Pediatria Generale e Preventiva PDF

Lezione 1 ottobre 2024 PEDIATRIA GENERALE E PREVENTIVA COS’È LA PEDIATRIA La pediatria non è sempre esistita. Inizialmente la medicina era solo per l’adulto ma poi ci si è resi conto che il bambino non è un piccolo adulto, dobbiamo mettere al primo...

Lezione 1 ottobre 2024 PEDIATRIA GENERALE E PREVENTIVA COS’È LA PEDIATRIA La pediatria non è sempre esistita. Inizialmente la medicina era solo per l’adulto ma poi ci si è resi conto che il bambino non è un piccolo adulto, dobbiamo mettere al primo posto il bambino. Ha delle cose peculiari, la risposta alla malattia e allo stress varia con l’età, i problemi di salute del bambino sono diversi rispetto all’adulto. La bronchiolite è un’infezione virale che nell’adulto dà raffreddore mentre nel bambino va nei bronchioli e può creare seri problemi di respirazione e il bambino deve andare in terapia intensiva. Nel bambino esiste la polmonite necrotizzante: nella fase acuta c’è una distruzione del tessuto. I bambini guariscono da queste forme grazie alla rigenerazione del tessuto. Nell’adulto la polmonite necrotizzante esiste ed è quai sempre mortale. La risposta a una patologia analoga è diversa da bambini e adulti. Ma non è la stessa cosa parlare di un bambino di 6 mesi, 10 anni o 16. ETÀ DELLA PEDIATRIA Neonato: 28 giorni Lattante: 12 mesi (compimento anno di vita) Prescolare: 1-5 anni Scolare: 6-10 ani Pre adolescenza: 9-12 Adolescenza: 12-18 Non solo l’età evolutiva ha delle caratteristiche uniche, ma anche dentro questa ci sono delle fasce diverse e le problematiche sono diverse. Esempio della febbre: bambino di 8 anni con febbre ma vaccinato possiamo essere tranquilli; se abbiamo un neonato con febbre siamo in allarme (rischio infezione grave è elevata). La diversa età influenza nettamente le problematiche e come vengono gestite. La pediatria si occupa dei soggetti in età evolutiva e li considera in senso della loro salute, crescita, sviluppo, possibilità di sviluppare pienamente la loro potenzialità nell’età adulta. È in effetti la medicina dello sviluppo e dell’educazione. La pediatria si svolge in 3 tipi di strutture: ospedaliera che gestisce le diagnosi e la cura; la prevenzione, diagnosi e cura a domicilio e in ambulatorio, ovvero il medico di famiglia che gestisce anche le patologie ma prevalentemente accompagna la famiglia, educazione; cure preventive e protezione sociale dei bambini sani, come le vaccinazioni gestiti dai distretti. PECULIARITÀ DEL PROCESSO ASSISTENZIALE IN AMBITO PEDIATRICO Dobbiamo valutare il grado di sviluppo cognitivo ed emotivo del bambino, variabili con l’età. In questo mondo c’è esigenza di gioco (fantasia e creatività rendono il bambino artefice del suo mondo). Inoltre abbiamo a che fare con il paziente e con la sua famiglia, triade genitori-bambino, nucleo familiare: dobbiamo considerare le dinamiche familiari. Complessità delle prestazioni: spesso negli interventi ad alta tecnologia, farli in un bambino è estremamente difficile e l’intervento soprattutto chirurgico dobbiamo avere dei professionisti per l’età pediatrica. Pagina 1 di 85    I PROBLEMI PRINCIPALI DI SALUTE DELL’ EE I principali problemi sono molto variabili nei diversi paesi del mondo in rapporto a: - area geografica e tipo di clima; - condizione socio-economica (zone molto povere avranno problematiche di salute diverse da chi vive in paesi a piu alto reddito); - prevalenza e ecologia degli agenti infettivi (il colera in italia non c’è, i india si). La geografia ha un impatto sugli aspetti di salute perché condiziona i tipi di rischi a cui deve far capo il bambino. Ci sono alcuni indicatori che ci danno un’idea di salute della popolazione, come gli indici di mortalità infantile, il numero di nati: morti nel primo anno di vita, dopo 30 gg o effettivamente nati morti. Tanto peggiore lo stato economico, tanto maggiore la mortalità infantile. DATI DELL’UNICEF Nel corso del tempo la mortalità in età pediatrica estesa (fino a 24 anni) è diminuita nel tempo ma la linea azzurra, fetta piu grande, è la parte dei sotto i 5 anni. Nonostante ci sia stata progressiva decremento di mortalità, però impatta soprattutto la mortalità dei 0-5 anni. 70% mortalità è dai 0-5 anni. Gran parte di questa mortalità avviene per cause prevenibili o trattabili. Africa sub-sahariana e Asia centrale e sud-est asiatico più mortalità infantile. Ci sono grosse disparità: a seconda di dove nasce ha un tasso di mortalità infantile molto molto variabile. Grafico per aree geografica (fino ai 5 anni). Nelle regioni nominate la salute dei bambini è piu a rischio. Cause prevenibili e trattabili: cause dovute a complicanze nei parti (tutto il problema dei parti non protetti e mancanza di accesso a strutture che possono assistere la donna nel parto), malattie curabili come la polmonite (se non ci sono gli antibiotici muori), diarrea (morte per disidratazione, soprattutto in zone dove non è presente acqua potabile). Viceversa se consideriamo i bambini più grandi da 5 a 14 anni le cause di morte sono specialmente da incidenti. Come si fa a ridurre queste morti nei bambini cosi piccoli in queste ampie aree geografiche? Ridurre le disuguaglianze. Le disuguaglianze sono presenti dentro uno stesso paese tra fasce più povere e fasce più ricche. I bambini provenienti da famiglie a basso reddito in paesi ad alto reddito sono a rischio di eventi avversi per la salute durante tutta l’età pediatrica. Bambini a rischio speciali: figli di famiglie a basso reddito, immigrate, migranti, senza fissa dimora, ecc… (frequenza più elevata di problemi di salute rispetto ai coetanei).. INDICATORI DI SALUTE Sono di fatto veri e propri diritti umani come: aria pulita, accesso all’acqua, cibo (junk food è più presente in famiglie a basso reddito, scadenti e a lungo andare danneggiano la salute del bambino), riparo e servizi igienico sanitari. L’accesso a tali determinanti è iniquo. I bambini più poveri hanno più probabilità di esserne privi. Equity: everyone gets the support they need, wich produces equity. Categorie di azioni che possono modificare le disuguaglianze: rafforzare i singoli individui (es. acido folico in gravidanza), rafforzare le comunità (es. interazioni orizzontali tra le donne), migliorare le condizioni di vita e di lavoro (es. promozione educazione scolastica), promuovere politiche per la saluta (es. accesso ai servizi). Pagina 2 di 85    VENETO Grafico cause morte nel primo anno di vita negli anni 200-2007. La maggior parte delle morti sono condizioni di origine perinatale oppure malformazioni congenite. Poi ci sono malattie del sistema circolatorio. Quando poi andiamo nelle fasi superiori, 1-14 anni il ruolo predominante sono le neoplasie e traumatismi e avvelenamenti. Questi ultimi sono eventi accidentali. PROBLEMATICHE DI SALUTE DEI PAESI INDUSTRIALIZZATI Malattie acute come traumi o intossicazioni (patologie accidentali); infezioni (respiratorio, gastroenterico, vie urinarie, ecc…); esordio o riacutizzazione di malattie croniche (diabete, prima manifestazione porta a scompenso che porta a condizioni critiche ma può avere fasi di riacutizzazione con accesso a pronto soccorso. L’asma nell’attacco asmatico può richiedere pronto soccorso), o disagio sociale, malattie psichiche. Le principali malattie croniche in età evolutiva sono: asma, cardiopatie congenite (malformazioni del cuore in parte corrette chirurgicamente ma con cronicità), epilessia, artrite cronica, diabete, celiachia, anemia, fibrosi cistica, leucemie, tumori, malattie genetiche, metaboliche, neurologiche, esiti di danni perinatali, ecc… PREVENZIONI DEGLI INCIDENTI Dato che gli incidenti hanno un ruolo così significativo nelle problematiche di salute del soggetto in età evolutiva, sono molto importanti le strategie di prevenzione. Sono interventi educativi che hanno lo scopo di insegnare ai genitori (da parte del pediatra, distretto, a scuola ecc) e al soggetto in età evolutiva la prevenzione, ridurre quella mortalità o morbilità (danni con esiti) legati a eventi incidenti o intossicazioni. Consigli che possiamo dare: - Età 70dB) b) 1-2 neonati/1000 sono affetti da forme più lievi o monolaterali