Patologia Cirúrgica 2ª Frequência PDF

Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Diverticulite Aguda Protrusão sacular da parede de víscera oca. Divertículo verdadeiro - todas as camadas da parede. Falso divertículo / Pseudo-divertículo - nem todas as camadas e...

Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Diverticulite Aguda Protrusão sacular da parede de víscera oca. Divertículo verdadeiro - todas as camadas da parede. Falso divertículo / Pseudo-divertículo - nem todas as camadas envolvidas (mucosa). Divertículo do Cólon (pseudo-divertículo) - protrusão sacular da parede do cólon. Diverticulose Presença de divertículos no cólon. Assintomática. Doença diverticular - diverticulose sintomática por diverticulos do cólon, com ou sem complicações associadas. Diverticulite Inflamação de divertículo provocada por microperfurações. Aguda | crónica. Complicada | não complicada. Epidemiologia Fisiopatologia Prevalência relacionada com a idade: Idade Divertículos média: 60A Desenvolvem-se nos locais onde os vasos o 60A zona de fraqueza. Associada a estilo de vida ocidental. Pseudo-divertículos - protrusão de mucosa. Dieta Mais frequente no cólon sigmóide. o Pobre em fibras. Alterações da dieta (menos fibras, mais carne o Carne vermelha e lípidos. vermelha e gorduras) diminuem o volume Exercício físico. fecal. Obesidade. Maior pressão para progressão das fezes. AINE’s e Opiáceos. Maior propensão para o aparecimento dos divertículos. 1 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Manifestações Clínicas Manifestações clínicas dependem da extensão da doença, e se há complicações: História clínica Exame físico Estudo laboratorial Estudo imagiológico Diverticulite aguda, não complicada Diverticulite aguda, complicada > Abcesso dor no quadrante inferior esquerdo do abdómen dor no quadrante inferior esquerdo do abdómen defesa, reação peritoneal defesa, reação peritoneal palpação de trajeto cólico inflamado febre febre náuseas ou vómitos náuseas ou vómitos obstrução / oclusão intestinal obstrução / oclusão intestinal Classificação de Hinchey Modificada hemorragia 0. Diverticulite ligeira, espessamento da parede do cólon Hemorragia Diverticular Ia. Fleimão Hematoquézias Ib. Abcesso pericólico Intensidade da hemorragia II. Abcesso pélvico, intra-abdominal, Repercussão analítica retroperitoneal ou fístula Repercussão hemodinâmica III. Peritonite purulenta generalizada Choque IV. Peritonite fecal generalizada Diverticulite aguda, complicada > Obstrução Diverticulite aguda, complicada > Perfuração dor no quadrante inferior esquerdo do abdómen dor no quadrante inferior esquerdo do abdómen defesa, reação peritoneal defesa, reação peritoneal náuseas ou vómitos febre, sinais de sépsis obstrução / oclusão intestinal náuseas ou vómitos obstrução / oclusão intestinal Processo inflamatório localizado vs generalizado Classificação de Hinchey Diverticulite aguda, complicada > Fístula (Hinchey II) Processo inflamatório crónico e repetido Fístula colo-vesical - ITU de repetição, pneumatúria, fecalúria Fístula colo-vaginal - emissão de fezes pela vagina Fístula colo-entérica Fístula colocutânea 2 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Diagnóstico Diferencial Neoplasia do cólon Apendicite aguda (colón sigmóide redundante) Doença inflamatória intestinal o D. Crohn, o Colite ulcerosa Colite infeciosa Colite isquémica Patologia ginecológica feminina o abcesso tubo-ovárico, quisto do ovário, torsão ovárica, gravidez ectópica, cistite, nefrolitíase, … Estudo Complementar Estudo laboratorial Estudo imagiológico o leucocitose, > PCR o Rx abdominal - níveis hidroaérios Estudo imagiológico o Enema de contraste o Rx abdominal ▪ exame clássico, raramente o Enema de contraste realizado o TAC ▪ contraste hidrossolúvel Colonoscopia o TAC o Não realizada na fase aguda ▪ Goldstandard o Risco de contaminação abdominal ▪ espessamento da parede do o Estudo após 4-6 semanas da resolução cólon do quadro, para confirmação / exclusão ▪ abcessos, peritonite diagnóstica, e diagnóstico diferencial ▪ pneumatúria Tratamento Diverticulite aguda, não complicada Hemorragia diverticular Antibioterapia - oral vs endovenosa. Algoritmo de Hemorragia Digestiva Baixa Analgesia. o Avaliar extensão da hemorragia Modificação dietética (principal medida o ABC, sinais vitais, choque? preventiva, primária e secundária). Fluidoterapia, suporte transfusional Colonoscopia Colonoscopia - possibilidade de tratamento o confirmação diagnóstica após a fase (escleroterapia, clips) aguda (4-6 semanas). Angiografia e angioembolização o diagnóstico diferencial. Cirurgia Baixo risco de recorrência. o hemorragias de repetição Cirurgia em caso de episódios repetidos o hemorragia refratária a medidas (sigmoidectomia, laparoscopia). anteriores, com repercussão hemodinâmica o sigmoidectomia e anastomose primária 3 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Diverticulite aguda, complicada > Abcesso Diverticulite aguda, complicada > Perfuração e Abcesso < 2-4cm Peritonite purulenta / fecal o antibioterapia endovenosa Hinchey III e IV (sucesso 81-90%) Associada a carcinoma em 25% dos casos Abcesso > 4cm (Hinchey I e II) Fluidoterapia e antibioterapia de largo espectro o antibioterapia endovenosa Cirurgia o drenagem percutânea guiada o Peritonite purulenta por TAC o cirurgia de Hartmann - gold-standard Cirurgia (sigmoidectomia + colostomia terminal) o preferencialmente eletiva (6-10 o laparoscopia (lavagem e drenagem), semanas) seguida de sigmoidectomia eletiva o sigmoidectomia + anastomose o Peritonite fecal - cirurgia de Hartmann primária Diverticulite aguda, complicada > Fístula Antibioterapia endovenosa Diverticulite aguda, complicada > Obstrução Estudo complementar para diagnóstico Habitualmente a obstrução é parcial diferencial – Colonoscopia Medidas conservadoras Cirurgia o Fluidoterapia o não é cirurgia emergente o antibioterapia o Eletiva, 4-6 semanas após controlo da o descompressão nasogástrica fístula o laxantes, enemas, … o Sigmoidectomia + anastomose primária Cirurgia o Fístula colo-vesical e colo-vaginal - o cirurgia de Hartmann (+) encerramento do defeito (sutura / o preferencialmente em contexto omentoplasIa) eletivo o Fístula colo-entérica - ressecção e anastomose do segmento intestinal afetado Hemorragia digestiva alta Epidemiologia: 170 casos / 100.000 adultos Aumento da incidência com a idade Complicação comum em doentes hospitalizados, especialmente doentes cirúrgicos A maioria dos casos são autolimitados o possibilidade de maior acuidade diagnóstica o estudo complementar de forma eletiva Atualmente, os doentes que necessitam de tratamento cirúrgico são mais idosos e com maior morbilidade >80% dos casos: o Doença ulcerosa péptica o Varizes esofágicas 4 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Envolvimento multidisciplinar ▪ Medicina Interna e de Emergência ▪ Cirurgia ▪ Medicina Intensiva ▪ Gastroenterologia ▪ Radiologia de Intervenção Definição: ▪ Hemorragia com ponto de partida no tubo digestivo proximal ao ângulo de Treitz ▪ Manifestações: o Hematemeses- vómito com sangue o Melenas- presença de sangue oxidado nas fezes o (Hematoquésias)- presença de sangue vermelho vivo nas fezes Atuação Avaliação inicial e ressuscitação Localização da hemorragia Via aérea, ventilação e circulação (ABC) Realizar intubação nasogástrica Magnitude da hemorragia Proceder com endoscopia (estável/choque) Realizar outros exames conforme Monitorização adequada (sinais vitais) necessário Avaliação laboratorial (Hb, Hto) Tratamento História clínica e exame físico Terapia farmacológica Estratificação de risco (início da Intervenção endoscópica hemorragia/vômitos) Tratamento angiográfico Histórico de cirurgias anteriores Abordagem cirúrgica Uso de medicações Localização da hemorragia: Endoscopia o Endoscopia digestiva alta o Vídeo-cápsula endoscópica Angiografia AngioTC (hemorragias de maior débito). 