Pediatria Generale E Specialistica 5 - L'Allattamento Materno - PDF

PEDIATRIA Lezione N. 5 Prof. Pensabene – L’allattamento materno 14/03/2024 Sbobinatore: Carmen Scalise Allattamento materno e controindicazioni, latte artificiale, latti speciali, svezzamento L’allattament...

PEDIATRIA Lezione N. 5 Prof. Pensabene – L’allattamento materno 14/03/2024 Sbobinatore: Carmen Scalise Allattamento materno e controindicazioni, latte artificiale, latti speciali, svezzamento L’allattamento al seno è la migliore alimentazione per i primi mesi di vita. L’EFSA ritiene l’allattamento materno come sufficiente a soddisfare le esigenze nutrizionali dei lattantini nei primi 6 mesi di vita. Anche l’OMS lo raccomanda come alimentazione esclusiva per i primi sei mesi di vita e soprattutto raccomanda l’introduzione degli altri alimenti diversi dal latte solo dopo tale intervallo di tempo. L’ESPGHAN ovvero la Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica considera l’allattamento materno esclusivo come obiettivo auspicabile fino ai primi sei mesi. Quindi se il latte materno è sufficiente (monitorandolo con la crescita del bambino) basta quest’ultimo come unico alimento per i primi 6 mesi di vita a coprire le esigenze nutrizionali del lattante. Le ragioni di questo sono molteplici. Il latte umano è un alimento che ha una composizione che è variabile perché si adatta alle esigenze nutrizionali del lattantino. Cambia nell’arco della stessa poppata, nell’arco della giornata e nei giorni successivi. Infatti, il latte dei primi giorni di vita ovvero il colostro ha una composizione diversa rispetto al latte delle giornate successive che viene definito latte di transizione ed è ancora diverso dal latte materno maturo. Nel latte materno ci sono delle sostanze nutritive così come ci sono anche nel latte artificiale ma sono presenti in composizione idonea all’alimentazione del bambino. Col termine neonato ci si riferisce soltanto ai primi 28 giorni di vita, oltre il primo mese non è corretto utilizzarlo. Ci sono anche altre componenti non nutritive ma fondamentali per il funzionamento del sistema immunitario come la lattoferrina, le IgA, gli ormoni, i fattori di crescita che rendono il latte materno unico. Il contenuto di proteine del latte materno è inferiore rispetto a quelle del latte vaccino. Il latte materno è molto ricco in lattosio che viene fermentato ad acido lattico che determina riduzione del ph intestinale che a sua volta facilita la crescita di lattobacilli. Il microbiota intestinale è influenzato positivamente dalla composizione del latte materno. 1 L’allattamento al seno comporta una variazione del microbiota intestinale per differenti motivi: 1. perché si espone il lattante ai microrganismi contenuti all’interno del latte materno; 2. c’è un’interazione tra il microbiota della cute della mamma ed il microbiota del cavo orale del bambino. È fondamentale che il microbiota sia in una condizione di equilibrio (eubiosi) affinchè il bambino stia bene. Se si instaura una condizione di disbiosi, ovvero si altera il contenuto di questi microrganismi, per cui vengono favoriti alcuni ceppi rispetto ad altri, ciò rappresenta il primo momento patogenetico che innesca una serie di altri fattori che porta allo sviluppo di diverse patologie. I primi 1000 giorni di vita del bambino (includendo anche i 9 mesi di gestazione) sono fondamentali per la formazione del microbiota, dunque è proprio tramite l’alimentazione materna durante la gravidanza e, dopo la nascita, tramite l’alimentazione del lattante che si plasma il microbiota. Il microbiota un effetto non solo sulla prevenzione dell’obesità ma anche sullo sviluppo neuro cognitivo del bambino. Infatti diversi studi hanno dimostrato che i bambini che vengono allattati al seno a lungo, hanno un migliore sviluppo cognitivo nelle età successive. Quindi bisogna favorire l’allattamento al seno sicuramente nei primi 6 mesi di vita ma possibilmente anche fino ai 2 anni di età come dicono le linee guida. L’allattamento materno è ricco anche in grassi: circa il 50% dell’apporto energetico è fornito dagli acidi grassi insaturi presenti nel latte stesso e l’apporto totale dei minerali è pari a un terzo rispetto al latte vaccino, fondamentale nel garantire un minore carico di soluti per il rene del lattante. Inoltre il rapporto