Norma de Higiene das Mãos nas Unidades de Saúde (PDF)

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NORMA Digitally signed by Maria da Graça Maria da Graça NÚMERO: 007/2019 Gregório de Freitas DN: c=PT, o=Direção-Geral da Saúde, Gregório de Freitas cn=Maria da Graça Gregório de Freitas DATA: 16/10/2019 Date: 2019.10.18 09:54:08 +01'00' ASSUNTO: Higiene das Mãos nas Unidades de Saúde PALAVRAS-CHAVE: Higiene das Mãos, infeção, colonização, prevenção, controlo PARA: Unidades do Sistema de Saúde CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde ([email protected]) Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, a Direção Geral da Saúde, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Saúde, do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistências aos Antimicrobianos (PPCIRA), a Direção-Geral da Saúde, na área da qualidade organizacional, emite, a seguinte: NORMAa 1. A presente Norma deve aplicar-se à intervenção pré-hospitalar, cuidados hospitalares, hospitalização domiciliária, cuidados domiciliários, ambulatório, cuidados de saúde primários, unidades de internamento de cuidados continuados e unidades de cuidados paliativos. 2. Deve ser adotado o modelo da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a Higiene das Mãos do qual constam1,2,3,4: a) Os “5 Momentos” para a Higiene das Mãos” (Anexo II, Quadro 1): i. Antes do contacto com o doente (Categoria IB); ii. Antes de um procedimento limpo/assético (Categoria IB); iii. Após risco de exposição a fluidos orgânicos, secreções, excreções, membranas mucosas, pele não intacta ou penso (Categoria IA); iv. Após o contacto com o doente (Categoria IB); v. Após o contacto com objetos e equipamento do ambiente envolvente do doente (Categoria IB). a A tabela de evidência e graus de recomendação utilizada é a utilizada pelo Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) (Anexo I). Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 1/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  b) A Higiene das Mãos deve ter como referência os 5 momentos e quando não é possível definir o ambiente envolvente do doente, devem ser implementados “os 4 momentos” 1,2,3,4: i. Antes do contacto com o doente (Categoria IB); ii. Antes de procedimentos limpos ou assépticos (Categoria IB; iii. Após risco de exposição a fluidos orgânicos (Categoria IA); iv. Após contacto com o doente (Categoria IB). c) Outras indicações para a Higiene das Mãos 1,2,3,4: i. Quando as mãos estão visivelmente sujas ou contaminadas com sangue ou outros fluidos orgânicos (Categoria IB); ii. Antes da preparação e administração de fármacos e manipulação de dispositivos médicos (Categoria IB); iii. Antes da manipulação e/ou preparação de alimentos (Categoria IB); iv. Antes da colocação de luvas: o uso de luvasb não dispensa a Higiene das Mãos (Categoria IB); v. Imediatamente após remoção de luvas estéreis (Categoria II), ou remoção de luvas não estéreisc (Categoria IB); vi. Preparação pré-cirúrgica das mãos; vii. Após utilização das instalações sanitárias (Categoria II). 3. Medidas gerais de Higiene das Mãos1,2,3,4: a) Higienizar as mãos preferencialmente por fricção com solução antissética de base alcoólica (SABA) no local de prestação de cuidados quando as mãos estão visivelmente limpas (Categoria IA); b) Usar mangas curtas ou enrolar/dobrar as mangas do uniforme para cima (Categoria II); b Para o uso e gestão de luvas consultar Norma da Direção-Geral da Saúde. c O uso de luvas não dispensa a higiene das mãos (Categoria IB). Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 2/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  c) Remover a joalharia (incluindo o relógio) e adornos das mãos e antebraços antes de iniciar o dia ou turno de trabalho (Categoria II); d) Não usar unhas artificiais (tudo o que não é unha natural) ou outro tipo de extensores nos cuidados diretos aos doentes (Categoria IA); e) Manter as unhas naturais, curtas e limpas Categoria II); f) Não usar verniz, gel, gelinho ou outros produtos nas unhas na prestação de cuidados de saúde (Categoria II); g) Usar técnica oclusiva com pensos impermeáveis nas feridas ou abrasões de pele (Categoria II); h) Aplicar SABA (Categoria IA) ou sabão (Categoria IB) de acordo com o definido na presente Norma; i) Friccionar as mãos respeitando a técnica, os tempos de contacto