Guide dapprentissage UA-5 (Arthrose) - Copie.docx

Activité 1 -- Notions de physiopathologie de l'arthrose {#activité-1-notions-de-physiopathologie-de-larthrose.TitreNiveau1} ======================================================= Données sur la pathologie {#données-sur-la-pathologie.TitreNiveau1} ========================= 1\. Une meilleure compré...

Activité 1 -- Notions de physiopathologie de l'arthrose {#activité-1-notions-de-physiopathologie-de-larthrose.TitreNiveau1} ======================================================= Données sur la pathologie {#données-sur-la-pathologie.TitreNiveau1} ========================= 1\. Une meilleure compréhension de la pathophysiologie de l'arthrose a changé la définition de cette maladie. Donnez ces deux définitions. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Définition traditionnelle de | Définition actuelle de l'arthrose | | l'arthrose | | +===================================+===================================+ | Dégénérescence progressive du | Maladie affectant l'ensemble de | | cartilage de l'articulation | l'articulation soit l'os | | | sous-chondral, capsule, synovie, | | Changements osseux secondaires | ligaments et muscles | | | périarticulaires | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 2\. À quoi est due la restriction fonctionnelle de l'articulation dans l'arthrose ? Épidémiologie {#épidémiologie.TitreNiveau1} ============= 3\. Comparez la prévalence de l'arthrose par rapport à celle de la polyarthrite rhumatoïde (arthrite). La prévalence de l'arthrose est d'environ 10% alors que celle de l'arthrite est d'environ 1%. L'arthrose est donc 10 fois plus fréquente que l'arthrite. 4\. Du point de vue de la santé publique, pourquoi l'arthrose est-elle un problème important ? Fardeau médical : Seconde cause d'invalidité, fréquente cause de remplacement articulaire (genou, hanche) Étiologie, classification et facteurs de risque {#étiologie-classification-et-facteurs-de-risque.TitreNiveau1} =============================================== 5\. Parmi les facteurs de risque non-modifiables pour le développement de l'arthrose on retrouve ? (plusieurs réponses sont possibles) a\) Une prédisposition génétique b\) Une blessure ou un traumatisme ancien c\) Un défaut anatomique d\) Le vieillissement e\) Le sexe masculin Faux, féminin 6\. Parmi les facteurs de risque modifiables pour le développement de l'arthrose on retrouve ? (plusieurs réponses sont possibles) a\) Le tabagisme c\) L'obésité d\) Un ulcère d'estomac Faux, aucun lien e\) Faire du jogging plus de trois fois par semaine Faux, la combinaison de plusieurs facteurs doit être pris en compte tels une prédisposition génétique, l'existence d'anomalies biomécaniques, de blessures anciennes, la fréquence, l'intensité et le nombre d'années de pratique de jogging. On ne peut conclure que faire du jogging plus de 3 foi par semaine entraine nécessairement le développement d'arthrose. Présentation clinique et diagnostic différentiel avec la polyarthrite rhumatoïde {#présentation-clinique-et-diagnostic-différentiel-avec-la-polyarthrite-rhumatoïde.TitreNiveau1} ================================================================================ 7\. Afin de poser un diagnostic d'arthrose, on procède généralement à ? Monsieur Tigre Bois, 70 ans, s'est résigné à consulter son médecin. À la fin de ses rondes de golf, sa hanche le fait beaucoup souffrir et craque. Pourtant au départ, il est en pleine forme. Depuis sa retraite il y a 6 ans, il joue au golf 5 fois par semaine été comme hiver et jusqu'à il y a 2 ans, il pouvait se vanter de frapper encore plus fort que tous ses copains. 8\. Que retrouverez-vous de classique quant à la manifestation de son arthrose ? Articulation touchée : hanche, la plus fréquemment atteinte chez l'homme 9\. Le tableau ci-après permet de récapituler le diagnostic différentiel de l'arthrose de la polyarthrite rhumatoïde. Complétez-le. +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Élément** | **Arthrose** | **Polyarthrite | | | | rhumatoïde** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Symptômes | Absents | Présents | | systémiques\ | | | | (présents vs absents) | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Articulations les | - Genoux | - Mains | | plus souvent touchées | | (métacarpophalang | | | - Mains | ienne | | | (interphalangienn | et | | | es | carpométacarpienn | | | proximales et | e) | | | distales ; | | | | carpométacarpienn | - Poignets | | | e) | | | | | - Chevilles | | | - Hanche | | | | | - Pieds | | | - Vertèbres | | | | | | | | - Pieds | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Atteinte articulaire\ | Souvent asymétrique | Symétrique | | (symétrique vs | | | | asymétrique) | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Douleur\ | - Mécanique | - Inflammatoire | | (type, maximale à | | | | quel moment de la | - Maximale en fin | - Maximale en fin | | journée, facteurs qui | de journée | de nuit et le | | augmentent ou | | matin | | diminuent) | - ↑ avec l'activité | | | | (p. ex. la | - Ne diminue pas | | | douleur au genou | avec le repos | | | augmente avec la | | | | marche) | | | | | | | | - ↓ avec le repos | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Raideur\ | - Matinale | - Matinale | | (moment de la journée | | | | et durée) | | | | | | | | | - | - Perdure au-delà | | | | de 60 minutes | | | | | | | | | | | - Après une période | | | | d'inactivité | | | | | | | | - ↓ avec le | | | | mouvement | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Inflammation\ | - Généralement | Présente | | (présente vs absente) | absente | | | | | | | | | | | | | | | | - Si présente, est | | | | modérée et locale | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Enflure\ | Généralement absente\ | Présente | | (présente vs absente) | (stade avancé) | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ 10\. Les photos ci-après vous aideront davantage à visualiser la présentation différentielle de ces deux affections. Indiquez pour chacune : arthrose ou polyarthrite rhumatoïde ? -- ---------- Arthrose -- ---------- Tiré de : Camerlain, Monique et Turcotte, Angèle, Mon arthrite, j'y vois : communiquer et gagner ! -- ---------- Arthrose -- ----------  {#section.TitreNiveau1} ===================== Évaluation du patient {#évaluation-du-patient.TitreNiveau1} ===================== 11\. Afin d'orienter éventuellement le traitement, on documentera lors de l'anamnèse la présence d'un risque gastro-intestinal, cardiovasculaire et rénal. De quels résultats d'examens et de laboratoire devrait-on aussi disposer ? **La tension artérielle** Résultats thérapeutiques recherchés {#résultats-thérapeutiques-recherchés.TitreNiveau1} =================================== 12\. Quels sont les objectifs de traitement de l'arthrose ? Permettre la poursuite des activités de la vie quotidienne en : - - - - Traitement non-pharmacologique {#traitement-non-pharmacologique.TitreNiveau1} ============================== 13\. La figure suivante résume les principales mesures non pharmacologiques qui ont fait l'objet d'études pour le traitement de l'arthrose. À partir de la taille de l'effet (effect size, ES), énumérez les plus utiles. ES= effect size (taille de l'effet); MA= meta-analysis; RCT= randomized controlled trial; SR= systematic review ES is the standard mean difference, i.e., the mean difference between a treatment and a control group divided by the standard deviation of the différence 1. Perte de poids (fonction) Activité 2 -- Médicaments utilisés pour traiter l'arthrose {#activité-2-médicaments-utilisés-pour-traiter-larthrose.TitreNiveau1} ========================================================== Acétaminophène {#acétaminophène.TitreNiveau1} ============== 14\. Quelle est la place de l'acétaminophène dans le traitement de l'arthrose ? Les données disponibles montrent une absence de différence cliniquement significative entre l'acétaminophène et celle d'un placebo (même si prise régulière). Il est important de noter que le taux de réponse d'un placebo dans l'arthrose est élevé. (Environ 40% des patients notent une amélioration de 30% cliniquement significative). Les lignes directrices de l'ARC 2019 recommandent encore son utilisation, mais sa place est reléguée à un rang inférieur versus d'autres mesures pharmacologiques (AINS, traitements topiques, corticostéroïdes intra-articulaire) 15\. Quelle est la posologie de l'acétaminophène pour un adulte en bonne santé ? On pourrait débuter avec 2 grammes par jour (500 mg QID ou forme à action prolongée 650 mg TID). En cas de réponse non-optimale, on peut généralement augmenter la dose jusqu'à 4 grammes par jour. ATTENTION pour certains patients. 