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NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. TEMA 35.1. Enfermedades infecciosas del SNC Dr. Victor Eladio Pérez de Colosia Rama Este tema es un toooston increíble, pero el profesor ha dicho en clase las culas,más importantes del tema. Así que aquí os lo dejo jeje: DD meningitis bacteriana- víricas- Diferencias en LCR (número de cPMN, glucosa, proteínas…) LO MÁS IMPORTANTE: MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS Meningitis bacterianas crónicas: TBC y CRIPTOCOCO SÍFILIS → Neurosífilis 1.INTRODUCCIÓN Las enfermedades infecciosas siguen constituyendo una causa importante de mortalidad y morbilidad en millones de personas de todo el mundo a pesar de los progresos tanto en los tratamientos como en la prevención. ❖ La genética de los microorganismos les permite evolucionar y producir variaciones en las manifestaciones clínicas y la resistencia a los fármacos. Los movimientos de la población, los cambios ambientales y el uso de antibióticos e inmunosupresores pueden influir sobre el efecto de las enfermedades infecciosas. ❖ Los agentes infecciosos que pueden afectar al Sistema Nervioso Central (SNC) o a las meninges que lo recubren los dividimos en 5 grandes grupos: bacterias, hongos, virus, parásitos y priones. ❖ La presentación de la infección puede ser aguda o crónica. ❖ Los estudios de laboratorio deben estar dirigidos a establecer el diagnóstico etiológico rápidamente, de forma rentable y con las menores molestias para el paciente. ❖ Muchas infecciones del SNC como las meningitis bacterianas y las encefalitis víricas pueden producir la muerte en poco tiempo y deben tratarse de forma urgente incluso antes de conocer el organismo causal escogiendo de forma empírica los fármacos que sean activos contra todos los potenciales agentes infecciosos que puedan estar implicados. Sería un código infección, como el código ictus. El SNC incluye el encéfalo y la médula. - Tanto el parénquima y las meninges que lo recubren como los vasos sanguíneos pueden ser invadidos por cualquier agente patógeno (virus, bacterias, hongos, parásitos y priones). - Además, suelen incluirse entre las infecciones del SNC otras que no afectan directamente al SNC, sino que afectan el compartimento intracraneal e intrarraquídeo como los abscesos espinales epidurales. - También las causadas por toxinas producidas por bacterias (como el botulismo) y las postinfecciosas inmunomediadas (mielitis inmune o postinfecciosas). TEMA 35.1: Enfermedades infecciosas Página 1 de 25 del SNC  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. En las infecciones directas se dividen los síndromes de acuerdo con el primer sitio afectado (encefalitis o mielitis); si bien esta división es arbitraria porque la inflamación afecta a más de una estructura, así como por el curso agudo o crónico. El diagnóstico se inicia atendiendo al síndrome clínico y posteriormente por el organismo que puede causarlo. Las manifestaciones cardinales son: ✓ Fiebre. ✓ Alteración del estado mental ✓ Cefalea ✓ Signos neurológicos focales. 2. SÍNDROMES INFECCIOSOS DEL SNC Este año no ha dicho nada de cuales eran más importantes pero el año pasado dijo que lo de amarillo era lo importante Meningitis aguda: Es la infección del SNC más conocida y temida, sobre todo la bacteriana. o Se caracteriza por la aparición aguda en cuestión de horas o días de fiebre, cefalea, rigidez de nuca. o Las víricas son más banales y en las de etiología bacteriana puede darse alteración del estado mental. Esto último puede variar de irritabilidad a confusión, obnubilación y coma. o Las dos principales causas son virus (meningitis aséptica) y bacterias. Meningitis crónica: Se producen las mismas manifestaciones que en la aguda, pero se instauran en semanas, meses o años. o El paciente frecuentemente presenta síntomas más inespecíficos como letargia y debilidad generalizada. o Existen causas infecciosas como tuberculosis, criptococosis, sífilis o E. Lyme, pero también pueden ser autoinmunes y neoplásicas, no solamente infecciosas. Encefalitis aguda: Se pueden producir las mismas manifestaciones que en las meningitis agudas de hecho los dos síndromes pueden combinarse en forma de