c) L’ipoacusia può insorgere a qualsiasi età del bambino. La prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età (doppia a 19 anni) CLASSIFICAZIONE Possiamo dividere in ipoacusia periferica e ipoacusia centrale A. Ipoacusia periferica, la cui causa è nell’orecchio: si divide in trasmissiva e neuro sensoriale. - La trasmissiva è la non trasmissione per colpa di un ostacolo del suono a livello dell’orecchio medio o esterno: cerume, corpo estraneo, perché a volte i bambini si infilano dentro là degli oggetti; oppure possiamo avere una malformazione: condotto uditivo molto stretto, stenosi, o condotto uditivo inesistente, atresia. Altra causa è la membrana timpanica perforata. Possiamo avere una discontinuità o fissità degli ossicini. Ancora otite: materiale denso e mucoso nell’orecchio medio che impedisce alla catena degli ossicini di muoversi bene. Altre cause: OMA; otosclerosi; colesteatoma. - Causa neuro sensoriale in cui il problema riguarda l’orecchio interno, coclea e la trasmissione dell’onda meccanica in segnale elettrico. Le cause sono distruzione o alterazione delle cellule ciliate, malformazione delle cellule cocleari, fistola della membrana ovale o rotonda. - Qualche volta possiamo avere una forma mista con componenti trasmissive e neuro sensoriali. B. Ipoacusia centrale. Se il problema è a carico delle vie acustiche, o nel cervello, che conducono il segnale fino alla corteccia si parla di ipoacusia centrale: l’orecchio funziona perfettamente ma non riusciamo a identificare lo stimolo. Cause sono tumori demielinizzazione disordini dell’elaborazione. CAUSE Le cause di ipoacusia trasmissiva (periferica) per lo più sono cause acquisite come dopo un’otite. Ipoacusia neuro sensoriale da cause congenite e acquisite: nel 50% dei casi è genetica. Possono essere condizioni che danno solo questa come espressione clinica, oppure possono esser nel contesto di sindromi più complesse. - Cause acquisite: prematurità, soprattutto se di età sotto le 31 settimane gestazionale, peso alla nascita minore di 1500 in ricovero in terapia intensità, possono sviluppare ipoacusia (a rischio). - Poi ci sono cause ototossiche, farmaci assunti dalla madre in gravidanza oppure dal neonato stesso (antibiotici per un’infezione con antibiotici che hanno rischio di danneggiare orecchio interno). Pagina 12 di 85    - Poi abbiamo cause infettive come infezioni congenite (contratte durante la vita intrauterina, passano dalla mamma al feto) o infezioni contratte successivamente (come alcuni tipi di meningiti). Tra le infezioni congenite quella che più frequentemente si associa a sordità neurosensoriale è l’infezione da citomegalovirus. CITOMEGALOVIRUS È l’infezione congenita più frequente (1% dei nati) e può essere congenita (presente già dalla nascita) o trasmessa nei primi giorni di vita, perinatale (più blanda). L’infezione congenita è un’infezione piuttosto frequente e diffusa, è un virus trasmesso in molte modalità ma soprattutto è un virus erpetico. Questi dopo aver dato l’infezione possono rimanere latenti, nascosti nell’organismo ospite (es. herpes labiale). Come si trasmette? È presente in tutti i fluidi biologici corporei. I sintomi sono banalissimi nell’adulto, tipo un raffreddore, una virosi. Può essere simile a mononucleosi, dare astenia. Il feto può esser infettato se la mamma incontra per la prima volta il cmv (40-50%) sia se la madre ce lo aveva già prima e si è riattivato (meno probabile). Questo è il motivo per cui le donne che cercano la gravidanza fanno esami sangue e guardano anticorpi per cmv. Cosa succede al bambino dopo il passaggi del virus nel feto? Dipende. Il 90% dei bambini nascono sani. Il 10% invece ha un quadro brutto, bambini con gravissimo deficit crescita, splenomegalia, alterazioni della coagulazione, petecchie, microcefalie, calcificazioni craniche ecc. Il quadro conclamato è grave e la mortalità è alta. La sordità neurosensoriale può essere una delle sequele. Le altre sequele sono paralisi cerebrale, convulsioni, deficit visivi, RM. Anche in quel 90% che nasce sano, i bambini vengono agganciati in colloquio stretto (anche fino ai 6-7 anni) perché possono presentare sordità a distanza. Che terapie esistono per l’infezione? C’è un farmaco antivirale dati ai neonati con quadro clinico conclamato, ma tanti danni come anche tipo microcefalia danno già un esito non migliorabile più di tanto. Molto importante è la profilassi: lavaggio mani utensili storie, evitare contatto con saliva e urine dei bambini. C’è poi il follow up per il neonato asintomatico. EFFETTI CHE PUÒ AVERE L’IPOACUSIA SULLA VITA DEL BAMBINO Gli effetti coinvolgono: sviluppo di parola e linguaggio, sviluppo sociale ed emotivo, comportamento capacità di attenzione, risultati scolastici. Anche difetti lievi o unilaterali possono avere un impatto negativo sullo sviluppo del bambino e sul suo rendimento scolastico e sulle sue relazioni. Può riguardare tutto o una parte dello spettro acustico. Dipendono da vari fattori: - tipo di ipoacusia che c’è: unilaterale o bilaterale, trasmissiva, neuro sensoriale o mista; - dipende dal grado, se è insorta gradualmente o improvvisa (impatto nella vita diversa nel bambino); - se è stabile o progredire. Ci sono poi delle caratteristiche individuali: - fattori associati (se ipoacusia è in un quadro sindromico), - età all’esordio e età alla diagnosi, Pagina 13 di 85    - contesto: tempistica di intervento; supporto familiare; ambiente scolastico. Una normale funzione uditiva è un requisito fondamentale per un normale sviluppo del linguaggio. Se la sordità viene rilevata in ritardo e la stimolazione acustica non avviene entro i primi mesi di vita, la sollecitazione delle vie uditive, delle aree associative e dei circuiti cerebrali del snc non verrà effettuata in modo adeguato e l’acquisizione del linguaggio risulterà compromessa in modo irreversibile. Età critica per lo sviluppo del linguaggio: primi 2 anni di vita, la cui fase cruciale sono i primi 6-8 mesi. DIAGNOSI L’intervento precoce consente un ampio margine di recupero in termini di sviluppo di linguaggio. L’obiettivo è che i difetti dell’udito vengano diagnosticati entro il 3 mese in modo da intervenire con interventi riabilitativi entro il 6 mese ed effettuare eventuale impianto cocleare entro 1-2 anni di vita. SCREENING AUDIOLOGICO NEONATALE - Emissioni otoacustiche: È uno screening di base di tutti i bambini. Un sondino nel canale uditivo esterno emette un suono che raggiunge la coclea. Le cellule cocleari, se normali, emettono un suono di ritorno che viene registrato dal medesimo sondino (in assenza di fattori di rischio questo è indicativo di normale capacità uditiva). La mancanza del suono di ritorno indica una anomalia cocleare che è la base della sordità neurosensoriale infantile. Pass: suono di ritorno è correttamente registrato, non è necessario eseguire altri esami. Refer: non è registrato il segnale di ritorno, ripetizione delle emissioni otoacustiche e se il risultato si conferma, esecuzione dei potenziali evocativi uditivi (il test ha elevata sensibilità e specificità). - Potenziali evocati uditivi: Sono messi degli elettrodi sul cranio per registrare l’onda elettrica evocata dal suono emesso in cuffia. È una metodica precisa nel definire la soglia uditiva in chi non passa le emissioni otoacustiche. Il test viene proposto a chi è stato ricoverato in terapia intensiva neonatale. SORVEGLIANZA NELLE ETÀ SUCCESSIVE Fattori di rischio per ipoacusia ad esordio tardivo: - Infezioni post-natali associate a ipoacusia neurosensoriale (inclusa la meningite batterica e virale) - Traumi cranici, soprattutto se con frattura della base cranica o del temporale - OME ricorrente o persistente per più di 3 mesi - Uso di farmaci ototossici (chemoterapici e aminoglicosidici) L'ipoacusia tardiva può presentarsi anche in assenza di fattori di rischio: i programmi di tutela della salute infantile devono essere in grado di evidenziare precocemente una possibile diminuzione dell'udito. SVILUPPO DEL LINGUAGGIO - Fase pre-linguistica: 0-1 anno; vocalizzazione (2 mesi), lallazione (4-12 mesi). - Fase fonologica: 1-2 anni; prima parola (11-14 mesi), seconda