Le nerf médian - PDF

LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE LE NERF MEDIAN Plan du cours I/Introduction II/Anatomie descriptive III/Anatomie topographique IV/Branches collatérales V/Branches terminales VI/An...

LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE LE NERF MEDIAN Plan du cours I/Introduction II/Anatomie descriptive III/Anatomie topographique IV/Branches collatérales V/Branches terminales VI/Anastomoses VII/Territoire d’innervation VIII/Anatomie clinique Conclusion I/ Introduction -Le nerf médian est un volumineux nerf qui parcourt tout le membre thoracique. -C’est une branche terminale du plexus brachial, qui tire son nom de sa position médiane à la fois au niveau de la terminaison de ce plexus mais aussi au niveau de l’avant-bras. - C’est un nerf mixte sensitivomoteur ayant une action sur les muscles de la loge antérieure de l’avant- bras, les muscles de la loge thénar ainsi que sur les téguments de la main. -Le nerf médian peut être comprimé dans certaines régions, notamment au niveau de la main. Sa compression à ce niveau est à l’origine d’un tableau clinique connu sous le nom du « syndrome du canal carpien ». Ce syndrome représente de loin la cause la plus fréquente de compression nerveuse chez l’être humain. 1 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE II/ Anatomie descriptive 1. Origine -Le nerf médian prend origine au niveau de la fosse axillaire, derrière le muscle pectoral mineur (petit pectoral). -Il nait suite à la réunion de deux racines : médiale et latérale. *La racine médiale est issue de la bifurcation du faisceau médial (tronc secondaire antéro-médial) du plexus brachial (avec le nerf ulnaire) *La racine latérale est issue de la bifurcation du faisceau latéral (tronc secondaire antérolatéral) du plexus brachial (avec le nerf musculo-cutané). -La racine médiale et la racine latérale se réunissent formant la lettre V en majuscule, juste en avant de l’artère axillaire : c’est la fourche du médian. -Les fibres qui constituent le nerf médian proviennent des racines spinales C6, C7, C8 et T1. 2. Trajet et direction : Le nerf médian traverse successivement : -la partie inférieure de la fosse axillaire, -la partie médiale de la loge antérieure du bras, -le sillon bicipital médial du coude -la loge antérieure de l’avant-bras -le poignet (le canal carpien). 3. Terminaison : Le nerf médian se termine en regard du bord inférieur du rétinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire antérieur du carpe). III/Anatomie topographique Le nerf médian contracte des rapports avec les différentes régions du membre thoracique. 1. Rapports au niveau de la fosse axillaire : -Le nerf médian traverse la partie inférieure de la fosse axillaire et il chemine sur le flanc antérolatéral de l’artère axillaire. 2 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE -Le nerf médian répond : *En dehors aux : -Nerf musculo-cutané -Muscle coraco-brachial *En dedans aux : -Nerf ulnaire (cubital), -Nerf cutané antébrachial médial, -Muscle dentelé antérieur, -Gril costal. *En arrière aux : -Muscle subscapulaire, -Artère axillaire, -Nerf axillaire, -Nerf radial. *En avant aux : -Muscle pectoral majeur (grand pectoral), -Muscle pectoral mineur. 3 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE 2. Rapports au niveau du bras : -Le nerf médian descend dans le canal brachial : une gaine fasciale du paquet vasculo-nerveux limitée par : *En dedans par le fascia brachial, *En dehors par le muscle coraco-brachial, *En avant par le biceps brachial, *En arrière par le septum intermusculaire médial. -Dans le canal brachial, le nerf médian est appliqué contre l’artère brachiale. -En haut le nerf médian descend en dehors de l’artère brachiale, ensuite il la surcroise en avant. -En bas, le nerf médian se place en dedans de l’artère, dans le sillon bicipital médial. Le nerf cutané médial de l’avant-bras et le nerf ulnaire sont également en rapport avec le nerf médian. N/B : Le nerf médian peut être en rapport avec l’artère radiale et/ou ulnaire lorsque l’origine de ces artères est proximale (variation d’origine). 4 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE 3. Rapports au niveau du pli du coude : -Le nerf médian est situé en dedans de l’artère brachiale. -Le nerf médian traverse le sillon bicipital médial (gouttière bicipitale interne). Ce dernier est limité : *Médialement par le muscle rond pronateur. *latéralement par le tendon du muscle biceps brachial. *En arrière par le muscle brachial. *En avant : par l’expansion fasciale (aponévrotique) du muscle biceps brachial. 