Tema 5: Síndrome Hemolítico PDF

Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero TEMA 5: SÍNDROME HEMOLÍTICO Prof. Jose Manuel Vagace Valero 1. CONCEPTO Son las consecuencias clínicas y analíticas...

Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero TEMA 5: SÍNDROME HEMOLÍTICO Prof. Jose Manuel Vagace Valero 1. CONCEPTO Son las consecuencias clínicas y analíticas debidas a la disminución de la vida media (VM) de los hematíes, causa fundamental de la anemia, y funcionamiento y regeneración correcta de la médula o aumento de la producción reticulocitaria; si una de ellas está ausente, no podemos hablar del síndrome hemolítico. EXAMEN La VM de los hematíes normal es 120 días y la capacidad de regeneración de la médula está entre 7-8 veces la producción normal Si solo consideramos la disminución de la vida media, hay muchas enfermedades que comparten estas características como síndromes mielodisplásicos, anemias diseritropoyética y anemias megaloblásticas en las que por cualquier razón el hematíe no está bien formado y muere dentro de la médula haciendo que tengan una vida muy corta, pero esto no se trata de un síndrome hemolítico, ya que aquí no habría respuesta medular adecuada. En el S. hemolítico la mitad de las manifestaciones son por la propia hemólisis, y la otra mitad por la hiperfunción de la médula. ❖ Enfermedad hemolítica compensada o “Status hemolítico”: La médula puede aumentar su actividad de 7 a 8 veces, de manera que, si baja la vida media de 120 a 20 días, puede mantenerse la Hb gracias a que la médula tiene una respuesta aumentada. De esta manera los hematíes pueden tener una vida media de 15 días sin que haya hemólisis, pero en este caso la producción estará aumentada y habrá reticulocitosis. Ejemplo: Varón joven con litiasis biliar, Hb normal y reticulocitosis; sospechar de un status hemolítico. Posteriormente, realizamos un frotis y otras pruebas complementarias pudiendo ser una esferocitosis hereditaria leve. ❖ Anemia hemolítica: Anemia producida por la disminución de la VM y producción medular adecuada con un aumento en la producción de reticulocitos (aún contienen resto de DNA). ¿Dónde se produce la sangre? En la médula, tejido esponjoso; con el paso de los años, se produce una dilatación de la médula causando deformidades óseas. Hay una tríada característica: ictericia + esplenomegalia + anemia. Todas las anemias hemolíticas son regenerativas, aunque a veces no sea suficiente (status hemolítico cuando está compensado, anemia hemolítica cuando no es suficiente). ¿Cómo diagnosticar el síndrome hemolítico? Visualizar la orina. Palpar el bazo. Requisitos para el síndrome hemolítico: VM del hematíe disminuida y funcionamiento correcto de la médula. Página 1 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 2. FUNCIONES DEL HEMATÍE El hematíe es una célula sin núcleo, con escasa actividad metabólica pero con suficiente ATP para mantener sus funciones: FORMA. ○ Intercambiar gases de forma eficiente y rápida a través de su membrana. ○ Tiene más superficie que volumen: lente bicóncava con exceso de superficie que le sirve para intercambio. DEFORMABILIDAD. ○ Pasar por espacios más estrechos que la propia célula como los capilares de los tejidos y los sinusoides del bazo ○ Tiene que pasar deformándose por completo; si no lo consigue, muere. CONDICIONES DEL MEDIO INTERNO. ○ Mantener la Hb metabólicamente activa (impedir su oxidación, conversión a metahemoglobina la cual no es funcional, y su precipitación) para que capte y ceda O2 donde debe. ○ Tiene una estructura enzimática que permite evitar la oxidación del Fe y de la Hb y mantener el medio interno. FUNCIONES DEL HEMATÍE: FORMA + DEFORMABILIDAD + MEDIO INTERNO 3. PROPIEDADES DEL HEMATÍE 3.1. FORMA Depende de: ➔ Estructura de la membrana. La membrana es una capa bilipídica con proteínas