Anemia Hemolítica Autoinmune PDF

Anemia Hemolítica Autoinmune La anemia hemolítica autoinmune es un tipo raro de anemia hemolítica que se caracteriza por la producción de anticuerpos contra los eritrocitos propios, lo que provoca la destrucción de estas células en el bazo y otros tejidos reticuloendoteliales. La enfermedad se clasi...

Anemia Hemolítica Autoinmune La anemia hemolítica autoinmune es un tipo raro de anemia hemolítica que se caracteriza por la producción de anticuerpos contra los eritrocitos propios, lo que provoca la destrucción de estas células en el bazo y otros tejidos reticuloendoteliales. La enfermedad se clasifica generalmente como caliente o fría, dependiendo de la reactividad térmica de los autoanticuerpos. La etiología es diversa e incluye infecciones, enfermedades autoinmunes, trastornos linfoproliferativos y medicamentos. El diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio de hemólisis (LDH y bilirrubina indirecta elevada, haptoglobina reducida) en asociación con una prueba de antiglobulina directa positiva o test de Coombs. El tratamiento implica terapia de soporte, la eliminación del agente causante, uso de esteroides y agentes inmunosupresores, y esplenectomía en los casos refractarios. Last updated: 5 de abril de 2023 CONTENTS Descripción General Fisiopatología Presentación Clínica Diagnóstico Tratamiento Diagnóstico Diferencial Referencias Descripción General Definición La anemia hemolítica autoinmune es la hemólisis o destrucción prematura de los eritrocitos por autoanticuerpos. Existen dos categorías de anemia autoinmune basadas en la reactividad térmica de los autoanticuerpos: Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos Epidemiología 1–3 casos por cada 100 000 habitantes al año Es ligeramente más probable que se produzca en las mujeres que en los hombres Causa secundaria presente en 20%–80% de los casos reportados Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes: 70%–80% de las anemias hemolíticas autoinmunes Se observa en niños de 0–4 años y en adultos de > 40 años Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos: incidencia máxima en adultos > 60 años Etiología Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes: Idiopática/primaria: sin enfermedad subyacente ni medicamentos Secundaria: asociada a una enfermedad subyacente (50%– 60% de los casos) Trastornos linfoproliferativos Trastornos autoinmunes Malignidad Inmunodeficiencia Infecciones Embarazo Medicamentos Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas: normalmente entre 2–6 meses después del injerto Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos: Idiopática/primaria (enfermedad por crioaglutininas) Síndrome por crioaglutininas: Trastornos linfoproliferativos Infecciones Enfermedad autoinmune Malignidad Hemoglobinuria paroxística por frío (observada casi exclusivamente en niños): Idiopática Secundaria (puede ser aguda transitoria o crónica) Anemia hemolítica autoinmune de tipo mixto: Idiopática Secundaria (trastornos linfoproliferativos, trastornos autoinmunes) Causas específicas de anemia hemolítica autoinmune Tabla: Causas específicas de anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes (principalmente anticuerpos IgG) Tipo Causa específica Primaria Idiopática Secundaria Infección viral VIH Otras enfermedades/condiciones Malignidad Trastornos linfoproliferativos (e.g., leucemia linfocítica crónica) Trastornos autoinmunes (e.g., lupus eritematoso sistémico) Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas Embarazo Medicamentos Penicilina Ceftriaxona Metildopa Tabla: Causas específicas de la anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos (principalmente anticuerpos IgM) Tipo Causa específica Primaria Secundaria Enfermedad por crioaglutininas primaria Infección viral EBV CMV La hemoglobinuria paroxística por frío se presenta comúnmente después de una infección viral en los niños. Infección bacteriana Mycoplasma pneumoniae La hemoglobinuria paroxística por frío también se asocia con Klebsiella, Escherichia coli y sífilis (congénita y terciaria) Otras condiciones Trastornos linfoproliferativos Malignidad Trastornos autoinmunes Medicamentos Lenalidomida (rara) Fisiopatología Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes Los autoanticuerpos calientes son responsables de la mayoría de los casos de anemia hemolítica autoinmune Los anticuerpos (predominantemente IgG) interactúan con los antígenos del complejo del factor Rhesus o los antígenos glicoproteicos. Los autoanticuerpos calientes reaccionan más fuertemente a 37°C. Patogénesis: En la mayoría de los casos, la hemólisis (facilitada por las células fagocíticas) se produce de forma extravascular. La destrucción de los eritrocitos se produce donde los macrófagos son abundantes, sobre todo en el bazo (también en el hígado y la médula ósea): La porción Fc (anticuerpo) es reconocida por el receptor Fc de los fagocitos → fagocitosis de la cadena pesada de la IgG y parte de la membrana celular → se forma el esferocito Células T citotóxicas en el bazo → citotoxicidad mediada por células → hemólisis de eritrocitos Los