Candidoses - Cours PDF

1 2 3 Elles sont très fréquentes (cf cours MCPH3U07 Sciences Biologiques Parasitologie‐Mycologie sur l’épidémiologie des infections fongiques dans les pays développés) 4 Le genre Candida compte un p...

1 2 3 Elles sont très fréquentes (cf cours MCPH3U07 Sciences Biologiques Parasitologie‐Mycologie sur l’épidémiologie des infections fongiques dans les pays développés) 4 Le genre Candida compte un peu moins de 200 espèces dont C. albicans, principale levure impliquée en pathologie humaine, qui est commensale des muqueuses digestives, respiratoires et génitales de l’homme et des animaux. Cette espèce n’est pas présente sur la peau saine et est responsable de la majorité (80%) des candidoses cutanéo muqueuses. Les autres espèces comme glabrata et tropicalis sont plus rarement incriminées dans les candidoses superficielles. Elles ont le même habitat chez l’homme. Donc les infections sont le plus souvent d’origine endogène par des levures de notre tube digestif ou des muqueuses génitales Certaines espèces (par exemple albicans, tropicalis) peuvent évoluer morphologiquement et donner des pseudofilaments et des filaments comme sur la photo où l’on voit des formes levures et des filaments). Ceux‐ci favorisent l’adhésion aux cellules épithéliales. 5 Les facteurs favorisant les candidoses cutanéo‐muqueuses sont soit des facteurs locaux comme la chaleur et l’humidité au niveau des plis elles‐mêmes favorisées par l’obésité, les vêtements collants et synthétiques. L’humidité peut‐être liée aussi à des contacts prolongés et répétées avec l’eau donnant surtout des lésions des doigts ou à des activités nécessitant le port de gants Les facteurs généraux sont la prématurité, la grossesse, la prise d’antibiotiques, l’immunodépression avec déficit de l’immunité cellulaire et le Sida va être un gros facteur de risques de candidoses notamment au niveau buccal et au niveau œsophagien. 6 L’atteinte candidosique des plis peut se voir dans n’importe quel pli , le pli axillaire , le pli inguinal , le pli sous mammaire , le pli inter fessier , les plis interdigitaux plantaire , les plis entre les orteils etc.… L’aspect humide, luisant avec atteinte plus marquée au centre du pli est à différencier des intertrigos dermatophytiques qui donnent des lésions d’évolution centrifuge avec renforcement périphérique et éclaircissement au centre et lésions plutôt sèches avec des squames qui se détachent (cf cours sur dermatophytoses) 7 De même l’atteinte des plis interdigitaux‐plantaires est à distinguer d’une dermatophytose. 8 On a également des candidoses au niveau des ongles et des tissus peri‐unguéaux donnant un aspect de panaris. Ces atteintes sont typiquement favorisées les contacts prolongés et répétés avec l’eau et les produits d’entretien, le port de gants de protection, les microtraumatismes et les abus de soins de manucure. Elles sont plus fréquentes chez les femmes. La contamination résulte d’une auto‐inoculation à partir d’un foyer digestif ou génital et C. albicans est l’espèce la plus souvent incriminée. Classiquement, l’onychomycose à Candida débute par une atteinte des tissus périunguéaux (périonyxis). Elle se traduit par une tuméfaction tendue, érythémateuse parfois, douloureuse, entourant la tablette unguéale. La pression de l’œdème fait sourdre une sérosité, voire du pus. L’atteinte de l’ongle est secondaire par invasion du bord proximal, puis du bord libre avec un décollement de la tablette unguéale pouvant intéresser toute l’épaisseur de l’ongle. L’évolution peut aboutir à une onycholyse totale. La distinction avec une onychomycose dermatophytique se fait sur la topographie plus fréquente au niveau des mains, l’atteinte de plusieurs doigts, le début par un perionyxis, et le contexte des