estructurales que le confieren dos propiedades importantes: rigidez y deformabilidad; y proteínas contráctiles. Cuando falla la membrana, el hematíe se transforma en una esfera y le costará pasar los espacios estrechos al romperse. ➔ Componente lipídico del plasma que se intercambia con los lípidos de membrana pudiendo alterar la forma. Ejemplo: Si hay hepatopatías u otras patologías como la cirrosis, se producen dislipemias y aparecen variaciones en la membrana, como los acantocitos. Página 2 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ➔ Medio osmótico, depende de la energía generada por el hematíe y de las bombas de intercambio iónico, habiendo siempre una concentración interna de potasio más alta que de sodio. Si no funciona la bomba, entra Na+ con agua haciendo que la célula se hinche y se rompa. ➔ Energía generada por el hematíe para mantener todas estas funciones. Al no tener mitocondrias, realizan una glucólisis anaerobia. 3.2. DEFORMABILIDAD Depende de: ➔ Propiedades viscoelásticas del medio interno y de la membrana: rigidez. Ejemplo: drepanocitos: la Hb es insoluble ante la pérdida de oxígeno haciendo que precipite sobre la membrana provocando su rigidez y el hematíe se convierte en drepanocito, en forma de hoz. Estos pierden su deformabilidad, se apilan en los capilares y obstruyen la circulación, causandoproblemas de isquemia, característica peculiar de la drepanocitosis. ➔ Alteraciones en la forma que impiden su adaptación. Ejemplo: esferocitosis. Los hematíes no se deforman porque son una esfera al presentar la menor relación superficie-volumen y la concentración de Hb es muy elevada haciendo que la viscosidad de la célula aumente, quedando atrapados en el bazo sin sobrepasar el filtro esplénico. ➔ Alteraciones en los vasos por microangiopatía o anticuerpos. Ejemplo: la rotura de mallas de fibrina causa la rotura de los hematíes dando esquistocitos. 3.3. MEDIO INTERNO Depende de: ➔ Concentración de iones u ósmosis: Mantener la bombas Na/K: El hematíe no tiene mitocondrias y produce glicolisis anaerobia produciendo pocas moléculas de ATP, aunque suficientes para mantener las bombas Na/K y mantener así la ósmosis interna. En caso de estar alterado, el hematíe se llena de agua (hidrocitosis)o se seca (xerocitosis); esto depende del ATP. Página 3 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ➔ Estado redox de la célula: el hematíe produce NAD y NADP. Se basa en la: ◆ Reducción de la MetHb. ◆ Reducción de los grupos sulfhidrilos. La Hb tiene hierro y maneja oxígeno, el cual es el principal oxidante; entre ellos se produce un intercambio de electrones a favor del oxígeno. El oxígeno oxida hierro continuamente produciendo metHb; en condiciones normales, todos estamos produciendo metHb, pero hay un sistema reductor: NADH, el cual se encarga de evitar el estado cianotico haciendo que la metHb se encuentre por debajo del 3%, si supera el 3% entramos en estado cianotico, habiendo un desplazamiento de la curva hacia la izquierda sin liberación de oxígeno a los tejidos. Si la oxidación del hierro es excesiva, los grupos sulfidrilos se van a oxidar al formarse agua oxigenada a partir del oxígeno, haciendo que el glutation actúa como sistema reductor evitando la oxidación de lapropia Hb. El glutatión funciona gracias a NADP, sustancia producida por la vía de las pentosas fosfatos. La oxidación de la propia Hb causa la aparición de los cuerpos de Heinz y dispirroles, siendo estos últimos frecuente en pacientes con favismo al no tener capacidad reductora. Ejemplo: Niño o adulto que ha consumido habas, lo que sucede es que hay una sustancia oxidante que sobrepasa la producción de NADPH, provocando la oxidación de la propia Hb causando la aparición de de los cuerpos de Heinz y dispirroles ➔ Afinidad de la Hb por el oxígeno: ◆ Niveles de 2,3 DPG, el cual depende de la producción de glicolisis anaerobias; se encarga de estabilizar la desoxiHb haciendo que la curva se desplace hacia la derecha, permitiendo la liberación de oxígeno a los tejidos. ◆ pH del medio interno. 