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Vulvovaginites Fiche pathologie ================ Épidémiologie ------------- Les troubles vaginaux, sont fréquents en soins primaires et font partie des raisons les plus communes d'une consultation gynécologique. - 65% des personnes qui ont un trouble vaginal ont une vaginose bactérienne,...

Vulvovaginites Fiche pathologie ================ Épidémiologie ------------- Les troubles vaginaux, sont fréquents en soins primaires et font partie des raisons les plus communes d'une consultation gynécologique. - 65% des personnes qui ont un trouble vaginal ont une vaginose bactérienne, une candidose vulvovaginale ou une trichomonase vaginale. - La plupart va se procurer un traitement avant d'avoir une évaluation médicale ***Vaginose bactérienne (VB)*** - La prévalence a été estimée entre 10 et 30 % chez les femmes enceintes et à 10 % des patientes consultant un médecin de famille. - Près de 15 à 30 % des patientes présentent une vaginose bactérienne récurrente 1 à 3 mois après le traitement. - La VB [n'est pas considérée une ITS] mais les femmes qui n'ont jamais été sexuellement actives sont rarement affectées. ***Candidose vulvovaginale (CVV)*** La CVV est rare avant la ménarche, augmente de façon importante vers l'âge de 20 ans et est plus prévalente chez les femmes de 30 à 40 ans. Près de 75 % des femmes présentent au moins un épisode de CVV durant leur vie et 5 à 10% des femmes en présenteront plus d'un. L'incidence de la **CVV récurrente** (**au moins quatre** épisodes symptomatiques de CVV par an) a été estimée à 5 % chez les femmes en âge de procréer. - Survenue **d'au moins quatre épisodes** de CVV en 12 mois. - Le diagnostic de CVV récurrente est confirmé en prélevant une culture vaginale et en procédant à l'identification complète des espèces isolées, ce qui devrait permettre d'orienter le traitement. - Les espèces **non *albicans*** se retrouvent chez 10 à 20 % des patientes souffrant de CVV récurrente. Le traitement antifongique classique n'est pas aussi efficace contre certaines de ces espèces dont le *C. glabatra*. La CVV [n'est pas] une infection transmissible sexuellement (ITS). ***Trichomonase*** La trichomonase [est l'ITS] non virale la plus prévalente. La prévalence n'a pas été bien déterminée. Aux États-Unis, la prévalence de la trichomonase a été estimée entre 10 et 35%. Parmi les hommes consultant des cliniques ITS, la prévalence de trichomonase a été estimée entre 3 et 20 %. Conséquences et pronostic ------------------------- 1. ***Vaginose bactérienne*** - Pendant la grossesse, la vaginose bactérienne est associée à des avortements spontanés, à la rupture préterme et prématurée des membranes, à une chorioamnionite (infection du liquide amniotique), au travail ou à l'accouchement avant-terme, à la naissance prématurée, à l'endométrite et une infection de plaie post-césarienne et une infection génitale haute sous-clinique. - La présence de la VB pendant une intervention telle la pose d'un stérilet, une biopsie endométriale ou un curetage utérin, a été associée à une infection génitale haute post-intervention et à une cellulite du dôme vaginal. - La présence de VB est associée à un risque accru d'acquisition et transmission du VIH, d'acquisition de gonorrhée, de chlamydia et d'herpès. 2. ***Candidose vulvovaginale*** - La CVV peut s'aggraver ou devenir récurrente si le traitement n'est pas approprié. - La CVV n'est pas associée à des complications obstétricales. - La CVV n'est pas considérée comme une ITS 3. ***Trichomonase*** - La trichomonase est associée à un risque accru d'acquisition et de transmission du VIH chez les femmes ; - Durant la grossesse ; la TV peut être associée à une rupture préterme et prématurée des membranes, à une naissance prématurée et à un faible poids à la naissance. - La trichomonase est une ITS. Étiologie --------- Les trois infections le plus souvent associées aux pertes vaginales sont : - La vaginose bactérienne (VB); - La candidose vulvovaginale (CVV); - La trichomonase vaginale (TV). Parmi les causes non infectieuses de pertes vaginales, notons : - Des sécrétions physiologiques excessives; - Une vaginite inflammatoire desquamative; - Une vaginite atrophique (faibles pertes); - La présence de corps étrangers. Il faut également envisager les causes non infectieuses du prurit vulvovaginal sans avoir toujours des pertes vaginales, soit : - Les agents irritants ou une dermatite allergique (p. ex., latex, savons, parfums, spermicides, lubrifiants vaginaux, douches vaginales, utilisation fréquente de produits sanitaires); - Les affections cutanées, par exemple : le lichen scléreux (qui peut augmenter le risque de cancer de la vulve); - L'hyperplasie des cellules squameuses; - Le lichen plan; - Le psoriasis; - La sècheresse vaginale (qui peut être associée à la ménopause, entre autres). ***Les sécrétions vaginales peuvent augmenter durant l'ovulation, pendant la grossesse, après la menstruation et avec l'excitation sexuelle. Les irritants vaginaux (douches vaginales et déodorants), les tampons et les produits contraceptifs peuvent aussi altérer les sécrétions vaginales.*** 1. ***Vaginose bactérienne*** - La vaginose bactérienne est la cause la plus fréquente de pertes vaginales. - Elle est caractérisée par une augmentation de la présence de certains micro-organismes (p. ex., *Gardnerella*, *Prevotella*, *Mobiluncus* spp) et une réduction de la flore de lactobacilles dans les sécrétions vaginales. 