Professionalização de Auxiliares de Enfermagem - Fundamentos de Enfermagem PDF

A P rofissionalização de uxiliares de Enfermagem Cadernos do Aluno FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM 3  Ministério da Saúde Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação n...

A P rofissionalização de uxiliares de Enfermagem Cadernos do Aluno FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM 3  Ministério da Saúde Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação na Saúde Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem A P rofissionalização de uxiliares de Enfermagem Cadernos do Aluno Série F. Comunicação e Educação em Saúde 2a Edição Revista 1a Reimpressão FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM Brasília - DF 3 2003 © 2001. Ministério da Saúde. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte Série F. Comunicação e Educação em Saúde Tiragem: 2.ª edição revista - 1.a reimpressão - 2003 - 100.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação na Saúde Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem Esplanada dos Ministérios, bloco G, edifício sede, 7.º andar, sala 733 CEP: 70058-900, Brasília - DF Tel.: (61) 315 2993 Fundação Oswaldo Cruz Presidente: Paulo Marchiori Buss Diretor da Escola Nacional de Saúde Pública: Jorge Antonio Zepeda Bermudez Diretor da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio: André Paulo da Silva Malhão Curso de Qualificação Profissional de Auxiliar de Enfermagem Coordenação - PROFAE: Leila Bernarda Donato Göttems, Solange Baraldi Coordenação - FIOCRUZ: Antonio Ivo de Carvalho Colaboradores: Júlia Ikeda Fortes, Maria Antonieta Benko, Maria Regina Araújo Reichert Pimentel, Marta de Fátima Lima Barbosa, Sandra Ferreira Gesto Bittar, Solange Baraldi Capa e projeto gráfico: Carlota Rios, Adriana Costa e Silva Editoração eletrônica: Carlota Rios, Ramon Carlos de Moraes Ilustrações: Marcelo Tibúrcio e Maurício Veneza Revisores de português e copidesque: Napoleão Marcos de Aquino, Marcia Stella Pinheiro Wirth Apoio: Abrasco Impresso no Brasil/ Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. Profissionalização de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: fundamentos de enfermagem / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento de Gestão da Educação na Saúde, Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. - 2. ed. rev., 1.a reimpr. - Brasília: Ministério da Saúde; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. 128 p.: il. - (Série F. Comunicação e Educação em Saúde) ISBN 85-334-0539-1 1. Educação Profissionalizante. 2. Auxiliares de Enfermagem. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Brasil. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. III. Título. IV. Série. NLM WY 18.8 Catalogação na fonte - Editora MS  SUMÁRIO 1 Apresentação pág. 7 2 Fundamentos da Enfermagem pág. 9  Saúde do Adulto - Saúde Saúde Assistência do Adulto da Mulher, Cirúrgica - da Criança Atendimento Saúde e do de Emergência do Adulto Adolescente - ciplinas P Dis Assistência Clínica Anatomia e r of Fisiologia iss Saúde i o na Coletiva Parasitologia e lizantes Microbiologia Fundamentos de Enfermagem D i s ci p Psicologia Aplicada lina Saúde Mental ns sI t ru m e n ta i s Ética Profissional Higiene e Estudos Profilaxia Regionais Nutrição e Dietética  APRESENT AÇÃO APRESENTAÇÃO MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE PROJETO DE PROFISSIONALIZAÇÃO DOS TRABALHADORES DA ÁREA DE ENFERMAGEM O processo de construção de Sistema Único de Saúde (SUS) colocou a área de gestão de pessoal da saúde na ordem das prioridades para a configuração do sistema de saúde brasileiro. A formação e o desenvolvimento dos profissionais de saúde, a regulamentação do exercício profissional e a regulação e acompanhamento do mercado de trabalho nessa área passaram a exigir ações estratégicas e deliberadas dos órgãos de gestão do Sistema. A descentralização da gestão do SUS, o fortalecimento do controle social em saúde e a organização de práticas de saúde orientadas pela integralidade da atenção são tarefas que nos impõem esforço e dedicação. Lutamos por conquistar em nosso país o Sistema Único de Saúde, agora lutamos por implantá- lo efetivamente. Após a Constituição Federal de 1988, a União, os estados e os municípios passaram a ser parceiros de condução do SUS, sem relação hierárquica. De meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter papel próprio de formulação da política de saúde em seu âmbito, o que requer desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos de pensar e conduzir e coordenação dos processos de gestão e de formação. Necessitamos de desenhos organizacionais de atenção à saúde capazes de privilegiar, no cotidiano, as ações de promoção e prevenção, sem prejuízo do cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da construção do SUS. Por isso, a importância de um "novo perfil" dos trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalização e de educação permanente, bem como pelo aperfeiçoamento docente e renovação das políticas pedagógicas adotadas no ensino de profissionais de saúde. Visando superar o enfoque tradicional da educação profissional, baseado apenas na preparação do trabalhador para execução de um determinado conjunto de tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profissões técnicas da saúde o merecido lugar de destaque na qualidade da formação e desenvolvimento continuado, tornou-se necessário qualificar a formação pedagógica dos docentes para esse âmbito do ensino. O contato, o debate e a reflexão sobre as relações entre educação e trabalho e entre ensino, serviço e gestão do SUS, de onde emanam efetivamente as necessidades educacionais, são necessários e devem ser estruturantes dos processos pedagógicos a adotar. Não por outro motivo, o Ministério da Saúde, já no primeiro ano da atual gestão, criou uma Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, que passa a abrigar o Projeto de profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (PROFAE) em seu Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Dessa forma, o conjunto da Educação Profissional na Área da Saúde ganha, na estrutura de gestão ministerial, nome, lugar e tempo de reflexão, formulação e intervenção. As reformulações e os desafios a serem enfrentados pela Secretaria repercutirão em breve nas políticas setoriais federais e, para isso, contamos com a ajuda, colaboração, sugestões e críticas de todos aqueles comprometidos com uma educação e um trabalho de farta qualidade e elevada dignidade no setor da saúde. O Profae exemplifica a formação e se insere nesta nova proposta de educação permanente. É imprescindível que as orientações conceituais relativas aos programas e projetos de formação e qualificação profissional na área da saúde tenham suas diretrizes revistas em cada realidade. Essa orientação vale mesmo para os projetos que estão em execução, como é o caso do Profae. O importante é que todos estejam comprometidos com uma educação e um trabalho de qualidade. Esta compreensão e direção ganham máxima relevância nos cursos integrantes do Profae, sejam eles de nível técnico ou superior, pois estão orientadas ao atendimento das necessidades de formação do segmento de trabalhadores que representa o maior quantitativo de pessoal de saúde e que, historicamente, ficava à mercê dos "treinamentos em serviço", sem acesso à educação profissional de qualidade para o trabalho no SUS. O Profae vem operando a transformação desta realidade. Precisamos estreitar as relações entre os serviços e a sociedade, os trabalhadores e os usuários, as políticas públicas e a cidadania e entre formação e empregabilidade. Sabe-se que o investimento nos recursos humanos no campo da saúde terá influência decisiva na melhoria dos serviços de saúde prestados à população. Por isso, a preparação dos profissionais-alunos é fundamental e requer material didático criterioso e de qualidade, ao lado de outras ações e atitudes que causem impacto