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMÓLISIS ★ INTRAVASCULAR ○ Lisis o perforación: activación del complemento ante la presencia de un anticuerpo; el complemento actúa como una perforadora de las células diana porque se “equivoca” y rompe al hematíe, haciendo que se libere Hb DENTRO del vaso. ○ Fragmentación: anticuerpos o por mallas de fibrina. Podemos tener síntomas similares por una prótesis cardiaca. Hacemos ecocardio transesofágico para confirmar diagnóstico (anemia y disfunción protésica ambas tienen soplos como síntoma, el de la anemia es fisiológico al perder viscosidad en la sangre) Esta hemólisis es más grave que la extravascular. Página 4 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ★ EXTRAVASCULAR: La hemólisis extravascular es el mecanismo por el cual los hematíes que no pasan el chequeo van renovándose en el bazo. Es la hemólisis fisiológica. ○ Atrapamiento: cuando se atrapa en el bazo, por ejemplo: por insuficiente deformabilidad. ○ Fagocitosis. cuando tienen un anticuerpo reconocido por el macrófago, La fagocitosis se da cuando el hematíe está muy mal al haber perdido parte de su membrana y expone criptoantigenos desencadenando una respuesta inmune. El 80% de nuestros hematíes mueren en el bazo (hemólisis extravascular, es la más fisiológica). Normalmente las anemias hemolíticas no son puras, tienen parte intravascular y extravascular, aunque suele predominar un tipo. 4.1. EXTRAVASCULAR 4.1.1. EL BAZO COMO FILTRO DE LOS HEMATÍES El bazo es el órgano donde el pH del cuerpo tiene el valor más bajo y la presión de oxígeno es más baja. El hematíe se deteriora con los ciclos en su paso desde la arteriola y los cordones hasta los senos venosos, lo cual tiene lugar en la pulpa roja; en la pulpa blanca, es donde se localizan los linfocitos, encargados de chequear a los hematíes. FUNCIONES del bazo: Actúa como órgano ITV de los hematies. Pulpa blanca: Identificación y eliminación de hematíes anormales mediante la formación de Ac. Pulpa roja: Filtración de los hematíes. Un hematíe tiene 7 micras de diámetro, y tiene que atravesar el espacio situado entre las células endoteliales, cuyo diámetro oscila entre 0,2-0,5 micras, pasa pero con adversidades. ★ En caso de ser normal, se deforma y continúa su camino. ★ En caso de tener algún resto como parte del núcleo, parásitos… va a quedar atrapado en el bazo. Pitting: hace referencia a la presencia y extracción o eliminación de inclusiones intraeritrocitarias en su paso por el bazo; siendo las más frecuentes los cuerpos de Howell-Jolly. ¿Cuáles son las consecuencias? Disminución de la VM. Anemia. Dilatación de la pulpa roja, causando esplenomegalia. En la drepanocitosis no aguantan el estrés osmótico, "atrancan" las arteriolas y producen una atrofia del bazo. Ejemplo: Esferocitosis hereditaria (defecto congénito en las proteínas de membrana). Los hematíes quedan atrapados, ya que no pueden deformarse y pasar el filtro del bazo haciendo que quede aumentado de tamaño. Como consecuencia, se acumulan y se da una hiperplasia de la pulpa roja del bazo (esplenomegalia). Si fuera la pulpa blanca se pensaría en linfoma u otras patologías. En algunas circunstancias la esplenectomía puede ser la solución. Se puede vivir sin bazo. Las personas sin bazo deben ser vacunadas por el riesgo de infecciones al no tener pulpa blanca. Página 5 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ¿Qué pasa cuando el hematíe se rompe dentro del sistema mononuclear fagocítico? Cada 120 días deben renovarse todos los hematíes. Cuando los hematíes son viejos, la membrana deja de ser tan perfecta y presentan los