meningoencefalitis. Encefalitis crónicas: Existen muchas de las manifestaciones de las encefalitis agudas pero el curso es más lento. Evolucionan a lo largo de semanas, meses o años y pueden dar lugar a una demencia. Infecciones de la médula espinal: procesos infecciosos que afectan el parénquima medular, los espacios epidurales e intradurales o las raíces espinales. En el caso de afectación simultánea de encéfalo y médula los síntomas de encefalitis pueden predominar enmascarando los de la médula. Lesiones ocupantes de espacio: La clínica depende de la localización de la lesión. o A nivel intracraneal dan lugar a manifestaciones derivadas de la localización de la lesión y del aumento de la presión intracraneal (cefalea, náuseas y vómitos). En una segunda fase se producen crisis epilépticas y disminución del nivel de conciencia. o A nivel espinal los síntomas se desarrollan en una secuencia típica. Primero dolor de espalda localizado, posteriormente dolor radicular y alteración de los reflejos musculares y finalmente debilidad con alteraciones sensitivas y esfinterianas. Síndromes mediados por toxinas: Ocurren cuando toxinas producidas por bacterias afectan el sistema nervioso como en la difteria, el tétanos y el botulismo. No suele existir fiebre, cefalea, alteraciones de la conciencia ni signos neurológicos focales que son las manifestaciones habituales de las infecciones del SNC. TEMA 35.1: Enfermedades infecciosas Página 2 de 25 del SNC  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. Síndromes postinfecciosos: Se desarrollan de forma autoinmune idiosincrática tras una infección viral o tras una vacuna presumiblemente por un mecanismo inmunológico. Como ejemplos síndrome de GuillainBarré, encefalitis y encefalomielitis postinfecciosas y mielitis transversa. Enfermedades virales lentas: Se desarrollan lentamente a lo largo de meses. Se afecta la función motora de forma importante e incluso demencia. No hay fiebre ni aumento de la presión intracraneal (PIC) típicos de infección bacteriana aguda. CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES DEL SNC Si existen las vacunas, es porque los tratamientos no son del todo eficaces. La importancia de estas enfermedades es que hay vacunas. Se intentan prevenir porque son graves. Vacunas para el neumococo, rubeola, meningococo… TEMA 35.1: Enfermedades infecciosas Página 3 de 25 del SNC  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. 4. SÍNDROMES INFECCIOSOS DEL SNC Respecto a las enfermedades infecciosas del SNC encontramos diversas pruebas de utilidad: A. PUNCIÓN LUMBAR: (NUEVO) La técnica más útil en estas enfermedades es la punción lumbar. Se realiza introduciendo una aguja en el espacio subaracnoideo a nivel de los espacios L3-4, L4-5, L5-S1, que es donde ya no hay médula. Se realiza trazando una línea que pasa entre la parte superior de las dos espinas iliacas. Es necesario saber cuándo está contraindicado hacer una PL (IMP): o Lesión ocupante de espacio supratentorial o a nivel del cerebelo porque se puede herniar el uncus temporal (y comprima el tronco) o la amígdala cerebelosa. o Malformación de Arnold Chiari o Coagulopatías: INR > 1,5, Tasa Protrombina > 50%, Plaquetas < 40.000, tratamiento anticoagulante. o Anomalías congénitas de la médula espinal como la médula anclada o Infección de la piel en el sitio de infección. En el LCR miramos la presión de apertura, el color, la citobioquímica (composición: número y tipo de células, la glucosa, las proteínas), tinciones microscópicas, el cultivo y otras técnicas inmunológicas y serológicas. B. CITOBIOQUÍMICA (NUEVO) Tabla del perfil que encontramos en estas enfermedades en citobioquímica. Normal: < 5 células/mm3, Proteínas 15-50 mg/dl, Glucosa 50-60% de la glucemia, >45 mg/dl Número y tipo de células o En las meningitis bacterianas encontramos muchas células y de predominio polinuclear o neutrofílico. o Si se trata de una infección vírica vemos menos células y el predominio es 180 mm H2O (no indicado el dato numérico) 2. El color puede ser turbio o purulento, apreciándose el cambio de color cuando hay más de 200 células/mm3 El color se nota salvo que haya tomado Ab previos. 