parola (12 mesi), terza, quarta, quinta parola (13-15 mesi), stadio della parola-frase, fase di più parole nella frase. Pagina 14 di 85    - Fase grammaticale: 2-6 anni; arricchimento del vocabolario, acquisizione della grammatica progressiva. TAPPE NEL BAMBINO NORMOACUSTICO - Dalla nascita al 3° mese: reagisce a rumori forti; si calma o sorride quando gli si parla; quando sta mangiando, inizia o smette di succhiare in risposta al suono. - Dal 4° mese al 6° mese: risponde ai cambiamenti del tuo tono di voce; è attratto dai giochi che fanno rumore; è attratto dalla musica. - Dal 7° mese al 1° anno: si gira e guarda in direzione dei rumori; comprende parole per oggetti comuni "succo" "scarpe" "bicchiere"; imita diversi suoni del linguaggio. - Da 1 a 2 anni: indica immagini in un libro se denominate; si diverte con storie semplici, canzoncine e filastrocche; esegue semplici ordini come "butta la palla" " dove sono le tue scarpe?". - Da 2 a 3 anni: usa frasi di 2-3 elementi per raccontare e chiedere; parla in modo comprensibile per i familiari; comprende ordini anche fuori dal contesto. - Da 3 a 4 anni: ti sente quando lo chiami da un'altra stanza; ascolta la televisione e la radio allo stesso volume degli altri membri della famiglia; usa frasi di 4 e più parole. - Da 4 a 5 anni: presta attenzione a piccole storie e risponde a semplici domande sulla storia; sente e capisce la maggior parte di ciò che viene detto a casa e scuola; comunica facilmente con gli altri bambini e gli adulti. SEGNI DI ALLARME Non dice le prime parole entro i 2 anni. Non fa frasi bitermine entro i 3 anni. Non ha un’intelligibilità della produzione verbale >75% entro i 4 anni. VALUTAZIONE AUDIOLOGICA - Audiometria: sono soglie uditive testate per diverse frequenze separatamente delle 2 orecchie; i segnali sono trasmessi per via aerea e per via ossea (la differenza stima il deficit dovuto all’orecchio esterno e medio). Per i bambini più piccoli che non possono fare audiometria in cui bisogna alzare la mano, si guarda l’audiometria comportamentale, cambiamento comportamentale in base allo stimolo sonoro. - Timpanometria: valutare la capacità dell’orecchio medio di trasmettere energia. COME SI INTERVIENE Dipende da quale è il problema, problema conduttivo allora si può intervenire chirurgicamente. Nelle forme neurosensoriale che si diagnosticano con lo screening è importante la valutazione precoce per l’eventuale invio della protesi per garantire lo sviluppo delle vie acustiche (per il linguaggio). Mappa prof Pagina 15 di 85          SVILUPPO PSICOMOTORIO C'è una notevole variabilità individuale nell'acquisizione delle tappe. La sequenza è la stessa in tutti i bambini ma la sua velocità varia da bambino a bambino. Lo sviluppo in genere procede in senso craniocaudale e prossimalmente-distalmente. Vengono qui riportati i comportamenti che la "media" dei bambini normali manifestano alle varie età, i riflessi arcaici e l'epoca della loro scomparsa. 1 MESE: segue con lo sguardo per un angolo di 90°; solleva 7 MESI: sta seduto anche senza appoggio; manipola gli il capo in posizione prona; le mani sono chiuse a pugno; oggetti con opposizione del pollice; inizia a mangiare da solo. emette suoni. Riflessi: suzione, riflesso di moro, grasp palmare e plantare, 8 MESI: si porta in posizione eretta con appoggio; striscia tonico asimmetrico de collo, marcia automatica e sull'addome; primi monosillabi (da, ba, ga, ca, ma...). piazzamento. 9 MESI: gattona; mantiene un oggetto opponendo il pollice 2 MESI: sorride in risposta a stimoli, gorgheggia, apre le alle altre dita. mani, solleva il capo di 45° da prono. 10 MESI: cammina lungo le pareti; sta in piedi da solo per un 3 MESI: socializza (sorride e vocalizza con l’esaminatore); breve periodo; imita i suoni; indica un oggetto; afferra un segue con lo sguardo con un angolo di 180°; apre le mani, le oggetto opponendo pollice e indice. guarda e ci gioca; mantiene il capo oltre i 45° in posizione prona. 12 MESI: sta in piedi da solo; cammina senza sostegno con Riflessi: moro in riduzione, tonico asimmetrico del collo, base allargata; dice un parola con significato (oltre mamma e riduzione de grasp palmare. papà); restituisce un oggetto su richiesta; costruisce una torre con due pezzi. 4 MESI: buon controllo del capo; comincia ad afferrare gli oggetti; socializza. 15 MESI: cammina senza sostegno; corre e si arrampica; Riflessi: riduzione del tonico asimmetrico del collo. sale i gradini tenuto per mano; si toglie le scarpe; lancia una pallina; si alimenta da solo con le mani; riconosce 5 - 10 5 MESI: raggiunge, afferra, manipola gli oggetti; punta i piedi; parole (oltre mamma e papà); costruisce una torre con tre inizia a rotolare da prono a supino e viceversa; posizione pezzi. seduta con tronco flesso a 45°; si gira verso una fonte sonora. 18 MESI: cammina (all’indietro), corre, si arrampica; lancia e calcia la palla; sale e scende le scale con aiuto; si alimenta da 6 MESI: sta seduto con sostegno con paracadute laterale; solo col cucchiaio; solleva una tazza; scarabocchia; passa un oggetto da una mano all'altra; manifesta ansia riconosce 10 - 20 parole; costruisce una torre con 4 pezzi; quando la madre si allontana. riconosce e indica alcuni animali domestici e parti del corpo; si toglie scarpe e calzini, apre una cerniera lampo. Pagina 16 di 85    2 ANNI: si spoglia; si arrampica su una sedia per 3 ANNI: articola frasi di 4 o più parole; sa farsi capire; va in raggiungere un oggetto; sfoglia un libro una pagina per volta; triciclo; conosce il suo nome, la sua età e sesso; disegna un apre la porta; nomina gli oggetti più familiari; pronuncia 2 - 3 cerchio; si sbottona; ripete tre numeri; comincia a vestirsi; o più frasi; saltella sul posto; comincia a controllare gli controlla gli sfinteri. sfinteri. SVILUPPO DELLA SENSIBILITÀ TATTILE: il neonato ha sorprendenti capacita percettive fin dai primi giorni di vita. Anche la sensibilità al dolore è pienamente presente nel neonato. SVILUPPO DELLA VISTA: la parte periferica della retina, sensibile al movimento e alle variazioni di luminosità è sviluppata fin dalla nascita. La macula, specializzata nella visione fine, si sviluppa successivamente. A due anni raggiunge i 10/10 di vista. SVILUPPO DELL’UDITO: già il neonato mostra un orientamento vero la sorgente sonora. A 5-6 mesi ricerca attivamente la sorgente sonora. A 12 mesi comprende frasai semplici. Pagina 17 di 85    NEONATO A TERMINE CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI In base all’età gestazionale: 1) A termine: 37-42 SG 2) Pretermine: < 37 SG 3) Post-termine: > 42 SG In base al peso alla nascita: 1) Peso normale: 2500-4200g 2) Basso peso (LBW): 1500-2500g 3) Peso molto basso (VLBW):1000-1500g 4) Peso estremamente basso (ELBW): 60 giorni Età gestazionale > 32 SG ed età post-concezionale > 45 settimane Primo episodio classificabile come BRUE (assenza di precedenti episodi o di cluster di eventi, se è una cosa recidiva è ad alto rischio) Durata dell’episodio < 1 minuto Non necessaria RCP da parte di personale medico esperto Assenza di fattori di rischio in anamnesi e di segni clinici allarmanti all’esame obiettivo Pagina 39 di 85    Raccomandata l'osservazione breve (1-4 h) per rivalutazioni seriate e monitoraggio dei parametri vitali con pulsiossimetria. Raccomandato uno stretto follow up (entro 24 ore, dal PLS o in PS) per identificare i lattanti con quadri clinici in evoluzione tali da richiedere ulteriore valutazione ed eventuale trattamento. Da valutare inoltre l’esecuzione di ECG a 12 derivazioni e del test per la pertosse. - Alto rischio BRUE (va ricoverato, vai a fare ulteriori accertamenti e ampli la diagnosi differenziale con altri esami) Non soddisfano criteri per il basso rischio: età < 60 giorni, età gestazionale < 32 SG ed età post-concezionale < 45 settimane, storia di più di un evento, durata dell’episodio > 1 minuto, eseguita RCP da parte di personale medico esperto, presenza di sintomi o segni clinici allarmanti all’EO Anamnesi dubbia per maltrattamento/abuso Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa in parenti di 1°grado Fattori sociali (scarsa