Anatomia 1 - Appunti PDF

L24_19/11/2024 ANATOMIA 1-PROF.MICHELETTI DI FRANCESCO_SBOBINATORE, ROCCO_REVISORE Componente venosa della parete toracica Le linee di drenaggio venoso sono due: quella relativa al sistema delle toraciche interne e quella del sistema delle azygos. In entrambi i casi, tutto nasce da due elementi va...

L24_19/11/2024 ANATOMIA 1-PROF.MICHELETTI DI FRANCESCO_SBOBINATORE, ROCCO_REVISORE Componente venosa della parete toracica Le linee di drenaggio venoso sono due: quella relativa al sistema delle toraciche interne e quella del sistema delle azygos. In entrambi i casi, tutto nasce da due elementi vascolari: le intercostali posteriori e le intercostali anteriori. Queste due linee si anastomizzano tra di loro e una parte del sangue entra all’interno di questi due circuiti (dal sistema delle toraciche interne piuttosto che dal sistema delle azygos). Il fatto che siano anastomizzate fa sì che si crei una sorta di relazione reciproca tra flussi venosi. Le vene intercostali anteriori drenano direttamente nelle toraciche interne. L’unica particolarità è che le stesse toraciche interne raccolgono sangue dai rami sternali, i quali completano la componente circolatoria anteriore. Le vene intercostali posteriori drenano il sangue nella parte posteriore dello spessore della parete toracica. Qui cominciano a ricevere altri elementi vascolari che drenano, per esempio, da vasi che innervano i nervi spinali; oppure drenano le vene intervertebrali, elementi strutturali che a loro volta drenano il plesso venoso-vertebrale interno, una rete che avvolge il canale vertebrale che accoglie il midollo spinale. Ricapitolando: le linee di drenaggio arrivano alle intercostali posteriori, raccolgono sangue che proviene dalle intervertebrali che, a loro volta, raccolgono sangue dai plessi vertebrali interni (che si dividono in posteriori e anteriori) e poi proseguono la loro corsa facendo in modo che questo sangue venga gettato come tributario all’interno del sistema delle Azygos. Sistema delle Azygos Si tratta di un sistema costituito da due elementi vascolari venosi che risalgono ai lati della colonna, in particolare sulla porzione del mediastino posteriore. Questi sistemi vascolari drenano gli elementi dorsali, della parte toracica e addominale, gli elementi vascolari venosi che insistono sulla parete toracica e anche alcune componenti organiche che si trovano sul loro tragitto. In entrambi i casi, questo sistema inizia a partire dal livello lombare con le vene lombari ascendenti che nascono dal sistema cavale inferiore. Tuttavia c’è un’eccezione, rispetto alla vena azygos (che decorre sul lato destro), la emiazigos (Che decorre sul lato di sinistra), oltre all’origine legata al sistema delle lombari, risente del contributo della vena renale di sinistra.  1 L’azygos di destra origina dalle vene lombari ascendenti e crea un ponte tra i sistemi cavali (tra il sistema della cava inferiore da cui si origina e il sistema della cava superiore dove poi sverserà il sangue). Si tratta di un circolo collaterale naturale, normalmente svolge una funzione fisiologica di drenaggio ma, in caso di occlusione della cava inferiore, svolge la capacità di circolo collaterale, trasportando sia il suo flusso sanguigno che buona parte del flusso della componente cavale in base all’entità dell’occlusione. L’azygos drena le vene vertebrali posteriori, i plessi vertebrali di destra e altri regioni, grazie alla sua lunghezza che va dalla regione lombare alla toracica; pertanto ci saranno dei drenaggi di tipo mediastinico (bronchiali, esofagei e in taluni casi tracheali). Crea un flusso che convoglia il sangue proveniente da queste regioni e, una volta raccolto, sversa il proprio contenuto nel sistema cavale superiore, creando un piccolo arco che si sviluppa sugli stessi piani dell’arco aortico e termina la sua corsa posteriormente alla vena cava superiore. L’emiazygos si trova a sinistra e nasce dalle vene lombari ascendenti, tuttavia presenta alcune peculiarità: forma un’anastomosi che può provenire dalla vena sottocostale e/o dalla vena renale di sinistra. Una volta raccolto il sangue proveniente dalla zona lombare, risale e riceve sangue proveniente dalle ultime 3 vene intercostali posteriori (9a - 11a). Raccolto il sangue proveniente dalla nona intercostale, piega verso destra e, posteriormente all’aorta, al dotto toracico e all’esofago, si anastomizza con la azygos. Il sistema prosegue con