Intégration systèmes de santé 2022 PDF

4/6/2022 Concept d’intégration appliqué au système de santé Pr Dominique SOMME UFR Médecine Université Rennes 1 – UMR 6051 ARENES CHU de Rennes [email protected] Comité de rédaction Gérontologie et société ABSENCE DE CONFLITS D’INTERET 1 4/6/2022 La santé « La santé est un état de comple...

4/6/2022 Concept d’intégration appliqué au système de santé Pr Dominique SOMME UFR Médecine Université Rennes 1 – UMR 6051 ARENES CHU de Rennes [email protected] Comité de rédaction Gérontologie et société ABSENCE DE CONFLITS D’INTERET 1 4/6/2022 La santé « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. » Organisation Mondiale de la Santé (préambule 1946, charte d’Ottawa 1986, recommandation Adélaïde 1988)  Pas la propriété d’un unique champ professionnel  Pas de mesure « objective » : état subjectif Système de santé Ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé. (OMS) https://www.who.int/healthsystems/about/fr/ Ensemble des moyens et activités dont la fonction est la production de la santé (promotion, prévention, réparation, rééducation, réinsertion). (HCSP) https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hc001396.pdf 2 4/6/2022 Y-a-t-il un problème? Mr José Monsieur José et la fragmentation Pas « abandonné » par le système Chaque professionnel fait bien son travail service de gériatrie service des urgences assistantes sociales de l’hôpital assistantes sociales de ville équipe mobile de gériatrie Est-ce que tout est de la faute du fils? 3 4/6/2022 Monsieur José et la fragmentation Médecine de première ligne ? Présence soutenue hôpital mais discontinue Hors champ des assistantes sociales : nombreux passages aux urgences Système d’information assistante sociale de liaison et EMG : en l’absence d’intégration le résultat est modeste Le problème? 60% 60% 61% FRA NOR 52% 45% 47% 40% 28% 28% 29% GER UK AUS 31% 22% US NZ CAN SWIZ NETH SWE * Pourcentage d’adulte qui rapportent un problème de coordination en sortie d’hospitalisation dans les 2 ans précédents incluant au moins un des problèmes suivants: n’a pas : 1) reçu d’instruction sur les raisons d’un traitement médicamenteux, 2) d’instruction de suivi programmé (quel qu’il soit), 3) d’information écrite sur ce qu’il fallait surveiller/faire une fois renté à domicile Commonwealth Fund 2017 Mirror mirror 4 4/6/2022 Le problème? 70% 58% 60% 50% 40% 35% 42% 42% 43% SWE NETH US 50% 51% CAN NOR 60% 63% 65% 45% 35% 30% 20% 10% 0% FRA AUS NZ SWIZ GER UK * Pourcentage de médecins de première ligne qui rapportent avoir des actions de coordination fréquentes avec les services sociaux ou les prestataires à domicile Commonwealth Fund 2017 Mirror mirror Pour les personnes  Des besoins multiples dans des champs divers  Des services diversifiés Mais  Absence de règles communes  Gouvernance faible et essentiellement financière D’où  Visibilité incertaine des dispositifs existants (accessibilité?)  Difficulté d’identification du « bon interlocuteur »  Tendance à être renvoyé d’un bout à l’autre du système (doublons)  Absence de réactivité aux changements  Des services indisponibles  Des personnes « passives », des aidants épuisés  Un repli vers les solutions « brutales » : hospitalisation/institutionnalisation 5 4/6/2022 Pour les partenaires localement  Des services mis en place de longue date (histoire)  Des services mis en place sur le militantisme Mais  Des services gérés indépendamment parfois en concurrence  Des services qui ne se connaissent qu’imparfaitement D’où  Des professionnels qui travaillent sans connaitre les autres  Difficultés à inclure les ressources informelles  Difficultés de lisibilité de l’offre du territoire et de son fonctionnement ou de son efficience  Absence de coresponsabilité pour les dysfonctionnements  Instabilité permanente du système Pour les institutions  Des institutions en lien étroit avec le pouvoir politique  Des institutions multiples avec multi-niveaux de légitimité Mais  Absence d’organe de centralisation des politiques communes au long cours  Un retour en tuyau d’orgue des informations du territoire D’où  Une absence de visibilité des forces et faiblesses du dispositif  