3. Células: los leucocitos se encuentran elevados >5/mm3 (el aumento de células en el LCR se conoce también como pleocitosis), habitualmente >1000/mm3, predominando los polimorfonucleares. Como excepciones: o En un 10% predominan los linfocitos. o Las células pueden ser normales en casos de sepsis meningocócica o neumocócica y el germen ya está presente en el espacio subaracnoideo. Pero en fase muy precoz no hay pleocitosis. 4. Glucosa: por debajo del 40% de la plasmática o 50 años o (o sospechamos de listeria). inmunodeprimido) TEMA 35.1: Enfermedades infecciosas Página 9 de 25 del SNC  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. La Ceftriaxona y Cefotaxima tienen un espectro adecuado para S. pneumoniae susceptible, H. influenzae y N. meningitidis pero existe una gran parte del mundo incluido nuestro medio con cepas de S. pneumoniae resistentes a Penicilina y Cefalosporinas por lo debe añadirse Vancomicina. La L monocytogenes es resistente a las cefalosporinas y el tratamiento de elección es la Ampicilina. La Ceftriaxona y Cefotaxima no tienen actividad aceptable contra P aeruginosa, si ésta se sospecha se utilizan Ceftazidima,Cefepime o Meropenem. o Los antibióticos se administran vía intravenosa. o Las cefalosporinas penetran mal la barrera hematoencefálica (BHE) y se utilizan a dosis más altas de las habituales con buena tolerancia. Las dosis utilizadas en el adulto son (las dosis están en la diapositiva, no hay que saberse dosis, simplemente mera información): o Una vez conocido el resultado del cultivo, podremos ajustar los antibióticos. DEXAMETASONA: La dexametasona disminuye las secuelas neurológicas en las meningitis por S. pneumoniae, N. meningitidis, y H. influenzae sobre todo disminuye la pérdida de audición. En general está indicado iniciarla antes del antibiótico a dosis de 6 mg/6h y continuar durante 4 días, aunque algunos autores no la recomiendan en casos de L. monocygotes (aunque dice que tb se pone). El pronóstico mejora sobre todo en prevenir la pérdida de audición. CIRUGÍA: Si encontramos un foco primario de infección (como una otitis), puede ser necesario tratarlo, e incluso quirúrgicamente (en lasmeningitis neumocócica y estafilocócica). Si el paciente responde bien al tratamiento, se lo dejaremos 7-10 días, pero si no hay buena respuesta clínica, tendremos que realizar una punción lumbar para analizar el LCR en 24-48 horas, para valorar la efectividad del tratamiento. Si la evolución es buena, no es necesario volver a hacer una PL. Las complicaciones médicas que aparezcan deben ser tratadas, como puede ser hipotensión, hiponatremia, coagulación intravascular diseminada (CID), crisis epilépticas, edema cerebral. La mortalidad es del 15%, y muchas de estas muertes ocurren en las primeras 48 horas. Las complicaciones y secuelas incluyen las asociadas con el proceso inflamatorio en las meninges y en los vasos cerebrales: convulsiones, parálisis de los nervios craneales (sobre todo), epilepsias, lesiones cerebrales focales, daño de la médula espinal, y de las raíces nerviosas, hidrocefalia, sordera, etc. PARTICULARIDADES ETIOLÓGICAS Leeros la tabla, le interesan las que ocurren en adultos jóvenes. TEMA 35.1: Enfermedades infecciosas Página 10 de 25 del SNC  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. Vemos que las más frecuentes son las meningocócicas y las neumococicas. La Listeria es la tercera causa Las meningocócicas se ven en niños y adultos jóvenes. o La meningocócica se extiende a través de la nasofaringe. o Es esporádica, aunque también se ve en epidemias, ya que es muy contagiosa. o Pueden producirse petequias, rash hemorrágico y CID En las neumocócicas se ve en menores de 1 año o en mayores de 50 años. Se producen otitis. Tiene factores predisponentes. Patogenia: infecciones de la vecindad, fístulas de LCR, etc. En las Haemophilus se da en adultos, aunque parece que, si no vacunamos, afecta también a niños. Produce sinusitis, otitis… Predisponentes: la diabetes…. La meningitis estafilocócica suele ser por neurocirugía, también por forúnculos en la cara. La listeria se ve en neonatos y adultos mayores de 60 años, o inmunodeprimidos o enfermedades crónicas (diabéticos). o Está transmitida por los alimentos. o Posee una presentación subaguda, y ocasionalmente