activités manuelles domestiques ou professionnelles 9 Le Pytiriasis versicolor est une infection cutanée liée à des levures qui ne sont pas des Candida mais des Malassezia qui sont commensales de la peau et peuvent proliférer anormalement pour donner les lésions bénignes mais inesthétiques. Ces levures sont lipophiles et ces lésions sont plus fréquentes sur les types de peau dites « grasses » ou après applications répétées de produits gras (huiles cosmétiques) 10 En dehors des candidoses cutanées au niveau des plis on a les candidoses au niveau des muqueuses et principalement la muqueuse orale ou la muqueuse digestive et les muqueuses génitales. Les candidoses oro‐pharyngées étaient très fréquentes chez le patient VIH non traité donc sans antirétroviral par déficit de l’immunité cellulaire. Elles constituaient une des premières infections opportunistes du sida au même titre que la pneumocystose Actuellement on en voit surtout chez des patients qui ont des antibiotiques et qui ont une autre cause d’immunodépression, également aux âges extrêmes : soit les nourrissons, les nouveau‐nés soit les sujets âgés, par un défaut de composition niveau de la salive qui est antiseptique et qui évite l’installation de ce type d’infections. Egalement les nourrissons par immaturité du système immunitaire et chez le Sujet âgé c’est favorisé par les prothèses dentaires Les formes cliniques pour les candidoses buccales sont la perlèche ou le muguet (la plus fréquente) qui est à l’intérieur des joues. La perlèche c’est au niveau des commissures labiales et ça fait très mal, dès que vous essayez d’ouvrir la bouche ça vous fait des crevasses et ça brûle Les candidoses œsophagiennes sont très fréquentes également chez le patient atteint de sida. Elles se manifestent surtout par une dysphagie ATB= antibiotiques 11 Donc ici vous avez une photo de muguet avec à l’intérieur des joues et sur la langue des plaques blanchâtres adhérentes. La perlèche et la stomatite avec une atteinte au niveau des gencives. 12 Les candidoses vulvo‐vaginales et les balanites sont également très fréquentes. Elles ne sont pas considérées comme des IST (infection sexuellement transmissibles) puisque le pathogène est déjà présent dans notre tube digestif, l’origine est une contamination à partir du tube digestif. Dues à C. albicans (80 %) et à C. glabrata (20 %). 70% des femmes vont avoir au moins un épisode de candidose vaginale au cours de leur vie. Les facteurs favorisants les antibiotiques et la 2ème phase du cycle et la grossesse, car c’est favorisé par les œstrogènes. Le fréquence diminue après la ménopause Les symptômes majeurs de la candidose vulvovaginale sont un prurit et des brûlures vulvaires. Les leucorrhées sont d’abondance variable, classiquement blanchâtres, grumeleuses « en lait caillé » Une dysurie et une dyspareunie (rapports sexuels douloureux) sont souvent signalées. L’examen gynécologique peut retrouver un érythème et un œdème de la vulve, parfois des fissures ou des excoriations. Dans 10 % des cas, la candidose vulvovaginale est compliquée, sévère et récidivante, définie par quatre épisodes à cultures positives sur une période de 12 mois. La candidose vaginale récidivante peut être la première manifestation clinique de l’infection à VIH chez une femme séropositive. 13 Dans les balanites, l’éruption peut s’étendre au pénis, au scrotum et à l’aine chez l’obèse. Les formes sévères doivent faire rechercher un diabète. 