TEMA 6 HEMATO.pdf

Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero TEMA 6: ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRACORPUSCULARES DE ETIOLOGÍA NO INMUNE Profesor: VAGACE En el mundo la anemia extracorpuscu...

Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero TEMA 6: ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRACORPUSCULARES DE ETIOLOGÍA NO INMUNE Profesor: VAGACE En el mundo la anemia extracorpuscular más frecuente es el paludismo, pero en nuestro medio es la inmune. Hay que hacer un test de Coombs de entrada para descartar que sea inmune. En las no inmunes el test de Coombs DIRECTO es negativo (a diferencia del tema anterior que casi siempre eran POSITIVO al ser inmunes) ANEMIAS HEMOLÍTICAS Volviendo al esquema del tema 3, recordemos la clasificación de las anemias hemolíticas según el mecanismo de lesión: CORPUSCULARES ○ Lo normal es que sean hereditarias, excepto la hemoglobinuria paroxística nocturna (adquirida). ○ Membranopatías: trastornos congénitos por fallos en estructura mb. Los frotis dan muchas pistas. ○ Enzimopatías: herencia recesiva. Sin repercusión en la morfología y se diagnostican por exclusión. ○ Hemoglobinopatías y talasemias: falla la Hb y los hematíes son pequeños. EXTRACORPUSCULARES ○ Lo normal es que sean adquiridas. ○ Inmuno-hemolíticas: son las más frecuentes. Test de Coombs + en todas. ○ MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS: cursan con anemia. Se tratan como una entidad aparte. ○ Otras anemias extracorpusculares. Es un grupo muy heterogéneo. Ante la sospecha de una anemia hemolítica haremos un test de Coombs. Si sale negativo, pensaremos en este tema. Si sale positivo, en el tema siguiente. 1. MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS Vemos una anemia hemolítica con esquistocitos y trombopenia. También se ven trombos plaquetarios o hialinos en la circulación. Esto se traduce en un consumo de plaquetas y en anemia mecánica por lesión en los hematíes que se denomina microangiopática INTRAVASCULAR LDH alta. TIPOS, según se dispongan los trombos en la circulación sistémica o en el riñón: Púrpura trombocitopénica trombótica o síndrome de Moschcowitz: mortalidad del 90% sin tratamiento. Se da en toda la circulación los trombos hialinos, y fundamentalmente la clínica es neurológica. Síndrome hemolítico urémico o síndrome de Gasser: puede provocar fallo renal en niños y determinar necesidad de diálisis de por vida. Por tanto, se da especialmente en riñón. Los trombos hialinos se limitan principalmente a la circulación renal. Página 1 de 13 TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 1.1. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA / ENFERMEDAD DE MOSCHCOWITZ (PTT) Aparece en mujeres jóvenes y es la más grave. Es una anemia intensa, como la trombopenia, con manifestaciones hemorrágicas (pocas plaquetas), petequias y equimosis. Si no se trata, el paciente muere. Moschcowitz describió una pentada clásica como cuadro característico de la PTT: Trombocitopenia. Anemia hemolítica microangiopática. A veces no es una anemia como tal, sino que es un status. Trastornos neurológicos (puede ir desde una cefalea hasta una hemiplejia). Insuficiencia renal (no muy común). Fiebre (no muy común). Así fue como se describió, pero la mayoría de las veces no aparecen los 5 síntomas, ya que la fiebre y la IR pueden faltar, y los trastornos neurológicos pueden aparecer después de la anemia o incluso no aparecer. Por tanto, nos tenemos que fijar en el frotis y nos quedamos con que nunca pueden faltar: Anemia con > 2% de esquistocitos + trombopenia + LDH alta En cuanto veamos esa tríada en los análisis debemos comenzar urgentemente con plasmaféresis y corticoides (IMPORTANTE). La anemia que va a aparecer será una anemia intensa hemolítica e intravascular, así como la trombopenia que da manifestaciones hemorrágicas (normalmente vienen a urgencias con petequias o equimosis y se ve que hay pocas plaquetas). La LDH va a estar muy alta debido a dos motivos: Hemólisis intravascular. Hay hemoglobinuria, reticulocitos altos y esquistocitos. Se trata de una anemia periférica. Obstrucción de la microcirculación por los