macrófagos del hígado reconocen los fragmentos del complemento C3 → Los eritrocitos con complemento son fagocitados. Más del 95% de los casos de anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes tienen una prueba de antiglobulina directa o test de Coombs positiva. Anemia hemolítica autoinmune inducida por medicamentos: Los medicamentos pueden causar anemia hemolítica autoinmune por: Arriba: unión de un medicamento a proteínas específicas que permanecen en la superficie de los eritrocitos y son reconocidos como nuevos antígenos por las IgG (penicilina) Medio: Activación del complemento inducida por complejos inmunes formados por un medicamento(quinidina) Abajo: Alteración de la molécula del factor Rhesus (Rh) o de un componente de la membrana celular por un medicamento, lo que lo hace inmunogénico para la IgG incluso después de la interrupción del medicamento (metildopa). Imagen por Lecturio. Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos Los autoanticuerpos sensibles al frío reaccionan más fuertemente a 0–4℃. Aglutininas frías: Los anticuerpos (predominantemente IgM) interactúan con el antígeno de eritrocitos I o con el antígeno i por debajo de la temperatura central normal: Antígeno I: presente en el 99% de la población Antígeno i: observado en < 1% Tras unirse a los eritrocitos, los autoanticuerpos IgM activan la cascada clásica del complemento (C1 → C3b). Los eritrocitos recubiertos por C3b son sometidos a fagocitosis extravascular (en el sistema reticuloendotelial, principalmente por las células de Kupffer en el hígado) Resulta en hemólisis extravascular Al calentarse, la IgM se disocia, pero la C3b permanece y, por tanto, se detecta en la prueba de antiglobulina directa. Anticuerpos Donath-Landsteiner: Reconocen los antígenos de los eritrocitos (a menudo el antígeno P) en frío y fijan el complemento, dando lugar a la hemólisis Hemólisis intravascular → hemoglobinuria y anemia Encontrado en la hemoglobinuria paroxística por frío Presentación Clínica Anemia: Disnea Taquicardia Fatiga Palidez Palpitaciones Hemólisis extravascular: Ictericia Cálculos biliares Esplenomegalia Hepatomegalia Linfadenopatía Hemólisis intravascular: Orina oscura (hemoglobinuria) Insuficiencia renal transitoria Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos: Acrocianosis: Coloración gris oscura o púrpura de los dedos de los pies, las orejas o la nariz al exponerse al frío Puede provocar gangrena en casos graves Fenómeno de Raynaud Livedo reticularis: piel pálida con un patrón reticulado azulado o violáceo Acrocianosis de las manos: Acrocianosis con gangrena (A) y resolución de la acrocianosis (B) Imagen: “Gangrenous change and acrocynosis” por Department of Internal Medicine, Kaohsiung Armed Forces General Hospital, Kaohsiung, Taiwan. Licencia: CC BY 4.0 Diagnóstico Evaluación inicial de laboratorios El diagnóstico se realiza por evidencia de hemólisis y test de Coombs directo positivo. Hemograma: Anemia El volumen corpuscular medio (VCM) varía con el recuento de reticulocitos Recuento de leucocitos y plaquetas generalmente normal Recuento de reticulocitos: suele estar aumentado Frotis de sangre periférica: Policromasia (debido a un recuento elevado de reticulocitos) Esferocitos Esquistocitos Eritrocitos nucleados Grupos de eritrocitos Test de Coombs directo: Establece el diagnóstico Identifica la presencia de anticuerpos y/o complemento unidos a los eritrocitos La fuerza de la prueba positiva se correlaciona con la gravedad de la hemólisis. Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes: Positivo a 37°C para anti-IgG El anti-C3 puede ser positivo o no. Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos: positivo para anti-C3 y negativo para anti-IgG Marcadores séricos de hemólisis: ↑ Bilirrubina indirecta ↑ LDH ↑ AST y ALT Haptoglobina sérica baja Los niveles de C3 y C4 se reducen en la anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos Título de crioaglutininas: título elevado en la anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos Evaluación adicional Evaluación adicional Análisis de orina, con tira reactiva y microscopio: Hemoglobinuria → tira reactiva positiva para sangre pero ausencia de eritrocitos Análisis de orina normal en la hemólisis extravascular Nitrógeno de urea/creatinina: deterioro renal en la hemólisis intravascular Revisar las posibles causas secundarias: Condiciones subyacentes Infecciones recientes (i.e, pruebas serológicas positivas para Mycoplasma pneumoniae) Medicamentos Transfusión Aspiración de médula ósea en indicaciones relevantes (i.e., para excluir leucemia linfocítica crónica) Tratamiento Principios del tratamiento Estabilización del paciente: Evaluar la gravedad de la anemia y los síntomas asociados (i.e., disnea o síntomas asociados a isquemia cardíaca). Apoyo hemodinámico y ventilatorio según sea necesario Determinar la necesidad de transfusión (transfundir cuando sea necesario). Suspender el medicamento sospechoso. Se recomienda el tratamiento de la enfermedad subyacente, si corresponde. La hemólisis continuará hasta 3 semanas (equivalente a la vida media de los