Les contraintes et fractures des parcours - Champ sanitaire et Médico social 2023. PDF

Le financement: Les contraintes et les fractures des parcours liés aux financements dans le champ sanitaire et le champ médico-social Les 3 champs et leurs fractures (sanitaire, médico-social et social) Mercredi 5 avril 2023 Master coordination des trajectoires de santé CTS 1ère année – Diplôme IPA...

Le financement: Les contraintes et les fractures des parcours liés aux financements dans le champ sanitaire et le champ médico-social Les 3 champs et leurs fractures (sanitaire, médico-social et social) Mercredi 5 avril 2023 Master coordination des trajectoires de santé CTS 1ère année – Diplôme IPA 1ère année Faculté d'Ingénierie et de Management de la Santé (ILIS) Université de Lille 42, rue Ambroise Paré - 59120 LOOS Plan          Introduction (démographie) Historique Bases législatives, statut Données de cadrage : moyens, activités Organisation des soins Démarche qualité Organisation administrative Mode de financement dans le champ sanitaire Mode de financement dans le champ médicosocial  Conclusion d’actualité Plan          Introduction (démographie) Historique Bases législatives, statut Données de cadrage : moyens, activités Organisation des soins Démarche qualité Organisation administrative Mode de financement dans le champ sanitaire Mode de financement dans le champ médicosocial Démographie (INSEE Première 1834 paru le 19 janvier 2021 & 1846 paru le 29 mars 2021)  France: 67,75 millions d’habitants (OM compris) dont 65,23 millions en métropole  2020: augmentation de la population de +0,2% seulement (du fait de la mortalité liée à la pandémie de COVID19)  2020: 673.600 DC en France (+7,3% p/r à 2019), du fait de la pandémie COVID19 avec 2 pics printemps/automne  Espérance de vie à la naissance: 85,1 ans pour les femmes et 79,1 pour les hommes (forte baisse -0,5 ans pour les femmes et -0,6 ans pour les hommes)  Baisse de l’espérance de vie: Rappel en 2015 avec l’épisode de grippe hivernale très marquée (-0,3 pour les femmes et -0,2 pour les hommes)  Fécondité: 1,4 enfant par femme (rappel: le taux le plus haut dans l’Union Européenne en 2018, en 2020, baisse de la natalité. 14-18 39-45 Baby Boom 1946 Baby Boom 2000 Plan          Introduction (démographie) Historique Bases législatives, statut Données de cadrage : moyens, activités Organisation des soins Démarche qualité Organisation administrative Mode de financement dans le champ sanitaire Mode de financement dans le champ médicosocial Historique, bases législatives, statut  De la charité aux soins  Principales lois hospitalières : 1970,1991  Ordonnances de 1996  Tarification à l’Activité « T2A » 2004  Loi de 2009 dite HPST (hôpital, patient, santé et territoires)  Pacte de confiance (2012)  Loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé Des origines au XVII siècle  IVe et Ve siècles : créées à l’origine par les Chrétiens et encouragés par le Clergé, les maisons d’hospitalité apparaissent au IVe et Ve siècle pour accueillir les malheureux, malades ou trop âgés ou les pèlerins sur le chemin de Compostelle.  XIIe siècle et suivants : des établissements spécialisés sont créés dans la lutte contre la lèpre aux périphéries des villes.  Dans son testament, Louis VII (1120-1180) fait des legs à 2000 léproseries.  1260 : Louis IX (Saint-Louis) fonde l’hospice des quinze-vingts…  François 1er (1515-1547) : crée le Grand Bureau des Pauvres, qui avait pour mission de coordonner l’activité des hôpitaux du royaume; et confère aux officiers royaux l’administration hospitalière.  1551 : Henri II instaure une taxe communale, le droit des pauvres, pour rééquilibrer les comptes hospitaliers.  1648 Fondation par Saint Vincent de Paul de l’Etablissement des enfants trouvés De l’Ancien Régime au XXème siècle  XVIIème siècle: Edits de Louis XIV  1662: Création dans chaque cité importante du royaume de France, d’un Hôtel-Dieu et d’un hospice pour y recevoir et y « enfermer les pauvres, vieillards, vagabonds, enfants orphelins et prostituées  1670 : Louis XIV crée l’Hôtel des Invalides  XVIIIème siècle: Edits de Louis XV  Parachève l’œuvre de son prédécesseur en rationalisant le financement des Hospices et des Hotels-Dieu. Autorise par lettres patentes, la création de nouveaux établissement ou le regroupement d’établissements De l’Ancien Régime au XXème siècle  1778 : selon l’article de Diderot dans la Grande encyclopédie, « il serait plus important de travailler à prévenir la misère qu’à multiplier les asiles ».  1784 : Necker, ministre de Louis XVI, consacre un chapitre sur les hôpitaux dans son ouvrage : « De l’administration des finances de la France ». Il recense 700 hôpitaux et une centaine d’établissements plus petits fondés par des Particuliers. Il estime à 100 ou 110 000 le nombre de « malheureux » qui se trouvent dans ces établissements.  1788 : le chirurgien Jacques Tenon publie ses Mémoires sur les hôpitaux de Paris et écrit : « les hôpitaux sont en quelque sorte la mesure de la civilisation d’un peuple ».  1789-1791 : au travers d’un Comité de mendicité présidé par de La Rochefoucauld-Laincourt, les Révolutionnaires prennent le parti de la fermeture des hôpitaux afin de confirmer leur programme de lutte contre la mendicité.  Les hôpitaux sont confisqués aux congrégations religieuses en 1790 et un décret du 23 messidor de l’an II (11 juillet 1794) nationalise les hôpitaux De l’Ancien Régime au XXème siècle  1796 : La situation des hôpitaux étant devenue plus critique qu’auparavant, le Directoire ordonne la municipalisation de la gestion des hôpitaux par la loi du 16 Vendémiaire de l’an V (7 octobre 1796) les administrations municipales auront la surveillance immédiate des hospices civils  1838 : les aliénés ont un asile  1851 : l’autonomie des hôpitaux, personnalité morale, et la reconnaissance d’établissements privés. Instauration d’un prix de journée.  