5 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Endoscopia digestiva alta Diagnóstico e tratamento: Endoscopia precoce, até às 24h da admissão o diminuição da necessidade de transfusões o diminui a necessidade de cirurgia o diminui o tempo de internamento Causas da hemorragia digestiva alta Causas frequentes: Doença ulcerosa péptica Laceração de Mallory-Weiss Gastrite, duodenite Causas menos frequentes: Neoplasias Esofagite Lesão de Dieulafoy Angiodisplasia Ectasia vascular antral Fistula aorto-entérica Hemobilia Causas (hemorragia de causa não-hipertensiva) 6 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Doença ulcerosa péptica Causa mais frequente de hemorragia digestiva. Diminuição da incidência de úlcera péptica complicada o IBP’s, erradicação do Helicobacter pylori Número de pacientes submetidos a cirurgia por úlcera complicada tem-se mantido estável o diminuição dos casos de cirurgia por perfuração de úlcera, mas mantém-se o número de cirurgias por úlcera complicada com hemorragia Associada a anticoagulante / antiagregantes / corticóides / AINE’s Hemorragia mais pronunciada nas úlceras da face posterior do duodeno e estômago Iniciar tratamento com IBP redução de estigmas de hemorragia sem impacto no resultado EDA nas primeiras 24h tratamento em caso de hemorragia activa ou risco significativo de nova hemorragia Descontinuação de AINE’s eventual substituição de AINE’s por inibidor da COX-2 INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO: Instabilidade hemodinâmica (>6 UCE’s) Falência da EDA Hemorragia recorrente após 2 EDA’s Choque associado a hemorragia recorrente Hemorragia lenta, mas persistente Laceração Mallory – Weiss Erosão da mucosa, não penetranto, do esófago distal Localizada na junção gastroesofágica Associado a hábitos alcoólicos e vómitos de repetição 7 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Gastrite de Stress Múltiplas erosões superficiais em todo o estômago Fatores de risco o dependência do ventilador >48h o coagulopatia Combinação entre agressão ácida e contexto de isquémia / estado de hipoperfusão o Úlcera de Curling (grandes queimados) Esofagite Inflamação esofágica secundária a Doença do Refluxo Gastroesofágico. Agentes infeciosos em indivíduos imunocomprometidos Lesão de Dieulafoy Malformação vascular Mais comum ao longo da pequena curvatura Defeito da mucosa de pequenas dimensões, dificultando a visualização Hemorragia potencialmente massiva Ectasia Vascular do Antro Gástrico Estômago em “melancia” Confluência de vénulas lineares e longitudinais para o antro Anemia crónica hipossiderémica, com perdas ocultas Neoplasia Anemia crónica Lesões ulcerativas com hemorragia persistente GIST Fístula Aorto-Entérica Associação comum a cirurgia de reparação de aneurisma da aorta abdominal. Pode ocorrer até 3 anos a cirurgia. Hemorragia habitualmente massiva e fatal se o doente não for operado. 8 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Causas (hemorragia digestiva de causa hipertensiva) Grande maioria em doentes com cirrose Varizes em resposta a hipertensão portal via colateral de descompressão do sistema portal mais comuns no esófago distal podem ocorrer também no estômago e no reto (plexo hemorroidário) Varizes gastroesofágicas em 30% de doentes com cirrose e hipertensão portal 30% deste grupo desenvolvem hemorragia associada às varizes Elevado risco de recidiva da hemorragia, transfusões sanguíneas, tempo de internamento e mortalidade A mortalidade às 6 semanas após 1º episódio de hemorragia é de 30% Hemorragia digestiva Baixa Epidemiologia A incidência de HDB estima-se ser entre 20- 30/100.000 adultos/ano Representa 25% das hemorragias digestivas Menos frequentes 5x que a HAD, e tem uma apresentação menos grave Fisiopatologia Envolvimento multidisciplinar Atualmente, os doentes que necessitam de Medicina Interna e de Emergência tratamento cirúrgico são mais idosos e com maior Cirurgia morbilidade Medicina Intensiva Hemorragia com ponto de partida no tubo digestivo Gastroenterologia distal ao ângulo de Treitz Radiologia de Intervenção Manifestação: Grande parte dos casos são autolimitados Hematoquésias possibilidade de maior acuidade Rectorragias diagnóstica estudo complementar de forma eletiva 9 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Abordagem Avaliação inicial e ressuscitação Localização da hemorragia Via aérea, ventilação e circulação (ABC) Colonoscopia Magnitude da hemorragia Outros exames (estável/choque) Tratamento Monitorização adequada (sinais vitais) Terapia farmacológica Avaliação laboratorial (Hb, Hto) Intervenção colonoscopia História clínica e exame físico Tratamento angiográfico Estratificação de risco (início da Abordagem cirúrgica hemorragia/vômitos) Histórico de cirurgias anteriores Uso de medicações Causas Causas mais frequentes de hemorragia digestiva segundo a idade: A causa mais frequente de HDB no adulto é a doença diverticular do cólon Em menores de 30 anos é o divertículo de Meckel 10 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Patologia Colo-rectal: Diverticulos de colon (sigmoide, descendente): 17-40% Angiodisplasia (colon direito): 6-30% Colitis isquémica: 9-21% Patologia anoretal (hemorroidas / fissuras anais): 10% Doença inflamatória intestinal: 9-21% Pólipos e tumores: 7-33% Pós-polipectomia: 2% Divertículos Mais prevalente no cólon sigmóide e descendente. Pode manifestar-se também no cólon direito 41- 47% casos de HDB Aumento da prevalência com a idade Angiodisplasias do colon Ectasia dos vasos sanguíneos da parede do cólon 3-12% dos casos de HDB Neoplasias Neoplasias do cólon e recto: o 3- 20% dos casos de HDB o Devido a erosão ou ulceração da parede intestinal Isquémia intestinal Representa 3-9% das causas de HDB; As localizações mais frequentes são o ângulo esplénico do colon e o sigmóide 11 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Pólipos intestinais Pólipos / pós-polipectomia o 5-11% das causas de HDB aguda provocadas por traumatismos, isquemia ou enfartes do pólipo. o Após excisão do pólipo, até 2-6% dos pólipos sangram devido a uma inadequada coagulação ou desprendimento da escara/coágulos Doença inflamatória intestinal Pode manifestar-se como diarreia sanguinolenta. Aparece na maioria dos pacientes com colite ulcerosa, e até 1/3 com doença de Crohn Patologia anorretal Hemorróidas Fissuras anais Fistulas perianais Intestino delgado 3-5% dos doentes com HDB é devido a hemorragia com ponto de partida no intestino