produce tromboencefalitis Los tratamientos son los que ya hemos comentado anteriormente. En la listeria puede ser de hasta 21 días *Las meningitis por bacterias Gram negativas afectan a pacientes inmunodeprimidos, con enfermedades crónicas, heridas penetrantes en la cabeza, procedimientos neuroquirúrgicos, defectos del tubo neural, alteraciones de la vía urinaria y diabetes mellitus. MENINGITIS MENINGOCÓCICA De aquí hasta purulentas leed su queréis. La vacuna tetravalente contra los serogrupos A, C, W, Y ha disminuido la incidencia dejando el serogrupo B como el más frecuente en Europa. La vacuna está recomendada por la Sociedad de Pediatría. Puede afectar a otras partes del cuerpo dando lugar a rash cutáneo, infecciones oculares, artritis, púrpura hemorrágica, pericarditis, miocarditis, endocarditis, pleuritis, orquiditis, alubuminuria, hematuria y hemorragia suprarrenal. Con el tratamiento actual la mortalidad es del 10% y el índice de complicaciones y secuelas bajo. El índice de mortalidad está determinado por la edad, siendo mayor en niños (salvo entre 5 y 10 años que tienen menos mortalidad), y en ancianos, bacteriemia, precocidad del tratamiento, complicaciones, y estado general del paciente. El meningococo es muy contagioso, y se disemina por las gotas de la respiración, por lo que está indicado el aislamiento respiratorio (importante) del paciente durante 24 horas cuando hay sospecha de infección meningocócica y la profilaxis (importante) tanto del paciente como de las personas que hayan tenido contacto íntimo con él con Rifampicina durante 2 días MENINGITIS NEUMOCÓCICA Hay que tratar el foco primario de infección si es necesario, mediante cirugía para que no recurra. Por ejemplo, las fístulas de LCR secundarias a fractura de cráneo deben ser cerradas mediante craneotomía y sutura de la duramadre. MENINGITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE La vacuna de H. Influenzae B ha cambiado la edad de incidencia de esta meningitis. En los países donde la vacuna no está disponible afecta a niños, y en la que se dispone de ella, a adultos. El tipo A también ha aumentado. TEMA 35.1: Enfermedades infecciosas Página 11 de 25 del SNC  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. MENINGITIS ESTAFILOCÓCICA El estafilococo tendrá que venir de algún sitio, como por ejemplo de un absceso subdural. El foco original de infección debe erradicarse realizando una laminectomía en el caso de absceso epidural espinal y una craneotomía si se trata de un absceso subdural craneal. MENINGITIS POR LISTERIA MONOCYTOGENES - El LCR puede tener datos atípicos y ser normal en el 25% de los casos. Puede dar linfocitos. - Tiene la mayor tasa de mortalidad de las meningitis adquiridas en la comunidad (30-40%), y las secuelas ocurren en el 15%. OTRAS MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS Existen estreptococos diferentes al S. pneumoniae que pueden también producir meningitis, siendo el mismo tratamiento que el de la neumocócica Las meningitis por bacterias Gram negativas, como E. coli, que afectan a pacientes inmunodeprimidos, con enfermedades crónicas, heridas penetrantes en la cabeza, procedimientos neuroquirúrgicos, defectos del tubo neural, alteraciones de la vía urinaria y diabetes mellitus. El tratamiento es con Cefalosporinas de 3º y 4º generación y si hay sospecha de P. aeruginosa, Ceftazidima o Meropenem MENINGITIS AGUDA PURULENTA DE CAUSA DESCONOCIDA (PARCIALMENTE TRATADA) A partir de aquí sí. Pacientes que han sido tratados con antibióticos, por haber presentado síntomas inespecíficos los días previos. Es la meningitis bacteriana parcialmente tratada que hemos comentado anteriormente. Se dice que vira el líquido. Presenta un cuadro clínico de meningitis aguda purulenta, pero los hallazgos del LCR son los descritos previamente cuando hay administración previa de antibióticos, es decir: ✓ Elevaciones menores de leucocitos ✓ Celularidad mixta o predominio linfocítico, y no de PMN ✓ Menos descenso de glucosa ✓ También disminuye la sensibilidad de la tinción de Gram y loscultivos. ✓ La PCR puede identificar el germen cuando los cultivos son negativos Mismo tratamiento. Los antibióticos deben elegirse en función de la edad, y de las