1941 : Charte hospitalière: Fin de l’hôpital hospice, étatisation des hôpitaux  L’hôpital devient un établissement sanitaire et social  Création de la commission consultative médicale devenue, par la loi du 24 juillet 1987, la commission médicale d’établissement ainsi que de la fonction de directeur nommé par l’autorité de l’Etat et non plus de la commission administrative communale Le développement de l’hôpital moderne (1958 - 1983)  1958 (3 Ordonnances de Robert Debré)  11, 13 et 30 décembre 1958  Création des centres hospitalo-universitaires (CHU) et les médecins à temps plein "hospitalouniversitaires".  Introduction des représentants de la Sécurité sociale au sein de la commission administrative  31 décembre 1970  Promulgation de la loi n°70-1318 portant réforme hospitalière qui instaure la carte sanitaire, crée le service public hospitalier (SPH) et les groupements et syndicats inter hospitaliers. Définit un système hospitalier public et privé (concentré en chirurgie et obstétrique). Création des SAMU, etc. la planification hospitalière (1990-1996)  Promulgation de la loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière qui prévoit notamment :  La création des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS)  L’obligation du projet d’établissement,  La définition de la notion de contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM)  Pour les cliniques l’objectif quantifié national (OQN) de financement  L’objectif est, déjà, de réduire le nombre de lits par la planification. la planification hospitalière (1990-1996)  1996 : Ordonnances « Juppé » du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée  Régionalisation et reconfiguration des établissements de santé  Création des agences régionales d’hospitalisation (ARH) dont le rôle est de :  Définir et mettre en œuvre la politique régionale de l'offre de soins hospitaliers à travers le SROS et les CPOM  Analyser et coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés  Déterminer leurs ressources à travers la campagne budgétaire.  Contrôler leur fonctionnement  Dotation globale limitative déterminée en fonction de l’ONDAM voté au parlement pour le Public; OQN pour les cliniques privées.  Régulation Régionale La recomposition hospitalière (depuis 2002…)  Loi 2002-202 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système hospitalier/ Accès facilité au dossier médical pour les patients  Novembre 2002: Création du plan Hôpital 2007 destiné à moderniser l’hôpital.  Ordonnance de 2003: simplification des autorisations, recours possible au BEH, au PPP, etc.  Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé. Elle recentre le conseil d’administration sur ses missions stratégiques d’évaluation et de contrôle et crée des pôles d’activité. C’est cette loi qui crée l’EPRD à l’hôpital public ainsi que les MIGAC. Création d’un conseil exécutif.  Loi de 2009 dite HPST (hôpital, patient, santé et territoires). La recomposition hospitalière (depuis 2002…)  Plan Hôpital 2012: destiné à finir Hôpital 2007, en introduisant des financements. Mesure de l’efficience et du retour sur investissement. 10 Milliards€ entre 2008 et 2012  2000 projets ont été reçus présentant des besoins variés d’investissement hospitaliers. Lors du premier volet de sélection, 250 projets ont été validés, ils correspondent à moins de 20% du montant d’investissement prévu. La seconde partie est déjà engagée et de nouveaux projets sont à l’étude pour la fin de l’année.  Par la suite, les établissements pourront encore soumettre des nouvelles opérations avec décision rendue courant 2010. Ces investissements favorisent les recompositions hospitalières, le développement ou l’amélioration de nouvelles filières (gériatriques et pédiatriques notamment), la mise en commun de moyens techniques et humains ainsi que la modernisation des systèmes d’information. La recomposition hospitalière (depuis 2009…)  La loi 2009-879 du 21 juillet 2009 (« HPST » ou « Loi Bachelot »)     Titre I - La modernisation des établissements de santé Titre II - L’amélioration de l’accès à des soins de qualité Titre III - La prévention et la santé publique Titre IV - L’organisation territoriale du système de santé 2 titres concernent les ETS (Titre I et IV) La loi HPST  Titre I - La modernisation des établissements de santé  Création d’une catégorie unique de centres hospitaliers  Nouvelle gouvernance hospitalière :  Conseil de surveillance remplace le Conseil d’Administration  Renforcement des rôles du directeur et du président de la CME  Créations des communautés hospitalières de territoire (CHT)  Création des ESPIC (ETS de santé privé d’intérêt collectif) qui remplacent les PSPH. La loi HPST  Titre IV - L’organisation territoriale du système de santé  Création des ARS (Agences régionales de santé) qui regroupent les ARH, les DRASS, les DDASS, les services médicaux de l’Assurance maladie  changement de terminologie, qui substitue la notion de service public à celle du service public hospitalier Le pacte de confiance (1)  La réforme hospitalière engagée par la loi HPST de 2009 a changé la donne dans l’organisation du personnel hospitalier. Inquiétude et perte de sens ressentie chez certains hospitaliers, redoutant une perte de sens du service public et la remise en cause de la qualité de la prise en charge médicale.  En réponse à ces inquiétudes, la Ministre de la santé de l’époque Marisol Touraine, s’est engagée vis-à-vis des professionnels hospitaliers autour du pacte de confiance pour l’hôpital, le 7 septembre 2012. Le pacte de confiance (2)  Loi 2016-41 du 26 janvier 2016  Comme annoncé dans le Pacte de confiance à l’hôpital, le monde hospitalier se situe de plain-pied dans la stratégie nationale de santé, dans sa diversité : du CHU porteur de l’excellence de la recherche médicale et de la formation, à l’hôpital de proximité qui, dans certains territoires, assure un rôle pivot dans la prise en charge de premier niveau. Il est donc nécessaire que les acteurs de l’hôpital public soient assurés de la cohérence globale du service public et de sa pérennité.  