trombos hialinos, que da lugar a fenómenos isquémicos que va a terminar en necrosis Los síntomas sistémicos por tanto son muy variables, ya que varía la perfusión por estos trombos. Lo característico son los síntomas neurológicos: parestesias, mareos, cefaleas, etc. Si la clínica neurológica es inminente hay que sospechar de hemorragia. La isquemia puede dar infartos, pancreatitis, isquemia intestinal, pero el pulmón y el hígado están siempre libres de síntomas. Por razones desconocidas, hay dos órganos muy preservados o poco afectados, que son el pulmón y el hígado. Página 2 de 13 TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 1.1.1. PATOGENIA DE LA PTT En condiciones normales, las células endoteliales producen el Factor de Von Willebrand donde va el factor VIII de la coagulación, cuya función principal está en la formación del tapón plaquetario. No se llega a producir una coagulopatía (en la analítica, la coagulación está bien), aunque puede haber un aumento del dímero-D indicando cierto consumo de trombina (único posible parámetro patológico). Se debe al déficit (rara vez congénito, habitualmente adquirido: Ac) de la metaloproteasa ADAMTS 13 que es una proteína producida en los cuerpos de Weibel Palade de las células endoteliales cuya función es fraccionar la molécula del factor de von Willebrand (sintetizado como moléculas de alto peso molecular) para convertirla en multímeros de mediano peso y que consiga realizar su función (adhesión y activación plaquetaria previo daño endotelial). Si existe déficit de esta proteína, se desencadena la formación del trombo plaquetario en ausencia de daño endotelial, creando mallas de fibrina complejas dentro del vaso, y los hematíes se hemolizan formando esquistocitos. Cuando hay multímeros de muy alto PM, el plasma es trombogénico, por lo que se le procedió a recambiar el plasma, (plasmaféresis) reduciendo la mortalidad. 1.1.2. TRATAMIENTO DE LA PTT Plasmaféresis con recambio plasmático: como la mayoría de las veces el déficit de ADAMTS13 ocurre por la presencia de Ac anti-ADAMTS13, la plasmaféresis consigue eliminar los Ac y aportar proteína ADAMTS13 normal; pero para poder aplicar ese tratamiento necesitamos tomar una muestra previa para ver la actividad de la proteína en ese paciente y luego poder darle los niveles que necesita. A la plasmaféresis podemos asociar: ○ Corticoides (porque es una patología autoinmune), y anti-CD19. ○ Rituximab. En un 30-40% de los casos ○ Esplenectomía. La transfusión de plaquetas está relativamente contraindicada, hay que reservarla para riesgo trombótico altísimo. 1.2. SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU) O SÍNDROME DE GASSER Es una enfermedad que afecta a niños de entre 6 meses y 5 años. Puede ser: ★ TÍPICO: Hay una infección gastrointestinal por E.coli enterohemorrágico, ante la que no se han formado aún anticuerpos, se da una alteración parecida a la anterior, pero a nivel renal. Los niños contraen una gastroenteritis con rectorragia, precede en unos 7-10 días a las manifestaciones renales cuadro de insuficiencia renal, que es el síntoma princeps (proteinuria, hematuria o insuficiencia renal franca). Niños con fallo renal y grado variable de AMA. Página 3 de 13 TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ○ Por tanto, el síndrome hemolítico urémico típico siempre va precedido de gastroenteritis (en nuestro medio, por E.coli; en India, por Shigella). Aunque pueden aparecer síntomas neurológicos son mucho más raros que en la anterior. De nuevo puede pasar desapercibida si no miramos el frotis: Anemia con > 2% de esquistocitos + trombopenia + LDH alta ★ ATÍPICO: Hay una forma atípica congénita en el que el paciente NO ha tenido la gastroenteritis previa, y ocurre por déficit o trastorno del complemento que hace que éste se active a nivel renal haciendo que se produzcan mayores procesos isquémicos en el riñón. Es más grave que el anterior. ○ Suelen ser < de 6 meses o ya en el adulto. ○ Trastornos congénitos de proteínas del complemento es muy severo, antes de los 6 meses de vida se produce el cuadro. Son niños con insuficiencia renal muy grave que hay que tratar con Eculizumab (Ac