14 Même si la clinique est très évocatrice le diagnostic biologique par le prélèvement est indispensable pour éliminer un autre diagnostic, pour confirmer l’origine candidosique et l’adéquation du traitement 15 Les molécules utilisées pour le traitement des candidoses cutanéo‐muqueuses sont surtout des azolés de la classe des imidazolés utilisés en traitement topique et des polyènes aussi utilisés en topiques. Il est très important de noter les polyènes ici ne sont pas utilisés en IV mais uniquement sous forme topique orale donc non absorbable et que ils n'auront pas d’effets indésirables. Parfois les antifongiques systémiques par voie générale (surtout les triazolés) utilisés pour le traitement des infections fongiques invasives peuvent être nécessaires (cf cours MCP6U03 sur les antifongiques systémiques) 16 Les premiers épisodes de candidoses oro‐pharyngées doivent être traités par des antifongiques locaux (nystatine, amphotéricine B, miconazole,). La durée du traitement est de 10 à 15 jours dans les formes aiguës et de 3 semaines dans les formes chroniques. Les traitements adjuvants associent les bains de bouche avec un antiseptique (chlorhexidine) ou du bicarbonate de soude, une désinfection régulière de la prothèse dentaire et un traitement de l’hyposialie. Une perlèche est traitée par désinfection du versant cutané et gel antifongique appliqué sur les deux versants pendant 15 jours. Chez l’immunodéprimé, le traitement de première intention repose sur la prescription de fluconazole à 100 mg par jour per os durant 7 à 14 jours. Les alternatives sont un traitement local par miconazole 50 mg (Loramyc), 1 comprimé gingival mucoadhésif une fois par jour le matin après le brossage des dents, ou l’itraconazole (Sporanox) en solution buvable (200 à 400 mg par jour), ou le voriconazole voire le posaconazole en cas de souche résistante. Les échinocandines sont réservées aux cas où les dérivés azolés sont inefficaces ou non utilisables. 17 Un premier épisode de candidose vulvo‐vaginale relève d’un traitement local par des azolés (ovule, capsule ou gel vaginal). Il existe plusieurs produits disponibles : butoconazole, éconazole, miconazole, fenticonazole, isoconazole… La dose est généralement d’un ovule ou d’une capsule le soir au fond du vagin pendant 3 jours. On peut leur préférer les formes monodose à élimination retardée. Le traitement de la vulvite associée comporte une toilette par savon alcalin et un azolé sous forme de crème, émulsion fluide ou lait pendant 2 à 4 semaines. En cas de candidose vaginale récidivante, on traite l’épisode aigu comme précédemment avec un ovule par jour pendant 3 jours à partir du 19e ou 20e jour du cycle et ceci sur 4 à 6 mois. On peut préférer un traitement per os par fluconazole 150 à 300 mg (contre‐indiqué chez la femme enceinte) en une prise hebdomadaire pendant 6 mois. 18 19  Gale Cécile Garnaud 2024 FGSP3 UE MCPH5U05 Cécile Garnaud  MCU-PH  Enseignement  Parasitologie-Mycologie, Microbiologie  Pharmacie, Licence, Master  Recherche  Laboratoire TIMC, équipe TrEE  Activité hospitalière  Parasitologie-Mycologie, CHU Grenoble Alpes  Contact : [email protected] 2 Sommaire  Introduction / épidémiologie  Clinique  Gale commune  Autres formes cliniques  Agent pathogène  Transmission  Diagnostic  Prise en charge  Traitement général  Traitements topiques  Points clés 3 Introduction / épidémiologie  Ectoparasitose due à un acarien : le sarcopte  Egalement appelée scabiose  Pathologie fréquente et cosmopolite  Caractéristiques :  Prurit  Contagiosité épidémies  Prévalence mondiale : ≈ 200 M cas  Pathologie inscrite sur la liste des Maladies Tropicales Négligées (Neglected Tropical Diseases) de l’OMS  France :  Incidence mal connue (pas de surveillance spécifique) : 330-350 cas/100 000 habitants/an  Saisonnalité : nb maximal de cas en automne 4 Clinique Gale commune  Forme clinique la plus fréquente : adulte, grand enfant  Petites épidémies collectives ou familiales  Prurit à recrudescence nocturne  Lésions cutanées dues au grattage  Fréquentes, non spécifiques  Lésions cutanées