2. ***Candidose vulvo-vaginale*** - Près de 80-90 % des cas sont causés par *Candida albicans* - Autres étiologies : autres espèces de *Candida* (*C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis*) ou par *Saccharomyces cerevisiæ*. - L'incidence augmente avec les traitements car il y a une sélection d'espèces résistantes - Les traitements en vente libre utilisés fréquemment, les traitements de courte durée et les traitements suppressifs de longue durée peuvent contribuer à la sélection d'espèces résistantes - La CVV peut être classifiée ainsi - **CVV non compliquée** : sporadique et non fréquente ET symptômes légers à modérés ET causée par *C. albicans* ET femme non immunosupprimée - **CVV compliquée** : récurrente (4 ou + épisodes par année) OU symptômes sévères OU espèce non *albicans* OU femme diabétique ou immunosupprimée - La femme enceinte doit aussi être traitée avec des traitements d'azoles topiques plus longs 3. ***Trichomonase*** - Causée par *Trichomonas vaginalis*, un protozoaire. - C'est une infection transmissible sexuellement. **\*\* il est important de faire la distinction entre la CVV, la VB et la TV car il existe des produits sans ordonnance pour la CVV (ou prescrits avec la loi 4) et que la BV et la TV sont plus souvent associées à des complications \*\*** Facteurs de risque ------------------ Parmi les femmes atteintes du VIH, les faibles numérations de CD4 et les charges virales élevées ont été associées à une colonisation persistante de *Candida* et à une incidence accrue de CVV. Voir tableau ci-dessous. Présentation clinique --------------------- ***Manifestations et diagnostic*** Les signes et symptômes associés aux infections vaginales ne sont pas spécifiques (voir le *tableau 1*). Le diagnostic définitif ne peut être posé qu'après avoir obtenu les résultats des cultures ou autres analyses. **Tableau 1** **-- infections vaginales* ***: +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | **Vaginose | **Candidose** | **Trichomonase* | | | bactérienne** | | * | +=================+=================+=================+=================+ | **Facteurs | Souvent absents | Souvent absents | Partenaires | | prédisposants | | | multiples | | (ou facteurs de | Activité | Activité | | | risque)** | sexuelle non | sexuelle | Nouveau | | | protégée | | partenaire | | | (plusieurs | Usage | sexuel, non | | | partenaires | d'antibiotiques | utilisation | | | masculins ou | | d'une | | | féminins) | Grossesse | contraception | | | | | barrière, | | | Nouveau | Corticostéroïde | autre(s) ITS | | | partenaire | s | | | | sexuel | | Douches | | | | Diabète mal | vaginales | | | Dispositif | maîtrisé | | | | intra-utérin | | | | | | Immunosuppressi | | | | Douches | on | | | | vaginales | (incluant la | | | | | prise de | | | | Cigarette | médicaments) | | | | | | | | | Grossesse | Contraception | | | | antérieure | (hormonale, | | | | | spermicides, | | | | Déficit en | dispositif | | | | vitamine D | intra-utérin) | | | | | | | | | | Vêtements | | | | | serrés et | | | | | synthétiques | | | | | (controversé) | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Symptômes et | **Asymptomatiqu | **Asymptomatiqu | **Asymptomatiqu | | signes** | e : | e : | e : | | | 50%** | 20%** | 10-50%** | | | | | | | | Pertes | Pertes | Pertes | | | vaginales | vaginales | vaginales | | | blanchâtres ou | blanches en | beiges ou | | | grisâtres, | grains ou en | jaunes-verdâtre | | | abondantes et | mottes sans | s, | | | fines qui | odeur forte | écumeuses et | | | recouvrent la | | abondantes | | | paroi vaginale | Picotements | | | | | | Picotements/irr | | | Odeur de | Dysurie légère | itation | | | poisson | | | | | (surtout après | Dyspareunie | Dysurie | | | relations | | importante | | | sexuelles ou | Érythème et | | | | lorsque le pH | œdème de la | | | | est élevé | vulve ou du | | | | (ex. : | vagin | | | | menstruation) | | | | | ou à l'ajout de | pH normal | | | | KOH) | | | | | | **\*\* Le | | | | | symptôme le | | | | | plus évocateur | | | | | de la présence | | | | | d'une CVV est | | | | | l'absence | | | | | d'odeur | | | | | importante | | | | | \*\*** | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Diagnostic | **Diagnostic de | **Doit être | **Dépistage par | | (voir aussi | façon clinique | confirmé par un | amplification | | biologie | ou | examen pelvien | des acides | | clinique plus | microbiologique | et l'examen | nucléiques ou | | bas)** |. | microscopique | par immunoessai | | | Clinique : | aide à | avec écouvillon | | | Critères | confirmer le | vaginal ou | | | diagnostiques | diagnostic** | urine** | | | de Amsel** | | | | | | | | | | **Microbiologiq | | | | | ue : | | | | | coloration | | | | | Gram** | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **ITS** | **Non** | **Non** | **Oui** | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ ***Biologie clinique*** 1. ***Vaginose bactérienne*** - Critères de Amsel (3 des 4 facteurs suivants) (bonne corrélation avec coloration Gram) 1. Présence de ***clue cells*** (coccibacilles courts adhérant aux cellules épithéliales vaginales) Bacterial Vaginosis \| Center for Young Women\'s Health 2. Odeur de poisson à l'ajout de KOH 10% 3. pH des écoulements vaginaux de plus de 4,5 4. Écoulement vaginal laiteux et homogène qui colle aux parois vaginales - Évaluation microscopique (coloration Gram) : concentration relative de lactobacilles, de bactéries Gram positif et négatif (*G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas* et peptostreptocoques) et bacilles courbés Gram négatif (ex. : Mobiluncus) (Score de Nugent) - Tests vendus en ventre libre tels que VagiSense® peuvent être des outils supplémentaires mais ne sont pas des outils diagnostiques, car ils ne sont pas spécifiques. Ils testent le pH. Peuvent être plus utiles chez femmes symptomatiques. ([[http://www.vagisense.ca/aproposdevagisense/pourquoi.html]](http://www.vagisense.ca/aproposdevagisense/pourquoi.html)) 2. ***Candidose vulvovaginale*** - Présence de levures et de pseudohyphes à l'examen microscopique - Test au KOH négatif - pH vaginal normal (4-4,5) 3. ***Trichomonase*** - Examen microscopique (peu sensible) - **Test d\'amplification des acides nucléiques (TAN) (urine ou sécrétions vaginales)** - pH de plus de 4,5 - Absence d'odeur d'amine - Présence de protozoaires flagellés mobiles à l'état frais - Culture des sécrétions vaginales - Polynucléaires leucocytes et trichomonas à la coloration Gram Diagnostic différentiel ----------------------- Voir tableau 1 et étiologie Dysurie et irritation urétrale : infection urinaire Résultats thérapeutiques recherchés ----------------------------------- - Éradiquer l'infection (pas toujours possible pour la CVV car colonisation) - Soulager les symptômes - Rétablir la flore vaginale normale - Éviter les complications - Éviter la transmission sexuelle (TV) - Diminuer l'acquisition d'autres ITS (TV, VB) Arsenal thérapeutique --------------------- **Prévention** Éviter les facteurs prédisposant aux vulvo-vaginites si possibles, voir tableau 1. **Mesures non pharmacologiques :** **CVV :** - Éviter les savons parfumés et