igiene, esposizione a tossici/fumo, precedenti interventi del CBM o delle Forze dell’ordine) La gestione della BRUE ad alto rischio esula dalle raccomandazioni delle LG (linee guida). Tale categoria di pazienti ha un rischio maggiore di recidiva (30%), di sottostante patologia grave (es. infezioni batteriche severe in b/i 95%) - È evidente quando l’emoglobina non ossigenata supera 5 g/l (meno apprezzabile se anemia) - Nelle malattie respiratorie è dovuta ad ipoventilazione e/o alterazione degli scambi a livello alveolare - Nelle cardiopatie congenite è in genere dovuta a passaggio di sangue venoso direttamente nella circolazione sistemica senza passare per i polmoni (se abbiamo anomali a nel modo in cui è costruito il cuore, i due tipi di sangue possono mescolarsi) - Diagnosi differenziale con acrocianosi DIAGNOSI STRUMENTALE Saturimetria quanto ossigenato il sangue Emogasanalisi gas sia venonoso che arterioso Prove di funzionalità respiratoria Imaging dell’apparato respiratorio: rx e tac Broncoscopia con broncolavaggio Pagina 55 di 85    RISCHI CORRELATI ALL’ESPOSIZIONE AL FUMO NEL BAMBINO Il tabacco causa più morti di alcol, AIDS, droghe, incidenti stradali, omicidi e suicidi messi insieme. L'epidemia di tabacco è una delle più grandi sfide per la salute pubblica della storia. Oltre al tabacco, una sigaretta contiene molti componenti e, con ogni soffio, più di 4.000 sostanze chimiche vengono rilasciate durante la combustione. Excursus problematiche correlate: natura vascolare (stroke, ictus), associato a problemi oculari, fumo mamma in gravidanza può dare al feto anomalie cardiovascolari, il diabete, rischio maggiore gravidanza ectopica, danni a carico del fegato, colon retto… non c’è un distretto corporeo che non sia danneggiato. Come causa singola è la principale causa prevenibile di mortalità e morbidità. Basta smettere di fumare e vengono meno la probabilità di una serie di patologie associate. Il fumo in gravidanza è associato a Basso peso alla nascita Aumento del rischio di aborto, morte intrauterina e altre complicanze ostetriche Aumento del rischio di SIDS Compromissione dell’accrescimento e della funzionalità polmonare Compromissione dello sviluppo fisico e intellettivo Aumento del rischio di ADHD e disordini comportamentali ESPOSIZIONE AL FUMO AMBIENTALE Il fumo ambientale (Enviromental Tobacco Smoke – ETS), noto anche come fumo di seconda mano, è una complessa miscela di più di 4000 sostanze, che comprende cancerogeni chimici e composti tossici. Le ricerche sul ETS hanno dimostrato che non esistono livelli “sicuri” di esposizione al fumo e non ci sono standard univoci per valutare il grado di inquinamento ambientale da fumo di sigaretta. FUMO PASSIVO & IRR Effetto dell’esposizione al fumo passivo sul rischio di infezioni delle basse vie aeree: Tutti i tipi di esposizione al fumo passivo, e in particolare quello materno, aumentano il rischio di infezioni respiratorie nei bambini nei primi 2 anni di vita. POLMONITE: I bambini con 2 o più fumatori in casa hanno maggiore durata del ricovero e maggiore probabilità di cure intensive. BRONCHIOLITE: L’esposizione al fumo passivo si associa a maggiore severità. INFLUENZA: L’esposizione al fumo passivo si associa a maggiore severità (ricovero in Tiped e necessità di intubazione) e maggiore durata dell’ospedalizzazione. Pagina 56 di 85    L’esposizione al fumo passivo si associa a decorso più severo delle infezioni respiratorie acute in età pediatrica. FUMO DI TERZA MANO Definizione: insieme di componenti chimici dannosi derivati dal fumo che si depositano sulle superfici e nella polvere e permangono per tempi prolungati (anche mesi). Vie di esposizione: ingestione, assorbimento dermico (i lattanti esplorano con la bocca il genitore), inalazione. Effetti sulla salute: studi su culture cellulari e su modelli animali dimostrano effetti dannosi su multipli organi e possibile potenziale carcinogeno. Non sono al momento disponibili studi sull’ uomo. Categorie a rischio: i bambini piccoli che passano più tempo in casa e che sono spesso a contatto con il pavimento. Un comportamento dannoso dell’adulto si ripercuote sul bambino che non ha scelta. Piu a rischio è fumare al chiuso, vicino a bambini. TABACCO E ETÀ EVOLUTIVA La dipendenza da tabacco inizia durante l'infanzia; quasi il 90% dell'attuale fumo di sigaretta inizia prima del diciottesimo compleanno. Per decenni, l'industria del tabacco ha deliberatamente impiegato tattiche strategiche, aggressive e con risorse per attirare i giovani al tabacco e ai prodotti a base di nicotina. Nonostante queste pressioni, le strategie di prevenzione del fumo degli adolescenti hanno generalmente avuto successo. Sebbene le e-cig furono introdotte nel 2003 per aiutare gli adulti a smettere di fumare, attualmente la pubblicità di questi prodotti punta ai teenagers non fumatori Le sigarette elettroniche contengono: nicotina, sostanze aromatizzanti, Toxicants, Ultrafine particles, Humectants (propylene glycol, vegetable glycerin). Ingestione e inalazione sono diverse. Non si sanno i danni che possono dare inalazione ripetuta di sostanze non create per essere inalate. Più dell'80% dei giovani ha riferito che il loro primo uso di una sigaretta elettronica era un prodotto aromatizzato Il 63% degli utenti JUUL non sapeva che i prodotti JUUL contengono sempre nicotina Ogni cartuccia Juul, che dura circa 200 sbuffi, ha tanta nicotina quanto un intero pacchetto di sigarette. L’uso di e-cig è significativamente associato con l’inizio del fumo di sigaretta negli adolescenti. Pagina 57 di 85    PATOLOGIE RESPIRATORIE OTITE MEDIA Orecchio medio: cavità dentro l’osso in cui abbiamo di solito aria e i tre ossicini articolati tra di loro. Oltre a questo abbiamo la tuba di Eustachio, struttura muscolo membranosa. Questa è una struttura con parete muscolare che normalmente è chiusa ma si può aprire per permettere il drenaggio di eventuali secrezioni che si possono accumulare nell’orecchio medio. Funzione: protezione (allontana le secrezioni), clearance (pulisce), ventilazione (perché l’aria che c’è dentro l’orecchio medio non ha modo di scambiarsi con aria esterna se non tramite la tuba. Es di quando ti si bloccano le orecchie scendendo dalla montagna perché c’è una pressione diversa tra quella atmosferica maggiore rispetto quella dentro orecchio medio: soffiamo). Abbiamo otite media acuta e otite media effusiva. Quella acuta è una infezione acuta. Quella effusiva è infiammazione non suppurativa (no infezione acuta): muco che si accumula, causa principale di ipoacusia trasmissiva. OTITE MEDIA ACUTA È un’infezione virale o batterica dell’orecchio medio caratterizzata da effusione, segni e sintomi di flogosi o infiammazione (vediamo con otoscopio la membrana infiammata e il pus dietro il timpano) di rapida insorgenza. Succede che il bambino va a letto con il raffreddore e si sveglia di notte con il mal di orecchi. Fattori di rischio: - Età meno 2 anni (conformazione della testa tale per cui la disposizione delle tube è orizzontale e poi le porta a inclinarsi verso il basso. La funzione di clearance non è facilitata dalla gravità quando sono piccoli i bambini). - Sesso maschile - Stato socioeconomico disagiato - Esposizione al fumo passivo (discorso che vale per tutte le infezioni respiratorie) - Contatto con altri bambini (le infezioni circolano tra i bambini) - Malformazioni congenite (labiopalatoschisi, altera posizione della tuba e favorisce accumulo secrezioni) Fattore protettivo: - vaccino anti pneumococcica (bambini lo fanno nei primi 3 anni di vita) - Allattamento PATOGENESI Si parte generalmente da infezione delle prime vie aeree, di solito causato da virus (raffreddore, rinovirus, coronavirus). Se sono batteri (più importanti), sono quelli tipici patogeni delle vie respiratorie: streptococco pneumoniae (pneumococco) 40%, haemofilus influentiae, moraxella catarrhalis. Pagina 58 di 85    Questa infezione porta a un’infiammazione della mucosa del naso, mucosa faringea e mucosa della tuba di Eustachio (che finisce in faringe). Questa se si infiamma tende a funzionare male, non riesce ad aprirsi e svuotare le secrezioni. Le secrezioni si