Patología Quirúrgica - Resumen de Tema 1 y 2 (PDF)

[Año] PATOLOGÍA QUIRÚRGICA SEGUNDO DE ODONTOLOGÍA CARLOS VILLALBA BARCELÓ UNIVERSIDAD DE VALENCIA | 2022-2023 TEMA 1: TRUMATISMOS, GENERALIDADES, CONTUSIONES, ESTUDIO GENERAL DE LAS HERIDAS TRAUMATISMO: Estado físico o psíquico resultante de una lesión o de una herida. REVISIÓN PRIMARIA Y TRATAM...

[Año] PATOLOGÍA QUIRÚRGICA SEGUNDO DE ODONTOLOGÍA CARLOS VILLALBA BARCELÓ UNIVERSIDAD DE VALENCIA | 2022-2023 TEMA 1: TRUMATISMOS, GENERALIDADES, CONTUSIONES, ESTUDIO GENERAL DE LAS HERIDAS TRAUMATISMO: Estado físico o psíquico resultante de una lesión o de una herida. REVISIÓN PRIMARIA Y TRATAMIENTO INICIAL Hablamos de la revisión primaria como el protocolo (dura 2 min) para pacientes politraumatizados internacional, es decir, el protocolo para pacientes que han sufrido muchas lesiones en un accidente y es posible que peligre su vida. Por ello hablamos de ciertos principios que describen que sistemas, órganos u aparatos se van a tratar y que pueden estar en peligro comprometiendo la vida del paciente: - 1 PASO: A: AIRWAY: VÍA AÉREA - 2 PASO: B: BREATHTAKING: RESPIRACIÓN - 3 PASO: C: CIRCULATION: CIRCULACIÓN Y SANGRADO - 4 PASO: D: NEUROLOGICAL DEFICIT: DÉFICIT NEUROLÓGICO - 5 PASO: E: EXPOSURE: EXPOSICIÓN A: MANTENIMIENTO DE LA VIA AÉREA En primer lugar, realizamos una inspección para ver si hay obstrucciones, es decir, vemos si hay algo obstruyendo y lo despejamos. Por ello, sacaremos de la vía aérea cuerpos extraños y observaremos posibles fracturas faciales, mandibulares, de la tráquea y/o laringe. Para mantener y establecer la vía aérea permeable, protegiendo simultáneamente la columna cervical se realiza la técnica de elevación del mentón, o lo que se conoce también como levantamiento de la mandíbula. Esto evita la obstrucción en pacientes inconscientes por la lengua. La técnica consiste en poner una mano sobre la frente del paciente y otra sobre el mentón, ligeramente desplazamos la cabeza hacia atrás, abriendo con ello la vía aérea. B: RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN En esta fase identificamos si hay lesiones muy graves como es el caso del hemotórax masivo (acúmulo de líquido en los pulmones) o el neumotórax a tensión (acúmulo de aire en la caja torácica pero no en los pulmones). Comprobamos también se respiran. - Exposición - Inspección - Palpación: Palpamos el tórax para ver si hay efisemas subcutáneos (nos indica que hay un pulmón dañado y ha salido aire disecando el tejido de la piel). Con la palpación también observamos si al paciente le duele el tórax.  - Percusión: Nos indica el contenido que hay debajo. Si hay aire en los pulmones hablaremos de un sonido timpánico, agudo; por el otro lado si hay líquido en los pulmones hablaremos de un sonido apagado. - Auscultación: Con un endoscopio observamos si los pulmones ventilan. C: CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS En esta fase observamos si hay un sangrado importante. Para ello estudiamos: 1. Volumen sanguíneo y gasto cardíaco: a. Estado de conciencia: Si ha perdido sangre es posible que se encuentre mareado, medio dormido… b. Color de la piel: Color pálido en la piel si sangra c. Pulso: Se toma el pulso al paciente, si este se encuentra politraumatizado se toma el pulso en arterias grandes (carótida en el cuello, o femoral en la ingle). Normalmente con la pérdida de sangre el pulso aumenta de velocidad, pero disminuye su volumen, por ello hablaremos de un pulso rápido y débil. 2. Hemorragia: Tendremos en cuenta la importancia de las hemorragias internas o ocultas. Hablamos de hemorragias que se producen en grandes cavidades dentro del cuerpo y que pueden almacenar grandes cantidades de sangre, como puede ser el caso de: a. Tórax b. Abdomen c. Retroperitoneo D: DÉFICIT NEUROLÓGICO En esta fase se identifican posibles lesiones cerebrales importantes, del sistema nervioso principalmente. Para ello se estudia: - Nivel de conciencia - Tamaño y reacción de las pupilas - Signos de lateralización - Nivel de la lesión medular Para ello hablaremos de una escala de coma internacional conocida como escala de Glasgow (importante). Esta escala es fundamental para estudiar el estado neurológico del paciente. Hablaremos de tres niveles. - Ocular: ¿Qué apertura de párpados tiene el paciente? ¿Cómo reaccionan sus párpados ante algún estímulo?. Hablamos de que tiene 4 puntos como máximo. - Verbal: Igual que el ocular pero con la capacidad de habla. Observamos si es capaz de articular palabra, luego estimulamos… Tiene 5 puntos como máximo. - Motor: Si tuviéramos que escoger uno de los tres niveles para saber el estado neurológico, escogeríamos la respuesta motora. Tiene 6 puntos como máximo. La escala puntúa de 3 a 15, siendo la mínima puntuación (3) un estado de muerte, y la máxima puntuación (15) un estado de bienestar. E: EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTAL Vamos a reestablecer las condiciones óptimas para la recuperación del paciente: 1. Desvestir al paciente y explorar posibles lesiones en su organismo 2. Quitarlo de la zona de peligro 3. Evitar que coja hipotermia, mediante mantas u otros aparatos similares a calefactores. Muy común en pacientes politraumatizados. Los fluidos administrados calientes A CONTINUACIÓN: REVISIÓN SECUNDARIA: Hablamos del estudio de lesiones de menor grado. CONTUSIÓN Daño que recibe alguna parte del cuerpo por golpe que no causa herida exterior. Lesión física no penetrante por la acción de un objeto duro que actúa sobre el organismo con fuerza considerable. Las contusiones conllevan consigo mismo una rotura de vasos regulada por la hemostasia del paciente, y una lesión tisular directa. Ambos darán lugar a una reacción inflamatoria. Esta reacción inflamatoria dará lugar a la reabsorción de detritus y sustancias elementales para la regeneración o cicatrización. CLASIFICACIÓN DE LAS CONTUSIONES MANEJO DE LAS CONTUSIONES - Diagnóstico y nivel de prioridades: Hablamos de una anamnesis y exploración física. Además debemos de descartar lesiones profundas. Es decir, nos damos un golpe en la cabeza y sale un hematoma, tenemos que descartar lesión cerebral por ejemplo. - Tratamiento: Promover la reabsorción o Reposo o Drenaje postural o Tratar el dolor y el edema En contusiones de primer grado, el reposo se realiza con frío local, para cierre de vasos, y realizamos un tratamiento tópico con heparinoides para promover la reabsorción de sangre. En contusiones de segundo grado realizamos un reposo y compresión, juntamente con enzmas fibrinolíticas. La compresión se realiza para evitar la extensión del hematoma, mediante vendaje compresivo normalmente. Es posible que se requiera una punción para la evacuación, aunque este se suele evitar porque el hematoma crea presión, y al punzar esa presión se libera y puede causar un mayor sangrado. Además, en ocasiones no estériles puede ocasionar infección. Por ello, solo se va a realizar la punción en caso de que: en condiciones esteriles y poniendo un vendaje especial Drenar el hematoma - El paciente tenga tanto dolor que no sea capaz de soportarlo - La presión del hematoma obstruya un gran vaso: síndrome comportamental debido a la presión Tendríamos una “isquemia” En contusiones de tercer grado simplemente se tratan las heridas. TEMA 2: EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS Se produce una lesión tisular que amenaza con la integridad tisular. Ello se reestableza mediante la fibrosis, dejando una cicatriz en todos los órganos, menos en el hígado y los huesos, donde la cicatriz no es evidente. FASES DE LA CICATRIZACIÓN 1. Inflamación: fase mas corta 2. Proliferación 3. Remodelación. Fase mas larga INFLAMACIÓN - PRECOZ: Primero se forma el coagulo mediante la acción de las plaquetas. Se produce una vasodilatación, donde los capilares de la zona se dilatan para que nutrientes lleguen a la herida. Antes de esta vasodilatación ha habido una pequeña vasoconstricción como intento de cortar la hemorragia. - TARDÍA: Se produce un aumento de vascularización, un aumento del número de vasos. También se produce un aumento de linfocitos para contrarrestar la contaminación o la infección de la herida. PROLIFERACIÓN Ya encontramos el coágulo. La herida ya se encuentra descontaminada, sin detritus. - CAPILARES: Aumenta el número de capilares, continuación de la fase anterior. Trae factores de crecimiento, interleukinas para la cicatrización. - FIBROBLASTOS: Proliferan los fibroblastos para depositar el colágeno. Primero se deposita colágeno 3 y luego 1 que dará mayor resistencia. REMODELACIÓN Se forma la cicatriz contraída. Todo el colágeno depositado se organiza para formar un tejido/ matriz adecuados, con la fuerza necesaria para que no se vuelva a abrir. Vemos como con el aumento de colágeno en la cicatriz, aumenta la resistencia a la tracción. Lo que más se deposita al inicio es el colágeno de tipo III, luego disminuye y a lo largo del tiempo aumenta el colágeno de tipo I, siendo el más abundante. No hace falta aprenderse cada uno. Entre las funciones de los factores de crecimiento encontramos: - Quimiotaxis - Miogénesis - Estimulan proliferación de los queratinocitos - Contracción de los vasos METALPROTEINASAS: Enzima que organizan el colágeno al depositarlo para producir la contracción de la herida. Como vemos en las imágenes de la derecha, se produce un cambio de color por disminución de la vascularización cuando aumenta la cicatrización. Por eso el color es más pálido con el tiempo. Se ve tensada por el efecto de la organización del colágeno. A los tres primeros meses se recupera la fuerza tensil. Por ello se recomienda reposo de tres meses después de la operación. CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS: HUESO - Mismas fases: inflamación, remodelación y proliferación. - Formación del callo - Fracturas correctamente alineadas para evitar retrasos en la unión: Por ello se usan escayolas CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS: NERVIO - Degeneración Walleriana hasta el último nodo de Ranvier - Regeneración: Muy importante saber donde se dan los puntos, porque s e pueden producir neuromas - Sobrecrecimiento y mala aproximación: formación de neuronas. Es decir, un neuroma producido por mala aproximación de los lados de la lesión. CICATRIZACIÓN DE HERIDAS: TENDÓN - Mismas fases - Intrínseco: flujo sanguíneo y difusión sinovial: A través del flujo sanguíneo. - Extrínseco: Adherencias fibrosas entre tendón y la vaina. - Falta de fuerza tensil durante 3-6 semanas, por lo que hay que inmovilizar. FACTORES QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS LOCALES: Los más importantes: - Vascularización - Infección - Fuerzas de tensión