les parfums qui peuvent aggraver l'irritation vulvaire - Bonne hygiène locale - Éviter bains tourbillons pendant de longues périodes - Éviter de porter des vêtements serrés - Bains de sièges pour soulager les symptômes - Éviter consommation de sucres raffinés **Produits naturels et autres traitements complémentaires:** 1. **Vaginose bactérienne** Deux études randomisées et contrôlées ont étudié l'emploi d'une association topique à base de ***L. acidophilus* à faible dose et d'œstriol**, pour la prise en charge de la vaginose bactérienne dans la première étude, et pour celle de plusieurs infections (VB, VVV, trichomonase) dans la deuxième. Les deux essais ont montré une réduction statistiquement plus importante des symptômes et du rétablissement microscopique de la flore normale, comparativement au groupe sous placebo. *Tea tree oil* (TTO) (huile essentielle de Melaleuca alternifolia) : une à deux gouttes de TTO dans une capsule remplie d'eau ou d'huile végétale et administrer 2 capsules intravaginalement au coucher pendant 6 nuits. Dermatite allergique possible. Les lactobacilles seraient plus résistants que les autres bactéries au TTO. **Utilisation de lactobacilles vivants pour rétablir la flore vaginale normale si VB ou CVV** Les préparations de lactobacilles sont souvent utilisées pour le traitement de la VB et de la CVV. Une petite étude randomisée menée auprès de femmes en bonne santé a montré que la prise de lactobacilles par voie orale était bien tolérée, qu'elle augmentait le dénombrement de lactobacilles vaginaux et qu'elle diminuait le nombre de levures comparativement au groupe sous placebo. Dans une étude randomisée, bien conçue, contrôlée et menée auprès de 278 femmes, la prise de *L. rhamnosus* par voie orale et par voie intravaginale s'est avérée [inefficace] pour la prévention des CVV post-antibiothérapie. **Douches vaginales au yogourt et au vinaigre **: efficacité non démontrée Bain de siège : Bicarbonate de soude (1 c.à.thé dans 500 mL d'eau ou 2 à 4 c.à.table dans un bain) peut soulager l'irritation locale et être fait avant le traitement antifongique. Les douches vaginales ne sont pas recommandées. **Ail** (intravaginal ou par la bouche) peut être efficace à cause de ses propriétés bactéricides et antifongiques. 1 gousse d'ail écrasée dans une gaze et administrée intravaginalement pendant 6 nuits. Irritation locale possible. **Violet de gentiane **: tremper un tampon dans le violet de gentiane, insérer et laisser en place pendant plusieurs heures ou toute la nuit. Peut être administré pendant 5 jours au besoin. Tâche les vêtements et les draps. Voir avis de Santé Canada sur utilisation à long terme : [[https://www.canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2019/70179a-fra.php]](https://www.canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2019/70179a-fra.php) **Acide borique** (voir thérapie optimale) +-----------------------------------------------------------------------+ | Mécanisme d'action des azoles vaginaux : | | | | - Altération de la perméabilité de la membrane des levures par | | l'inhibition de la synthèse des stérols essentiels dans la | | membrane des levures | | | | - Fongistatiques | | | | Voir fiches antifongiques azoles topiques et polyènes (nystatine). | | | | Voir fiches métronidazole et clindamycine. | +-----------------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------------+ | Azoles et polyène vaginaux : | | | | - Absorption vaginale négligeable | | | | - Clotrimazole : 3% | | | | - Miconazole : 10% | | | | - Tioconazole : 1,4% | | | | - Des concentrations fongicides de clotrimazole sont décelables | | dans les fluides vaginaux jusqu'à 3 jours (avec dose de 500 mg) | | | | Voir fiches antifongiques azoles topiques et polyènes. | | | | Voir fiches métronidazole et clindamycine. | +-----------------------------------------------------------------------+ Thérapie optimale ----------------- 1. **Vaginose bactérienne** Le traitement est **nécessaire** dans les cas suivants seulement : - Femmes symptomatiques - Grossesse à risque élevée (antécédents d'accouchement avant-terme); - Avant la pose d'un stérilet; - Avant une chirurgie gynécologique; - Avant un avortement thérapeutique ou une manœuvre instrumentale des voies génitales supérieures. ***Traitements recommandés*** **Métronidazole**, 500 mg, PO BID pendant 7 jours **Gel de métronidazole à 0,75 %**, 1 applicateur (5 g), HS par voie intra-vaginale, pendant 5 jours **Crème de clindamycine à 2 %**, 1 applicateur (5 g), par voie intra-vaginale, HS pendant 7 jours **Clindamycine**, 300 mg, PO BID pendant 7 jours ***Vaginose bactérienne récurrente*** - **Métronidazole**, 500 mg, PO BID, pendant 10 à 14 jours - **Gel de métronidazole à 0,75 %**, un applicateur (5 g), HS, par voie intra-vaginale pendant 10 jours, suivi d'un traitement suppresseur au gel de métronidazole appliqué deux fois par semaine pendant 4-6 mois - **Métronidazole** 500 mg PO BID suivi **d'acide borique** 600 mg intravaginal HS x 21 jours suivi de **gel de métronidazole 0,75%** 2 fois par semaine pendant 4-6 mois **(CDC 2021)** Le traitement de routine des partenaires sexuels n'est pas recommandé. **VB - Considérations spéciales** ***Grossesse*** Pendant la grossesse, la vaginose bactérienne est associée à la rupture préterme et prématurée des membranes, à une chorioamnionite, au travail avant-terme, à la naissance prématurée et à l'endométrite postcésarienne. Le dépistage systématique de la VB pendant la grossesse n'est pas recommandé. Dans le cas de grossesses à risque élevé, les données préconisent le dépistage et le traitement entre la 12^e^ et la 16^e^ semaine de grossesse. Les femmes enceintes présentant des symptômes devraient passer des tests et être traitées. Selon certaines études, le traitement de la VB asymptomatique chez les femmes ayant déjà accouché avant-terme pourrait réduire le risque d'une rupture des membranes prématurée, le travail avant-terme et le risque d'avoir un bébé de faible poids à la naissance. Il faut donc ***traiter les femmes enceintes symptomatiques et les femmes enceintes asymptomatiques avec des antécédents d'accouchement prématuré :*** Les traitements utilisés sont les mêmes que ceux utilisés chez les femmes non enceintes. 