l’emiazigos accessoria, che origina intorno al quarto/quinto spazio intercostale; tuttavia, anziché risalire, scende intorno a T5/T8, ricevendo sangue dalle intercostali posteriori con una certa variabilità, dalla quarta o alla quinta fino alla nona. Una volta raccolto questo sangue, che risentirà anche degli aspetti regionali, devia verso destra e si anastomizza con l’azygos. I primi elementi venosi intercostali vengono drenati dalla vena intercostale suprema di sinistra, detta anche vena intercostale superiore; questa vena si incarica di drenare le linee intercostali che possono andare da 1 a 4/5 (In modo più specifico 1/2 e 3 - 4/5 ). La prima vena intercostale è drenata direttamente dalla brachiocefalica di sinistra. La seconda, la terza e la quarta intercostale entrano nel novero della vena suprema di sinistra. Potrebbe anche verificarsi che la prima intercostale, anziché essere drenata direttamente dalla brachiocefalica di sinistra, prenda parte al gruppo dell’intercostale suprema. La suprema drena la quarta vena intercostale, tuttavia si può creare un ponte tra la quarta e la quinta; in tal caso la emiazigos accessoria entra in comunicazione con la vena —--------- 1 Il nome Azygos deriva dal greco e significa:”Dispari”.  intercostale suprema, creando una continuità del flusso per cui, parte del flusso che proviene dalla quarta/quinta all’ottava (di competenza dell’accessoria), viene drenata direttamente nell’azygos. La componente dalla prima alla quarta vena intercostale (drenata dall’intercostale suprema) potrebbe presentare un ponte che crea un flusso ripartito in parte nella suprema e in piccola quantità nella emiazigos accessoria. In questo altro caso è possibile un altro ponte tra la emiazigos e la emiazigos accessoria, come potrebbe esserci un ponte tra la suprema e la azygos. Esistono plessi venosi all’esterno che rivestono l’area dei corpi vertebrali. Inoltre, le vene dorsali drenano le regioni dorsali, dedicandosi agli aspetti cutanei più che a quelli muscolari. Contenuto gabbia toracica. Abbiamo: - Due cavità polmonari che accolgono i due elementi polmonari veri e propri; - Una cavità centrale detta mediastino, dove la massa cardiaca occupa uno spazio notevole Nota clinica: Dolore toracico Si può collegare il dolore toracico a molteplici cause, ma per prima cosa bisogna pensare ad una malattia cardiaca. Poi ci sono anche malattie legate ad aspetti banali, artrosici e artritici a livello costale, che però possono comportare dei problemi: uno stato di artrosi o artrite a livello dell’articolazione costale comporta dolore e un’alterazione dell’escursione della capacità polmonare, con una conseguente diminuzione del volume respiratorio. Il dolore toracico potrebbe essere determinato anche da altre patologie che non sono tipicamente toraciche ma che insistono in quelle regioni. La cupola diaframmatica crea una sorta di separazione fra volume addominale e toracico, inoltre una buona parte della gabbia ripara molti elementi organici che appartengono alla componente addominale (ad esempio la ghiandola epatica, che viene accolta all’interno dell’ipocondrio di destra ma che spesso può traguardare l’epigastrio e in alcuni casi entrare nell’ipocondrio di sinistra per brevi tratti). Insieme alla ghiandola epatica, un altro organo che prende parte al sistema epatico è la colecisti. Una serie di problematiche epatiche e biliari possono dare un risentimento doloroso a livello toracico. Proiezione antero-posteriore La proiezione antero-posteriore del torace dà un’idea degli aspetti scheletrici e permette di osservare gli elementi tipici del contenuto del mediastino. Nelle lastre i polmoni risultano sempre neri perchè pieni d’aria, che è radiotrasparente. Quando si ha un tessuto più compatto, ad esempio gli elementi organici della parte epatica e gastrica, poiché si tratta di organi dotati di densità tissutale importante, risultano essere più radiopachi. Si può aumentare o diminuire l’intensità della radiazione ionizzante in base a ciò che si vuole vedere, ad esempio per mettere in risalto la componente scheletrica. A livello di T6 troviamo una densità che si suddivide in tanti piccoli rami: la parte centrale e più densa corrisponde all’ilo polmonare, che contiene il peduncolo, cioè quella porzione dell’organo in cui si trovano vasi sanguigni, vasi linfatici, nervi e bronchi. Mentre la tramatura rappresenta la diramazione della componente bronchiale. La grossa