delgado. Localização mais frequente de HDB quando a causa é desconhecida Causas mais frequentes de HDB no intestino delgado: o Adultos: malformações vasculares (70-90%) o Menores de 30 anos: diverticulo de Meckel. Diverticulos: Outras causas: Outras lesões vasculares Podem ocorrer em qualquer parte do intestino lesão de Dieulafoy delgado malformações arteriovenosas A hemorragia do diverticulo de Meckel deve- Tumores estromais (GIST) se a ulcerações do próprio diverticulo pela Linfoma mucosa ectópica gástrica que o recobre. Tumores do intestino delgado: Carcinóide Adenocarcinoma 2ª causa mais comum de HDB: Metástases o leiomiomas Úlceras o leiomiosarcomas AINE’s São os tumores que sangram mais facilmente devido a Enteritis infeciosa necrose central do tumor e ulceracão da mucosa. Fístula aortoentérica 12 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Diagnóstico Localização da hemorragia Colonoscopia Video-cápsula endoscópia Angiografia AngioTC (hemorragias de maior débito) Colonoscopia Diagnóstico e tratamento Colonoscopia precoce o diminuição da necessidade de transfusões o diminui a necessidade de cirurgia o diminui o tempo de internamento Tratamento da HDB A Hemorragia Digestiva Baixa é auto-limitada Angiografia com angioembolização, se em grande parte das situações. disponível Em 20% dos casos a hemorragia é persistente Cirurgia - dependendo da localização da ou recidivante, e requere tratamento cirúrgico hemorragia. Endoscópico Laqueação do vaso sangrante o colonoscopia diagnóstica e terapêutica Resseção segmentar do intestino delgado / o clips, árgon, coagulação cólon / reto 13 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Oclusão intestinal Definição Interrupção do normal fluxo de conteúdo intra-luminal intestinal. Classificação Pode ser classificada como: Funcional – alteração da fisiologia intestinal Mecânica – Obstrução (pode ser aguda ou crónica) Fisiopatologia Fase Inicial aumento do peristaltismo (obstrução mecânica) dilatação intestinal retenção de conteúdo proximalmente à obstrução, libertação do conteúdo distalmente à obstrução. o diferencial de calibre intestinal Oclusão mantida distensão abdominal provocada por deglutição gasosa, fermentação bacteriana alteração da função absortiva alterações hidro-electrolíticas (vómitos, diarreia, alcalose metabólica); hipovolémia translocação bacteriana Estrangulamento alteração da perfusão (inicialmente venosa, depois arterial) necrose → perfuração aumento da morbilidade e mortalidade Causas Causas Extrinsecas Causas intrínsecas Intraluminais Epidemiologia dependente da causa 14 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Causas extrinsecas Outras causas Aderências / Cirurgias prévias Intussuscepção/ Invaginação Hérnias Endometriose o Externas (inguinal, femoral, umbilical, Enterite rádica ventral) Estenoses o Internas Intraluminais o defeitos congénitos -paraduodenal; o Cálculo biliar orifício de Winslow o Enterolito o hérnias diafragmáticas o Bezoar o defeitos mesentéricos pós-operatórios o Corpo estranho Neoplasias Carcinomatose Até ao final do século XX, as hérnias eram as causas Neoplasias extra-intestinais mais comuns Abcessos intra-abdominais Atualmente, as aderências são a causa mais comum, > de 60% Causas intrínsecas cirurgias ginecológicas, apendicectomia, colorectal, … Inflamatórias o Doença de Crohn o Diverticulite aguda o Infeções (tuberculose, actinomicose) Neoplásicas o Neoplasias primárias o Neoplasias metastáticas o Carcinomatose Traumáticas Neoplasias 20% o Hematomas primárias (intestinal, extrínseca) o Estenoses isquémicas metastáticas Congénitas carcinomatose (ca. gástrico, pâncreas, o Malrotação colorectal) o Duplicação Hérnias 10% o Quistos Doença inflamatória intestinal -D. Crohn+/-5% Clínica / Sintomas Dor abdominal de instalação abrupta, tipo cólica Paragem de emissão de gases e fezes Náuseas, vómitos Distensão abdominal Por vezes com apresentação crónica, com obstrução parcial, e agudizações intermitentes Dor abdominal de localização habitualmente periumbilical, com paroxismos Progressão da dor para localização mais fixa pode sugerir irritação peritoneal secundária a complicações (isquémia, necrose) o > perfuração Instalação abrupta de dor severa, localizada 15 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Avaliação geral Fatores de riscos Identificação de fatores de risco Sinais vitais / sistémicos Distinção entre obstrução mecânica ou funcional o desidratação, distúrbios hidro- electrolíticos Medicação habitual / crónica o hipovolémia antidepressivos o taquicardia bloqueadores dos canais de cálcio o hipotensão ortostática inibidores seletivos da recaptação de serotonina o diminuição do débito urinário (ISRS) Febre Medicação de risco o translocação bacteriana anticolinérgicos o Infeção anti-histamínicos o abcesso anti-espasmódicos Hematoquésias anti-psicóticos o neoplasia contraste baritado o Isquémia Opióides o lesão inflamatória da mucosa alcalóides de vinca Exame Objetivo Estudo complementar Distensão abdominal Estudo laboratorial Cicatrizes o grau de descompensação fisiológica Investigar a presença de hérnias Hemograma Investigar a presença de massas abdominais Leucograma abcesso, volvo, neoplasia Ionograma Toque rectal Creatinina e Ureia impactação fecal Estratificação da severidade da hipovolémiae neoplasia obstrutiva distúrbio hidro-electrolítico dedo de luva com sangue (vestigial ou o Leucocitos (maior indicador de abundante) complicações) neoplasia, isquémia, lesão inflamatória da o Anemia (> D. Crohn, neoplasia, …) mucosa Na presença de sinais sistémicos (taquicardia, hipotensão, alteração de consciência): o Gasimetria arterial (> alcalose? Lactacidémia?) o exame cultural Estudo imagiológico Confirmação de diagnóstico Definição do local da obstrução Obstrução parcial vs completa Identificação de complicações associadas (isquémia, necrose, perfuração) Eventual identificação da causa 16 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Determinar a urgência e natureza do tratamento Rx abdómen TC abdominal (+pélvico) conservador Estudos contrastados convencionais endoscópico Ecografia abdominal cirúrgico Endoscopia EnteroRM Rx abdómen rápido, acessível, identificação de situações urgentes para tratamento imediato (volvo, pneumoperitoneu, distensão cecal marcada) avaliação das bases pulmonares (aspiração de vómito?) feito em: o Pé o decúbito dorsal/ debúbito antero-posterior (AP) o decubito lateral o tangencial níveis hidroaérios distribuição gasosa em “pilha de moedas” / “colar de contas” Decúbito AP o avaliar a distensão intestinal o distribuição do conteúdo gasoso ▪ topologia da obstrução? Diferenciação entre obstrução mecânica e íleus funcional o obstrução mecânica: distensão gasosa até ao ponto de obstrução- o ileus funcional: distensão gasosa difusa (gástrica, intestino delgado, cólon, recto Útil na identificação de sinais de oclusão intestinal em fase avançada, com grande distensão gasosa Menos sensível na identificação de obstrução de instalação mais precoce. Rx tórax → avaliação completa do abdómen (pneumoperitoneu?) TC abdominal (+pélvico) melhor definição do local da obstrução (ponto de transição) severidade da obstrução (parcial vs