2. **Candidose vulvo-vaginale** ***Candidose vulvo-vaginale sans complication*** **Asymptomatique et symptomatique** Le traitement n'est pas nécessaire si la femme n'a pas de symptômes. Les traitements suivants peuvent être utilisés pour les femmes symptomatiques: **Ovules et crèmes intra-vaginales à base d'azoles, en vente libre ou sous ordonnance** (p. ex., clotrimazole, miconazole) voir choix des produits commercialisés pour les produits sur le marché canadien. Un seul traitement est efficace dans la plupart des cas de CVV simple. Toutefois, il peut être nécessaire de recourir à des traitements plus longs dans la CVV sévère, récurrente ou causée par des espèces non *albicans.* **\*\* les femmes qui devraient s'autotraiter sont celles qui ont des symptômes légers à modérés, qui ont des épisodes non fréquents de CVV et qui ont eu un diagnostic médical de CVV dans le passé. Les femmes qui ont des symptômes sévères, qui ont des symptômes systémiques (fièvre, douleurs abdominales basses, au dos ou aux épaules), qui ont des comorbidités (en particulier un diabète, un VIH ou une autre déficience de l'immunité), qui sont enceintes, qui prennent des médicaments immunosuppresseurs, qui ont eu une infection dans les 2 mois précédents ou les jeunes filles de moins de 12 ans devraient être évaluées par un médecin\*\*-- voir également conditions liées à la loi 4** **Fluconazole** 150 mg, PO en dose unique. ***Grossesse*** Les azoles topiques sont les traitements de premier recours recommandés pour le traitement de la candidose vulvo-vaginale pendant la grossesse. La CVV chez une femme enceinte peut être classée comme complexe et un traitement de six ou sept jours est recommandé. Une dose unique de fluconazole de 150 mg n'a pas été associés à une augmentation du risque de malformations de façon constante et une exposition au premier trimestre ne devrait pas faire l'objet d'un suivi particulier. Un lien avec une augmentation du risque d'avortement spontané a été évoqué. Le traitement au fluconazole (dose unique) peut être considéré en cas de contre-indication de l'utilisation de l'applicateur vaginal (par ex. : membranes amniotiques rompues). L'applicateur vaginal peut être utilisé chez les femmes enceintes qui n'ont pas de contre-indications médicales à leur utilisation (menace de travail prématuré, membranes rompues,...). ***Candidose vulvo-vaginale complexe ou compliquée*** Définie comme une CVV récurrente, une CVV sévère, une CVV causée par une espèce non albicans ou survenant chez une personne immunodéprimée ou avec une co-morbidité. Le traitement requiert une induction généralement suivie d'un schéma d'entretien de six mois. Aux patientes sujettes aux CVV récurrentes requérant une antibiothérapie, on peut administrer des azoles prophylactiques topiques ou oraux, comme le fluconazole 150 mg, par voie orale, au début de l'antibiothérapie, puis une fois par semaine pendant la durée du traitement. ***Traitement de la candidose vulvovaginale récurrente*** **Traitement d'induction** ** Fluconazole** 150 mg PO q72h x 3 doses ** Azole topique** pendant 10 à 14 jours ** Acide borique** 300 à 600 mg, sous forme de capsule, par voie intravaginale, DIE pendant 14 jours Commencer le traitement d'entretien dès la fin du traitement initial avec les traitements suivants : **Traitement d'entretien** - **Fluconazole** 150 mg, PO., 1 fois par semaine. - **Kétoconazole** à 100 mg, PO DIE - **Itraconazole** de 200 à 400 mg, PO, 1 fois par mois. - **Clotrimazole** 500 mg, par voie intravaginale, 1 fois par mois*.* - **Acide borique** 300 mg, en capsule par voie intravaginale, pendant 5 jours, chaque mois à compter du premier jour du cycle menstruel. La durée minimale du traitement d'entretien est de **six mois.** En cas de récidive, traiter l'épisode puis réintroduire un schéma d'entretien. **CVV sévère** - Érythème, œdème, excoriation ou formation des fissures majeurs de la vulve. ***Traitement de la candidose vulvo-vaginale sévère*** - Fluconazole 150 mg, PO q 72 heures, x 2 doses - Azole topique pendant 10 à 14 jours. *CVV causée par une espèce non albicans, le* plus souvent causée par *C. glabrata*, lequel est de 10 à 100 fois moins sensible aux azoles que *C. albicans*. ***Traitement de la candidose vulvovaginale causée par une espèce non albicans*** **Traitement initial** - **Acide borique** 600 mg, en capsule par voie intra-vaginale, DIE x 14 jours - **Crème de flucytosine** à 5 g, à administrer par voie intra-vaginale DIE x 14 jours - **Amphotéricine B** 50 mg, en suppositoire par voie intra-vaginale, DIE x 14 jours - **Flucytosine** à 1 g PLUS **amphotéricine B** à 100 mg (les deux combinées dans un gel **Symptômes récurrents** Retraiter par **l'acide borique** en capsule de 600 mg par voie intra-vaginale DIE pendant 14 jours, SUIVI DE : **acide borique**, q2 jours pendant plusieurs semaines, OU 100 000 unités de **nystatine** en suppositoire DIE pendant 3 à 6 mois. ***Personnes immunodéprimées*** - Personnes qui prennent des corticostéroïdes ou dont le diabète n'est pas maîtrisé. - Les espèces *C. glabrata* et les autres espèces non *albicans* sont plus souvent isolées chez les femmes diabétiques que chez celles qui ne font pas de diabète. - Traiter pendant une plus longue durée (10 à 14 jours) par un azole intravaginal OU de l'acide borique en capsule de 600 mg, par voie intravaginale, DIE pendant 14 jours*.* ***Traitement du partenaire*** *Le partenaire n'est pas traité dans les cas de CVV toutefois il peut être nécessaire de traiter le partenaire avec un azole topique x 10 jours dans les cas de CVV récurrente* 1. **Trichomonase vaginale (TV)** - **Chez les femmes** - Métronidazole, 500 mg, p.o., BID pendant 7 jours - **Chez les hommes** - Métronidazole 2 g, p.o., en dose unique - Traiter le(s) partenaires(s). - Efficacité de 82 à 88% pour les deux schémas thérapeutiques; elle peut atteindre 95 % si le partenaire est traité lui aussi. - Le gel de métronidazole intra-vaginal n'est pas efficace. - Dans les cas récurrents, si réexposition à un partenaire non traité, retraiter avec le même traitement. Si pas de réexposition, un traitement avec métronidazole 2g PO die x 7 jours peut être tenté (possibilité de résistance) - Dans les cas de récurrence, un test de susceptibilité de l'organisme est recommandé - Abstinence jusqu'à la fin du traitement et jusqu'à ce que les partenaires aient été traités (fin du traitement + résolution de symptômes) ***Grossesse*** - Les femmes enceintes **symptomatiques** peuvent être traitées avec le métronidazole 500 mg PO BID x 7 ours. - Les femmes enceintes asymptomatiques ne sont pas traitées; - On ne sait pas si le traitement réduit l'incidence des complications obstétricales (travail prématuré, etc.). **Efficacité thérapeutique (morbidité et mortalité)** 1. **Vaginose bactérienne** Pour le traitement au métronidazole, le schéma de 7 jours par voie orale est aussi efficace que le traitement au gel pendant 5 jours (taux de guérison : de 75 à 85 %). La prise d'une dose orale unique est également associée à un taux de guérison de 85 %, mais à un taux supérieur de récidive après un mois (35 à 50 % vs 20 à 33 %). Dans une étude, la crème de clindamycine était équivalente aux deux posologies de métronidazole (taux de guérison de 75 à 86 %). 