Encadrement de l’intérim; mutualisation des achats Le pacte de confiance (3)  d’encadrer l’intérim médical à l’hôpital;  - d’Informer le patient sur les coûts de son hospitalisation : tout établissement de santé devra délivrer systématiquement au patient, lors de sa sortie, une information écrite détaillant le coût global de sa prise en charge ;  - de renforcer la participation des usagers aux décisions prises dans les établissements de santé : la commission représentant les usagers dans les établissements de santé sera désormais informée et consultée sur les questions de qualité, de sécurité des soins et d’organisation du parcours de soins.  Les GHT ! Le pacte de confiance (4) 850 EPS  Les GHT : Groupement Hospitalier de Territoire  article 107 de la loi de santé  dispositif mêlant santé et territoire qui vise à mettre en place un nouveau mode de coopération entre les établissements publics de santé à l’échelle d’un territoire. L’objectif est de garantir à l’ensemble des patients un meilleur accès aux soins tout en renforçant la collaboration entre les établissements de santé du territoire.  changement de paradigme: On passe d’une approche orientée structure à une approche orientée patients.  Objectif: un projet médical partagé pour soigner mieux et à moindre coût. Mutualiser des équipes médicales, répartition des activités afin que chaque structure trouve son positionnement dans la région avec ses spécificités, Achats, SI, etc. 135 GHT Ma santé 2022  Texte relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé. 23 articles. « Qualité et sécurité »  Etudes de santé: suppression du numerus-clausus en 2020  Carte hospitalière: création des Hôpitaux de proximité (CHIR, MATER): 5 à 600  Données de santé: Accès au SNDS: système national des données de santé  Praticiens à diplôme étrangers: PADHUE: 4000 => nouvelle évolution en 2021  Télé-soins: élargis aux IDE et aux pharmacies de ville  Pratique avancée pour les IDE (IPA) : Décret du 18 juillet 2018  Communautés de santé (CPTS): professionnels de santé libéraux  Préparation des futures ordonnances santé fin 2019 Plan          Introduction (démographie) Historique Bases législatives, statut Données de cadrage : moyens, activités Organisation des soins Démarche qualité Organisation administrative Mode de financement dans le champ sanitaire Mode de financement dans le champ médicosocial Données de cadrage : moyens, activités Établissements de santé : nombre et capacités Disciplines : MCO, SSR, SLD Activité Discipline      MCO : médecine chirurgie et obstétrique SSR : soins de suite et de réadaptation SLD : soins de longue durée Psychiatrie CLCC : Centre de lutte contre le cancer Activités  25 millions de séjours en 2008  Hausse de 1,0% par rapport à 2007  MCO mesurée en nombre d’entrées et de venues est en très légère hausse (+ 0,5% environ)  Psychiatrie générale : baisse de l’activité en hospitalisation complète en 2008 (- 1,6%) Activités  SSR : plus de trois millions d’entrées en 2008 (+6,7% par rapport à 2007)  SLD (- 8,5%) : transfert de l’activité sanitaire vers le médicosocial. Requalification des lits d’USLD. Activités (2019/1) PMSI 2019  12,9 millions de patients hospitalisés en France dont 12,4 en MCO soit 192 pour 1 000 habitants dans 3252 ETS de santé  1,9 million d'enfants de - 18 ans, dont 722 000 naissances soit 130 pour 1 000 enfants de - 18 ans  1,6 million d'adultes de 80 ans ou + soit 399 pour 1 000 personnes de 80 ans  7,3 Millions de patients hospitalisés dans le public  5,4 millions de patients hospitalisés dans le privé commercial  1,6 million de patients hospitalisés dans le privé d’intérêt collectif Activités (2019/2)  Hospitalisation complète en MCO: (12,4 M)  7,1 millions de patients pris en charge en HC  15% d’enfants de < 18 ans  12% de personnes > 80 ans  10,6 millions de séjours / 5,5 jours d’hospitalisation en moyenne pour un séjour  5,9 jours dans le public  4,2 jours dans le privé à but lucratif  5,4 jours en ESPIC  6,5 millions de patients hospitalisés en ambulatoire  4,8 millions de patients en chirurgie dont 56% en ambu  14,5 millions de patients pris en charge aux urgences dont 3,7 millions hospitalisés  819000 patients en réa/soins intensifs/surveillance continue Activités (2019/3)  Hospitalisation ambulatoire:     1,6 millions de patients en endoscopie 612000 patients opérés d’une cataracte 145000 patients opérés d’une PTH 1,4 patients hospitaliés pour une pathologie cardiovasculaire dont 96000 pour infarctus du myocarde  1,2 million de patients hospitalisés atteints d’un cancer  160 000 patients en soins palliatifs Activités (2019/4)  Hospitalisation à domicile  128 000 patients dont 6% d’enfants 80 ans  5,9 millions de journées  28,4 jours d’hospitalisation en moyenne  42000 patients en soins palliatifs  27000 patients ayant eu des pansements complexes et des soins spécifiques  6300 patients ayant eu des soins de nursing lourds Activités (2019/5)  Soins de suite et de réadaptation (SSR)       1 million de patients 4% d’enfants < 18 ans 36% de > de 80 ans 803 000 patients pris en charge à temps complet 32, 8 millions de journées de présence à temps complet 35,7 jours d’hospitalisation complète en moyenne pour un séjour  93000 patients hospitalisés après une PTH ou arthrose de genou ou de hanche  54000 patients suivis en post AVC  34000 patients en soins palliatifs Activités (2019/6)  Psychiatrie  419 000 patients  12% d’enfants < 18 ans  3% de > de 80 ans  331 000 patients pris en charge à temps complet  19,1 