Anatomía Radiológica - Marta Cufí PDF

Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí PPT 1. CONSIDERACIONS TÈCNIQUES DE L’ANATOMIA RADIOLÒGICA. Rx Tòrax: ● Alta disponibilitat ● Difícil d’interpretar (lectura subjetiva) Pacient: rep rajos X, que passen a través seu. Una part d’aquests rajos s’absorbeix i la part que no s’absorbeix és la q...

Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí PPT 1. CONSIDERACIONS TÈCNIQUES DE L’ANATOMIA RADIOLÒGICA. Rx Tòrax: ● Alta disponibilitat ● Difícil d’interpretar (lectura subjetiva) Pacient: rep rajos X, que passen a través seu. Una part d’aquests rajos s’absorbeix i la part que no s’absorbeix és la que proporciona la imatge. Projecció anterior on es veu: mediastí, escàpula, clavícules, arcs posteriors i anteriors Aquí tenim els dos pulmons superposats i és difícil determinar quin és quin. Podem veure el cor, l’esternó i podem distingir l’aorta. 1. TÈCNICA I PROJECCIONS: ● Distància focus-detector: 1,80 m ● Pacient en bipedestació: es fa màxima inspiració. ○ PA: la cara anterior del tórax sobre el detector = tórax sobre el chasis. Els rajos X venen des de posterior fins a anterior. Es fa així perquè d’aquesta manera la part que està més a prop de la placa fotogràfica és el que surt a la Rx amb mida més real mentre que el que queda més posterior de la placa, quedarà més magnificat → en aquest cas, el cor queda a la mida real. A les projeccions AP, el cor queda magnificat. ○ ● LAT: es col·loca el costat esquerre del tórax sobre el detector → els rajos van de D a E. Es demana una inspiració profunda. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Com diferenciar quin pulmó és quin? Es magnifica el costat D. Podem veure que les espines que són més grans són les D i podem veure el diafragma D. La part inferior dreta correspon al diafragma dret. Altres projeccions: DS (anteroposterior) Decúbit supí: es fa en pacients enllitats. Hi ha menor qualitat de la Rx perquè hi ha: - - Menor inspiració Menys distància focus-detector Magnificació del cor/mediastí (perquè els rajos entren per anterior, amb la qual cosa es magnifica en la imatge). Augmenta la densitat en les bases pulmonars. Així doncs, es habitual que en pacients que no es poden posar en BP (sobretot en hospital), es facin Rx en AP de forma que poden quedar rotades, amb les clavícules pel mig, és difícil que inspirin i el cor queda magnificat. Altres projeccions: DL Quasi no s’usa en l’actualitat. S’utilitzava per vessament pleural. Avui en dia es determina amb ECO. En el pulmó de la imatge, es pot veure un augment de densitat en l’hemitòrax D en BP. Per confirmar si és líquid no, es pot posar el pacient en DL sobre el costat sospitós, per veure si el líquid es mou degut al declivi o no. Quan es sospita pneumotòrax i el pacient no pot posar-se en bipedestació, el costat afectat ha d’estar en la posició menys decliu. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Altres projeccions: espiratòria S’utilitza per confirmar si hi ha un pneumotòrax → es mira la regió més fosca i si no sabem del cert si és pneumotòrax o no, fem una Rx amb espiració per veure si hi ha diferència de densitat. En cas que hi hagi un pneumotòrax, fent aquesta projecció espiratòria: - Disminueix el volum pulmonar - Augmenta la densitat del pulmó espirat - Hi ha millor visualització de les diferents densitats. 1.1 CRITERIS DE QUALITAT: S’ha de ser sistemàtic per no oblidar cap paràmetre a analitzar. A més, ha de complir els següents criteris de qualitat: ● ● ● Centratge: ha d’haver una distància similar entre les vores medials de les clavícules i la línia que passa per les apòfisis espinoses. Inspiració: quan l’arc costal anterior de la 6a costella queda per damunt del diafragma. Penetració: s’ha de poder veure la columna vertebral a través del cor i també es poden veure els petits vasos. Per sota del diafragma, també es pot veure la columna. En la Rx lateral, es considera perfil estricte quan els arcs costals posteriors tenen una distància entre si de 1 a 1,5 cm. S’han de veure els dos sins pleurals posteriors. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 2. ANATOMIA RADIOLÒGICA: Marcar sins costofrènics. En la projecció AP, podem observar: ● ● ● ● ● Tràquea (vermell) Bronqui principal dret i esquerre Ili pulmonar dret i esquerre (en negre) Aorta (marcat amb taronja) i coincideix amb columna vertebral Cor (rosa) La part dreta es veu més magnificada. En la projecció lateral, s’observa: ● Tràquea ● Blanc: arteria pulmonar D i E ● Aorta ● Vena cava inferior (groc) ● Escàpules (negre) 2.1 Zones ocultes És important buscar-les per si hi ha alguna pneumònia o massa amagada. A vegades hi ha pneumònies, mirem diafragma. Trobem: - Zona retroesternal Zona retrocardiaca Zona diafragmàtica Hi ha més pulmó en la part basal que en l’apical. El gradient correcte és que, a la part superior, la imatge sigui més blanca i la part inferior és més fosca. Això és important perquè, si es perd el gradient, hi ha un problema pulmonar en aquesta zona. És a dir, si la part inferior és més blanca del que hauria significa que hi ha alguna afectació a la zona. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí En aquesta Rx, s’observa una pneumonia al pulmó dret (es veu darrere del diafragma). En aquest cas, en la projecció lateral, es veu com el gradient està més blanc a baix que a dalt (quan això hauria de ser al revés). Això demostra que hi ha pèrdua de gradient per la pneumònia. Si es comparen les imatges superiors amb les inferiors, hi ha diferència en el gradient al LID. Això reflexa que s’ha resolt la pneumònia. 2.2 Cissures ● Fina línia radiopaca (<1mm) → s’observen quan el trajecte de la cissura és tangencial al feix de Rx. ○ ○ ● Projecció PA: només la cissura menor és visible Projecció Lateral: cissura menor i les dues majors. Les cissures son les reflexions de la pleura visceral, que separen entre sí els lòbuls pulmonars. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí En Rx ho veiem amb una fina línia blanca recta definida i només es veu en Rx quan el trajecte de la cissura és tangencial a la llum del raig X. Per això en l’AP només es veu la cissura menor (vermell) En la lateral, sí que les podem observar totes: ● La cissura menor que delimita el lòbul superior del lòbul mig D. ● En negre, les cissures majors que delimiten el lòbul superior i inferior tant del pulmó D com de l’E. Estan superposades en la Rx. Aquestes, per la direcció que tenen no s’observen en el perfil. * Majors: diferenciació segons l’hemidiafragma on finalitzin * Menor (observada en 50%) = ínia fina convexa * Poden ser incompletes i n’hi ha d’accessòries. 2.3 Diafragma: El diafragma és el múscul que separa el tòrax de l’abdomen. Característiques: - El D és més alt que l’E. L’E té la càmara gàstrica a sota. En la projecció lateral, com els diferenciem? Ens fixem en el que té la càmara gàstrica just per sota perquè aquest serà l’E. També ens fixem on està arrepenjat el cor ja que el diafragma on s’hi recolza sol ser també l’esquerre. En la imatge es pot observar. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 2.4 Lòbuls pulmonars Respecte el pulmó D: El lòbul superior D s’observa en la projecció AP per sobre de la cissura menor. En la projecció lateral, queda entre la cissura menor i la cissura major. En la següent imatge, s'observa el lòbul mig del pulmó D. Està en contacte amb el cor. En la Rx AP, hi ha una part dels lòbuls superior, inferior i mig que es superposa, tal com s’observa en la imatge. Si hi ha una opacitat en aquesta zona comuna, es pot crear confusions. Així doncs, per localitzar millor les anomalies que pugui haver, s’observa la projecció de perfil. En el perfil, s’observa el lòbul inferior D a la part posterior de la cissura major. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Respecte el pulmó E, és més fàcil de diferenciar perquè només hi ha dos lòbuls: - Lòbul superior: la part anterior d’aquest lòbul està en contacte amb el cor i s’anomena língula. - Lòbul inferior: ocupa la part posterior i inferior de l’hemitòrax E. En aquest cas, també hi ha una superposició amb la qual cosa també sortirem de dubtes amb la projecció lateral. 3. IMATGES QUE PODEN CONDUIR A UN ERROR: 3.1 En les imatges, s’observa un pectum excavatum → l’estern enfonsat pot desplaçar el cor cap a posterior i cap a l’esquerra, provocant un augment de densitat. Això pot fer pensar en una pneumònia. Però si mirem la imatge del perfil, veiem que es tracta del pectum excavatum. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 2. La línia marcada és el lòbul accessori de la vena àcigos → en el desenvolupament fisiològic, normalment migra tenint un trajecte mediastínic. En canvi, en les persones que això no passa, queda un petit lòbul i es el que observem en Rx. Es una variant de la normalitat. Pot confondre’s amb pneumotòrax ja que és una línia blanca vertical. 3. En les imatges, hi ha una hipertrofia de la 1ra articulació costo-esternal es creen osteofits.→ fa com dos cuernos cap avall. Pot confondre’s amb nòduls pulmonars. I altres vegades passa a la inversa ja que sí que hi ha un nòdul però es confon amb la hipertrofia i no es diagnostica. En aquesta imatge, s’observa la hipertròfia en el pulmó D. 4. Inspiració-espiració: en la imatge de la dreta, el pacient està fent una inspiració mentre que el de l’E fa una espiració. En aquest cas, s’eixampla el mediastí, la silueta cardíaca sembla més gran i augmenta la densitat a les bases pulmonars, simulant infiltrats. Això pot induir a error pensant que hi ha patologia. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 5. Entre els triangles vermells, hi ha un botó de camisa que pot induir a error pensant que es un nòdul. Si es veu la visió lateral de la Rx, s’observa que està extrapulmonar. A les parts toves, hi ha una ginecomàstia. 6. En la imatge de la dreta, sembla que s’observin dos nòduls a nivell de les bases, un a cada costat. No són nòduls → son els mugrons. - En la Rx lateral, podem identificar-los a l’interior del múscul pectoral i no en el pulmó. - Sempre hi ha una part del mugró(normalment la externa) que està millor delimitada. 7. Es veu un pneumotòrax en el pulmó dret. Les ratlles blanques fines que es veuen en direcció vertical no estan dins del pulmó sinó que son rastes. *Pneumotòrax bilateral: parenquimatosa. 8. En les imatges superiors dreta, veiem un callo de fractura costal. En el TAC s’observa assenyalat. En les imatges inferiors, veiem també un callo de fractura que segueix la cortical de la costella (callo de fractura). Aquest call podria similar un nòdul pulmonar al LI esquerre. no té causa Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 9. En aquest cas, es veuen com nòduls en la base esquerra però és un blister de pastilles que el pacient portava a la camisa - Pacient asimptomàtic. Rx de CCEE. - S’observen 3 nòduls de la mateixa mida agrupats a la base pulmonar esquerra. - Imatge d’aire en semilluna en la part més superior dels nòduls. Els pacients no haurien de portar roba quan es fan la Rx, però de vegades.... 10. En aquesta imatge, el pacient presenta globulacions diafragmàtiques. Això passa degut a l’envelliment, ja que és un múscul que es debilita i que va fent muntanyetes. És un signe que es veu comunament en pacients d’edat avançada. 11. En aquesta última imatge, la pacient porta pròtesis mamàries que a la Rx surten amb major densitat. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí PPT2 – SEMIOLOGIA BÀSICA DELS PATRONS RADIOLÒGICS La densitat va de MENOR a MAJOR en els següents elements: • • • • • Aire → negre. Greix → menys negre. Aigua → més dens que el greix. Calci → més dens, més blanc (ossos). Metall → el més dens de tot. (A la imatge, la silueta rodona blanca és un Port a Cath per on entra la medicació). 1. SIGNE DE LA SILUETA: - - Pèrdua de la definició de les vores d’una estructura (mediastí, diafragma...) per pèrdua de la interfase amb el pulmó. Això succeeix perquè està en contacte amb una altra estructura de la mateixa densitat. Hi ha una pèrdua de la silueta cardíaca. Aquest signe localitza i detecta lesions. Signe de la silueta negatiu Signe de la silueta + Exemple 1: en aquestes radiografies de dos pacients diferents, es pot observar que en ambdues hi ha un augment de densitat a la base del pulmó E. Però mentre que a la Rx esquerra sí que es segueix distingint correctament la silueta cardíaca, a la Rx dreta es perd la silueta perquè es perd la interfase → hi ha dues densitats a la mateixa zona: la del cor i la de la de l’altra densitat que hi està en contacte. Exemple 2: en aquestes altres Rx observem: - Correcta silueta cardíaca a la Rx E. Signe de la silueta positiu a la Rx de la dreta. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Exemple 3: es perd la silueta del diafragma esquerre perquè hi ha una pneumònia en aquesta zona. A l’entrar en contacte amb el diafragma, al ser dos densitats semblants, s’esborra el contorn.  Exemple 4: el pulmó esquerre està més blanc. Això es deu a un augment de densitat. Per això, no es veu la silueta cardíaca ja que està col·lapsat el lòbul inferior esquerre. Exemple 5: en aquesta imatge, hi ha un vessament. Això es sap perquè en el tall sagital del TAC, es veu com el líquid queda a la part posterior del pulmó quan el pacient està en DS. El líquid queda a la part que està en declivi → 2. ÍNDEX CARDIOTORÀCIC: ● ● ● ● ● No es la mida real del cor però és una mesura aproximada per orientar-nos. Es calcula fent: diàmetre transvers cardíac / diàmetre transvers toràcic. El diàmetre transvers cardíac ha de ser menor al toràcic. El resultat normal ha de ser ≤ 0.5. Varia segons el biotip i l’edat del pacient L’índex és gran quan el cor supera la distància de l’hemitòrax. Índex normal Índex augmentat Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí EL LOBULET PULMONAR SECUNDARI = pulmó en miniatura. És la unitat estructural més petita, individualitzada per septes de teixit connectiu. Té forma poligonal d’entre 1 a 2,5 cm. A cada septe interlobular, passen venes i vasos limfàtics (vermell). Pel centre, hi passa l’artèria (blava). 