Para que cicatrice adecuadamente tenemos que tener una buena vascularización para que aporte los nutrientes necesarios, ausencia de infección y evitar tensión para recuperar la fuerza tensil. - Movilidad y reposo - Cuerpos extraños (eliminar) - Patología/ alteraciones de los bordes de la herida (eliminar) - Localizaciones anatómicas: tenerlas en cuenta para las incisiones - Aplicación de fármacos - Tamaño y forma de la herida: tenerlas en cuenta SISTÉMICOS - Edad: Niños cicatrizan mas rápido que ancianos - Hipoproteinemias - Hipovitaminosis - Alteraciones o patologías hormonales - Diabetes mellitus - Obesidad - Hiposideremias e hipocupremias - Ciertas terapias como las corticoterapias, radioterapias, quimioterapias - Déficit del factor XIII TIPOS DE CICATRIZACIÓN - CICATRIZACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN o Sutura primaria o Cicatrización normal o Cicatriz mínima - CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN o Herida abierta, que cicatriza por granulación, contracción e epitelización. Dejamos la herida abierta, no suturamos. o Mayor inflamación y proliferación o Mayor cicatriz: cicatrización más lenta - CICATRIZACIÓN POR TERCERA INTENCIÓN (CIERRE DIFERIDO): Combinación de las otras dos. o Herida inicialmente abierta  o Bordes se suturan cuando las condiciones para la cicatrización son mas favorables. CICATRIZACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN: Cuando tenemos una herida en condiciones ideales (estériles, en un operatorio por ejemplo). Este proceso requiere de las siguientes condiciones: - Ausencia de infección en la herida - Hemostasia perfecta - Afrontamiento correcto de los bordes - Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN: No se cumplen esos factores ideales. Por ello hablamos de: - Herida no suturada - Largos periodos inflamatorios - Tejido de granulación y cierre por contracción CICATRIZACIÓN POR TERCERA INTENCIÓN: Combinación de las otras dos - Heridas contaminadas, sucias, infectadas, traumatizadas - Dejarlas abiertas inicialmente - Cuatro días en adelante, que se observe tejido de granulación limpio. En este momento se cerrarán mediante intervención quirúrgica.  TEMA 3: TRATAMIENTO GENERAL DE LAS HERIDAS HERIDAS CERRADAS: Son las heridas que se realizan en condiciones ideales como es el caso de los quirófanos, donde hemos hecho una incisión y luego suturamos. Hablamos de una herida desinfectada que hemos hecho nosotros pero que hemos podido cerrar. - Mantener estéril de 24-48 horas: Completar epitelización - Fuerza tensil recuperada el 20% a las 3 semanas y el 70% a las 6 semanas - Suturas absorbibles, pero para ello se ha de mantener la fuerza tensil durante 6 semanas - Limitar actividades 6 semanas ANAMNESIS Heridas abiertas Hablamos de la entrevista que le hacemos al paciente que nos ayuda a saber los factores del riesgo para la cicatrización y el tratamiento que vamos a realizar. Por ello tenemos: Cuanto ha pasado desde la herida para poder evaluar - ANAMNESIS HERIDA o Mecanismo de la lesión: como paso la lesión, que cuerpo extraño lo ocasionó… o Edad de la lesión: Tiempo que produce desde que se da la lesión hasta que el paciente acude a nosotros. Muy importante saberlo. o Síntomas asociados: Una herida en el brazo tenemos que saber si hay lesión nerviosa, si le duelen los dedos, si puede moverlos… preguntar por la pérdida de función - ANAMNESIS GENERAL o Patología subyacente que puede tener el paciente y puede influir. Es el caso de pacientes con diabetes y convulsiones. o Tratamiento que toma el paciente al igual que las alergias que tiene. Si tiene alergias a ciertos medicamentos que podemos prescribir o anestésicos. Conocer si consumen antiinflamatorios, antibióticos… o Necesitamos averiguar la última dosis de la vacuna tétano, si la vacunación está completa. Si no es así la completaremos. IMP, sino hay que revacunar EXAMEN FÍSICO Haremos una exploración física: - Signos vitales - Hallazgos general/ sistémicos - Descripción de la herida o Localización o Longitud o Profundidad o Condiciones: limpia, contaminada, punzante, irregular o Examen funcional - Examen funcional - Localización heridas - Estructuras involucradas - Pérdida de sustancia NO examen LINEAS DE LANGER: Nuestra piel tienen ciertas líneas naturales de tensión sobre la piel. Esto es importante porque cualquier incisión que realizaremos tiene que ser de forma paralela a estas líneas, ya que si la realizamos de forma perpendicular la herida tenderá a separarse por la fuerza tensil. Además, las cicatrices paralelas son menos destacadas que las perpendiculares. HERIDAS CRÓNICAS Hablamos de pacientes con cierto contexto social y cuidados específicos. Por ello hay que ver las condiciones en las que se encuentra el paciente y si va a poder seguir un correcto tratamiento. El Triángulo de Evaluación de Heridas ofrece un marco para evaluar las tres áreas de la herida, al mismo tiempo que tiene en cuenta el paciente detrás de la herida dentro de su contexto social: Como hemos dicho, evaluamos las tres áreas de la herida: - Lecho de la herida: El lecho de la herida necesita monitorizarse cuidadosamente debido a que es impredecible. A menudo surgen problemas en el lecho de la herida y estos pueden afectar al borde de la herida y a la piel perilesional. Se evalúa: o El tejido que subyace, o si supura o no (Exudado) o si hay infección. - Borde de la herida: La evaluación del borde de la herida nos ofrece información valiosa de la evolución de la herida. El progresar de los bordes epitelizados es un  indicador fiable y predictivo de la cicatrización de la herida. Evaluamos si el borde se encuentra: o Macerado o Deshidratado o Cavitaciones o Engrosados - Piel perilesional: Cuando la piel perilesional (definida como los 4 cm desde el borde de la herida o toda la piel que está bajo el apósito) está dañada, puede dar lugar a un retraso en el tiempo de cicatrización, así como dolor y malestar al paciente. Se evalúa por lo tanto si se encuentra: o Macerada o Excoriada o Piel seca o Hiperqueratosis o Callo o Ecema Posteriormente a la evaluación de la herida dentro del contexto social hablamos de la gestión de los objetivos, y más tarde se dará un tratamiento. TRATAMIENTO HERIDAS ABIERTAS AGUDAS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Eliminación de tejidos contaminados - Obtención de un cierre precoz - Aislamiento del medio ambiente Queremos pasar de tener una herida desestructurada a una herida aseada. Lo que buscamos ANESTESIA LOCAL Se utilizan unos anestésicos locales de vida media corta para el tratamiento general de las heridas. Son de efecto rápido: - Lidocaina o bupivacaina: o Se puede mezclar con adrenalina para evitar que llegue menos sangre en la herida por su efecto de vasoconstricción. Por este mismo motivo está totalmente contraindicado infiltrar la adrenalina en los dedos, orejas, nariz y pene, porque se produce un vasoespasmo muy importante y se puede producir una necrosis del tejido. o También se puede mezclar con bicarbonato de sodio, ya que el pH del anestésico es ligeramente ácido y el bicarbonato lo neutraliza, disminuyendo la molestia al infiltrar el anestésico. o Para disminuir la molestia al infiltrar el anestésico, también se puede infiltrar de forma lenta y con una aguja lo mas pequeña posible, de forma subcutánea. Infiltrar siempre los tejidos subcutáneos IRRIGACIÓN Una vez anestesiado irrigamos la herida a presión con suero fisiológico para limpiar la herida por arrastre, hasta que veamos que el fondo de la herida se encuentra limpia. Una vez limpiada la herida podemos limpiar los bordes de la herida con un antiséptico mediante movimientos circulares. Desde el borde de la herida hacia fuera, ya que de otra forma podemos volver a contaminar la herida. Por arrastre nos llevaremos arena y otras cosas que no la mantienen limpia De dentro a fuera, desde el borde hacia el exterior con movimientos circulares para “sacar” los contaminantes EXPLORACIÓN Y DESBRIDAMIENTO - Evacuación de hematomas - Control de la hemorragia o Ligadura o Cauterio - Resecar o revascularizar el tejido marginalmente viable: Todo lo no viable se elimina, resecando el tejido. Para hacer el desbridamiento hay dos bloques - ESCISIÓN: Se realiza para regular y mejorar el contacto entre los bordes. Se utiliza para eliminar tejidos necróticos, eliminar número de gérmenes y mejorar la acción de los antibióticos. o ESCISIÓN DE FRIEDRICH: Simplemente hacemos con una pinza de inserción y unas tijeras en la otra mano, recortamos los bordes para dejarlo lo mas aseado posible.  o ESCISIÓN DE BLOQUE: Se puede hacer una escisión en bloque cuando la herida es muy grande, lo que ocurre con ello es que deja una cicatriz muy marcada. En cicatrices muy grandes vamos a ir por los bordes - SUTURA PRIMARIA: Se puede suturar para unir y cicatrizar por primera intención. Se inmoviliza, se produce un drenaje postural, después se realiza una quimioprofilaxis, control periódico hasta que retiremos la sutura. CONTRAINDICACIONES DE LA SUTURA PRIMARIA - Heridas intensamente contaminadas - Alto componente de contusión - Contaminación por gérmenes muy patógenos - Sospecha de flora saprofita muy patógena - Circunstancias de isquemia - Demora superior a 6-8 horas - Imposibilidad de control evolutivo TERAPIAS VAC Explicadas en el tema anterior Hablamos de sistemas compuestos por una esponja colocada dentro de la herida abierta, y esa esponja la conectamos a un sistema de aspiración. Esta aspiración lo que hace es mantener la herida libre de fluidos que se van produciendo, y además estimula que aumente la vascularización en la zona y el tejido de granulación. Es una forma de acelerar el proceso de cicatrización por segunda intención. Lo utilizaremos sobre todo en heridas con un tamaño considerable. Acelera la fase inflamatoria Tratamiento por segunda intencion SUTURA PRIMARIA DIFERIDA Cura por tercera intención. Se aplica una terapia, se deja la herida abierta y al cabo de unos días se produce la sutura. - Demora hasta el 3 o quinto día - Se produce una nueva escisión de bordes después de ese periodo de tiempo - Se drenan los espacios muertos - Se realiza sutura APÓSITOS Objetivos - Promover la cicatrización de la herida - Comodidad - Control del dolor - Control del olor - No alergénico y no irritante - Permeabilidad a gases si hay una infeccion por anaerobios para permitir que esta no se despegue - Seguro - Efectividad para el costo - Conveniencia GESTIÓN DE LOS OBJETIVOS DE LA HERIDA ABIERTA Cuando se fija la gestión de los objetivos es importante considerar la evaluación de las tres áreas y además las expectativas de los pacientes  CONTAMINACIÓN E INFECCIÓN MECANISMOS DE CONTAMINACIÓN - PRIMARIA: Exposición directa o Agente traumático o Cuerpos extraños o Gérmenes simbióticos o Lesión de órganos contaminados - SECUNDARIA: Exposición indirecta o Ambiental o Proximidad a orificios naturales FASES DE LA CONTAMINACIÓN Inicialmente tenemos un periodo de latencia donde la herida se ha contaminado pero los gérmenes aún no se han llegado a reproducir de forma notable para infectar la herida. Pasado el periodo de latencia tenemos un periodo de crecimiento logarítmico exponencial de gérmenes, y en este punto hablamos de una herida infectada. En el periodo de latencia hay que intentar que no se infecte Esta contaminada pero no infectada porque los germenes tardan en el periodo latente un poco en reproducirse en la cantidad suficiente para infectar la herida TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS INFECTADAS - Desbridamiento y drenaje Si se reproducen, aquí lo haran a lo bestia - No suturada - Inmovilización - Antibióticos y enzimas locales - VAC - Sutura secundaria si se necesita - Podemos administrar: o Antibióticos § Tópicos solo en quemaduras. Para evitar la infección darlo de manera sistémica, NO tópica § Sistémicos: Cuando el paciente tiene factores de riesgo, o cuando existe presencia de infección locorregional/ sistémica y no quemaduras. o Colagenasas: Cuando nos encontramos ante la necesidad de un desbridamiento fino de tejido necrótico no susceptible a visturía. No usar en heridas limpias. Sino destruiran tejido - ASEPTIZACIÓN o Antibioterapia o Reposo y drenaje postural  o Desbridamientos - CIERRE DEFINITIVO o Sutura secundaria o diferida o Colgajos o injertos cutáneos o Curación por segunda intención, granulación - DESBRIDAMIENTO CURENTO O DESBRIDAMIENTO INCRUENTO: Este último mediante químicos o enzimas. MANEJO GLOBAL TRATAMIENTO HERIDAS: RESUMEN Hay otro resumen en el power para cerrar Importante el tiempo de latencia: desde que se hizo la lesion hasta que ha venido También depende de las enfermedades del paciente, un paciente diabético tendrá un menor periodo de latencia; una persona con corticoides; un niño periodo más largo LAS CONTUSIONES LAS TENEMOS EN EL PRIMER TEMA, PÁG 4-5 TEMA 4: INJERTOS Y COLGAJOS CUTÁNEOS En condiciones patológicas FASE DE MADURACIÓN La fase de remodelación es lenta y progresiva donde la cicatriz pasa a una entidad más definida. TIPOS DE CICATRIZ CICATRIZ ESTÉTICA - Lisa: No se sobreeleva - Indolora: No hay sensibilidad - Ni deprimida ni sobreelevada - No adherida a planos profundos - Ligeramente blanquecina (decolorada) - No retrae tejidos vecinos - No altera funciones CICATRIZ RETRÁCTIL - Heridas grandes que cicatrizan por segunda intención - Período contractivo alargado - Cordón duro - Importancia en pliegues de flexiones y zonas periorificiales: Hablamos de zonas muy funcionales desde el punto de vista diario. Cicatrices muy molestas. CICATRIZ ADHERENTE - Gran pérdida de sustancia - Tejido cicatricial contacta con hueso: Poco vascularizado, que han tenido importante de sustancia adheridas a las partes óseas CICATRIZ DISCRÓMICA - Hipocromía excesiva: estrías adelgazamiento, obesidad - Hipercromía: Síndrome de Cushing estrías CICATRIZ DOLOROSA  - Reinervación de la cicatriz - Neuromas de amputación: disestesias y modificaciones vasomotoras atmosféricas Sobrecrecimiento del nervio o tumor que produce mucho dolor - Tratamiento o Si hay dolor: Infiltraciones Novocaína o Si alteración vasomotora: Simpatectomía y/o exéresis + injerto CICATRICES EVITABLES - Tatuaje de tierra: Limpieza correcta de la herida no se ha limpiado - Cicatriz malalineada: Tratamiento excisión y re-sutura correctamente - Suturas monofilamento: Retirada precoz, sin tensión e intradérmicas la herida y ha quedado tierra MANEJO DE LA HERIDA AGUDA en la cicatriz Sutura tipo trenzada - Limpieza - Inspección y diagnóstico - Desbridamiento - Reparación de estructuras - Reemplazamiento de tejidos cuando indicado - Cubrimiento de piel sin requerido - Cierre de piel sin tensión La sutura nailon queda mejoor - Todo lo señalado con manejo cuidadoso de los tejidos y técnica meticulosa CICATRIZ ATRÓFICA - Pálida - Plana - Estirada - Espalda y áreas de tensión - Fácilmente traumatizada - Tratamiento: Escisión y puede que resutura Tipos de cicatriz CICATRIZACIÓN EXCESIVA depende del lugar - Piel: cicatrices mutilantes/ debilitantes, contracciones - Tendones: reparaciones congeladas no puede mover ciertas extremidades - Tubo digestivo: estenosis - Órganos sólidos: Cirrosis, fibrosis pulmonar higado - Cavidad peritoneal: Enfermedad adhesiva CICATRIZ QUELOIDEA - Sobrepasa el límite de la herida Tipo de cicatriz: hipertrófica, se expanden mucho mirar diapo power - Niveles elevados de FC - Piel oscura  - Genética - Zonas del cuerpo Hipertrófica Reversibles OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Restablecer la función del área - Aliviar los síntomas - Evitar la recurrencia - Cosmética TRATAMIENTO DE CICATRICES HIPERTRÓFICAS Y QUELOIDE - Compresion - Placas de silicona - Inyecciones intralesional corticoides - Excisión e inyección corticoides - Excisión e irradiación postoperatoria - Laser - Vitamina E no se ha probado su eficacia INJERTOS Y COLGAJOS INJERTOS: Extracción normalmente de piel (dermis o epidermis) de un sutio sano y la colocamos en un sitio donde se necesita para reparar esa zona mediante vascularización de la zona donde se apoya. No tiene vascularización propia, cogemos un trozo de piel pero no arterias ni venas COLGAJOS: Siempre lleva consigo vascularización. Mismo concepto que los injertos pero con vascularización. Hay de varios tipos: - Colgajos de vecindad o locales - Colgajos a distancia o injertos pediculados o mediatos - Colgajos libres microvasculares ESCALERA RECONSTRUCTIVA: Lo que se usa para reconstruir de lo primero a lo que se recurre hasta lo último: 1. Cierre primario de la herida 2. Injerto libre 3. Colgajo local 4. Colgajo a distancia PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA PLÁSTICA  - Optimizar la herida con adecuado desbridamiento o resección - Herida o colgajo deben tener un aporte vascular adecuado - Adecuada colocación de incisiones de acuerdo con las lineas de Langer - Rellenar el defecto con tejido similar Por estética - Técnica quirúrgica meticulosa - Recordar el ‘’precio’’ del sitio donante INJERTOS LIBRES Del propio paciente de la misma especie CONDICIONES DEL LECHO RECEPTOR DEL INJERTO LIBRE - Limpio - Vascularizado: herida granulando - No hematomas (perforación) INJERTOS DE GROSOR PARCIAL Queranotomo, parece un pelador, con el vamos a levantar una lámina de piel - Mas grosor - DESVENTAJA: Mas difícil cicatrización de la zona donante - VENTAJA: Más duradero el injerto (mas sangrado puntiforme- mas vascularización) INJERTOS DE GROSOR COMPLETO - Dermis completa - Diseca la grasa subyacente - Usa menor frecuencia - Se usan en cantidades pequeñas en zonas muy pequeñas como es el caso de párpados. REQUISITOS PARA COLOCAR UN COLGAJO - Conocimiento anatómico- vascular  Los colgajoos han de ser del mismo lugar, si es de la pierna a la pierna - Mínimo piel + TCS (tejido subcutáneo) - Características similares al lecho receptor - Inmovilización completa El más complicado, hay que anastomosar - 15-21 días pedículo mantenido Cogemos un Pediculado y hay que disecar la arteria y la rectangulo y lo vena para que sea lo más fino posible, movemos a un permitiéndonos tirarlo para arriba lado u a otro, rotarlo para algo cercano SUSTITUTOS DE PIEL FABRICADOS ARTIFICALMENTE: Amplían el uso, pero son caros - Placas finas de queratinocitos autólogos - Mallas de colágeno artificialmente impregnadas con fibroblastos y una cubierta de queratinocitos FLAPS LOCALES - BENEFICIOS o Mejores resultados locales o Procedimiento simple o Anestesia local o regional - DESVENTAJAS o Posible falta de tejido local o Cicatrices pueden empeorar la condición o Cirujano podría comprometer la resección local. Puede que con el tejido no de para cubrir una inteerseccion mayor más necesaria COLGAJO LIBRE - VENTAJAS o Poder elegir el mejor tejido para mover o Solo coger lo necesario o Minimizar morbilidad de la zona donante - DESVENTAJAS o Técnica quirúrgica más compleja o Fallo significa pérdida total de todo el tejido transferido o Mayor tiempo operatorio TEMA 5: RESPUESTA ENDOCRINA Y METABÓLICA A LA AGRESIÓN TRAUMÁTICA CONCEPTOS BÁSICOS - La homeostasis es la base para toda la fisiología normal - Cuidados perioperativos que minimizan el estrés quiríurgico ayudan a restablecer la homeostasis tras la cirugía electiva - La reanimación, intervención quirúrgica y cuidados críticos devuelven al paciente a la homeostasis normal Si hablamos de un aumento del metabolismo con los traumas, este aumento va a ser proporcional a la gravedad del trauma: Si hablamos de una agresión de severidad intermedia, fisiológicamente ocurre que tenemos un aumento de la temperatura corporal, gasto energético, recuento leucocitario, frecuencia respiratoria y cardíaca. Todo ello produce un aumento del metabolismo. Conforme aumenta la severidad del traumatismo, la respuesta que se desencadena empieza a ser mas acusada, pudiendo surgir una respuesta inflamatoria severa, hipermetabolismo, catabolismo, shock o fallo multiorgánico. Con la respuesta inmunológica también hay una evolución. Inicialmente hay un estado proinflamatorio con un aumento en el número de macrófagos, neutrófilos y células dendríticas. Posteriormente, si se persiste y no se puede hacer frente a la situación traumática (infección) esto se compensa por parte del organismo con la supresión de la inmunidad y una menor resistencia a infecciones. Puede haber complicaciones como la persistencia de la inflamación sistémica y catabolismo. RESPUESTA ENDOCRINO- METABÓLICA (REM) INTEGRADA A nivel del hipotálamo se libera ACTH y GH que a nivel de sistema nervioso simpático que libera adrenalina y cortisol. A nivel de páncreas aumenta el glucagón sintetizado. A través del dolor, se estimulan las vías nociceptivas aferentes, que activaran el sistema inmune adaptativo e innato, disminuyendo la síntesis de insulina y testosterona entre otros (para mayor glucosa en sangre), y aumentando la síntesis de interleucinas. Todas estas hormonas se traducen en cambios en el metabolismo, donde aumenta la lipolisis de adipocitos, la gluconeogénesis hepática, la degradación de proteína muscular esquelética, síntesis de proteínas en fase aguda hepática, pirexia. Esto se traduce en un hipermetabolismo. - FASE AGUDA o Hipófisis activa: Con aumento de cortisol, glucagón y adrenalina. - FASE CRÓNICA o Supresión del hipotálamo: Por ello hablamos de niveles bajos séricos de las hormonas respectivas y cambios que contribuyen a la caquexia