na formação profissional desses trabalhadores. Os livros didáticos para o Curso de Qualificação Profissional de Auxiliar de Enfermagem, já em sua 3ª edição, constituem-se, sem dúvida, em forte contribuição no conjunto das ações que visam a integração entre educação, serviço, gestão do SUS e controle social no setor de saúde. Humberto Costa Ministro de Estado da Saúde F undamentos de Enfermagem  PROF AE ÍNDICE 1 Apresentação 15 2 A contextualização da Enfermagem no processo do trabalho em saúde e a prevenção da infecção 16 2.1 Caracterizando a Enfermagem 16 2.2 O hospital, a assistência de enfermagem e a prevenção da infecção 19 2.2.1 Atendendo o paciente no hospital 21 2.2.2 Sistema de informação em saúde 24 2.2.3 Sistema de informação em Enfermagem 25 3 Fundamentando a assistência de Enfermagem na prevenção e controle da infecção 28 3.1 Fonte de infecção relacionada a artigos hospitalares 28 3.1.1 Classificação de artigos hospitalares 29 3.1.2 Processamento de artigos hospitalares 29 3.2 Fonte de infecção relacionada ao ambiente 34 3.2.1 Classificação das áreas hospitalares 34 3.2.2 Métodos e freqüência da limpeza, desinfecção e descontaminação 35 3.2.3 Principais desinfetantes hospitalares para superfícies 37 3.2.4 Unidade do paciente 37 3.2.5 Limpeza e preparo da unidade do paciente 38 3.3 Fonte de infecção relacionada à equipe de saúde 40 3.3.1 Lavando as mãos 41 3.3.2 Luvas esterilizadas e de procedimento 43 11  3.4 Fonte de infecção relacionada ao paciente 44 3.4.1 Higienizando a boca 45 3.4.2 Realizando o banho 46 3.4.3 Lavando os cabelos e o couro cabeludo 48 3.4.4 Cuidados com a alimentação e hidratação 49 3.4.5 Nutrição enteral 50 3.4.6 Medindo a altura e o peso no adulto 55 4 Atuação da equipe de Enfermagem na prevenção e controle das principais infecções hospitalares 56 4.1 Na infecção do trato urinário hospitalar 56 4.1.1 Instalando o cateter vesical 57 4.1.2 Coletando urina por jato médio 59 4.2 Na infecção do trato respiratório (pneumonia hospitalar) 59 4.2.1 Controlando a freqüência respiratória 60 4.2.2 Realizando a oxigenoterapia 61 4.3 Na infecção de sítio cirúrgico 63 4.3.1 Tipos de curativos 66 4.3.2 Realizando o curativo 67 4.4 Nas infecções relacionadas ao uso de cateteres intravasculares 69 4.5 Precauções-padrão e isolamento 70 4.5.1 Precauções-padrão 71 4.5.2 Precauções de contato 73 4.5.3 Precauções respiratórias 74 4.5.4 Precauções empíricas 74 5 Fundamentando a assistência de Enfermagem frente à identificação e tratamento das infecções 75 5.1 Implementando medidas para a identificação de infecções 76  PROF AE 5.1.1 Controlando a temperatura corporal 76 5.1.2 Controlando o pulso 79 5.1.3 Controlando a pressão arterial 81 5.2 Terapêutica medicamentosa aplicada às infecções 83 5.2.1 Antibióticos 84 5.2.2 Medicamentos antivirais 90 5.2.3 Analgésicos, antipiréticos e antiinflamatórios 90 5.3 Princípios da administração de medicamentos 92 5.3.1 Administrando medicamentos por via oral e sublingual 95 5.3.2 Administrando medicamentos por via retal 96 5.3.3 Administrando medicamentos tópicos por via cutânea, ocular, nasal, otológica e vaginal 97 5.3.4 Administrando medicamentos por via parenteral 99 5.3.5 Transfusão de sangue e seus componentes 107 5.4 Cálculo de medicação 110 5.4.1 Cálculo de medicação utilizando a regra de três simples 110 5.4.2 Calculo de medicação utilizando a porcentagem 114 5.4.3 Cálculo de gotejamento de infusão venosa 115 5.5 Terapêutica não-medicamentosa aplicada às infecções 116 5.6 Assistência ao paciente grave e ao morto 118 6 Referências bibliográficas 121 7 Anexos 125 13  Identificando a ação educativa PROF AE F undamentos de Enfermagem 1- APRESENTAÇÃO 1- APRESE1. APRESENTAÇÃO O s princípios, conceitos e técnicas enfocados no presen- te módulo são essenciais ao bom desenvolvimento das demais disciplinas profissionalizantes, representando uma introdução à prática da Enfermagem e um de seus alicerces. Seu conteúdo é majoritariamente composto por conhecimen- tos técnico-científicos que exigem prática em laboratório e no campo de estágio, ressaltando a importância da habilidade do “saber-fazer” em Enfermagem - ação que sempre e concomitantemente conjuga-se com a competência humana necessária para lidar com o ser humano, expressa através da comunicação, da ética e do respeito aos seus direi- tos e valores. A abordagem proposta neste trabalho, que articula os princí- pios da infecção hospitalar aos procedimentos básicos de enferma- gem, foi inspirada no programa desenvolvido pela Escola de Forma- ção Técnica em Saúde Enfermeira Izabel dos Santos, sita no Rio de Janeiro. Considerando-se que grande parte dos atos realizados em pacientes envolve risco potencial de infecção, é imprescindível que o auxiliar de enfermagem, já no início de sua formação, vá gradativamente incorporando os princípios de prevenção de infec- ção às técnicas de enfermagem. 15  Fundamentos de Enfermagem O capítulo inicial propicia uma visão panorâmica da Enferma- gem e da organização do sistema de saúde, convergindo, a seguir, para a caracterização do hospital. Nos capítulos posteriores, são abordados os princípios das técnicas de enfermagem, ordenadas de modo a facili- tar as associações com a prevenção e o controle da infecção hospitalar. Ressaltamos que os procedimentos descritos são orientações gerais que devem ser ajustadas de acordo com as necessidades dos pacientes e do âmbito no qual é exercido o cuidado de enfermagem. Embora haja uma inter-relação entre os capítulos sua forma de organização oferece certa flexibilidade para se trabalhar os conteúdos, sem necessariamente exigir que se siga, de modo rígido, a seqüência aqui estabelecida. 2- A CONTEXTUALIZAÇÃO DA ENFERMAGEM NO PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE E A PREVENÇÃO DA INFECÇÃO 2.1 Caracterizando a Enfermagem A Enfermagem - reconhecida por seu respectivo conselho pro- fissional - é uma profissão que possui um corpo de conhecimentos próprios, voltados para o atendimento do ser humano nas áreas de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com- posta pelo enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem. De acordo com os dados cadastrais do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN1), obtidos em outubro/2001, há no Brasil 92.961 enfermeiros, 111.983 técnicos e 469.259 auxiliares de enfer- magem. A Enfermagem realiza seu trabalho em um contexto mais amplo e coletivo de saúde, em parceria com outras categorias pro- fissionais representadas por áreas como Medicina, Serviço Social, Fisioterapia, Odontologia, Farmácia, Nutrição, etc. O atendimen- to integral à saúde pressupõe uma ação conjunta dessas diferentes categorias, pois, apesar do saber específico de cada uma, existe uma relação de interdependência e complementaridade. Nos últimos anos, a crença na qualidade de vida tem influen- ciado, por um lado, o comportamento das pessoas, levando a um maior envolvimento e responsabilidade em suas decisões ou esco- lhas; e por outro, gerado reflexões em esferas organizadas da socie- 1 http://www.cofen.com.br, 25/12/2000. dade - como no setor saúde, cuja tônica da promoção da saúde tem 16  PROF AE direcionado mudanças no modelo assistencial vigente no país. No cam- po do trabalho, essas repercussões evidenciam-se através das constantes buscas de iniciativas públicas e privadas no sentido de melhor atender às expectativas da população, criando ou transformando os serviços exis- tentes. No tocante à enfermagem, novas frentes de atuação são criadas à medida que essas transformações vão ocorrendo, como sua inserção no Programa Saúde da Família (PSF), do Ministério da Saúde; em progra- mas e serviços de atendimento domiciliar, em processo de expansão cada vez maior em nosso meio; e em programas de atenção a idosos e outros grupos específicos. Quanto às ações e tarefas afins efetivamente desenvolvidas nos serviços de saúde pelas categorias de Enfermagem no país, estudos realizados pela ABEn e pelo INAMPS2 as agrupam em cinco clas- ses, com