autoanticuerpos). Anemia hemolítica autoinmune por Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes Suplemento de ácido fólico: La deficiencia de folato puede desarrollarse con la hemólisis crónica. Glucocorticoides +/- rituximab: Puede comenzarse con ambos como tratamiento inicial, O Iniciar rituximab si no hay respuesta con glucocorticoides después de 2–3 semanas Inmunoglobulinas intravenosas Enfermedad refractaria: Inmunosupresores: micofenolato, ciclofosfamida o azatioprina Esplenectomia Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos Evitar el frío. Suplementación con ácido fólico Inmunosupresores: regímenes que contienen rituximab (i.e., rituximab con bendamustina) Plasmaféresis en casos de hemólisis grave Complicaciones y pronóstico Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes: ↑ Riesgo de tromboembolismo venoso: Descartar trombosis venosa profunda si el dímero-D es positivo. Descartar una embolia pulmonar si la disnea es desproporcionada respecto a la anemia. Síndrome de Evans: Se producen 2 o más citopenias inmunitarias simultáneamente. La anemia hemolítica autoinmune puede presentarse con púrpura trombocitopénica inmune (PTI). Asociado a una mayor tasa de mortalidad La mayoría de los casos responden a la terapia en 2–3 semanas. La recaída es posible, y los pacientes deben ser instruidos para buscar atención médica si los síntomas se repiten. Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos: Supervivencia similar a la de las poblaciones emparejadas por edad En la hemoglobinuria paroxística por frío asociada a virus que afecta a los niños, la recuperación se observa en 2 semanas. Los episodios recurrentes son más frecuentes en los adultos. Diagnóstico Diferencial Anemia hemolítica: grupo de anemias que se deben a la destrucción o eliminación prematura de los eritrocitos. La hemólisis puede ser intravascular o extravascular (en el bazo). La etiología de la destrucción prematura de eritrocitos es diversa y puede deberse a condiciones como defectos de la membrana de los eritrocitos, defectos enzimáticos de los eritrocitos, destrucción inmunitaria de los eritrocitos, lesiones mecánicas e hiperesplenismo. En las causas no autoinmunes de anemia hemolítica, el test de Coombs directo es característicamente negativo. Lupus eritematoso sistémico (LES): enfermedad crónica, autoinmune e inflamatoria que provoca el depósito de inmunocomplejos en los órganos, lo que da lugar a manifestaciones sistémicas. Esta enfermedad afecta mayoritariamente a las mujeres, sobre todo a las de origen afroamericano. Las características clínicas más notables incluyen una erupción malar, artritis no destructiva, nefritis lúpica, serositis, citopenias, enfermedad tromboembólica, convulsiones y/o psicosis. El diagnóstico se realiza mediante el cumplimiento de los criterios clínicos, que incluyen anticuerpos antinucleares, anticuerpos específicos del LES y hallazgos clínicos específicos. Leucemia linfocítica crónica: la leucemia más común en adultos. La leucemia linfocítica crónica es una proliferación monoclonal de células B que se infiltra en la médula ósea o en los ganglios linfáticos. Las células B se detienen antes de la maduración, por lo que estos pacientes tienen agammaglobulinemia, lo que provoca infecciones recurrentes. La leucemia linfocítica crónica se detecta principalmente de forma incidental en los análisis de sangre que muestran linfocitosis. Los frotis periféricos muestran células de mancha. La leucemia linfocítica crónica es una de las principales causas secundarias de anemia hemolítica autoinmune tanto por anticuerpos calientes como por anticuerpos fríos y debe considerarse en los casos de anemia hemolítica autoinmune asociados a esplenomegalia masiva o linfadenopatía. Crioglobulinemia: trastorno debido a las inmunoglobulinas (crioglobulinas) que precipitan a bajas temperaturas (por debajo de 37℃). La crioglobulinemia se asocia a artralgias, glomerulonefritis, púrpura o neuropatía periférica. Los pacientes también pueden presentar el fenómeno de Raynaud inducido por el frío. Los antecedentes de infección (generalmente el virus de la hepatitis C) se asocian a la crioglobulinemia. Los pacientes no tendrán aglutinación por frío en las pruebas de laboratorio, y la mayoría no tiene anemia hemolítica autoinmune. Referencias 1. Brugnara, C., Barcellini,W. (2021). Paroxysmal cold hemoglobinuria. UpToDate. Retrieved April 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/paroxysmal-cold-hemoglobinuria 2. Brugnara, C., Brodsky, R.A. (2021). Warm autoimmune hemolytic anemia (AIHA) in adults. UpToDate. Retrieved April 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/warm-autoimmune-hemolytic-anemiaaiha-in-adults 3. Luzzatto, L. (2018). Hemolytic anemias. Jameson, J., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Loscalzo J. (Eds.), Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th ed. New York: McGraw-Hill. 4. Ware, R.E., Despotovic, J.M. (2021). Autoimmune hemolytic anemia in children: classification, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 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