arthrose 2022 FMPM.pdf

L’arthrose 4ème année Module : Appareil locomoteur Pr El Bouch8 Imane  Objec&fs 1. Connaître les principales hypothèses physiopathologiques de l’arthrose 2. Connaître les principales é;ologies de l’arthrose 3. Connaître la symptomatologie des principales loca...

L’arthrose 4ème année Module : Appareil locomoteur Pr El Bouch8 Imane  Objec&fs 1. Connaître les principales hypothèses physiopathologiques de l’arthrose 2. Connaître les principales é;ologies de l’arthrose 3. Connaître la symptomatologie des principales localisa;ons de l’arthrose 4. Connaitre les signes radiologiques de l’arthrose 5. Connaître les principes thérapeu;ques de l’arthrose  Plan I. Introduc*on II. Epidémiologie III. Physiopathologie IV. Diagnos*c posi*f V. Diagnos*c é*ologique VI. Formes topographiques VII. Diagnos*c différen*el VIII.Evalua*on IX. Traitement  I. Introduc+on L’arthrose est une maladie dégénéra've fréquente « affec'on impliquant des ar'cula'ons mobiles, caractérisée par un stress cellulaire et une dégrada'on de la matrice extracellulaire » L’arthrose est caractérisée par: remaniements de l’os sous chondral produc8on d’ostéophytes usure progressive du car8lage ar8culaire épisodes limités de l’inflamma8on synoviale  II- Epidémiologie La prévalence de l’arthrose augmente avec l’âge: environ 10 % des plus de 60 ans Femme > homme Principale cause d’incapacité du sujet âgé > 50 ans Maladie articulaire la + fréquente surtout chez l'adulte q Arthrose rachidienne : lombarthrose, cervicarthrose qArthrose digitale : doigts q Rhizarthrose : pouce q Hallux rigidus : gros orteil qGonarthrose : genou qCoxarthrose : hanche  III-PHYSIOPATHOLOGIE CARTILAGE NORMAL : Chondrocytes + matrice extra-cellulaire - Matrice extra-cellulaire faite de : – collagène de type II=95%, type IX-XI= 5% – Protéoglycanes (PG) (hydrophiles), eau = 75% carElage adulte – PeEtes protéines non collagéniques DEGRADATION SYNTHESE Rôle : Glissement des surfaces ar>culaires Amor>ssement et répar>>on des pressions  Cartilage vieillissant - Diminu6on du contenu hydrique le nombre de chondrocytes décroît lentement Fragilisa6on du car6lage car6lage sénescent n’est pas synonyme de car6lage arthrosique Car8lage arthrosique v la dégrada>on du car>lage = déséquilibre entre la forma;on et la dégrada;on de la matrice extra cellulaire. v le >ssu synovial: produit des substances altérant directement la matrice avec des épisodes limités d’inflamma;on synoviale (épanchement) v l’os sous chondral pourrait par;ciper par la sécré;on d’enzymes protéoly;ques par les cellules osseuses avec proliféra;on d’os néo- formé : l’ostéophyte  Facteurs mécaniques Activation des Lésion du collagène chondrocytes (CC) et de l’os sous chondral - Substance chondrolytique Réponse de synthèse IL1 et TNF alpha - (métalloprotéases) de mauvaise qualité - Substance inhibant la chondrolyse Apoptose des CC Dégradation Activation synoviocytes du cartilage Car8lage arthrosique v la dégrada>on du car>lage = déséquilibre entre la forma;on et la dégrada;on de la matrice extra cellulaire. v le >ssu synovial: produit des substances altérant directement la matrice avec des épisodes limités d’inflamma;on synoviale (épanchement) v l’os sous chondral pourrait par;ciper par la sécré;on d’enzymes protéoly;ques par les cellules osseuses avec proliféra;on d’os néo- formé : l’ostéophyte une dégrada*on du car8lage qui va jusqu’à l’usure complète + des remaniements de l’os sous-chondral, une produc*on d’ostéophytes + épisodes limités d’inflamma*on synoviale. = une maladie de l’ar*cula*on et pas seulement une maladie du car*lage Mise à nu de l’os sous chondral  ARTHROSE MECANIQUE ARTHROSE STRUCTURALE CARTILAGE - CCA Dysplasie Incongruence -Ochronose -Hémochromatose Instabilité - Contusion Surcharge OS SS CHONDRAL - Ostéonécrose HYPER PRESSION - Paget PRESSION NORMALE CARTILAGE SYNOVITE CARTILAGE -inflammatoire NORMAL ALTERE -infec8euse AUTRES -Géné8que -hyperostose DEGRADATION CARTILAGINEUSE  le car'lage ne possède pas de récepteur de la douleur L’origine de la douleur semble provenir de l’atteinte des structures possédant des récepteurs de la douleur: L’os sous chondral L’inflammation synoviale Présence de lésions méniscales Distension capsulo-ligamentaire Atteinte périostée IV-DIAGNOSTIC POSITIF  SYMPTOMATOLOGIE COMMUNE A - CLINIQUE : tableau progressif +++ Douleur mécanique+++ À l’effort, cédant au repos, ne réveillant pas le malade la nuit (possible lors du mouvement) Signes associés : blocage, dérobement Déforma>on, Craquement à la mobilisa>on Gêne fonc>onnelle progressive (périmètre de marche douloureux) Limita>on des mouvements (raideur ar>culaire) Signes néga>fs : PAS DE RETENTISSEMENT SUR L'ÉTAT GÉNÉRAL++ B - RADIOLOGIE : Les incidences sont en fonc*on de l’ar*cula*on aAeinte Toujours bilatérales, dans les 2 plans de l’espace Radiographie standard : LES SIGNES CARDINAUX 1. pincement de l'interligne ar7culaire (0,25 mm par an) 2. condensa7on de l'os sous-chondral 3. géodes sous-chondrales (peEtes cavernes dans l'os sous chondral) 4. Ostéophytes (les becs de perroquet) TDM, IRM selon la localisa8on et la clinique  Radiographie normale Interligne ar4culaire Genou  Pincement Ostéophyte Condensa4on sous-chondrale  Il n’existe pas de rela>on directe entre les lésions radiologiques et la clinique: ² 50% des personnes >50ans auraient des lésions radiologiques ² Seulement 10% auront une symptomatologie clinique En cas de douleurs persistantes malgré un traitement bien conduit, il faut refaire des radiographies pour détecter une éventuelle arthrose destructrice rapide C- BIOLOGIE : Aucun examen biologique n'est nécessaire au diagnostic. Inflammation biologique = 0 Marqueur biologique de l’arthrose = 0 Liquide articulaire mécanique : cellules < 2000/mm3 PNN< 50% Stérile, absence de microcristaux  Le diagnos+c d'arthrose est: – évoqué par les signes cliniques – confirmé par les radiographies standard  D- EVOLUTION : 3 profils évolutifs : Evolu4on par poussées Evolu4on Evolu4on rapide lente A- Evolution rapide : arthrose destructrice rapide (destruction C-Evolution par poussées avec totale du cartilage en 6 à 24 mois) alternance de phases de stabilité et de phases de chondrolyse (poussées B-Evolution lente sans poussées congestives) apparentes  Poussée conges8ve d’arthrose Douleur à caractère inflammatoire Présence d’ épanchement ar*culaire éliminer une Arthrite – Liquide ar;culaire mécanique : leucocytes 25° l'angle cervico-diaphysaire (CC’D) est entre 135 et140° Coxarthrose secondaire à une anomalie architecturale: Coxometrie ++ Dysplasies de hanches Luxations et sub-luxations Coxa vara Coxa plana Coxa profunda ( protrusion acétabulaire) VCE HTE Angle de couverture VCE> 25° 145 A Coxa plana Coxa profunda(protrusion acétabulaire) Coxarthrose secondaire à une pathologie de la hanche préexistante C Chondrocalcinose articulaire. C Séquelles de coxite inflammatoire : * rhumatismale (SPA, PR) * infectieuse CAtteinte osseuse : Paget Ostéonécrose aseptique CSéquelles traumatiques : cal vicieux de la tête fémorale ou du toit du cotyle CInégalité des membres inférieurs lorsqu'elle dépasse 3 cm  2/ GONARTHROSE - LocalisaEon fréquente et invalidante. - Elle est bilatérale dans deux Eers des cas. - a`eintes uni-, bi- ou tricomparEmentales Arthrose fémoro-patellaire : 88 % un syndrome rotulien (douleur mécanique sur la face antérieure du genou, exacerbée par: – la descente d'escaliers ou en montagne – l'accroupissement – la posiEon assise prolongée « signe du cinéma » une sensaJon de crépitement du genou à l'examen: – la palpa%on des face-es rotuliennes et la percussion rotulienne sont douloureuses – Le test de contrac%on contrariée du quadriceps peut être violemment douloureux. – Un épanchement n'est pas rare – Signe du rabot posi%f Radio: Le défilé́ fémoro-patellaire à 30° de flexion, profil Ar0cula0on fémoro-patellaire SuperposiEon bords médian et latéral de la patella Arthrose fémoro--biale : souvent associée à une dévia-on de l ’axe fémoro- -biale : - arthrose interne sur genu varum +++ (DIC) 67% - arthrose externe sur genu valgum (DIM) 16% genu varum genu valgum genoux normo-axés Genu varum gonarthrose interne sur genu varum  Cliniquement : Douleur globale du genou, plus souvent localisée en médial en cas d'arthrose fémoro6biale médiale. Sensa6on de raideur, de craquements, de lâchage du genou. Épisodes de blocage du genou qui peuvent évoquer des corps étrangers présents dans l'ar6cula6on (ostéochondrome) ou une lésion méniscale arthrosique.  l'examen clinique: bilatéral, compara*f, debout, à la marche, en posi*on couchée. Inspec2on : – déviaJon axiale – flessum (impossibilité d'extension complète du genou) – boiterie – dérobement ou lâchage (flexion spontanée du membre inférieur en posiJon debout, témoignant d'une faiblesse quadricipitale) – amyotrophie du quadriceps  La palpa>on et la mobilisa>on peuvent retrouver : – douleur et/ou limitaJon douloureuse lors de la mobilisaJon du genou – la flexion du genou (distance talon-fesse) est longtemps conservée dans la gonarthrose – craquements à la flexion – épanchement intra-arJculaire, par la recherche d'un choc patellaire ou d'un signe du flot – tuméfacJon dans le creux poplité, à la face médiale, témoin d'une bourse synoviale( kyste poplité ou de Baker) , qui est le signe d'un épanchement important. Le kyste poplité peut se rompre dans le mollet lors de certains mouvements en compression, entraînant une douleur brutale et un tableau de pseudophlébite. Test des stabilités – antéropostérieures (conservées) – latérales (laxité médiale ou latérale) = sont un élément fondamental dans les indicaJons ultérieures de la chirurgie. Radiographie : Incidence du "Schuss" (de face, en charge, à 30° de flexion) systéma*que permet de voir le compar*ment postérieur — celui qui est le plus précocement aAeint — et de révéler un pincement de l'interligne ar*culaire, non visible sur le cliché en extension. Incidence de face en charge (en appui bipodal) et en extension Extension en charge Schuss Classifica(on de Kellgren et Lawrence  3/AUTRES LOCALISATIONS AU MEMBRE INFERIEUR CHEVILLE : L’arthrose n’est jamais primitive PIEDS : - Toutes les articulations peuvent être atteintes mais surtout de la métatarso- phalangienne du gros orteil : HALLUS RIGIDUS, (facteurs favorisants: troubles statiques, traumatismes, arthropathies inflammatoires) HALLUX RIGIDUS  B - LES ARTHROSES DES MEMBRES SUPERIEURS 1/ LES ARTHROSES DE LA MAIN : * Très fréquentes chez la femme ménopausée. * Evolution lente + poussées => déformations des mains * Affecte avec prédilection : - Les inter-phalangiennes distales (IPD) ð nodosités d ’HEBERDEN. - Les inter-phalangiennes proximales (IPP) ð nodosités de BOUCHARD. - L ’articulation trapèzo-métacarpienne du pouce ð RHIZARTHROSE. Nodosités d'Heberden Nodosité de Bouchard 2-POIGNET : Rare et toujours secondaire. 3- COUDE : - Rare et toujours secondaire. 4-EPAULE : - Toujours secondaire.  C - RACHIS Localisation fréquente de l’arthrose. Surtout lombaire et cervicale. Arthrose disco- vertébrale ou inter-apophysaire postérieure  Clinique : * douleur mécanique * risque de compression nerveuse ==> racines nerveuses ou moelle épinière * risque de compression de l’artère vertébro-basilaire au rachis cervical. Radiologie : Radio standard, TDM, IRM.  