criptoantígenos, que exponen algunos componentes lipídicos hacia fuera (que deberían estar dentro), lo cual es reconocido por los macrófagos del SMF (sistema mononuclear fagocitico) localizdos en el bazo. ¿Qué sucede en la hemólisis extravascular? Parte de la hemoglobina libre la regurgita al plasma, por lo que aunque haya una hemólisis intravascular, puede disminuir la haptoglobina, proteína encargada de retirar la Hb libre del plasma; pero la mayoría de la Hb es degradada dentro del macrófago para producir: Globina, pasa a formar parte del pool de aminoácidos para formar nuevas proteínas en el hígado. Hem, es tóxico. Se divide en: ○ Hierro, el cual se acumula con la ferritina; si esto ocurre durante años, se produce un atrapamiento de hierro dentro del SMF haciendo que aumente la ferritina y la siderosis; al contrario que en la hemólisis intravascular). ○ Protoporfirina, la cual libera CO transformándose en biliverdina y luego en bilirrubina no conjugada, haciendo que aumente el nivel de CarboxiHb, dato indirecto de hemólisis. La bilirrubina no conjugada o indirecta es liposoluble, no se puede eliminar por la orina, acumulándose en los tejidos causando ictericia al superar la capacidad de conjugación hepática. Una vez llega al hígado, se convierte en bilirrubina conjugada por acción de la glucuronil-transferasa, la cual es soluble pudiendo ser eliminada a través de la bilis en las heces, transformándose en estercobilinógeno, responsable del color marrón de las heces. Dentro del tracto digestivo, parte del estercobilinógeno, se transforma en urobilinógeno, el cual es reabsorbido por la circulación enterohepática, siendo eliminado por la orina; y es la urobilina la responsable del color amarillo de la orina. Cuando tenemos elevados niveles de urobilina, orina en coñac. Las hemólisis se caracterizan por presentar una bilirrubinemia indirecta. Página 6 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Consecuencias A LARGO PLAZO de la hemólisis extravascular: Hemosiderosis: acumulación de hierro. Litiasis biliar. Puede haber sobrecarga hepática SIN TRANSFUSIÓN (1000-2000 ferritina) Una ictericia obstructiva por litiasis biliar se caracteriza por: Ictericia (elevados niveles de bilirrubina indirecta) + acolia (heces blancas, se debe a la ausencia de bilirrubina directa) + coluria + aumento de la bilirrubina directa. Enfermedad de Gilbert: se caracteriza por tener elevados niveles de bilirrubina indirecta manifestándose con un color amarillo de piel segun determinadas situaciones y en ausencia de anemia con niveles normales de haptoglobina porque no hay hemolisis; se acentua con el ayuno. Página 7 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 4.2. INTRAVASCULAR : Globina más O2 tenemos hemicromos que se pasaran a llamar cuerpos de Heinz. Estos le van a dar a la orina el color de la Coca-Cola. Es una hemólisis mucho más dañina y grave porque la hemoglobina libre es muy tóxica, formando dímeros alfa-beta, los cuales son captados por la haptoglobina y pasan al hígado siendo reciclado, formando: AA, hierro y bilirrubina; sin embargo, la haptoglobina se acaba consumiendo, y queda Hb no inactivada, la cual se oxida pasando a ser metahemoglobina. En caso de tener exceso de metahemoglobina, se libera por la orina causando hemoglobinuria con un color muy particular y siderocitos en orina o dipirroles (pigmentos de hierro en orina, significa que ha habido hemólisis; son células endoteliales del epitelio renal que han absorbido hierro y cuando se descaman y las analizamos en orina vemos que tienen dentro puntitos azules. Se mantienen más en el tiempo que la hemoglobinuria). Tanto en la hemoglobinuria como en la hematuria (aspecto turbio por los hematíes, nos indica problema en las vías urinarias o en los riñones) se detectan hematíes en la tira de orina (ambos presentan ++++), pero