as seguintes características: – Ações de natureza propedêutica e terapêutica complementares ao ato médico e de outros profissionais - as ações propedêuticas complementares referem-se às que apóiam o diagnóstico e o acompanhamento do agravo à saúde, incluindo procedimentos como a observação do estado do paciente, mensuração de altura e peso, coleta de amostras para exames laboratoriais e controle de sinais vitais e de líquidos. As ações terapêuticas complementa- res asseguram o tratamento prescrito, como, por exemplo, a ad- ministração de medicamentos e dietas enterais, aplicação de ca- lor e frio, instalação de cateter de oxigênio e sonda vesical ou nasogástrica; – Ações de natureza terapêutica ou propedêutica de enferma- gem - são aquelas cujo foco centra-se na organização da tota- lidade da atenção de enfermagem prestada à clientela. Por exemplo, ações de conforto e segurança, atividades educati- vas e de orientação; – Ações de natureza complementar de controle de risco - são aque- las desenvolvidas em conjunto com outros profissionais de saú- de, objetivando reduzir riscos de agravos ou complicações de saúde. Incluem as atividades relacionadas à vigilância epidemio- lógica e as de controle da infecção hospitalar e de doenças crôni- co-degenerativas; – Ações de natureza administrativa - nessa categoria incluem-se as ações de planejamento, gestão, controle, supervisão e avaliação da assistência de enfermagem; – Ações de natureza pedagógica – relacionam-se à formação e às atividades de desenvolvimento para a equipe de enferma- gem. 2 ABEn/INAMPS, 1987. 17  Fundamentos de Enfermagem A assistência da Enfermagem baseia-se em conhecimentos ci- entíficos e métodos que definem sua implementação. Assim, a siste- matização da assistência de enfermagem (SAE) é uma forma plane- jada de prestar cuidados aos pacientes – que, gradativamente, vem sendo implantada em diversos serviços de saúde. Os componentes ou etapas dessa sistematização variam de acordo com o método ado- tado, sendo basicamente composta por levantamento de dados ou histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano assis- tencial e avaliação. Interligadas, essas ações permitem identificar as necessidades de assistência de saúde do paciente e propor as intervenções que Durante o exame físico, é im- melhor as atendam - ressalte-se que compete ao enfermeiro a res- prescindível preservar a privaci- ponsabilidade legal pela sistematização; contudo, para a obtenção de dade do paciente. resultados satisfatórios, toda a equipe de enfermagem deve envolver- se no processo. Na fase inicial, é realizado o levantamento de dados, me- diante entrevista e exame físico do paciente. Como resultado, são obtidas importantes informações para a elaboração de um plano assistencial e prescrição de enfermagem, a ser implementada por toda a equipe. A entrevista - um dos procedimentos iniciais do atendimen- to - é o recurso utilizado para a obtenção dos dados necessários ao tratamento, tais como o motivo que levou o paciente a buscar aju- da, seus hábitos e práticas de saúde, a história da doença atual, de doenças anteriores, hereditárias, etc. Nesta etapa, as informações consideradas relevantes para a elaboração do plano assistencial de enfermagem e tratamento devem ser registradas no prontuário, to- mando-se, evidentemente, os cuidados necessários com as consi- deradas como sigilosas, visando garantir ao paciente o direito da privacidade. O exame físico inicial é realizado nos primeiros contatos com o paciente, sendo reavaliado diariamente e, em algumas situ- ações, até várias vezes ao dia. Como sua parte integrante, há a avaliação minuciosa de todas as partes do corpo e a verificação de sinais vitais e outras medidas, como peso e altura, utilizando-se técni- cas específicas. Na etapa seguinte, faz-se a análise e interpretação dos dados cole- tados e se determinam os problemas de saúde do paciente, formulados como diagnóstico de enfermagem. Através do mesmo são identifica- das as necessidades de assistência de enfermagem e a elaboração do pla- no assistencial de enfermagem. O plano descreve os cuidados que devem ser dados ao paci- ente (prescrição de enfermagem) e implementados pela equipe de 18  PROF AE enfermagem, com a participação de outros profissionais de saúde, sempre que necessário. Na etapa de avaliação verifica-se a resposta do paciente aos cui- dados de enfermagem a ele prestados e as necessidades de modificar ou Assistência sanitária - refere-se não o plano inicialmente proposto. à modalidade de atuação reali- zada pela equipe de saúde, junto à população, na promo- 2.2 O hospital, a assistência de ção e proteção da saúde e na recuperação e reabilitação de enfermagem e a prevenção da doentes. infecção O termo hospital origina-se do latim hospitium, que quer dizer local onde se hospedam pessoas, em referência a estabe- lecimentos fundados pelo clero, a partir do século IV dC, cuja finalidade era prover cuidados a doentes e oferecer abrigo a viajantes e peregrinos. Segundo o Ministério da Saúde3, hospital é definido como “es- Na região onde você mora há hospital geral e ou especializa- tabelecimento de saúde destinado a prestar assistência sanitária em regi- do? Se há, ele é suficiente para me de internação a uma determinada clientela, ou de não-internação, no atender às necessidades da caso de ambulatório ou outros serviços”. população? Para se avaliar a necessidade de serviços e leitos hospitalares numa dada região faz-se necessário considerar fatores como a estrutura e nível de organização de saúde existente, número de habitantes e freqüência e distribuição de doenças, além de outros eventos relacionados à saúde. Por exemplo, é possível que numa região com grande população de jo- vens haja carência de leitos de maternidade onde ocorre maior número de nascimentos. Em outra, onde haja maior incidência de doenças crôni- Considera-se como especiali- co-degenerativas, a necessidade talvez seja a de expandir leitos de clínica dades médicas básicas: clínica médica, clínica cirúrgica, clínica médica. gineco-obstétrica e clínica De acordo com a especialidade existente, o hospital pode ser pediátrica. classificado como geral, destinado a prestar assistência nas quatro espe- cialidades médicas básicas, ou especializado, destinado a prestar assistên- cia em uma especialidade, como, por exemplo, maternidade, ortopedia, entre outras. Um outro critério utilizado para a classificação de hospitais é o seu número de leitos ou capacidade instalada: são considerados como de pequeno porte aqueles com até 50 leitos; de médio porte, de 51 a 150 leitos; de grande porte, de 151 a 500 leitos; e de porte especial, acima de 500 leitos. Conforme as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), os serviços de saúde em uma dada região geográfica - desde as unidades básicas até os hospitais de maior complexidade - devem estar inte- grados, constituindo um sistema hierarquizado e organizado de acor- do com os níveis de atenção à saúde. Um sistema assim constituído 3 Ministério da Saúde, 1998, p.11. 