completa) identificação da etiologia hérnias (pequenas, internas) massas, abcessos, neoplasias alterações inflamatórias identificação de complicações isquémia, necrose, perfuração (pneumoperitoneu) Após Rx abdominal, se necessidade de maior esclarecimento - Exposição a radiação 17 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico espessamento da parede intestinal edema / hemorragia submucosa edema mesentérico ascite / transudação sinal de “alvo” (intussuscepção / invaginação) sinal de “espiral” (volvo, rotação mesentérica) sinal de obstrução venosa: sugestivo de trombose Contraste oral Contraste endovenoso Diagnóstico Diferencial Íleus funcional Intestino delgado após cirurgia abdominal (major) aderências peritonite hérnias trauma neoplasias isquémia intestinal compressão extrínseca por neoplasia, medicação (opióides, anticolinérgicos, metastização, carcinomatose medicação psiquiátrica) abcessos distúrbios hidro-electrolíticos(hipocaliémia) o DII (D. Crohn) Apresentação clínica com aspetos estenoses semelhantes a obstrução mecânica isquémia o náuseas e vómitos íleus biliar o paragem de emissão de gases e fezes corpos estranhos MAS: toque rectal com fezes na ampola rectal bezoares Apresentação radiológica característica parasitas intesrinais o distensão gasosa igualmente dispersa pelo intestinal delgado, cólon e reto (gástrica) Obstrução do intestino delgado vs colorectal Pode apresentar-se também com sinas de obstrução no intestinal delgado o níveis hidroaérios Sugestivo de doença com maior tempo de evolução, maior morbilidade associada, com válvula ileo-cecal incompetente Dor abdominal tipo cólica com intervalos mais espaçados relativamente a obstrução de intestino delgado Colorectal: Neoplasias Aderências Volvo Doença diverticular 18 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Neoplasias Habitualmente no cólon esquerdo Lesões do cólon direito o mais estreito o localmente mais avançadas (N+) o material fecal mais moldado o obstrução praticamente completa, o limiar mais baixo para obstrução onde transitam fezes mais liquidas. o lesões menos avançadas do que no cólon direito Volvo Rotação de segmento intestinal redundante sobre o seu eixo vascular sigmóide (++), cego sinal de “grão de café” / “bico de pássaro” Tratamento da Oclusão Intestinal Abordagem Inicial Pausa alimentar Determinar grau de descompensação fisiológica NPO vs ingestão limitada de líquidos Sinais clínicos de gravidade efeito na translocação bacteriana o desidratação o taquicardia Descompressão gastrointestinal o hipotensão (postural, mantida) sonda nasogástrica o diminuição do débito urinário de acordo com a apresentação clínica Alterações laboratoriais diminuição da distensão gastrointestinal e o função renal dos vómitos o alterações hidro-electrolíticas prevenção de fenómenos de aspiração o alteração ácido-base (alcalose / emética acidose metabólica) Fluidoterapia Antibióticos sem indicação clínica, no caso de quadro Cristaloide isotónico (Lactato Ringer / oclusivo não complicado NaCl0,9%) indicação no caso de compromisso reposição de caliémia (de acordo com função intestinal - isquémia, necrose, perfuração renal) indicação como profilaxia cirúrgica - SSI, Passo inicial, mesmo para doentes que possam ter doença complicada indicação cirúrgica tratamento de causas infeciosas - doença Optimização da volémia diverticular complicada, D. menor morbilidade relacionada com indução Crohncomplicada, abcessos, peritonite anestésica (hipotensão, arritmias) 19 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Identificação de causas ou sinais que sugiram indicação cirúrgica / intervenção urgente: Hérnias da parede abdominal complicadas o Estrangulamento Pneumoperitoneu Sinais de isquémia intestinal Obstrução em loop Rx abdomen +/-TC abdominal (pélvico) Sinais de compromisso intestinal: agravamento de dor abdominal acidose metabólica isquémia, necrose, perfuração taquipneia sinais clínicos Peritonite febre SIRS (T >38ºC | 90bpm; leucocitose FR>20cpm; leucocitose >12.000) taquicardia refractária a ressuscitação hidroelectrolítica Causas ou sinais com indicação cirúrgica / intervenção atempada Rx abdomen +/- TC abdominal (pélvico) Hérnias da parede abdominal sem aparente estrangulamento o redução manual Volvo o descompressão / destorsão endoscópica o cirurgia (ressecção / pexia) Intussuscepção / Invaginação Íleus biliar e corpos estranhos / bezoares Tratamento conservador Aderências Ileus pós-operatório pausa alimentar, correcção hidro- Doença inflamatória intestinal (D. Crohn) electrolítica, procinéticos forma de apresentação da doença contraste hidrossolúvel (gastrografina) Doença intestinal infeciosa estudo laboratorial e radiológico seriado situação refractárias a tratamento, ou gastroenterite aguda evolução com compromisso vascular >> tuberculose intestinal cirurgia Doença diverticular Enterite rádica inflamação, estenose, abcessos ♂, 5ª década Fatores de Risco: Clínica: obstipação, Retorragia Prurido diarreia, Prolapso pressão intra-abdominal, Dor hipertensão portal, Escorrência D.I.I. Exame proctológico: hemorroidas externas hemorroidas internas Classificação de Goligher (hemorróidas internas) (1-4) Grau 1: retorragia, hemorroidas internas sem prolapso Grau 2: prolapso com o esforço, redução espontânea Grau 3: prolapso com o esforço, redução manual Grau 4: prolapso permanente, não redutível 28 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Exames complementares: Colonoscopia: exclusão de outras causas de retorragia Indicação Cirúrgica Tratamento Tratamento médico conservador Tratamento instrumental Tratamento cirúrgico Laxantes Laquação elástica (1) Emorroidectomia (1) Venotópicos Escleroterapia (2) Ablação laser (2) Analgésicos Fotocoagulação Hemorroidopexia (3) Fissura Anal Incidência: ♂=♀, 4ª -5ª década Fatores de Risco: obstipação, diarreia, trauma, fissura pós-parto Clínica: Tratamento proctalgia intensa ao defecar Tratamento Conservador: retorragia o dieta rica fibra Exame proctológico: o laxantes fissura anal aguda < 6 semanas o agentes tópicos: fissura anal crónica > 6 semanas ▪ pomada com diltiazem ▪ pomada com nitroglicerina o toxina botulínica Se refratário após 3-4 semanas: cirurgia Fístula Perianal Incidência: ♂>♀, 3ª -4ª década Fatores de Risco: abcesso perianal prévio criptoglandular (80%), infeções de pele, doença Crohn, neoplasia, DM, HIV, tuberculose, diverticulite 29 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Clínica: Exame proctológico: Escorrência orifício externo fístula perianal com saída de exsudado Proctalgia purulento Classificação de Parks Supraesfincteriana Extraesfincteriana Interesfincteriana Transesfincteriana Regra de Goodsall Tratamento Cirúrgico Colocação de Setton Ablação Laser Técnica LIFT Fistulotomia Fistulectomia Injeção de cola biológica / células estaminais Sinus Pilonidalis Incidência: ♂>♀, 2ª década Fatores de Risco: Folículos pilosos, Sedentarismo Clínica: Abcesso Orifício fístula sacro-coccigeo ou lateralizado Tratamento Tratamento fase aguda (urgência): o drenagem + cuidados de penso + antibioterapia Tratamento definitivo: o Ablação Laser ( < dor PO; retorno precoce AVDs) o Cirurgia com marsupilização o Excisão em bloco