macchia centrale è determinata dalla componente cardiaca, l’Itto della punta è molto lontano e le curve sono i margini del cuore, che corrispondono alle strutture cavali che lo interessano: nella parte di destra si osserva la componente atriale di destra, mentre una piccola fetta del ventricolo di sinistra guarda la parte anteriore, in funzione del fatto che il cuore subisce prima una torsione e poi una deviazione a sinistra. Sistema Pleurico Nelle cavità polmonari si trovano 2 sierose che costituiscono il sistema delle pleure. Nell'immagine si possono osservare gli elementi pleurici e polmonari contenuti nei foglietti, racchiusi a loro volta nella cavità polmonare. La linea rossa dà un’idea della riflessione della pleura parietale, mentre la linea azzurra mostra l'elemento polmonare. I due foglietti prendono il nome di pleura parietale e viscerale. Nascono dall’Ilo del polmone (posizionato nella parte mediale, guarda la cavità mediastinica); da questa origine parte un primo foglietto che riveste in modo intimo la superficie polmonare. Una volta completato questo avvolgimento, la sierosa si rivolta su se stessa e prosegue fasciando la parte esterna del polmone (che a sua volta è stata già fasciata dalla viscerale) per coprire la parete della cavità polmonare, creando un intercapedine tra questi due foglietti che prende il nome di spazio pleurico. Il profilo pleurico parietale avvolge la cavità polmonare, che è più grande del polmone; tuttavia, l’espandibilità polmonare, a seconda della fase della respirazione, potrà andare ad occupare degli spazi, detti seni pleurici. Nella prima immagine a sinistra, i margini delle due pleure sono posizionati riferendosi alla linea mediana (è anche una linea di riflessione, la pleura qui subirà una piega verso la parte mediastinica). Esternamente, tra la seconda e la quarta cartilagine costale le due pleure sono molto vicine e in taluni casi si possono sovrapporre. Dalla quarta cartilagine costale, ci sono delle differenze tra il polmone di destra e quello di sinistra: nella parte di destra, dalla linea di riflessione il polmone continua in senso verticale e prosegue fino alla sesta costa, invece il decorso della parte di sinistra, pur essendo simile, presenta una deviazione più curvilinea verso la sesta costa (questa regione corrisponde all’incisura cardiaca che insiste sulla componente polmonare; il muscolo cardiaco viene in parte accolto dal lato mediale del polmone di sinistra). Dalla sesta costa la distinzione tra destra e sinistra cessa di essere così evidente, entrambe seguono l’andamento scheletrico; dalla sesta in poi è presente una deviazione che lateralizza i bordi inferiori della gabbia toracica. Ciò si ripercuote con i rapporti polmonari e pleurici, causando uno scostamento che dalla sesta costa arriva intorno all’ottava (a livello della linea ascellare media) e poi a livello della vena scapolare intorno alla decima costa.  Posteriormente la componente polmonare riprende il perimetro del blocco polmonare, per cui si ha un impegno che alla base insiste intorno alla decima costa, invece nella parte apicale insiste al di sopra di T1. Le due strutture polmonari sono simili nella forma, ma sono entrambe interessate da scissure che suddividono i polmoni in lobi, 3 per il destro, 2 per il sinistro. Per poter ottenere tale effetto occorre un taglio/fessura profonda che suddivida il polmone: in comune i due organi hanno una fessura obliqua. Le fessure vanno da circa T2 fino alla sesta cartilagine costale. I polmoni sono organi estensibili, il loro profilo cambia a seconda della fase respiratoria. Se si effettua una torsione degli arti superiori, i profili delle due flessure si rapportano al margine mediale della scapola (la scapola ruota e si allontana), rendendo più verticali la componente polmonare e le due flessure. Nel polmone di destra è presente una fessura in più, detta orizzontale, quindi si avrà un lobo superiore, uno inferiore e uno medio: questa flessura è proiettata intorno alla quarta costa/cartilagine costale. Un’altra particolarità è che la componente apicale dei due polmoni non è contenuta interamente all’interno della gabbia toracica, ma sporge leggermente al di sopra della prima costa (al di fuori dell’apertura superiore della gabbia). Questa fossa è posizionata sui lati del collo e ha come riferimento il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, il margine anteriore del trapezio e la base