millions de journées de présence à temps complet  58 jours d’hospitalisation complète en moyenne pour un séjour  81000 patients hospitalisés sans consentement  137 000 patients atteints de troubles de l’humeur  95 000 patients schizophrènes et atteints de troubles délirants  16 000 patients atteints de troubles envahissants du développement (autisme) dont 73% de < 18 ans Plan          Introduction (démographie) Historique Bases législatives, statut Données de cadrage : moyens, activités Organisation des soins Démarche qualité Organisation administrative Mode de financement dans le champ sanitaire Mode de financement dans le champ médicosocial Organisation des soins Hospitalisation conventionnelle Plateau technique Activité chirurgicale Secteurs de soins ambulatoire Hospitalisation à domicile Soins externes Hospitalisation conventionnelle* Soins et hébergements Médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, SSR et SLD Séances:  Chimiothérapie: 432.000 / an  Radiothérapie: 103.000 / an  Dialyse: 78.000 / an (Chiffres 2017) Le plateau technique  Le fer de lance de l’hôpital moderne :  bloc opératoire (4,4 millions d’interventions chirurgicales ou exploratoires avec anesthésie par an)     imagerie urgences réanimation laboratoires Hospitalisation non conventionnelle  L’hospitalisation ambulatoire :  Arrivée et départ le jour même  L’hospitalisation à domicile (HAD)  Soins ambulatoires  Consultations  Soins externes / activité libérale  Une partie de l’activité des médecins des ets publics peut être faite en secteur privé Plan          Introduction (démographie) Historique Bases législatives, statut Données de cadrage : moyens, activités Organisation des soins Démarche qualité Organisation administrative Mode de financement dans le champ sanitaire Mode de financement dans le champ médicosocial Qualité et sécurité des soins     La certification des établissements L’évaluation des pratiques professionnelles Les indicateurs qualité Amélioration de la qualité des soins La certification des établissements  Procédure d’évaluation externe, indépendante de l’établissement de santé et de ses organismes de tutelle  Effectuée par des professionnels de santé, concernant l’ensemble du fonctionnement et des pratiques de l’établissement  Référentiel V2014  Référentiel V2020 La certification des établissements  Cette procédure a pour objectifs  D’améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrés au patient  De promouvoir des démarches d’évaluation et d’amélioration  De renforcer la confiance du public par la communication des résultats La certification des établissements  Créée par les ordonnances de 1996  Initialement l’Anaes : agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé  Remplacée en 2004 par la HAS (Haute autorité de santé) Évaluation des pratiques professionnelles  Développement professionnel continu (DPC) pour une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins  Pour tous les professionnels de santé dans le cadre de l’obligation de DPC (Loi HPST n°2009879 du 21 juillet 2009) Les indicateurs qualité  IPAQSS : Indicateurs pour l‘amélioration de la qualité et de la sécurité des soins :  Depuis 2006, tableau de bord des infections nosocomiales avec 5 indicateurs      Icalin Icsha Icatb Score agrégé Taux de SARM Les indicateurs qualité  Dossier patient : 4 indicateurs     La tenue du dossier patient Le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation Le dépistage des troubles nutritionnels La traçabilité de l'évaluation de la douleur  Tenue du dossier anesthésique : un seul indicateur  La certification, les EPP, et les indicateurs rentrent dans une démarche qualité :  L’objectif est de définir et évaluer la qualité des soins pour améliorer le système de soins => L’objectif est l’amélioration de la qualité des soins Plan          Introduction (démographie) Historique Bases législatives, statut Données de cadrage : moyens, activités Organisation des soins Démarche qualité Organisation administrative Mode de financement dans le champ sanitaire Mode de financement dans le champ médicosocial Organisation administrative  Directoire  Conseil de surveillance  Les instances consultatives :       Commission médicale d‘établissement Comité technique d’établissement Commission des soins Comité d’hygiène et de sécurité Comité de lutte contre les infections nosocomiales Commission paritaire Directoire  Le directoire :  Approuve le projet médical et prépare le projet d'établissement  Composé du président de la CME, du président du président du CSIRMT  Est présidé par un directeur qui :  Conduit la politique générale de l'établissement  Conclut le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens Le conseil de surveillance  Le conseil de surveillance remplace le conseil d’administration et :  Est composé de représentants des collectivités territoriales, des professionnels médicaux et paramédicaux, et de personnalités qualifiées  Délibère sur le projet d’établissement et le rapport annuel  Délibère sur le compte financier Les instances consultatives  La CME (Commission médicale d’établissement) :  Composée de membres du corps médical élu par leurs pairs  Consultée pour avis sur les projets de délibération soumis au CA  Prépare le projet médical de l’établissement Les instances consultatives  Le CTE (Comité technique d’établissement):  Composé de personnels non médicaux (administratif, infirmiers, aide soignants…)  Consulté pour avis sur les projets de délibération soumis au CA  Consulté sur les conditions et l’organisation du travail dans l’établissement Les instances consultatives  CSIRMT (Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique)  Composée d’infirmiers, de membre de la filière de rééducation, de membres de la filière médicotechnique et d’aides soignants  Consultée sur