accumulano e non si svuotano. Può partire una rapida proliferazione di quei batteri nominati. Se abbiamo in più le adenoidi ipertrofiche queste bloccano da fuori la tuba di Eustachio. OTITE MEDIA EFFUSIVA È un versamento endotimpanico senza segni di flogosi acuta; può insorgere sia come esito di un’otite media acuta, sia in modo non correlato all’episodio infettivo acuto. Solitamente le riniti che fanno sì che si accumulino le secrezioni dell’orecchio medio. Nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente in 3 mesi. Si definisce “OME cronica” la persistenza di versamento endotimpanico (secrezione nell’orecchio medio) per un periodo superiore alle 12 settimane. MANIFESTAZIONI CLINICHE OMA: - Dolore all’orecchio (dato che è acuta, c’è dolore: pus che spinge sulle parenti dell’orecchio medio) - Febbre - Irritabilità (bambino piccolo) - Otorrea purulenta (perforazione). Vuol dire che se la pressione è cosi tanta e si rompe il timpano, il pus esce e si vede materiale giallastro che esce dall’orecchio. Di solito la perforazione, non cosa positiva: anche se il bambino dice che non ha piu male (significa che ha perforato il timpano) OME - no secrezione di pus - No dolore - Ipoacusia che è la cosa caratteristica Oltre a vedere l’orecchio con l’otoscopio, un esame che ci può aiutare è il timpano gramma. Normalmente dovremmo aver la compliance della membrana. Se abbiamo essudato nell’orecchio medio il timpano non riesce a muoversi bene e avrò un timpanogramma piatto. TERAPIA OMA Spesso hanno molto male, otalgia. Possiamo dargli antidolorifico: ibuprofene o paracetamolo. Mettere gocce di analgesico locale non serve a niente: origine del dolore non è nell’orecchio esterno ma nell’orecchio medio. Nella terapia antibiotica dipende dall’età: sotto i 24 mesi va sempre dato l’antibiotico. Sopra i 24 mesi se non c’è otorrea si può provare ad aspettare dei giorni con stretto followup medico. Sopra i 4 mesi, la terapia va iniziata subito quando: - Ha febbre più di 39° nelle precedenti 24-48 h con sintomi per più di 48 h - Aspetto settico, sofferente - Segni di imminente perforazione della membrana - Appena avuto otite, ricaduta - Infezione da qualche altra parte - Scarsa compliance della famiglia Pagina 59 di 85    - Se il pediatra non lo può rivedere entro 2 3 giorni. TERAPIA OME Non ci sono indicazione se non i lavaggi nasali (fisiologia o ipertonica). Terapia chirurgica: posizionamento di drenaggio transtimpanico in caso di OME cronica + ipoacusia trasmissiva bilaterale. COMPLICANZE OMA - Perforazione del timpano - Otite media cronica - Otomastoidite acuta: infiammazione della regione retro auricolare. La mastoide è un osso posteriore all’orecchio. Si vede l’infiammazione che è rossa e molto dolente. In più l’infezione spinge il padiglione auricolare in avanti. Bisogna ricoverare e fare antibiotico in vena: il processo infettivo può peggiorare e andare nel cervello. - Colesteatoma (epitelio squamoso che si accumula nell’orecchio medio), è cronica ma rara - Labirintite se l’iniezione procede all’orecchio interno - Complicanze intracraniche (meningite e ascessi cerebrali) OTITE ESTERNA È un’infiammazione generalizzata dell’orecchio esterno, con o senza coinvolgimento del padiglione o della membrana timpanica. Ci sono delle secrezioni gialline quasi soffici di aspetto. Patogenesi: c’è un processo di irritazione e macerazione del condotto uditivo. Agente infettivo più frequente è pseudomonas aeruginosa. Oltre ai batteri ci possono essere anche funghi. Fattori predisponenti - Rimozione eccessiva di cerume. Toglie la barriera protettiva: il cerume crea un ambiente acido e impedisce che gli agenti rimangano là. - Tappo ostruente di cerume o presenza di un corpo estraneo - Problemi dermatologici - Uso di apparecchi auricolari - Sudorazione, umidità, prolungata esposizione all’acqua (swimming ear) - Traumi locali - Anomalie anatomiche, cisti dermoidi o sebacee Presentazione clinica: è molto dolorosa. Sono strutture molto innervate. Il dolore si accentua dalla palpazione di padiglione auricolare e trago. Ci può essere prurito. È difficile una visualizzazione della membrana timpanica perché è infiammato e c’è otorrea (cerume bianco e soffice). Terapia: terapie locali che hanno antibiotico e cortisone per sfiammare e curare infezione. Se infezione da funghi (facendo un tampone) bisogna usare un antifungino. Se il bambino ha tanto male si possono usare antidolorifici per bocca. Gliela diamo anche se abbiamo dubbio di Oma associata. Prevenzione Pagina 60 di 85    - Rimozione dei tappi ostruenti di cerume - Gocce auricolari acidificanti, in chi frequenta piscine - Asciugare anche con il phon il canale uditivo (più rischio di macerazione se rimane bagnato) - Utilizzo di tappi auricolari durante piscina - Evitare traumatismi locali (cottonfioc) SINUSITE I bambini hanno circa 6-8 episodi di infezioni delle alte vie respiratorie all’anno. Nei bambini circa il 6-13% degli episodi di rinosinusite virale è data da complicanza di sinusiti batteriche acute. Il picco di incidenza della sinusite si ha tra i 2 e 6 anni SENI PARANASALI Sono delle cavità presenti nell’osso massiccio facciale. Abbiamo i seni frontali scavati nel frontale, seni etmoidali che sono dietro al naso, seni sfenoidali dietro agli etmoidali, seni mascellari. Etmoidali e mascellari sono presenti dalla nascita. Gli sfenoidali si pneumatizzano, riempiono di aria dai 9 mesi, i frontali si formano dai 7-8 anni. Tutti questi comunicano con il naso tramite dei piccoli canali dove si scambia aria. I seni contengono solo aria: questa è calda e umida. Questa aria è in continuo scambio tramite i canali con l’aria che entra nel naso. Ha un ruolo di riscaldamento e umidificazione dell’aria. FUNZIONE - Isolare le fluttuazioni rapide di temperatura che dall’esterno giungono alla fossa nasale. - Umidificare e riscaldare l’aria inalata. - Diminuire il peso delle ossa del cranio specie quelle della faccia. La testa è sorretta dal collo (che non è così forte). Quindi alleggerire il peso consente di avere un minor carico sul collo. - Incrementare la risonanza della voce. La voce ovattata con il raffreddore è perché i seni si riempiono di secrezioni. - Aumentano la resistenza delle ossa ai colpi facciali. EZIOLOGIA Virus: rinovirus, para influenzali, adenovirus, influenzali (si risolvono rapidamente ma può sovrapporsi l’infezione batterica). Si parte da un raffreddore virale con infiammazione, mucose secrete tante, moltiplicazione dei batteri, quadro infettivo acuto. Batteri: streptococco pneumoniae, haemofilus influentiae, moraxella catarrhalis (stessa cosa dell’OMA). SINTOMATOLOGIA Sintomi di rinosinusite e clinica: - Ostruzione nasale - Secrezione nasale e retrofaringea spesso muco purulento (simile a quello che si vedeva dietro al timpano) - Cefalea Pagina 61 di 85    - Dolore facciale e o alla pressione (stesso principio dell’Oma: sono cavità scavate per cui l’accumulo crea una pressione che stimola le terminazioni nervose) - Ipoanosmia (non sentire gli odori): le particelle devono passare per i seni paranasali e arrivare al nervo olfattorio) - Alitosi (legata alla presenza di queste secrezioni in vicinanza di naso e bocca) DIAGNOSI È su base clinica. Si fa quando c’è: - Peggioramento sintomi - Persistenza dei sintomi senza miglioramento per più di 10 h - Quadro severo (febbre elevata, aspetto sofferente, scolo purulento per più di 3 gg) Non c’è necessità di fare indagini radiologiche. Quello che può essere utile è la tac e risonanza ma solo se c’è il sospetto di una complicanza, progressione dell’infezione: dai seni mascellari può coinvolgere occhio, oppure passare al cervello e creare un ascesso. TERAPIA - Antibiotico empirico per 10-14 gg (empirico: copre quei germi nella stragrande maggioranza dei casi). - Lavaggi nasali con fisiologica o ipertonica per facilitare la fuoriuscita. Decongestionanti nasali non vanno bene per i bambini. - Se cerchiamo il germe scatenante, troviamo sempre i soliti germi. Il problema è che uno di questi nell’infezione si moltiplica tantissimo. Ma dato che sono residenti il tampone non serve. OSAS: sindrome delle apnee ostruttive nel sonno Disturbo