anti-C5, inhibidor del complemento). Algunas formas leves pasan desapercibidas salvo que exista un factor desencadenante y se da SHU atípico en adultos: personas con déficits leves de complemento y ante una infección desarrollan insuficiencia renal. Los síntomas neurológicos o de otros sistemas son raros. Se han descrito casos por alimentos contaminados. Un 30% de los casos necesitan diálisis debido a la insuficiencia renal, pero muy pocos de ellos se quedan en insuficiencia renal crónica. Niños con anemia + ictericia + insuficiencia renal → SHU 1.2.1. PATOGENIA DEL SHU Tanto en el atípico como el típico hay una predisposición genética: déficit o trastorno del complemento a nivel sistémico (si fuese a nivel de los hematíes sería HPN). En el caso del SHU, también el problema está en los multímeros de Von Willebrand. Lo que hace la toxina de la E. coli es inducir la producción por parte del endotelio renal de altos niveles de (factor de von willebrand) multímeros de muy alto peso molecular por lo que el ADAMTS13 puede acabar consumiéndose, y no evita que se formen trombos hialinos en el riñón y se da la insuficiencia renal. Los fenómenos de trombosis hialina se limitan al riñón. 1.2.2. TRATAMIENTO DEL SHU ➔ Conservador: sintomático con o sin hemodiálisis. ➔ Evitar espasmolíticos. Que pueden dar hemorragia digestiva. ➔ Evitar antibióticos porque pueden aumentar la tasa de la toxina al destruir el patógeno, empeorando. ➔ No se usan corticoides porque no es una patogenia inmune. Página 4 de 13 TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 1.3. ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Aquí recomiendo aprenderos bien el esquema porque está bastante bien diseñado (y no, no es por hacerle la pelota al profe) y se ha parado un buen rato. Debajo os pongo lo que venía escrito en sus apuntes. Estas enfermedades pueden manifestarse como trombosis, hemólisis intravascular que tiene Coombs directo negativo como una trombopenia. Es importante que, si determinamos microangiopatía trombótica y sospechamos PTT (mujer joven con mucha cefalea, 30.000 plaquetas y esquistocitos), iniciemos inmediatamente plasmaféresis, pero sacar muestra de ADAMTS 13 primero para confirmar si es PTT o se trata de otra microangiopatía. Nos debemos hacer tres preguntas claves para el diagnóstico: 1. Test de Coombs 2. Frotis en caso de que el anterior sea negativo. 3. ¿Hay esquistocitos? Descartar otras AMA + determinar ADAMTS 13 + plasmaféresis. ○ Sobre todo, si es una chica joven mareada y con parestesias en las manos, sospechamos de PTT, hay que hacer una plasmaféresis urgente con la precaución de sacar previamente una muestra de sangre para ver los niveles de ADAMTS 13. Si son menores al 5%, se confirma PTT. Si es superior al 5%, en ese caso es un SHU atípico. ○ Si en el frotis no hay esquistocitos, hay que pensar en hemólisis paroxística nocturna. Sobre todo, la sospechamos si hay trombosis en zonas poco frecuentes. Otra alteración es la CID (coagulación intravascular diseminada). La coagulación está alterada, como su propio nombre indica, con un alargamiento de los tiempos de coagulación. Asociada a tumores metastásicos. En el cuadro aparecen más situaciones en las que pueden aparecer hemólisis intravasculares (que sospecharemos por el color oscuro de la orina) como son las neoplasias o el síndrome antifosfolípido. Página 5 de 13 TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 2. OTRAS ANEMIAS EXTRACORPUSCULARES Para poder definir a las anemias hemolíticas extracorpusculares, se tienen que dar dos condiciones: Coombs directo - No esquistocitos ni patogenia típica de microangiopatías trombóticas. Son anemias muy raras en las que se piensa una vez descartadas las dos circunstancias anteriores. Por ello no quiere que nos sepamos todas las características, pero lo anterior es importante saberlo. CLASIFICACIÓN ❖ Hemólisis de origen mecánico: Hemoglobinuria de la marcha. Hemólisis asociada a prótesis cardíacas. ❖ Hemólisis por agentes físicos: Calor. Daño osmótico. ❖ Hemólisis por agentes químicos: Gas Arsina. Cloratos. Venenos de animales. Metales pesados (Plomo o Cobre). ❖ Hemólisis por agentes infecciosos: antecedentes epidemiológicos Parásitos: Malaria (causa de anemia hemolítica más frecuente en el mundo, en nuestro medio es la autoinmune), Babesia, Bartonelosis. Bacterias: Clostridium Perfringens. 