l’organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques  Consultée sur l’organisation interne et le projet d’établissement Les instances consultatives  Le CHSCT (Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail) :  Triple mission ; prévention, contrôle et étude  Depuis le 01/01/2023: CTE + CSHCT = CSE  Le Clin (Comité de lutte contre les infections nosocomiales) :  Prévention des IN  Surveillance des IN  Évaluation des actions de lutte des IN Les instances consultatives  Les CAPL (Commissions administratives paritaires locales) :  Composées de représentants de l’administration et du personnel  Consultées obligatoirement sur les questions d’ordre individuel des agents et les questions d’avancement Plan          Introduction (démographie) Historique Bases législatives, statut Données de cadrage : moyens, activités Organisation des soins Démarche qualité Organisation administrative Mode de financement dans le champ sanitaire Mode de financement dans le champ médicosocial Mode de financement des établissements Sanitaires Historique Mesure d'activité des établissements, PMSI Tarification à l'activité Historique  Avant 1983 :  Financement des hôpitaux selon le prix de journée : principe du budget « à posteriori »  Système inéquitable, pénalisant et inflationniste  Mise en place du budget global en 1983  Principe du Budget « à priori »  Modulation du budget global en fonction d’un taux directeur annuel  Pérennisation des inégalités historiques entre ETS Historique  Réforme hospitalière : loi du 31 Juillet 1991  Les ETS procèdent à l'analyse de leur activité  Dans le respect du secret médical et des droits du malade, ils mettent en œuvre des systèmes d'information qui tiennent compte des pathologies et des modes de prise en charge en vue d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité et des coûts et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins Historique  En 1996, Ordonnances « Juppé » :  Vote de la LFSS au parlement  Ondam (2015: 182 Milliards €)  Dotations nationales  Dotations régionales  Valorisation médico-économique de l’activité      Modulation des dotations MCO PMSI GHM Echelle Nationale des coûts (ENC) Point ISA Mesure de l’activité  Le PMSI (Programme de médicalisation du système d’information)  Créé en 1982  Objectif : définir l’activité d’un établissement afin de moduler l’allocation budgétaire  Grouper les séjours des malades dans des groupes homogènes (GHM): Les malades ayant un même profil sont regroupé selon un GHM qui correspond à un même tarif  Installation progressive  Son intérêt est réaffirmé dans l’ordonnance Juppé de 1996 Historique  En 2004, financement des hôpitaux par la Tarification à l’activité (T2A) :  100% de l’activité des établissements privés depuis 2005  Progressivement jusqu’à 100% de l’activité MCO des établissements publics en 2008  La T2A associe:  L’activité réalisée par l’établissement décrite par GHM  L’association de chaque GHM à un ou plusieurs GHS (groupe homogène de séjour) auquel correspond un prix défini à l’avance au niveau national => Le principe: payer le même prix pour les mêmes prestations de soin Tarification à l’activité  Les bénéfices attendus sont de plusieurs ordres :  Une plus grande médicalisation du financement  Une responsabilisation des acteurs et une incitation à s’adapter  Une équité de traitement entre les secteurs  Le développement des outils de pilotage médicoéconomiques (contrôle de gestion) au sein des hôpitaux publics et privés.  La logique est que l’activité de soins produite génère des recettes qui autorisent des dépenses déclinées en moyens au service de ces mêmes activités Tarification à l’activité : Principe général Avant la T2A Avec la T2A Dépenses Activité Recettes Recettes Moyens Dépenses Activité Moyens Rétrospectif Prospectif Deux éléments fondamentaux président à la T2A  1- l’activité hospitalière est définie et décrite à travers des groupes homogènes de malades ( GHM) et des groupes homogènes de séjours ( GHS) plutôt que selon les spécialités de services hospitaliers – par exemple l’établissement de santé reçoit un paiement pour un malade qui a été hospitalisé pendant X jours et à qui on a posé une prothèse de hanche plutôt que pour un patient soigné dans le service d’orthopédie.  En général un GHM = un GHS Groupe Homogène de Séjours (GHS) : Séjour d’un patient Acte chirurgical : 300 ICR Anesthésie : 50 ICR Actes Biologie : 800B Actes d’Imagerie : 100 ICR Médicaments : 250 euros Entrée Service de chirurgie 2 jours Réanimation 2 jours Service de chirurgie 1 jours Service de médecine Sortie 1 jours ==> Le GHS rémunère selon un tarif national l’ensemble des prestations effectuées lors du séjour du patient Deux éléments fondamentaux président à la T2A Les prix des GHS sont définis à l’avance (paiements prospectifs). Il existe des GHS spécifiques pour  la dialyse  Les IVG  Les soins palliatifs pour la part activités de soins Le financement des établissements est donc directement lié à leur activité. Le paiement au forfait par séjour : les GHS Les GHS issus de GHM  Les tarifs des GHS  Tarif national  Coefficient correcteur géographique  Les séjours extrêmes  Séjour < borne basse  coefficient de minoration ( -0.5)  Séjour > borne haute  coefficient de majoration (+0.75) Le paiement au forfait par séjour: les GHS  Les GHS ne correspondant pas à des GHM      Insuffisance rénale chronique : forfaits séances IVG : 5 prestations Soins palliatifs : 1GHM  2 GHS possibles Réanimation : GHS + supplément journalier Prélèvements d’organes : tarif par donneur Facturation des activités non décrites par les GHS  1) L’activité d’urgence  Financement mixte : forfait au passage + forfait annuel  2) L’hospitalisation à domicile  Prix de journée variable  Groupes tarifaires journaliers  3) Consultations et actes externes  CCAM  Forfaits techniques Paiement En Sus  1) Les médicaments  = médicaments onéreux + lait humain  2) Les dispositifs implantables  Facturation : prix payé par l’établissement + marge d’intéressement Les justificatifs et effets attendus de la T2A La T2A à la prétention d’améliorer la transparence en liant le financement à la production des soins La T2A serait un mécanisme équitable dans la mesure ou on paie le même prix pour un même service pour tous les fournisseurs de soins. La T2A vise à améliorer l’efficience à la fois de chaque établissement individuellement et de l’ensemble du marché LES EFFETS PERVERS ET POSSIBLES DE LA T2A  Ont été attribué à la T2A des missions qui sont loin de sa vocation, telles que celles d’améliorer  la qualité,  l’équité d’accès  la couverture optimale des soins.  