5 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE 4. Rapports au niveau de l’avant-bras : *Au niveau de la partie supérieure de l’avant-bras : -Le nerf médian passe entre les deux chefs du muscle rond pronateur. -Il s’engage au-dessous de l’arcade du muscle fléchisseur superficiel des doigts. A ce niveau, le nerf médian croise en avant l’artère ulnaire, et présente un trajet vertical et médian au niveau de la loge antérieure de l’avant-bras. 6 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE *Au niveau de la partie inférieure de l’avant-bras : -Le nerf médian devient superficiel -Il passe entre le tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts en dedans et le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe en dehors. -Le nerf médian répond : *En avant : à la peau *En dehors : aux tendons des muscles long fléchisseur du pouce (LFP) et fléchisseur radial du carpe (FRC) *En dedans : aux tendons des muscles fléchisseur superficiel des doigts (FSD) et long palmaire (LP). *En arrière : au muscle carré pronateur. -Le nerf médian est accompagné à ce niveau par l’artère interosseuse antérieure (branche de division antérieure de l’interosseuse commune qui se détache de l’artère ulnaire). 7 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE 5. Rapports au niveau du poignet : -Le nerf médian est situé dans le canal carpien. Il répond : *En avant : au rétinaculum des fléchisseurs *En arrière et en dedans : aux tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts (FSD) *En dehors : au tendon du muscle long fléchisseur du pouce (LFP). IV/Branches collatérales Tout au long de son trajet, le nerf médian donne des branches collatérales : 1.Au niveau du bras : Le nerf médian donne : -Le nerf diaphysaire de l’humérus (1), -Le nerf de l’artère brachiale (5), -Un rameau articulaire pour le coude (6) 2.Au niveau de l’avant-bras : A) Le nerf médian donne des rameaux musculaires destinés aux : -Deux chefs du rond pronateur, -Fléchisseur radial du carpe (grand palmaire GP) -Long palmaire (petit palmaire PP) -Fléchisseur commun superficiel des doigts. B) Le nerf médian donne le nerf interosseux anté-brachial antérieur destiné aux : -Os de l’avant-bras, -Articulations du poignet, -Long fléchisseur du pouce, -Deux chefs latéraux du fléchisseur profond des doigts (FPD), -Muscle carré pronateur. 3.Au niveau du poignet : Le nerf médian donne le rameau cutané palmaire destiné à : -la peau de l’éminence thénar -la peau de la partie latérale de la paume de la main. 8 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE V/Branches terminales -Le nerf médian se termine au en regard du bord inférieur du rétinaculum des fléchisseurs. -Il donne deux branches terminales : latérale et médiale. 1.Branche terminale latérale : Cette branche donne deux rameaux : le rameau musculaire thénarien et le premier nerf digital commun. A) Le rameau musculaire thénarien : Il est destiné aux muscles suivants de l’éminence thénar : -le court abducteur du pouce, -l’opposant du pouce, -le chef superficiel du court fléchisseur du pouce. B) Le premier nerf digital commun : Il traverse le premier espace interosseux et donne : -Les nerfs digitaux palmaires propres du pouce, -Le nerf digital palmaire latéral propre de l’index, -Le nerf du premier muscle lombrical. 2.Branche terminale médiale : Cette branche donne : A) Le deuxième nerf digital commun : Il traverse le deuxième espace interosseux et donne : -le nerf digital palmaire médial propre de l’index -le nerf digital palmaire latéral propre du troisième doigt -le nerf du deuxième muscle lombrical. 9 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE B) Le troisième nerf digital commun : Il traverse le troisième espace interosseux et donne : -le nerf digital palmaire médial propre du troisième doigt, -le nerf digital palmaire latéral propre du quatrième doigt. Le nerf médian donne des rameaux pour la face dorsale des deux dernières phalanges par chaque nerf digital. VI/Anastomoses Le nerf médian s’anastomose certains nerfs. *Au niveau du bras : avec le nerf musculo-cutané. *Au niveau de l’avant-bras : avec le nerf ulnaire (partie supérieure de l’avant-bras). *Au niveau de la main : La branche médiale du nerf médian s’anastomose avec la branche superficielle du nerf ulnaire, par le rameau communicant ulnaire. VII/Territoire d’innervation Le nerf médian est un nerf sensitivomoteur : 1.Territoire d’innervation motrice : *Au niveau de l’avant-bras : Le nerf médian innerve tous les muscles de la loge antérieure (1) sauf le fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) et les deux faisceaux médiaux du fléchisseur profond des doigts (FPD). *Au niveau de la main : Le nerf médian innerve : -Les muscles de l’éminence thénar (2) sauf l’adducteur du pouce et le faisceau profond du court fléchisseur du pouce, -Les deux premiers lombricaux (3) Ainsi le nerf médian assure : la flexion, la pronation et l’opposition du pouce (la pince pollicidigitale). 