Méningites infectieuses de l’adulte.pdf

UFR SANTÉ MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE RAPPEL ANATOMO -PHYSIOLOGIQUE •...

UFR SANTÉ MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE RAPPEL ANATOMO -PHYSIOLOGIQUE • La barrière hématoencéphalique: un atout et un obstacle • protège contre de nombreux pathogènes • Limite aussi la diffusion des antibiotiques => poso élevées) • L’espace méningé: peu propice à la bactéricidie • Liquide cérébrospinal (LCS) pauvre en cellules (dont les phagocytes) et en protéïnes (dont les immunoglobulines et le complément) • Il réagit à l’inflammation par le vasospasme qui limite le recrutement des cellues de l’immunité • La tolérance du SNC l’inflammation est faible • Avec un risque d’hypertension intracrânienne notamment en cas de pneumocoque et de bacille de Koch UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 2 2 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE CLASSIFICATION DES MÉNINGITES (définies par une cytorachie > 5 éléments/mm3 et une protéïnorachie > 4g/l) • Surtout aiguës (< 1 mois): le plus souvent infectieuses • À liquide clair (prédominance lymphocytaire): - Virales: entérovirus, HSV, VZV, oreillons, VIH, - Bactériennes: tuberculose, Listeria, syphilis • Purulentes (prédominance de PNN) et le plus souvent bactériennes: - Communautaires: pneumocoque, méningocoque, Listeria, Haemophilus influenzae, - Nosocomiales: S. aureus et SCN, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 3 3 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE CLASSIFICATION • DES MÉNINGITES Rarement chroniques (> 1 mois) - Le plus souvent Inflammatoires ou néoplasiques • sarcoïdose, connectivites, vascularites • leucémie, lymphome, cancer métastatique - Parfois infectieuses • Bactériennes (tuberculose, syphilis, brucellose, rickettsioses, leptospirose) • Virales (VIH) • Fongiques chez les ID (Cryptococcus neoformans) UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 4 4 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE ÉPIDÉMIOLOGIE • Les méningites virales prédominent - Le plus souvent : entérovirus à 80% (Coxsackie, ECHO, entérovirus 70-72) avec des épidémies estivales) - Plus rarement d’autres virus (HSV1, HSV2, VZV, oreillons) - A part: VIH dans le contexte d'une primo-infection • Les méningites bactérienne sont moins fréquentes - Adultes jeunes: • méningocoque > pneumocoque > Haemophilus influenzae - Adultes > 24 ans: • pneumocoque > méningocoque > Listeria > Haemophilus influenzae - Nosocomiales: • staphylocoque > Escherichia coli > Pseudomonas aeruginosa UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 5 5 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE CLINIQUE (1) • Une urgence à évoquer au moindre doute - Devant un syndrome méningé fébrile • fièvre • céphalées violentes +/- photophobie-phonophobie • douleur à la flexion de la nuque • nausées +/-vomissements • +/- signe de gravité (purpura, coma profond, choc) - Mais aussi devant une confusion fébrile notamment : • Après chirurgie (neuro ou ORL) • Chez une personne âgée • Chez une personne immunodéprimée UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 6 6 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 7 7 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 8 8 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE EXAMENS BIOLOGIQUES • Hémocultures systématiques • + dans 50-90% des méningites bactériennes • Moins souvent en cas d’ABT préalable surtout pour le méningocoque • NFS et CRP • Peuvent étayer le diagnostic de méningite virale si N • Glycémie contemporaine de la PL • Procalcitonine en cas de doute • Recherche d’une CI à la PL au-delà de l’HTIC • Pour interpréter la glycorachie (basse si glycorachie/glycémie < 40%) Si < 0.5ng/ml: grande valeur prédictive négative • Thrombopénie sévère < 50 000/mm3 • TP < 30% • Trouble congénital ou acquis de la coagulation ou de l’hémostase primaire En cas d’urgence, l’antagonisation du traitement anticoagulant si elle est possible, ou la substitution du déficit en facteurs de la coagulation (hémophilie par exemple), si elle est nécessaire, doit être réalisée UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 9 9 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE PONCTION • LOMBAIRE +++ (1) Avant ABT sauf purpura • => Rocéphine en urgence • Sauf éventuellement si procalcitonine < 0.5ng/ml • grande VPN de méningite bactérienne • Technique • après glycémie au doigt préalable, voie veineuse périphérique • avec 4 tubes de 20 gouttes de LCR à acheminer aussitôt - 1 pour cytologie-bactériologie - 1 pour la biochimie (lactate <3.2 mM = VPN de M. bact) - 1 tube pour la virologie (PCR) - 1 2ème tube pour la microbiologie en cas d’examen direct négatif (Ag pneumocoque, PCR pneumocoqueet méningocoque) UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 10 10 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 11 11 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE PONCTION LOMBAIRE +++ (2) Interprétation de l ’analyse du LCR • < 5 cellules/mm3: LCR normal en rapport avec ° a priori un « méningisme » émaillant une pharyngite ° sinon méningite bactérienne toute débutante => Patient à garder jusqu ’au résultat de la culture • > 20 éléments à prédominance de PNN (> 50%) ° a priori méningite bact (stt si PCT > 0.5 ng/ml, protidorachie > 0.4g/l, glycorachie/glycémie 3.2mM) => ABT urgente IV à forte dose à adapter ensuite UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 12 12 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE PONCTION LOMBAIRE +++ (2) Interprétation de l ’analyse du LCR • > 20 éléments à prédominance lymphocytaire (> 50%) ° a priori méningite virale si normoglycorachique (PCR virales +++) ou tuberculeuse/listérienne si hypoglycorachique ° il peut s’agir aussi d ’une méningite purulente au début => discuter aciclovir et/ou amoxicilline IV en urgence • LCR hémorragique ° a priori piqûre vasculaire (le LCR s’éclaircit du 1er au 3è tube et GB/GR du LCS < 1%) ° possible hémorragie méningée => discuter un TDM si hémorragie macro UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 13 13 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE IMAGERIE (1) • Un scanner ne doit généralement pas être fait avant la PL - Car totalement nuisible le plus souvent • Retarde la PL donc le Dg et le TTT • Expose à la négativation de la culture si ABT préalable • Le risque théorique est l’engagement cérébral, peu favorisé par l’HTIC des méningites graves, et qui survient le + souvent avec un TDM normal - Sauf dans 3 indications, à la recherche d’un effet de masse ou d’un engagement qui CI la PL et impose des hémocultures et une corticothérapie adjuvante • Signe(s) de localisation neurologique: déficit moteur, aphasie, anomalie d’une paire crânienne) • Crise épileptique focale et/ou persistante • Troubles de la vigilance si associé à des anomalies pupillaires, des crises toniques postérieures ou un opisthotonos signant un engagement UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 14 14 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE IMAGERIE (2) • Mais un scanner est parfois indiqué après - Recherche d’une complication (empyème, vascularite) • Survenue de nouveaux signes neurologique • Accentuation de céphalées • Persistance de la fièvre ou des troubles de la vigilance à J3 de l’ABT - Recherche d’une brèche ostéodurale (scanner du massif facial) dans certaines indications • Otorrhée ou rhinorrhée de LCS • ATCD de TC important, de neurochirurgie ou de chirurgie ORL • Méningite récidivante à pneumocoque UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 15 15 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE MÉNINGITES • LYMPHOCYTAIRES NORMOGLYCORACHIQUES (1) Aiguës - Elle réalise un tableau brutal et intense • Sd méningé fébrile • +/- contact avec l ’eau, zona, herpes, contage VIH - Avec des ex compl évocateurs (NFS, CRP, PCT normales) - Mais c ’est la PL qui fait le diagnostic • LCR lymphocytaire, hyperprotéïnorachie modérée < 1.5g/l • culture (systématique) négative • PCR HSV, VZV ou enterovirus + si elle est faite (rendement 60%) • PCR HIV + en cas de PI VIH - L ’évolution est spontanément favorable sans TTT • en 3 jours • Sauf VZV (Zovirax IV 10j) et VIH (tri-thérapie antirétrovirale) UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 16 16 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE MÉNINGITES • LYMPHOCYTAIRES NORMOGLYCORACHIQUES (2) Chroniques - Le tableau clinique est insidieux voire absent • Céphalées discrètes - Les causes possibles sont • Surtout auto-immunes: - Sarcoïdose - Connectivites: LEAD, PR, syndrome de Sjögren - Vascularites: maladie de Behçet, maladie de Wegener • Parfois infectieuses: - Rickettsioses, brucellose, leptospirose - Syphilis - VIH - Avec un traitement fonction de l’étiologie UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 17 17 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE MÉNINGITES LYMPHOCYTAIRES HYPOGLYCORACHIQUES (1) Aiguës - Oreillons • PCR oreillons + • Evolution favorable en 3 jours - Listériose • due à Listeria monocytogenes, bacille Gram + qui colonise le tube digestif à partir d ’aliments (fromages , charcuterie) • Favorisée par le grand âge, la grossesse, l’achlorhydrie gastrique et l’immunodépression (y compris les corticoïdes) • Sd méningé progressif avec rhombencéphalite • LCR « panaché » (50/50), lymphocytaire ou purulent avec ED + (40%), et culture positive • Listériose: Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 perfusions 21 jours + Gentamicine 5 mg/kg/j en 1 perfusion pendant 5 jours • 30% de mortalité si ID ou > 65 ans • Déclaration obligatoire des cas UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 18 18 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE MÉNINGITES • LYMPHOCYTAIRES HYPOGLYCORACHIQUES (2) Chroniques - Tuberculose • Cf chapitre Tuberculose - Syphilis • Cf chapitre IST - Cryptococcose • Due à une levure ubiquitaire: C. neoformans