calcio-fosforo è pari a 2:1 e questo determina una migliore biodisponibilità di calcio e un suo migliore assorbimento. Sebbene il contenuto in ferro del latte materno sia inferiore rispetto a quello del latte adattato, è tale per cui vi è una maggiore biodisponibilità e un maggiore assorbimento di Fe. Ricordiamo la presenza delle immunoglobuline all’interno del latte materno che conferiscono la protezione del bambino nei confronti di quei microrganismi per i quali la madre ha acquisito un’immunità. Esistono tuttavia delle controindicazioni al latte materno:  Patologie croniche materne come TBC attiva, HIV, setticemie, tumori, epilessia, nevrosi, farmaci, droghe;  Nelle madri affette da HCV non è stato dimostrato un aumento del rischio di infezione attraverso il latte materno quindi si consente l’allattamento poiché i benefici superano i rischi. Nel caso in cui ci sia coinfezione con HCV e con HIV vi è controindicazione all’allattamento data dalla presenza dell’infezione da HIV.  Se la mamma è positiva per HBV (positiva per HBsAg), si è visto che invece l’infezione può passare attraverso il latte materno, di conseguenza l’allattamento sarà consentito solo se il bambino alla nascita riceverà l’immunoprofilassi sia attiva (prima dose di vaccino anti HBV) che passiva tramite immunoglobuline anti HBV. Questo perché il vaccino stimola il sistema immunitario ma necessita di tempo per la produzione delle immunoglobuline. Le immunoglobuline sono invece fondamentali per garantire una copertura immediata contro il virus e consentire immediatamente l’allattamento. Questo è l’unico caso in cui la prima dose di vaccino viene effettuata alla nascita. 2  *Nel caso specifico della madre affetta da HIV c’è il rischio di trasmissione dell’infezione tramite l’allattamento: nei paesi industrializzati l’infezione rappresenta una controindicazione assoluta all’allattamento mentre nei paesi in via di sviluppo, poiché non vi è disponibilità di latte artificiale, l’allattamento al seno è consentito. *Per quanto riguarda l’epatite C, nel caso in cui la madre presenti delle ragadi al capezzolo è opportuno sospendere temporaneamente l’allattamento perché la trasmissione dell’infezione avviene mediante il sangue. Vi sono una serie di controindicazioni di origine materna che vediamo nella slide in alto. Esistono delle malattie del bambino che sono delle controindicazioni all’allattamento al seno: -galattosemia -malattia delle urine a sciroppo d’acero -fenilchetonuria: malattia da accumulo del metabolismo degli amminoacidi. Mancando un enzima deputato alla degradazione della fenilalanina, quest’ultima si accumula. Ed essendo la fenilalanina contenuta anche nel latte materno bisogna evitare l’allattamento proprio per non determinare ulteriore accumulo dell’amminoacido (anche se piccole quantità possono essere consentite in quanto si tratta di un amminoacido essenziale). Dunque il lattante dovrò assumere un 3 latte speciale in cui le proteine sono trattate in maniera tale per cui la fenilalanina non sia presente all’interno. Per quanto riguarda l’infezione da Covid sono stati pubblicati una serie di lavori riguardo ai rischi in gravidanza, durante il parto o nel corso dell’allattamento relativamente all’infezione materna e si è visto che non ci sono evidenze a supporto di una trasmissione verticale da madre a feto e non ci sono evidenze a supporto della necessità di eseguire un taglio cesareo in elezione. Con l’allattamento al seno non ci sono evidenze di trasmissione dell’infezione. L’infezione del bambino avviene infatti in epoca post-partum per il contatto con la mamma per via respiratoria. Per ridurre il rischio di infezione al neonato, si raccomanda di adottare le normali procedure preventive quali l’igiene delle mani, l’uso della mascherina durante la poppata. L’allattamento al seno è dunque consentito a meno che la madre non sia eccessivamente debilitata per la gravità della patologia. Per quanto tempo consigliare l’allattamento al seno? L’OMS lo consiglia fino ad almeno 2 anni di vita. L’American Academy of Pediatrics (AAP) lo consiglia per almeno 1 anno. L’EFSA lo consiglia fino a quando è possibile. L’ESPGHAN fino a quando la madre ed il bambino lo desiderano. Il latte vaccino non è assolutamente idoneo per i primi mesi di vita. Non è idoneo perché:  ha un eccessivo