19  Fundamentos de Enfermagem disponibiliza atendimento integral à população, mediante ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde. As unidades básicas de saúde (integradas ou não ao Programa Hospital secundário – hospital Saúde da Família) devem funcionar como porta de entrada para o geral ou especializado, destina- sistema, reservando-se o atendimento hospitalar para os casos mais do a prestar assistência nas complexos - que, de fato, necessitam de tratamento em regime de especialidades médicas bási- cas. internação. Resolubilidade - capacidade que De maneira geral, o hospital secundário oferece alto grau de reso- o serviço tem de resolver os pro- lubilidade para grande parte dos casos, sendo poucos os que acabam blemas de saúde de seus paci- necessitando de encaminhamento para um hospital terciário. entes no próprio hospital. Hospital terciário - hospital es- O sistema de saúde vigente no Brasil agrega todos os serviços pecializado ou com especialida- públicos das esferas federal, estadual e municipal e os serviços priva- des, destinado a prestar assis- dos, credenciados por contrato ou convênio. Na área hospitalar, 80% tência em outras áreas médicas além das básicas, como, por dos estabelecimentos que prestam serviços ao SUS são privados e exemplo, neurocirurgia e recebem reembolso pelas ações realizadas, ao contrário da atenção nefrologia. ambulatorial, onde 75% da assistência provém de hospitais públi- cos4. Na reorganização do sistema de saúde proposto pelo SUS o hospital deixa de ser a porta de entrada do atendimento para se cons- tituir em unidade de referência dos ambulatórios e unidades básicas de saúde. O hospital privado pode ter caráter beneficente, filantrópico, com ou sem fins lucrativos. No beneficente, os recursos são originários Hospital público - aquele que de contribuições e doações particulares para a prestação de serviços integra o patrimônio da União, a seus associados - integralmente aplicados na manutenção e desen- estados, Distrito Federal e muni- volvimento de seus objetivos sociais. O hospital filantrópico reser- cípios; autarquias, fundações instituídas pelo poder público, va serviços gratuitos para a população carente, respeitando a legisla- empresas públicas e socieda- ção em vigor. Em ambos, os membros da diretoria não recebem des de economia mista (pesso- remuneração. as jurídicas de direito privado). Para que o paciente receba todos os cuidados de que necessita Hospital privado ou particular - aquele que integra o patrimônio durante sua internação hospitalar, faz-se necessário que tenha à sua de uma pessoa natural ou jurí- disposição uma equipe de profissionais competentes e diversos ser- dica de direito privado, não- viços integrados - Corpo Clínico, equipe de enfermagem, Serviço instituída pelo Poder Público. de Nutrição e Dietética, Serviço Social, etc. -, caracterizando uma extensa divisão técnica de trabalho. Para alcançar os objetivos da instituição, o trabalho das equi- pes, de todas as áreas, necessita estar em sintonia, haja vista que uma das características do processo de produção hospitalar é a interdepen- dência. Uma outra característica é a quantidade e diversidade de pro- cedimentos diariamente realizados para prover assistência ao pacien- te, cuja maioria segue normas rígidas no sentido de proporcionar segurança máxima contra a entrada de agentes biológicos nocivos ao mesmo. 4 OPAS/OMS, 1998. 20  PROF AE O ambiente hospitalar é considerado um local de trabalho insalu- bre, onde os profissionais e os próprios pacientes internados estão expos- tos a agressões de diversas naturezas, seja por agentes físicos, como radia- ções originárias de equipamentos radiológicos e elementos radioativos, seja por agentes químicos, como medicamentos e soluções, ou ainda por agen- Infecção comunitária - é a infec- ção constatada ou em incuba- tes biológicos, representados por microrganismos. ção no ato da admissão, desde No hospital concentram-se os hospedeiros mais susceptíveis - os que não relacionada com internação anterior no mesmo doentes - e os microrganismos mais resistentes. O volume e a diversida- hospital. de de antibióticos utilizados provocam alterações importantes nos mi- Infecção hospitalar - é qual- crorganismos, dando origem a cepas multirresistentes, normalmente ine- quer infecção adquirida e que xistentes na comunidade. A contaminação de pacientes durante a reali- se manifeste durante a zação de um procedimento ou por intermédio de artigos hospitalares internação ou mesmo após a alta do paciente, cujo foco pode provocar infecções graves e de difícil tratamento. Procedimentos relacione-se com a realização diagnósticos e terapêuticos invasivos - como diálise peritonial, hemodiá- de procedimentos hospitala- lise, inserção de cateteres e drenos, uso de drogas imunossupressoras - res. são fatores que contribuem para a ocorrência de infecção. Ao dar entrada no hospital, o paciente já pode estar com uma infecção, ou pode vir a adquiri-la durante seu período de internação. Seguindo-se a classificação descrita na Portaria no 2.616/98, do Ministério da Saúde5, podemos afirmar que o primeiro caso representa uma infecção comunitária; o segundo, uma infecção hospitalar – que pode ter como fontes a equipe de saúde, o próprio paciente, os artigos hospitalares e o am- biente. Visando evitar a ocorrência de infecção hospitalar, a equipe deve realizar os devidos cuidados no tocante à sua prevenção e controle, principalmente relacionada à lavagem das mãos, pois os microrganismos são facilmente levados de um paciente a outro ou do profissional para o paciente, po- dendo causar a infecção cruzada. 2.2.1 Atendendo o paciente no hospital O paciente procura o hospital por sua própria vontade (neces- sidade) ou da família, e a internação ocorre por indicação médica ou, nos casos de doença mental ou infectocontagiosa, por processo legal instaurado. A internação é a admissão do paciente para ocupar um leito hospitalar, por período igual ou maior que 24 horas. Para ele, isto significa a interrupção do curso normal de vida e a convivência temporária com pessoas estranhas e em ambiente não-familiar. Para a maioria das pessoas, este fato representa desequilíbrio financei- ro, isolamento social, perda de privacidade e individualidade, sensa- 5 Ministério da Saúde, 1998. 21  Fundamentos de Enfermagem ção de insegurança, medo e abandono. A adaptação do paciente a essa nova situação é marcada por dificuldades pois, aos fatores aci- ma, soma-se a necessidade de seguir regras e normas institucionais quase sempre bastante rígidas e inflexíveis, de entrosar-se com a equipe de saúde, de submeter-se a inúmeros procedimentos e de mudar de hábitos. O movimento de humanização do atendimento em saúde pro- cura minimizar o sofrimento do paciente e seus familiares, buscando formas de tornar menos agressiva a condição do doente institucio- nalizado. Embora lenta e gradual, a própria conscientização do paci- ente a respeito de seus direitos tem contribuído para tal intento. For- tes6 aponta a responsabilidade institucional como um aspecto impor- tante, ao afirmar que “existe um componente de responsabilidade dos administradores de saúde na implementação de políticas e ações administrativas que resguardem os direitos dos pacientes”. Assim, questões como sigilo, privacidade, informação, aspectos que o pro- fissional de saúde tem o dever de acatar por determinação do seu código de ética, tornam-se mais abrangentes e eficazes na medida A enfermagem desempenha em que também passam a ser princípios norteadores da organização importante papel no cuidado ao de saúde. paciente e seus familiares du- rante a hospitalização, porque Tudo isso reflete as mudanças em curso nas relações que se esta- lhe presta assistência continua- belecem entre o receptor do cuidado - o paciente - e o profissional que o mente, 24 horas, sem interrup- assiste, tendo influenciado, inclusive, a nomenclatura tradicionalmente ção, mediante o trabalho de uma equipe constituída por utilizada no meio hospitalar. enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem. O termo paciente, por exemplo, deriva do verbo latino patiscere, que significa padecer, e expressa uma conotação de dependência, moti- vo pelo qual cada vez mais se busca outra denominação para o receptor do cuidado. Há crescente tendência em utilizar o termo cliente, que melhor reflete a forma como vêm sendo estabelecidos os contatos entre o receptor do cuidado e o profissional, ou seja, na base de uma relação de interdependência e aliança. Outros têm manifestado preferência pelo termo usuário, considerando que o receptor do cuidado “usa” os nos- sos serviços. Neste livro, entretanto, será mantida a denominação tradi- cional, porque ainda é dessa forma que a maioria se reporta ao receptor do cuidado. Ao receber o paciente na unidade de internação, o profis- sional de enfermagem deve providenciar e realizar a assistência necessária, atentando para certos cuidados que podem auxiliá-lo nessa fase. O primeiro contato entre o paciente, seus familiares e a equipe é muito importante para a adaptação na unidade. O tratamento reali- zado com gentileza, cordialidade e compreensão ajuda a despertar a confiança e a segurança tão necessárias. Assim, cabe auxiliá-lo a se familiarizar com o ambiente, apresentando-o à equipe presente e a 6 Fortes, 1996, p.48. 