características epidemiológicas y clínicas. Son de elección las cefalosporinas de 3ª y 4ª generación con Vancomicina añadiendo Ampicilina y se sospecha de infección por L. monocytogenes Mismas complicaciones y mortalidad que cuando la bacteria está identificada. MENINGITIS BACTERIANA RECURRENTE Ocurre cuando hay un defecto anatómico local o inmunitario. La causa más frecuente es un traumatismo que puede haber ocurrido años antes del primer episodio de meningitis Las bacterias entran al espacio subaracnoideo por distintas vías, como por la lámina cribiforme, una fractura de la base del cráneo, erosiones óseas de la mastoides, defectos dérmicos congénitos a lo largo del eje craneoespinal, heridas craneales penetrantes y procedimientos neuroquirúrgicos. S. Pneumoniae es el patógeno más frecuente (en 1/3 de los casos). TEMA 35.1: Enfermedades infecciosas Página 12 de 25 del SNC  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. Puede haber rinorrea u otorrea del LCR frecuentemente transitoria. El diagnóstico es mediante la demostración de fugas de LCR ocultas por rastreo tras inyecciones intratecales de albúmina marcada con radioiodina o TC tras inyecciones intratecales de contrastes hidrosolubles. El tratamiento es el etiológico, vacunación en caso de meningitis recurrente por neumococo y cierre quirúrgico de la fístula. 5. MENINGITIS CRÓNICA Hablamos de meningitis crónica cuando hay una inflamación de las meninges con pleocitos > 5 leucocitos/mm3, que persiste durante un mes o más sin resolución espontánea. La clínica es similar a la de un síndrome meníngeo pero más larvado, aunque cabe destacar que en este caso las neuropatías craneales se dan con más frecuencia Los hallazgos más frecuentes son pleocitosis y aumento de proteínas, podemos encontrar quizás menos células. Como raramente hay resultados del LCR al inicio de los síntomas, un cuadro clínico de 1 mes de duración con un LCR compatible en cualquier momento apoyaría el diagnóstico. ETIOLOGÍA Pueden ser: Infecciosas: o Hongos o Bacterias: Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum o E. Lyme o Virus: no frecuente. Condición predisponente: Inmunosupresión (Fármacos inmunosupresores (E. autoinmunes, trasplantes) o inmunodeficiencias) Neoplásicas: Afectan al 5% de pacientes con cáncer. Los que más frecuentemente se extienden a las meninges son: mama, pulmón, melanoma, linfoma y leucemia Pueden ocurrir tanto con tumores sólidos, hematológicos como cerebrales y ser la forma de presentación del cáncer en el 5-10% Autoinmunes: Las causas más comunes son las Neurosarcoidsosis, la Neuromielitis Óptica y vasculitis (Lupus Eritematoso Sistémico, enfermedad de Behçet y vasculitis primaria del SNC) Idiopáticas (30%). No se sabe la causa, por lo que se prueba tratamiento con corticoides. TEMA 35.1: Enfermedades infecciosas Página 13 de 25 del SNC  NEUROLOGÍA Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa. DIAGNÓSTICO Y MANEJO Estudio de neuroimagen preferentemente una RM con y sin gadolinio de cráneo y en pacientes con sospecha de mielopatía o polirradiculopatía una RM de columna. Estudio de LCR Si acaso ampliarlo con antígeno criptocócico. Habitualmente después de la imagen con medida de la presión de apertura, recuento celular, glucosa, proteínas, técnicas de Gram, cultivo para bacterias y hongos, antígeno criptocócico y citología. Otros estudios de LCR serán necesarios según los factores predisponentes. Otros estudios de imagen extraneurológicos: TC de tórax si sospechamos de sarcoidosis, PET por un tumor que no se encuentra en los demás estudios… Biopsia de los órganos afectados, no del cerebro. El tratamiento empírico con antibióticos o antivirales no está generalmente indicado al contrario que en la meningitis bacteriana aguda, pero puede iniciarse en casos individuales según condiciones del paciente, resultados preliminares del LCR, contexto epidemiológico y potenciales riesgos del tratamiento. Salvo si está empeorando y sospechamos de TBC. MENINGITIS POR HONGOS Los hongos se encuentran en el suelo, piel de mamíferos, aves y excrementos de estas. La infección se produce por inhalación o invasión a través de la piel, mucosas, senos paranasales y heridas. o Las infecciones por hongos invasivas