apporto proteico e di sali minerali in particolare di sodio che può portare ad un sovraccarico di lavoro dei reni del lattante che sono ancora impreparati a smaltire una concentrazione così elevata di proteine e sali;  contiene livelli di ferro trascurabili a biodisponibilità molto bassa: il poco ferro contenuto viene assorbito solo in minima parte dall’organismo;  Può indurre a micro emorragie gastrointestinali causando anemia sideropenica. Quindi laddove l’allattamento sia controindicato o insufficiente dobbiamo ricorrere ai latti artificiali. Il latte artificiale è un latte che viene preparato dall’ industria, partendo dal latte vaccino nella stragrande maggioranza dei casi e modificandolo nella sua composizione in maniera da renderlo più simile in termini di composizione a quello del latte materno. Vengono definiti anche latti adattati poiché vengono modificati al fine di renderli idonei per quella fascia d’età. Esistono vari tipi di latte adattato presenti in commercio e la scelta del tipo dipende dall’età del bambino. Sono caratterizzati da un numerino:  nel caso di lattanti nati pretermine (prima della 37° settimana di gestazione) o di basso peso occorre somministrare un latte tipo zero che presenta elevata densità calorica per consentire un rapido recupero del peso.  Il latte di tipo 1 è indicato nei primi 4-6 mesi di vita. 4   dopo il 4-6 mese di vita si può dare come latte adattato il latte di tipo 2. È idoneo fino all’anno di vita.  I latti di crescita sono arricchiti con ferro, calcio, vitamine, sali minerali e si danno dopo l’anno di vita. Nei primi 4-6 mesi di vita il latte di tipo 1 è indispensabile perché in quella fascia di età l’organismo non è maturo per l’utilizzo di latte vaccino o dei suoi derivati. Invece, iniziato lo svezzamento, il bambino comincia ad alimentarsi anche con altri alimenti. Quindi a seconda delle condizioni socio- sanitarie, tenendo conto anche del costo del latte adattato che ha un prezzo maggiore o magari perché il bambino lo rifiuta, ci possono essere pediatri che consigliano il latte vaccino inizialmente diluito per evitare il carico proteico anche prima dell’anno di vita. I latti di crescita non sono indispensabili perché il bambino all’anno di vita inizia a mangiare vari alimenti. Ci sono i latti in polvere oppure latti liquidi già pronti per l’uso se riscaldati a 37°. Normalmente vengono prescritti quelli in polvere poiché costano di meno rispetto ai liquidi formulati: l’unica differenza è che i latti in polvere devono essere diluiti, utilizzando sempre lo stesso schema che comporta che ogni misurino raso di polvere deve essere sciolto in 30 ml di acqua. 5 Esistono poi i cosiddetti latti speciali o terapeutici, somministrati con delle precise indicazioni:  Latte antireflusso indicato con la sigla AR. Il reflusso gastroesofageo è la risalita del contenuto gastrico in esofago che può giungere fino in bocca ed espulso (rigurgito) oppure espulso con forza (vomito). Il reflusso è presente in tutti quanti noi in modo fisiologico. I lattantini che hanno questo reflusso in modo intenso e patologico possono essere trattati con dei latti antireflusso. Sono dei latti addensati con maggiore viscosità grazie all’aggiunta di sostanze quali farina di semi di carruba o amido di riso. Questa maggiore densità serve proprio per evitare il rigurgito.  Latti delattosati in cui il contenuto di lattosio è ridotto o nullo, utilizzati nel caso in cui venga fatta una diagnosi di intolleranza al lattosio. Il lattosio viene scisso dalla lattasi intestinale e separato nelle sue due componenti ovvero glucosio e galattosio. Se non viene scisso, il lattosio permane nel lume intestinale, viene fermentato dai batteri intestinali con produzione di gas ed essendo osmoticamente attivo richiama acqua nel lume intestinale. Dunque il pz presenterà diarrea, meteorismo, flatulenza e mal di pancia. Quando si hanno questi sintomi in associazione all’assunzione di latte o dei derivati freschi del latte dobbiamo pensare all’intolleranza al lattosio. Esistono diversi tipi di intolleranza al lattosio: 1. forma congenita, presenta dalla nascita su base genetica; 2. forma transitoria, ad esempio dopo un processo infettivo come una gastroenterite. L’infezione danneggia la mucosa intestinale e la mucosa temporaneamente non produrrà lattasi e quindi non sarà in grado di digerire il lattosio. Una volta passata l’infezione, l’intestino si ricostituisce e verrà ripristinata la tolleranza al lattosio. Quindi, se ci troviamo dinanzi ad un bambino che ha una diarrea che persiste dopo il processo infettivo può essere indicato iniziare una dieta priva di lattosio temporaneamente fin quando non venga ripristinata l’integrità della mucosa intestinale. Questa condizione si instaura in una percentuale molto bassa di pz con gastroenterite. 