si miramosel sedimento podemos diferenciarlas, porque en la hematuria se verán los hematíes, pero en la hemoglobinuria (indica hemólisis) no se ven. En la tira de orina se ve que en ambos casos hay 200 hematíes por campo pero si pedimos el sedimento nos dará la clave. Página 8 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero La metahemoglobina se descompone en: Globina, pasa a formar parte del pool de aminoácidos para formar proteínas en el hígado. Hem, es tóxico y es una sustancia inflamatoria con tendencia a producir trombosis; el cual se ve inactivado por la hemopexina para ir al hígado. En caso de tener exceso de Hem, se une a la albúmina, en un intento de neutralizar al grupo hem, llamándose metaalbúmina, para su reciclaje en el hígado.. Si todos estos mecanismo se ven superados y el exceso de hem no se neutraliza, tiene efectos toxicos, principalmente consume NO (principal agente que mantiene el tono vascular, IMPORTANTE): agotamiento de la haptoglobina y hemopexina, y presencia de metalbúmina; aparece hemoglobinuria y siderocitos o dipirroles en orina con un color negro. En general, se determina la haptoglobina porque es un marcador de hemólisis intravascular y extravascular significativa porque parte de la Hb libre regurgita al plasma consumiendo haptoglobina. La haptoglobina está baja tanto en la hemólisis intravascular como en la extravascular. Consecuencias A LARGO PLAZO de la hemólisis intravascular: Ferropenia: pérdida de hierro. Depleción de NO, responsable de las manifestaciones más graves. En la orina encontramos: Hemoglobina + Hemosiderina o siderocitos, siempre que la MetHb esté en exceso. En la hemólisis INTRAVASCULAR no aumenta el Fe, la Ferritina ni la siderosis, ya que se expulsa en orina con los siderocitos (D/D hemólisis EXTRAVASCULAR). 4.2.1. HEMÓLISIS INTRAVASCULAR Y DEPLECIÓN DE NO La célula endotelial sintetiza el NO por la NO-sintetasa a partir de la arginina, pero cuando el hametie se rompe libera arginasa transformándose en ornitina, impidiendo que sirva para la síntesis de NO, y el poco que se produce se pega a la cadena de Hb libre. El hem queda libre; es un oxidante tremendo, produciendo efectos proinflamatorios en el endotelio cuya clínica típica es disfagia, dolor abdominal, disfunción eréctil, contracciones del esófago que causan dolor precordial agudo pudiéndose confundir con un infarto, hipertensión pulmonar crónica... Cuando la Hb tiene 4 huecos para el oxígeno, se mete el NO, se consume y las consecuencias son fatales para el organismo porque el NO es necesario para la producción de guanosín-monofosfato, encargado de mantener el tono muscular y la función plaquetaria. El endotelio sin NO tiene propiedades proinflamatorias, estrés oxidativo y prolifera, lo cual predispone a la trombosis. Página 9 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero El NO es necesario para la producción de cGMP, que mantiene el tono muscular vascular dilatado y la función plaquetaria. Cuando se agota el cGMP, se produce: Alteración en la regulación del tono del músculo liso causando vasoconstricción. Agregación plaquetaria Ambas situaciones favorecen la presencia de una trombosis intravascular (riesgo bastante importante), hipertensión pulmonar, disfunción eréctil, disfagia, dolor abdominal… junto con la presencia de Hem libre. Todas son manifestaciones de la contracción descontrolada del músculo liso. Esto explica que, en una crisis hemolítica, haya dolor abdominal e incluso torácico que puede confundirse con el infarto, pero se debe a un espasmo esofágico. El dolor abdominal se produce por agotamiento del NO y del espasmo del músculo liso. Página 10 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Hemoglobinuria nocturna paroxística (HPN): es el prototipo de hemólisis intravascular, es decir, es la anemia hemolítica intravascular