22  PROF AE outros pacientes internados, em caso de enfermaria, acompanhando- o em visita às dependências da unidade, orientando-o sobre o regula- mento, normas e rotinas da instituição. É também importante solici- tar aos familiares que providenciem objetos de uso pessoal, quando necessário, bem como arrolar roupas e valores nos casos em que o Arrolar - descrever em rol, listar e guardar todos os pertences paciente esteja desacompanhado e seu estado indique a necessidade do paciente quando de sua de tal procedimento. admissão. Esse procedimento promove controle e segurança É importante lembrar que, mesmo na condição de doente, a pes- tanto para a instituição como soa continua de posse de seus direitos: ao respeito de ser chamado pelo para seus profissionais, no sen- tido de que nenhum pertence nome, de decidir, junto aos profissionais, sobre seus cuidados, de ser seja perdido/extraviado. informado sobre os procedimentos e tratamento que lhe serão dispen- sados, e a que seja mantida sua privacidade física e o segredo sobre as informações confidenciais que digam respeito à sua vida e estado de saúde. O tempo de permanência do paciente no hospital dependerá de vários fatores: tipo de doença, estado geral, resposta orgânica ao tratamento realizado e complicações existentes. Atualmente, há uma tendência para se abreviar ao máximo o tempo de internação, em vista de fatores como altos custos hospitalares, insuficiência de leitos e riscos de infecção hospitalar. Em contrapartida, difundem-se os serviços de saúde externos, como a internação domiciliar, a qual es- tende os cuidados da equipe para o domicílio do doente, medida comum em situações de alta precoce e de acompanhamento de casos crônicos - é importante que, mesmo neste âmbito, sejam também observados os cuidados e técnicas utilizadas para a prevenção e con- trole da infecção hospitalar e descarte adequado de material perfuro- cortante. O período de internação do paciente finaliza-se com a alta hospi- talar, decorrente de melhora em seu estado de saúde, ou por motivo de óbito. Entretanto, a alta também pode ser dada por motivos tais como: a pedido do paciente ou de seu responsável; nos casos de necessidade de transferência para outra instituição de saúde; na ocorrência de o paciente ou seu responsável recusar(em)-se a seguir o tratamento, mesmo após ter(em) sido orientado(s) quanto aos riscos, direitos e deveres frente à tera- pêutica proporcionada pela equipe. Na ocasião da alta, o paciente e seus familiares podem necessitar de orientações sobre alimentação, tratamento medicamentoso, ativida- des físicas e laborais, curativos e outros cuidados específicos – momento No caso de transferência do em que a participação da equipe multiprofissional é importante para es- paciente, os relatórios médi- clarecer quaisquer dúvidas apresentadas. co e de enfermagem auxiliam na continuidade do tratamen- Após a saída do paciente, há necessidade de se realizar a limpeza to. da cama e mobiliário; se o mesmo se encontrava em isolamento, deve-se também fazer a limpeza de todo o ambiente (limpeza terminal): teto, paredes, piso e banheiro. 23  Fundamentos de Enfermagem As rotinas administrativas relacionadas ao preenchimento e enca- minhamento do aviso de alta ao registro, bem como às pertinentes à contabilidade e apontamento em censo hospitalar, deveriam ser realiza- das por agentes administrativos. Na maioria das instituições hospitala- res, porém, estas ações ainda ficam sob o encargo dos profissionais de enfermagem. O paciente poderá sair do hospital só ou acompanhado por familiares, amigos ou por um funcionário (assistente social, auxili- ar, técnico de enfermagem ou qualquer outro profissional de saúde que a instituição disponibilize); dependendo do seu estado geral, em transporte coletivo, particular ou ambulância. Cabe à enferma- gem registrar no prontuário a hora de saída, condições gerais, orien- tações prestadas, como e com quem deixou o hospital. Um aspecto particular da alta diz respeito à transferência para outro setor do mesmo estabelecimento, ou para outra insti- tuição. Deve-se considerar que a pessoa necessitará adaptar-se ao novo ambiente, motivo pelo qual a orientação da enfermagem é importante. Quando do transporte a outro setor ou à ambulância, o paciente deve ser transportado em maca ou cadeira de rodas, jun- to com seus pertences, prontuário e os devidos registros de enfer- magem. No caso de encaminhamento para outro estabelecimento, enviar os relatórios médico e de enfermagem. 2.2.2 Sistema de informação em saúde Um sistema de informação representa a forma planejada de rece- ber e transmitir dados. Pressupõe que a existência de um número cada vez maior de informações requer o uso de ferramentas (internet, arquivos, formulários) apropriadas que possibilitem o acesso e processamento de forma ágil, mesmo quando essas informações dependem de fontes locali- zadas em áreas geográficas distantes. No hospital, a disponibilidade de uma rede integrada de informa- ções através de um sistema informatizado é muito útil porque agiliza o atendimento, tornando mais rápido o processo de admissão e alta de pacientes, a marcação de consultas e exames, o processamento da pres- Quando da alta, alguns hospi- tais já fornecem ao paciente o crição médica e de enfermagem e muitas outras ações freqüentemente seu prontuário, para guarda realizadas. Também influencia favoravelmente na área gerencial, disponi- domiciliar. bilizando em curto espaço de tempo informações atualizadas de diversas naturezas que subsidiam as ações administrativas, como recursos huma- nos existentes e suas características, dados relacionados a recursos finan- ceiros e orçamentários, recursos materiais (consumo, estoque, reposição, manutenção de equipamentos e fornecedores), produção (número de aten- dimentos e procedimentos realizados) e aqueles relativos à taxa de nasci- mentos, óbitos, infecção hospitalar, média de permanência, etc. 24  PROF AE As informações do paciente, geradas durante seu período de inter- nação, constituirão o documento denominado prontuário – o qual, se- gundo o Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.331/89), consis- te em um conjunto de documentos padronizados e ordenados, proveni- ente de várias fontes, destinado ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente. O prontuário agrega um conjunto de impressos nos quais são re- gistradas todas as informações relativas ao paciente, como históri- co da doença, antecedentes pessoais e familiares, exame físico, diagnóstico, evolução clínica, descrição de cirur- gia, ficha de anestesia, prescrição médica e de enfermagem, exames complementares de diagnóstico, formulários e grá- ficos. É direito do paciente ter suas informações adequada- mente registradas, como também acesso - seu ou de seu responsável legal - às mesmas, sempre que necessário. Legalmente, o prontuário é propriedade dos estabe- lecimentos de saúde e após a alta do paciente fica sob os cuidados da instituição, arquivado em setor específico. Quanto à sua informatização, há iniciativas em andamen- to em diversos hospitais brasileiros, haja vista que facilita a guarda e conservação dos dados, além de agilizar infor- mações em prol do paciente. Devem, entretanto, garantir a privacidade e sigilo dos dados pessoais. 