3. PATRONS RADIOLOGICS I TIPUS D’AFECTACIONS: 3.1 Patró alveolar: ● Substitució de l’espai aeri normal del pulmó per qualsevol substància que no sigui aire. Per exemple: sang, pus o aigua. Això produeix unes opacitats en forma de cotó, com s’observa a la imatge → ● Característiques radiològiques: ○ ○ ● Opacitats pulmonars (heterogènies). Si la via aèria està plena d’aire: broncograma aeri → el bronqui està ple d’aire, com un canal negre, però tot el seu voltant és blanc ja que a l’alvèol no hi ha aire. Així doncs, hi ha una consolidació de l’espai aeri i a les imatges es veu blanc, mentre que hauria de ser negre (assenyalat amb el cercle taronja a la imatge del TC) Si el patró alveolar és: ○ ○ Agut: trobarem aigua, sang o pus. Crònic: pot deure’s a: ■ Algunes infeccions (tuberculosi...) ■ Neoplàsies (Adenocarcinoma, Limfoma). Exemple 1: Es tracta d’una pneumònia del LSD (assenyalada). Hi ha un augment de la densitat i una condensació que està delimitada per les cissures. Aquí s’observa el patró alveolar típic. Pot haver broncograma aeri. Exemple 2: en aquest cas, el patró alveolar és bilateral. Es tracta d’un pacient intubat (es veu el tub a nivell traqueal) i porta catèter. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Exemple 3: es tracta l’evolució d’un pacient. de A la imatge E, es veu un patró alveolar bilateral relacionat amb un context infecciós. La imatge del mig és al cap de 3 setmanes, després d’haver pres antibiòtic. S’observa com el pulmó dret s’ha resolt mentre que l’esquerre segueix amb afectació. Es tractava de càncer de pulmó. Això demostra la importància de realitzar un control després del tractament d’una infecció per veure si s’ha resolt correctament. 3.2 Patró intersticial: L’interstici es tracta d’una xarxa de teixit situat al voltant dels bronquis, alvèols, artèries, venes i vasos limfàtics = teixit connectiu que envolta el pulmó. Format per: col·lagen i elastina. Les cèl·lules que el formen són: fibroblasts i macròfags. Funció: serveix de suport a la resta dels components pulmonars. Radiologia: - Patró reticular (es veuen com línies) Línies B de Kerley. A la imatge de la esq: veiem patró intersticial. A la imatge del mig: veiem que la cissura és més blanca. Això és perquè hi ha més líquid. A la imatge de la D: es veu que la pleura està més engruixida. En aquests casos, les línies blanques de dins del pulmó que estan perpendiculars a la pleura són les línies B de Kerley. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Trobem aquest patró intersticial en: - Patologies cardíaques: - Valvulopatia mitral - Insuficiència cardíaca - Edema intersticial - Fibrosis pulmonar idiopàtica 3.3 Nòduls i masses pulmonars: La diferència entre nòduls i masses és que: - Nòdul pulmonar és < 3 cm. Massa pulmonar és > 3 cm. Exemple 1: en el LSD hi ha una imatge rodona ben definida. Habitualment son granulomes o hamartomes (túmor benigne) que es poden calcificar. És per això que es veu tan definida = perquè la densitat és calci. Exemple 2: en aquest cas, el nòdul es troba darrere de l’ili esquerre. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Exemple 3: aquest pacient presenta una metàstasis pulmonar bilateral secundària a una neoplàsia de pròstata. Exemple 4: en aquest cas, es tracta d’una massa pulmonar que ocupa gran part del lòbul superior del pulmó esquerre. 3.4 Patró miliar: En aquest cas, trobem milions de micronòduls petits que ocupen ambdós hemitòrax. Aquest patró és secundari a la tuberculosi. A la imatge del TAC es diferencia amb molta claredat. 3.5 Lesió pulmonar / extrapulmonar: És important saber determinar si una lesió es troba dins del pulmó o bé fora. A la primera imatge, es veu que una lesió es troba dins del pulmó i l’altra està fora. Si la de fora creix cap a dins del pulmó, podria crear confusió. Qui ens ajuda a diferenciar-ho són els marges de la lesió. - - Lesió intrapulmonar: - Els angles seran aguts. - Marges mal definits o més borrosos: Lesió extrapulmonar: - Angles més obtusos. - Marges ben definits perquè està delimitada per la pleura i això ajuda a que es defineixi millor. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Exemple 1:  A la imatge de la dreta, hi ha una lesió extrapulmonar. Es defineix pel signe de l’embarassada (perquè sembla una panxa) En la imatge d’esquerra, hi ha una lesió intrapulmonar ja que els marges estan molt menys definits → Exemple 2: és una lesió extrapulmonar ja que els marges estan molt ben definits. Zoom de la imatge 3.6 Col·lapses / atelèctasis En les següents Rx, hi ha un hemitòrax més blanc i això es deu a diferents motius. Per diferenciar una causa o l’altra, ens fixem en la tràquea i això ajuda en diferenciar entre vessament i col·lapse  En aquest cas, es tracta d’un col·lapse perquè la tràquea està desplaçada cap al costat on està augmentada la densitat = “xucla la tràquea”. En aquesta altra Rx, es tracta d’un vessament perquè la tràquea es veu desplaçada cap al costat contrari de l’hemicos amb la densitat augmentada. El líquid ocupa aquesta part del tòrax i “empeny” la tràquea cap al costat contrari →  Col·lapse del LSD. Per determinar que hi ha un col·lapse, destaca que: - Hi ha menys volum a l’hemitòrax (ja que el lòbul deixa d’estar airejat) - Les cissures es desplacen. - Hi ha més densitat Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí  Col·lapse del LSE. A la Rx frontal, s’observa augment de densitat que redueix la línia cardíaca. En la Rx lateral, s’observa com la cissura major s’ha desplaçat cap endavant. Col·lapse del LM → Amb la Rx AP és difícil de veure. Es veu com s’esborra l’aurícula dreta. En la Rx de perfil sí que es veu millor. Es veu que el triangle on hauria d’estar el LM es fa més petit i la cissura menor baixa i la major es desplaça cap anterior.  Col·lapse del LIE: En la Rx AP, dona una imatge triangular. Es perd el diafragma. A la Rx de perfil, queda el LIE com si fos líquid a la part inferior. Molts cops això es confon amb la presència de líquid i, per equivocació, es punxa. Col·lapse del LID → En aquest cas, es veu un augment de densitat a la base, amb una morfologia triangular que també es pot confondre amb líquid. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 3.7 Nivell hidroaeri: presència d’aire i líquid a la mateixa cavitat (ex: cervesa, cafè) Hi haurà diferències entre una Rx en decúbit i una altra en BP. Els nivells separats d’aire i de gas només es diferenciaran quan el pacient estigui en BP.  En la següent Rx, el pacient presenta un abscès pulmonar (hi ha una opacitat rodona) i s’hi observa el nivell hidroaeri. Aquest nivell té la mateixa mida tant a la Rx AP com a la del perfil. Això ens indica que el nivell hidroaeri es troba intrapulmonar. En la següent Rx, es veu el nivell hidroaeri en l’hemitòrax dret. En la Rx de perfil, s’observa que la magnitud és major que en la Rx AP. Això és senyal que es troba a nivell extrapulmonar = es tracta d’un hidropneumotòrax que està a la cavitat pleural. → Per a que quedi clara la importància de realitzar les proves en BP per detectar aquest nivell hidroaeri:  veiem que en la Rx AP en DS, no s’observa nivell perquè el líquid està a baix i l’aire a dalt. No es pot diferenciar. No obstant, en el TAC sí que es veu com el líquid queda a la part posterior del pulmó y a la part anterior trobem l’aire →  Ja per acabar, en la Rx AP, veiem com hi ha un nivell hidroaeri a l’hemitòrax esquerre. A la Rx de perfil, el nivell hidroaeri no està dins del tòrax → és una esofagectomia i té el reservori a fora (on s’acumula aire). Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí PPT3: RADIOLOGIA DE LA PLEURA ● ● ● Tenim pleura visceral i pleura parietal. ○ Visceral: envolta els pulmons i les cissures. ○ Parietal: està en contacte amb el diafragma, la paret toràcica i el mediastí. Entre les dues, hi ha una cavitat on hi ha líquid. La normalitat es troba entre 10-20 ml de líquid. La distribució de l’aire o líquid depèn de la força de la gravetat i de l’elasticitat dels teixits veïns. La cavitat pleural es un espai virtual. 1. PNEUMOTÒRAX: ● Primari (70%): causa més freqüent. El pulmó és un pulmó normal sense patologies. ○ ○ ○ Afectació: 3 homes : 1 dona Edat: 20-40 anys Recurrència: 20% ● Secundari: MPOC, bulles, lesions quístiques, cavitats... ● Traumàtic: es desenvolupa a partir d’un traumatisme en el tòrax (per fractures costals per exemple), o com a conseqüència d’una complicació en una intervenció mèdica. També pot aparèixer el pneumotòrax per un origen extern com una perforació de la caixa toràcica o d’origen intern per una perforació del pulmó. Provoca dolor toràcic agut i dispnea. En aquestes dues radiografies, es tracta del mateix pacient però es demana una espiració (a la esquerra) i una inspiració (a la dreta). En la espiració, es fa molt més evident que no hi ha pulmó a la zona superior del pulmó E. Ens ho diferencia que, no veiem vasos a la part superior, mentre que on sí que hi ha pulmó, s’observen vasos. En la inspiració, hi ha una línia fina i blanca que determina que hi ha el pneumotòrax. Espiració Inspiració Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 1.1 Pneumotòrax a tensió: És una entitat molt important que produeix un desequilibri hemodinàmic que pot provocar la mort del pacient en poc temps. Es valora amb la Rx en inspiració (important). Tal com s’observa a la Rx, es produeix: - Desplaçament contralateral del mediastí. Desplaçament inferior del diafragma Es considera que existeix pneumotòrax en tensió quan un pneumotòrax (espontani primari, espontani secundari o traumàtic) provoca una disfunció significativa de la capacitat per respirar o afecta de forma important a la circulació sanguínia. Tendeix a ocórrer en situacions clíniques específiques com l’administració de ventilació mecànica, durant RCP, després d’un procés traumàtic greu o en persones amb malalties de les vies respiratòries. És una emergència mèdica que pot requerir tractament immediat sense la recerca d’un diagnòstic més exhaustiu. Com s’observa en la imatge, a l’espiració, de forma fisiològica, és normal que el mediastí es desplaci cap al costat contralateral i això pot enganyar. És per això que és tan important valorar-ho en inspiració. 1.2 Pneumotòrax en DS: • ● ● ● Hiperclaredat a la base pulmonar Contorn mediastínic i diafragma molt definit Si costofrènic profund Desaparició del signe de la silueta En aquesta Rx, s’aprecia la hiperclaredat a la base del pulmó esquerre. També un augment de la densitat a la mateixa zona i el contorn cardíac ben definit. S’observa el signe del si profund a l’esquerra, en comparació amb el si costofrènic normal que s’observa a la base dreta. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí  Es tracta d’un tall coronal d’un pneumotòrax esquerre en un TAC. S’observa la part inferior del pulmó E i a la part anterior hi ha l’aire (molt més negre que en un pacient en DS). L’aire va cap a la part superior (cap a anterior del tòrax i basal). En aquestes proves, es veu una Rx d’una pacient politraumàtica. Les línies que s’observen en la Rx són de la camilla d’urgències. → A la zona assenyalada amb taronja, es veu una zona amb hiperclaredat i zones més negres al voltant. Al TAC, s’observa que el pneumotòrax es troba a la part anterior.  En aquestes, també s’observa que té contusions en el parènquima - també és un politraumàtic. S’observa pneumotòrax a la base dreta – com hi ha aire permet veure correctament la silueta cardíaca D. En el TAC, hi ha aire a la part anterior. En la següent Rx, pot causar confusió veure que hi ha una línia. Però la línia del pneumotòrax és blanca, i aquesta és negra. En aquest cas, NO hi ha pneumotòrax. Es tracta dels plecs cutanis del pacient. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Aquest pacient també mostra plecs cutanis. Si et fixes bé, creuen cap a l’altre hemidiafragma. 2. VESSAMENT PLEURAL: És una acumulació patològica de líquid a l’espai pleural. Es tracta d’una malaltia freqüent amb una multitud de causes reconegudes, incloent malalties locals de la pleura, del pulmó subjacent, malalties sistèmiques, disfunció d’òrgans o fàrmacs. ● Causa més freqüent és la ICC. ● El líquid es situa a la part més decliu de la cavitat pleural. Si el pacient està en BP va a les bases i si està en decúbit anirà a la part posterior del pulmó. ● Es veu influenciat per les pressions intratoràciques.  A la Rx AP, s’observa que hi ha vessament al pulmó esquerre. A la Rx lateral, s’observa l’augment de densitat en forma de menisc. Així es com es disposa el típic vessament →  En aquestes Rx, hi ha un vessament pleural a la base esquerra. Però destaca sobretot que a la cissura menor hi ha líquid acumulat. Això pot donar lloc a confusió amb una massa pulmonar. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí En aquest cas, hi ha un vessament pleural bilateral. Això se sap perquè no hi ha un pinçament dels sins costofrènics → no es veuen els sins costofrènics i, a més, hi ha líquid a la cissura. També, hi ha líquid a la cissura.  En aquest cas, l’hemitòrax esquerre presenta un vessament pleural massiu. La densitat és totalment blanca i s’ha desplaçat el mediastí cap a contralateral ja que el líquid empeny. En el TAC, podem veure com el pulmó està col·lapsat mentre que la resta que ocupa l’hemitòrax esquerre és líquid. A més, el diafragma està invertit i perd la forma característica de cúpula. En aquestes proves, trobem empiema (pus) → aquest fa septos i imatges aèries al pulmó. 2.2 Vessament en DS: ● Rx: poc sensible = no s’observa a no ser que hi hagi molta quantitat de pus. Quan hi ha molta quantitat, el vessament pot entrar a la cissura. ● Hi ha un augment difús de la densitat d’un hemitòrax ● Si hi ha major volum → banda lateral Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí En aquest cas, hi ha dos hemitòrax amb densitat augmentada, tot i que el pulmó dret té major densitat = està més blanc. Es conclou que és al pulmó dret on hi ha vessament pleural. Com el pacient està en DS, el líquid quedarà a la part posterior. *** Vessament pleural vs col·lapse: - Rx esquerra: hi ha un vessament massiu amb desplaçament del mediastí cap al costat contralateral. Rx dreta: el pacient presenta atelèctasis. En aquest cas, la tràquea es desplaça cap al costat col·lapsat. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 3. HIDROPNEUMOTÒRAX - Presència d’aire i líquid a la cavitat pleural. Sabem que la presència de líquid està a la pleura perquè les distàncies entre la línia de la Rx AP i la Rx lateral són diferents. Exemple 1: neoplàsia de pulmó dreta amb vessament pleural massiu A la imatge de l’esquerra, s’observa un vessament neoplàsic massiu que afecta la pleura. Es col·loca un drenatge per treure el líquid. Quan aquest es buida, no es tornarà a expandir. Això acostuma a passar quan hi ha una afectació pleural o pulmonar prèvia. El que succeeix es que es crea una cavitat hidroaèria. En la Rx de la dreta no s’observa perquè el pacient està en decúbit. S’observaria si estigués en BP. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 4. FIBROTÒRAX: ● Engruiximent pleural llis ● Quan és benigne, NO afecta a la pleura mediastínica. Quan és maligne, sí que ho fa. ● Calcificació pleural. ● Es creen granulomes / fibrosi = ocasionats per la tuberculosi. ● Etiologia: tuberculosi, altres empiemes, hemotòrax, asbest... Paquipleuritis calcificada dreta: Degut a tuberculosi, la pleura es calcifica i això fa que l’hemitòrax disminueixi de mida (es retrau). Es fibrosa i queda com s’observa a la Rx. Al TAC també s’observa com a l’hemitòrax esquerre no es veu ni la pleura i tampoc està ben expandit. Això indica que la patologia és crònica. 5. GREIX SUBPLEURAL: ● ● ● ● ● Queda per sota de la pleura i pot ocasionar confusió amb el vessament. Ve donat per obesitat, presa de corticoides... Engruiximent pleural llis i simètric. Localització: camp mig. TC diagnòstic: ens serveix per descartar o confirmar ràpidament si es tracta de greix. En la Rx, no es distingeix gaire bé i es pot pensar en un vessament. Per sortir de dubtes, es fa un TAC on es pot diferenciar amb més facilitat si es tracta de greix. Molts cops, té tendència a col·locar-se pel voltant del cor. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 6. MALALTIA PLEURAL MALIGNA: ● ● ● Engruiximent nodular Afectació de la pleura mediastínica – malignitat. Afectació circumferencial. ● Etiologia: ○ Metàstasis (les més típiques): és l’afectació neoplàsica més freqüent (95%). ■ ■ ■ El més freqüent és un adenocarcinoma (a nivell de pulmó, mama o gastrointestinal) Acostuma a afectar de forma bilateral. Està associada a un vessament pleural. ○ Mesotelioma ○ Linfoma: ■ ■ ■ Primera manifestació – poc freqüent Recurrència Afectació mediastínica extensa. Hi ha diferents tipus de tumors pleurals: ● Difusos: ○ Mesotelioma maligne – és el tumor primari més freqüent. Està relacionat amb l’exposició d’amiant. Té mal pronòstic. Afecta a treballadors, familiars... que estiguessin exposats en el seu moment. ■ 80%: exposició a asbest (amianto) ■ Treballadors mesotelioma ■ Latència: 35-40 a. ■ Clínica: dolor, dispnea (diagnòstic als 4-6 mesos) ■ Rx: s’observa engruiximent pleural. exposats: 10% Anatomofisiologia ● Rx Tòrax Marta Cufí Localitzats: ○ ○ Tumor fibrós localitzat: és un tumor pleural poc freqüent (<5%). Afecta igual a homes que a dones. Afecta entre les edats dels 20-70 a. ■ És una massa de col·lagen i cèl·lules fusiformes. No té relació amb l’asbest. ■ La majoria són asimptomàtics. El 20-40% són malignes però la majoria es curen. ■ El tractament és IQ – curació del 90%. Lipoma: és una tumoració de greix. És molt poc freqüent i és asimptomàtic. Té característiques extrapulmonars. Es fa un TC diagnòstic al pacient i, si es confirma que és greix, no cal fer cap estudi més. ■ Afecta més H > D. ■ Edat: 40-60 anys. 7. PLAQUES PLEURALS: ● ● ● ● ● ● Signe d’exposició a asbest No és premaligna Hi ha afectació de la pleura diafragmàtica Respecta els vèrtex i sins costofrènics Bilateral: 75% Calcificació: 40% En el TAC, s’observa una afectació de la pleura diafragmàtica i de la pleura posterior.  A la Rx s’observa el signe de la “vela”: sembla cera d’una espelma que s’està desfent. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí PPT 4: TUBS, CATÈTERS I DRENATGES Tub endotraqueal: - Extrem a 2-6cm de la carina - Complicacions: - Malposició: Colapse-Pneumotòrax - Laceració traqueal: - Tardans: Traqueomalacia – Estenosi (en pacients amb intubacions llargues)  En la Rx, s’observa el tub endotraqueal i també que porta una sonda nasogàstrica En aquesta Rx, s’observa que el pulmó esquerre està col·lapsat. Per què? → Perquè a l’hora de fer la intubació, el tub ha anat cap al bronqui dret i el pulmó esquerre es queda sense ventilar. Això, si passa, sol passar sempre intubant només el costat dret degut a que el bronqui és més vertical que l’esquerre.  Es tracta d’un pacient politraumàtic. Presenta emfisema subcutani. Si ens fixem en el TAC, s’observa que també el tub està a la part dreta perquè el pulmó esquerre s’ha col·lapsat. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí En aquest cas, el globus es troba a la laringe. Està molt inflat. Aquest globus hauria d’estar a la tràquea. 1. TRAQUEOMALÀCIA: - Hi ha una debilitat de les parets de la tràquea. Això provoca que es produeixi un col·lapse total o parcial durant l’espiració (com s’observa al TAC). - Causes d’aparició: • • • És una complicació adquirida després d’una intubació perllongada Por donar-se de forma congènita per mal desenvolupament dels cartílags Pot ser adquirida per: tumors, traumatismes o infeccions repetides. 2. DRENATGE PLEURAL: Habitualment, quan es col·loca, es fa guiant-se per ecografia. Les complicacions que pot haver són: malposició o sagnat. Complicacions: malposició, sagnat. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Tipus de vessament i abordatge: - Vessament no complicat: solen ser per ICC. Són la majoria. Es resolen amb tractament conservador. - Vessament complicat: pot ser per: • Empiema • Hemotòrax: quan hi ha sang té fibrina i es coagula de manera que fa adherències a la cavitat pleural. Per això és millor drenar-ho. • Neoplàsia: presenten dispnea i per tal d’alleugerir la simptomatologia es posa un drenatge. Tractament: drenatge pleural. - Vessament parapneumònic Hi ha un consens de l’ACCP (American College of Chest Physicians. 2000) que diu que es farà drenatge si: - Empiema (Gram o cultiu positius) Vessament voluminós (>1/2 hemitòrax) Vessament encapsulat / septes pH <7,2 Empiema: en aquesta ecografia, es veu un vessament pleural complicat. Es veuen septos. S’hauria de veure tot negre i homogeni. Si no es col·loca un drenatge, no es resoldrà. →  Pacient amb vessament pleural esquerre. Està en decúbit i per això es veu el vessament a la part posterior del tòrax. El tub està dins de la cissura. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Es tracta d’un hidropneumotòrax (taronja). El pacient s’ha autoretirat el drenatge i l’extrem no està en el teixit subcutani (blau clar).  En aquesta Rx, hi ha un empiema que s’ha de drenar. En aquestes altres Rx es col·loca el drenatge. Després d’unes hores de la col·locació, comença a presentar dispnea i, al fer un TAC d’urgència, es veu que el pacient presenta un hemotòrax (sang). És una complicació que pot passar ja que, per sota de les costelles, hi ha artèries i vasos intercostals. De vegades, si el recorregut del vas queda just pel mig d’on col·loquem el drenatge, provoca un sagnat. A l’arteriografia, es confirma que hi ha sagnat actiu (cercle vermell). Les artèries intercostals haurien de discórrer per sota de les costelles però, de vegades, es desplacen i es poden veure danyades al col·locar el drenatge. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 3. TIPUS DE CATÈTER: 3.1 Catèter endovenós: - S’han de col·locar en venes de “bon” calibre - L’extrem ha d’estar a favor del flux. - Complicacions: • Malposició • Sagnat • Trencament • Trombosi En aquesta imatge veiem: - Vena axilar Vena subclavia Jugulars Troncs braquiocefàlics Vena cava superior – que entra a l’AD. Aquest pacient té diversos catèters → Les rodones verdes són elèctrodes. També porta un Porth a Cath (reservori per QT) - (verd) Té un catèter que entra per la subclàvia i l’extrem distal està a la vena cava superior - (blau) Té un altre catèter a la jugular que va a parar a l’aurícula dreta – (taronja)  Exemple de malposició: en aquesta altra Rx es veu com el catèter braquial D (rodona blava) creua per la subclàvia i marxa cap a l’altre tronc braquiocefàlic. Va en contra del flux sanguini = s’ha de retirar perquè pot provocar una trombosi. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí  Exemple de sagnat: Es fa una punció inadvertida d’una artèria que provoca sagnat.  En aquesta Rx, es col·loca un catèter jugular. El pacient presenta inestabilitat hemodinàmica per un probable hematoma al mediastí. En aquest altre pacient, també per un catèter jugular dret es fa un hemotòrax → Exemple de trencament de catèter: 3.2 Catèter de Swan-Ganz: S’utilitza per mesurar les pressions de les cavitats dretes. Entre per la vena subclàvia, va per la vena cava superior, entra a l’aurícula dreta i surt pel ventricle dret capa a l’artèria pulmonar dirigint-se al pulmó per conèixer la pressió venosa dels pulmons. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Complicacions: que s’emboliqui el catèter, com s’observa a la Rx. 4. ALTRES TUBS QUE PODEM TROBAR: Reservori subcutani: Es el Port a Cath. El recorregut que segueix és: des de la vena subclàvia cap a la vena cava superior. En la Rx de la dreta, en lloc d’anar-se cap a la vena cava superior, marxa cap a la jugular = està mal posat. Sonda nasogàstrica: La complicació més freqüent és que estigui mal posada. Això comporta que el pacient pugui broncoaspirar.  En aquesta Rx, la sonda arriba fins a l’estòmac i torna a sortir cap a l’esfòfag. En les Rx inferiors, la SNG ha entrat per la tràquea fins el pulmó. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí PTT 5: RADIOLOGIA SIMPLE EN TRAUMATISME TORÀCIC 1. DADES DEL TRAUMATISME TORÀCIC: ● ● ● ● És la 3a localització més freqüent en el politraumàtic (1a crani i 2a extremitats). Provoca 25% mortalitat (segona causa de mort després del crani). El traumatisme es pot dividir en obert (quan no hi ha continuïtat en la paret toràcica) o bé en tancat quan la caixa toràcica està íntegra. El traumatisme tancat és més freqüent (90%) que l'obert. 70% són per accidents de trànsit. 2. AVANTATGES I LIMITACIONS DE LA RX SIMPLE EN EL PACIENT TRAUMÀTIC: Avantatges: tècnica d'imatge inicial ja que és una tècnica ràpida i accessible. És útil per detectar lesions que s'han de tractar immediatament: pneumotòrax a tensió, malposició de tubs... Limitacions: ● ● ● Es farà en el mateix llit del pacient, per tant, en decúbit supí. En aquest cas, hi ha un fals eixamplament mediastínic. Per veure una lesió del cor o d’un vas gran s’ha de fer un TAC. Material mèdic interposat: tubs, catèters, material de la mobilització. Poca inspiració: per dificultat en la col·laboració. 3. ESTRUCTURES AFECTADES: Es dividiran les troballes radiològiques segons el compartiment o estructura afectada. Principalment són: ● ● ● ● ● 3.1 Pleura 3.2 Parènquima pulmonar 3.3 Paret toràcica 3.4 Mediastí 3.5 Diafragma La lesió més devastadors és l’aòrtica i la més freqüent és la fractura costal. 3.1 Pleura: relacionat amb la pleura, trobem dos afectacions: pneumotòrax i hemotòrax. - Pneumotòrax: • Entrada d'aire a la cavitat pleural. Es produeix en un 30% dels casos. • Causes: ■ Fractures costals (+ freqüent) que laceren el pulmó. ■ Lesió alveolar per augment brusc de pressió intratoràcica. Anatomofisiologia Rx Tòrax ■ • Marta Cufí Lesió traqueobronquial En decúbit supí l'aire de la pleura s'acumula a les regions basal i anterior, perquè quan estem tombats és aquesta la zona més superior, no pas la regió apical. Això s’observa a la imatge de baix:  En aquesta Rx s’observa un pneumotòrax al pulmó esquerre. Els signes radiològics en DS que ho mostren són: - Solc costofrènic profund (groc) - Hipodensitat a l’hemidiafragma afectat (vermell) En aquesta Rx, també s’observa una hipodensitat del diafragma afectat (l’esquerre) en vermell → Com s’ha explicat anteriorment, existeix un tipus de pneumotòrax que es diu pneumotòrax a tensió que és molt greu i que requereix un tractament immediat. És per això que és necessari una ràpida detecció. Els signes radiològics que presenta són: • • Desplaçament del mediastí cap a contralateral. Inversió del diafragma Pot ser secundari a la intubació amb ventilació mecànica amb pressió positiva. El que succeeix és que proporcionen aire al pacient però, per un mecanisme valvular, aquest no pot sortir de la pleura i “peta”. És l’augment de pressió qui el provoca i això produeix un compromís hemodinàmic molt greu. S’ha de col·locar un tub i drenar amb urgència. Anatomofisiologia - Rx Tòrax Marta Cufí Hemotòrax: es tracta de sang a la cavitat pleural. • • • • • • Origen: - Parènquima pulmonar - Paret toràcica - Grans vasos - Lesió abdominal - Diafragma L’hemotòrax arterial és el més greu – sol ser per lesió d’artèries intercostals, subclàvia o mamàries internes. Sol ser més abundant. En canvi, el sagnat venós acostuma a autolimitar-se. Tots els hemotòrax requereixen drenatge ja que sinó podrien provocar sinèquies i restricció. Es parla d’hemotòrax massiu quan → > 1L + inestabilitat hemodinàmica Signes RX: augment de densitat difús de l'hemitòrax (en decúbit). És indistingible de la resta de vessaments pleurals però quan un pacient politraumàtic presenta vessament pleural a les Rx, s’assumeix que es tracta de sang. 3.2 Parenquima pulmonar: podem distingir dos tipus de lesions = contusió i laceració. - Contusió: lesió dels capil·lars pulmonars amb edema i sagnat a l’espai alveolar i interstici, però sense ruptura del parènquima. Es produeix per compressió de les fractures costals. • • • • Clínica: hipoxèmia Mecanisme: compressió Més freqüent en pacient joves i nens (tenen major elasticitat) Signes RX: veiem opacitats alveolars – com opacitats “algodonosas” → no respecten els límits dels lòbuls pulmonars = distingim un patró alveolar. Característiques de les opacitats: - Focals. - Aparició: 6 hores posteriors al traumatisme. - Resolució: inici a les 24h i completa als 3-10 dies. Si es segueixen veient a la Rx més tard dels 10 dies, podria tractar-se d’un procés infecciós. • Complicacions: - Infecció. - Síndrome de distrés respiratori de l'adult (SDRA).  