Une absence d’information sur les besoins de la population (couverts et non couverts par le système)  Une planification/régulation qui ne se base pas sur les besoins 6 4/6/2022 Intégration : définition « Nous définissons les services intégrés comme un ensemble de technique et modèle d’organisation, conçus pour créer de la connectivité, de l’alignement et de la collaboration à l’intérieur et entre les secteurs du soins et de l’aide au niveau des finances, de l’administration et de la délivrance. Les objectifs sont d’améliorer la qualité des soins et la qualité de vie, la satisfaction, l’efficience du système (...) » (Kodner IJIC 2000) Fragmentation - rupture Fragmentation = analyse système Logiques médicale et sociale Logiques actes et tarification a priori Logiques salariat et libéraux Logiques domicile et établissements Logiques du court terme ou du long terme Rupture = analyse trajectoire d’une personne Hospitalisation en urgence par insuffisance du système de soutien à domicile Dégradation indépendance par décès du médecin traitant sans transmission d’information Isolement par refus d’une organisation d’intervenir / comportement sans relais 7 4/6/2022 Les frontières de fragmentation (1) Court et Long terme Hôpital aigu (urgences, réanimation, plateau technique…) inadapté aux soins de longue durée Soins de longue durée domicile ou institution souvent coupé de l’hôpital technique Logique tarifaire: actes (soins aigus ville); TAA (soins aigus hôpital); forfaits (soins long terme) Les frontières de fragmentation (2) Secteurs public, privé lucratif et non lucratif Soins et services en ville: primat des associations Loi 1901, libéralisation du marché, concurrence (prestataires directs, SSIAD… > coordinations, CLIC réseaux) Hôpital: Hôpital public, clinique privée, Hôpital privé participant service public Acteurs régulateurs publiques pas toujours en phase avec les acteurs prestataires privés. 8 4/6/2022 Les frontières de fragmentation (3) Ville et Institution Ville : soins principalement assurés par des libéraux; Institution (hôpital aigu, ssr ou long terme…): soins principalement assurés par les salariés Régulation plus souvent au niveau institutionnelle Les frontières de fragmentation (4) Sanitaire et Social ou médico-social Pour beaucoup une rupture culturelle (de façon sous-jacente affrontement de deux logiques de « monde » pensées comme inconciliables). Enjeux d’identité professionnelle dans un monde aux frontières mouvantes Régulation et financement majoritairement segmentés (CG pour social, Etat pour sanitaire) 9 4/6/2022 Intégration versus Coordination versus Fusion Vidéo EHESP Survol du système sanitaire Autorité : agence régionale de la santé (ARS) Financement : Assurance maladie Législation : code de la santé publique Réseaux et Filières : systèmes de coordination les plus aboutis Amélioration des interfaces (inter-établissement ou structures, entre domicile et institution) Missions floues, population cible très large Usage inapproprié (urgences, patient « attendant » place en EHPAD…) 10 4/6/2022 Survol du système social et médico-social Autorité : Conseil départemental central (puis ARS) Financement : sources multiples (allocation personnalisée pour l’autonomie centrale – financée par solidarité nationale) Législation : code de l’action sociale et des familles CLICs et EMS APA : systèmes de coordination les plus aboutis (+/-) Amélioration des interfaces (inter-établissement ou structures, entre domicile et institution) Missions floues, population cible très large, petits effectifs forte charge en cas Monde associatif largement dominant, petites structures Lien étroit au politique (département et commune) 6 axes de l’intégration pour une MAIA 1. Concertation des partenaires 2. Guichet intégré 3. Outils d’évaluation multidimensionnel standardisé et système de classification 4. Système d’information 5. Gestion par cas 6. Plan de services individualisé 11 4/6/2022 Exemple concret sur la coordination Comment peut-on faire? Vidéo Les 7C de l’intégration Identité commune (« nous ») coresponsable (des services) Contacts non souhaités compréhension Résistance au groupe Pb de compréhension