L’asthme de l’enfant PDF

UE6 – Appareil respiratoire : Dr Couderc L’asthme de l’enfant 1 - Présentation Il existe 4 maladies allergiques (appelées maladies atopiques) : L’allergie alimentaire, la rhinite allergique, l’eczéma et…. l’asthme ! L’allergie médicamenteuse n’est pas une m...

UE6 – Appareil respiratoire : Dr Couderc L’asthme de l’enfant 1 - Présentation Il existe 4 maladies allergiques (appelées maladies atopiques) : L’allergie alimentaire, la rhinite allergique, l’eczéma et…. l’asthme ! L’allergie médicamenteuse n’est pas une maladie atopique. Le nombre d’enfant asthmatique augmente dans le monde. C’est un problème de santé publique : 200 à 300 millions de patients asthmatiques actuelle- ment et on estime que 50 % de la population française en 2050 sera allergique. A) Définition L’asthme est une maladie hétérogène et chronique fréquente, caractérisée par une inflamma- tion chronique des voies aériennes. Elle est définie par l’association de symptômes respiratoires ; toux, dyspnée et sifflement qui varient au fil du temps et en intensité. La recherche d’une obstruction des voies aérienne repose sur la spirométrie, ce test peut se faire à partir de 6 ans. Il faut bannir le terme de bronchite asthmatiformes lors des épisodes répétés. On considère qu’à partir de 3 bronchites sifflante c’est de l’asthme. 2 facteurs principaux déclenchent généralement la crise d’asthme : les allergènes et les infec- tions virales. Mais également l’effort, le rire, Asthme : probabilité clinique On a une forte probabilité si on retrouve les signes suivants : - Symptômes qui augmentent à l’effort - Symptômes diminuent avec tt bronchodilatateur - Observation par un soignant de sibilants - Antécédents familiaux ou personnels de maladie atopique - Absence de signe pour un autre diagnostic (toux grasse productive, dyspnée avec vertiges ou paresthésie). Les enfants qui ont de l’asthme doivent avoir au moins une fois une radio du thorax afin de voir si on trouve un situs inversus caractéristique de maladies plus graves. S’agit-il d’un asthme ? Pas toujours, ne pas confondre avec : - Obstruction des voies aériennes proximales : corps étranger, arc vasculaire anormal, kyste bronchogénique, tumeur, adénopathie… - Obstruction des petites voies aériennes : mucoviscidose / séquelle grave de virose, DBP, dyskinésie ciliaire… - RGO, fistule oeso-trachéale, trouble de la déglutition Caractériser l’asthme : « interrogatoire » très important - Antécédents atypiques : familiaux et personnels (on se contente des informations concernant les parents + frères & soeurs) - Environnements : domicile, lieux de la garde des enfants… - Age de début des symptômes - Symptômes : on demande toujours les symptômes diurnes, nocturnes +++ et à l’effort - Exacerbations (signes > 24h) : selon le nombre et la sévérité - Facteurs déclenchants : allergène (selon la saison, printemps = pollen), sport, virus, pic pol- lution - Co-morbidités - Fonction respiratoire : Spirométrie (+6ans) - Traitement : - de fond : les corticoïdes inhalés (sérétide, flixotide, symbicort) - de crise : ventoline, le bricanyl, le ventilastin, aéromir (de couleur bleu) L’asthme est variable en fonction de l’âge. Certains enfants sont allergiques très tôt et ça disparait adultes.. D’autres ont une dermatite ato- pique, une allergie au lait de vache et plus tard des allergies aux pollens. L’asthme est polymor- phe, il a plusieurs formes. B) Définition et diagnostic de l’asthme du nourrisson Il est clinique et repose sur l’interrogatoire +++ Encore trop souvent évoqué : - Rhino-bronchite - Rhino-pharyngite avec des symptômes nocturnes, « bronchites asthmatiformes » L’asthme de l’enfant de moins de 36 mois Définition