2.2.3 Sistema de informação em enfermagem Uma das tarefas do profissional de enfermagem é o registro, Ordem cronológica - seqüência no prontuário do paciente, de todas as observações e assistência pres- em que os fatos acontecem, correlacionados com o tempo. tada ao mesmo - ato conhecido como anotação de enfermagem. A importância do registro reside no fato de que a equipe de enfermagem é a única que permanece continuamente e sem inter- rupções ao lado do paciente, podendo informar com detalhes todas as ocorrências clínicas. Para maior clareza, recomenda-se que o re- gistro das informações seja organizado de modo a reproduzir a ordem cronológica dos fatos – isto permitirá que, na passagem de plantão, a equipe possa acompanhar a evolução do paciente. Um registro completo de enfermagem contempla as seguintes informações: n Observação do estado geral do paciente, indicando manifes- tações emocionais como angústia, calma, interesse, depres- são, euforia, apatia ou agressividade; condições físicas, indi- cando alterações relacionadas ao estado nutricional, hidratação, integridade cutâneo-mucosa, oxigenação, postu- 25 Fundamentos de Enfermagem ra, sono e repouso, eliminações, padrão da fala, movimentação; existência e condições de sondas, drenos, curativos, imobiliza- ções, cateteres, equipamentos em uso; n A ação de medicamentos e tratamentos específicos, para verificação da resposta orgânica manifesta após a aplica- ção de determinado medicamento ou tratamento, tais como, por exemplo: alergia após a administração de medicamen- tos, diminuição da temperatura corporal após banho mor- no, melhora da dispnéia após a instalação de cateter de oxigênio; n A realização das prescrições médicas e de enfermagem, o que permite avaliar a atuação da equipe e o efeito, na evolução do paciente, da terapêutica medicamentosa e não-medicamentosa. Caso o tratamento não seja realizado, é necessário explicitar o motivo - por exemplo, se o paciente recusa a inalação prescrita, deve-se registrar esse fato e o motivo da negação. Procedimen- tos rotineiros também devem ser registrados, como a instalação de solução venosa, curativos realizados, colheita de material para exames, encaminhamentos e realização de exames externos, bem como outras ocorrências atípicas na rotina do paciente; n A assistência de enfermagem prestada e as intercorrências ob- servadas. Incluem-se neste item, entre outros, os dados referen- tes aos cuidados higiênicos, administração de dietas, mudanças de decúbito, restrição ao leito, aspiração de sondas e orientações prestadas ao paciente e familiares; n As ações terapêuticas aplicadas pelos demais profissionais da equipe multiprofissional, quando identificada a necessidade de o paciente ser atendido por outro componente da equipe de saúde. Nessa circunstância, o profissional é notificado e, após efetivar sua visita, a enfermagem faz o registro corres- pondente. Para o registro das informações no prontuário, a enfermagem geralmente utiliza um roteiro básico que facilita sua elaboração. Por ser um importante instrumento de comunicação para a equipe, as informações devem ser objetivas e precisas de modo a não darem margem a interpretações errôneas. Considerando-se sua legalidade, faz-se necessário ressaltar que servem de proteção tanto para o pacien- te como para os profissionais de saúde, a instituição e, mesmo, a sociedade. A seguir, destacamos algumas significativas recomendações para maior precisão ao registro das informações: – os dados devem ser sempre registrados a caneta, em letra le- gível e sem rasuras - utilizando a cor de tinta padronizada no estabelecimento. Em geral, a cor azul é indicada para o plan- 26  PROF AE tão diurno; a vermelha, para o noturno. Não é aconselhável dei- xar espaços entre um registro e outro - o que evita que alguém possa, intencionalmente, adicionar informações. Portanto, reco- menda-se evitar pular linha(s) entre um registro e outro, deixar parágrafo ao iniciar a frase, manter espaço em branco entre o ponto final e a assinatura; – verificar o tipo de impresso utilizado na instituição e a rotina que orienta o seu preenchimento; identificar sempre a folha, preen- chendo ou completando o cabeçalho, se necessário; – indicar o horário de cada anotação realizada; – ler a anotação anterior, antes de realizar novo registro; – como não se deve confiar na memória para registrar as infor- mações, considerando-se que é muito comum o esquecimen- to de detalhes e fatos importantes durante um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser realizado em seguida à presta- ção do cuidado, observação de intercorrências, recebimento de informação ou tomada de conduta, identificando a hora exata do evento; – quando do registro, evitar palavras desnecessárias como “pa- ciente”, por exemplo, pois a folha de anotação é individualizada e, portanto, indicativa do referente; – jamais deve-se rasurar a anotação; caso se cometa um engano ao escrever, não usar corretor de texto, não apagar nem rasurar, pois as rasuras ou alterações de dados despertam suspeitas de que alguém tentou deliberadamente encobrir informações; em casos de erro, utilizar a palavra “digo”, entre vírgulas, e continu- ar a informação correta para concluir a frase, ou riscar o registro com uma única linha e escrever a palavra “erro”; a seguir, fazer o registro correto - exemplo: “Refere dor intensa na região lom- bar, administrada uma ampola de Voltaren IM no glúteo direito, digo, esquerdo.” Ou: “... no glúteo esquerdo”; em caso de troca de papeleta, riscar um traço em diagonal e escrever “Erro, papeleta trocada”; – distinguir na anotação a pessoa que transmite a informação; as- sim, quando é o paciente que informa, utiliza-se o verbo na tercei- ra pessoa do singular: “Informa que...”, “Refere que...”, “Queixa- se de...”; já quando a informação é fornecida por um acompa- nhante ou membro da equipe, registrar, por exemplo: “A mãe re- fere que a criança...” ou “Segundo a nutricionista...”; – atentar para a utilização da seqüência céfalo-caudal quando houver descrições dos aspectos físicos do paciente. Por exem- plo: o paciente apresenta mancha avermelhada na face, MMSS e MMII; 27 Fundamentos de Enfermagem – organizar a anotação de maneira a reproduzir a ordem em que os fatos se sucedem. Utilizar a expressão “entrada tardia” ou “em tempo” para acrescentar informações que porventura te- nham sido anteriormente omitidas; – utilizar a terminologia técnica adequada, evitando abreviatu- ras, exceto as padronizadas institucionalmente. Por exemplo: “Apresenta dor de cabeça cont....” por “Apresenta cefaléia contínua...”; – evitar anotações e uso de termos gerais como “segue em obser- vação de enfermagem” ou “sem queixas”, que não fornecem nenhuma informação relevante e não são indicativos de assis- tência prestada; – realizar os registros com freqüência, pois se decorridas várias horas nenhuma anotação foi feita pode-se supor que o paciente ficou abandonado e que nenhuma assistência lhe foi prestada; – registrar todas as medidas de segurança adotadas para proteger o paciente, bem como aquelas relativas à prevenção de compli- cações, por exemplo: “Contido por apresentar agitação psicomotora”; – assinar a anotação e apor o número de inscrição do Conselho Regional de Enfermagem (em cumprimento ao art. 76, Cap. VI do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem). 3- FUNDAMENTANDO A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO E CONTROLE DA INFECÇÃO 3.1 Fonte de infecção relacionada a artigos hospitalares Denominam-se artigos hospitalares os materiais empregados com o objetivo de prevenir danos à saúde das pessoas ou de restabe- lecê-la, necessários aos cuidados dispensados. Eles têm grande varie- 28  PROF AE dade e as mais diversas finalidades, podendo ser descartáveis ou perma- nentes, e esterilizáveis ou não. A equipe de enfermagem tem importante papel na manutenção dos artigos hospitalares de sua unidade de trabalho, seja em ambulatórios, unida- des básicas ou outros setores em que esteja atuando. Para sua previsão e provisão, deve-se levar em consideração as necessidades de consumo, as con- dições de armazenamento, a validade dos produtos e o prazo de esteriliza- ção. Os artigos permanentes devem ter seu uso assegurado pela limpeza, desinfecção, descontaminação e esterilização. 