Conflits d’intérêt sur les moyens ou les objectifs Sur les objectifs à atteindre du partenariat Développement de valeurs communes confiance Suspicion d’instrumentalisation Partage des tâches (sur un territoire donné par une planification interorganisationnelle) Fatalisme Fatigue de l’innovation Histoire Gouverne du changement 12 4/6/2022 Beaucoup de coordination Dispositif d’appui à la coordination Coordonnateur PAERPA Coordonnateur PTA/ réseaux / services de gestion de cas MAIA Coordonnateur CLICs Professionnels EMS APA IDEC (cancéro) Coordonnateur PRADO (assurance maladie ICC, BPCO…) + initiatives locales… SWOT d’une politique de parcours Force : cohérence des approches Intégration et Parcours également cohérente avec démarche territoriale (filière, GHT) Opportunité : contrainte économique et démographique pousse à l’innovation, courant international fort, richesse et diversité de l’offre en France, nouvelles générations, besoins cohérents (système d’information…) Faiblesse : manque d’outil d’évaluation unique, manque d’une volonté politique de réduire la fragmentation, manque d’implication des personnes (« prises » en charge, etc…), hospitalo-centrisme du système Risque : bureaucratisation galopante (procédures pour procédures, organisation pour organisation…), hospitalo-centrisme renforcé, partir du plus complexe, prescriptif, fragmentation 13 4/6/2022 Financial risk to care providers Who bears the financial risk? 14 4/6/2022 Enjeu Construire un service de territoire répondant à domicile de façon adaptée, graduée, souple et réactive aux problématiques de santé (dans toute sa définition) quel que soit l’âge et à ses conséquences sur l’autonomie fonctionnelle… Retour sur l’expérience L’intégration c’est absolument ce qu’il faut faire… …c’est aussi la chose la plus difficile à faire! 15 4/6/2022 La volonté politique indispensable « Notre vision est qu’en 2020 tout le monde sera capable de vivre plus longtemps et en meilleur santé à domicile ou dans un environnement familial. Nous allons avoir besoin d’un système de santé où seront intégrés les soins* médicaux et sociaux, centré par les concepts de prévention, d’anticipation et d’autogestion assistée. Lorsqu’un traitement requerra d’avoir recours à l’hôpital et ne pourra pas être délivré au domicile, les traitements de jours deviendront la norme. Quel que soit l’endroit, les soins seront délivrés au plus haut niveau de standard possible de qualité et de sécurité, associant la personne au cœur des prises de décision. L’importance sera donnée à assure que les personnes pourront rentrer dans leur domicile ou leur environnement familier aussi vite que possible avec un risque minimal de réadmission. » GOUVERNEMENT DE L’ECOSSE 2009 *Traduction imparfaite du mot « care » en anglais Bedday rate per 1000 aged 75+ 6500 6000 Borders Lothian 5500 5000 Board average Highland 4500 Ayrshire & Arran Tayside - 550 Beds Re-shaping Care Prog/LTC Prog 4000 Ma 6 r-0 Ma 7 r-0 Ma 8 r-0 Ma 9 r-0 Ma 0 r-1 1 r-1 Sept-11 Ma Year ending 16 4/6/2022 2010 Bajeux E, Corvol A, Somme D. Integrated Care for Older People in France in 2020: Findings, Challenges, and Prospects. Int J Integr Care. 2021;21(4):16 2020 Bajeux E, Corvol A, Somme D. Integrated Care for Older People in France in 2020: Findings, Challenges, and Prospects. Int J Integr Care. 2021;21(4):16 17 4/6/2022 En conclusion L’intégration : Nécessite des décisions politiques et un leadership continu Passe par des modifications organisationnelles Est portée par des professionnels qui doivent modifier leurs pratiques En s’appuyant sur des valeurs fortes en rapport avec les personnes âgées En gardant en tête les objectifs De réduire les fragmentations De continuité, d’accessibilité et d’autonomisatio Système riche et foisonnant mais fragmenté et dépassé La solution…construire des EHPADs! Inverser la logique nécessite d’investir lourdement dans le soutien à domicile Système prêt à bonifier cet investissement? non Système à réorganiser en nivelant les pouvoirs Merci [email protected] https://vimeopro.com/ehesp/aapte-les-videos/video/245397905 Code : AAPTE-2019 https://www.ijic.org/articles/10.5334/ijic.5643/ 18