pura. Es una enfermedad muy grave; es un trastorno donde una clona de hematíes es demasiado sensible al complemento, habiendo una activación continua del complemento causando la hemólisis dentro de los vasos. Tenía una mortalidad elevada, hasta que se ha empezado a utilizar un inhibidor del complemento, siendo una tratamiento específico: Eculizumab 5. CONSECUENCIAS DE LA HEMÓLISIS INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR Hemoglobinemia (rojo) Bilirrubinemia (amarillo) Hemoglobinuria y siderocitos en orina Aumento secreción biliar (riesgo de cálculos y litiasis biliar) FERROPENIA HEMOSIDEROSIS DEPLECIÓN DE NO LITIASIS BILIAR 6. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXAMEN ★ HERENCIA ○ Congénitas: Fallo en los hematíes. ○ Adquiridas: Problema en el plasma o en el medio. ★ MECANISMO DE LESIÓN: ○ Corpusculares: defecto del hematíe. Puede fallar: La membrana: membranopatías. La más frecuente es la esferocitosis hereditaria. Las enzimas: enzimopatías. La causa más frecuente de hemólisis crónica es el déficit de Piruvato quinasa. La causa más frecuente de hemólisis episódica es el déficit de Glucosa-6P deshidrogenasa (favismo) pero no tienen clínica a no ser que se pongan en contacto con un agente oxidante. La hemoglobina: hemoglobinopatías (cualitativa) y talasemias (cuantitativa). ○ Extracorpusculares: defecto fuera del hematíe, es decir, en el plasma o en el medio. (No pongás en el examen que las extracorpusculares ocurren fuera del cuerpo por favor) Inmuno-Hemolíticas (Ac). La causa más frecuente de hemólisis adquirida es la anemia hemolítica autoinmune. Test de Coombs positivo, es decir, detectan anticuerpos en hematíes. SIEMPRE PEDIR TEST DE COOMBS. Es tan frecuente la causa inmune que se dividen en: Microangiopatías Trombóticas. Otras anemias extracorpusculares, como las que producen los tóxicos y venenos. Página 11 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ★ LUGAR DE LA HEMÓLISIS: no hay un tipo puro. ○ Intravascular. Lisis. Fragmentación. El prototipo de anemia es la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), es la forma más pura. ○ Extravascular: fallos en la deformabilidad. Atrapamiento. Fagocitosis. El prototipo de anemia es la esferocitosis hereditaria. Los hematíes esferociticos son normales en cuanto al funcionamiento, pero al ser esferas nunca pasan del bazo. Todas las hemólisis de esferocitos suelen ser extravasculares. La drepanocitosis es el prototipo de anemia hemolítica mixta. Son muy frecuentes en raza negra y es de las peores anemias hemolíticas. Tienen las consecuencias de la hemólisis intravascular y extravascular con hematíes en forma de hoz causando obstrucciones intravasculares provocando isquemia y necrosis. 6.1. ANEMIAS HEMOLÍTICAS SEGÚN EL TIPO DE HEMÓLISIS. EXAMEN!!! 6.1.1. ¿INTRAVASCULAR O EXTRAVASCULAR? En general las hemólisis intravasculares son de causa extracorpuscular. Anemias inmuno hemolíticas. Microangiopáticas. Anemias por tóxicos y venenos. EXAMEN!!! Son notables excepciones: HPN1 (Hemoglobinuria Paroxística Nocturna), Déficit de G6PDH. Ambas son intravasculares corpusculares. EXAMEN!!! En general las anemias corpusculares son congénitas y las extracorpusculares son adquiridas, pero: La HPN es corpuscular y adquirida. La PTT (púrpura trombocitopénica trombótica) es extracorpuscular y congénita. Todo paciente tiene cierto grado de hemólisis intravascular y extravascular. Hay que fijarse en el color de la orina en un recipiente de cristal con una luz natural para distinguir: coluria, orina normal, hemoglobinuria y hematuria. Cuando estamos ante una hemólisis, hay que hacer un estudio de sedimento y una tira. Página 12 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 6.1.2. ¿CÓMO SON LAS ORINAS? 