2. **Candidose vulvo-vaginale** L'efficacité des azoles topiques et oraux est équivalente. L'efficacité se situe entre 80 et 90 % pour la CVV non compliquée. ***\ CVV récurrente*** Efficacité de 92 % avec le fluconazole 150 mg PO q72h x 3 doses pour le traitement de la candidose vulvo-vaginale récurrente. Chaque épisode de CVV récurrente causée par *C. albicans* répond généralement à un traitement aux azoles oraux ou topiques, le traitement étant plus efficace lorsque sa durée est plus longue. Sans traitement d'entretien, la CVV est récurrente chez 50 % des patientes, dans les trois mois qui suivent la fin du traitement initial. Acide borique : Efficacité d'environ 80%. ***\*\* des symptômes qui réapparaissent en dedans de 2 mois ou les infections qui persistent malgré un traitement optimal peuvent indiquer la présence d'une comorbidité comme une diabète ou un VIH. Une consultation médicale est recommandée\*\**** ***Traitement d'entretien*** - Fluconazole : une récidive s'est produite dans 10 % des cas pendant le traitement. - Kétoconazole : une récidive s'est produite dans 5 % des cas pendant le traitement. - Itraconazole : Une récidive s'est produite dans 36 % des cas pendant le traitement. - Acide borique : Une récidive s'est produite dans 30 % des cas pendant le traitement. ***Traitement de la candidose vulvovaginale causée par une espèce non albicans*** [Efficacité :] **Acide borique :** 64 à 81 %. **Crème de flucytosine :** 90 %. **Amphotéricine B :** 80 % (10 patientes) **Flucytosine** à 1 g PLUS **amphotéricine B :** 100 % (4 patientes) 3. **Trichomonase** Le traitement à base de métronidazole est efficace (jusqu'à 88% et même plus si les partenaires sont traités en même temps) Le taux de réinfection après un traitement est de 17%. **Association médicamenteuse avantageuse** Les autres agents contenant la benzocaine et du résorcinol (ex. : Vagisil) ou les bains de siège de bicarbonates sont adéquats pour soulager les symptômes mais ne traitent pas la cause sous-jacente. **Association médicamenteuse désavantageuse** Flagystatin : association de nystatin et de métronidazole pour le traitement de la trichomonase et de la CVV. La trichomonase doit être traitée par voie orale. Choix des produits commercialisés disponibles 1. **Vaginose bactérienne** Traitement par voie orale : - Métronidazole, comprimés de 500 mg, de 750 mg (formulation longue action-Florazole XR) - Clindamycine, capsules de 150 et 300 mg, Dalacin et génériques Traitement par voie vaginale : - Métronidazole, crème vaginale, 10%, Flagyl - Métronidazole, gel vaginal, 0,75%, Nidagel - Clindamycine, crème vaginale, 2% 2. **CVV** Le tableau ci-dessous vous indique les produits utilisés pour le traitement des CVV. Les doses inscrites sont pour les CVV simples. Les traitements à base d'acide borique, de flucytosine et d'amphotéricine nécessitent une préparation magistrale. 3. **Trichomonase** Le métronidazole oral est le traitement de premier recours ***Exemples de traitements sur le marché pour la CVV*** +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | ***Médicame | ***Formulat | ***Dose*** | ***Durée de | ***MVL ou | | nt*** | ion*** | | tx*** | Pr*** | +=============+=============+=============+=============+=============+ | *Clotrimazo | *1% crème* | *5 g/jour* | *6 jours* | *MVL* | | le* | | | | | | | | | | | | *(Canesten | | | | | | et | | | | | | génériques) | | | | | | * | | | | | | | | | | | | *Disponible | | | | | | s | | | | | | en Combipak | | | | | | (qui | | | | | | contient un | | | | | | tube de | | | | | | crème 1% | | | | | | pour les | | | | | | parties | | | | | | externes)* | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | *2% crème* | *5 g/jour* | *3 jours* | *MVL* | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | *10% crème* | *5g / jour* | *1 jour* | *MVL* | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | *100 mg | *100 mg | *6 jours* | *MVL* | | | ovule* | /jour* | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | *200 mg | *200 mg / | *3 jours* | *MVL* | | | ovule* | jour* | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | *500 mg | *500 mg/ | *1 jour* | *MVL* | | | ovule* | jour* | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | *Fluconazol | *150 mg | *150 | *1 jour* | *Annexe 2* | | e* | comprimé* | mg/jour* | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | *Fluconazol | *150 mg | *150 | *1 jour* | *Annexe 2* | | e | comprimé* | mg/jour* | | | | + crème de | | | | | | clotrimazol | | | | | | e | | | | | | 1% | | | | | | (Canesoral) | | | | | | ou crème de | | | | | | miconazole | | | | | | 2% | | | | | | (Monicure | | | | | | Combo)* | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | *Miconazole | *2% crème* | *5g / jour* | *7 jours* | *MVL* | | (Monistat | | | | | | et | | | | | | générique). | | | | | | Monistat | | | | | | Duopak | | | | | | contient un | | | | | | tube de | | | | | | crème de 2% | | | | | | pour les | | | | | | parties | | | | | | externes* | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | *4% crème* | *5 g/ jour* | *3 jours* | *MVL* | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | *100 mg | *100 mg | *7 jours* | *MVL* | | | ovule* | /jour* | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | *400 mg | *400 | *3 jours* | *MVL* | | | ovule* | mg/jour* | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | *1200 mg | *1200 | *1 