costituita dalla clavicola. Lo sternocleidomastoideo è un punto di repere importante, ha la forma di una V rovesciata, presenta il 2 triangolo di Sedillot o fossa sovrascapolare , sotto cui si trovano la carotide e la giugulare. La fossa clavicolare è una porzione dove trova occupazione l’apice polmonare che fuoriesce dall’apertura toracica superiore. Rivestimenti pleurici L’immagine di destra dà un’idea dei rivestimenti pleurici: La parte centrale (in rosa) costituisce l’elemento polmonare. La pleura in arancione decorre su tutta la superficie polmonare, seguendone anche le fessure, rappresentando una pleura viscerale. La pleura parietale occupa più regioni: il giallo contorna la pleura cervicale, il colore amaranto indica la pleura mediastinica, la pleura in verde è la diaframmatica e infine, la pleura in blu è quella costale. Tra parietale e viscerale esiste uno spazio virtuale, bagnato da un film liquido che viene interessato da una sostanza plasmatica detta liquido pleurico, la cui funzione è quella di ridurre l’attrito, agevolando il movimento. Per avere un’idea di com’è congegnata la pleura, si può immaginare un pugno che colpisce un palloncino: il pugno rappresenta la superficie del polmone, la parte di palloncino che ricorda il pugno è la viscerale, la restante parte rappresenta la parietale. La linea rossa tratteggiata corrisponde alla fascia endotoracica, che crea un rapporto con la pleura cervicale. —-------- 2 Fa parte degli accessi venosi centrali, in cui si può inserire un catetere per raggiungere la componente cavale. La cavità pleurica è importante per due motivi: La presenza del liquido pleurico che contrasta l’attrito. La pressione negativa all’interno della cavità, che permette agli elementi polmonari di rimanere dilatati. La pressione intrapleurica è sempre più bassa di quella esterna e cambia relativamente alla fase della respirazione. In una respirazione a riposo, prima dell’inspirazione è all’incirca sui -4 mmHg; quando poi si ha una contrazione diaframmatica con conseguente aumento del volume polmonare, tale valore diventa ancora più basso (circa -6 mmHg). In caso di respirazione forzata tale valore si abbassa ulteriormente. La suddetta decrescita risulta cruciale quando si devono fare delle manovre per spostare verso il basso gli organi addominali, arrivando ai -18mmHg, Nell’immagine precedente, la parte di sinistra è patologica, perché è dovuta alla condizione di pneumotorace. Parti della pleura La pleura cervicale costituisce la cupola costale, che accoglie l’apice polmonare e si trova a 2-3 cm nella fossa sopraclaveare, sopra la prima costa. La zona in amaranto corrisponde alla pleura mediastinica (parietale), che guarda medialmente i lati della cavità mediastinica, rivestendo le pareti laterali. Il mediastino occupa quasi tutta l’altezza della gabbia (e della componente polmonare), arrivando fino in fondo e riflettendosi per diventare pleura diaframmatica. A metà del polmone troviamo il peduncolo polmonare, che corrisponde ad un gruppo costituito da nervi, vasi sanguigni, vasi linfatici e bronchi che poi, attraverso l’ilo, faranno in modo tale che questi elementi strutturali possano entrare o uscire al fine di dare spazio agli elementi nutritivi e respiratori determinati dalla struttura specializzata del bronco. Nella parte inferiore del peduncolo, punto in comune tra i due elementi pleurici, si viene a creare una piccola piega triangolare, il legamento polmonare: si estende tra polmone e diaframma, passa davanti all’esofago e si ferma a livello diaframmatico. La pleura diaframmatica riveste quasi tutto il diaframma, tranne la parte antero centrale: questa è la base dell cavità mediastinica, in quella porzione troviamo il pericardio, che giace sul centro tendineo del diaframma ed è fuso con tale struttura. In questa porzione, sul bordo mediale della pleura parietale e nei confronti del diaframma, si crea un elemento legamentoso, detto frenico-pleurico: si tratta di un’estensione della fascia endotoracica, che permette di poter collegare la componente diaframmatica e la componente cardiaca. La pleura costale avvolge la maggior parte del polmone ed entra in contatto con la fascia endotoracica. La pleura cervicale presenta una peculiarità: è caratterizzata da un sistema di ancoraggio, detto Apparato sospensore/Membrana sopra pleurica/Fascio di Sibson.  