clinique : Tout épisode dyspnéique avec râles sibilants (bronchite sifflante) qui s’est produit au moins 3 fois depuis la naissance et cela quels que soient l’âge de début, la cause déclenchante, et l’existence ou non d’une atopie. - Intermittent : les épisodes de sifflements sont discontinus avec des périodes asymptoma- tiques - Persistant : il existe des symptômes entre les épisodes : la nuit, à l’exercice, pleurs, rire, le jour au repos L’asthme est variable dans le temps : On a des pics plus ou moins importants des symptômes de l’asthme qui peuvent durer plus de 24 heures dans le cadre d’infections virales ou d’allergènes par exemple. Définition du contrôle : Évaluation de l’activité de la maladie sur une durée de 30 jours avant l’interrogatoire ; Questionnement donc des parents sur le nombre de fois où il a toussé, sifflé, pris son traite- ment… En bref, les évènements cliniques et fonctionnels en lien avec l’asthme et ce en tout temps : le jour, à l’effort, la nuit… Attention l’asthme est indépendant du niveau de sévérité. On peut avoir un asthme sévère mais bien contrôlé ou un asthme léger mais très mal contrôlé. → En pédiatrie, on recherche le contrôle total de l’asthme, car si on a un meilleur contrôle de l’asthme, alors on diminue le risque d’exacerbations. La période a risque est l’adolescence, cette période est plus à risque d’exacerbation sévères parce qu’ils ne prennent pas correctement leur traitement. Il faut traiter les exacerbations comme des crises d’asthmes. Le contrôle selon GINA Global Initiative for Asthma = groupe d’experts de l’asthme qui a statué sur les différentes situa- tions de con- trôle de l’asthme : → Tests de contrôle à faire remplir à l’enfant/ou les parents selon l’âge ➔ Un asthme est bien contrôlé avec un score >20. Contrôle total Si c’est non contrôlé, on va augmenter le traitement (comme pour le partiellement contrôlé). Donc le contrôle sert à modifier la pression thérapeutique → diminuer ou augmenter le TTT si be- soin. C) Facteurs de perte de contrôle de l’asthme - Allergènes - Absence ou interruption du traitement - Pollution atmosphérique - Pollution domestique (produits entretien, acariens, chiens et chats, tabac, moisissures, ca- fards, latex, plantes, gaz de combustion...) - Infections virales - Facteurs météo (l’humidité engendre plus de laryngite, ou de l’asthme; brouillard) Concernant les particules et leurs effets (en lien avec la pollutions ci-dessus) : - Les particules grossières pénètrent dans les voies respiratoires supérieures et les poumons. - Les particules fines, elles, pénètrent plus profondément dans les poumons, et il peut y avoir une atteinte des alvéoles pulmonaires. Concernant l’asthme difficile à traiter Asthme problématique : il doit être confirmé, c’est un asthme non contrôlé malgré un traite- ment adapté, dont les facteurs de non-contrôle sont « traitables » : - mauvaise prise de TTT - non adhésion/non observance - facteurs déclenchants ou d’entretien de l’asthme sur lesquels on peut agir (tabac, allergie d’éviction, changement de logement) Asthme sévère : moins de 5% des enfants. Dans ce cas : Corticoïdes oraux > 50% an  OU fortes doses de corticoïdes par inhalation (FLUTICASONE 800 𝛍g si > 12ans ou 400 𝛍g si < 12ans) Avec TTT additionnel (BOLA-ALT) On retrouve des asthmes sévères non contrôlés : - VEMS 3mm. Si les tests cutanés et/ou les IgE spécifique sont positifs on parle de sensibilisation Si la sensibilisation s’accompagne de symptôme clinique, l’enfant est allergique. Par exemple si on test pour une éventuelle allergie au chat, s’il n’y a pas de symptôme en pré- sence du chat mais que la réaction est positive lors du test, c’est une sensibilisation mais pas une