crónica. A corto plazo, una hipófisis aguda es bueno porque nos da posibilidad de enfrentar el daño, pero si se mantiene en el tiempo es perjudicial porque se van acabando los nutrientes, disminuye la disponibilidad de estas hormonas pudiendo producir caquexia crónica. RESPUESTA FISIOLÓGICA A LA LESIÓN - RESPUESTA NATURAL A LA LESIÓN o Reposo/ inmovilidad o Anorexia o Catabolismo - CAMBIOS DISEÑADOS PARA MEJORAR SUPERVIVENCIA: Por ejemplo, hablamos de catarros donde no hace falta intervención médica. o Lesión moderada o Sin intervención médica OBJETIVOS DE CAMBIOS NEUROENDOCRINOS TRAS LA LESIÓN - Proveer sustratos esenciales para la supervivencia - Posponer anabolismo - Optimizar defensas del huésped - Beneficioso a corto plazo, dañinos a largo plazo GRÁFICA DE CUTHBERSON Inicialmente hay una fase Ebb donde hay una disminución del metabolismo con tal de disminuir el gasto energético. Posteriormente hablamos de una fase Flow, donde hay un aumento del metabolismo, concretamente del catabolismo hasta llegar a una fase de recuperación hasta llegar al estado normal. Esta fase de recuperación es el estado anabólico. FACTORES DESENCADENANTES DE LA RESPUESTA ENDOCRINO METABÓLICA - Factores psíquicos - Factores asociados a la anestesia - Factores locales tisulares - Estados de hipoperfusión (volumen circulante) - Factores térmicos - Causas de medicamentos - Transfusiones - Derivados mórficos - Soluciones coloides - Oxigenoterapia - … EBB FASE MANIFESTACIONES: ACCIÓN - Pérdida de la vitalidad - Tendencia al shock - Disminución del metabolismo - Disminución del consumo de O2 FASE FLOW MANIFESTACIONES: REACCIÓN - Estabilización homeostática - Incremento de la actividad metabólica - Complicaciones ELEMENTOS CATABÓLICOS DE LA FASE FLOW Hablamos de coger elementos esenciales de ciertos tejidos que no son necesarios en este momento y llevarlos a sitios donde si hagan falta. Se cogen principalmente proteínas del músculo, tejido adiposo y piel, que se transforman en aminoácidos para llevarlos al hígado (para aumentar en plasma los reactantes positivos y disminuir los negativos como la albúmina), sistema inmune y herida con la finalidad de cicatrizar la herida o hacer frente a la infección. Con esta pérdida proteica en el músculo esquelético para síntesis de proteínas en órganos centrales puede haber una inmovilidad y morb- mortalidad: - Astenia - Neumonía - Fatiga - Peor habilidad funcional - Peor calidad de vida RESPUESTA A LA INSULINA CAMBIOS EN EL PESO CORPORAL POR RESPUESTA A LA INSULINA Inicialmente, en traumas muy graves como es el caso de la sepsis o el fallo multiorgánico, hay un aumento de peso como consecuencia de un aumento en la retención de fluidos. Si hablamos de traumas menos leves como es el caso de una cirugía no complicada, o el ayuno, directamente hay pérdida de peso sin pasar por la retención de líquidos. CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL Con una infección o trauma y su respuesta o ello, se produce un aumento de nitrógeno, que produce ciertos efectos: - El catabolismo disminuye inicialmente, mejorando la masa muscular esquelética y la masa grasa. Ello cambia después, por eso en la gráfica hay una disminución posteriormente, ya que aumenta el catabolismo de proteínas. - Peso corporal aumenta por retención de líquidos en el espacio extracelular FACTORES QUE EXACERBAN LA RESPUESTA METABÓLICA FACTORES EVITABLES QUE EXACERBAN LA RESPUESTA A LA LESIÓN - Hemorragia continuada - Hipotermia - Edema tisular - Hipoperfusión tisular - Ayuno - Inmovilidad PÉRDIDA DE VOLUMEN Cuando hay una caída en la presión arterial se produce una activación del sistema renina angiotensina en el riñón, que a nivel de los túbulos renales lleva a la retención de mayor cantidad de sodio, y por lo tanto líquidos en la sangre. Por ello, en pacientes que se encuentran postoperados o con traumatismos graves, debemos de evitar la administración de fluidos ricos en sodio (edema visceral). ELEMENTOS DE PROGRAMAS FAST TRACK DE RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA - Técnicas mínimamente invasivas - Analgesia con epidural - Alimentación precoz - Movilización precoz - Corrección de anemia MODELO TRIMODAL DE PREHABILITACIÓN Se intentan mejorar sus condiciones basales para que el paciente se recupere mucho más pronto, antes de la cirugía. Es un preacondicionamiento del paciente para que llegue a las condiciones perfectas para la operación. En el modelo tradicional encontramos que no había un preacondiconamiento, sin recuperar el paciente su situación normal. Posteriormente encontramos el modelo de rehabilitación multimodal, se mejoraba la condición final del paciente, pero no partía de una base tan buena como es el caso del modelo trimodal de prehabilitación, cuyos pacientes también se recuperaban mucho mas rápido y en mejores condiciones: FASE ANABÓLICA O DE RECUPERACIÓN - FASE DE CRISIS O PUNTO DE GIRO o Normalización del pulso y gasto cardiaco o Normalización de la temperatura o Aumento de la diuresis o Recuperación del peristaltismo o Recuperación de la conexión con el medio o Inicio de una sensación subjetiva de mejoría - FASE ANABÓLICA: 20-25 DÍAS o Positivación del balance nitrogenado o Aumento de la fuerza muscular o Incremento del apetito o Disminución de la sensación de fatiga o Sensación progresiva de mejoría - FASE DE AUMENTRO DE GRASAS: SEMANA- MESES o Estabilización progresiva de los balances metabólicos o Recuperación de los depósitos grasos  TEMA 6: DESNUTRICIÓN Y NUTRICIÓN DESNUTRICIÓN: En la desnutrición se produce un balance energético y/o proteico negativo que lleva al agotamiento de las reservas y por tanto a la utilización de elementos estructurales. Hablamos de un déficit en el aporte de la energía o nutrientes incapaz de cubrir las necesidades del organismo y que asocia alteraciones anatómicas o funcionales. Para que sea considerado desnutrición: - Pérdida de peso involuntaria superior al 10%, con albumina serica inferior a 3,2 g/dL. La tabla no memoria CAUSA DE LA DESNUTRICIÓN - DISMINUCIÓN DE LA INGESTA o Anorexia problemas con el sabor o Disgeusia y cambios en el olfato o Episodios de ayuno o Dolor al comer o Dificultad en la masticación y deglución o Incapacidad para alimentarse de forma independiente o Problemas respiratorios A su vez son factores estresantes - ENFERMEDAD o Malabsorción: Digestión, abrosción o aumento de pérdidas intestinales o Metabolismo: REM o alteraciones de los órganos Enfermedad de cron por ej CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN: ALTERACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL EN EL AYUNO - Disminución del agua corporal intracelular. - Se irá agotando progresivamente el glicógeno en sangre - Disminución de las proteínas musculares a corto plazo y viscerales a largo plazo - Compartimento graso a corto y largo plazo - Compartimento mineral que tendrá repercusión sobre metabolismo de tejidos y nutrientes IMPORTANCIA DE UNA DIETA INSUFICIENTE Y LA PÉRDIDA DE PESO - Una pérdida de peso rápida del 5-10% produce alteraciones funcionales en muchos órganos - Una pérdida de peso entre 35-40% se asocia con una mortalidad del 50% - La supervivencia con una pérdida de peso del 50% es muy difícil - Cualquier pérdida de peso en un paciente anciano tiene importancia clínica CONSECUENCIA DE LA DESNUTRICION: EFECTO DE LA PÉRDIDA DE MLG (MASA LIBRE DE GRASA) SOBRE LA SUPERVIVENCIA El cuerpo humano se divide en dos compartimentos - Masa grasa - Masa libre de grasa (75%). Compuesto por músculos, hueso, órganos… Inicialmente, en un estado de salud normal tenemos 100% de nitrógeno corporal. Sin embargo, con una disminución de la masa libre de grasa, este nitrógeno corporal disminuye. Todo ello se produce por:  - Disminución de la masa muscular - Disminución de proteínas viscerales - Deterioro de la respuesta inmune - Retraso en la cicatriz de heridas - Deterioro en función de órganos - Fallos en mecanismos de adaptación COMPLICACIONES DE PERDIDA DE MASA MAGRA EFECTOS SECUNDARIOS DESNUTRICION - Estado anímico triste - Problemas funcionales a nivel pulmonar: neumonías - Problemas a nivel intestinal - Cansancio - Mayor susceptibilidad a infecciones - Problemas a nivel cardiovascular se pierde masa muscular a TIPOS DE MALNUTRICIÓN nivel torácico y la inmunidad disminuye Clínicamente, la malnutrición proteica (kwashiorkor) se evidencia con que el paciente tiene una retención de fluidos muy marcada, juntamente con una pérdida de masa muscular muy marcada. Por ello tienen los brazos y piernas muy finitas pero la tripa muy marcada. Los compartimentos importantes proteicos se encuentran con falta de proteínas. cara luna, cara hinchada En la desnutrición calórica (marasmus), el paciente ha perdido mucha caloría, por lo que se encuentran muy delgados por pérdida de todo el músculo y grasa, evidenciándose los huesos. Por ello tienen un aspecto muy envejecido. El pelo lo conservan GRUPOS DE RIESGO QUE PUEDEN SUFRIR MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA - DISMINUCIÓN DE LA INGESTA o Pobreza, catástrofes, marginalidades o Afectaciones nerviosas, enfermedades psiquiátricas o sistémicas… o Disfagia, bajo nivel de conciencia, estenosis TGI - AUMENTO DE NECESIDADES o Crecimiento, embarazo, lactancia o Infección, fiebre o Neoplasia - INADECUADA UTILIZACIÓN DE NUTRIENTES o Alcholismo o diabetes o Alteraciones de digestión o absorción o Vómitos, diarrea… DIAGNÓSTICO DE MALNUTRICIÓN - Tenemos dos formas, las medidas anatómicas y medidas funcionales. No todas estas se utilizan a nivel clínico, se utilizan pocas. Lo que más se utiliza a nivel anatómico es el índice de masa corporal. También puede medirse la masa libre de grasa (mas usado en consultas de nutrición), la masa grasa, proteína muscular, masa celular y masa ósea (Se hace muy poco). - A nivel funcional encontramos dos tipos de pruebas, la función inmunológica, y la global. CMB: medir perimetroo de la pantorrilla Encuestas VÁSCULAS DE IMPEDANCIOMETRIA: Para medir la masa grasa medir proteinas, grasa, etc. CRITERIOS ANTROPOMÉTRICOS medidores - Tienen valor en la desnutrición tipo marasmo - Peso, IMC, pliegues medidos por calibrador, circunferencia y área muscular del brazo - Hay desnutrición grave cunado IMC 5 AÑOS o Estafilococo LOCALIZACIÓN DE LA ARTRITIS AGUDA: Normalmente en articulaciones grandes. Puede producirse en la articulación temporomandibular, pero es muy poco frecuente. ARTRITIS AGUDA EN LA ATM - Tienen dolor pero no limitación del movimiento - Signos de infección - Parten de infección sistémica - Radiografías tempranas pueden ser negativas (no detectan la artritis), más tarde demuestran la destrucción ósea - Fluctuante - Pus con aspiración: diagnóstico - Habitualmente unilateral MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Normalmente en niños mayores y adultos - Dolor intenso - Impotencia - Postura antiálgica para evitar el dolor cuando tenemos artritis en la cadera - Fiebre - Tumefacción - Signos inflamatorios DIAGNÓSTICO DE LA ARTRITIS AGUDA - Leucocitosis y elevación de velocidad de sedimentación - Aumento de la PCR - Radiografías, no buen diagnóstico porque solo se observan signos cuando hay afectación ya, tanto en hueso como articulación - Ecografía: Nos dice si hay más líquido o menos en la articulación DIAGNÓSTICO: PUNCIÓN ARTICULAR: Sacamos el líquido purulento de la articulación y lo analizamos. TRATAMIENTO: Antibiótico empírico: - Iniciar con la vía intravenosa - Continuar con la vía oral hasta completar 3 semanas de tratamiento y si hay buena evolución. Recordamos que es el mismo tiempo que con la osteomielitis aguda, pero no de la crónica, que eran 6 semanas - FUNDAMENTAL IDENTIFICAR EL GERMEN: Y actuar de forma específica contra él TRATAMIENTO: En muchos casos es necesaria una terapia quirúrgica: - ASRTROTOMIA: Más incisivo, se realiza cuando no se puede acabar de limpiar la articulación por artroscopia - ARTROSCOPIA: Mucho menos invasivo: Desbridamos y limpiamos todo, pero el inconveniente es que a veces no es efectivo. SECUELAS DE LA ARTRITIS AGUDA - Rigidez articular - Luxaciones patológicas - Disimetrías - Artrosis TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR - Mycobacterium Tuberculosis - Frecuencia escasa en países desarrollados - Pacientes inmunodeprimidos - Pacientes procedentes de países en vías de desarrollo - Localización común: parte vertebral: Algunos en ATM MANIFESTACIONES CLÍNICAS - Curso insidioso, subagudo - Fiebre nocturna - Astenia - Palidez - Movilización limitada RADIOLOGÍA ESTUDIOS DE LABORATORIO: Se basa en la sospecha clínica radiológica y para confirmarlo: - Test de Mantoux o de la tuberculina - Examen del líquido sinovial, que es de baja intensidad y con aumento en sus proteínas - Estudio bacteriológico del líquido sinovial - Biopsia que es el dato más fiable con el hallazgo de la lesión típica tuberculosa. Coger muestra del tejido y analizarlo TRATAMIENTO - Drogas antituberculares: Insoniacida, PAS, etambutol, estreptomicina - Dispositivos ortopédicos, yesos - Ejercicios pasivos diarios y activos para evitar anquilosis: rehabilitaci´ón - Tratamiento quirúrgico y secuelas para artritis séptica. TEMA 22: TUMORES ÓSEOS CARACTERÍSTICAS - Poco frecuentes - Puede ocurrir en distintas células del hueso - Ocurren más tumores benignos que malignos - Habitualmente en adolescentes y personas entre 20 y 30 años - Etiología desconocida. Puede ser por: o Genética o Desarrollo sobre enfermedad ósea previa § Enfermedad de Paget § Osteomielitis crónica - En personas menores de 15 años normalmente hablamos de lesiones pseudotumorales. Parecen tumores pero realmente no lo son. TUMORES ÓSEOS CLASIFICACIÓN OMS - TUMORES FORMADORES DE HUESO: Los formadores de hueso son los que tienen -osteo- en su nombre o BENIGNO § Osteoma § Osteoma osteoide § Osteoblastoma o INTERMEDIO: Osteoblastoma agresivo o MALIGNO § Sarcoma osteogénico (central o medular, superficial o periférico) § Parostal § Periostal § Superficial de alto hrado - FORMADORES DE CARTÍLAGO: Son los que tienen nombres con -condro- o BENIGNO § Condroma § Encondroma periostal § Osteocondroma solitario o múltiple hereditario § Condroblastoma § Fibroma condromixoide o MALIGNO § Condrosarcoma convencional § Condrosarcoma desdiferenciado § Condrosarcoma yuxtacondral § Condrosarcoma mesenquimal § Condrosarcoma de células claras § Condrobastoma maligno Los tumores que son benignos suelen tener -oma- en sus nombres, mientras que los malignos suelen tener -sarcoma en sus nombres. DIAGNÓSTICO 1- Clinica  2- Radiología 3- Anatomía patológica Para el diagnóstico de un tumor lo primero que hacemos es estudiar la clínica, hablamos de el diagnóstico menos específico. Posteriormente hablamos de un estudio radiográfico. Finalmente realizamos la anatomía patológica, la que nos dará el diagnóstico certero y final. Los otros (radiología y clínica) solamente sirven para orientarnos, no dan u diagnóstico final verídico al 100% del que nos podamos fiar. CLÍNICA DE LOS TUMORES ÓSEOS - Hablamos de la mínima expresión clínica: Clínica inespecífica - Tumefacción propia de tumores malignos: Solo vamos a ver clínica evidente cuando hablamos de tumores muy avanzados - Fractura patológica: Hablamos de que se pueden dar fracturas patológicas, porque hablamos de huesos debilitados en este caso por tumores que con golpes leves se puede fracturar el hueso. La fractura patológica, en este caso hablamos de debilitamiento por tumor, pero en otros casos, como hemos visto podía darse por osteoporosis, infecciones, osteomielitis… - Datos semiológicos de escaso valor para el diagnóstico - Ritmo de crecimiento generalmente lento - EDAD DE PRESENTACIÓN ES UNO DE LOS DATOS DE MÁS VALOR: importante saber que diferentes tipos de tumores se dan en diferentes edades. LOCALIZACIÓN: Solo tenemos que saber que dependiendo del tipo de tumor u de la edad, el tumor se va a localizar en una parte del hueso u otra. Por ejemplo, en la epífisis donde se localiza el cartílago articular, vamos a encontrar con mayor frecuencia tumores formadores de cartílago, mientras que en la diáfisis, en el centro del hueso, tumores formadores de hueso. RADIOLOGÍA SIMPLE - Se observan cambios de densidad ósea - A veces sobrepasa el contorno del hueso - Posible reacción de los tejidos blandos vecinos - Osteólisis (matriz fibrosa): destrucción del hueso: Observaremos en este caso una imagen radiotransparente. Sin embargo esto no nos da un diagnóstico certero, no podemos afirmar la presencia de tumor porque se puede confundir con otras enfermedades como la osteomielitos. Por ello hacemos la anatomía patológica para diagnosticarlo con certeza. - Tumor condral: hablamos de calcificaciones puntiformes - Tumor óseo: Trabeculación amorfa Es muy importante el diagnóstico diferencial, hay que conseguirlo. Con la radiología simple esto no es posible, ya que las displasias óseas se pueden confundir con: - Enfermedades metabólicas - Infecciones óseas - Necrosis ósea PARA HACERNOS UNA IDEA CON LA RADIOLOGÍA DE SI HABLAMOS DE UN TUMOR MALIGNO O BENIGNO ESTUDIAMOS: - Invasión de partes blandas: Un tumor benigno no invade partes blandas, mientras que un tumor maligno si que lo hace - Estado del periostio: Si se encuentra destruido hablamos de un tumor maligno - Grado de destrucción de la cortical: Si se encuentra destruida, hablamos de un tumor maligno - Afectación de la médula ósea: En este caso, en la imagen, hay afectación de la médula ósea porque el tumor se encuentra en ella. - Estado de la fisis: En este caso, en la imagen no llega a la zona de la fisis - Afectación articular: En este caso no hay CRITERIOS RADIOLÓGICOS: Nos orientan pero no dan diagnóstico de certeza, de esto se encarga la anatomía patológica: Otras cosas que tenemos que estudiar para hacernos una probabilidad de que el tumor sea maligno o no son: - Reactividad local del hueso - Patrón de destrucción ósea PATRÓN DE DESTRUCCIÓN ÓSEA Los bordes escleróticos hablamos de tumores que son menos probables de ser malignos. El resto es más probable que hablemos de tumores malignos. REACTIVIDAD LOCAL DEL HUESO La reactividad sólida y lamelar hablamos de patrones de reactividad del hueso de tumores benignos. Cuando tenemos un tumor en la metáfisis, puede levantarse el periostio destruyéndose la mineralización de este. En la zona del levantamiento aparecen una serie de triángulos, conocidos como triángulos de Coman. Hablamos por lo tanto de una reacción local del hueso, indicación tumoral de malignidad. EJEMPLOS RADIOLOGÍA SIMPLE, TAC, RESONANCIA MAGNÉTICA La diferencia entre la resonancia magnética y el TAC es que en la resonancia magnética se observan muy bien las partes blandas, mientras que en el TAC se observa muy bien las estructuras duras, óseas. En esta imagen hablamos de un ejemplo claro de metástasis ósea. Como vemos hablamos de pruebas de gammagrafía (en las cuales se ven las zonas más activas metabólicamente), sin embargo, nos da imágenes de poca nitidez e información, por lo que solo nos van a dar idea de focos de infección o tumorales. Por ello se suele combinar con imágenes TAC, que le darán nitidez a la imagen. En la gammagrafía, los tumores son más activos metabólicamente. El índice SUV se saca a partir de la gammagrafía y nos hace una idea de la actividad metabólica. Por ello, a mayor índice mayor actividad metabólica y mayor probabilidad de malignidad. Como vemos en la primera imagen, encontramos el foco más metabólicamente activo, en la cabeza, conocido como foco primario, pero también encontramos otros focos secundarios en otras zonas del cuerpo como es el caso del pubis, pelvis o costillas. En el foco primario vemos una rotura cortical y zona muy hiper metabólica. Por ello nos podemos hacer una idea de que hablamos de tumores malignos y por lo tanto de una metástasis. ANATOMÍA PATOLÓGICA - Pilar básico del diagnóstico: Hay que hacerla después de la clínica y radiología, y nos dará el diagnóstico certero porque nos dice: o Tipo histológico o Actividad biológica o Grado de respuesta al tratamiento - Se realiza tras las pruebas complementarias - PAAF: Punción aspiración con aguja fina: Una de las formas de diagnosticar es mediante PAAF, en las que se hace cirugía con aguja fina, se sacan solo unas células por aspiración. Las ventajas es que es una técnica muy poco invasiva y fácil de hacer, pero las desventajas es que tenemos muy poco material con el que trabajar, por lo que no nos dice el tipo de tumor que és. - BIOPSIA INCISIONAL: De normal se suele hacer este tipo de técnica. Se hace una incisión y se coge un trozo del tumor después y se analiza. Debemos tener en cuenta que hay que extirpar la cicatriz de la incisión, para evitar la extensión del tumor por desprendimiento celular. TRATAMIENTO - En lesiones benignas (tumores benignos) y pseudotumorales hablamos de abstención. Es decir, no se hace ningún tipo de tratamiento, sino se realiza una revisión y control de la lesión. Esto siempre y cuando no comprometan: o Estructuras vasculares o Función articular  o Resistencia mecánica - En el caso de que se comprometan las estructuras vasculares, función articular y la resistencia mecánica de lesiones benignas y pseudotumorales, se hace: o Extirpación o Legrado o Curetaje - En tumores malignos hablamos de: o Quimioterapia asociada a radioterapia o Cirugía lo más conservadora posible CIRUGÍA TUMOR PRIMARIO: RESECCIÓN EN BLOQUE: MÁRGENES LIBRES Importante que