o Excisão e encerramento direto / retalhos 30 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Patologia Colo-Rectal Neoplasia Incidência de cancro colo-rectal: o 40 / 100.000 Fatores de Risco Síndrome genéticos, até 20% Alcoolismo Sind. Lynch, PAF,... DMT2 Doença inflamatória intestinal Sedentarismo Tabagismo IMC elevado Consumo de carnes vermelhas Rastreio de Neoplasia Colo-Rectal Colonoscopia: o Idade > 50ª Doente com risco familiar elevado (cancro colorectal na família) o Idade > 40ª Meios Complementares de Diagnóstico Estadiamento oncológico: PSOF + Cancro do Cólon o Colonoscopia o Marcador Tumoral (CEA) Colonoscopia: o TC T-A-P o Lesão vegetante / ulcerada / Cancro do Reto exofítica / pólipo não excisado. o Marcador tumoral (CEA) o Lesões biopsadas, não excisadas o TC o RMN pélvica o Eco-endoretal Consulta de Decisão Terapêutica: Oncologia, Tratamento Neoadjuvante Cirurgia, Estudo complementar Radioterapia, Cuidados Paliativos Farmácia, Radiologia, Cuidados Paliativos Opções cirúrgicas Hemicolectomia direita Resseção anterior do reto, Colectomia segmentar transverso Resseção anterior baixa do reto, Hemicolectomia esquerda Resseção inter-esfinctérica do reto, Sigmoidectomia poupadora de ânus Colectomia total Resseção abdomino-perineal 31 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Icterícia Definição: Síndrome caracterizado pela coloração amarelada dos tecidos devido ao depósito de bilirrubina. Sintomas: Escleróticas amareladas: ↑ Bilirrubina; Pele e mucosas amareladas: ↑ ↑ ↑ Bilirrubina; Colúria: escurecimento da urina devido à excreção renal de bilirrubina conjugada (ou direta); Acolia: descoloração de fezes; Patogénese Desequilíbrio entre a produção e a excreção hepática/ biliar de bilirrubina → Aumento dos níveis de bilirrubina sérica; Os conceitos de bilirrubina direta e indireta baseiam-se na reação de Van den Bergh: Bilirrubina direta: Bilirrubina conjugada; Bilirrubina indireta: Bilirrubina não conjugada; Diretamente positiva: A mudança ocorre em 30 segundos, indicando icterícia obstrutiva. Indiretamente positiva: A mudança ocorre em 30 minutos, indicando icterícia hemolítica. Bifásica: A mudança ocorre em 30 segundos + 30 minutos, indicando icterícia hepática. Hiperbilirrubinémia Produção excessiva de bilirrubina; Deficiência na captação, conjugação ou excreção de bilirrubina; Regurgitação de bilirrubina a partir dos hepatócitos ou ductos biliares comprometidos; Aumento de bilirrubina não - conjugada Aumento de bilirrubina conjugada Produção excessiva de bilirrubina Excreção aumentada da bilirrubina para Comprometimento da captação ou dentro dos ductos biliares conjugação de bilirrubina Extravasamento retrógrado do pigmento 32 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Causas Médicas Hemólise Hepatite vírica (HBV, HCV, HAV) Fármacos Hepatite alcoólica Cirrose hepática Gravidez Colestase idiopática recorrente Alguns distúrbios congénitos Colestase Colestase Intra-hepática Colestase Extra-hepática: Benigna Maligna Diferenciação entre Colestase Intra ou Extra-hepática Dilatação vias biliares → Extra-hepática Ausência dilatação vias biliares → Intra-hepática Meios complementares de Diagnóstico Colestase Extra-hepática Colestase Intra-hepática TC abdominal: Cirrose Hepática, Metastização Outros exames hepática Estudo analítico Colangio-RMN: Colangiocarcinoma Serologias víricas CPRE: Litíase da Via Biliar Principal Marcadores de autoimunidade Toxicologia (drogas, (identificação da papila de Vater, medicamentos) Esfincterotomia, Extração de cálculos com Estudos genéticos balão e com cesto) Icterícia - Etiologia: Benigna Coledocolitíase (causa mais comum de colestase extra-hepática) Status pós cirurgia, envolvendo estruturas biliares Colangite Esclerosante primária Pancreatite crónica Síndrome de Mirizzi Colangiopatia associada ao HIV Doença parasitária (ascaridíase) 33 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Coledocolitíase - Causa Benigna Epidemiologia: 15% colelitíase Incidência aumenta com a idade Patogenia: Cálculos mistos/ colesterol Cálculos pigmentares Clínica Dor abdominal tipo cólica no epigastro e hipocôndrio direito Pele, mucosas e escleróticas icterícia Colúria e acolia Prurido Pode complicar-se com: Colangite aguda ou crónica Pancreatite aguda Cirrose biliar secundária Diagnóstico Tratamento Estudo analítico: Colangiopancreatografia Retrógrada o Aumento dos marcadores colestase: Endoscópica (CPRE) Bilirrubina (direta), ALT/AST, FA, GGT Colecistectomia laparoscópica Ecografia abdominal Colecistectomia por laparotomia de Colangio-RMN Kocher Ecoendoscopia 34 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Colangite aguda: Infeção da via biliar Clínica Diagnóstico Tratamento Dor no hipocôndrio direito Estudo analítico: Fluidoterapia Febre o Aumento dos marcadores Antibiótico Icterícia colestase: Bilirrubina CPRE Pode associar-se: alteração estado (direta), ALT/AST, FA, GGT Cirurgia consciência + hipotensão Ecografia abdominal TC abdómen Icterícia - Etiologia: Maligna Colangiocarcinoma: frequentemente associado à Colangite Esclerosante Primária Carcinoma do pâncreas Carcinoma da vesícula biliar Carcinoma da ampola Adenopatias condicionando obstrução da árvore biliar extra-hepática Litíase Vesicular Epidemiologia: incidência aumenta com a idade. Patogenia: Cálculos mistos / colesterol Cálculos pigmentares Cólica Biliar Definição: dor provocada pela contração da vesicula biliar Sintomas: Dor no hipocôndrio direito, provocada pela contração vesicular ao enviar a bílis através da via biliar (até ao duodeno), dificultada por algum cálculo no seu interior que provoca obstrução; Náuseas e vómitos. Diagnostico: Estudo analítico: Sem alterações ou ligeiro aumento de leucócitos e PCR; Ecografia abdominal: Litiase, sem espessamento da parede vesicular. Tratamento: Dieta Hipolipídica. 35 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Colecistite Aguda Definição: inflamação da vesicula por calculo biliar. Clínica: Dor abdominal constante, no hipocôndrio direito e epigástrio Náuseas e Vómitos. Pode complicar-se: Colecistite aguda gangrenosa / enfisematosa Perfuração da vesicula, com peritonite biliar. Diagnostico: Estudo analítico: o Leucócitos ↑ o Marcadores colestase ↑ Ecografia abdominal: o Goldstandard o Espessamento das paredes da vesicula o Poderá haver lamina de líquido inflamatório em seu redor o Poderá haver dilatação das vias biliares TC abdómen. Tratamento: depende do número de dias de evolução a data de avaliação e clinica do doente Tratamento medico: Antibioterapia Fluidoterapia, analgesia, proteção gástrica, profilaxia tromboembolica Tratamento cirúrgico: Colecistectomia laparoscopica (goldstandard) Laparotomia de Kocher Patologia Pancreática Pancreatite Aguda Definição: Inflamação aguda do pâncreas e tecidos envolventes. 