generalmente afectan a personas inmunodeprimidas, pero también pueden afectar a individuos inmunocompetentes. o El cultivo se lleva a cabo en medio específicos o Los hongos que más frecuente afectan al SNC, los cuales son Cryptococcus, Aspergillus y Cándida, tienen la ventaja de crecer en medios bacterianos con una sensibilidad variable. MENINGITIS CRIPTOCÓCICA (IMPORTANTE) EPIDEMIOLOGÍA La meningitis criptocócica es la causa más frecuente de meningitis crónica en los EE. UU. En los pacientes con infección por VIH la meningitis criptocócica es la infección fúngica más frecuente y una de las infecciones del SNC más frecuente con una prevalencia del 10% en EE. UU. Y del 30% en África subsahariana. ETIOLOGÍA Cryptococcus neoformans: Más frecuente. Tiene una distribución mundial. Se encuentra en la corteza de algunos árboles, en excrementos de aves, tierra y cáscara de cítricos. Crytococcus Gattii: Es endémico de climas tropicales y subtropicales como Australia y Papúa Nueva Guinea. Se encuentra también en la corteza de algunos árboles. Afecta más frecuentemente a individuos inmunocompetentes. PATOGENIA La infección se produce por inhalación del organismo seguida de infección respiratoria y diseminación. Más frecuentemente en individuos con alteraciones de la inmunidad celular: ❖ Infección por VIH. ❖ E. neoplásicas hematológicas. ❖ Trasplantados. ❖ Tratamiento con CTC o inmunosupresores. TEMA 35.1: Enfermedades infecciosas Página 14 de 25 del SNC  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa ASPERGILOSIS PATOGENIA Aspergillus se encuentra en el suelo. La entrada del hongo es por inhalación, pero habitualmente no se produce la infección porque se elimina por los mecanismos inmunitarios. En individuos inmunodeprimidos se produce la Aspergilosis invasiva. La aspergilosis cerebral se produce por diseminación hematógena o extensión directa desde una sinusitis. CLÍNICA  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Aspergillus tiene una predilección vascular produciendo infartos y hemorragias. También puede producir una masa solitaria, trombosis de seno cavernoso, abscesos múltiples, meningitis aguda y crónica, vasculitis o mielitis. DIAGNÓSTICO Respecto a la RM de cráneo: lesiones isquémicas y hemorrágicas, aspergilomas sólidos que captan contraste, abscesos que captan en anillo y captación dural en las lesiones adyacentes a los senos paranasales. Por otro lado, entre las técnicas de laboratorio tenemos la detección mediante ELISA y Aglutinación en látex de componentes de la pared del hongo en suero y LCR, PCR en sangre y lavado broncoalveolar. La experiencia es limitada en LCR. También hacemos biopsia o cultivo de lesiones pulmonares o de los senos paranasales. TRATAMIENTO La Aspergilosis cerebral sobre todo en inmunodeprimidos es difícil de tratar y tiene una alta mortalidad. El Voriconazol ha disminuido la mortalidad. CANDIDIASIS Solo ha dicho que da también meningoencefalitis Candida se encuentra en la boca y aparatos gastrointestinal y urinario. La afectación del SNC ocurre en casos de candidiasis diseminada y son factores de riesgo intervenciones neuroquirúrgicas, adicción a drogas vía parenteral (ADVP) e inmunodeprimidos (trasplantados, HIV, prematuros, diabetes, neutropenia). Se produce una meningoencefalitis aguda o crónica. En el estudio del LCR a diferencias de otras micosis, los leucocitos y la glucosa pueden ser normales. El tratamiento es con Anfotericina IV combinado con Flucitosina. TUBERCULOSIS (IMPORTANTE) PATOGENIA Y CLÍNICA, importantes Respecto a la patogenia, la transmisión de Mycobacterium tuberculosis tiene lugar a través de la inhalación de gotas del aire, multiplicación en los macrófagos alveolares y a las semanas diseminación hematógena a sitios extrapulmonares como las meninges y el parénquima cerebral. Es más frecuente en pacientes VIH +. La clínica se basa en: La meningitis se precede típicamente de malestar, anorexia, fatiga, pérdida de peso, mialgias. Las características clínicas más frecuentes son cefalea, vómitos, signos meníngeos, déficits focales, parálisis de nervios craneales e HTIC. Los vasos cerebrales pueden afectarse por la inflamación meníngea produciendo infartos.  