La parte apicale del polmone partecipa in modo poco importante agli scambi polmonari rispetto alla restante parte del sistema alveolare. Tuttavia risulta utile perché contribuisce alla stabilizzazione dei due polmoni. Una parte del sistema legamentoso è presente nella pleura diaframmatica-mediastinica, dove c’è una parte di fascia endotoracica che collega la pleura al diaframma. La cupola pleurica è interessata dalla fascia endotoracica, importante perché crea dei legamenti che costituiscono l’apparato sospensore, costituendo una struttura ancorata sia sulla base, sia a livello apicale. I legamenti si suddividono in 3 porzioni: Vertebro-Pleurale: si inserisce sul processo trasverso della settima cervicale. Costo-Pleurale: interessa il margine interno della prima costa. Scaleno-Pleurale: si ha un interessamento della componente legamentosa con il muscolo scaleno. In questo caso, la fascia del muscolo permette di poter effettuare questa correlazione, completando l’apparato sospensore. Nota clinica: le condizioni che interessano i foglietti pleurici sono molteplici: Si può avere una semplice pleurite, riconoscibile tramite auscultazione: infatti si tratta di uno stato infiammatorio legato ai due foglietti pleurici che comporta una loro alterazione infiammatoria. I gradi di varietà sono diversi e tale condizione può essere accompagnata da uno stato influenzale. Spesso questi casi infiammatori si risolvono spontaneamente ma residuano un’alterazione della superficie delle due pleure, rendendo auscultabile un suono tipico di uno sfregamento. Più grave è il volet costale, dovuto ad un impatto traumatico, caratterizzato da una frattura costale che interessa almeno 3 coste, fratturate in almeno 2 punti. Questo tipo di frattura crea un movimento "paradosso": inspirando, questi monconi fratturati si ritraggono, mentre avanzano durante l’espirazione La sintomatologia prevede un dolore toracico (che aumenta e diminuisce con le fasi respiratorie) e una dispnea. La terapia riguarda la rimozione del dolore, (tramite analgesici), l’eventuale ventilazione del paziente e intervento chirurgico con lo scopo di rimettere in sede i monconi. Pneumotorace semplice Avviene quando nel paziente, a causa di vari motivi quali la presenza di bolle che si innescano sulla superficie del polmone a causa di un trauma (blebs), si crea una continuità pressoria tra l’ambiente esterno e lo spazio intrapleurico. Come conseguenza il polmone collassa, in un modo che può essere parziale o completo, reso osservabile tramite una diagnostica per immagini. Questa condizione, oltre a ridurre la capacità respiratoria, provoca un dislocamento degli organi mediastinici nella parte controlaterale del collasso; cioè cuore e grossi vasi si spostano verso il polmone opposto a quello collassato. Da ciò scaturiscono ulteriori problemi, causati dall’unione di un deficit respiratorio con lo stringere il cuore e i grossi vasi, creando delle alterazioni emodinamiche importanti. La diagnosi è semplice, dal momento che basta usufruire di un fonendoscopio. Riparata la continuità con l’esterno, l’aria viene riassorbita e il polmone tende ad espandersi Pneumotorace iperteso È sempre caratterizzato da un collasso polmonare ma, rispetto al semplice, il punto di continuità tra la parte esterna e la cavità pleurica presenta un passaggio che va a creare una valvola, la quale consente di far entrare aria all’interno dello spazio intrapleurico ma non consente di farla uscire. Questa valvola unidirezionale comporta, come conseguenza all’atto respiratorio, un aumento della pressione all’interno della cavità intrapleurica. Ciò comporta un problema a livello polmonare ed emodinamico, creando un ostacolo al ritorno venoso e al funzionamento del muscolo cardiaco. Bisogna decomprimere il torace, creando una fuoriuscita dell'extra pressione intrapleurica verso l’esterno per aumentare la dilatazione del polmone. In ambito sanitario, si può creare uno pneumotorace per liberare questo paradosso valvolare, facendo in modo da crearne uno normale, riparando l’aspetto causa di questo sistema unidirezionale; dopo di ciò, ventilando il paziente, si giunge ad una situazione di ripristino. Le blebs sono bolle che si rompono sulla superficie del polmone che, scoppiando, causano lo pneumotorace: gli individui spesso colpiti da tali elementi sono longilinei, molto alti e con un BMI (indice di massa corporea, o Body Mass Index) spostato verso il sottopeso. Tale condizione viene corretta chirurgicamente rimuovendo la parte superiore del polmone.