16\. Recommanderiez-vous d'augmenter l'acétaminophène jusqu\'à la dose maximale chez tous les patients atteints d'arthrose. Si non, chez quels patients voulez-vous limiter la dose et quels conseils donnerez-vous à ces patients ? Non, on ne devrait pas atteindre 4 g/jour surtout chez les patients alcooliques mais aussi si présence de maladie hépatique (p. ex. hépatite, cirrhose biliaire primitive). On devrait alors limiter la dose à 2 à 3 grammes/jour. Pour une population plus frêle ou dénutrie, il vaudrait mieux limiter les doses à 2 à 3 grammes/jour. Pour les faibles poids, il est possible d'estimer une dose sécuritaire en fonction de mg/kg tel que vu en pédiatrie (15 mg/kg/dose). On devrait aviser ces patients de rapporter manifestation ou exacerbation de symptômes tels fatigue, faiblesse, perte d'appétit, N,V, douleur abdominale, urine foncée, coloration jaunâtre de la peau ou des yeux, démangeaisons (soit les signes d'hépatotoxicité). 17\. Quels conseils donnez-vous à un patient qui débute de l'acétaminophène pour un traitement d'arthrose ? L'acétaminophène sert à soulager les symptômes de l'arthrose. Elle diminue la douleur et la raideur et augmentera la mobilité de votre articulation. Prenez régulièrement avec ou sans nourriture Si vous ne notez pas d'amélioration après une semaine, avisez-moi. Il est important de ne pas dépasser la dose maximale que je vous ai recommandé L'acétaminophène donne en général très peu d'effets secondaires. Certains patients ont parfois des effets secondaires au système digestif, comme la diarrhée, des maux de cœur, ou de la douleur à l'estomac. Si ces effets secondaires se produisent, contactez-moi. Si vous souffrez d'un rhume, il faut vous assurer de ne pas combiner une prise régulière d'acétaminophène et des produits ''tout en un'' pouvant en contenir. Contactez-moi afin que je puisse vous conseiller un produit qui ne contient pas d'acétaminophène. 18\. Un patient fait renouveler son ordonnance d'acétaminophène pour une arthrose du genou. Quelles questions lui posez-vous ? Comment prenez-vous votre acétaminophène ? Êtes-vous soulagé de vos symptômes d'arthrose ? Prenez-vous d'autres médicaments ? Anti-inflammatoires non-stéroïdiens oraux {#anti-inflammatoires-non-stéroïdiens-oraux.TitreNiveau1} ========================================= 19\. En quelles groupes de substances la cyclooxygénase (COX) transforme t-elle l'acide arachidonique ? En prostaglandines et en thromboxanes 20\. Quel est le mécanisme d'action des AINS/coxibs (appliqué à l'arthrose) ? Les AINS/coxibs inhibent la cyclooxygénase (COX), enzyme nécessaire à la synthèse des prostaglandines. Les prostaglandines interviennent dans la douleur de l'arthrose au niveau du SNC et aussi en sensibilisant les nerfs sensoriels périphériques et contribuent à l'expérience de la douleur. 21\. Les effets thérapeutiques ou indésirables des AINS/coxibs découlent de l'inhibition de la synthèse des prostaglandines et de la thromboxane A~2.~ Complétez le tableau suivant qui aide à comprendre ce lien. +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | PG ou TX | Lien avec effet | Lien avec effet | | | thérapeutique (AINS | indésirable | | | ou AAS) | | +=======================+=======================+=======================+ | PGI2 (prostacycline) | Diminue le seuil de | Vasodilatation | | | nociception | (endothélium | | | | vasculaire) | | | (donc si on inhibe sa | | | | production, on | Vasodilatation de la | | | augmente le seuil de | muqueuse gastrique | | | la douleur) | (idem PGE2) | | | | | | | | Augmentation de la | | | | sécrétion de mucus | | | | cytoprotecteur (idem | | | | PGE2) | | | | | | | | Diminution du volume | | | | des sécrétions | | | | gastriques, de | | | | l'acidité et du | | | | contenu en pepsine | | | | (idem PGE2) | | | | | | | | Augmentation du flot | | | | sanguin rénal, de la | | | | diurèse, natriurèse | | | | et kaliurèse (idem | | | | PGE2) | | | | | | | | Bronchodilatation | | | | (idem PGE2) | | | | | | | | Inhibition de | | | | l'agrégation | | | | plaquettaire | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | PGE2 | Augmente la | Voir ci-haut | | | température | | | | corporelle | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Thromboxane A2 | Augmente l'agrégation | Diminue le débit | | | plaquettaire | rénal et la | | | | filtration | | | Vasoconstriction des | glomérulaire | | | vaisseaux | | | | | Bronchoconstriction | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ 22\. Dans quelles conditions et dans quels tissus s'expriment la COX-1 et la COX-2 ? COX-1 : Dans la plupart des tissus, de façon physiologique COX-2 : Lors de conditions associées à l'inflammation (p.ex. maladies inflammatoires, cancer) 23\. Complétez le tableau suivant pour décrire les principaux effets pharmacologiques de l'inhibition de la COX-1 et de la COX-2. Tissu/ Système Inhibition de la COX-1 Inhibition de la COX-2 --------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------- Endothélium des vaisseaux Vasoconstriction (inhibition de prostacycline et PGE2) et vasodilation (inhibition de TXA2) Empêche la synthèse de la prostacycline (vasodilatatrice) Système digestif Effet ulcérogène \-- Rein Rétention hydrosodée, œdème et augmentation de la tension artérielle Vasoconstriction des artérioles rénales Plaquette Inhibe l'agrégation Maintient l'agrégation Site d'inflammation \-- Diminue les prostaglandines inflammatoires telles la prostacycline et la PGE2 24\. Résumez l'effet anti-inflammatoire des AINS (pour un patient). Inhibent enflure (œdème), douleur, rougeur, chaleur Action brève Ne modifient pas le cours des maladies inflammatoires 25\. Dans quel type de douleur les AINS sont-ils les plus efficaces ? Douleurs des os (p.ex métastases) et tissus mous, céphalées, douleurs postopératoires, douleurs dentaires, dysménorrhée (i.e. douleur impliquant les prostaglandines) 26\. Quels sont les AINS qui sont le plus sélectifs pour la COX-1? Kétorolac, flurbiprofène, kétoprofène 27\. Parmi les AINS commercialisés au Canada, lesquels sont cles plus sélectifs pour la COX-2 ? Célécoxib (reconnu comme COX-2 sélectif), étodolac, méloxicam, diclofénac (partiellement sélectifs). 28\. Identifiez un AINS sélectif pour la COX-2 ayant été discontinué du marché canadien et décrivez le contexte. Le rofécoxib (Vioxx) a été commercialisé au Canada en 1999. Des évènements cardiovasculaires identifiés dans l'étude VIGOR ont été minimisés et des suspicions de modification de données auraient eu lieu. Le tout a mené à son retrait du marché en 2004. Quant aux autres inhibiteurs sélectif à COX-2 (ex. Celecoxib, diclofénac), un risque d'évènements CV augmenté a été identifié dans les années 2010 ayant mené à des avis de Santé Canada pour limiter la dose maximale quotidienne (voir : https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-produits-sante/medeffet-canada/examens-innocuite/resume-examen-innocuit-celecoxib-celebrex-riques-evaluation-risque.html) 29\. Donnez les caractéristiques de la pharmacocinétique des AINS ? Biodisponibilité élevée et forte liaison aux protéines plasmatique (quel impact pour vos patients?) La principale différence entre les agents est la demi-vie (longue avec les dérivés l'acide énolique \[oxicams\]) ; Éliminés principalement suite à un métabolisme hépatique. 30\. Après combien de temps devrait-on augmenter les doses d'AINS si on n'obtient pas de soulagement efficace de la douleur associée à l'arthrose ? Après 1 semaine 31\. Donnez les principes généraux de la posologie utilisée pour les AINS La dose la plus faible pour la durée la plus courte 32\. Que sont des doses courantes pour le naproxène, l'ibuprofène, le diclofénac dans l'arthrose et quelle est la dose maximale recommandée pour le célécoxib ? Naproxène 500 mg BID Ibuprofène 2400 mg/jour (600 mg QID ou 800 mg TID) Diclofénac 50 mg TID ou 75 mg BID Célécoxib 200 mg DIE (en PAR, on peut donner 200 mg bid ; voir note à la question 28 sur l'avis de Santé Canada) 33\. Dans la sélection de traitement chez un patient atteint d'arthrose, donnez les plus importants contextes cliniques où les AINS/célécoxib sont contre-indiqués. Patient avec risque thromboembolique très élevé (p. ex. post-op d'un pontage aorto-coronarien) Insuffisance cardiaque (classe 3-4) Ulcère peptique actif, hémorragie gastro-intestinale active (prudence si antécédents) Hémorragie cérébrovasculaire Patients qui n'ont pas une fonction rénale suffisante, i.e. ClCr \