Comparación de Gastrectomía Abierta y Laparoscópica en Cáncer Gástrico Avanzado PDF

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Revista de Gastroenterología de México. 2020;85(1):32---41 REVISTA DE ´ GASTROENTEROLOGIA ´ DE MEXICO www.elsevier.es/rgmx ARTÍCULO ORIGINAL Comparación de gastrectomía abierta frente a laparoscópica en cáncer gástrico avanzado V. Panduro-Correa a,b,∗ , B. Dámaso-Mata a , C. Loza-Munárriz b , J.J. Herrera-Matta c y K. Arteaga-Livias a a Facultad de Medicina, Universidad Nacional Hermilio Valdizán, Huánuco, Perú b Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú c Hospital Nacional P.N.P. Luis N. Sáenz, Lima, Perú Recibido el 3 de septiembre de 2018; aceptado el 14 de enero de 2019 Disponible en Internet el 3 de junio de 2019 PALABRAS CLAVE Resumen Cáncer gástrico; Introducción y objetivo: El cáncer gástrico es una de las neoplasias más frecuentes en el Perú Gastrectomía; y el mundo, con la cirugía como único tratamiento con potencial curativo y paliativo en otros Laparoscopia; casos, para la cual se utiliza con mayor frecuencia la gastrectomía laparoscópica como técnica Análisis de quirúrgica alternativa, siendo las dificultades técnicas en la linfadenectomía perigástrica uno de supervivencia sus principales inconvenientes. El presente estudio buscó evaluar las características clínicas y quirúrgicas, las complicaciones postoperatorias y la sobrevida en pacientes con cáncer gástrico avanzado utilizando gastrectomía abierta frente a la gastrectomía laparoscópica en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», en Lima-Perú, entre los años 2005 y 2014. Métodos: Se realizó un estudio analítico, longitudinal, de tipo cohorte retrospectiva, que inclu- yeron 482 pacientes operados por cáncer gástrico recolectados entre enero de 2005 a diciembre de 2014, evaluándose las características clínicas, epidemiológicas, postoperatorias y de análisis de supervivencia. Resultados: De los 475 pacientes incluidos, se realizaron 236 gastrectomías abiertas y 239 gastrectomías laparoscópicas, con una mediana de tiempo de seguimiento de 61.9 meses en el grupo de cirugía abierta y 46.7 meses en el grupo de laparoscopias, encontrando meno- res complicaciones postoperatorias en el grupo de cirugías laparoscópicas y sin diferencias estadísticamente significativas en los análisis de sobrevida entre ambos grupos. Conclusiones: Nuestro estudio encuentra que la cirugía laparoscópica tiene menores complica- ciones postoperatorias en comparación a la gastrectomía abierta, pero sin modificar la sobrevida global durante el periodo de seguimiento. © 2019 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). ∗ Autor para correspondencia. Universidad Peruana Cayetano Heredia Jr. Hermilio Valdizán 670 - Huánuco, Perú Correo electrónico: [email protected] (V. Panduro-Correa). https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2019.01.004 0375-0906/© 2019 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Gastrectomía abierta frente a laparoscópica en cáncer gástrico avanzado 33 KEYWORDS Comparison of open gastrectomy and the laparoscopic procedure in advanced gastric Gastric cancer; cancer Gastrectomy; Abstract Laparoscopy; Introduction and aim: Gastric cancer is one of the most frequent neoplasias in Peru and Survival analysis worldwide, with surgery as the only potentially curative or palliative treatment. Laparosco- pic gastrectomy is the most frequent alternative surgical technique utilized, but one of its main drawbacks is the technical difficulty involved in perigastric lymphadenectomy. The aim of the present study was to evaluate the clinical and surgical characteristics, postoperative complications, and survival rate in patients with advanced gastric cancer that underwent open gastrectomy or laparoscopic gastrectomy at the Hospital Nacional P.N.P ‘‘Luis N. Sáenz’’ in Lima, Peru, within the time frame of 2005 to 2014. Materials and methods: An analytic, longitudinal, retrospective cohort study was conducted on 482 patients that underwent surgery for gastric cancer, within the time frame of January 2005 to December 2014. The clinical, epidemiologic, and postoperative characteristics were evaluated, and a survival analysis was carried out. Results: Of the 475 patients included in the study, 236 underwent open gastrectomy and 239 had laparoscopic gastrectomy. Median follow-up time was 61.9 