allergie→ pas besoin de se séparer du chat. Cas clinique : (pour l’exemple) Paul - 5ans Aucun ATCD d’atopie, pas de dermatite, asthme à 1 an avec rhinite persistante. Des tests cutanés + acariens qui sont positifs. IgE spécifiques : dermatophagoïdes ptet = 23,6 kU/l et dermatophagoïdes farinae = 45 kU/l Symptôme + test positifs = allergie au acariens, asthme et rhinite allergique Rappel sur les symptômes d’une rhinite allergique : prurit, anosmie chez le plus grand, la rihno- rée, éternuements en salve et obstruction nasale →PAREO Nicolas - 8 ans Aucun ATCD d’atopie, pas de kératite, asthme modéré, rhinite printanière de mai à août. Destestscutanés+pollensdegraminées.IgEspécifiques:phléole=72,5kU/l = allergie au pollen 3 - Le traitement A) Objectifs du traitement - Retour à une vie normale : pratique de sport, plus d’absentéisme durant la scolarité (avant ça existait mais aujourd’hui il n’y a plus de dispensation) - Limiter les exacerbations (crises) et évaluer les risques - Pas de symptômes intercritiques : que ce soit la nuit, pendant un effort, au repos... « il s’agit d’un asthme alors parfaitement contrôlé » - Absence de besoin de 𝛍-2 adrénergiques de secours - Maintenir les fonctions respiratoires normales B) Prise en charge thérapeutique de l’asthme de l’enfant : approche globale - Mesure de contrôle de l’environnement - Traitement médicamenteux adapté : - Technique d’inhalation - Adhésion au traitement (prendre son traitement régulièrement) - Education thérapeutique personnalisée (évaluation psycho-sociale très importante sur le vécu de la maladie) 1) La corticothérapie inhalée : traitement de fond Equivalence de doses concernant la dose journalière de corticoïdes inhalés pour les adultes et adoles- cent de plus de 12 ans. Béclométhasone (BECLOSPIN, INNOVAIR) Budésonide (PULMICORT, SYMBICORT) Fluticasone (SERETIDE DISKUS, FLIXOTIDE) Il faut avoir en tête les premières lignes de ce tableau pour avoir une idée des doses moyennes chez l’adultes et l’adolescent de plus de 12 ans. On va surveiller la croissance durant la corticothérapie. La corticothérapie inhalée bien utilisée : pas d’ei. Pas de soucis de croissance. Ce n’est pas comme la corticothérapie orale. Pour le même médicament, qu’il soit en particule fine ou extrafine aura des doses différentes, en extra fine il va plus loin dans les bronches, les doses sont moins élevées.  Education thérapeutique se- lon les paliers de la crise : *En pallier 3,4 ou 5 associés uniquement à un traitement de fond CSI/ formotérol ** Nécessité d’évaluer la balance bénéfice risque des LTRA car aug- mentation du risque de suicide *** Si pas d‘accès aux autres thérapeutiques CSI : Corticostéroïdes inhalés BDLA : Beta 2 à longue duré d’action BDCA : beta 2 à courte durée d’action LTRA : anti-leucotriène En fonction de l’asthme on a un traitement de fond et toujours un traitement de secours. Mode d’utilisation : Pour l’enfant de moins de 4 ans, il faut utiliser une chambre d’inhalation, avec un masque. Le système d’inhalation est très important ! - Aérosol doseur : à réserver aux enfants de plus de 8 ans, et pour certains il ne doivent jamais être seul - Aérosol doseur auto-déclenché : facile à apprendre et à utiliser (84% de réussite après dé- monstration médicale) -> à réserver aux enfants à partir de 6-7 ans, le + : pas besoin de coor- dination main-bouche.  Observance des traitement inhalés : - Pour les 𝛍2 mimétiques, ils sont relativement bien pris, car ils vont avoir une sensation plus agréable par la suite - Pour la corticothérapie inhalée, c’est différent, 95% des patients concernés disent qu’ils le prennent, contre 58% qui le font réellement. 