2.1. HEMOGLOBINURIA DE LA MARCHA Más que anemia, lo que hay es hemoglobinuria. Se describió en el siglo XIX en soldados alemanes que hacían grandes marchas y llegaban con un cuadro de orinas hemoglobinúricas y a veces insuficiencia renal. Se produce de forma episódica en deportistas que sufren continuos golpes en los pies o en músicos percusionistas, por tocar tambores por ejemplo. Los deportistas de alto nivel tienen de forma continua pérdida de hierro por orina. El metabolismo anaerobio que tienen y la acidosis les provoca un estado inflamatorio. Y si además son mujeres con pérdidas de la menstruación, puede haber anemia asociada. Cuando se agotan los mecanismos para capturar la Hb libre, se produce un daño renal. Se rompen los hematíes, pero generalmente no da anemia, pero sí ferropenia: - Estrés oxidante - Hemoglobinuria - Aumento de IL-6 Desaparece con las medidas preventivas adecuadas, como un buen calzado o no tocar con tanto entusiasmo los bongos. En el frotis vemos los esquistocitos (forma de trébol). Lo que diferencia las hemólisis mecánicas de las anteriores es que aquí no hay trombopenia, no hay consumo plaquetario, sino que hay alteración puramente mecánica que rompe a los hematíes. Página 6 de 13 TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 2.2. HEMÓLISIS ASOCIADA A PRÓTESIS CARDÍACAS Su etiología principal son las prótesis disfuncionantes que causan regurgitación valvular (sobre todo las prótesis aórticas), actualmente, las nuevas válvulas están mucho más perfeccionadas quedando epitelizadas con mucha rapidez por lo que solo producen este fallo en el 1% de los casos. Otras cardiopatías: Malformaciones AV. Estenosis aórtica calcificada. Mixoma de la aurícula izquierda. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Metástasis cardíacas. Dispositivos de asistencia ventricular. Bypass Cardiopulmonar. Recuperadores de sangre en cirugía torácica y abdominal. 2.2.1. PATOGENIA El mecanismo que causa la hemólisis es la tensión de cizallamiento por las turbulencias a través de pequeñas fugas por las válvulas que se producen: - Presión ≥ 3000 dinas/cm2. - Depende del gradiente de presión. - Depende del diámetro de la fuga. - Origina pérdida de endotelización y rotura de los hematíes. Cuanto mayor sea el gradiente de presión y cuanto más cerca esté de una válvula con mayor flujo, MAYOR GRAVEDAD Provoca hemólisis intravascular microangiopática: aparecen esquistocitos, pero las PLAQUETAS SON NORMALES (IMPORTANTE). El número de esquistocitos es proporcional al grado de defunción de la prótesis. Multifactorial. Puede precipitar ICC. A mayor IC mayor hemólisis creándose un círculo vicioso. Hemoglobinuria durante el ejercicio o en episodios de taquicardia. ○ Consumo de NO. Esto da lugar a espasmos en la musculatura lisa, y estos pueden ser a nivel esofágico, de tal manera que simula un infarto cardíaco (dolor torácico). ○ Insuficiencia renal (rara). ○ Mayor riesgo de trombosis. En general, la clínica se basa en que cuando el paciente hace algún tipo de ejercicio o esfuerzo o le da una taquicardia, se empieza a poner malo, orina oscura, le caen los niveles de Hb y puede tener dolor torácico (que hace pensar en un infarto) porque se contraiga el esófago (por depleción de NO). Sospecharemos esta etiología porque el paciente estará pálido, presentará hemoglobinuria y tendrá un soplo muy característico que nos hace sospechar que la válvula no está funcionando correctamente. Página 7 de 13 TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ETIOPATOGENIA Sobre válvula nativa Estenosis aórtica calcificada Miocardiopatía hipertrófica Otras: endocarditis, mixomas o malformaciones Sobre prótesis cardiacas Mecánicas ˃˃ Biológicas Dispositivos de asistencia ventricular Oxigenación por membrana extracorpórea MANIFESTACIONES CLÍNICAS La anemia es un ciclo que se retroalimenta: esta aumenta el gasto cardiaco, produciéndose así una fuga valvular y un aumento de los esquistocitos. De esta manera, se dará una