del sonno caratterizzato da russamento più o meno accompagnato da apnea. C’è uno sforzo respiratorio ma non si riesce a tirare dentro l’aria perché c’è un’ostruzione. Se c’è un tappo completo abbiamo l’apnea. FATTORI DI RISCHIO - Ipertrofia adenoidea: fattore di rischio più comune in età - Sindromi cranio-facciali (palatoschisi) pediatrica - Sindromi genetiche (es. Down: ipotonia e macroglossia) - Obesità - Malattie neuromuscolari FACIES ADENOIDEA - bocca aperta (anche da svegli non riescono a respirare), - labbro superiore corto, - labbra secche, - palato ogivale (chiusa) - naso affilato, SINTOMI NOTTURNI - Apnee ostruttive - Russamento - Risvegli frequenti/ sonno agitato - Respirazione notturna difficoltosa Pagina 62 di 85    - Iperestensione del collo (per avere più spazio possibile, - Respirazione orale schiacciando le adenoidi) - Difficoltà al risveglio - Enuresi (dopo 6 mesi di continenza, come conseguenza - Sonnolenza del sonno disturbato) - Iperreattività - Sudorazione notturna - Agressività, malumore - Parasonnie (camminare, parlare, tremori) - Bambino pigro e poco attento - Bruxismo (strofinamento dei denti) - Problemi di comportamento e di rendimento a scuola SINTOMI DIURNI (principalmente conseguenze del sonno disturbato) COMPLICANZE - Metaboliche (es. insulino-resistenza, ipercolesterolemia, aumento PCR). Sono soprattutto complicanze legate all’obesità. - Neurocongnitive/comportamentali (elencati prima) - Complicanze cardiovascolari (sforzo muscolare che si ripercuote con affaticamento cardiaco) DIAGNOSI Saturimetria notturna oppure polisonnografia (esame più complesso che misura frequenza respiratoria, cardiaca e saturimetria) TERAPIA Adenoidectomia (se il problema sono adenoidi o tonsille) oppure se il problema rimane ancora la CPAP: ventilazione non invasiva. Aiuta a tenere le vie aeree aperte. Mappa prof FARINGOTONSILLITI La faringe viene generalmente suddivisa in tre tratti: la porzione posteriore delle vie aeree nasali (rinofaringe), la cosiddetta gola (orofaringe) e la parte laringea (laringofaringe). ANELLO DI WALDEYER Le adenoidi fanno parte di un sistema di difesa più grande: comprende anche le tonsille, il tessuto linfatico che circonda l’uscita delle tube di Eustachio e la tonsilla linguale. Tutte queste strutture contribuiscono a fare una linea di difesa contro gli agenti con cui veniamo a contatto. Inoltre modulano la produzione di immunoglobuline secretorie. La massima attività immunologica è tra i 4 e 10 anni. Richiama il fatto che tessuto linfatico nei primi anni di vita è molto stimolato, e può portare i bambini ad avere una ipertrofia di adenoidi e tonsille. EZIOLOGIA Virus: maggior parte à causa principale Coronavirus Adenovirus Enterovirus Pagina 63 di 85    Rhinovirus SBEGA (dopo i 3 aa) (l’unica da ricordare): streptococco VRS beta emolitico del gruppo a EBV Streptococco gr C HSV F. Tularensis Metapneumovirus M. pneumoniae Batteri (minoranza ma possono dare delle complicanze) N. gonorrhoeae C. diphtheriae Streptococco beta emolitico di gruppo A (SBEGA): Incubazione 2-5 giorni poi ha un esordio rapido: - Febbre alta - Essudato giallastro-biancastro - Dolore - Petecchie sul palato molle (piccoli travasi di sangue) - Faringe iperemico - Linfoadenopatia laterocervicale (i linfonodi per rispondere - Tonsille ipertrofiche all’infezione si ingrandiscono) Alcuni tipi di sbega rilasciano una tossina che determina una caratteristica particolare, la scarlattina: - Pallore periorale - Lingua a fragola bianca, patina biancastra che nel corso dell'infezione rimane molto rossa, fragola rossa - Esantema: piccole papule rosee iperemiche, non confluenti, inizialmente alle pieghe (ascellare, collo, inguine), al tatto danno una sensazione di carta vetrata Le forme virali sono un po’ più subdule. L’infezione batterica è solo localizzata con esordio rapido dei sintomi tutto in loco. Le forme virali invece danno sintomi graduali con interessamento di altre zone. - Esordio graduale - Faringodinia - Rinorrea, tosse, voce afona - Congiuntivite - Diarrea EBV- mononucleosi (virus di epstain bar). È un’infezione virale - Tonsille ipertrofiche con essudato - Linfoadenomegalia (in giro per il corpo) - Epatosplenomegalia - Febbre (non alta come la sbega) - Astenia Le forme batteriche e virali hanno molti sintomi e segni in comune quindi può essere difficile distinguerle A noi interessa capire se sono batteriche o no. Se sono sbega bisogna trattarle con antibiotico: se non tratto le infezioni batteriche posso avere delle complicanze. Pagina 64 di 85    DIAGNOSI Tampone rapido per individuare SBEGA Buona specificità (VN/VN+FP) ( se + iniziare terapia) Bassa sensibilità (VP/VP+FN) (se - ma abbiamo ancora il dubbio, è necessaria coltura per conferma) Coltura su tampone faringeo, gold standard CONSIDERAZIONI FARINGOTONSILLITE STREPTOCOCCICA Faringotonsillite di per sé non è grave. Si può formare un ascesso ma di per sé si esaurisce come infezione. Tuttavia bisogna sapere se c’è una causa batterica purché ci sono delle complicanze, in particolare il reumatismo articolare acuto che può essere combattuto con l’antibiotico. 1. È una condizione auto-limitantesi 2. Lo stato di portatore non deve essere trattato con antibiotico 3. Può andare incontro a - Complicanze suppurative - Complicanze non suppurative (non legate al pus): - reumatismo articolare acuto (cardite reumatica, ma anche con interessamento cutaneo e ad altri distretti) - glomerulonefrite post streptococcia (non prevenuta dalla terapia antibiotica) infiammazione del rene. È su base immunologica: il virus attiva una risposta immunologica che va ad attaccare il rene. - artrite reattiva post-streptococcica. Non viene evitata con l’antibiotico COMPLICANZE SUPPURATIVE ALLA FARINGOTONSILLITE Formazione di ascessi dopo il processo di faringotonsillite. In genere fanno tutte stare male: terapia con antibiotici e drenaggio chirurgico. La diagnosi si fa con tac o rmn (importante in para e retro faringeo) - Ascesso para faringeo Età: più frequente nei bambini di età superiore a 8 anni, negli adolescenti e negli adulti Origine: tonsilliti, faringiti, parotiti, infezioni odontogene Clinica: Febbre con brivido e scadimento condizioni generali tumefazione soffice al di sotto dell’angolo mandibolare, indurimento ed iperemia della cute della porzione laterale del collo; possibile tumefazione della parete laterale della faringe in assenza di coinvolgimento tonsillare Trisma (contrattura spastica muscoli della mandibola) odinofagia, disfagia e dispnea lieve torcicollo con flessione del collo verso il lato colpito linfoadenopatia laterocervicale - Ascesso retrofaringeo Età: più frequente nei bambini di età < 5 anni. Nei più grandi quello spazio non c’è più. È pericoloso e può finire nel mediastino e verso il cuore. Origine: faringiti e rinofaringiti batteriche Pagina 65 di 85    Clinica: Iperpiressia Difficoltà di deglutizione e scialorrea Dolore e assente iperestensione del collo Dispnea Linfoadenopatia laterocervicale Bulging anteriore monolaterale della parete posteriore della faringe con conseguente ostruzione nasale e difficoltà respiratoria - Ascesso peri tonsillare Età: adolescenti-adulti (maggiore frequenza infezione da Streptococcus pyogenes) Origine: complicazione di ripetuti episodi di tonsillite batterica, più raramente come conseguenza di un’infezione virale (EBV) Clinica: Abbattimento delle condizioni generali Faringodinia monolaterale, difficoltà nella deglutizione e nell’eloquio Otalgia riflessa e trisma (spasmo del muscolo pterigoideo) Alitosi, scialorrea Tonsilla ipertrofica ed iperemica Ugola edematosa e proiettata verso il lato opposto a quello infetto Linfoadenopatia laterocervicale omolaterale Lezione 5 novembre BRONCHIOLITE EZIOLOGIA La bronchiolite è un’infezione virale acuta delle basse vie aeree, sostenuta nella maggior parte dei casi da VRS (virus respiratorio sinciziale). Questo danneggia l’epitelio respiratorio e fa sì che ci siano dei scincizi (fonde le cellule respiratorie). Colpisce i bambini nel primo anno di vita. Altri possibili agenti eziologici: - virus parainfluenza - metapneumovirus - adenovirus - rhinovirus La co-infezione