VII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Douleurs mécaniques en dehors de l’arthrose. Douleurs articulaires inflammatoires ( lors d’une poussée congestive) Douleurs péri-articulaires. Douleurs de voisinage (irradiées).  VIII. Evalua0on 1. DOULEUR : 2.RETENTISSEMENT FONCTIONNEL : 3.EVOLUTIVITE : 1. La douleur : Évaluation simple et rapide en consultation - EVA (Echelle visuelle analogique) 0 à 100mm - Echelle numérique de 0 à 10 au repos : Réveils nocturnes , raideur matinale (poussée congestive) À la marche: périmètre de marche maximal Prise d’antalgiques et d’AINS 2. RETENTISSEMENT FONCTIONNEL : Indice de LEQUESNE aux genoux et aux hanches. 3. EVOLUTIVITE : - Signes de poussée congesEve( douleur inflammatoire, épanchement) - RépéEEon des clichés radiologiques pour mesurer la hauteur de l ’interligne. - Recherche de facteurs de risque de progression de l’arthrose ( obésité, déformaEon..) VII-TRAITEMENT  Les objec7fs de la prise en charge du pa7ent arthrosique Ralen&r la progression de la maladie Limiter la douleur, l’enraidissement ar2culaire Comba/re l’inflamma2on tout en réduisant la consomma2on d’AINS au long cours et en par2culier chez les pa2ents à risques Favoriser une ac2vité physique adaptée Lu/er contre le surpoids Recourir à la chirurgie quand elle est nécessaire 94 B - MOYENS : 1/ Education du patient. 2/ Traitements physiques : – réduction pondérale – activité physique adaptée à la localisation de l’arthrose – rééducation et physiothérapie. 3/ Traitement médicamenteux et chirurgie  éduca6on du pa6ent A éviter: marche en terrain accidenté, escaliers, longue sta2on debout, pié2nement, accroupissement, agenouillement, talons hauts, tennis, ski crénothérapie (cure thermale) conseils diété8ques perte de poids si surcharge pondérale pour la gonarthrose (au moins 5% du poids ini8al pour être efficace) exercices physiques (en dehors des poussées)  Exercices physiques d’endurance Type : marche rapide (30 min, 3 fois par semaine), vélo d’appartement, aquagym Ø Améliorent les capacités aérobies des pa;ents et leur qualité de vie Ø Agissent sur la mobilité ar;culaire, le renforcement musculaire et la motricité Ø Améliorent la propriocep;on, les troubles de l’équilibre Traitements locaux : * Orthèses de repos ou d’activité; semelles absorbant les chocs; canne… * Gestes locaux : - corticothérapie intra ou péri-articulaire. - Applications locales d’AINS - Acide hyaluronique intra-articulaire( viscosuplémentation). - Lavage articulaire au genou. Traitements généraux : Traitements antalgiques : de niveau I ou II (si douleur et selon l’intensité de la douleur) AINS : classique ou inhibiteurs sélectifs de la COX2. Anti-arthrosiques d ’action lente : Piasclédine*;Dona*;chondrosulf, structum*… Chirurgie : - ostéotomie de réaxation : genou et hanche - chirurgie prothétique : si échec des traitements médicaux si l’arthrose est invalidante et évoluée au genou ou à la hanche. réaxa4on du prothèse membre unicompar4mentale prothèse totale inférieur interne (ostéotomie)  C - INDICATIONS 1/ Poussée congestive : - repos et décharge. - évacuation d’un épanchement +/- infiltration corticoïdes. - lavage articulaire au genou. - AINS. 2/ Phase d ’évolution lente : - lutte contre les facteurs de risque. - Kinésithérapie et auto-rééducation +++ - les antalgiques à bon escient avant les efforts pénibles. - Les AINS ne sont pas un traitement au long cours dans l ’arthrose. - Les anti-arthrosiques à action lente surtout dans les arthroses généralisées. - Arthrose localisée(genou, hanche) : acide hyaluronique. CONCLUSION,