Les établissements ont intérêt à raccourcir les séjours – dans tous les pays où la T2A a été introduite, on a observé une réduction significative des durées de séjours. Ainsi aux États-Unis la baisse de la durée de séjour à l’hôpital s’est accompagnée d’un accroissement démesuré des soins de suite et des soins à domicile.  Le risque peut résulter aussi de la stratégie des établissements de santé à identifier à l’avance les patients pour lesquels les coûts générés par le séjour seront bien pris en compte au sein du tarif GHS et éventuellement décourager l’admission des patients moins rentables.  les établissements privés ont de fait des incitations financières à cibler les patients pour lesquels le traitement est bien standardisé. Les effets attendus de l’introduction de la T2A  Plus grande médicalisation du financement  Responsabilisation des acteurs : incitation à s’adapter  Equité de traitement entre les établissements  Développement des outils de pilotage : - qualitatif (incitation à l’accréditation, analyse des case-mix) - médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique) La tarification à l’activité Conclusion sur les modes de financement des ETS      Les modes de financement jusqu’à la T2A La tarification à l’activité (T2A) Les réflexions à poursuivre Le couple T2A/EPRD La prochaine étape de restructuration du système hospitalier comporte une réduction de l’offre hospitalière Autres financements  Les Migac (Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) :  Les missions d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation (MERRI)  Les autres MIG qui concernent des structures et des activités de natures très diverses  L’aide à la contractualisation (AC) Cinq grandes modalités de financement Financements directement liés à l’activité - tarifs par séjours : GHS, avec prise en compte des séjours extrêmes, et suppléments - Autres prestations d’hospitalisation : consultations et actes externes, séances, HAD) - Paiements en sus (médicaments, dispositifs médicaux) Autres financements (dotations) Missions d’intérêt général (MIG) et d’aide à la contractualisation (AC) MIGAC Financements mixtes Les forfaits annuels : urgence, prélèvements organes, greffe Les forfaits annuels FORFAITS ANNUELS FAU FORFAIT ANNUEL URGENCES CPO FORFAIT COORDINATIONS DES PRELEVEMENTS ORGANES 5 niveaux de forfait en fonction de l’activité et des spécificités de l’établissement FAG FORFAIT ANNUEL GREFFE 6 niveaux selon l ’activité et la nature des greffes réalisées pour couvrir les dépenses exceptionnelles liées à la greffe : déplacements des équipes de prélèvement, astreintes spécifiques, coordination de transplantation. Un exemple : le financement des urgences  Un forfait annuel couvrant une partie des charges fixes (personnel, équipement) et évalué en fonction de l’activité des années précédentes : forfait de base + tranches supplémentaires en tant que de besoin  Un tarif au passage, à un prix national et à une valeur unique (l’ATU) quelle que soit la prise en charge et non cumulable avec la facturation d’un GHS (financement non exclusif de la facturation des consultations et des actes externes)  Un financement spécifique dans les ZSTCD (zones de surveillance de très courte durée, « porte ») : GHS de la CM 24, quelle que soit la durée de séjour (sauf si le séjour se poursuit dans un service d’hospitalisation) L’ENVELOPPE « MIGAC » (Missions d’Intérêt Général et Aide à la Contractualisation) MERRI MISSIONS D’INTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) MIG Autres MIG AC L’enveloppe MIGAC (2)  MERRI : Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d ’Innovation. « Héritage” du mécanisme dit des “13%” pour les CHU et CLCC, mais aménagé par la mise en place de socles fixes et de parts variables. Double objectif poursuivi : prendre en compte les surcoûts réellement entraînés par l’ensemble de ces missions et moduler les montants par établissement en fonction d’indicateurs de mesure de ces missions  Autre MIG : SAMU, centres antipoison, équipes mobiles (soins palliatifs, gériatrie…), soins à des populations spécifiques, etc.  Aides à la contractualisation : enveloppes allouées par les ARH sur la base de critères objectifs définis régionalement et s’appuyant sur les orientations du SROS et sur la recherche d’amélioration de la qualité des soins Trois modalités de financement directement liées à l’activité Tarifs par séjours (GHS et suppléments) Tarifs par prestations (consultations et actes externes, PO, HAD) Paiements en sus (médicaments, DM) Tarifs des GHS + suppléments Tarifs des prestations des activités non décrites par les GHS Tarifs de responsabilité des consommables payés en sus Construction des GHM et GHS Informations administratives Date entrée Mode entrée Date sortie Mode sortie Durée de séjour Groupage des informations des différents RUM (si un seul RUM alors RSS = RUM) Date naissance Informations médicales Sexe Numéro identifiant Diagnostic principal Actes Diagnostics reliés Diagnostics associés Age RUM (Résumé d ’Unité Médicale) autre RUM autre RUM RSS (Résumé Standardisé de Sortie) * Groupage du RSS au sein de l’un des 778 GHM existants (**) GHM (Groupe Homogène de Malades) Affectation d’un tarif opposable GHS (Groupe Homogène de Séjours) * qui devient un RSA (anonymisé) par suppression du N° identifiant, date de naissance, regroupement codes postaux... ** en classification version10 Les risques de la T2A  Déformation du case-mix par amélioration du codage (gain en exhaustivité) ou par surcodage (pratiques déviantes)  Segmentation des séjours  Réduction des durées de séjour, sortie précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers l’aval (SSR, RF, HAD)  Sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds  Sur-fourniture ou sous-fourniture de soins Quels effets économiques ?  