può dar luogo a una forma più severa. FISIOPATOLOGIA Colpisce il naso e la gola. Nel bambino più piccolo può coinvolgere anche le parti intratoraciche. I bronchioli sono bronchi molto sottili e nei neonati sono piccolissimi. Localmente quindi richiama acqua, si accumulano secrezioni dentro al lume e le cellule danneggiate dal virus vengono rilasciate dentro al lume che dovrebbe contenere aria. Il lume dei bronchioli diventa quindi ostruito da materiale infiammatorio. ASPETTI EPIDEMIOLOGICI Pagina 66 di 85    Frequenza di ricovero per bronchiolite in USA ed Europa 3% nei bambini 50% dei casi DERMATITE E ALLERGIA ALIMENTARE Allergia alimentare e dermatite atopica possono essere associate, ma l’allergia alimentare non è la causa della dermatite atopica. Chi ha un’allergia alimentare può avere un’alterazione della barriera cutanea che favorisce l’entrata di allergeni sulla cute. Questa cute non è integra e quindi gli allergeni vengono in contatto con il sistema immunitario in modo anomalo. Questa modalità anomala di esposizione all’allergene sembra facilitare lo sviluppo di allergia. La cura della pelle con ripristino della barriera cutanea riduce il rischio di sensibilizzazione percutanea. In bambini con importante dermatite atopica è opportuno eseguire i test allergologici prima dello svezzamento, perché potrebbe esserci stata una sensibilizzazione per via cutanea. TERAPIA Come si cura? Trattare la pelle. Quando la cute è infiammata, molto rossa e spesso fessurata, bisogna mettere un cortisonico locale. Poi per prevenire è tenere la pelle ben idratata (bagni emolienti e eliminare le cose irritanti). Pagina 79 di 85    DIABETE Il Diabete Mellito (DM) è una comune sindrome metabolica cronica, la cui manifestazione principale è l’iperglicemia, causata da un deficit di insulina TIPO 1 TIPO 2 Causato da distruzione di beta-cellule pancreatiche Deficit parziale di insulina Deficit assoluto di insulina Tipico dell’età adulta Tipico dell’età pediatrica Spesso associato a sovrappeso DIABETE MELLITO TIPO 1 - Rappresenta il 90% del diabete nell’infanzia e nell’adolescenza - La più frequente endocrinopatia dell'infanzia e dell’adolescenza - Caratterizzato da iperglicemia cronica - Causato dalla distruzione delle β-cellule pancreatiche con conseguente carenza insulinica assoluta o relativa ed iperglicemia cronica - La somministrazione esogena di insulina è necessaria per la sopravvivenza del paziente EPIDEMIOLOGIA Nel mondo ogni giorno 200 bambini e adolescenti sviluppano DM1. Attualmente circa mezzo milione di < 14 anni sono affetti con esordio sempre più precoce (0- 4 anni). Ci sono differenze geografiche, di piu nelle zone nordiche, come la Finlandia rispetto alla Cina. ETA’ DI INSORGENZA - Due picchi di età d’insorgenza: 5-7 anni (infezioni) e pubertà (ormone della crescita) - Crescente numero di esordi tra 1-2 anni di età Predisposizione genetica, non molto delimitata, non c’è un test. Ma è più frequente nelle stesse famiglia. In più ci sono altri fattori ambientali (alcuni tipi di infezioni e alcuni tipi di alimenti). Quindi in questi soggetti con predisposizione genetica + fattori ambientali = innesco meccanismo autoimmune contro le cellule beta del pancreas che le va a distruggere. Per un po’ il sistema compensa, ma dopo un po’ non è più abbastanza e compaiono le manifestazioni cliniche. La diagnosi solitamente si fa in un momento di acuto, in cui il compenso non c’è più. EFFETTO DELLA CARENZA D’INSULINA SUL METABOLISMO 1. Insulina ormone che accompagna glucosio del sangue dentro alle cellule. Se non c’è insulina i livelli glucosio sangue aumentano. 2. Iperglicemia (> 180 mg/dl) = diuresi osmotica (glucosio si tira dietro acqua) 3. Perdita di calorie, elettroliti, liquidi = disidratazione Pagina 80 di 85    4. Stress fisiologico e stimolo a produzione di ormoni dello stress: adrenalina, cortisolo, GH, glucagone. Sono ormoni contro regolatori. Fanno che peggiorare la situazione. Ulteriore inibizione alla secrezione di insulina, antagonismo alla sua azione 5. Carenza insulinica e eccesso di glucagone 6. Acidi grassi liberi usati per la formazione di corpi chetonici 7. Accumulo di corpi chetonici = acidosi metabolica, iperventilazione 8. Progressiva disidratazione, acidosi, coma (qua è dove arrivano in pronto soccorso) PRESENTAZIONE CLINICA SINTOMI Il diabete all'esordio è una emergenza metabolica - Poliuria - Infezioni, in particolare vaginali nelle bambine (glucosio - Polidpsia, sete imperiosa urine ambiente favorevole alla crescita batterica) - Perdita di peso - Chetoacidosi (dolori addominali, vomito, disidratazione, - Appetito – voracità o anoressia grave letargia, respiro di Kusmaul, coma) - Stipsi CHETOACIDOSI DIABETICA CAUSE DI MORTALITÀ - Edema cerebrale: incidenza: 0.46-0,87 %; mortalità: 21-24 % - Ipopotassiemia: incidenza: 0.2 %; mortalità: 5 % a causa di aritmie o arresto cardiaco OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO - Assicurare uno sviluppo staturo-ponderale e puberale normale - Mantenere un buon controllo metabolico: grande opera di educazione - Prevenire gli scompensi e le complicanze a lungo termine - Sostenere il bambino e la famiglia - Educare all'autogestione, aiutare il bambino ad una buona integrazione sociale TRATTAMENTO: ALIMENTAZIONE Intake calorico totale giornaliero: 20% colazione, 20% pranzo, 30% cena, 10% per ogni spuntino. 55% di carboidrati, 30% di grassi, 15% di proteine. Il bambino con diabete non deve fare la dieta, ma deve mangiare in modo sano (piramide alimentare che abbiamo già studiato) e imparare uno stile di vita sano. TERAPIA Arrivo all’autocontrollo della malattia tramite: alimentazione, insulina, attività fisica. In questo modo la terapia: buon controllo metabolico, prevenzione delle complicanze, inserimento sociale e realizzazione personale. Pagina 81 di 85    VACCINAZIONI I VACCINI: CHE COSA SONO? Un vaccino è un prodotto costituito da una piccolissima quantità di microrganismi (virus o batteri) uccisi o attenuati, o da una parte di essi, progettato in modo da stimolare nell’ organismo la naturale reazione immunitaria senza creare uno stato di malattia conclamato. PROFILASSI IMMUNITARIA DELLE MALATTIE INFETTIVE Rappresenta uno dei più grandi successi della moderna medicina Efficacia stimata: circa 3.000.000 di decessi infantili prevenuti ogni anno Eliminato il virus del vaiolo (fine anni ‘70) Tetano difterite e polio pressochè scomparsi nei Paesi industrializzati PERCHÉ VACCINARE Per proteggere la singola persona: perché anche se le possibilità di contrarre una di queste malattie sono basse, le malattie esistono ancora e possono colpire chiunque non sia protetto. Gli diamo gli strumenti immunologici per affrontare le malattie. Per proteggere chi sta intorno a noi: infatti, alcune persone non rispondono in modo adeguato alle vaccinazioni, o non possono ricevere vaccini a causa di controindicazioni. Di conseguenza queste persone rimangono suscettibili alle malattie prevenibili con vaccinazioni, e le loro possibilità di protezione dipendono dal fatto di vivere in un contesto di soggetti immuni, che non possono trasmettere e diffondere gli agenti infettanti Gli elementi del successo di una strategia preventiva vaccinale per l’eliminazione di una malattia infettiva: - Raggiungimento e mantenimento di un livello di immunizzazione >90-95% della popolazione - Efficiente sistema di sorveglianza (notifica dei “casi” di infezione) - Risposta adeguata al presentarsi di nuovi casi di malattia EFFICACIA DEI VACCINI Nessun vaccino è efficace al 100%, anche perché per rendere i vaccini sicuri ed innocui, il batterio o il per rendere i vaccini sicuri ed innocui, il batterio virus verso cui si vuole ottenere l’immunità viene o il virus verso cui si vuole ottenere l’immunità attenuato o ucciso viene attenuato o ucciso In secondo luogo, per ragioni correlate ad ogni singolo individuo, non tutte le persone vaccinate singolo individuo, non tutte le persone vaccinate sviluppano un’immunità efficiente sviluppano un’immunità efficiente (ecco perché ci sono i cicli vaccinali) Per questo è fondamentale completare il ciclo vaccinale e ricevere le dosi di richiamo raccomandate