hemólisis intravascular que potenciará la anemia. Por otro lado, el grado de anemia también depende de la concentración renal. Se produce una hipoxia en el riñón que produce EPO y eso hace que aumenten los reticulocitos. Pero si hay una hemoglobinuria tienes 2 problemas: se produce una hemosiderosis renal y una ferropenia (pérdida de Fe). Si no tienes hierro ni EPO, se reduce el número de reticulocitos y tenemos nuevamente anemia, volviendo a entrar en el ciclo del que hemos hablado arriba. La única solución para parar este ciclo sería el trasplante. Página 8 de 13 TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 2.2.2. DIAGNÓSTICO Anemia moderada/severa intravascular. Multifactorial: ○ “Macroangiopática” ○ Carencial (B12, fólico, Fe) por la hemólisis continua que si no lo reponemos da anemia. ○ ATC (anemia de la inflamación). El consumo de NO puede dar síntomas como espasmos esofágicos que simulan un infarto. Normalmente empeoran cuando hacen ejercicio o entran en taquicardia. Ecocardio transesofágica (ETE): la pediremos siempre que sospechamos de esta complicación y con ella podremos demostrar la existencia de una fuga. La eco normal no permite ver la aurícula izquierda. Con esta vemos la regurgitación de la válvula dándose así el diagnóstico. La mayoría de los pacientes se mantienen de forma conservadora. ** Diferencia entre anemia microangiopática como la PTT y una macroangiopática como por disfunción de prótesis es que en este último LAS PLAQUETAS SON NORMALES (EXAMEN) otra ve más por si no te había quedao claro. No hay trombopenia, pero la válvula está dañada y pierde la epitelización, lo que, si puede dar lugar a trombo, pero por culpa de la actividad valvular no por microangiopatía. Normalmente hay una relación directa entre la anemia y la disfunción valvular. IMPORTANTE EXAMEN: Si el paciente pierde hierro por la orina, hay que administrarlo. Además, hay que pedir eco transesofágica para que la válvula mitral no tape la aurícula y así podamos ver la regurgitación (como ocurriría con una Eco normal). Más de 0,5% de esquistocitos y una fuga valvular demostrada en el ecocardio dan el diagnóstico. Esta tabla de aquí no hay que sabérsela de memoria. IMP verse los criterios de la hemólisis grave Página 9 de 13 TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 2.2.3. TRATAMIENTO Monitorizar al paciente periódicamente los parámetros hematológicos Reponer hierro, vitamina B12 y fólico Transfundir si la anemia es intensa Puede usarse: ○ Eritropoyetina ○ Pentoxifilina Recambio valvular. Es el único tratamiento definitivo. IMP ○ Por procedimiento abierto ○ Por vía transcateter ○ Prótesis biológicas 2.3. HEMÓLISIS POR AGENTES FÍSICOS 2.3.1. CALOR Se necesitan 56ºC para que se hemolice el hematíe. Esto en condiciones normales solo ocurre en quemaduras muy importantes o también de forma yatrogénica por calentadores. En este caso lo que ocurre es que la espectrina (proteína de membrana) se rompe y da lugar a una hemólisis intravascular. Si no se rompe dentro del vaso, va a quedarse rígida y atrapada en el bazo: el calor puede producir por tanto una hemólisis mixta. Puede darse en: Quemaduras de 2º y 3º grado en más del 15 % de la superficie corporal. Calentadores de sangre disfuncionantes. Para evitar la hipotermia Golpe de calor*: esto no es posible en una persona normal, el hecho que con un golpe de calor una persona hemolice nos hace pensar que tiene un trastorno congénito que le predispone a la hemólisis. Página 10 de TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune 13 Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Teniendo en cuenta que nunca se superan los 42ºC en un golpe de calor, no se considera causa de hemólisis. Pero si ese paciente que sufre el golpe de calor tiene Hb termolábil (inestable), trastornos de membrana, poiquilocitosis (eliptocitos) o alguna enfermedad hereditaria, la hemólisis puede ocurrir al alcanzar los 40ºC. Por tanto, a un paciente con hemólisis por golpe de calor y que viva para contarlo hay que hacerle un estudio para investigar patología subyacente. 