3.1.1 Classificação de artigos hospitalares Os artigos utilizados nos serviços de saúde são classificados em três categorias, propostas pela primeira vez por Spaulding7, conforme o grau de risco de provocar infecção nos pacientes. Classificação Conceito Processo Exemplos Artigos críticos Materiais com elevado Indicação de Instrumental cirúrgico, agulhas, potencial de risco de esterilização cateteres intravasculares e dispositivos provocar infecção, a eles conectados, como equipos de porque são introduzidos solução e torneirinhas diretamente em tecidos normalmente estéreis Artigos semicríticos Aqueles que entram em A esterilização não é Equipamentos de anestesia e contato com mucosa obrigatória, porém endoscópios íntegra e pele não-intacta; desejável; há indicação pode-se tornar artigo de, no mínimo, crítico se ocorrer lesão desinfecção de alto acidental durante a nível realização do procedimento Artigos não- críticos Materiais que entram em Dependendo do grau Artigos como comadre, papagaio, contato somente com a de contaminação, termômetros pele íntegra e geralmente podem ser submetidos oferecem baixo risco de à limpeza ou infecção desinfecção de baixo ou médio nível 3.1.2 Processamento de artigos hospitalares Descontaminação, segundo Rutala8, é o processo que visa des- truir microrganismos patogênicos, utilizado em artigos contamina- dos ou em superfície ambiental, tornando-os, conseqüentemente, segu- 7 Apud Padoveze e Del Monte, 1999. ros ao manuseio. 8 Rutala, 1996. 29  Fundamentos de Enfermagem Pode ser realizada por processo químico, no qual os artigos são imersos em solução desinfetante antes de se proceder a limpeza; por processo mecânico, utilizando-se máquina termodesinfectadora ou si- milar; ou por processo físico, indicando-se a imersão do artigo em água fervente durante 30 minutos9 - método não indicado por Padove- ze10 pois, segundo ele, há impregnação de matéria orgânica quando apli- cado a artigos sujos. A limpeza é o ato de remover a sujidade por meio de fricção e uso de água e sabão ou soluções detergentes. Há várias fórmulas de detergentes disponíveis no mercado, variando do neutro a específi- cos para lavadoras. Ainda nesta classificação, podemos apontar os enzimáticos utilizados para limpeza de artigos por imersão, bastan- Os detergentes enzimáticos são indicados para a limpeza de te recomendados, atualmente, por sua eficácia na limpeza - são ca- qualquer material ou instrumen- pazes de remover a matéria orgânica da superfície do material em tal médico-hospitalar que con- tempo inferior a 15 minutos (em média, 3 minutos), não danificam tenha matéria orgânica. Dissol- vem sangue, restos mucosos, os artigos e são atóxicos e biodegradáveis. fezes, vômito e outros restos Limpar é procedimento que deve sempre preceder a desinfec- orgânicos. São desenvolvidos especificamente para limpeza ção e a esterilização; quanto mais limpo estiver o material, menor a manual, automática, ultra- chance de falhas no processo. A matéria orgânica, intimamente sônica e lavadoras de endocópios. aderida ao material, como no caso de crostas de sangue e secreções, atua como escudo de proteção para os microrganismos, impedindo que o agente desinfetante/esterilizante entre em contato com a su- perfície do artigo, tornando o procedimento ineficaz. Para a realização da descontaminação e limpeza dos materiais, recomenda-se adotar as seguintes medidas11: – os procedimentos só devem ser feitos por profissionais devida- A limpeza de artigos no ambi- ente hospitalar pode ser reali- mente capacitados e em local apropriado (expurgo); zada manualmente ou em má- – sempre utilizar sapatos fechados, para prevenir a contaminação quinas lavadoras, associadas ou não ao processo de desin- por respingos; fecção. – quando do manuseio de artigos sujos, estar devidamente paramentado com equipamentos de proteção: avental im- permeável, luvas de borracha antiderrapantes e de cano lon- go, óculos de proteção e máscara ou protetor facial; – utilizar escovas de cerdas macias, evitando a aplicação de mate- riais abrasivos, como palhas de aço e sapólio; – as pinças devem estar abertas quando de sua imersão na so- lução; – desconectar os componentes acoplados, para uma efetiva lim- peza; – enxaguar os materiais em água corrente potável; 9 Padoveze e Del Monte, 1999, p. 5. – secar os materiais com tecido absorvente limpo, atentando para 10 Op. cit, 1999. o resultado da limpeza, principalmente nas ranhuras das pinças; 11 Ibidem, 1999. 30  PROF AE – armazenar o material ou encaminhá-lo para desinfecção ou este- rilização. Desinfecção é o processo de destruição de microrganismos em estado vegetativo (com exceção das formas esporuladas, resisten- tes ao processo) utilizando-se agentes físicos ou químicos. O termo desinfecção é aplicado tanto no caso de artigos quanto de superfícies ambientais. A desinfecção pode ser12 de: – alto nível: quando há eliminação de todos os microrganismos e de alguns esporos bacterianos; – nível intermediário ou médio: quando há eliminação de micobactérias (bacilo da tuberculose), bactérias na forma vegetativa, muitos vírus e fungos, porém não de esporos; – baixo nível: quando há eliminação de bactérias e alguns fun- gos e vírus, porém sem destruição de micobactérias nem de esporos. Os processos físicos de desinfecção são a pasteurização e a água em ebulição ou fervura. A pasteurização é uma desinfecção realizada em lavadoras auto- máticas, com exposição do artigo em água a temperaturas de aproxima- damente 60 a 90 graus centígrados por 10 a 30 minutos, conforme a instrução do fabricante. É indicada para a desinfecção de circuitos de respiradores. A água em ebulição ou fervura é utilizada para desinfecção de alto nível em artigos termorresistentes. Consiste em imergir totalmente o material em água fervente, com tempo de exposição de 30 minutos13, após o que o material é retirado com o auxílio de pinça desinfetada e luvas de amianto de cano longo. Em seguida, deve ser seco e guardado em recipiente limpo ou desinfetado – ressalve-se que esse procedimento é indicado apenas nas situações em que não se disponha de outros méto- dos físicos ou químicos. A desinfecção de artigos hospitalares por processo químico é feita por meio de imersão em soluções germicidas. Para garantir a eficácia da ação faz-se necessário: que o artigo esteja bem limpo, pois a presença de matéria orgânica reduz ou inativa a ação do desinfe- tante; que esteja seco, para não alterar a concentração do desinfetan- te; que esteja totalmente imerso na solução, sem a presença de bo- lhas de ar; que o tempo de exposição recomendado seja respeitado; que durante o processo o recipiente seja mantido tampado e o pro- duto esteja dentro do prazo de validade. Esterilização é o processo utilizado para destruir todas as for- mas de vida microbiana, por meio do uso de agentes físicos (vapor 12 Brasil, Ministério da Saúde, 1994. saturado sobre pressão – autoclave e vapor seco – estufa) e quími- 13 APECIH, 1998. 