en las cirugías de la extracción del tumor primaria se queden los márgenes libres para que no haya recidivas. Por ello quitamos el tumor, la zona de afectación del tumor y después un trozo más de alrededor (aunque no sea el foco), para dejar los márgenes libres. - RESECCIÓN RADICAL: Se extirpa en bloque todo el hueso. Hablamos de cirugías muy agresivas, solamente se utiliza en tumores muy graves o cuando hay muchas recidivas. - RESECIÓN AMPLIA: Se extirpa el tumor + zona reactiva del hueso + una zona marginal: Normalmente se utiliza este tipo de cirugía para dejar los márgenes libres, y evitar así las recidivas. - RESECCIÓN MARGINAL: Se extirpa el tumor y la zona reactiva del hueso. Se utiliza para tumores benignos y malignos de muy poca agresividad. No hablamos de extirpación de una zona marginal por lo que nos arriesgamos a no tener los bordes libres y a tener recidivas. - RESECCIÓN INTRACAPSULAR: Solo se extirpa el tumor, por lo que solo hablamos de extirpación de tumores benignos. Esto es porque los tumores malignos no tienen los bordes delimitados, encapsulados. RECONSTRUCCIÓN - INJERTOS BIOLÓGICOS - INJERTOS ARTIFICIALES - INSERCIÓN DE BARRA METÁLICA EN EL INTERIOR DEL HUESO QUE HAGA LA MISMA FUNCIÓN QUE EL HUESO QUE FALTA. TUMOR ÓSEO EJEMPLO: TRATAMIENTO (CIRUGÍA) Y RECONSTRUCCIÓN TEMA 23: LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA Y LA PSEUDOARTROSIS FRACTURAS: CONSOLIDACIÓN ÓSEA (EXAMEN) La consolidación consiste en la cicatrización del hueso. En esta, la fase de regeneración ósea (que incluye la inflamación, reparación y remodelado) es mucho más prolongado en este tejido. De normal, cuando se produce la cicatrización, se forma un callo óseo, que hace que el hueso recupere el 100% de su resistencia original. ESQUEMA GENERAL En la imagen de la izquierda hablamos de dos extremos óseos separados, desplazados, no alineados. Por ello, como vemos en la radiografía se forma un callo óseo muy voluminoso. En este caso, los dos extremos no han sido inmovilizados, la fractura no ha sido tratada, por lo que el callo consiste en una forma de inmovilización natural de los dos extremos. En la imagen de la derecha como observamos no se ha formado ningún callo óseo porque tenemos una osteosíntesis con placa, por lo que los dos extrems se encuentran perfectamente alineados. No hay callo, hablamos de inmovilización artificial por la placa. Si no se forma el callo, la regeneración que queda es muy débil, por lo que lo ideal es una situación intermedia entre estas dos, un callo pequeño. Para que se consiga recuperar la resistencia total del hueso y que a su vez quede el hueso perfectamente alineado sin ningún tipo de deformidad. CALLO DE FRACTURA: - CALLO EXTERNO: Aparece cuando hay desplazamientos entre los extremos óseos, cuando hablamos por lo tanto de lesión de las partes blandas adyacentes - CALLO CORTICAL: Callo que se produce cuando hay condiciones de inmovilización rígidas, donde quedan los extremos óseos perfectamente alineados. - CALLO MEDULAR: Callo interno, que se produce en condiciones de inmovilización y en condiciones de separación o desplazamiento de los extremos óseos. CALLO EXTERNO: Aparece en fracturas con lesión de partes blandas alrededor del hueso, con una aproximación incompleta de los dos extremos óseos en la fractura y cuyos extremos no se han inmovilizado. CALLO CORTICAL Y ENDÓSTICO: Producido en condiciones de inmovilización y donde no hay separación entre los dos extremos óseos de la fractura. Se produce cuando ambos extremos se encuentran completamente alineados. FRACTURAS DIAFISIARIAS: TRATAMIENTO DE FIJACIÓN NO RÍGIDA: Es decir, hablamos de formación de callo. Inicialmente lo que se produce con la fractura y la lesión del hueso se va a producir una hemorragia, como consecuencia de la lesión de las partes blandas de alrededor y por lo tanto el hematoma. Esto se considera como callo duro. Posteriormente, este tejido sanguíneo, es decir, el hematoma, poco a poco se va sustituyendo poco a poco por tejido cartilaginoso dando lugar a un callo blando. Finalmente, este tejido cartilaginoso se irá haciendo fibroso, dando lugar a un callo duro que finalmente, con la remodelación de este tejido cartilaginoso, se osificará desapareciendo el callo como tal, y quedando el hueso regenerado y reparado por completo, alineado. FASE DE REMODELACIÓN - CÉLULAS DE ESTIRPE OSTEOBLÁSTICA o Derivan del periostio y del endostio o Rápida transformación en tejido óseo - CÉLULAS INDIFERENCIADAS o Derivan de partes blandes perifractuarias o Lenta transformación en tejido óseo o Núcleos de tejido fibrocartilaginoso producen § Grado de movilidad § Anoxia tisular: Cuanto más movimiento y desplazamiento en los extremos fractuarios, más lesión en el periostio, más falta de oxígeno en el tejido óseo, más anoxia. Este es el estímulo para que se pongan a trabajar las células indiferenciadas entre otras. o Contribuye a la inmovilización. Mediante la formación del callo externo. El protagonismo de las células de la estirpe osteoblástica o de las indiferenciadas dependen del grado de inmovilización que se tenga. Si hay inmovilización predomina la estirpe osteoblástica, mientras que si no predomina, se da una movilidad, una anoxia tisular por ello, una activación de las células indiferenciades de las partes blandas, lo que formaría el callo para promover la inmovilización que falta. FRACTURAS DIAFISIARIAS: TRATAMIENTO DE FIJACIÓN RÍGIDA: Se consigue una osteosíntesis perfecta sin la formación de un callo externo. Solo se consigue con tratamientos abiertos (quirúrgicos) no con tratamientos cerrados. Para que se dé la osteosíntesis las sinusoides y los osteoblastos crecen y se convierten en grueso. Hablamos de un proceso muy lento, por lo que el tratamiento de inmovilización suele durar un tiempo, aproximadamente un año. El tratamiento de la fijación rígida se caracteriza por: - Ausencia de callo inicial - Requiere de remodelación ósea devolver propiedades mecánicas al hueso - Podrá retirar fijación rígida tras un año de la implantación - Prefiere fijaciones quirúrgicas elásticas: Para que se forme un callo externo pequeño, discreto, para tener esa situación intermedia entre un callo grande en situaciones de gran separación y no tenerlo. Esta situación era idónea para que no se regenerase el hueso y quede de forma débil. PSEUDOARTROSIS: Hablamos de un retraso en la consolidación. Esto puede llevar a la imposibilidad de regenerar el hueso, por lo que se produce un fallo en la consolidación ósea. Entre los factores influyentes (lo que influye en la cicatrización) de la pseudoartrosis: - Edad - Localización - Complejidad del trazo - Lesión de partes blandas - Complicaciones - Tratamiento aplicado TIEMPOS DE CONSOLIDACIÓN - Miembro superior: 6-10 semanas - Miembro inferior: 8-12 semanas - Niños: Cicatrizan mucho más rápido - Fractura compleja: 6 meses FACTORES QUE FAVORECEN AL RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN - Generales - Locales - Regionales Los factores que más influyen son los locales y los regionales. FACTORES LOCOREGIONALES - Localización anatómica: por ejemplo, los huesos largos compactos son más difíciles de consolidar - Factores dependientes de la característica de la lesión o Si hay tejidos blandos afectados el paciente tiene mas dificultad en cuanto a la cicatrización y reparación del tejido óseo, puesto que la vascularización queda dañada (vía por donde se sustenta el hueso). o Infección o Fracturas asociadas - Factores dependientes del tratamiento o Defecto de la reducción: Si se ha alineado el hueso o no o Defecto de inmovilización: Si el hueso ha quedado alineado, pero no estable. o Exceso de tracción e indicación o ejecución quirúrgica incorrecta DIAGNÓSTICO CLÍNICO EN LA PSEUDOARTROSIS - Movilidad en el foco de fractura: Excesiva movilidad, parece otra articulación - Dolor a la función - Tumefacción y calor local como consecuencia de una gran inflamación También podemos hablar de dos tipos depseudoartrosis, una que es hipertrófica (Cuando el callo es muy grande) o atrófica (cuando los dos extremos se encuentran tan separados que no se llega a formar callo). TRATAMIENTO Devolverle al hueso todas las propiedades para que se realice una correcta cicatrización. - Hablamos de corregir la mala alineación y separación de los extremos de la fractura - realizar una inmovilización mediante clavos intramedulares - devolver la vascularización - realizar injertos óseos en el caso de que hayan defectos de material. TEMA 24: ESTUDIO GENERAL DE LAS FRACTURAS: MECANISMOS DE CLASIFICACIÓN: CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO FACTORES ETIOLÓGICOS DE LAS FRACTURAS: Traumatismos principalmente - Accidentes de tráfico: coche, moto, bicicleta, peatón - Agresiones - Caídas casuales - Lesiones deportivas - Accidentes laborales - Fracturas de origen patológico - Otras. MECANISMO Y CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEFINICIÓN DE FRACTURA: Hablamos de una solución de continuidad del tejido óseo, es decir, hablamos de una separación del tejido óseo. AFECTACIÓN DE LAS PARTES BLANDAS: Es muy importante que tengamos en cuenta si hay una afectación o no de las partes blandas, ya que por aquí llega toda la inervación y vascularización que necesita el hueso. A mayor afectación de estas dos, mayor será la dificultad en la cicatrización. Destacamos que el foco de la fractura incluye la lesión del hueso y de las partes blandas, a diferencia de la fractura en sí que solamente incluye la lesión del hueso. También destacamos que cuando tenemos un impacto desde fuera, hay una mayor afectación de las partes blandas, porque antes de romperse el hueso, se ha impactado sobre las partes blandas, produciendo una fuerza que se transmite hasta el hueso rompiéndolo. Por ello también se rompen las partes blandas. También hablamos de una gran afectación de partes blandas en fracturas en las que el hueso sale y se observa fuera. MECANISMO DE PRODUCCIÓN: - FRACTURA PATOLÓGICA: Hablamos de fracturas de hueso producidas porque el hueso se encuentra debilitado. Un caso es la fractura producida como consecuencia de la osteoporosis del paciente en la enfermedad de Paget. - FRACTURAS POR FATIGA/ ESTRÉS: Se deben a impactos repetidos sobre el mismo hueso. Es decir, hablamos de impactos de pequeña intensidad pero muy seguidos que acaban ocasionando una fractura. Muy común en los deportistas.  - FRACTURA DIRECTA: Hablamos de un golpe directo desde fuera hacia dentro con lo que sea, un objeto duro, por ejemplo, un martillo. Mecanismo de lesión directa que asocia más afectación por lo tanto de partes blandas. - FRACTURAS INDIRECTAS: Cuando el hueso se encuentra fijo e dos puntos, se rota o angula el hueso y acaba fracturándose. Por ello se rompe por un punto en el que no se da el impacto. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN PREDOMINANTES EN LA MANDÍBULA La mandíbula se caracteriza por tener estas partes: En el caso de la mandíbula, cuando se produce un impacto en esta puede darse una fractura de forma directa y una fractura de forma indirecta. Tanto a nivel lateral como nivel anteroposterior: - Nivel lateral: Cuando se produce un traumatismo en un lado de la mandíbula, se puede producir una fractura del cóndilo en ese mismo lado de forma directa, pero como el otro cóndilo también se encuentra fijo a la ATM, se puede fracturar como consecuencia de un mecanismo indirecto. - Nivel anteroposterior: Si damos un golpe en la sínfisis de la mandíbula, se puede producir una fractura por mecanismo directo en esta parte, pero como los cóndilos se encuentran sujetos a sus respectivas ATMs, se puede producir fractura de estos por mecanismo indirecto. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS - Según la relación del foco de fractura con el exterior - Según los desplazamientos - Según la estabilidad - Según la morfología del trazo de la fractura - Según la localización Para el pronóstico y el tratamiento, también se ha de valorar la gravedad de la fractura, y para ello es muy importante estudiar: - Si hay o no lesión de partes blandas - Dificultades en la reducción o inmovilización - Complejidad del trazo, siendo este la línea que marca la fractura RELACIÓN CON EL EXTERIOR: Según la relación con el exterior, la fractura se puede clasificar en: - Abierta: EL foco de la fractura se encuentra comunicado con el exterior, habiendo una brecha en la piel - Cerrada: No se produce una comunicación entre el foco de fractura y el exterior También tenemos dos tipos de fractura abierta, aquella que se produce de fuera hacia dentro (impacto que lesiona la piel, se lesionan las partes blandas, se lesiona el hueso) o de dentro hacia afuera (hueso se rompe, se rompen los tejidos blandos de alrededor, se rompe la piel). Normalmente, en aquellas personas que se produce de fuera hacia dentro, hay mayor afectación. SEGÚN LOS DESPLAZAMIENTOS: Según la separación de los extremos de las fracturas, se pueden clasificar en: - Sin separación - Con separación SEGÚN LA ESTABILIDAD: Definimos estabilidad a la posibilidad de mantener los fragmentos óseos reducidos con el método terapéutico empleado. Es decir, hablamos de estabilidad una vez aplicado el tratamiento. Por ello podemos clasificar las fracturas en estables o en poco estables. SEGÚN LA MORFOLOGÍA DEL TRAZO: Según la morfología del trazo, las fracturas pueden clasificarse en: - Fracturas completas - Fracturas incompletas Las fracturas completas afectan a todo un plano del hueso, formándose dos o más fragmentos entre los que es posible el desplazamiento. Por ello vamos a hablar de diferentes subtipos de fracturas completas según la morfología del trazo: - Fractura con trazo trasverso - Fractura con trazo trasverso con tercer fragmento en ala de mariposa - Fractura con trazo oblicuo  - Fractura con trazo espiroideo - Fractura en tres fragmentos - Fractura conminuta Las fracturas incompletas, conocidas también como fisuras ocurren con mucha frecuencia en los niños: SEGÚN LA LOCALIZACIÓN: Las fracturas en la parte craneofacial se pueden clasificar en tres tipos: También se puede clasificar según la localización en el complejo maxilo- facial, evidentemente cuando hablamos de fracturas en esta zona: - Fracturas frontales - Fracturas del tercio medio - Fracturas de la mandíbula - Fracturas dento-alveolares También podemos hablar de la clasificación de Le Fort, la cual describe tres tipos de fracturas en función de la gravedad y del hueso afectado. - Le Fort I: PALADAR FLOTANTE: Conocida como la fractura de paladar flotante, en la que se separa el hueso paladar. Corresponde con la imagen arriba izquierda - Le Fort II: PIRAMIDAL: Afectación del paladar, maxilar y hueso nasal piramidal. Se separa toda esta zona del resto. Corresponde con la imagen arriba derecha. - Le Fort III: DISYUNCIÓN CRÁNEO FACIAL: Afectación entre la zona facial y la zona craneal. Suele ser incompatible con la vida. Corresponde con la imagen de abajo. SEGÚN CADA REGÍON ANATÓMICA: Cada región anatómica tiene su propia clasificación de las fracturas según donde se haya producido la fractura. En nuestro caso no hace falta memorizar cada uno de los subtipos. EJEMPLOS DE FRACTURAS Y SU CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LAS FRACTURAS. Se produce una anamnesis, donde se estudia: - Mecanismo - Violencia - Punto de impacto y dirección de las fuerzas: importante para la reducción - Dolor - Impotencia funcional - Relato de la deformidad inicial Por ello, va a ser muy importante para el diagnóstico: - Historia clínica - Exploración física - Radiología convencional MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Vamos a hablar de manifestaciones como es el caso de abrasión, dolor en el punto de fractura, hematomas, inestabilidad del hueso y deformidades. FRACTURAS MANDIBULARES Y MAXILARES: En sus síntomas y signos se van a destacar por: - Disoclusión o maloclusión - Dolor - Parestesia, distesa, anestesia de los labios - Impotencia o alteración funcional - Deformidad física - Crepitación, edema o equimosis - Mal aliento o sialorrea - Otorragia - Cambios de la visión: doble, ausencia, cierre del ojo Los síntomas más importantes serán la oclusión dentaria y el dolor. Por ello, realizaremos una inspección de la oclusión dentaria, con la finalidad de poder identificar cierta maloclusión. También, en la inspección vamos a ver si hay - hematomas en la zona craneofacial: o Signos de mapache, hematoma periorbitario: Muy común en fracturas de la pared anterior del seno o Hematoma en suelo de la boca: Suelen ir asociados con fracturas en la parte anterior de la mandíbula o Signo de Battle: Hablamos de hematomas en la parte de atrás de la oreja, asociados con fracturas en la parte posterior del cráneo o Signo de Guerin: Hematomas en el paladar de la boca, asociado con fracturas del tipo de Le Fort I - salida de líquido cefalorraquídeo por los oídos. - También si hay deformidad del cráneo DIAGNÓSTICO: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Exploramos los signos físicos y dependiendo de algunos podremos diagnosticar ciertas afectaciones en los pares craneales. Los más comúnmente afectados en fracturas craneofaciales, son los marcados en negro. - PRIMER PAR CRANEAL: Nervio olfatorio - SEGUNDO PAR CRANEAL: Nervio óptico - TERCER PAR CRANEAL: Nervio motor ocular común - CUARTO PAR CRANEAL: Nervio patético - QUINTO PAR CRANEAL: Nervio trigémino - SEXTO PAR CRANEAL: nervio motor ocular externo - SÉPTIMO PAR CRANEAL: Nervio facial - OCTAVO PAR CRANEAL: nervio estatoacústico - NOVENO PAR CRANEAL: Nervio glosofaríngeo - DÉCIMO PAR CRANEAL: Nervio neumogástrico  - ONCEAVO PAR CRANEAL: Nervio espinal - DOCEAVO PAR CRANEAL: Nervio hipogloso. Por ello, cuando hablamos de una afectación de estos nervios por fracturas hablaremos de afectaciones en las funciones que ejercen estos nervios. Por ejemplo, una afectación en el trigémino supone trastornos de la sensibilidad, una afectación a nivel del nervio óptico supone trastornos de la visión. Una afectación del nervio facial supone una pérdida de parte del gusto. EXPLORACIÓN DE LA MANDÍBULA Y ATM PARA EL DIAGNÓSTICO - Para detectar movilidad anormal hacemos: o Una mano estabiliza la rama ascendente, otra en la zona de la sínfisis o del cuerpo o Mandíbula traccionada hacia delante con un solo dedo sobre el conduto auditivo externo y otro sobre el cóndilo. - Si hay una movilidad anormal después de hacer esto, es signo de fractura subcondílea o posible laxitud ligamentaria de la articulación temporomandibular. EXPLORACIÓN INTRAORAL: Se explora intraoralmente en búsqueda de alteraciones para el diagnóstico: - Mucosas - Dientes - Oclusión: prematuridades, ausencias de contacto - Rebordes óseos - Movilidad de fragmentos - Sangrado - Desviaciones - Rinoculorrea EXPLROACIÓN RADIOLÓGICA - Necesitamos radiografías de buena calidad, y por ello hay veces que hacemos uso de férulas radiotransparentes - La radiografía debe centrarse en el lugar de la sospecha clínica de la fractura  - Al menos necesitamos dos proyecciones para hacer un diagnóstico radiológico correcto y adecuado. Debe incluirse en el estudio radiográfico las radiografías de articulaciones vecinas. Además, han de estar en un mismo formato o en radiografías vecinas a las de la fractura. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS - PRECOCES o Shock hipovolémico o Vasculares o Nerviosas - TARDÍAS: Relacionados con el tratamiento del hueso o la falta de este mismo o Miositis osificante: infección o Cutáneas o Osteonecrosis o Rigideces articulares o Infección o Roturas tendinosas o de ligamentos o Artrosis o Callo vicioso TEMA 25: TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS - TRATAMIENTO CERRADO - TRATAMIENTO ABIERTO OBJETIVOS - Curación de la lesión ósea - Recuperar la función previa Para ello debemos de realizar el cuidado de las partes blandas y respetar la vascularización. PILARES FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO CERRADO Y ABIERTO 1. REDUCCIÓN: Consiste en la técnica para alinear los huesos, común en tratamiento abierto y cerrado. 