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Un cuadro clínico de meningitis con afectación pulmonar es muy sugestivo de tuberculosis. DIAGNÓSTICO Diagnóstico de la infección latente por M. tuberculosis (no diferencian entre la tuberculosis activa y la latente y su sensibilidad es baja en pacientes inmunodeprimidos): Test cutáneo de la tuberculina. Quantiferón en sangre. El diagnóstico por imagen se basa en TC y RM cráneo: Captación meníngea a nivel basal. Hidrocefalia. Infartos periventriculares. Lesiones múltiples que captan en anillo. Tuberculomas: lesiones ocupantes de espacio. En el TC de tórax: pueden verse adenopatías mediastínicas o hiliares, un patrón miliar e infiltrados. El LCR: Pleocitosis mononuclear (menor en infectados por VIH). Descenso de glucosa. Aumento de proteínas. Frotis de bácilos ácido-resistentes: sensibilidad 52% con volúmenes grandes (>6 ml) de LCR. El cultivo en medio de Lowenstein-Jensen: positivo en 45-90% pero tarda semanas. Técnica de PCR “Xpert MTB/RIF ultra”: sensibilidad 70% (técnica de elección de la OMS para diagnóstico de meningitis tuberculosa). Adenosina desaminasa (ADA), inespecífica: Enzima que interviene en proliferación y diferenciación de linfocitos. Su elevación refleja daño del SNC y aumento de permeabilidad de la BHE y aumenta en la mayoría de las meningitis. TRATAMIENTO El tratamiento empírico debe iniciarse ante la sospecha de meningitis tuberculosa ya que el cultivo tarda y el tratamiento temprano se asocia a mejores resultados. La OMS recomienda la misma pauta de tratamiento que para la tuberculosis pulmonar: 2 meses con Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol, seguido de 10 meses con Rifampicina e Isoniacida Se administran vo y las dosis utilizadas son: Rifampicina: 15 mg/kg/24h. Isoniacida: 10 mg/kg/24 h. Hay que administrar conjuntamente 50 100 mg/24 h. de Piridoxina vo  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Pirazinamida: 30-35 mg/kg/24 h. Etambutol: 15mg/kg/24h. Los corticoides disminuyen la mortalidad y las secuelas neurológicas. NEUROSÍFILIS (IMPORTANTE) Es el resultado de la infección del sistema nervioso por la espiroqueta Treponema Pallidum. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de la sífilis primaria y secundaria ha aumentado en los EE. UU. Desde el año 2000, siendo de 9,5 casos/100.000 habitantes en 2017. El 1,8-3,5% de estos pacientes tiene neurosífilis. La neurosífilis es el doble de frecuente en pacientes que tienen infección por VIH. PATOGENIA La sífilis está producida por el Treponema pallidum, que no se cultiva de forma rutinaria en los laboratorios y es difícil de visualizar con el microscopio óptico. La transmisión es vía sexual y de madre a feto. Sin tratamiento progresa en una serie de etapas clínicas: primaria, secundaria, latente y terciaria. T. pallidum se disemina vía hematógena al SNC tempranamente en el curso de la enfermedad, por lo que las manifestaciones neurológicas no se limitan a una etapa concreta de la enfermedad. Algunos autores distinguen por un lado neurosífilis asintomática o sintomática, y por otro lado temprana (si es en los 2 primeros años tras la infección) o tardía. La neurosífilis temprana abarcaría la primaria, secundaria y latente temprana; mientras que la tardía abarca la terciaria. La neurosífilis temprana (2 primeros años tras la infección): Una vez ocurrida la infección tras un periodo de incubación de 3 semanas tiene lugar la sífilis primaria, caracterizada por una ulceración genital o chancro indoloro. Si no se trata durará entre 3 y 5 semanas, progresando a sífilis secundaria. La sífilis secundaria cursa con fiebre, adenopatía, cefalea, malestar, mialgias, rash en palmas y plantas. Dura de 4 a 10 semanas. Progresa a sífilis latente si no se trata. La meningitis sifilítica ocurre en los 2 años siguientes a la infección, en la neurosífilis temprana, y puede ser asintomática sólo con células en LCR, o sintomática con cefalea y meningismo y afectación de los nervios craneales. A continuación, ocurre la sífilis latente. Si la sífilis latente no se trata 1/3 de los pacientes, al cabo de 6-30 años tras la infección, progresan a sífilis terciaria o tardía, que cursa con afectación del SNC (Parálisis General Progresiva y Tabes dorsal) y de