Clase 5: Dislipidemias - Curso Superior de Cardiología PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA CLASE 5: DISLIPIDEMIAS ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Definición...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 7 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA CLASE 5: DISLIPIDEMIAS ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Definición 1 Epidemiología global 2 Origen 2 Clasificación de las lipoproteínas 3 Lipoproteínas aterogénicas 4 Clasificación 4 Primarias 4 - Alteración del receptor de LDL 5 - Alteración del ligando Apo B 5 - Alteración de PCSK9 6 - Resumen 6 Secundarias 7 Hipertrigliceridemias 7 Diagnóstico 8 Métodos diagnósticos disponibles 8 Laboratorio 8 Determinaciones adicionales 10 Estratificación de riesgo 11 Dislipidemia aterogénica 12 Tratamiento 13 - Enfoque nutricional 14 - Enfoque farmacológico 16 Conclusiones 31 Bibliografía 32 CLASE 5 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA  INTRODUCCIÓN Las dislipidemias son un grupo heterogéneo de alteraciones cuantitativas o cualitativas de la composición de las lipoproteínas en el plasma. Más allá de reconocer el origen de la alteración por la cual se modifican estas lipoproteínas, un punto muy importante es identificar el impacto que estas pueden tener en distintas patologías y la mayor parte de ellas concurren en un punto de análisis común para la toma de decisiones en su diagnóstico y tratamiento: el riesgo cardiovascular (CV). Esto cobra importancia debido a que la enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte global indistintamente del grado de desarrollo de una sociedad. Muchas patologías metabólicas descritas durante años por separado han concurrido en este punto en común y esto es debido a la importancia que cobró el endotelio vascular al entrar en contacto y respuesta a la acción de todas estas alteraciones metabólicas. El escenario es, entonces, la interrelación entre las alteraciones lipoproteicas y todos los factores que conducen a la formación de placa aterosclerótica, con procesos inflamatorios crónicos, y entender desde allí hasta el riesgo CV. Para poder disminuir la morbimortalidad CV, se debe tener la perspectiva de presente y futuro y actuar de forma interdisciplinaria, con los pacientes como aliados para poder mostrarles que hay evidencia suficiente para que puedan disminuir el riesgo CV. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Definir las dislipidemias y su clasificación. Señalar los métodos diagnósticos disponibles. Describir la dislipidemia aterogénica. Indicar los tipos de tratamiento nutricional y farmacológico para dicha enfermedad. DEFINICIÓN Las alteraciones del metabolismo de los lípidos pueden dar como resultado cambios de la estructura, función y concentraciones de lipoproteínas en el plasma. Los cambios se presentan de manera que predominan las lipoproteínas más aterogénicas, que no siguen su ruta catabólica normal y desencadenan mecanismos de disfunción endotelial e inflamación, siendo rápidamente captadas por macrófagos de la pared arterial. CLASE 5 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 1  De este modo, la aterosclerosis es una afección condicionada por anomalías cuantitativas y cualitativas de las lipoproteínas en conjunción con una respuesta inflamatoria también anormal. La importancia de identificar el origen de estas alteraciones es establecer estrategias terapéuticas adecuadas con el fin de disminuir el impacto patológico de sus consecuencias, ya que, junto con el proceso de inflamación al que se asocian, son los que se reconocen como principales causantes de la enfermedad aterosclerótica cardiovascular, que sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo. Por eso, el aspecto de mayor impacto en salud del tratamiento de las dislipidemias es la disminución en la morbimortalidad en la enfermedad aterosclerótica cardiovascular: → Infarto de miocardio. → Accidente cerebrovascular (ACV). → Enfermedad arterial periférica. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL La declaración de las Naciones Unidas sobre enfermedades no transmisibles propone como objetivo para 2025 disminuir el 25% la enfermedad aterosclerótica prematura y, para eso, su meta es reducir el 20% los niveles altos de colesterol total. Uno de los principales factores de riesgo responsables de esta carga de enfermedad cardiovascular es el colesterol elevado, que se estima como causa de 2,6 millones de muertes (4,5% del total) y una pérdida de 29,7 millones de años de vida ajustados por discapacidad. Si bien en las últimas dos décadas los países desarrollados han logrado disminuir un 8-10% los valores de colesterol, con notable reducción de los episodios coronarios, todavía sigue manteniéndose alarmantemente elevada la prevalencia de factores de riesgo CV (FRC) como dislipidemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus, entre otros, y de comportamientos poco saludables (tabaquismo, sedentarismo, sobrepeso y otros). Esto sucede sobre todo en los países de ingresos bajos o medios; a pesar de los esfuerzos destinados a modificar el estilo de vida o incrementar el uso de fármacos cardiovasculares, estas situaciones ponen en evidencia que debemos incorporar conceptos como riesgo social y enfoques tendentes a modificar la forma de abordar esta problema teniendo en cuenta que la mayor parte de los factores de riesgo son variables alostáticas, es decir, vinculadas con mecanismos de adaptación del individuo a su medio y no puramente homeostáticas, corrigiendo una variable numérica individual. ORIGEN Los lípidos que circulan por la sangre (colesterol, triglicéridos, fosfolípidos) lo hacen unidos a proteínas, constituyendo macromoléculas complejas denominadas lipoproteínas. Estas transportan lípidos en el plasma a los tejidos para la