months in the open surgery group and 46.7 months in the laparoscopy group. There were fewer postoperative complications in the laparoscopy group and no statistically significant difference between the two groups in relation to the survival analysis. Conclusions: In our study, laparoscopic gastrectomy resulted in fewer postoperative complications, compared with the open procedure, but did not modify overall survival during the follow-up period. © 2019 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/). Introducción y objetivo debido a las dificultades técnicas de la resección, datos insu- ficientes en cuanto al adecuado procedimiento oncológico5 , El cáncer gástrico es un importante problema de salud, patrones de recurrencia diferentes a gastrectomía abierta representando el cuarto tipo más frecuente a nivel como recurrencias peritoneales y metástasis en el sitio de mundial1 ; en el Perú es el segundo en frecuencia y el inserción de los puertos9 ; sin embargo, con las mejoras primero en mortalidad, con una sobrevida aproximada de tecnológicas, se han realizado grandes avances en la lapa- 29 meses, presentando una incidencia de 15.8 por cada roscopia para cáncer gástrico, que incluyen la remoción 100 000 habitantes, una de las más altas del mundo, incluso completa de nódulos linfáticos perigástricos10 , por lo que comparables con países del este de Asia como China y Japón, todavía existe una necesidad de estudios que demuestren pero a diferencia de estos, la gran mayoría de los pacientes igual sobrevida de ambas técnicas en casos de cánceres son descubiertos en estadios avanzados2,3. avanzados. El tratamiento del cáncer gástrico depende del estadio En el Perú y en América en general existe poca evidencia de la enfermedad, siendo un tratamiento potencialmente al respecto del cáncer gástrico y su tratamiento, por lo que curativo en los estadios I al III; fuera del estadio Ia, cuando se el objetivo de nuestro estudio fue comparar la gastrectomía indica resección endoscópica de la submucosa y el estadio IV abierta frente a la laparoscópica en casos de cáncer gástrico donde se recomienda tratamiento paliativo, la gastrectomía avanzado en términos de complicaciones postoperatorias y es el tratamiento de elección en los estadios restantes4. la sobrevida global. La gastrectomía laparoscópica es una técnica que está revolucionando la cirugía de cáncer gástrico, especialmente Métodos en países con alta incidencia de esta enfermedad5 , múltiples estudios han confirmado su valor en estadios tempranos, y en Tipo de estudio. Se realizó un estudio longitudinal, analí- Corea las guías de manejo la incluyen como un tratamiento tico, de tipo cohorte retrospectiva, en pacientes operados aceptable en el cáncer gástrico temprano6 , y debido a su de cáncer gástrico en el Hospital Nacional P.N.P. «Luis N. naturaleza mínimamente invasiva es utilizado cada vez más Sáenz» desde enero del 2005 hasta diciembre del 2014, que en el resto del mundo7. fueron seguidos hasta febrero del 2017, cuando se culminó Considerando la falta de evidencia sólida en cuanto a el estudio. la seguridad y los resultados de largo plazo, la gastrecto- Población y muestra. Se incluyeron pacientes con mía laparoscópica actualmente no puede reemplazar a la diagnóstico de cáncer gástrico avanzado, diagnosticados gastrectomía abierta como un procedimiento de elección8 , mediante estudios clínicos, de imágenes y de anatomía 34 V. Panduro-Correa et al. patológica, en quienes se realizaron 236 gastrectomías y declaramos que los datos de los pacientes se han tratado abiertas y 239 laparoscópicas. Los criterios de inclusión fue- en forma confidencial y anónima siguiendo los protocolos de ron pacientes mayores de 14 años sometidos a gastrectomía nuestro centro de trabajo y hacemos constar que contamos abierta o laparoscópica, operados en el Hospital Nacional con el consentimiento informado de los pacientes. P.N.P. «Luis N. Sáenz» y que cuenten con todos los datos en la historia clínica. Se excluyeron a todos los pacientes con Resultados resultados anatomopatológicos incompletos y aquellos que no fueron ubicados para la evaluación postoperatoria. Características clínico-epidemiológicas (tabla 1). El cálculo del tamaño muestral se realizó mediante la Desde el 1 de enero del 2005, hasta el 31 de diciembre técnica de datos de sobrevida, para lo cual se utilizaron del 2014, se