2.3.2. RADIACIÓN Los hematíes son resistentes a la radiación, no se dañan. No produce hemólisis. A veces vemos mucositis, infecciones y anemias en pacientes radiados, pero son por otras causas. De hecho, la sangre en trasplantados se irradia para que los linfocitos no funcionen, sin afectar a los hematíes. 2.3.3. HEMÓLISIS POR DAÑO OSMÓTICO ❖ HIDROCITOSIS: Ahogamiento agua dulce. La presión osmótica del agua que inunda los pulmones es menor que la de los hematíes que circulan, entonces se hinchan y aparecen hematíes en forma de boca. Se produce el hidrocito. Paso de agua a la circulación. Ej. Cuando se usa agua destilada para lavar un lecho quirúrgico puede dar una hemólisis porque baja la presión osmótica del medio por lo que pasa agua libre al interior del hematíe y se rompe, pero antes de esto va a presentar la forma típica de estomatocito. Si vemos esto en un frotis debemos pensar en una mala hidratación de los hematíes. (Son los eritrocitos con una línea blanca en su interior). Intoxicación hídrica. ❖ XEROCITOSIS Ahogamiento en agua salada. Pasa agua desde el hematíe hasta el pulmón y se producen los hematíes secos (xerocitos). Infusión de soluciones hipertónicas: en este caso ocurre lo contrario y sale agua del hematíes transformándose en un hematíe seco que acaba también segmentándose. Pasa contenido hiperosmolar al torrente circulatorio por fallo en mecanismo de diálisis. 2.4. HEMÓLISIS POR AGENTES QUÍMICOS Estas intoxicaciones suelen dar síntomas sistémicos en otros órganos, más que en la sangre. El antecedente epidemiológico casi siempre es claro: contacto con cierto tóxico que da fallo multiorgánico que puede incluir o no anemia hemolítica. Hay que tener en cuenta 3 cosas: La hemólisis es una más de las manifestaciones clínicas, como una IR, insuficiencia hepática, trastornos neurológicos. El dato epidemiológico es fundamental para el diagnóstico: si te ha picado una serpiente, estaría claro. En otro caso, como el de picadura de arañas tropicales es más complicado. Para el diagnóstico de estos procesos, hay que tirar del Instituto toxicológico, que determinará los niveles de tóxicos, y nos facilitarán el antídoto del veneno de la víbora o araña correspondiente. Página 11 de TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune 13 Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Cuadro clínico complejo que van más allá de la anemia. Generalmente el diagnóstico lo da la historia clínica y muchas veces se necesita consultar con centros toxicológicos donde pueden medir el agente en cuestión. 2.4.1. INTOXICACIÓN POR GAS ARSINA (ASH3) El más importante dentro de los agentes químicos. Mortal, no tiene antídoto. Este es el que más hemólisis da. Se produce cuando el gas arsénico entra en contacto con una solución acuosa ácida, en decapado de metales, galvanizado o soldaduras. Suelta un olor característico a ajo, pero a concentraciones muy altas. Normalmente no se puede oler. Da una repercusión hemolítica importante (hemólisis intravascular severa) porque genera radicales libres y se produce un daño oxidante (H2O2). También se altera la bomba Na/K y puede dar fallo renal. Se diagnostica mediante el arsénico en sangre: > 20 microg/dL en sangre. Se trata con diálisis y eritroféresis (recambio eritrocitario). ○ Las aféresis son procedimientos por el cual se extraen hemocomponentes de la sangre, como la leucoaféresis, plasmaféresis y eritroféresis. 2.4.2. INTOXICACIÓN POR CLORATOS Son agentes fundamentalmente oxidantes que, de hecho, van a oxidar la hemoglobina dando lugar a metahemoglobinemia y hemólisis intravascular siendo la primera menos grave. Debemos sospecharla en individuos que han estado en contacto con este tipo de tóxicos y aparecen con cianosis central. La cianosis tiene que ser superior al 40% para que comprometa la vida. En este caso la cianosis no es tan importante como la hemólisis porque el clorato hace que el hem precipite, forme cuerpos de Heinz y estos hacen que los hematíes hemolicen directamente o que sean atrapados por el SMF. Puede darse en: ○ Pacientes dializados con aguas ricas en cloraminas, poco frecuente actualmente. ○ Ingesta de clorato en lugar de cloruro sódico. El tratamiento es el azul de metileno. 