jour* | *MVL* | | | ovule* | mg/jour* | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | *Nystatine | *100 000 | *4 g = 400 | *14 jours* | *MVL* | | (Nyaderm | unités/g* | 000 | | | | vaginal)* | | unités/jour | | | | | | * | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | *Terconazol | *0,4% | *5g / jour* | *7 jours* | *Pr* | | e | crème* | | | | | (Terazol)* | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ Effets indésirables ------------------- **Azoles topiques :** - Érythème - Sensation de brûlure locale - Irritation cutanée, prurit ou démangeaisons - Autres : crampes abdominales, irritation pénienne, réactions allergiques, céphalées **Nystatine :** - Irritation locale **Fluconazole en une seule dose **(selon monographie du produit et par ordre d'importance): - Céphalées - Nausées - Douleurs abdominales - Diarrhée - Dyspepsies - Dysgueusie - Étourdissements **Métronidazole** : Nausées, céphalée, gout métallique, dysgueusie, coloration de l'urine, effet antabuse **Clindamycine** : Nausées, vomissements, diarrhée Interactions médicamenteuses ---------------------------- +-----------------------------------------------------------------------+ | **Interactions pharmacodynamiques** | +=======================================================================+ | Voir fiches antifongiques azoles (sections azolés topiques, | | fluconazole, ketoconazole et itraconazole) et polyènes (nystatine). | | Le fluconazole est **un inhibiteur du CYP-2C9,** **l'interaction | | n'est pas tenue en compte pour les doses uniques de fluconazole.** | | Toutefois, pour les traitements à long terme, il faut s'assurer qu'il | | n'y pas d'interactions avec d'autres médicaments. | | | | Voir fiches métronidazole et clindamycine. | +-----------------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------------+ | **Interactions pharmacocinétiques** | +=======================================================================+ | Interactions peu probables avec les agents topiques étant donné | | l'absorption vaginale faible. | | | | Voir fiches antifongiques (sections azolés topiques, fluconazole, | | ketoconazole et itraconazole) et polyènes (nystatine vaginale). | | | | Voir fiches métronidazole et clindamycine. | +-----------------------------------------------------------------------+ Suivi ----- +-----------------------------------------------------------------------+ | 1. **Vaginose bactérienne** | | | | Le suivi n'est pas nécessaire à moins que la patiente soit enceinte | | ou que des symptômes réapparaissent. Chez la femme enceinte, il est | | recommandé de refaire le test un mois après la fin du traitement pour | | confirmer son efficacité. | | | | 2. **CVV** | | | | - Dans la plupart des cas, les symptômes diminuent en deux ou trois | | jours et devraient disparaître après une semaine. Un suivi de | | l'efficacité peut être effectué après 72 heures. | | | | - Aucun suivi par culture n'est nécessaire, à moins que les | | symptômes persistent ou soient récurrents. | | | | - Envisager une consultation médicale et une mise en culture et un | | test de sensibilité de la levure si la réponse au traitement | | n'est pas adéquate ou si l'infection réapparaît. | | | | | | | | - Après six mois, cesser le traitement et faire un suivi. Le taux | | de récidive est élevé, celle-ci se produisant chez près de 60 % | | des femmes dans le mois ou les deux mois qui suivent l'arrêt du | | traitement d'entretien. | | | | - Un suivi des enzymes hépatiques lors d'un traitement d'entretien | | avec le fluconazole est recommandé | | | | 3. **Trichomonase** | | | | - À cause du taux de réinfection élevé, il est recommandé de | | retester toutes les femmes entre 3 semaines et 3 mois après le | | traitement (par test d\'amplification des acides nucléiques | | (TAN)) | | | | - Il n'y a pas assez d'évidence pour recommander le suivi chez les | | hommes | | | | - La prévalence de *T. vaginalis* résistant au métronidazole est | | estimée à 5 % et répond habituellement à une dose élevée de | | métronidazole. | +-----------------------------------------------------------------------+ **Vaginite à levure et loi 4 :** **Loi 4 : Nouvelle Loi adoptée en 2020. À partir du projet de loi 31 (PL31), combinant aussi certaines activités qui étaient déjà prévues avec la Loi 41.** Règlement sur certaines activités pouvant être exercées par un pharmacien (Loi médicale). Le pharmacien peut prescrire un médicament si : ----------------------------------------------- **Moins de 5 années** se sont écoulées depuis le dernier traitement prescrit. (Anciennement 4 ans avec la loi 41) Le pharmacien peut prescrire un médicament si : ----------------------------------------------- - La patiente a déjà reçu un diagnostic par le médecin ou a été évaluée par une infirmière praticienne spécialisée (IPS); - Une ordonnance pour cette condition a déjà été prescrite; - Le pharmacien a suivi la formation obligatoire offerte par l'OPQ. À moins d\'une justification clinique ou d\'une rupture d\'approvisionnement, le pharmacien **devrait normalement prescrire à nouveau le médicament indiqué sur l\'ordonnance** de référence du médecin ou de l\'IPS. Lorsqu\'il prescrit un médicament différent, il s\'assure que le médicament prescrit fait partie d\'une classe de médicaments d\'une puissance égale ou inférieure à celle du médicament initialement prescrit par le médecin ou l\'IPS. L'algorithme ci-dessous est une aide à la décision pour appliquer la loi 41. L'algorithme élaboré par l'association des chaines et bannières sera disponible au cours de la prochaine année pour la Loi 4 mais sera similaire selon l'OPQ mais pour une période de 5 ans (au lieu de 4). Il faut cependant se rappeler que selon le Code de déontologie, un pharmacien ne doit poser les gestes pour lesquels il est compétent.  