En aquesta Rx, s’observa també el patró alveolar per la contusió + a més, presenta un pneumotòrax dret (hi ha aire + sang) però, a l’estar en decúbit, no s’aprecia. Anatomofisiologia - Rx Tòrax Marta Cufí Laceració: ruptura de les estructures del parènquima. Són forats del pulmó que podrien estar plens d’aire o de sang. Al TAC que hi ha més a baix, es poden observar. • • Són lesions menys freqüents però més greus. Formen lesions cavitades i arrodonides. Reben un nom o un altre segons el contingut que hi ha: - • • • • Pneumatocel: contenen aire Hematocel / Hematoma: contenen sang Hematopneumatocel: contenen aire i sang La resolució és lenta (mesos) → això és el que ens permet diferenciar-les respecte les contusions. Signes RX: - Opacitat nodular que pot contenir aire - Pot ser difícil de diferenciar de la contusió Diagnòstic: TC més sensible i específica Complicacions: pneumotòrax, infecció. Poden deixar cicatrius en forma d’imatges lineals i irregulars. La laceració s’observa molt bé al TAC, com una imatge de lesió cavitada d’aire o sang. Exemple 1: a continuació, s’observen les Rx d’un pacient de 34 que ha patit un accident de cotxe i laceracions pulmonars: Contusions alveolars i fractures costals. S’observa una opacitat, que amb l’evolució persisteix. 1 mes: les contusions s’han resolt però encara queden zones plenes de líquid (sang) = laceracions. Exemple 2: accident de cotxe. - Rx inicial: s'observa afectació parenquimatosa bilateral (= contusions bilaterals), de predomini dret. - A les 2 setmanes, un cop s’han resolt les contusions, es pot observar com ha quedat lesionat el parènquima (= laceracions) 3 mesos: s’han resolt les laceracions i, finalment, queda una cicatriu fibrosada al pulmó esquerre. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 3.3 Paret toràcica: Podem trobar les següents afectacions: ● Fractura costal (més freqüent). ● Fractura esternal, escapular i vertebral. Les fractures d’escàpula necessiten una gran energia del traumatisme per produir-se. Es veuen millor amb el TAC. Les fractures esternals són lesions de desacceleració o per traumatismes directes a la paret toràcica anterior. També s’associen a impactes d’alta energia. ● Dislocació esterno-clavicular: imatge → ● Lesions de hematoma... parts toves: emfisema, A continuació, es parlarà més detalladament de les FRACTURES COSTALS: El signe radiològic és: Discontinuïtat de la cortical òssia. Com les detectem a la Rx de tòrax? Hem de resseguir la cortical de cada costella i les costelles fracturades presenten una discontinuïtat de la cortical. Aquelles que no s’observen a la Rx significa perquè no tenen gran gravetat. De fet, se sap que la Rx de tòrax i de la graella costal, tot i ser la tècnica d’elecció per a detectar aquestes fractures, té poca sensibilitat i té limitacions = el 50% de les fractures costals no es detecten per Rx simple. Però hi ha estudis que demostren que no canvia el maneig ni l'evolució en aquests pacients. El TC és més sensible però irradia Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí més i no té tanta disponibilitat. També s'ha descrit que l'ecografia pot ajudar a detectar les fractures però consumeix temps i es considera que la identificació de la fractura no té un canvi significatiu en el tractament. A review of 271 patients who presented to a community hospital emergency department after minor trauma showed no difference in treatment (use of pain medications, etc) between patients who did and did not have rib fractures diagnosed on physical examination or radiographs [3]. In a study of 552 patients who had blunt chest trauma and resultant rib fracture (diagnosed on clinical or radiographic grounds), 93% of affected patients ultimately resumed daily activities without significant disability [2]. The chest radiograph may detect complications that are more important than the rib fractures themselves, such as pneumothorax, hemothorax, flail chest, or contusion [1,2]. (1) Bansidhar BJ, Lagares-Garcia JA, Miller SL. Clinical rib fractures: are follow-up chest Xrays a waste of resources? Am Surg 2002;68:449-53. 1. Bhavnagri SJ, Mohammed TL. When and how to image a suspected broken rib. Cleve Clin J Med. 2009;76 (5): 309-14. doi:10.3949/ccjm.76a.08026 - Pubmed citation En aquestes Rx, no s’aprecia que hi hagi cap lesió, per exemple. Es poden donar també fractures múltiples i bilaterals. Estan associades a lesions més severes. Segons el nivell, hi ha diferències en la gravetat del traumatisme i en la lesió associada: - - 1a a 4a costelles: • Traumatisme d'alta energia ja que són costelles que estan ben protegides per l’escàpula, la clavícula i la musculatura regional. • Associades a lesions del plexe braquial i de vasos subclavis. 5a a 9a: les més freqüents • Lesions pleurals i pulmonars 10a a 12a costelles: • Més mòbils • Lesions abdominals (melsa, fetge) • Lesions pulmonars Aquests pacients tenen dolor → això dona lloc a hipoventilació i, conseqüentment, augmenta el risc d'infecció. Hi ha major morbilitat en pacients que tenen més de 65 anys i que tenen comorbilitats mentre que les fractures simples i aïllades no solen tenir implicacions greus. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí En aquesta imatge, en taronja s’observen múltiples fractures costals. En blau, observem un emfisema subcutani. Això dona pistes de que hi ha un pneumotòrax.  En aquesta, s’observen fractures costals i també vessament pleural. En aquesta Rx, s’observen els callos de fractura a la part esquerra → També pot donar-se el volet costal: - Hi ha 3 o més costelles consecutives amb fractura en 2 o més focus. - Normalment es troben a les regions anterior i anterolateral mitja i inferior. - Aquest conjunt de fractures poden provocar un segment toràcic inestable que es mou de manera paradoxal durant la respiració respecte a la resta del tòrax. - És un diagnòstic clínic, ja que es pot donar una fractura així però sense aquesta anomalia de moviment. És un marcador de lesió toràcica greu. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Exemples de Rx amb afectació de la paret toràcica: 1. Home de 52 anys amb caiguda per les escales i medicació anticoagulant: Presenta un hematoma a la paret toràcica. S’observa tant al TAC com a la Rx. Al cap de 6 mesos, a la Rx s’observa un engruiximent pleural secundari a l’hematoma reabsorbit. 2. Fractura clavicular esquerra. Noi de 18 que pateix accident de cotxe. També tenia laceracions pulmonars al LSE i contusions pulmonars bilaterals, però a la Rx no s’observa. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí 3.4 Mediastí: hi diferenciem lesions aòrtiques o bé lesions de la tràquea-bronquis i esòfag. Descriurem ambdues afectacions: Lesió aòrtica ● ● ● ● ● ● ● La lesió aòrtica i de grans vasos: la més greu. Mortalitat 80-90% in situ. Causa: accidents de trànsit d’alta energia per una desacceleració brusca. Mecanisme lesional: complex. Localització més habitual: istme aòrtic, ja que és un punt entre la porció fixa de l’aorta i la porció menys fixa. Sospita per Rx → TC emergent. Signes Rx: ○ Eixamplament mediastínic ○ Alteració de les vores del botó aòrtic ○ Desplaçament de la tràquea i de la SNG a la dreta. ○ Engruiximent de les línies paraespinals ○ Descens del bronqui principal esquerre.  En aquesta Rx, s’aprecia el mediastí molt eixamplat. Per tant davant d'un mediastí anòmal s'ha de fer una TC immediatament per valorar lesió aòrtica o d'altres grans vasos. En aquesta Rx, s’aprecia un hematoma mediastínic secundari a fractures esternals → Als següents TAC del mateix pacient, s’observa aquesta fractura i també que hi ha sang al mediastí. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Eixamplament del mediastí i del contorn aòrtic amb una lesió. Lesió de la paret de l’aorta Fractura de clavícula Lesió a l’aorta ascendent – hi ha una dissecció de la paret aòrtica. Lesió de tràquea-bronquis i esòfag: ● ● ● Són lesions rares, produïdes per traumatismes d'alta energia Lesió traqueobronquial: ○ Al voltant de la carina. ○ Donen lloc a: atelèctasi / pneumotòrax / pneumomediastí. ○ Es fa estudi amb TC. Lesió esofàgica: ○ Es produeix per un traumatisme penetrant. ○ Dona lloc a: pneumomediastí i vessament pleural ○ Es fa estudi amb TC. A la imatge s’observa una lesió del bronqui principal dret (a la zona assenyalada per les fletxes) → Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí En aquest cas, hi ha un neumomediastí = En el TAC del mateix pacient, trobem que hi l’aire disseca cap a dalt i s’estén fins el teixit ha aire al mediastí que no hauria de ser-hi. subcutani. Assenyalat amb taronja a les dues proves. 3.5 Diafragma: ● ● La ruptura és molt poc freqüent Esquerre > dret (3:1). Hi ha molts factors i teories per explicar això: es creu que és més freqüent al costat esquerre perquè al dret hi ha el fetge que protegeix i perquè al costat esquerre hi ha una àrea de debilitat congènita a la regió posterolateral. També pot ser perquè les del costat dret són més difícils de diagnosticar i poden passar desaparcebudes. ● Rx: ○ ○ ○ ○ Elevació de l'hemidiafragma i mala definició. Herniació de les estructures abdominals. Elevació de la SNG. Es veuen les vísceres.  En aquestes proves, s’observa que l’estómac està al tòrax. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Aquí hi ha una lesió al diafragma esquerre que desplaça el mediastí. S’observa que el greix abdominal i el colon estan a la cavitat toràcica. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí PTT 6: RADIOLOGIA DE LES INFECCIONS PULMONARS Les infeccions pulmonars són una patologia molt prevalent i molt freqüent amb una important morbimortalitat. Es consideren: - 1a causa de mortalitat infecciosa (pneumònia) 2a causa d’infecció hospitalària (després de la infecció urinària) Tècniques d’imatge: - Rx de tòrax: estudi bàsic i més important. Ecografia: valoració de vessament pleural y per guiar la col·locació dels drenatges. Tomografia Computada (TC): estudi avançat que es realitza quan la Rx no és concloent o quan es necessita més informació. Les infeccions pulmonars presenten uns patrons radiològics que són els que es descriuran a continuació. Són: patró alveolar, cavitació, patró miliar, afectació bronquiolar, patró intersticial i vessament pleural. És important saber que no hi ha patrons específics ni d’infecció ni d’un microorganisme en concret, amb la qual cosa la clínica del pacient és MOLT important. Utilitat de la Rx de tòrax: - Diagnòstic: confirma procés infecciós (context clínic compatible necessari – és a dir, sempre ha d’anar associat a alguna clínica) Caracterització: valorar el patró radiològic pot ser útil per orientar: - L’etiologia o el microorganisme - La localització. - Evolució: assegurar resolució del procès - valora resposta al tractament. Detecció de complicacions: empiema, abscés pulmonar. - Utilitat de la ecografia: ens proporciona: - Valoració de vessament pleural. Guia de procediments intervencionistes: en cas de col·locar un drenatge. Utilitat de la TC (Tomografia Computada): ens permet fer un diagnòstic més precís ja que valora millor el parènquima. Està indicada en: - Rx normal o no concloent Valoració/sospita de complicacions També s’utilitza com a guia dels procediments intervencionistes o per agafar mostres de teixit i analitzar. La desavantatge que té és que proporciona més radiació ionitzant Anatomofisiologia Rx Tòrax Patrons radiològics més freqüents: • • • • • • 6.1 Alveolar 6.2 Cavitació 6.3 Nòduls 6.4 Miliar 6.5 Afectació bronquiolar 6.6 Patró intersticial Marta Cufí IMPORTANT LA CLÍNICA!!! No hi ha patrons radiològics específics ni d’infecció ni d’un microorganisme en concret! És necessari que hi hagi un context clínic! 6.1 Patró alveolar: És el patró més freqüent en les pneumònies bacterianes. Es caracteritza per una ocupació dels alvèols per pus/líquid inflamatori Els microorganismes més freqüents que ho ocasionen: bacteris. A la Rx, trobem: - Augment de densitat (consolidació) Pot ser multifocal Vores mal definides Delimitat per cissures. Broncograma aeri – si estan airejats els bronquis. És important saber l’evolució: - Si és agut: es pot tractar d’aigua, sang o pus. Si és crònic, pot ser: - Tuberculosi - Diagnòstic diferencial: neoplàsies. Pneumònia bilateral a LSD i LII A continuació, s’explicaran unes quantes imatges on hi ha patró alveolar: - Febre i tos 3 dies: Pneumònia per pneumococ en lòbul superior dret. Hi ha afectació alveolar. Anatomofisiologia - Rx Tòrax Marta Cufí Febre, tos i expectoració: Pneumònia lòbul inferior dret (augment de densitat) Al mes post-tractament: es veu el diafragma i s’ha resolt la pneumònia. - Febre pacient de 22 anys: aquest pacient presenta una pneumònia rodona: s’observen imatges arrodonides i mal definides en ambdós hemitòrax. Són molt homogènies. Semblen masses pulmonars però la pacient té febre i tos. Correspon a una pneumònia rodona = forma de presentació rara més típica en nens en la que hi ha una afectació alveolar rodona formant pseudomasses ja que hi ha poca comunicació entre alvèols – això produeix aquesta morfologia. Anatomofisiologia - Rx Tòrax Marta Cufí Mal estat general i febre de 48 hores: Pneumònia del lòbul inferior dret. Està oculta per darrere del diafragma i per això aquest està esborrat a la Rx lateral. Es segueix bé el diafragma fins que ja no es pot tan bé. Les costelles haurien d’estar més fosques i, pel contrari, estan més blanques.  Aquí trobem una pneumònia per COVID19. Hi ha opacitats alveolars bilaterals. Tenen predomini més perifèric però aconsegueixen consolidar tot el pulmó. Pneumònia per COVID19 amb opacitats alveolars bilaterals centralitzades →  Hi ha un patró alveolar en un pacient amb emfisema. Per l’emfisema, el pulmó està destruït i és per això que les condensacions tenen un aspecte més heterogeni. Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí  En aquestes proves, hi ha un patró alveolar al lòbul mig. En aquest cas, es veu que es segueix tenint el patró alveolar de gener al març. Això es deu a que es tracta d’una tuberculosi → 6.2 Cavitació: Es parla de cavitació quan hi ha una afectació pulmonar amb aire a dins. Es sol donar en infeccions bacterianes o en tuberculosi. Es parla de lesió cavitada. En aquesta Rx, s’observa una condensació en el LSD i també, a sobre, aire. → Podem trobar diferents tipus de cavitacions que s’explicaran a continuació: - Abscés pulmonar amb cavitació. Pneumònia necrotitzant: cavitació a l’interior de la pneumònia Anatomofisiologia Rx Tòrax Marta Cufí Abscés pulmonar: lesió nodular amb cavitació (tenen aire a dins) o bé poden tenir nivell hidroaeri (aire i líquid). Sempre, s’ha de fer diagnòstic diferencial amb la neoplàsia pulmonar en cas que hi hagi absència de clínica infecciosa respiratòria. Ens hem d’assegurar que l’episodi es resol demanant una Rx passat un temps. I, si hi ha clínica infecciosa, haurem d’assegurar-nos que es tracta d’un abscés. Cas clínic de dona de 81 anys que presenta aquesta Rx. Es tracta d’un abscés o d’una neoplàsia? Té aire a dins. Si té clínica infecciosa, es pe