31  Fundamentos de Enfermagem cos (óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrogênio, formaldeído, glutaraldeído e ácido peracético). A esterilização pelo vapor saturado sob pressão é realizada em autoclave, que conjuga calor, umidade, tempo e pressão para destruir os microrganismos. Nela podem ser esterilizados artigos de superfície como instrumentais, baldes e bacias e artigos de espessura como campos cirúr- gicos, aventais e compressas, e artigos críticos e semicríticos termorre- sistentes e líquidos. Na estufa, o calor é produzido por resistências elétricas e propa- ga-se lentamente, de maneira que o processo é moroso e exige altas temperaturas - vários autores indicam a esterilização por esse método apenas quando haja impossibilidade de submeter o material à autoclava- ção, como no caso de pós e óleos14,15. O material a ser processado em estufa deve ser acondicionado em caixas metálicas e recipientes de vidro refratário. Frise-se que a relação tempo-temperatura para a esterilização de materiais por esse método é bastante controvertida e as opiniões muito divergentes entre os diversos autores16. O quadro a seguir apresenta os principais desinfetantes químicos utilizados em artigos hospitalares, e os principais esterilizantes químicos: Desinfetante/ Características Indicações Desvantagens Esterilizante Álcool (etílico e Ação rápida, fácil Desinfecção de nível médio de Inflamável; isopropílico) aplicação, viável para artigos e superfícies. Ex: resseca plásticos e opacifica artigos metálicos; ação superfícies externas de artigos acrílicos ótima na concentração equipamentos metálicos, de 70% termômetros, estetoscópios, ampolas, vidros, etc. C loro e compostos Em forma líquida Desinfecção de nível médio de É corrosivo para artigos e clorados (hipoclorito de sódio) artigos e superfícies e superfícies metálicas; ou sólida; as soluções descontaminação de superfícies. irrita as mucosas; devem ser estocadas em Ex: materiais de inaloterapia e odor forte; frascos opacos; ação oxigenoterapia não metálicos, redução de atividade em rápida e baixo custo como máscaras de inalação e presença de matéria nebulização, circuitos orgânica; incompatível ventilatórios; desinfecção de com detergentes; lactários, cozinhas etc. solução pouco estável Glutaraldeído Não danifica Esterilização e desinfecção de Irritante para mucosas e instrumentais, plásticos alto nível de artigos pele (olhos, nariz, e borrachas; com ativi- termossensíveis; indicado para garganta, etc.) dade germicida em endoscópios semicríticos presença de matéria (digestivos, broncoscópios, 14 Padoveze e Del Monte, 1997. 15 APECIH, 1998. 16 Op. cit, 1998. 32  PROF AE Desinfetante/ Características Indicações Desvantagens Esterilizante orgânica; não é indicado laringoscópios, para superfícies retossigmoidoscópios) e críticos (artroscópios e laparoscópios) em situações nas quais a esterilização não seja possível; artigos semicríticos, como espéculos vaginais, lâminas de laringoscópios (sem lâmpada) Fenólicos Toxicidade dérmica, Desinfecção de nível médio e Podem ser absorvidos por podendo provocar a baixo; indicado para artigos não- materiais porosos, como despigmentação cutânea críticos e superfícies plástico e borrachas, e o efeito residual pode causar irritação tecidual mesmo após enxágüe criterioso; contra-indicado em berçários e áreas de manuseio de alimentos Quaternários de Baixa toxicidade; são Desinfecção de baixo nível; g Bactérias Gram-negativas amônio bons agentes de limpeza indicado para superfícies e têm possibilidade de equipamentos em local de sobreviver nesses manuseio de alimentos compostos Formaldeído Requer tempo Desinfecção de capilares do Embora considerado prolongado para agir sistema de dialisadores, em desinfetante e esterilizante, solução aquosa, na concentração seu uso é limitado devido a de 4% por 24 horas sua ação tóxica, irritante, odor forte e desagradável e comprovado potencial carcinogênico Plasma de peróxido de C onsiderado quarto Esterilização de artigos sensíveis Alto custo do hidrogênio estado da matéria, ao calor e à umidade equipamento diferente dos estados líquido, sólido e gasoso. A esterilização por esse método é realizada através de equipamento automatizado e computadorizado Ácido peracético Não forma resíduos Formulações associadas a Instável após a diluição tóxicos peróxido de hidrogênio são indicadas para reprocessamento de capilares de hemodialisadores Óxido de etileno Processo de esterilização Esterilização de artigos Tóxico para pele e combinado ao calor termossensíveis mucosas; os materiais úmido da autoclave necessitam de aeração prolongada para remoção do gás * Bactericida, fungicida, viruscida e tuberculocida 33  Fundamentos de Enfermagem 3.2 Fonte de infecção relacionada ao ambiente O ar, a água e as superfícies inanimadas verticais e horizontais fazem parte do meio ambiente de uma instituição de saúde. Particular- mente no hospital, o ambiente pode tornar-se foco de infecção hospita- lar, embora estudos tenham demonstrado não ser esse o principal meio Superfícies - compreendem de transmissão. pisos, paredes, tetos, portas, Os cuidados com o ambiente estão centrados principalmente nas janelas, mobiliários, equipa- mentos e demais instalações ações de limpeza realizadas pelo Serviço de Higiene Hospitalar. Há uma físicas. estreita relação deste com o Serviço de Prevenção e Controle de Infec- ção Hospitalar, cabendo-lhe as seguintes incumbências: padronizar pro- dutos a serem utilizados na limpeza; normatizar ou indicar o uso de germicidas para as áreas críticas ou para as demais, quando necessá- rio; participar de treinamentos e dar orientação técnica à equipe de limpeza; participar da elaboração ou atualização de manuais a respei- to do assunto. 3.2.1 Classificação das áreas hospitalares A freqüência da limpeza varia de acordo com as áreas do hospital. Da mesma maneira que os artigos, as áreas hospitalares também foram classificadas de acordo com os riscos de infecção que possam oferecer aos pacientes: Classificação Grau de risco Exemplos Área crítica São as áreas de maior risco para a UTI, centro cirúrgico, centro obstétrico e de aquisição de infecções, devido a recuperação pós-anestésica, isolamentos, setor de presença de pacientes mais hemodiálise, banco de sangue, laboratório de susceptíveis ou pelo número de análises clínicas, banco de leite, dentre outros procedimentos invasivos realizados; são também considerados como críticos os locais onde os profissionais manipulam constantemente materiais com alta carga infectante Área semicrítica São as áreas ocupadas por Enfermarias, ambulatórios pacientes que não necessitam de cuidados intensivos ou de isolamento Área não-crítica São todas as áreas não ocupadas Áreas administrativas, almoxarifado. por pacientes 34  PROF AE 3.2.2 Métodos e freqüência da limpeza, desinfecção e descontaminação De maneira geral, a limpeza é suficiente para reduzir os microrga- nismos existentes nas superfícies hospitalares, reservando-se os proces- sos de desinfecção e descontaminação para as áreas onde há deposição Matéria orgânica – são as se- de matéria orgânica. creções, excreções e exsudatos como sangue, urina, pus, fezes. Para a descontaminação, indica-se a aplicação de desinfetante Exsudatos – elementos sobre a matéria orgânica; em seguida, aguardar o tempo de ação, sangüíneos que saem dos va- remover o conteúdo descontaminado com papel absorvente ou te- sos, devido a ocorrência de processos inflamatórios (fluido cidos e realizar a limpeza com água e solução detergente. rico em proteínas). Na desinfecção, remover a matéria orgânica com papel absor- vente ou tecidos, aplicar o desinfetante sobre a área atingida, aguar- dar o tempo de ação, remover o desinfetante com papel absorvente ou pano e realizar a limpeza com água e solução detergente. O desinfetante habitualmente utilizado para a descontamina- ção e desinfecção de superfícies é o cloro orgânico (clorocide) ou inorgânico (hipoclorito de sódio a 1%), com tempo de exposição de 10 minutos. A limpeza das áreas hospitalares é um procedimento que visa remover a sujidade e detritos orgânicos de superfícies inanimadas, que constituem ótimo habitat para a sobrevivência de microrganis- mos no âmbito hospitalar. O agente químico utilizado na limpeza é o detergente, composto de substância tensoativa que facilita a remoção da sujeira. A limpeza pode ser do tipo concorrente e terminal. O pri- meiro tipo é feito diariamente e consiste na limpeza do piso, re- moção de poeira do mobiliário, limpeza completa do sanitário, re- posição de material de higiene e recolhimento do lixo, repetido conforme a necessidade; o segundo, é realizado periodicamente, de acordo com a área de risco do hospital, e consiste na limpeza de paredes, pisos, tetos, janelas, portas e sanitários. O quadro abaixo apresenta a freqüência e tipo de limpeza por áreas críticas, semicríticas e não-críticas, e as observações per- tinentes: 35  Fundamentos de Enfermagem Área