spécifiques  Sillon scabieux  Vésicules perlées  Nodules scabieux  Topographie évocatrice  Espaces inter-digitaux +++  Visage épargné 5 Clinique Gale commune  Topographie des lésions Face antérieure des poignets Espaces interdigitaux Organes génitaux externes 6 Clinique Gale commune  Physiopathologie  Migration des femelles fécondées dans l’épiderme (0,5-2 mm/jour) formation de galeries = sillons réaction œdémateuse locale = prurit, vésicule perlée  Stimulation des cellules immunocompétentes par des antigènes de sarcoptes infiltrats cellulaires dermiques (de type granulomes) = nodules 7 Clinique Autres formes cliniques  Gale du nourrisson  Lésions de type vésicules  Atteinte plante des pieds caractéristique  Agitation, troubles du sommeil  Gale profuse  Sujets immunodéprimés +++  Atteinte diffuse  Gale hyperkératosique  Sujets âgés  Lésions croûteuses, squameuses  Peu prurigineuse  Contagiosité +++ 8 Agent pathogène Sarcopte  Sarcoptes scabiei var. hominis Adulte Œuf  Strictement humain  Acarien  Adulte :  200-350 µm  Corps globuleux  4 paires de pattes  Cycle :  Œuf larve nymphe adulte  Environ 20 jours ANOFEL 9 Agent pathogène Sarcopte 10 Transmission  Transmission interhumaine directe +++  Contact cutané étroit et prolongé  Contagiosité supérieure en conditions de promiscuité  Transmission indirecte  Linge, literie, objets de toilette, …  Faible contagiosité  Survie sarcopte adulte : 24-48h en dehors du corps humain  Transmission nosocomiale : patients immunodéprimés ou âgés  Infection Sexuellement Transmissible (IST)  Durée d’incubation :  Environ 3 semaines (1-6 semaines)  Plus court si réinfestation (1-3 jours) 11 Diagnostic  Diagnostic clinique +++  Lésions cutanées, topographie  Anamnèse : prurit, cas dans l’entourage, …  Affirmation du diagnostic (non indispensable) :  Diagnostic biologique  Prélèvement des lésions par grattage (scalpel, …)  Examen microscopique des squames après éclaircissement  Mise en évidence sarcopte adulte, larve, œufs +/- déjections  Dermatoscopie (dermoscopie)  Signe du « deltaplane » (delta) 12 Diagnostic Examen microscopique Déjections Œufs Larve (hexapode) ANOFEL Adulte Dermatoscopie infectiologie.com dermatologie.free.fr 13 Prise en charge  Acaricides par voie générale ou locale  Composés neurotoxiques  Pas/peu d’activité sur les œufs prise à renouveler  Association traitement local + général si forme profuse ou hyperkératosique  Traitement simultané du sujet index et de tous les sujets ayant eu des contacts étroits avec lui (famille, partenaire sexuel, entourage proche, personnel soignant, etc), même si asymptomatiques  Décontamination vêtements, draps et serviettes  Lavage >60°C  Mise en quarantaine dans sac plastique fermé (min 72h) ou avec acaricide de contact  +/- décontamination des lieux de vie 14 Prise en charge Traitement général (oral)  Ivermectine : STROMECTOL® , voie orale  200 µg/kg en prise unique  2ème prise systématique à J7 (à J14) (hors AMM)  Classe pharmacodynamique : antihelminthique  Mécanisme d’action : Liaison aux canaux chlorure glutamate-dépendants des cellules nerveuses et musculaires des invertébrés Augmentation de la perméabilité membranaire aux ions chlorure Hyperpolarisation Paralysie neuromusculaire  Contre-indications : enfant 2 ans (hors AMM). Morand A, Br J Dermatol, 2024 15 Prise en charge Traitements locaux (topiques) Molécule Terrain Posologie Temps de contact Perméthrine 5% Adulte 2 applications : J0, J7-J14 TOPISCAB® Femme enceinte 1 application 8-14h Crème Enfant >2 mois* 1 application Adulte et enfant >2 ans 2 applications : J0, J8 24h Benzoate de benzyle Femme enceinte 1 application 24h ASCABIOL 10%® Enfant 2-12 mois 1 application 6h Emulsion Enfant 12-24 mois 1 application 12h * Utilisation possible chez l’enfant