36 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Causas: Idiopática Litíase biliar Cálculos Biliares Álcool Trauma (Penetrante) Medicamentos Esteroides Fibrose Quística Picada de escorpião Caxumba (Parotidite epidémica) Hiperlipidemia/ Hipercalcemia Autoimune CPRE Clínica Dor no epigastro com irradiação lombar, dor em cinturão Náuseas e Vómitos Sinais de Gravidade: Febre, hipotensão, taquicardia Sinal Cullen (equimose umbigo) Sinal Grey Turner (equimose flancos) Derrame pleural esquerdo Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica 2 ou mais dos seguintes: Temperatura > 38,3° C ou < 36,0° C Frequência cardíaca > 90/min Frequência respiratória >20/min ou PACO2 < 32 mmHg Leucócitos > 12.000/µml ou 3x acima do normal Achados imagiológicos característicos (ecografia, TC) Tipos de Pancreatite Pancreatite aguda intersticial: Inflamação e edema dos tecidos pancreáticos Pancreatite aguda necro-hemorrágica: Zona de necrose nos tecidos pancreáticos 37 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Gravidade Ligeira: inflamação pâncreas, sem complicações Moderadamente grave: complicações locais ou sistémicas < 48h Grave: falência de órgão ou multiorgânica > 48h Complicações: Locais Sistémicas Coleções líquidas/Abcessos (4sem), necrose Sistemas de Classificação de Gravidade Scores para Estratificação do Risco Critérios de Ranson APACHE II SOFA Sistema de classificação Marshall modificado Critérios Baltazar Estudo Complementar Tratamento Análises: Fluidoterapia o Amílase e lípase Analgesia o Leucócitos e plaquetas Alimentação entérica o Creatinina, AST, ALT, GGT, FA Antibióticos (não profilático): RX tórax e abdómen o Infeção respiratória Ecografia abdominal o Infeção urinária TC abdómen o Colangite Colangio-RMN o Necrose infetada CPRE Se causa litíase vesicular: CPRE Colecistectomia (após fase aguda) Pseudoquisto pancreático: Drenagem (se 38 sintomático 2ª Frequência ou infetado) Necrose pancreática: Cirurgia (necrosectomia)  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Pancreatite Crónica Fatores de risco: Diabetes Neoplasia do Pâncreas Causas: Alcoolismo Tabaco Pancreatite autoimune Hereditário Clínica Diagnóstico Tratamento Dor Análises Analgesia Esteatorreia TC Suplementos de Perda ponderal Colangio-RMN enzimas pancreáticos Défice de vitaminas CPRE Neoplasia do Pâncreas Fatores de risco: Clínica Tratamento Pancreatite crónica Dor abdominal Depende do estadio Sexo masculino Perda ponderal Cirurgia / Quimioterapia Tabagismo Náuseas, vómitos /Radioterapia Obesidade Icterícia, obstrução biliar Multimodal Diagnóstico Obstrução esvaziamento TC abdómen gástrico, oclusão intestinal Colangio-RMN, CPRE Patologia Maligna Hépato-Biliar Hepatocarcinoma Fatores de risco: Estadios iniciais: Assintomático Hepatite B e C Estadios avançados Consumo elevado de álcool Dor no hipocôndrio direito ou sem dor Doenças do fígado: hemocromatose Massa palpável Cirrose hepática Icterícia Obesidade Náuseas Diabetes Ascite Mais frequente no sexo masculino Perda ponderal 39 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Estudo complementar Tratamento Ecografia abdominal Ressecáveis: TC abdómen o Cirurgia – hepatectomia parcial Colangio RMN o Ablação Biópsia hepática o Quimioembolização Colangiografia Percutânea Trans-hepática o Radioterapia o Quimioterapia o Imunoterapia Transplante Hepático – Indicações: Doenças hepáticas colestáticas crónicas: o Cirrose biliar primária e secundária o Colangite esclerosante Doenças hepatocelulares crónicas: o Cirrose hepática (etiologia viral, autoimune, alcoólica, tóxicos, criptogénica) Doenças hepáticas metabólicas: o Hemocromatose (fase cirrótica), doença Wilson Doenças hepáticas vasculares Síndrome Budd-Chiari, Tumor primário do fígado Trauma Colangiocarcinoma Neoplasia das vias biliares. Tipos: Clínica: Colangiocarcinoma intra-hepático Icterícia indolor Colangiocarcinoma extra-hepático: Náuseas e vómitos o o Peri-hilar / Klatskin Febre o o Vias biliares distais Colúria Fatores de risco: Acolia Colangite esclerosante primária Prurido Colite ulcerosa crónica Habitualmente sem dor abdominal Quistos do colédoco Estudo complementar: Tratamento: Ecografia abdominal Depende do estadio: TC abdómen Cirurgia Colangio RMN Quimioterapia Colangiopancreatografia Retrógrada Radiografia Endoscópica Epidemiologia: Mais frequentes no sexo masculino, a partir da 6ª década. 40 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Urologia Cólica Renal Fisiopatologia: o cálculo renal forma-se no trato urinário e pode provocar dor, hemorragia, infeção ou bloqueio à passagem da urina. Cálculos milimétricos podem ser assintomáticos. Podem causar infeção, se houver acumulação de bactérias da urina acima da obstrução → pielonefrite Clínica: Dor intensa na região lombar com Murphy renal + Pode irradiação à fossa ilíaca / flanco Náuseas e vómitos Queixas urinárias: disúria, polaquiúria Se febre → suspeitar de pielonefrite Meios complementares de diagnóstico Análises: leucocitose, aumento de PCR alterações da função renal (creatinina / ureia) Urina II: com nitritos/ leucócitos Urocultura: negativa / identificação de bactéria Imagiologia: Ecografia renal / bexiga TC pélvico Se cálculo a condicionar obstrução do ureter → hidronefrose Tratamento Se hidronefrose > grau III/IV, rim único, alterações função renal o Indicação de nefrostomia de urgência Se análises sem alterações significativas / ausência de hidronefrose ou ligeira o tratamento conservador Analgesia endovenosa / intramuscular Fluidoterapia Ingestão hídrica 41 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Litíase Renal Tratamento de cálculos renais: Litotrícia extracorpórea Se cálculos de maiores dimensões pode ser necessário: cirurgia endoscópica remoção cirúrgica convencional Tumor renal Fatores de risco: Mais frequente no sexo masculino Exposição prolongada a amianto, cádmio, Idade: 60-70 anos couro e petróleo Obesidade Doença de Von Hippel Lindau História genética Esclerose tuberosa PA elevada Hemodiálise Tabagismo Clínica Meios Complementares de Diagnóstico Assintomáticos Análises Sintomas comuns Anemia o Febre Alterações da função renal o Fadiga Hipercalcemia o Anemia Imagiologia: o PA elevada Ecografia renal / pélvica o Hematúria TC pélvico o Dor lombar / flanco RMN pélvica o Astenia, anorexia TC tórax-abdómen o Perda ponderal PET 42 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Tratamento Depende do estádio: o Cirurgia o Quimioterapia o Imunoterapia o Radioterapia o Transplante de células estaminais Pode metastizar: osso, fígado, pulmão Tumor da próstata Mais frequente: homens raça negra Antecedentes familiares de neoplasia da próstata Antecedentes familiares de neoplasia da mama, ovário Clínica Nictúria Polaquiúria Retenção urinária Sintomas semelhantes à hiperplasia benigna da próstata Hematúria Dor pélvica Diagnóstico Ecografia prostática endorectal Biópsia próstata Análises: PSA total e PSA livre o Um teste de PSA mede a quantidade de moléculas de PSA no sangue de um paciente. o É normal que todos os homens tenham alguma quantidade de PSA no sangue. 