2. INMOVILIZACIÓN: Donde difiere el tratamiento abierto del cerrado 3. REHABILITACIÓN: Exactamente igual en tratamiento abierto y cerrado PRIMERA ASISTENCIA: En el momento del accidente - Adecuada manipulación: Hablamos de que se tiene que realizar una adecuada manipulación para que la fractura no se haga mayor y el paciente no sienta mucho dolor. - Buena inmovilización - Transporte cómodo: Para el transporte debemos realizar una inmovilización temporal. Esta puede realizarse mediante: o Entablillado o Férula de Thomas o Férula hinchable: Muy cómodas TRATAMIENTO DEPENDE DE - Tipo de fractura: Hablamos de como está clasificada la fractura - Localización - Gravedad - Experiencia del cirujano: Hablamos de que no todos los cirujanos dominan todas las técnicas a la hora de tratar una fractura - Medio asistencial TRATAMIENTO CERRADO: Aquel que no implica incisión y de manera externa conseguimos inmovilizar la zona. Se puede realizar mediante: - REDUCCIÓN: La reducción ha de ser:  o Precoz: Porque cuanto más pasa el tiempo más dolor siente el paciente, mas inflamación, mayor rigideza de las estructuras colindantes de la fractura y más difícil se hace la reducción o Indolora: Para ello utilizamos anestésico local o Suficiente: Con radiografía después de la técnica de reducción, donde se observa si ha quedado la fractura bien reducida La reducción anterior al vendaje mediante yeso para la inmovilización, se realiza mediante aplicación de fuerzas sobre el hueso opuestas a las fuerzas que han ocasionado la fractura. - INMOVILIZACIÓN POR ENYESADO: Tratamiento de inmovilización mediante un enyesado. En este enyesado de la extremidad, se deja abierta la estructura de yeso para evitar lo que se conoce como síndrome compartimental. Con ello se permite la expansión del yeso si aumenta el edema, para evitar la excesiva presión del yeso sobre el brazo si crece el edema. - TRATAMIENTO MEDIANTE TRACCIONES: Pacientes colocados en cama con un sistema formado por apósitos y clavos en la zona proximal de la fractura con sistema de poleas y pesas para aplicar tracción, reducción y inmovilización continua sobre el hueso. Antiguamente se hacía en fracturas muy grandes, abiertas e infectadas, donde era necesario reducir e inmovilizar, pero se tenía que tener la herida abierta por la infección, donde no se podía cerrar, y por lo tanto, poner un yeso. FRACTURAS MANDIBULARES: - OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO o Rápida unión del hueso o Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento o Recuperación de las funciones: § Succión, deglución, habla, masticación § Visión § Sensibilidad o Resultado no solo funcional sino también estético porque nos encontramos en la zona de la cara o Resultados estables a largo plazo o Satisfacer las expectativas del paciente - PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS o Reducción de la fractura o Fijación o Inmovilización § Restauración de la oclusión § Prevenir o tratar infecciones § Tratar la lesión lo antes posible § En fracturas múltiples, se empieza de la zona más estable a la más inestable o Consolidación del hueso, la finalidad del proceso quirúrgico. MÉTODOS DE REDUCCIÓN Y FIJACIÓN DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES Los dientes se pueden emplear como método indirecto de reducción y fijación de las fracturas maxilo- mandibulares. Hablamos de colocación de una serie de alambres en los dientes. Inicialmente se hace una reducción que puede ser tanto cerrada como abierta. En esta lo que se consigue es la normoclusión dentaria. Posteriormente se procede a la fijación, con la finalidad de acercar el hueso fracturado a una zona fija. Se puede hacer de forma directa, mediante proceso quirúrgico y directamente sobre el hueso, o de forma indirecta, mediante los dientes. INMOVILIZACIÓN DE FRACTURAS MANDIBULARES POR VENDAJE: Para las fracturas que son muy sencillas, como puede ser el caso de fisuras o fracturas incompletas, se realizará un vendaje de la cabeza. Hablamos de una inmovilización normalmente temporal y elástica, asociada a analgesia y antibióticos. Al ser una inmovilización elástica es la menos eficaz, por lo que por ello se utiliza en casos muy leves. Esto irá asociado con: - Dieta líquida - Reposo - Higiene oral Entre las indicaciones, esta fractura debe cumplir lo siguiente para poder realizarse inmovilización por vendaje: - Mandíbula estable - Trazo favorable  - Sin desplazamiento - Sin alteración de la oclusión - Paciente colaborador INMOVILIZACIÓN MEDIANTE FERULA DE METAL EN ARCO DE ERICH: Encontramos distintas ventajas e inconvenientes de este tipo de inmovilizaciones: - VENTAJAS o Prescindimos de anestesia general o Puede utilizarse en fracturas conminutas, trozos pequeños donde realizar un tratamiento abierto y poner un clavo en cada uno de ellos es muy difícil - DESVENTAJAS o Efectividad en la reducción ambigua o Mala alineación de la fractura o Reducción inadecuada - INDICACIONES o Fracturas estables y no desplazadas o Fracturas de gran conminución/ microfragmentos § Desperiostización en un abordaje abierto § Desvascularización, necrosis o Fracturas pediátricas: Menos invasivo o Determinadas fracturas de cóndilo o Asociado a tratamiento mediante fijación interne como paso previo: Correcta inmovilización y oclusión Otros tipos de inmovilización: - Tornillos de bloqueo - Asas de Ivy - Fijadores externos: Se meten tornillos temporales para inmovilizar la mandíbula sin placas - Férulas para pacientes edéntulos TRATAMIENTO ABIERTO DE LAS FRACTURAS - OBJETIVOS o Devolver la anatomía y función o Obtener la curación sin interferir en la consolidación - RIESGO DE INFECCIÓN o Difícil preparación prequirúrgica o Hematoma y tejido contundido o Material osteosíntesis - ASEPSIA ESTRICTA o Quirófano separado o Medidas de asepsia o Esterilización del implante/ instrumental o Técnica meticulosa o Evitar desvascularización: cicatrizar bien o Osteosíntesis biológica: si hay muchos problemas por infección - REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA o Solo justificada cuando se consigue un grado de inmovilización o Sin necesidad de soporte externo - FIJACIÓN DEBE SER SÓLIDA o Conocimientos biomecánica o Planificación quirúrgica o Elegir bien el sistema de fijación o Instrumentos adecuados - FORMAS DE FIJACIÓN ÓSEA o Métodos de compresión o Métodos de neutralización o Métodos dinámicos - SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS o Tornillos: Pueden usarse como: § Sistema de compresión aislado § Para sujetar placas u otros sistemas o Placas: Para inmovilizar o Cerclajes inalámbricos o Enclavamientos intramedulares: Para huesos largos. Se limpia la médula ósea, se coloca un clavo y se produce la alineación e inmovilización con ello. FRACTURAS MANDIBULARES: TRATAMIENTO ABIERTO - Exposición de la fractura/ piel/ mucosa - Reducción directa y fijación: Hablamos de una reducción abierta con placas y tornillos, que es muy fiable puesto que lo vemos directamente. Es decir, hablamos de alineación bajo visión directa. Entre las desventajas encontramos: o Ingreso y anestesia general o Materiales caros - Cerclaje transóseo - Osteosíntesis - A veces se hace inmovilización temporal - Contraindicaciones: o Fracturas pediátricas: lesión de gérmenes y retirada o Fracturas conminutas o Mandíbulas atróficas: mandíbulas que no fijan o Fracturas infectadas - Placas de compresión dinámica con fijación rígida indicado para: o Fracturas grandes y conminutas, pacientes edéntulos, fracturas abiertas y/o indicadas y pacientes poco colaboradores - Manejo postoperatorio o Control del dolor o Control de la infección o Fisioterapia o Dieta o Seguimiento regular TEMA 29: OJO ROJO: HIPEREMIA ESTRUCTURA DEL OJO CONJUNTIVITIS: Inflamación de la mucosa: membrana semitransparente por encima de la esclera. Solo se ve la conjuntiva cuando se produce la inflamación. Se encarga de tapizar el fondo del saco. No es una patología grave, simplemente un enrojecimiento. La conjuntiva encima de la esfera tapiza el párpado superior e inferior. Cuando se inflama, es cuando se ve, ya que cuando no se inflama es semitransparente. Es cuando vemos el enrojecimiento del ojo, como la consecuencia de la inflamación de esta mucosa. Esta mucosa no tiene queratina, es tejido epitelial que sirve para eliminar los roces de los párpados. Tenemos que ver el ojo como un sistema de lentes intraoculares. La córnea hablamos de la parte más externa del ojo, que funciona como varias lentes juntas, hasta un total de aumento de 45 dioptrías. El cristalino produce las cataratas cuando se opaca (causa más frecuente la senil). Los procesos ciliares son los encargados de formar el humor acuoso. Posterior a ello podemos encontrar la cámara vítrea, que contiene el humor vítreo. También podemos decir que por la parte posterior del ojo llegan los axones de las fibras nerviosas de la retina, que posteriormente engloban el globo ocular formando una capa conocida como retina. La capa media formada por la retina, iris y coroides. También se conoce como úvea, muy vascularizada. SUPERFICIE OCULAR: - Conjuntiva - Córnea - Limbo - Esclerótica: unión entre la córnea y la esclera - Película lagrimal  Zona limbo Conjuntiva (mucosa) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: SIGNOS Y SÍNTOMAS OJOS ROJOS - Sin dolor ni afectación y agudeza visual o Conjuntivitis: Hiperemia y secreción (legañas), con sensación de cuerpo extraño. Sensación de tener arenilla en los ojos. o Hiposfagma o hemorragia sugconjuntival. Entre la esclera y la córnea encontramos sangre por la rotura de un vaso sanguíneo. No hay secreción. - Con dolor y/o afectación agudeza visual o Uveítis: Inflamación de la capa media o úvea. o Glaucoma agudo: Alteración del nervio óptico asociado normalmente a hipertensión ocular. Hablamos de una presión continuada y elevada en la parte anterior del ojo, que produce la estimulación del nervio en la parte posterior, dando lugar a ese dolor intenso característico del glaucoma agudo. o Queratitis/ úlcera corneal: Inflamación o úlcera de la córnea. Hablamos de la parte del cuerpo que más duele, ya que se encuentra inervada por el trigémino, porque es la parte del cuerpo humano que por mm2 tiene más terminaciones nerviosas. SIGNOS - HIPEREMIA: enrojecimiento o Bulbar: si se observa solo en la conjuntiva o Ciliar: Si se observa solo en la zona del limbo o Mixta: en ambas - EDEMA: acumulación de líquido  o Quemosis: conjuntiva o Edema corneal o Edema palpebral - SECRECIÓN o Legaña o Tyndall celular o Infiltrados cornea Normalmente, si tengo un problema en la retina no suele doler porque las neuronas que encontramos en esta capa no son sensitivas. Sin embargo, si la lesión o problema se encuentra en la córnea, si que ocurre ya que las neuronas si que son sensitivas, por ello, normalmente el dolor siempre irá asociado a la córnea. SÍNTOMAS - Dolor: Asociada normalmente a la córnea por lo que hemos visto anteriormente. - Afectación a la agudeza visual: Ver o no ver. Hay que preguntar si es intermitente o persistente. - Sensación de cuerpo extraño La inflamación de una glándula de las pestañas de los párpados, y la acumulación de material purulento a punto de drenar se conoce como orzuelo. Por el otro lado el chalazión se encuentra relacionado con una glándula del párpado llamada meibomio. Este último se diferencia del orzuelo en que no se encuentra ni caliente ni rojo HIPOPION: En una uveítis, cuando hablamos de una gran cantidad de inflamación que deposita una gran cantidad de material purulento en la parte anterior. Se asocia también a pérdida de agudeza visual. Muy doloroso La uveítis se suele asociar a miosis. - Miosis: Mucha luz, se cierra pupila. Cuando la uvea se inflama, los cuadros de uveítis se relacionan con la miosis. - Midriasis: Con poca luz se suele dilatar la pupila. OJO ROJO RESUMEN (IMPORTANTE) Si le tenemos que decir cual duele más, decimos la queratitis porque hablamos de un dolor punzante, sordo. Úlcera en la córnea, muy dolorosa. CONJUNTIVITIS