1) Hemoglobina libre en orina o hemoglobinuria: es roja trasparente con un fondo negro. Si se mide con la tira en el sedimento no se verán hematíes porque lo que la persona está orinando es Hb libre. 2) Orina normal: es amarilla transparente. Está determinada por la Urobilina (fisiológico). 3) Amarillo anaranjada: orina colúrica con anemia hemolítica hemolítica extracorpuscular; conocida como orina en coñac cuando hay un exceso de urobilina. 4) Hematuria: no es transparente; es turbia con hematíes. La siguiente imagen corresponde a la orina de un paciente con una hemoglobinuria paroxística nocturna, cuyo aspecto va variando a lo largo del día. A las 7 se ve muy bien la hemoglobinuria y el color negro lo dan los dipirroles. 7. CLÍNICA DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS ❖ Formas agudas: Fiebre, dolor abdominal y orinas oscuras (término incorrecto). Hay que preguntar al paciente por las orinas y tenemos que verlas en un recipiente de cristal para ver si hay hemoglobinuria. Preguntamos si ha notado que la orina es más oscura y sabremos que hay hemólisis intravascular mientras que si vemos una orina más o menos colúrica no sabemos si ha podido tener una crisis intra o extra. ❖ Formas crónicas: Deformidades óseas: por el ensanchamiento medular crónico. Ej: cráneo en cepillo, dedos en salchichas, aspecto achinado, etc. Colelitiasis. Úlceras cutáneas: como consecuencia del consumo de NO, se produce una VC en las zonas menos perfundidas, sobre todo en las zonas pretibiales. Crisis: Aplásicas: porque consumen el b12, aunque normalmente este nombre se usa en las infecciones por parvovirus. Virus : el más típico es el parvovirus: Son tóxicos para el eritroblasto, de tal forma que, como la infección dura 30 días, no nos afecta, pero en una persona con hemólisis les afecta mucho al no tener eritrocitos de reserva. Tienen retículos bajos. Hemolíticas. Megaloblásticas. Página 13 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Como tenemos a la médula trabajando más de lo normal si tenemos infección cae la producción y cae la Hb (aplásica) hay otras infecciones que provocan hemólisis. En las crisis megaloblásticas hay que dar suplemento de ácido fólico. ❖ Manifestaciones específicas de cada enfermedad. TRIADA: ANEMIA + ICTERICIA + ESPLENOMEGALIA 8. DATOS DE LABORATORIO EN ANEMIAS HEMOLÍTICAS Signos de eritropoyesis acelerada: ○ Anemia regenerativa, leucocitosis y trombocitosis. ○ Reticulocitosis: policromasia, punteado basófilo o incluso eritroblastos si la anemia es muy intensa. ○ Hiperplasia eritroide en MO. Signos de hemólisis: ○ Frotis Informativo (por ejemplo, esquistocitos, esferocitos...). ○ Hiperbilirrubinemia indirecta. ○ Aumento de la LDH. ○ Disminución de la Haptoglobina → siempre, en todas. Aunque la muerte sea en el macrófago, siempre se escapa Hb, por ello no indica si es intra/extravascular. Este junto con los dos anteriores son una triada que se da siempre. ○ Signos Específicos de hemólisis intravascular. Hemoglobinemia. Hemoglobinuria (es lo que nos indica si es o no intravascular) y siderocitos en orina. 9. PASOS DIAGNÓSTICOS DE UNA ANEMIA HEMOLÍTICA 1. Sospecha clínica. 2. Demostrar si hay anemia regenerativa (reticulocitos altos). 3. Demostrar si hay hemólisis(LDH, bilirrubina, reticulocitos altos…). 4. Establecer la causa de la anemia hemolítica a. Frotis b. Coombs directo. Va a ser positivo en la mayoría de las anemias hemolíticas. Página 14 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero c. Otras pruebas: Resistencia globular osmótica, Electroforesis de Hb, Test de isopropanol, Test de azul de metileno, Test de Donath Landsteiner…etc. Si el frotis no da info o el coombs directo es negativo hay otras pruebas. 