3. forma tardiva, con carenza dell’enzima lattasi che si va ad esaurire col tempo. Questi soggetti inizialmente tollerano il latte ma nel tempo svilupperanno un’intolleranza perché hanno esaurito la loro riserva di lattasi intestinale. 6 Diversa è l’allergia alle proteine del latte. Le proteine sono allergizzanti ma se le scindo in diversi costituenti mediante idrolisi posso renderle tollerate. Abbiamo diversi tipi di idrolisi: idrolisi parziale o idrolisi spinta (che porta alla formazione di peptidi di dimensioni molto piccole allattamento misto. Anche se c’è poco latte materno è sempre meglio integrare senza interrompere l’allattamento al seno. L’integrazione si può fare con allattamento misto complementare cioè ad ogni poppata darò prima il seno e poi il biberon. Oppure si può fare l’allattamento misto alternato ovvero alternando una poppata al seno ed una al biberon. Lo svezzamento o divezzamento indica l’aggiunta di alimenti diversi dal latte nell’alimentazione del lattantino. Si parla di inizio di alimentazione con alimenti complementari (CF, complementary foods). È opportuno cominciare il divezzamento tra il 5°/6° mese. È necessario che ci sia stato il compimento del quarto mese di vita (dalla 17° settimana). Se il bambino è allattato esclusivamente al seno e cresce bene posso rinviare lo svezzamento dopo i 6 mesi. 9  Se invece vi è allattamento misto o solo latte adattato oppure allattamento solo al seno ma il bambino non cresce posso iniziare lo svezzamento dall’inizio del quinto mese. Non bisogna aggiungere né sale né zucchero. Il latte vaccino può essere introdotto solo dopo l’anno di vita. In passato si riteneva che la precoce introduzione del glutine nell’alimentazione del bambino fosse correlata con un maggiore rischio di insorgenza di celiachia. Ma si è visto che non si può prevenire la celiachia in questo modo quindi bisogna introdurre il glutine come tutti gli altri alimenti, fin da subito. L’unica accortezza è che per il primo mese bisogna dare piccole quantità di glutine mentre dopo il primo mese di può dare un quantitativo maggiore. Bisogna evitare le introduzioni troppo precoci (prima del quarto mese non va bene) ed evitare anche le introduzioni tardive (dopo il sesto mese, eccetto il caso in cui il bambino è allattato al seno e cresce bene ed in questo caso posso cominciare lo svezzamento dal sesto mese). Non c’è uno schema perfetto di svezzamento. Alcuni schemi prevedono l’iniziale sostituzione di un pasto con la frutta, altri cominciano con la sostituzione di un pasto di latte con i pasti solidi (brodo vegetale, crema di riso). Poi dopo un mese sostituiscono il secondo pasto di latte con un altro pasto solido e così via. In passato si riteneva necessario introdurre alcuni tipi di alimenti più tardivamente come l’uovo, il pesce. Poi si è visto che in realtà la posticipazione dell’introduzione di questi alimenti non previene le allergie. Non vi sono evidenze scientifiche convincenti che l’introduzione tardiva degli alimenti altamente allergenici riduca il rischio di allergia, anche nei bambini ad alto rischio. Quindi tutti gli alimenti allergizzanti possono essere introdotti da subito. L’unica accortezza è che quando si aggiunge un alimento nuovo allergizzante è bene aspettare qualche giorno per l’introduzione dell’altro per valutare l’eventuale presenza di reazioni. 10 Esiste uno schema di svezzamento definito autosvezzamento. È stato introdotto dall’ italiano Piermarini e successivamente fatto proprio da alcuni inglesi che lo hanno definito Baby Led Weaning. Secondo questo schema il bambino impara progressivamente a mangiare il cibo che mangiano i genitori ovviamente correttamente sminuzzato e tagliuzzato tenendo conto della capacità deglutitiva del bambino. Progressivamente si aumenterà il quantitativo riducendo i pasti di latte. 11