Renseignements au patient ------------------------- - Objectifs et résultats thérapeutiques attendus (court terme et long terme) - Éradication du pathogène si possible (sauf CVV) - Soulagement des symptômes - Diminution de la transmission sexuelle - Diminution des complications - Mode d'action - Les antifongiques vont diminuer la croissance des levures qui causent l'infection - Les antibiotiques vont rétablir la flore vaginale dans le traitement de la vaginose bactérienne et éliminer le pathogène dans le cas de la TV - Posologie, horaire d'administration individualisé et exigences alimentaires/liquidiennes, mode d'administration - Respecter la posologie (une fois par jour), terminer le traitement - Voir Handbook of non prescriptions drugs. - Traiter le(s) partenaire(s) pour la TV - Délai d'action - Les symptômes devraient commencer à être soulagés après un jour de traitement mais il est possible que le soulagement complet ne soit observé qu'après 1 semaine - Pertinence de l'observance - Important de compléter le traitement pour maximiser l'efficacité et prévenir la récurrence - Continuer traitement même si menstruations commencent - Traitement du (des) partenaire(s) est important pour assurer l'efficacité pour la trichomonase - Indicateurs d'efficacité ou de non-efficacité - Si l'infection retourne en dedans de 2 mois, si les symptômes persistent au-delà d'une semaine, si plus de 3 épisodes en un an ou si symptômes s'aggravent : consulter un médecin - Effets indésirables - Identifiables et reconnaissables par le patient - Irritation locale avec les crèmes/ovules vaginaux - Quelques inconforts (voir effets indésirables) avec dose unique de fluconazole - Possibles à prévenir et gestion des effets indésirables - Identifiables au moment du suivi (long terme) - N/A - Rares mais très graves - Réactions allergiques graves - Durée d'utilisation prévisible - 1 jour à plusieurs jours la sévérité de l'infection - Traitement de 5 à 7 jours pour la VB - Traitement en dose unique pour la TV (traitement de 7 jours peut être utilisé) - Prévention des interactions avec d'autres Rx, des PSN, ou MVL ou aliments/alcool/drogue - Les patientes ne doivent pas boire d'alcool pendant le traitement ainsi que dans les 24 heures qui suivent le traitement oral au métronidazole à cause du risque de réaction au disulfirame (Antabuse). - La crème à la clindamycine est à base d'huile, ce qui peut nuire à l'efficacité des condoms en latex ou des diaphragmes. - Les ovules et les crèmes à base d'huile peuvent nuire à l'efficacité des condoms en latex ou des diaphragmes. - Conservation - Température de la pièce - Mesures non pharmacologiques - Voir arsenal thérapeutique - Éviter l'utilisation de tampons et de douches vaginales après le traitement de CVV et de la VB - Ne pas utiliser des spermicides ou des lubrifiants vaginaux pendant le traitement avec les azoles topiques - Éviter les relations sexuelles pendant le traitement vaginal avec les azoles topiques ou le traitement antibiotique de la VBj - Organismes de support (en regard de la pathologie) - [[www.masexualite.ca]](http://www.masexualite.ca) GA == Cas \#1 ------- Mélanie, 22 ans, se présente à votre pharmacie pour se procurer un traitement pour son infection vaginale à « champignons ». Une amie lui a dit qu'elle pouvait se procurer un tel traitement à la pharmacie mais elle-même ne les a jamais utilisés. Elle vous décrit ses symptômes. - Sécrétions blanchâtres et abondantes et très malodorantes - Dysurie - Les symptômes ont débuté il y a environ une semaine. Mélanie a un nouveau copain depuis environ 2 mois. Elle prend la pilule (Alesse-21^MD^, 1 co. die 21/28 jours) depuis 1 an. Elle a utilisé le condom pendant 1 mois mais ne l'utilise plus maintenant. Elle ne prend pas d'autres médicaments et n'a aucune autre pathologie. 1\. Quelles sont les trois infections principales associées avec des pertes vaginales ? Lesquelles sont des infections transmisses sexuellement ? Vaginose bactérienne, candidose vulvovaginale (ou vulvovaginite à levure), trichomonas vaginale (ITS) 2\. Nommez trois causes non infectieuses de pertes ou symptômes vaginaux. Sécrétions physiologiques excessives, vaginite inflammatoire desquamative, corps étrangers 3\. D'après vous, est-ce que Mélanie a une infection « à champignons » ? Expliquez. La description des symptômes de Mélanie ne correspond pas à une infection à levures ou à Candida parce que les sécrétions sont malodorantes. L'absence d'odeur est un bon indicateur d'une infection à Candida Le fait qu'elle ait un nouveau partenaire peut impliquer la possibilité d'une ITSS Le fait qu'elle n'ait jamais eu de diagnostic d'infection à Candida et qu'elle ne connaisse pas les symptômes et le traitement peut nous orienter vers la possibilité d'une infection autre qu'une vaginite à Candida **Idéalement, le diagnostic de la vaginite à levures devrait inclure un examen pelvien mais un bon questionnaire peut orienter le traitement et la prise en charge** 4\. Quelle serait votre démarche auprès de Mélanie ? Cas \#2 ------- Guylaine est enceinte de son 2^e^ enfant. Elle est enceinte de 23 semaines et son médecin lui a diagnostiqué une vaginose bactérienne mais elle n'a aucun symptôme. Lors de sa première grossesse, il y a 5 ans, elle a accouché à 29 semaines de grossesse. 5\. Quels sont les risques associés à la vaginose bactérienne durant la grossesse ? **Pendant la grossesse, la vaginose bactérienne est associée à une augmentation du risque de :** - **Rupture prématurée des membranes** - **Chorioamnionite (infection du liquide amniotique)** - **Travail avant-terme et naissance prématurée** - **Endométrite postcésarienne** - **Avortements spontanés** - **Voir fiche** 6\. Est-ce que toutes les femmes enceintes sont dépistées pour la vaginose bactérienne ? Pourquoi cette femme a été dépistée? **NON, le dépistage n'est pas universel. Toutefois, les femmes qui ont déjà accouché prématurément comme Guylaine sont dépistées normalement entre la 12^e^ et la 16^e^ semaine de grossesse. Les femmes avec des symptômes devraient également être dépistées et traitées au besoin** 7\. Est-ce que toutes les femmes avec un diagnostic de vaginose bactérienne doivent être traitées ? **NON. Le traitement n'est nécessaire que dans les cas suivants :** - **Femmes symptomatiques** - **Grossesse à risque élevé (antécédents d'accouchement prématuré)** - **Avant la pose d'un stérilet** - **Avant une chirurgie gynécologique** - **Avant un avortement thérapeutique ou une manœuvre instrumentale des voies génitales supérieures** 8\. Quel(s) traitement(s) serai(en)t approprié(s) pour Guylaine? 