Un système inflationniste.  Le réglage tarifs/volumes à la discrétion du ministère de la Santé. Le couple EPRD/T2A  Une nouvelle modalité de financement adossée à l’activité…  … dans le contexte d’une contrainte financière et budgétaire sans précédent  L’EPRD, un pilotage par les recettes ; la T2A, une variation des recettes en fonction de la lourdeur et l’intensité en moyens de l’activité  Une tentation : minorant les activités « non rentables » au bénéfice des activités « rentables »  Qu’est-ce qu’une activité « rentable » ? Des dépenses incompressibles  Structuration des dépenses  Répartition des personnels  Prix contraints : produits et prestations (médicaments)  La réglementation : prions, sang… Liens  De l'usage de l'étude nationale des coûts dans le dispositif de la tarification à l'activité http://www.bdsp.tm.fr/Base/Scripts/ShowA.bs?bqRef=321138  L’impact de la tarification à l’activité http://www.bdsp.tm.fr/FullText/Show.asp?Ref=321463  Tarification à l'activité et écarts de coûts du travail entre les établissements publics et PSPH http://www.bdsp.tm.fr/FullText/Show.asp?Ref=358373  Mise en œuvre de la tarification à l'activité Gouteyron, Sénat, 2003 http://www.vie-publique.fr/documents-vp/tarification_activite.shtml Bibliographie  Angelloz-Nicoud M. (2005), La réforme du mode de financement des établissements de santé. La tarification à l'activité : T2A. Les enjeux budgétaires et comptables, Bordeaux, Les Etudes Hospitalières.  Dubois M. (2005), « Convergence tarifaire. De la faute conceptuelle aux errements méthodologiques », Gestions hospitalières, n° 449, octobre.  Fessler J. M., Castra L., Garassus P. (2006), « La tarification à l'activité », Enjeux hospitaliers, avril, 1.  Fessler J. M., Frutiger P. (2003), La tarification hospitalière à l'activité: éléments d'un débat nécessaire et propositions, RueilMalmaison, Lamarre.  Peljak D. (2006), « De la T2A (tarification à l'activité) à l'EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses) », Revue fondamentale des questions hospitalières, n° 13, décembre. Plan          Introduction (démographie) Historique Bases législatives, statut Données de cadrage : moyens, activités Organisation des soins Démarche qualité Organisation administrative Mode de financement dans le champ sanitaire Mode de financement dans le champ médicosocial Mode de financement des établissements médicosociaux     Panorama des établissements et services MS Sources de financement des établissements ESSMS Catégories d’établissement L’exemple du financement des EHPAD Panorama des établissements et services MS Une galaxie d’établissements et de services selon les publics. Une caractéristique commune au service des populations fragiles  Enfance: ASE / PJJ / Foyers, MECS, CER, etc.  Handicap: IME / FAM / MAS / ESAT, etc.  Personnes âgées: EHPAD / SSIAD  Exclusion, autres publics: CHRS / CSAPA / CADA, etc. Au total 31.700 établissements pour 1.346.800 places 57% associatifs; 35% publics, 8% commerciaux Financement: 32 Milliard d’€ Sources de financement des ETS MS  Ventes, prestations de services  Production immobilisée  Produit de tarification versées par les financeurs publics  Participation des usagers  Subventions  Autres produits: recettes annexes et produits financiers, etc. Sources de financement des ETS MS  Par le Département (anciennement Conseil Général):  L’aide sociale: relative à des dépenses en établissement ou à domicile. Destinée aux personnes âgées ou handicapées ainsi qu’à l’enfance (ASE).  Les prestations: RSA  Par l’Etat:  Aide sociale aux déracinés: SDF, demandeurs d’asile  Aide sociale d’accompagnement par le travail en ESAT  Autres. Catégories d’établissements MS 15 catégories d’établissements MS  ETS ou services d’aide sociale à l’enfance (ASE)  MECS: maison d’enfants à caractère social  CE: centre educatif  ETS ou services d’enseignement, d’éducation adaptée (IME, ITEP, SESSAD, CMPP, etc.)  Centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP)  ETS d’éducation: EPE, CEF, STEMO  ETS ou service d’aide par le travail (ESAT)  ETS ou service de réadaptation, pré-orientation et rééducation professionnelle Catégories d’établissements MS  ETS d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)  ETS pour personnes handicapées ou atteintes de maladies chroniques (MAS, FAM, FH, FO, SAVS, SAMSAH, etc.)  