43 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico o Um nível alto de PSA pode ser um sinal de câncer de próstata ele também pode estar elevado por várias outras razões, incluindo: ▪ Infeção urinária ou do trato urinário (ITU) ▪ Exercício vigoroso ▪ Estímulo na próstata, ejaculação recente ou sexo anal ▪ Certos medicamentos TC Tórax-Abdómen-Pelvica RMN pélvica PET Tumor da bexiga Fatores de risco: Tabaco Mais frequente no homem Idade História familiar ou pessoal Tratamento de cancro prévio Problemas de bexiga crónicos Exposição continuada a substâncias tóxicas: hidrocarbonetos, corantes de anilina, substâncias químicas usadas nas indústrias de borracha, elétrica, cabo, tinta e têxtil Medicamentos: ciclofosfamida Esquistossomose Infeção repetida de cálculos vesicais Meios complementares de diagnóstico Clínica Análises: Hematúria Anemia Dor pélvica Urina II: eritrócitos Fatiga Urocultura: negativa / infetada Perda de apetite Imagiologia: Irritação enquanto urina Ecografia bexiga Cistoscopia Biópsia da bexiga TC pélvico RMN pélvica TC tórax- abdómen 44 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Apendicite Aguda Fisiopatologia Definição e Epidemiologia Obstrução do lúmen apendicular; Inflamação do apêndice ileocecal (crianças 70 Gangrena/necrose; anos) Perfuração Diagnóstico Diferencial Clínica Causas ginecológicas: Dor abdominal difusa na região o Salpingite umbilical – migra para a fossa o Quisto do ovário ilíaca direita Cólica Renal Náuseas Ileíte terminal Vómitos Diagnóstico: Recusa alimentar Análises – aumento dos parâmetros inflamatórios; Febre Ecografia abdominal; TC abdominal e pélvico. Tipos de Apendicite Aguda Tipos de apresentação: Tratamento Fleimonosa – inflamação do apêndice; Cirurgia: Gangrenosa – apêndice com áreas Apendicectomia laparoscópica necrosadas. Apendicectomia McBurney Complicações: Conservador: Abcesso local; Antibioterapia Perfuração do apêndice – peritonite Opção controversa Bloco Operatório I Definição de Cirurgia Ramo da medicina que se dedica ao tratamento de doenças, lesões ou deformidades por processos manuais Intervenções Cirúrgicas. Com finalidade curativa, corretiva ou paliativa. Deste modo, as indicações para uma cirurgia baseam-se na sua finalidade, temos então indicações diagnósticas, curativas, reconstrutivas e paliativas. Os fatores de stress da cirurgia podem ser fisiológicos ou psicológicos. 45 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Terminologias : Vias de Acesso : ECTOMIA–Exérese de um órgão ou parte dele. Ex: gastrectomia Craniotomia OSTOMIA –Abertura de um orifício. Ex: colostomia Toracotomia OTOMIA –Secção ou corte de uma estrutura. Ex: laparotomia Laparotomia RAFIA –Reparação por meio de sutura. Ex: colorrafia Via vaginal PLASTIA –Reconstrução ou reparaçãodos tecidos. Ex: Via uretral omentoplastia Via retal A escolha de qual será o tipo de incisão cirúrgica é feita pelo médico, tendo este em consideração alguns fatores como: Tipo de cirurgia; Exposição; Possibilidade de estender a incisão; Desconforto pós-operatório mínimo; Efeitos estéticos. Os tipos de incisões mais comuns são as longitudinais, transversais e oblíquas. No que toca a incisões temos: Graus de urgência: Emergência – realizada de imediato para salvar a vida. Prioridade sobre outras cirurgias. Urgência – realizada dentro de 24h ou antes. Eletiva – programada. Quais os fatores de risco cirúrgico? Fatores de risco: Localização da lesão; Hipotensão; Urgência da cirurgia; Idade; Natureza da lesão; Doença Pulmonar (DPOC); Idade; Arritmias; Grau de mobilidade; Diabetes mellitus; Equilíbrio hidroelectrolítico Cirrose. 46 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Pré Operatório Período de tempo entre a indicação cirúrgica e a chegada à sala de bloco operatório. Este pode ser remoto (desde a indicação cirúrgica a dia prévio à cirurgia) e imediato (24 horas prévias à cirurgia). Pré operatório Remoto Ensino ao doente o Respiração e tosse o Mobilização Principais medidas na preparação o Anestesia o Dor Combater a ansiedade Consentimento informado Pré operatório Imediato É necessária uma preparação física para a cirurgia que é feita nesta fase, em que são feitos procedementos como: tricotomia, enema de limpeza e higiene. Como exames pré- operatórios necessários temos as análises, rx tórax e o ECG. Intra-operatório Conjunto de salas de operações e suas dependências: Vestiários Recobro - UCPA Lavabos Sala de trabalho Sala de material esterilizado Salas de sujos Sala de anestesia Assépsia Diminuir a infeçãonasocomialassociada à cirurgia, relacionados com elementos do ambiente, profissionais, material e o seu tratamento, os locais e a sua manutenção. Manter a assépsia mais elevada na zona da incisão cirúrgica. Diferenciar: Desinfeção: processo que elimina os agentes patogénicos. Assépsia: conjunto de medidas que permitem manter um ser humano isento de bactérias. Esterilização: eliminação de todas as bactérias ou redução da população de uma colónia. 47 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Salas de Operações Paredes, chão e tectos: Mobiliário: Material não inflamável superficies lisas Facilmente lavável facilmente lavável Antiderrapante A sala de operações contém: Mesa de operatória Gerador para electrocirurgia Mesas auxiliares Suportes de soro Equipamento de anestesia Armários Estrado Aparadeiras Aspiradores A iluminação a nível das salas de operações é feita pelos Pantoff’s, que possuem uma intensidade adequada, não possuem sombras nem reflexos. É o sistema ideal para iluminação do campo operatório, conjugando as lâmpadas com um sistema de espelhos. Já a ventilação é feita por pressão positiva e através de filtros eficientes. A ventilação tem como objetivo renovar o ar em condições adequadas, remover as partículas contaminantes e impedir a sua entrada na sala operatória a partie do exterior. A temperatura deve manter-se entre os 19ºC e os 22ºC. Na sala de operações utilizamos ou fazemos: Material operacional Manuseamento de agentes Frascos rotulados inflamáveis Manuseamento de anestésicos Vestuáriopróprio Oxigénio Identificação do doente Vestuário/Farda Roupa descartável ou com o Touca mínimo de 50% de polyester Máscara Túnica manga curta Socas Calças A limpeza do bloco operatório consiste na biolavagem das superfíceis e do pavimento, deve ser realizada com solução detergente e desinfetante. 48 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Funções do/a enfermeiro/a: 1) Enfermeiro Instrumentista Confirma o programa cirúrgico Colabora na preparaçãodo campo Colabora com Enf. Circulante na selecção operatório do material que vai ser necessário Conhece a técnica cirúrgica para se poder Organizar a mesa cirúrgica antecipar às necessidades do cirurgião Responsável pela assépsiacirúrgica Separa o material limpo do sujo e Responsável pelos instrumentos, contaminado compressas, suturas, procedendo àsua Faz o penso operatório contagem Retira o material das mesas operatórias Ajuda a equipa cirúrgicaa vestir-se Deixa a sala preparada para a cirurgia seguinte 2) Enfermeiro Circulante Verifica a limpeza das super cieslisas, Colabora na transferênciado doente sistemas de iluminaçãoe restantes Acondiciona, rotula e providencia o aparelhos envio dos produtos colhidos para Colabora no posicionamento do doente análise microbiológica, bioquímica e Assiste a equipa cirúrgicadurante a anatomia patológica para os respe vos desinfeçãoe no vestir laboratórios Colabora na desinfeçãodo campo operatório Prepara a sala para a cirurgia seguinte Procede à ligação dos aparelhos Colabora na reorganizaçãoda sala e Previne acidentes ao doente ou equipa reposiçãode stocks cirúrgica 3) Enfermeiro de Anestesia Verifica e testa o