9\. Est-ce que la clindamycine et le métronidazole peuvent être utilisés à tous les trimestres de la grossesse ? Expliquez. **OUI. La clindamycine et le métronidazole peuvent être utilisés à tous les trimestres de la grossesse. (Ferreira E et al. Grossesse et allaitement, 2013 -- chapitre 28) pour les données sur l'utilisation durant la grossesse** Cas \#3 ------- Susie, 25 ans est dans l'allée des crèmes d'azoles vaginaux et vous l'approchez pour lui demander si vous pouvez l'aider. Elle vous dit qu'elle veut acheter un produit pour traiter son infection vaginale. Vous la questionnez et voici l'information que vous obtenez : - Elle a déjà fait une infection vaginale à deux reprises, 1 fois il y a 2 ans et son médecin lui avait prescrit un produit en vente libre mais elle ne se souvient pas du nom. La deuxième infection s'est produite il y a 4 mois et elle avait acheté du Canesten-3^MD^ crème et l'infection a été bien traitée. - Présentement, elle a un peu de pertes vaginales blanchâtres sans odeur forte (comme les autres fois) et un peu de prurit vulvaire. - Elle prend un contraceptif oral, Marvelon^MD^ (désogestrel/EE) 21 en continu depuis 6 mois. - Elle a un partenaire masculin stable depuis 3 ans. - Elle est en santé et ne prend aucun autre médicament. 10\. D'après vous de quelle infection s'agit-il ? Est-ce que l'infection de Susie peut être traitée en automédication ? Susie a probablement une vaginite à Candida car ses pertes sont sans odeur et la description cadre bien avec une CVV. OUI elle peut s'autotraiter. Les femmes qui peuvent s'autotraiter sont celles qui ont des symptômes légers à modérés, qui ont des épisodes non fréquents de CVV et qui ont eu un diagnostic médical de CVV dans le passé. Les femmes qui ont des symptômes sévères, qui ont des comorbidités, qui sont enceintes ou qui prennent des médicaments immunosuppresseurs devraient être évaluées par un médecin. Les jeunes filles de moins de 12 ans, les femmes avec une infection dans les 2 mois antérieurs ou qui ont des symptômes systémiques (par exemple : fièvre) ne devraient pas également s'auto-traiter et devraient être évaluées par un médecin ou un IPS. 11\. Quels sont les facteurs de risque pour cette infection vaginale à levure? Lesquels sont présents chez cette femme ? - **Activité sexuelle\*\*** - **Usage d'antibiotiques** - **Grossesse** - **Corticostéroïdes ou autre immunosuppresseur** - **Diabète mal maîtrisé** - **Immunosuppression** - **Contraception (hormonale\*\*, spermicides, dispositif intra-utérin)** - **Vêtements serrés et synthétiques (à vérifier chez elle, controversé)** 12\. Nommez trois méthodes non pharmacologiques que vous pourriez recommander à Susie pour soulager ses symptômes. - **Éviter les savons parfumés et les parfums qui peuvent aggraver l'irritation vulvaire** - **Bonne hygiène locale/bains de sièges** - **Éviter de porter des vêtements serrés** - **Éviter les sucres raffinés** 13\. Quel traitement recommanderiez-vous à Susie ? - - - - - **En consultant Susie, on peut établir le traitement qui lui convient le mieux** 14\. Quand est-ce que Susie devrait avoir un soulagement de ses symptômes ? Quel est le suivi recommandé ? - - - - Cas \#4 ------- Gaëlle, enceinte de 17 semaines se présente à votre comptoir pour acheter un traitement adéquat pour son infection à « champignons ». Elle décrit ses symptômes comme suit : prurit intense et sécrétions vaginales blanchâtres en mottes. Elle n'a jamais eu ce type d'infection. 15\. Quel traitement allez-vous lui conseiller? Expliquez. **Aucun traitement. Vous la dirigez vers son médecin. Le diagnostic devra être confirmé car elle est enceinte et d'autres infections vaginales peuvent faire partie du diagnostic différentiel. La vaginose bactérienne, par exemple, est associée à des complications obstétricales et devrait être traitée adéquatement (pas avec un traitement en vente libre).** Cas \#5 ------- Sylvie, 44 ans, se présente à votre comptoir avec une ordonnance de fluconazole 150 mg PO, 1 fois par semaine pendant 6 mois pour prévenir ses infections vaginales qui sont récurrentes. Vous consultez son dossier : - Clotrimazole crème 1%, 1 applicateur intravaginal HS x 12 jours, acheté il y a une semaine. - Miconazole crème 2%, 1 applicateur intravaginal HS x 7 jours, acheté il y a 3 semaines. - Fluconazole 150 mg PO x 1 dose, acheté il y a 5 semaines. - Warfarine 5 mg PO die, actif depuis 2012, renouvelé régulièrement -- diagnostic : valve mitrale mécanique 16\. Quels sont les traitements recommandés de la vulvovaginite à Candida récurrente ? - - - **[Traitement d'entretien]** **Traitement d'entretien** - - - - - 17\. Le fluconazole est un traitement recommandé dans le traitement d'entretien de la candidose vulvovaginale récurrente. Est-ce que ce traitement est approprié chez Sylvie ? Expliquez. **L'itraconazole et le kétoconazole pourraient également augmenter l'effet de la warfarine.** **L'acide borique pourrait être une autre option valable.** **Interaction :** - **Inhibition du CYP2C9 (enzyme primaire qui métabolise la warfarine) ce qui résulte en une augmentation de l'effet hypoprothrombinémique de la warfarine;** - **L'effet d'une dose hebdomadaire n'est pas connu mais puisqu' il y a des traitements de rechange, il est préférable de modifier le traitement.** Cas \#6 ------- Marie-Hélène, 24 ans, se présente à votre comptoir pour avoir une ordonnance pour son infection vaginale. Elle se plaint également de douleurs menstruelles qui l'incommodent et qui ne répondent pas bien à l'ibuprofène qu'elle a acheté en vente libre (elle prend 200 mg po q6h prn). Elle vous dit que le traitement qu'elle a eu de son médecin avait été plus efficace pour la vaginite et également elle aimerait avoir un traitement pours se douleurs menstruelles (elle dit avoir eu un traitement qui avait été efficace il y a quelques années). Vous consultez son dossier : - Terconazole crème 0,4%, 1 applicateur intravaginal HS x 7 jours, prescrit par Dr FT il y a 4 ans - Miconazole crème 4%, 1 applicateur intravaginal HS x 3 jours, acheté il y a 6 mois. - Naproxène 500 mg PO BID PRN (dysménorrhées) -- prescrit il y a 3 ans pas Dr FT - Alesse ®, 1 co die 21/28 jours -- prescrit par Dr FT il y a 8 mois, renouvelé mensuellement 18\. Quelle est votre démarche dans le cas de Marie-Hélène? **[Vaginite à levures]** **Exemple d'ordonnance :** Une image contenant texte, capture d'écran, Police Description générée automatiquement **Documenter au dossier** **Communiquer avec Dr FT par écrit** **[Dysménorrhée]**