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HEMÓLISIS ❖ Anemias con eritropoyesis ineficaz: no son hemolíticas ya que la médula no tiene una función normal (a pesar de que se acorta la vida media). Un ejemplo es la megaloblástica. Además, los reticulocitos están bajos porque el hematíe se muere en la médula (aborto intramedular), y l a anemia hemolítica es regenerativa. ❖ Anemias carenciales tratadas. En este caso es, al contrario. Tengo falta de hierro, me dan hierro y se dispara la producción medular, de ahí los reticulocitos, pero no hay hemólisis. No hay ictericia. Inciso de clase: si nos viene un niño amarillo como un canario (ictericia), coluria y caca blanca, sospechamos de litiasis biliar → octrucción del colédoco → ictericia obstructiva. ❖ Grandes hematomas: en un RN, con un hematoma en la cabeza, cuando se reabsorbe, la Hb del hematoma forma bilirrubina. En personas mayores que toman Sintrom y se produce un hematoma, se acumula gran cantidad de sangre y habrá consecuencias: anemia, ictericia (hiperbilirrubinemia indirecta al reabsorberse el hematoma), reticulocitos altos (compensadores), etc. Entonces, una persona mayor con anemia que tiene una gran colección abdominal será por pérdidas mientras que si tiene ictericia será por la reabsorción de esa sangre. ❖ Enfermedad de Gilbert: muy común en nuestro medio, tiene hiperbilirrubinemia indirecta porque la bilirrubina no se conjuga bien, pero no hay ni esplenomegalia ni anemia. Cualquiera de nosotros puede ser portador, simplemente es una enzima perezosa. ❖ Hiperesplenismo: hay cierta disminución de la vida media de los hematíes pero debido al aumento del tamaño del bazo. 10.1. HIPERESPLENISMO ➔ Definición: ◆ Esplenomegalia + acortamiento VM hematíes + función medular normal. ◆ Anemia y/o leucopenia y/o trombopenia: disminución de una o más series porque quedan atrapados en el bazo (podríamos encontrar hasta un 50% de la masa eritrocitaria y un 80% de la masa plaquetaria en el bazo). ◆ Hiperplasia en MO de la o las series deprimidas en sangre ◆ Regresión del cuadro tras la esplenectomía. Es importante tener en cuenta que no a todas las personas se les puede quitar el bazo, ya que, como pone abajo, la etiología principal es la hipertensión portal, situación en la que el bazo actúa como reservorio de sangre, y al extirparlo toda esta sangre se redistribuye entre los demás órganos colindantes, empeorando el caso. Si se realiza, en relación a las plaquetas cuando hacemos un análisis al paciente va a teneruna trombocitosis ya que en el bazo se almacenan el 30% de las plaquetas (en situación normal), por lo que al extirparlo estas plaquetas van a pasar al torrente sanguíneo haciendo que el paciente tenga mayor riesgo de trombosis. Página 15 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ➔ Etiología: un largo etc ◆ HIPERTENSIÓN PORTAL (única que no corrige con esplenectomía, sino que empeora). ◆ Infecciones (paludismo, leishmania, malaria). ◆ Linfomas (proliferación de la pulpa blanca). ◆ Anemias Hemolíticas corpusculares (aumento de la pulpa roja porque se quedan enganchados los hematíes). ◆ Mielofibrosis (bazo gigante, nos lo explicará nuestro amigo Groiss). ◆ Hematopoyesis extramedular (hepatoesplénica para compensar una anemia grave con mucha hipoxia). ◆ Enfermedad de Gaucher (trombopenia discreta y esplenomegalia asintomática). ➔ Diagnóstico: ◆ Hemograma → discreta anemia + discreta leucopenia + discreta neutropenia: Fórmula leucocitaria normal: hiperesplenismo. Predomina la neutropenia: problema medular. ◆ Frotis ◆ Pruebas de imagen (eco) ◆ Aspirado MO. ➔ Tratamiento: ◆ ESPLENECTOMÍA, que es la principal causa de HIPOESPLENISMO → origina trombocitosis, cuerpos de Howell Jolly, eritroblastos, dianocitos, … ◆ Otras causas de hipoesplenismo son: Amiloidosis: hay esplenomegalia pero hipoesplenismo clínico, debido a la ocupación del bazo por sustancia mieloide. Drepanocitosis. Celiaquía. Las que tienen asteriscos son posibles causas de esplenomegalia gigante o masiva. Página 16 de 16 TEMA 5: Síndrome Hemolítico