SICUREZZA DEI VACCINI I vaccini vengono autorizzati dal Ministero della Salute dopo aver superato gli studi di efficacia, di sicurezza e di tolleranza I vaccini sono prodotti in officine farmaceutiche, autorizzate e ispezionate periodicamente, e preparati e controllati secondo metodiche di fabbricazione validate a livello internazionale Pagina 82 di 85    I vaccini sono sottoposti a controllo di stato prima dell’immissione in commercio ed a controlli successivi ogni qual volta sia necessario I vaccini devono essere somministrati da personale qualificato nel rispetto delle norme di buona pratica (uso di vaccini conservati in modo appropriato, utilizzazione di materiale per iniezione sterile, rispetto delle vie e delle sedi di inoculazione prescritte) e dopo una attenta valutazione delle eventuali controindicazioni definitive o temporanee VACCINAZIONE ANTITETANICA Protegge dal tetano, una grave malattia batterica (mortale in oltre il 50% dei casi) causata da un bacillo (forma inattiva) presente nell’ambiente, che può penetrare attraverso ferite anche banali e se trova ambiente povero di ossigeno si attiva e produce una tossina potentissima, che agisce sulle terminazioni nervose, provocando spasmi muscolari incontenibili. Se riguarda i muscoli respiratori si va incontro a arresto respiratorio. VACCINAZIONE ANTIPERTOSSE Protegge dalla pertosse, una malattia batterica che può presentare quadri di gravità variabile a seconda dell’età: sono caratteristici gli accessi di tosse convulsiva, cui segue un periodo di assenza di respiro (apnea) più o meno prolungato e vomito. Nei bambini molto piccoli sono relativamente frequenti le complicazioni a carico del sistema nervoso (encefalopatia), con possibili danni permanenti, sia a causa della scarsa ossigenazione del sangue durante gli accessi di tosse, sia per l’azione diretta di una tossina prodotta dal batterio della pertosse. Altre possibili complicazioni sono laringiti,broncopolmoniti, convulsioni. L’elevata copertura vaccinale raggiunta ha permesso di ridurre la diffusione della Bordetella pertussis, tuttavia il decadimento dell’immunità che si verifica nei soggetti vaccinati fa si che gli adolescenti e gli adulti rappresentino una fonte di infezione per i non vaccinati ed i lattanti che non hanno completato il ciclo primario. Il titolo anticorpale nel tempo va a ridursi e il batterio ricircola negli adulti. l Piano Nazionale Vaccinazioni italiano raccomanda la vaccinazione per la pertosse per tutte le donne nel 3° trimestre di gravidanza. Anche l’OMS e i CDC hanno proposto la vaccinazione delle donne durante il terzo trimestre di gravidanza come strategia aggiuntiva per proteggere i neonati nei primi mesi di vita, prima di sottoporli alla vaccinazione o prima che questa abbia effetto (occorrono da due a tre dosi). Il fondamento logico della vaccinazione di una donna gravida si basa sul trasferimento transplacentare degli anticorpi materni che giungono quindi per via ematica al neonato fornendogli protezione nei primi mesi di vita, epoca in cui qualsiasi patologia decorre con un quadro clinico più grave. Il trasferimento di anticorpi avviene principalmente dalla 34a settimana di gestazione Poi viene raccomandato quando si fa il richiamo si fa il triplice difterite tetano pertosse, per rialzare il titolo di anticorpi. CONTROINDICAZIONI VERE Reazione anafilattica a dose precedente Reazione anafilattica a costituenti del vaccino (neomicina, gelatina) Difetti dell’immunità gravi (vaccino attenuato puo darae la matalttia; la componente immunitaria puo non far costruire quello che vogliamo, la risposta immunitaria non si ha) CONTROINDICAZIONI FALSE Pagina 83 di 85    Ø Malattia acuta lieve con lieve rialzo termico o diarrea Ø Storia familiare di sindrome della morte improvvisa del Ø Nascita prematura lattante (SIDS) Ø Malnutrizione Ø Lieve o moderata reazione locale ( es. edema, rossore, Ø Gravidanza della madre o di altri familiari dolore) Ø Recente esposizione a malattia infettiva Ø Febbre di grado lieve o moderato dopo una precedente Ø Periodo di convalescenza dopo malattia somministrazione Ø Allattamento al seno Ø Terapia antibiotica in corso Ø Storia di allergie o parenti con allergie Ø Temperatura climatica elevata Ø Allergia ad antibiotici (fatta eccezione streptomicina e neomicina) EFETTI INDESIDERATI DEI VACCINI I vaccini, pur correttamente preparati, controllati e somministrati, come tutti i farmaci possono essere responsabili di effetti indesiderati. Tali effetti nella maggior parte dei casi sono di lieve entità e durata (arrossamento e dolore nel punto di iniezione, malessere generale, febbricola); solo in rarissimi casi possono essere gravi e rappresentare pericolo per la vita (sdr Guillan Barret (neuropatia periferica), shock anafilattico) Non sempre è dimostrata la correlazione causa- effetto tra le vaccinazioni e gli effetti indesiderati. Il Ministero della Salute effettua la sorveglianza degli eventi avversi alle vaccinazioni segnalati dai medici vaccinatori FAKE NEWS SUI VACCINI 1. I VACCINI CAUSANO AUTISMO Assenza di evidenze di una relazione tra vaccinazione mpr e comparsa di autismo o disturbi dello spetto autistico. Il vaccino MPR, la dose cumulativa di mercurio, e l’esposizione al thimerosal non si associano ad un rischio aumentarto di autismo o disturbi dello spettro autistico. 2. I VACCINI INDEBOLISCONO LE DIFESE DEI BAMBINI 1. la stimolazione indotta dalle vaccinazioni è irrilevante rispetto alle tante che l’organismo riceve ogni giorno 2. I vaccini stimolano e rafforzano nella maniera più naturale il sistema immunitario. 3. Al contrario alcune malattie infettive, come il morbillo, provocano una prolungata e pericolosa soppressione delle difese, tale da aumentare in maniera rilevante la mortalità per altre malattie nelle settimane/mesi che seguono all’infezione. 3. 10 VACCINI SONO TROPPI E SONO SOMMINISTRATI SOLO IN ITALIA 1. i 10 vaccini vengono somministrati sostanzialmente con le stesse tempistiche e con le stesse modalità in tutti i Paesi. 2. la stimolazione indotta dalle vaccinazioni è irrilevante rispetto alle tante che l’organismo riceve ogni giorno 4. I VACCINI SONO SOMMINISTRATI TROPPO PRESTO I tempi delle vaccinazioni sono messi a punto sulla base di studi molto ampi in modo da garantire da un lato la massima sicurezza e dall’altro la più alta protezione possibile. Alcuni germi dai quali ci protegge il vaccino esavalente (come la pertosse e l’emofilo di tipo B) sono particolarmente pericolosi Pagina 84 di 85    nei primi mesi e anni di vita, altri hanno un picco di incidenza nei primi 2 anni di vita (es. Maningococco): per cui non bisogna ritardare la vaccinazione 5. I VACCINI SONO UN GRANDE AFFARE PER LE CASE FARMACEUTICHE Nel 2015 tutti i vaccini in Italia hanno fatturato 318 milioni di euro, pari all’1,4% della spesa farmaceutica. I farmaci contro una sola malattia per la quale non abbiamo il vaccino, l’epatite C, hanno fatturato sei volte tanto. Ogni euro speso in vaccini ne fa risparmiare almeno trenta in cure: il vero affare per le case farmaceutiche sono gli individui non vaccinati e le malattie per le quali non abbiamo il vaccino. 6. I VACCINI CONTENGONO NANOPARTICELLE METALLICHE L’allarme sulla presenza di particelle metalliche nei vaccini è stato diffuso attraverso la pubblicazione di studi condotti dalla dottoressa Gatti e dal dottor Montanari, studi che però 1) non sono peer-review 2) sono carenti dal punto di vista dell’attendibilità scientifica: manca una dettagliata descrizione del metodo e manca il controllo (!!) L’Agenzia nazionale francese per la sicurezza sui farmaci (ANSM) ha effettuato una valutazione delle conclusioni dello studio Gatti/Montanari, analizzando campioni di diversi vaccini con metodiche avanzate ed utilizzando, come controlli negativi, un farmaco iniettabile contro l’ipertensione e della soluzione fisiologica iniettabile. Gli elementi inorganici evidenziati sono risultati presenti come tracce sia nei vaccini che nei controlli à i risultati delle analisi hanno confermato sia l’elevata purezza di tali farmaci sia la diffusione capillare di contaminanti metallici nell’ambiente Pagina 85 di 85