incluyeron en el estudio 482 pacientes, del cual los datos de estudios previos encontrándose que la proba- fueron excluidos 7 pacientes con el diagnóstico postopera- bilidad de sobrevida a los 5 años para gastrectomía abierta torio de linfoma gástrico, por lo que se evaluaron finalmente fue de 8% y 15% para gastrectomía laparoscópica, con una 475 pacientes. relación de expuestos sobre no expuestos de 1, potencia de Se realizaron 236 gastrectomías abiertas y 239 laparos- 80% y un valor alfa de 0.05%, con una tasa de pérdidas en cópicas, con una mediana de seguimiento de 53.8 meses. el seguimiento de 10%4. Del total, 394 gastrectomías fueron subtotales y 81 tota- Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas, les, donde se hicieron 160 disecciones ganglionares tipo D1 y seleccionadas mediante el muestreo no probabilístico por 315 disecciones tipo D2. Un total de 106 pacientes presenta- conveniencia. Se confeccionó una ficha de recolección, a ron recidivas, representando el 22.3% del total de pacientes. la cual se asignaba un código único. Los pacientes fue- Análisis inferencial (tabla 2). ron seguidos posteriormente a la cirugía mediante consultas Se encontró diferencias estadísticamente significativas y llamadas telefónicas para indagar acerca del estado de entre el tipo de gastrectomía, la disección ganglionar, el sobrevida del paciente hasta febrero del 2017. nivel de hemoglobina, el nivel de albúmina, el tipo histo- Técnica quirúrgica. La decisión de realizar gastrectomía lógico, el estadio clínico preoperatorio, el postoperatorio y abierta o laparoscópica fue hecha individualmente por cada el anatomopatológico, el tiempo operatorio, el inicio de vía cirujano de acuerdo a la localización y el tipo de neopla- oral, la metástasis, ascitis, comorbilidades, complicaciones sia, sus competencias y los deseos del propio paciente. El postoperatorias y la recidiva. seguimiento preoperatorio incluyó endoscopia alta, tomo- Análisis de supervivencia (tabla 3). grafía cerebral, torácica y abdominal, biopsias y posterior De los 475 pacientes, durante el tiempo de seguimiento, estadificación de la neoplasia. se produjeron 170 muertes, representando una mortalidad La gastrectomía abierta y laparoscópica se rea- de 35.8%. El tiempo de seguimiento fue de 61.9 meses en el lizó mediante técnica convencional descrita en estudios grupo de gastrectomías abiertas y 46.7 meses en el grupo de previos11. En los pacientes que presentaban lesiones en el cirugías laparoscópicas. antro, realizamos gastrectomía subtotal, mientras que en De las curvas de Kaplan Meier, se observa una mejor aquellos con tumores de fondo y cuerpo gástrico se practicó sobrevida en los pacientes en quienes se ha realizado una gastrectomía total. La disección linfática fue realizada cirugías laparoscópicas, siendo esto estadísticamente signi- de acuerdo a lo descrito para el tratamiento de cáncer gás- ficativo (fig. 1). Así mismo, se presenta la figura 2 según trico, clasificándose como D1, que incluyeron los grupos el tipo histológico y la sobrevida (p > 0.05), pero según ganglionares N.◦ 1, 2, 3, 4 d, 4 sa, 4 sb, 5, 6 y 7; o como la figura 3 de acuerdo al estadio anatomopatológico, sí se D2 que además de D1 se agregaron los grupos N.◦ 8 a, 9, encontró significación estadística (p < 0.05). 10, 11p, 11d, 12a, 19, 20, 110 y 111. La reconstrucción En la tabla 4, el análisis multivariado por regresión de se realizó mediante anastomosis en Y de Roux. En algunos Cox, observamos que el tipo de cirugía no ofrece alguna casos, las cirugías laparoscópicas fueron de tipo video- diferencia estadísticamente significativa al ser ajustada con asistidos, puesto que la gastrectomía y la reconstrucción la estadificación anatomopatológica, las complicaciones (fis- fueron completadas mediante la ampliación del puerto de tula), disección ganglionar, edad y sexo. entrada del trocar de línea media T1 de aproximadamente 5 cm. Análisis estadístico. Se realizaron análisis de tipo des- Discusión y conclusiones criptivo e inferencial (bivariado y multivariado), además el análisis de sobrevida global se realizó mediante esta- En los últimos años, el gran desarrollo que ha tenido la ciru- dístico de Kaplan Meier (significación estadística con log gía laparoscópica la ha hecho uno de los procedimientos rank test). El análisis multivariado de realizó con la regre- más importantes y