funcionamento do Repõe os stocks e prepara a sala para nova ventilador cirurgia Providenciar a chegada do doente ao bloco Prepara o material para indução anestésica: Recebe o doente na zona de transfer - Laringoscópio com lâmina adequada Identifica o doente - Tubo endotraqueal - Máscaras de diversos números e conexões Colaborar no transfer e posicionamento Na indução anestésica e manutenção da Procede à monitorização anestesia, colabora com anestesista no Prepara a medicação anestésica seguinte: Rotula as seringas Colabora na mudança do doente - Assegurar a ven lação Transmite as informações necessárias ao - Manter uma vigilância intensiva - Efectuar registos enfermeiro de recobro - Colaborar no acordar do doente Assegura a limpeza da sala e equipamentos 49 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico 4) Enfermeiro de Recobro Registo diurese Vigiar penso operatório(seco, repassado) Registo e avaliar permeabilidade e funcionamento das sondas, drenos Avaliação dos produtos de drenagem Monitorização con nua dos sinais vitais Fases de Esterilização do material: Descontaminação o Protecçãodo pessoal por risco de exposiçãoao sangue e a líquidos biológicos; o Diminuir a proliferaçãode microorganismos; o Reduzir os microorganismosque estejam no material na fase de esterilizaçãoou desinfeção. Lavagem o Lavagem à máquina; o Respeitar o modo de emprego; o Respeitar a duraçãodos ciclos; o Respeitar a dosagem dos produtos; o Qualquer instrumento deve ser lavado antes de ser esterilizado ou desinfectado; o Os instrumentos devem ser colocados abertos e não estar sobrepostos; o Os instrumentos ocos devem ser enxaguados e secos com ar comprimido; o Verificar o funcionamento dos instrumentos apósa lavagem e antes do empacotamento. o Empacotamento o Embalagem embalados; o Deve ser realizado imediatamente a seguir àlavagem do material, para limitar o risco de contaminação; o Deve ser feito: sacos de papel creponde folha de “não tecido” contentores; o Devem poder resistir à esterilização, nãooferecendo qualquer obstáculoàpenetraçãodo esterilizante; o Desinfeção o Métodos de Desinfecção: o Pre-tratamento o Lavagem o Desinfecção o Enxaguamento final com águaesterilizada o Secagem 50 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico o Esterilização o Limpeza correcta e adequada do material o Distribuir corretamenteos pacotes na câmarade autoclave após embalagem correcta o Tempo de autoclavagem variável, depende do material o A humidade favorece a contaminação o Rejeitar pacotes húmidos o Verificar os prazos de validade Instrumentos Cirúrgicos: Grupos: Diérese e corte o Grupo de Diérese –manobra cirúrgicades nada a criar uma via de acesso o Materiais: Bisturis, Tesouras, Serra e serrote o As tesouras podem ser de diferentes: ▪ Tesouras de Dissecção ▪ Tesouras de Fios ▪ A – Tesoura de Metzenbaum e B – Tesoura de Mayo Dissecção e preensão o Disseção: separação dos tecidos, depois de seccionar a pele. o Para esta manobra utilizam-se pinças de dissecção (com ou sem dente) e tesouras. o As pinças com dente utilizam-se para a pele e aponevrose. o Tipos de pinças (existem mais): ▪ A – pinça dissecção com dente ▪ B – pinça dissecção sem dente ▪ C – Pinça de Cushing com dente ▪ D – Pinça de Cushing sem dente ▪ E – Pinça de Martin ▪ F – Pinça Rusa ▪ G – Pinça de Adson com dente ▪ H – Pinça de Adson sem dente Hemostase Exposição ou separação Afastadores (existem mais): o Autoestáticos: ▪ Abdominais (Gosset, Balfour) ▪ Musculares (Adson) o Manuais: ▪ Afastador de Farabeuf ▪ Afastador Wolkaman (garfo) ▪ Valvas de Doyen ▪ Valvas de Leriche 51 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico ▪ Valvas maleáveis Exploração o Estiletes: exploração de trajetos fistulosos ▪ Estiletes ▪ Dilatadores ▪ Sonda Cânulas ▪ Curetas Síntese o Porta agulhas o Agulhas ▪ Agulhas sempre novas ▪ Podem ser: Traumáticas Atraumáticas - causam mínimo trauma smo no tecido, pois é eliminada a espessura dupla do fio. o Fios de sutura ▪ Para hemostase e aproximação dos tecidos à sutura. ▪ Caracteristicas do fio de sutura, e sua identificação na embalagem. ▪ Sutura: Promove a reparaçãodos tecidos Evita complicações como a hemorragia e a infeção ▪ Fatores que determinam a escolha do fio: Risco de infeção Tipo de tecido Idade do doente Tempo permanência no tecido Estado nutricional Condições patológicas ▪ Tipos de fio: Absorvíveis: este tipo de fio é digerido pelas enzinas durante a cicratização; atualmente, todos os fios absorvíveis são sintéticos; exemplos: vycril, monosyn Não Absorvíveis: os fios não absorvíveis são aqueles que não são digeridos pelas enzimas do organismo; exemplos: Seda e Nylon 52 2ª Frequência Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Monofilamento Multifilamento ▪ As feridas cirúrgicas podem ser fechadas com auxílio de 1 agulha, 2 agulhas ou sem nenhuma agulha. Quando é feita com agulha é preciso ter atenção a escolha da curvatura da agulha e à espessura do fio. ▪ Manipulação dos fios da sutura O enfermeiro instrumen sta deve conhecer os fios que são utilizados na cirurgia Embalagens esterilizadas, fechadas herme camente Após ser usado o fio, o enfermeiro instrumen sta deve assegurar-se que a agulha e o fio restante foram devolvidos do campo operatórioà mesa Se surgem nósno fio, deve ser rejeitado o Agrafos ▪ Vantagens: Esterilizados Fácil manuseamentos ▪ Desvantagens: Cicatriz menos estéticas o Placas e parafusos o Pregos o Fios de Kirchner o Fio de aço (com agulha) o Telas o Steri– strip’s TM ▪ Aproximação bordos cutâneos ▪ Vantagens: Remoção fácil Aplicação fácil o Prótese ▪ Sintética ou biológica Preparação do Enfermeiro Instrumentista O enfermeiro instrumentista tem que ter as unhas curtas sem verniz e não pode usar qualquer tipo de anéis. 53 2ª Frequência  Patologia Médico-Cirúrgica – Bloque Cirúrgico Deve fazer a lavagem correta das mãos: Molhar as mãos e antebraços Repetir a lavagem Lavar as mãos e antebraços com solução Durante e após a lavagem – anti-séptica manter as mãos mais elevadas Enxaguar as mãos e antebraços que os cotovelos Escovar a mão direita e depois a esquerda Enxaguar as mãos e antebraços (atenção aos espaços interdigitais e unhas) Posicionamento do Utente Permitir boa exposição ao cirurgião Permitir abordagem de anestesia Manter a integridade física do doente Um posicionamento indevido leva a risco de hiperextensão dos membros superiores ou inferiores que levará à dor e para além disso a imobilização das mãos na articulação da mesa que levará a lesões da mão. Deste modo devemos: Posicionar o braço sobre um suporte fixo Fixação do suporte de braço Mãos em supinação, sem hiperextensão do cotovelo Braço afastado do corpo em abdução, inferior a 90º Posicionamento – Decúbito Dorsal Cuidados com a coluna vertebral Assim: Almofadas cervicais e lombares Mãos estão livres sobre a mesa Almofada sob os joelhos Evitar a hiperextensão do pé com um Alinhar o eixo cabeça/pescoço suporte sob a planta dos pés Riscos de lesões nervosas: Compressão do plexo braquial (ombros) Estiramento do plexo braquial por extensão em abdução dos braços superior a 90º Parestesias, Dores, Impotência funcional Hiperextensão dos adutores Dores / Edemas / Escaras 54 2ª Frequência Pat