utilización de energía, formar parte de membranas, producción de hormonas esteroides y formación de ácidos biliares. De esta manera, sustancias insolubles como los lípidos pueden ser transportadas en el medio acuoso de la sangre. CLASE 5 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 2  Estos lípidos provienen de (figura 1): → Ingesta: una parte del colesterol junto con otras grasas y los triglicéridos en particular se absorben en el intestino. Las sales biliares aportadas por la bilis secretada por el hígado desempeña un papel importante en la solubilización de las grasas para su absorción. Luego el colesterol pasa del intestino a la linfa, y de esta a la sangre, que finalmente lo conduce hacia el hígado, donde este colesterol proveniente de la alimentación se asocia a proteínas y triglicéridos (TG) para formar partículas de colesterol de alta densidad (HDL) o colesterol de baja densidad (LDL). → Hígado: sintetiza la mayor parte del colesterol del organismo, integrando las partículas de HDL o LDL. Cuando los aportes alimenticios en colesterol son abundantes, se frena la síntesis en el hígado, y viceversa. En situaciones en las cuales los aportes de colesterol son nulos, el hígado puede garantizar la totalidad de las necesidades del organismo en colesterol. Figura 1. Origen. CLASIFICACIÓN DE LAS LIPOPROTEÍNAS Las lipoproteínas se pueden clasificar de acuerdo con diferentes criterios; el más utilizado es la densidad y por medio de este criterio se reconocen lipoproteínas de muy baja (VLDL), intermedia (IDL), baja (LDL) y alta (HDL) densidad. Las lipoproteínas intermedias forman parte del conjunto de remanentes de VLDL y están constituidas por partículas en diferentes estados de degradación que van perdiendo progresivamente sus triglicéridos a medida que circulan en el plasma por efecto de la lipólisis intravascular, pero manteniendo su contenido de colesterol. Así, la composición relativa de triglicéridos y colesterol (y apoproteínas) difiere en cada clase de lipoproteína. La composición, las funciones y el metabolismo de cada una de estas partículas son variables: → LDL: contiene principalmente colesterol y apolipoproteína B (Apo B). → VLDL: transporta principalmente triglicéridos (45%), Apo CII y Apo E. CLASE 5 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 3  → IDL: constituida por triglicéridos y colesterol en similares proporciones, Apo CII y Apo E. → HDL: el componente proteico, principalmente Apo AI, representa el 50% de la partícula y el componente lipídico se reparte entre fosfolípidos y colesterol. Lipoproteínas aterogénicas El colesterol que se encuentra en las placas de ateroma proviene de las lipoproteínas (Lp) con Apo B, tanto de LDL y Lp(a) como de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. La mayor parte del colesterol que se deposita en las arterias es aportado por las LDL, debido a que es la lipoproteína con potencial de formarlas que se encuentra en mayor número en circulación. Por esta razón, se suele dar más importancia a los valores de colesterol transportado por las LDL. El papel de las lipoproteínas ricas en triglicéridos se encuentra bajo investigación: los quilomicrones y las VLDL grandes, al parecer, no son aterogénicas; en cambio, las altas concentraciones de estas partículas pueden causar pancreatitis. Los remanentes de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, las cuales contienen colesterol, intervienen en la aterogénesis, ya que atraviesan el endotelio y pueden ser captadas rápidamente por los macrófagos en el espacio subendotelial sin necesidad de modificación previa. En las situaciones en las que los triglicéridos están elevados, como ocurre en la diabetes, la obesidad o el síndrome metabólico (SM), se encuentra un número elevado de lipoproteínas remanentes que contribuyen de forma relevante a la aterogénesis aportando el colesterol que contienen. De características peculiares es la Lp(a), constituida por una partícula de LDL a la cual va unida una molécula de Apo A. Se sabe que concentraciones elevadas de Lp(a) se asocian a riesgo aumentado de enfermedad coronaria y vasculoencefálica. CLASIFICACIÓN En función de su etiología, las dislipidemias pueden clasificarse en: → Primarias. → Secundarias. → Adquiridas. Primarias Las dislipidemias primarias responden a mutaciones genéticas (cambios en la secuencia de ADN en genes que intervienen en el metabolismo lipídico); estas pueden ser homocigotas o heterocigotas. La hipercolesterolemia familiar (HF) es una alteración genética del metabolismo de las lipoproteínas que se asocia con una elevada concentración en plasma de colesterol de las LDL y con presencia de signos característicos como xantomas tendinosos y riesgo elevado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura. CLASE 5 | EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA 4  Se reconocen tres causas genéticas principales que afectan la unión de las LDL circulantes a su receptor: → Alteración del receptor de LDL (93%). → Alteración del ligando Apo B (5%). → Alteración de la proproteína subtilisina kexina convertasa tipo 9 (PCSK9), encargada de la degradación del receptor LDL (50% en dos o más vasos diagnosticadas por angiografía o tomografía; placa carotídea diagnosticada por ultrasonido). Diabetes con daño de órgano diana (DOD) (retinopatía, neuropatía u oligoalbuminuria), tres o más factores de riesgo mayor asociados o diabetes tipo 1 con más de 20 años de duración. Insuficiencia renal crónica (IRC) grave (filtrado 190 mg/dl o presión arterial ≥180/110 mmHg). HF sin otro factor de riesgo. Diabetes sin daño de órgano diana con algún factor de riesgo asociado y más de 10 años de duración. Puntuación: entre 5 y 10%. Insuficiencia renal crónica moderada (filtrado entre 30 y 59 ml/min/1,73 m2). → Moderado riesgo: Diabéticos jóvenes (tipo 1