2.4.3. VENENOS DE ANIMALES Algunas serpientes y arañas (exóticas) pueden producir hemólisis debido a que tienen fosfolipasa y degradan los lípidos de la membrana del hematíe provocando una hemólisis intravascular. Una araña produce mucho más daño si pica a un niño, por la simple relación entre la cantidad de veneno y el tamaño del organismo. 2.4.4. METALES PESADOS ❖ SATURNISMO (INTOXICACIÓN POR PLOMO): El saturnismo es la segunda causa de enfermedad profesional. Es una causa importante de secuelas neurológicas e intelectuales en niños. Se estima que en este momento el plomo es el responsable de casi un millón de muertes prematuras en el mundo. Tenéis un mapa de la distribución mundial de la exposición al plomo en el campus (diapo 18). Intoxicación crónica. Intoxicación aguda. El plomo se caracteriza por la presencia del Ribete de Burton Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero y por el característico punteado basófilo de los hematíes. Detalle que le gusta a Vagace: si un paciente tiene anemia reciente, ribete de burton y dolor abdominal que al apretar se alivia → saturnismo. ❖ INTOXICACIÓN POR COBRE El cobre es un oligoelemento esencial, fundamental para ciertas enzimas de la cadena mitocondrial y para la síntesis del grupo hemo de la Hb. Causa rara de anemia hemolítica. La diferencia de cobre produce un cuadro de anemia y neutropenia. Pero la intoxicación es más rara y se produce en individuos que tienen un déficit congénito, con una ceruloplasmina (trasportador del Cobre) baja. Está muy distribuido en la naturaleza, excepto en la leche. DÉFICIT: Anemia hemolítica con sideroblastos en anillo y vacuolización de los precursores de la médula. Neutropenia. Se parece a la enfermedad de Pearson (anemia sideroblástica refractaria + vacuolización de los precursores de la médula ósea + disfunción exocrina del páncreas), que es rara. SOBRECARGA: ENFERMEDAD DE WILSON: La ceruloplasmina vehiculiza el cobre para que no sea tóxico, y en esta enfermedad está baja. El cobre aparece en la orina porque hay un exceso de cobre libre. En el hematíe produce un daño enzimático y un cuadro caracterizado por hemólisis intravascular (crisis hemolíticas en ˂10%), coagulopatía, aumento de las transaminasas y disminuye la fosfatasa alcalina y síntomas neurológicos y también trastornos mentales. Además, entre un 1-10% de los casos dan crisis hemolíticas que pueden llegar a fracaso hepático. Es característico el Anillo de Kayser Fleischer, que es el depósito de cobre en la córnea. INTOXICACIÓN POR OTRAS CAUSAS: CERULOPLASMINA NORMAL Y COBRE ALTO Al ver estos datos tenemos que sospechar siempre de intoxicaciones. Por ejemplo, al beber aguas ácidas ricas en cobre por ciertas tuberías, pomadas con sales de cobre para quemaduras, ingesta de fungicidas, fallos en desionizador de diálisis, intentos de suicidio o asesinato, etc. Diferencia entre ambos: en la enfermedad de Wilson vamos a encontrar el cobre alto y la ceruloplasmina baja mientras que, si no es por enfermedad de Wilson, el cobre estará alto pero la ceruloplasmina normal. 2.5. HEMÓLISIS POR AGENTES INFECCIOSOS A partir de aquí mete el turbo. Una infección puede producir anemia por múltiples mecanismos. Es muy difícil saber porque hemoliza un pacienteinfectado: Anemia por inflamación: trastorno de la distribución del hierro en el organismo. Es el más frecuente de todos. Tendrá una clase específica. Hiperesplenismo. Enfermedades como el Kala azar que pueden dar anemia porque da esplenomegalia e hiperesplenismo. Anemia hemolítica autoinmune ○ Mycoplasma Pneumoniae (anti I) MNI (mononucleosis) (anti i). ○ Fármacos: ej. Cloroquina. Invasión directa: Plasmodium, Babesia, Bartonella. Toxinas ○ Hemólisis directa: Clostridium. ○ Activación Complemento MAT (Haemophilus). Incremento del estrés oxidativo: Leishmaniasis. Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Crisis hemolíticas en pacientes predispuestos (enfermedad de base) ○ Déficit de G6P-DH. Tratamos con un fármaco y este es el que produce el cuadro. ○ Esferocitosis hereditaria. Síndrome hemofagocítico. La activación macrofágica hace que se produzca una especie de histiocitosis secundaria. Esta tabla la ha pasado muy por encima, se ha limitado a leer las posibles causas de anemia 2.5.1. INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM Es el ejemplo más dramático de hemólisis asociado a una infección bacteriana. Hay que sospechar esta infección sobre todo en inmunodeprimidos y diabéticos al ponerse enfermos (dolor abdominal y hemólisis intravascular) o si tenemos un foco biliar y/o antecedentes de cirugía. La sangre está absolutamente hemolizada. El Clostridium produce una fosfolipasa que rompe la membrana del hematíe. Vemos por eco abdominal o radiografía un foco infeccioso de anaerobios que producen gas. También hay fiebre. En el frotis vemos ‘fantasmas de hematíes’ (IMP) que se han roto, que han perdido la Hb (flechas). También podemos observar al germen fagocitado por leucocitos. El único dato fiable sería la cifra de hemoglobina, aunque no sería eficaz, pues la hemoglobina fuera de los hematíes no sirve para nada. Si es muy grave podemos ver orinas rojas o negras y el gas abdominal (más la fiebre). El tratamiento es drenaje urgente + cobertura antibiótica con penicilina y clindamicina. Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 2.5.2. INFECCIÓN POR BABESIA Babesi divergens. Transmitida por la picadura de una garrapata del género Ixodes. Da un cuadro de hemólisis intravascular enorme. Da clínica severa en inmunodeprimidos y pacientes sin bazo. Evitar el contacto con perros en esplenectomizados. Debemos sospecharla si: ○ Han estado en el campo. ○ Han padecido una enfermedad de Lyme. ○ Han sido transfundidos. El parásito forma parejas o cuartetos de merozoitos en forma de “Cruz de Malta”. El frotis es diagnóstico, pero también se puede hacer por PCR. El tratamiento es Atovacuona y Azitromicina o Clindamicina. 2.5.3. PALUDISMO Es la causa de anemia hemolítica adquirida (extracorpuscular) más común en el mundo. Fue erradicada en España a mediados del siglo pasado, ahora nuevamente tenida en cuenta debido a la inmigración y al aumento de viajes internacionales. Sospecharlo si alguien viene de un área palúdica. El mapa de la malaria no os lo pongo porque me parece irrelevante, simplemente saber que las zonas marrones la malaria es resistente a la hidroxicloroquina (diapo 22). Es capaz de infectar el hematíe desde que es inmaduro. Hay cuatro especies de Plasmodium con la capacidad de infectar a humanos, pero la más grave es el Falciparum, que da fiebre diaria. Las demás son Vivax (48), Malariae (72) y Knowlesi. En cuanto al ciclo parasitario, Plasmodium produce una hemólisis intravascular que puede dar insuficiencia renal por hemoglobinuria. Sin embargo, lo habitual es que estos parásitos sean fagocitados en el bazo por los macrófagos, produciendo una hepatoesplenomegalia. En el caso de Falciparum, puede adherirse al endotelio de los vasos sanguíneos produciendo trombos y microinfartos, llevando así a insuficiencia cardiaca congestiva y encefalopatía. Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Fiebre + hemoglobinuria. Orinas negras. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Sospecha ○ Cualquier paciente febril procedente de zona endémica, especialmente si no realizó la profilaxis antipalúdica. Confirmación: ○ Frotis de SP. Es el método de referencia ○ Test de diagnóstico rápido ○ Test de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) Tratamiento: ○ ARTEMISINA IV en las formas graves y diversas combinaciones con artemisina VO en las formas más leves dependiendo de la especie. CONCLUSIONES En toda anemia hemolítica adquirida Coombs Directo negativa hay que considerar la posible hemólisis por agentes físicos, químicos o infecciosos. En el caso de los agentes químicos, el cuadro hemolítico aparece en el contexto de otras toxicidades y la anamnesis es fundamental para descubrir la fuente de contaminación. Entre las infecciones que originan hemólisis en nuestro medio, los casos de paludismo son importados y fáciles de sospechar. Otros agentes infecciosos capaces de originar hemólisis grave, como la babesia o el clostridium, hay que tenerlos presentes si hay inmunodepresión, esplenectomía o en pacientes diabéticos con antecedentes de intervención quirúrgica. Página 13 de 13 TEMA 6: AH extracorpusculares no inmune