alternativos en muchas intervenciones sión de Cox. Se consideró un nivel de significación con un p donde antes la cirugía abierta era la única indicación5 y las < 0.05. cirugías de estómago no han sido la excepción, pues desde Consideraciones éticas. El presente estudio cumplió con que Kitano12 describió el uso de cirugías laparoscópicas en las recomendaciones éticas de la Declaración de Helsinki de el cáncer gástrico temprano, su uso ha ido incrementándose la Asociación Médica Mundial, además contó con la apro- conforme la mejora de los instrumentos utilizados, así como bación de los comités de ética tanto del Hospital Nacional el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica9. P.N.P. «Luis N. Sáenz», así como de la Universidad Peruana En nuestro estudio se realizaron con mayor frecuencia las Cayetano Heredia. gastrectomías subtotales, siendo significativamente mayor Los autores declaramos que para esta investigación no se su uso en cirugías laparoscópicas, semejante a lo encontrado han realizado experimentos en seres humanos ni en animales por Kim13 , donde de 146 cirugías laparoscópicas realizadas, Gastrectomía abierta frente a laparoscópica en cáncer gástrico avanzado 35 Tabla 1 Características clínicas de los pacientes con cáncer gástrico comparando dos técnicas quirúrgicas, en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», 2005 - 2014 (n = 475) Características Frecuencia Porcentaje Sexo Varón 346 72.8 Mujer 129 27.2 Edad (años) X±DE 66.7 ± 8.1 Tipo de gastrectomía Gastrectomía subtotal 394 82.9 Gastrectomía total 81 17.1 Disección ganglionar D1 160 33.7 D2 315 66.3 Tiempo de seguimiento (meses) Mediana ± IIC 53.8 ± 33.5 Nivel de hemoglobina (g/dl) Mediana ± IIC 12 ± 1.6 Nivel de albúmina (g/dl) Mediana ± IIC 3.4 ± 0.6 Tipo histológico Carcinoma 451 95.0 Tumores epiteliales 12 2.5 Tumores no epiteliales 12 2.5 Estadio clínico anatomopatológico Estadio IIA 33 6.9 Estadio IIB 80 16.9 Estadio IIIA 85 17.9 Estadio IIIBc 114 24.0 Estadio IIIC 145 30.5 Estadio IV 18 3.8 Tiempo operatorio (minutos) Mediana ± IIC 400 ± 150 Reintervención quirúrgica Sí 31 6.5 No 444 93.5 Inicio de vía oral (días) Mediana ± IIC 7 ± 2.0 Metástasis Sí 19 4 No 456 96 Ascitis Sí 141 29.7 No 334 70.3 Comorbilidades 144 30.2 Diabetes 47 9.9 Enfermedad cardiovascular 52 10.9 Enfermedad respiratoria 45 9.5 36 V. Panduro-Correa et al. Tabla 1 (continuación) Características Frecuencia Porcentaje Complicaciones postoperatorias 143 30.1 Neumonía 77 16.2 Fístula anastomosis 22 4.6 Hemorragia 5 1.1 Fístula pancreática 30 6.3 Absceso 11 2.3 Recidiva 106 22.3 IIC: intervalo intercuartil. 133 fueron cirugías subtotales, también estadísticamente estadísticas, igualmente sucede si se separaban los estadios significativas, iguales resultados encontraron Hao14 y Hu15 , en extensión T y N. pero sin llegar a diferencias significativas; sin embargo el Lu indica que un tiempo operatorio mayor de 240 min es estudio publicado por Tu encuentra una mayor frecuencia un factor de riesgo para morbilidad en pacientes sometidos a de las cirugías totales en ambos grupos16. gastrectomías20 , por lo que esta variable es muy estudiada. Al evaluar el tipo de disección ganglionar, encontramos Nuestro estudio encuentra un tiempo significativamente que la disección tipo D2 se realizó con mayor frecuencia en mayor en el grupo de laparoscopias, concordando con la el grupo de cirugías laparoscópicas, llegando a ser estadís- mayor parte de los estudios que indican un mayor tiempo ticamente significativa, semejante a lo encontrado por Lee, operatorio en el grupo de cirugías laparoscópicas, llegando que informa que en ambos grupos este tipo de disección se a ser estadísticamente significativos5,7,10,11,13---15,19,21---27 , otros realizó en su totalidad9 , o por Hao que realizó la disección D2 estudios no demuestran diferencias entre ambos grupos28---30 ; en más del 90% en ambos grupos14 ; pero en ambos estudios sin embargo, algunos estudios encuentran que las gastrec- las diferencias no fueron significativas; estos hallazgos indi- tomías laparoscópicas presentan menor tiempo operatorio can que en el Perú la disección ganglionar tipo D1 todavía se con significación estadística16,31,32 , indicando además que realiza en un porcentaje importante, a pesar de lo sugerido con la mejora de la tecnología y el desarrollo de mejo- actualmente en guías internacionales, lo cual es