otros órganos:  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa Las manifestaciones son la Parálisis General Progresiva y la Tabes dorsal como consecuencia de la inflamación menígea crónica producida por T. pallidum, la destrucción del tejido nervioso adyacente y los infartos cerebrales debidos a la enfermedad meningovascular. La Parálisis General Progresiva es una demencia que cursa con manifestaciones psiquiátricas. La Tabes dorsal se produce porque la meningitis crónica estrangula las raíces posteriores y produce degeneración de los axones ascendentes de los cordones posteriores de la médula, sobre todo a nivel lumbosacro, por lo que las manifestaciones predominan en las extremidades inferiores. Se asocian lesiones en quiasma óptico y tectum mesencefálico que explican las alteraciones visuales y pupilares. o Tiene lugar una triada clásica de dolores lancinantes en piernas, arreflexia aquílea y pupilas de Argyll Robertson (pupilas mióticas que apenas responden a la luz, pero sí a la acomodación). o La alteración de la sensibilidad propioceptiva da lugar a un signo de Romberg, artropatías neurógenas en columna, caderas y rodillas y úlceras indoloras en los pies. o La atrofia óptica origina pérdida de visión. La neurosífilis meningovascular ocurre de 1 a 10 años tras la infección, entre las formas tempranas y tardías. Se produce una vasculitis de las arterias de pequeño y mediano calibre del SNC pudiendo producir ictus y varias formas de mielopatía. Los gomas sifilíticos son lesiones ocupantes de espacio en cerebro o médula , los cuales pueden dar síntomas focales, crisis epilépticas o aumento de la PIC. Puede haber manifestaciones no neurológicas, como la aortitis sifilítica. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de laboratorio de la neurosífilis se basa en resultados anormales de pruebas serológicas en sangre y LCR; y en el hallazgo en LCR de pleocitosis mononuclear (que disminuye a lo largo de la evolución de la enfermedad), aumento de proteínas y glucosa normal. El problema es que no hay patrones estándares. Existen dos tipos de test serológicos: No treponémicos: Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y Rapid Plasma Reagin (RPR) que detectan Ac IgM e IgG anti cardiolipina lecitina colesterol. o Los test no treponémicos en sangre son positivos hasta pasada la etapa secundaria, pero pueden ser negativos en la neurosífilis tardía, sobre todo tras tratamiento. o El test VDRL en LCR es específico (excepto cuando hay contaminación de sangre en una PL traumática), pero sólo tiene 30 70% de sensibilidad. Treponémicos: Fluorescent treponemal antibody absortion (FTA ABS) y T. pallidum particle agglutination test (MHA TP) que miden Ac anti treponema y se usan para confirmar la infección. o Los test treponémicos en sangre y LCR permanecen positivos durante toda la vida, salvo FTA- ABS en el LCR que se negativiza en el 15% tras el tratamiento. FTA ABS en LCR también  Alfonso Cendrero, Diego Crespo, Daniel Sánchez, Emma Torregrosa puede positivizarse falsamente en una PL traumática, pero se requieren más de 1000 hematíes/mm3. Desde un punto de vista práctico, el diagnóstico de neurosífilis sintomática es poco probable si FTA-ABS es negativo en suero (descartaría sífilis previa) y VDRL en LCR son negativos (descartaría neurosífilis). La etapa que nos interesa es la tardía, ya que aparecen las afectaciones neurológicas: parálisis progresiva y tabes dorsal. TRATAMIENTO Penicilina G iv: 3-4 millones U/4 h 10-14 días. Penicilina G procaína im/24 h + Probenecid vo/24 h 10-14 días. Probablemente la Penicilina estabiliza, pero no mejora las formas tardías de neurosífilis. En las primeras horas de administración de penicilina puede ocurrir una reacción sistémica (fiebre, cefalea, taquicardia, mialgias) como respuesta a la disolución de los trepenemas (reacción de Jarisch- Herxheimer). Se recomienda Prednisolona vo 20-60 mg/24 h. 3 días para disminuirla. En caso de alergia a Penicilina: Desensibilización. Limitada evidencia de efectividad de Ceftriaxona, Tetraciclina o Doxiciclina. *LA ENFERMEDAD DE LYME, LA BRUCELOSIS Y LA ENFERMEDAD DE WHIPPLE SON PARTE DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS, PERO SIGUEN EN EL TEMA 35.2*