et C. gattii • Favorisée par les déficits immunitaires cellulaires (infection à VIH avec CD4 < 50/mm3 dans 70 % des cas, maladie de Hodgkin, chimiothérapies, corticothérapie prolongée, sarcoïdose, cirrhoses, greffes d’organes) • début volontiers insidieux, progressif, sur plusieurs semaines ou mois avec céphalées, paralysie d’un nerf crânien, troubles du comportement le LCR • LCS: si pression > 20 cm d’eau => soustraire 30 ml (répétable x2/semaine) Levure à l’ED et surtout Ag cryptococcique + dans • Traitement par Ambisome*3 mg/kg/24h + Ancotil* 100 mg/kg/24h en 4 perfusions IV 2 semaines puis fluconazole 800 mg x 1/24h 8 semaines, puis 400 mg x 1/24h PO jusqu’à correction du déficit immunitaire UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 19 19 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE MÉNINGITES • PURULENTES Dans l’attente de l’identification - ABT dans les 3 heures qui suivent l’arrivée aux urgences ++ • Après la PL sauf dans 3 situations où on se contente d’une hémoculture: - Purpura fulminans - PEC hospitalière impossible dans les 90 mn - CI à la PL (hydrocéphalie, effet de masse au TDM, TP < 30% ou PQ < 50.000) - Avec ABT selon les éléments d’orientation étiologique : • Sans arguments pour une listériose: C3G forte dose du type - Céfotaxime 300 mg/kg/j en 4 perf ou IVSE avec une dose de charge de 50 mg/kg - ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1-2 IVD) • Avec arguments pour une listériose: C3G forte dose + amoxi - Céfotaxime OU Ceftriaxone (idem supra) - + Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 perf ou IVSE - + Genta 3 mg/kg/j en 1 perf • Et dans tous les cas dexaméthasone (10 mg IVD x 4/j pendant 4 jours à débuter 15 mn avant ou au début de l ’ABT), à arrêter si listériose confirmée UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 20 20 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 21 21 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE MÉNINGITE À PNEUMOCOQUE - Due à Streptococcus pneumoniae, cocci Gram + • le + souvent diffusion par contiguïté à partir d ’un foyer ORL • parfois atteinte hématogène à partir d ’un foyer viscéral - Favorisée par des circonstances à rechercher (cf supra) - Le traitement est URGENT et PRECIS • C3G forte dose 10-14 jours + Dexaméthasone • Mais le pronostic reste aléatoire - 30% de mortalité surtout si coma, immunodéficience ou PA (réduit à 10% avec Dexaméthasone) - 30% de séquelles neuro-psy fréquentes chez les survivants (réduit à 15% avec Dexaméthasone • Risque de récidive en cas de brèche ou de foyer ORL négligé (=> TDM du massif facial +++, otoscopie) UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 22 22 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE MÉNINGITE À MÉNINGOCOQUE - Due à Neisseria meningitidis, diplocoque Gram Diffusion par voie hématogène à partir d ’un portage nasopharyngé présent chez 10% des individus, de sérotype B (50%), C (25%en hausse), W ou Y (28%) - Numéro 2 des méningites purulentes de l ’adulte • surtout chez l ’adolescent, sur un mode hivernal, sporadique ou épidémique, rarement favorisée par un déficit en complément - Le traitement est URGENT et PRECIS • Après 1g de Rocéphine à domicile ou aux UMC si purpura • C3G forte dose pendant 7 jours + Dexaméthasone • sans oublier la DO ni surtout la prévention de l’entourage - Isolement type respiratoire + chambre individuelle - ABprophylaxie dans les 48 heures si <1 m au moins 1 heure d’affilée dans les 10j précédant par Rifadine 600mg (ou 10mg/kg) x2/j 2 jours - Vaccination de l’entourage dans les 10 jours • Pronostic meilleur : 10% de mortalité et 15% de séquelles neuropsy UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 23 23 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 24 24 UC_MÉNINGITES INFECTIEUSES DE L’ADULTE MÉNINGITES POST-OPÉRATOIRES OU POST-DVE/DVP - Due à S. aureus, un SCN, une entérobactériee ou P. aeruginosa, avec une multirésistance fréquente - Evoquée devant un tableau trompeur progressif associant une fièvre post-neurochirurgie, chirurgie ORL et/ou des signes neurologiques d'apparition ou d'aggravation récente - Seule la PL fait le diagnostic mais l’interprétation est compliquée par les anomalies cytochimiques du LCR en post-opératoire - Traitement (14-21 jours avec contrôle LCS indispensable) • Avant documentation : ceftazidime 2 g IVD puis 100 mg/kg/24h IVSE + fosfomycine 4 g/8h • SASM: cloxacilline 200 mg/kg/24h en 4-6 IVD + fosfomycine 4 g/8h • SARM: linezolide 600mg IVD x2/j 1,2 g/24h en 2 administrations IV + rifampicine 600mg IVD x2/j • Bacille Gram - : céfotaxime 200 mg/kg/24h en 3-4 perfusions (ou ceftazidime 2 g puis perfusion continue 100 mg/kg/24h si P. aeruginosa) + ciprofloxacine 1000-1500 mg/24h en 2 perfusions IV • Retrait du matériel colonisé, quitte à recourir à une DVE temporaire UNICAEN | UC_M éningites infectieus es de l’adulte | Dr Arnaud de La Blanchardière | 25 25 26 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université 26