10 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE 2. Territoire d’innervation sensitive : Les fibres sensitives du nerf médian sont destinées à la main : *Au niveau de la face palmaire : Le nerf médian innerve la peau de la zone située en dehors de la ligne passant par l’axe de l’annulaire. *Au niveau de la face dorsale : Le nerf médian innerve la peau des : -deux dernières phalanges de l’index, -deux dernières phalanges du médius, -la moitié latérale des deux dernières phalanges de l’annulaire. VIII/Anatomie clinique Tout au long de son trajet, le nerf médian peut être atteint par des lésions traumatiques ou compressives : 1) Lésions traumatiques du nerf médian : -Souvent après fracture ou luxation au niveau du coude ou section du nerf au niveau du poignet. -L’interruption du nerf provoque : *une impossibilité de la flexion des inter-phalangiennes du premier, deuxième et troisième doigt par atteinte de la partie latérale du FPD. *une atteinte de la flexion des métacarpo-phalangiennes du deuxième et troisième doigt par atteinte des lombricaux. Ainsi le sujet serait incapable de fermer le poing. *une atteinte des muscles de l’éminence thénar. *une perte de l’opposition du pouce. 11 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE 2) Lésions compressives du nerf médian : -Ces lésions surviennent lors d’un effort important, ou d’une compression chronique, secondaire à l’augmentation des pressions dans les loges musculaires lors d’efforts prolongés (chez certains sportifs et dans certains travaux manuels). -Les principales zones de souffrance du nerf médian se situent au niveau de la racine de l’avant-bras (syndrome du rond pronateur) et au niveau du poignet (syndrome du canal carpien). A. Le syndrome du canal carpien (carpal tunnel syndrome) : C’est un ensemble de manifestations cliniques traduisant une souffrance du nerf médian au niveau du poignet. Ceci est le résultat d’une augmentation de la pression à l’intérieur du canal carpien, secondaire généralement à une atteinte inflammatoire de la gaine des tendons fléchisseurs. Les symptômes comprennent habituellement : -des fourmillements ou picotements dans les quatre premiers doigts. -une perte de force de la main par amyotrophie de l’éminence thénar, -des douleurs au niveau du poignet. Le diagnostic se pose devant : *un signe de Tinel positif : il consiste à la percussion de la face antérieure du poignet ce qui provoque une douleur dysthésique au niveau de la main. * signe de Phalen positif : il consiste à faire une hyperflexion du poignet en plaçant les deux mains dos à dos, doigts en bas, tout en conservant cette posture pendant une minute, ce qui provoque la sensation de picotement au niveau des trois premiers doigts. * signe de Phalen inversé positif : il consiste à faire une extension complète des poignets, en demandant au malade de joindre ses deux mains en position de prière. Ceci entraine une réapparition de la symptomatologie. Le syndrome de canal carpien peut être amélioré par une section du rétinaculum des fléchisseurs. B. Syndrome du rond pronateur : -C’est la compression du nerf médian près du coude entre les deux chefs du rond pronateur suite à un traumatisme ou une hypertrophie musculaire. -Il se traduit par une douleur du tiers supérieur de l’avant-bras avec une fatigabilité musculaire de la loge antérieure. 12 LE NERF MEDIAN.DR CHENITI.S COURS DESTINE AUX INTERNES EN MEDECINE Conclusion -Le nerf médian est un nerf mixte du membre thoracique. -Il est moteur au niveau de l’avant-bras et sensitivomoteur au niveau de la main. -Le nerf médian constitue le nerf de la flexion et de la pronation de la main. -Le nerf médian innerve les doigts les plus utiles dont il constitue le nerf de la flexion des trois premiers doigts et de l’opposition du pouce. -Au cours de son trajet, le nerf médian risque d’être comprimé dont le canal carpien constitue un site de compression potentiel. 13