ETS ou services d’accueil avec ou sans hébergement pour les situations d’urgence (CHRS, CAVA) Catégories d’établissements MS  ETS ou services qui assurent l’accueil et l’accompagnement de personnes confrontées à des difficultés (CSAPA, CARRUD, LHSS, ACT)  Foyers de jeunes travailleurs  Centre de ressources, d’informations et de coordination  ETS ou services à caractère expérimental  Centre d’accueil pour demandeurs d’asile (CADA)  Service de protection des majeurs (MJPM)  Services de mise en œuvre des mesures judiciaires d’aide à la gestion du budget familial (AGBF) Tarifications des ESSMS  Tarification administrée (financement public > 50%): Département / ARS / ETAT, ex: EHPAD  Tarification exclusive: (IME / CHRS / FHAH)  Tarification conjointe: (ARS / Département), ex CAMSP  Tarification successive: (ARS / Département), ex FAM L’exemple des EHPAD 3 sections tarifaires  Section Hébergement: 55 à 60% du budget  Prestations hôtelières, d’administration générale et d’animation non liées à l’état de dépendance  Section Dépendance: 15 à 20% du budget  Prestation d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie non liées aux soins  Section Soins: 25 à 30% du budget  Prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques L’exemple des EHPAD 3 sections tarifaires  Les charges émargent soit sur une soit sur plusieurs sections  Des clés de répartition pour les charges sont appliquées selon des proportions dictées par la loi:  Ex: blanchissage à l’extérieur: 70% HBGT / 30% DEP  Ex: Nettoyage à l’extérieur: 70% HBGT / 30% DEP  Ceci est également valable pour les charges de personnel L’exemple des EHPAD 3 sections tarifaires  Un système de tarification complexe à 7 tarifs journaliers:  1 tarif HBGT  3 tarifs DEP  1 dotation globale de soins  Un reste à charge important pour l’usager:  Coût moyen d’un EHPAD: 2700€ / mois  Pension de retraite moyenne: 1300€ / mois  Reste à charge moyen: 1900€ / mois (! ! !) La section Hébergement  Financée par la personne âgée elle-même et/ou par sa famille et/ou les aides quand celles-ci sont justifiées et l’établissement habilité  Tarif journalier fixé par le Président du Département  Aide sociale pour tout ou partie en fonction des revenus de la personne et de ses ayants droits (cf. Code civil, obligation alimentaire , etc.)  APL si ETS conventionné La section Dépendance (1)  Financée par la personne âgée elle-même et/ou par sa famille et/ou les aides quand celles-ci sont justifiées et l’établissement habilité en fonction d’une évaluation de la dépendance de la personne par rapport à la grille AGGIR.  Chaque personne est évaluée et placée dans un groupe GIR (de 1 à 6)  Tarif journalier fixé par le Président du Département pour chaque groupe de 2 GIR (GIR ½; GIR ¾; GIR 5/6)  Le montant du tarif du GIR 5/6 (Ticket modérateur) restant à la charge de la personne  Les autres tarifs sont pris en charge par l’APA (Allocation personnalisée à l’autonomie) La section Dépendance (2)  Loi du 28 décembre 2015 dite « Loi ASV » (Adaptation de la société au vieillissement):  Tarif socle  Limitation des habilitations à l’aide sociale  Mise en place d’un convergence tarifaire portant sur le tarif dépendance  Fixation d’une valeur de point GIR par les Départements (disparate) La section Soins  Forfait financée par l’assurance maladie en fonction de l’évaluation de la gravité des « états pathologiques » des personnes selon un algorithme de groupage des « besoins en soins » des personnes, le PATHOS.  Détermination d’un PATHOS MOYEN PONDERE (PMP) de l’établissement qui détermine la dotation soins.  2 types de tarifs pour les ETS:  Partiel: une partie des dépenses médicales et paramédicales sont prises en charge  Global: prise en charge en plus du partiel des honoraires des médecins libéraux, des auxiliaires et examens Autres financements  Forfaits pour PASA (pole d’activité et de soins adaptés)  Forfaits ou financement pour UHR (unité d’hébergement renforcée)  Tarifs différentes pour les hébergements temporaires et les accueils de jour A venir  28 mars 2019: Rapport LIBAULT La remise du rapport de Dominique Libault ce 28 mars fait entrer la refonte de la politique du grand âge dans une nouvelle phase. Constats et principales propositions:  Prévention: maillon essentiel  Financement: risque de protection sociale supplémentaire en 2024  gouvernance et tarification des Ehpad: fin des sections tarifaires, PEC au bout des 4 ans  offre territoriale: échelon département, parcours  Domicile: à conforter, virage domiciliaire, loi grand âge… Conclusion Conclusion Des parcours de prise en charge et de soins qui ne sont pas linéaires et dont les lignes de fracture épousent en grande partie les modes de financement.  Une information des professionnels et des usagers insuffisante dans un monde et une organisation en changement et en évolution perpétuels. Des contraintes liées aux différents modes de financement mais également à la démographie et la répartition de l’offre sur les territoires. La pandémie de Covid19 (2020-2022) La sortie de crise ? Vraiment ? Conclusion  EPS: Au 31 mars 2023: Du jamais vu en matière de niveau de déficit, de caf nette… Fin d’un système, fin du « quoi qu’il en coûte » ? Vraiment ? (ex: 30 mars 23: majo indemnitaires, 3 avril 23: Loi Rist, etc.)  Comment financer les investissements de demain dans ces conditions ?  Les EPS vont-ils tirer des enseignements en matière de réduction de capacitaire eu égard à la baisse d’activité et transformation d’activité ?  2019-2022: constat « d’un non recours aux soins » des patients généré par la crise sanitaire.  2022 / Mars 2023: Le taux de déficit cumulé des EPS public de la région est de 2.5% au RIA2. Du jamais vu ; plus du double de 2021 (pour rappel avant 2019: taux de 2% = PRE)  CAF nette négative à l’échelle régionale -1.3% !!!! 80% des EPS étaient sous GF en 2022. Conclusion  A l’échelle Nationale: la Garantie de financement pour les EPS devient le SMA= Système/sécurisation modulée à l’activité = 70% GF et 30% activité réelle  périmètre réduit à l’hospitalisation stricte ; sortie de l’externe et urgences (effet majeur)  Textes en avril 2023; Régulation en juillet 2023  GF22 reconduite sur les premiers mois  Effet prix des tarifs +7.1% (!!!) du jamais vu, mais insuffisant pour compenser les revalorisations salariales (+3,5% du point d’indice en 2022) et de l’inflation (Energies, alimentaires, etc).  Adaptation du financement des urgences  Réforme du SSR au 1er juillet 2023.  2023= année de transition, en attendant 2024… Merci pour votre attention