2) Les β2-mimétiques de longue durée d’action (elle n’en a pas parlé spécifiquement cette année non plus) - Relaxation du muscle bronchique - Action de plus de 12h - Pour les enfants : SERETIDE (salmétérol) et SYMBICORT (formotérol) uniquement → AMM uniquement pour les plus de 4-5 ans Le TTT de la crise : broncho-dilatateur par voie inhalée + corticothérapie systémique  3) les bronchodilatateurs de courte durée d’action (BDCA) En 1ère intention, quel que soit l’âge ou la gravité, bronchodilatateur par voie inhalée. Posologies variables selon les recommandations : privilégier de fortes doses de manière répé- tée. Retenir qu’en cas de crise, il faut « commencer fort ». Différents dispositifs : choisir selon l’âge et les capacités de l’enfant. Que dit le VIDAL ? « La dose quotidienne ne doit habituellement pas dépasser 8 bouffées par 24h : au-delà de cette dose, le patient doit être informé qu’une consultation médicale est nécessaire afin de réévaluer la conduite thérapeutique. » LOIN DE LA REALITÉ → Aujourd’hui on est bien au-delà de ces doses : En cas de crise d’asthme aiguë ou grave ou d’exacerbation aiguë sévère de bronchopneumopa- thie chronique obstructive, il convient d’administrer 2 à 6 bouffées à renouveler toutes les 5 à 10 minutes en attendant la prise en charge par une structure d’urgence pré-hospitalière. En cas de crise d’asthme, selon la prof, il n’y a pas de dose maximale pour la ventoline. Il faut commencer le traitement tôt et fort. Elle a quand même parlé d’une dose max à 20 bouffées par PRISES. A titre d’indication : 5mg de ventoline = environ 50 bouffées Une prescription bien codifiée des corticoïdes oraux - Courte durée : durée variable de 3 à 5 jours - Pas d’intérêt d’une décroissance sur quelques jours - Ne pas interrompre de traitement par corticoïdes inhalés - Les corticoïdes potentialisent l’effet des β2 mimétiques - Pas d’efficacité supérieure d’un produit - Un peu le matin et un peu le soir et prise pendant repas sinon mal de ventre Education thérapeutique Vérifier la prise correcte des traitements et l’adhésion au traitement Intérêt du plan d’action personnalisé écrit fait pour chaque patient (PAPE) Cas clinique : Eléa, 15 ans suivie par le Dr Couderc. De quelle pathologie s’agit-il ? ORDONNANCE : Sérétide Diskus 250/50μg : 1 inhalation 2 fois par jour (traitement de fond pour 1 mois à renouve- ler 5 fois) = Fluticasone + salmétérol = corticoïde inhalé et bronchodilatateur β2-mimétique de longue durée d’action Aérius 5 mg : 1 comprimé 1 fois par jour pendant 1 mois (à renouveler 5 fois) = desloratatine = anti-histaminique anti-H1 Nasonex 50μg : 2 pulvérisations dans chaque narine le matin (à renouveler 5 fois) = mométasone Singulair 10mg : 1 comprimé 1 fois par jour le soir au coucher pendant 1 mois = montélukast = antagoniste des récepteurs aux leucotriènes, anti-inflammatoire et bronchodila- tateur, traitement additif lorsque le patient est insuffisamment contrôlé par β2 + CI et avant l’effort Airomir Autohaler = salbutamol : 2 doses en cas de toux + 1 boîte pour l’école Coticoïdes inhalées + anti leucotriènes + salbutamol → Asthme allergique modérée Corticoïde par voie nasale + antihistaminique → Rhinite Pour avoir une boite à l’école il faut faire un PAI, il y a des papier à remplir pour ramener sa ventoline. Eléa est allergique aux acariens et sa maman vous demande des conseils pour lutter contre les acariens, que lui répondez-vous ? Aérer les pièces (chambre) Matelas < 10 années d’utilisation Eviter rideaux / moquette Lavage à 60°C des draps (toutes les semaines), aspirer le matelas Éviter les peluches dans le lit, la moquette Mesures globales : acaricides, housses anti acariens.. Aspirateurs puissants avec changement de filtre HEPA Contrôle de température (