una situa- res instrumentos, se ha observado un acortamiento en el ción que debe cambiar, puesto que no es una cirugía radical, tiempo operatorio en cirugías laparoscópicas, y si es reali- que es lo que se busca en este tipo de neoplasias17. zado por un cirujano con experiencia, no demoraría más que Los niveles medios de hemoglobina y de albúmina fue- una cirugía abierta20. ron significativamente mayores en el grupo de gastrectomías Nosotros hallamos que el tiempo de inicio de la vía oral laparoscópicas, esta diferencia podría deberse a que los es significativamente menor en los pacientes sometidos a pacientes en mejores condiciones eran operados mediante gastrectomía laparoscópica, esto se explica por la menor este tipo de cirugías, por un sesgo de selección puesto injuria en órganos adyacentes y mejor recuperación posto- que se tiende a elegir a cirugías laparoscópicas a pacien- peratoria que ofrece la cirugía laparoscópica, repitiéndose tes más estables, pero resulta llamativo que muy pocos en la mayoría de los estudios que encuentran significación a estudios de sobrevida mencionan los valores y sus dife- favor de la gastrectomía laparoscópica21. rencias entre estos parámetros muy importantes. Moisan, En nuestro estudio las comorbilidades fueron mayores por ejemplo, encontró que en el grupo de cirugías abier- en el grupo de gastrectomías abiertas, encontrando que tas el hematocrito fue mayor en comparación a las cirugías la comorbilidad respiratoria y cardiovascular fueron esta- laparoscópicas11 ; diferente a Huscher quien reporta que la dísticamente significativas; esto es esperable pues, como hemoglobina preoperatoria fue 11.9 g/dL en el grupo de mencionábamos en párrafos anteriores, es mucho más fre- gastrectomías abiertas y 12.9 g/dL en el grupo de ciru- cuente que los pacientes más estables fueran al grupo de gías laparoscópicas18 ; en cuanto a la albúmina, Moisan11 y laparoscopias y aquellos que tuviesen algún problema, al Shida19 , al igual que nosotros, encuentran en sus estudios grupo de gastrectomías abiertas. La mayoría de los estudios que los valores fueron mayores en el grupo de gastrecto- no mencionan el tipo de comorbilidad, solo hacen mención mías laparoscópicas. En todos los casos ninguna diferencia a su presencia o ausencia15,22,23 o el número de comorbili- fue significativa. dades que presentan20,23 en los grupos, pero en todos los Al comparar los estadios anatomopatológicos encon- resultados no hay diferencias entre los grupos. tramos que hay diferencias significativas entre los grupos, En nuestro estudio encontramos complicaciones posto- presentando estadios más tempranos en el grupo de gas- peratorias en mayor proporción en las cirugías abiertas, trectomías laparoscópicas y estadios avanzados en el grupo Lu24 encuentra que las complicaciones postoperatorias en de gastrectomías abiertas, lo cual tiene su explicación en los primeros 30 días fueron significativamente mayores en que la decisión de realizar una cirugía laparoscópica se el grupo de cirugías abiertas; Hao14 informa que la mor- basa en la mejor expectativa y elección de pacientes más bilidad postoperatoria fue estadísticamente menor en el estables, esto es corroborado por Shida19 y Kim13 , donde grupo de laparoscopias, pero las complicaciones no fue- la mayoría de los pacientes en estadio I y II, se realizaron ron distintas entre los grupos; igualmente Lin30 indica que gastrectomías laparoscópicas y los de estadio III, gastrec- las complicaciones postoperatorias fueron no significativa- tomías abiertas, siendo estas diferencias significativamente mente menores en el grupo de laparoscopias, así como la Gastrectomía abierta frente a laparoscópica en cáncer gástrico avanzado 37 Tabla 2 Análisis inferencial comparando dos técnicas quirúrgicas con cáncer gástrico en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», 2005 - 2014 (n = 475) Características Cirugía abierta n = 236 Cirugía laparoscópica n = 239 p OR IC95% ◦ N % N % Inferior Superior Sexo Mujer 70 54.3 59 45.7 0.222 1.29 0.84 1.97 Varón 166 48.0 180 52.0 Edad (años) mediana ± IIC 68 ± 11.5 66 ± 10 0.026a Tipo de gastrectomía Gastrectomía 58 71.6 23 28.4 < 0.001 3.06 1.77 5.40 total Gastrectomía 178 45.2 216 54.8 subtotal Disección ganglionar D2 131 41.6 184 58.4 < 0.001 0.37 0.25 0.56 D1 105 65.6 55 34.4 Tiempo de seguimiento (meses) mediana ± IIC 61.9 ± 45.7 46.7 ± 26.3