e as áreas a abranger de acordo com os procedimentos a efetuar; j) Ter atenção especial aos espaços interdigitais, polpas dos dedos, dedo polegar e punho (Categoria IB); k) Secar bem as mãos (Categoria IB); l) Não usar de forma simultânea ou sequencial, uma solução antissética aquosa ou sabão antimicrobiano, seguido de SABA (Categoria II); m) Hidratar a pele, no mínimo 2 a 3 vezes por turno (usar creme dermoprotetor apropriado) (Categoria II); n) Na presença de sinais ou suspeita de doenças cutâneas de provável causa profissionald, consultar o serviço de segurança e saúde do trabalho, cuja confirmação positiva é de declaração obrigatória para o Departamento de Proteção Contra os Riscos Profissionais do Instituto de Segurança Social, IP.e. d Decreto-Regulamentar n.º 76/2007, de 17 de julho. e Decreto-Lei n.º 2/82, de 5 janeiro. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 3/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  4. Técnicas de Higiene das Mãos: a) Com água e sabão1,2,3,4: i. Molhar as mãos em água à temperatura corporal (Categoria II); ii. Aplicar a quantidade de sabão suficiente para cobrir ambas as mãos em todas as suas superfícies e os punhos (Categoria II); iii. Friccionar as mãos vigorosamente durante no mínimo 15 segundos (Categoria II); iv. Enxaguar bem as mãos (Categoria II); v. Não tocar na torneira após Higiene das Mãos (usar um toalhete de papel para fechar a torneira de acionamento manual) (Categoria IB); vi. Secar bem as mãos com toalhete de uso único (Categoria IB); vii. Depositar os toalhetes usados em contentor de acionamento por pedal (Categoria II); viii. A duração do procedimento deve ser entre 40 a 60 segundos (Categoria II). b) Por fricção com SABA 1,2,3,4: i. Não usar SABA nas mãos visivelmente sujas (incluindo o pó de luvas) (Categoria IB); ii. Seguir as instruções do fabricante quanto aos tempos de aplicação da SABA (Categoria II); iii. Aplicar a quantidade suficiente de SABA para cobrir ambas as mãos em todas as suas superfícies e punhos (Categoria IB); iv. Friccionar as mãos vigorosamente entre 20 a 30 segundos, até evaporar completamente a SABA, garantindo a secagem das mãos (Categoria IB). 5. Preparação pré-cirúrgica das mãos1-4: a) Devem ser implementadas as seguintes medidas gerais: i. Retirar joias e adornos das mãos e antebraços, incluindo anéis, braceletes e relógio antes de iniciar o dia ou turno de trabalho (Categoria II); ii. Uso proibido de unhas artificiais ou extensores em bloco operatório (Categoria IA); Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 4/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  iii. Quando as mãos estão visivelmente sujas, lavar primeiro com água e sabão antes de iniciar a preparação pré-cirúrgica das mãos (Categoria II); iv. A preparação pré-cirúrgica das mãos pode ser efetuada com SABAf ou com água e um sabão antimicrobianog (Categoria IB); v. Não usar de forma simultânea ou sequencial sabão antimicrobiano e SABA (Categoria II); vi. Friccionar as mãos respeitando a técnica, os tempos de contacto e as áreas a abranger de acordo com os procedimentos a efetuar e indicação do fabricante (Categoria IB); vii. Ter atenção especial aos espaços interdigitais, polpas dos dedos, dedo polegar, punho e antebraços (Categoria IB); viii. Secar com toalhete no caso de utilizar água e sabão (Categoria IB); ix. Após Higiene das Mãos, evitar nova contaminação, usando torneira de comando acionado por pedal ou cotovelo ou sistema de encerramento automático (Categoria IB); x. Não está indicado o uso escovas na preparação pré-cirúrgica das mãos (Categoria IB). b) Técnica de preparação pré-cirúrgica das mãos com SABA 1,2,3,4: i. Antes da primeira cirurgia do dia, limpar a sujidade dos leitos ungueais com um estilete de unhas, sob água corrente e sabão com pH neutro e não usar escova (Categoria IB); ii. Utilizar SABA friccionando as mãos e antebraços (Categoria IB); iii. Seguir as instruções do fabricante quanto aos tempos de aplicação do produto (Categoria IB); f Existem evidências que apontam vários fatores favorecedores da desinfeção ou preparação pré-cirúrgica das mãos com SABA, incluindo, a rapidez de ação, poupança de tempo no procedimento, diminuição dos efeitos secundários na pele do profissional, a eliminação do risco de nova contaminação das mãos no enxaguamento com água após a lavagem (nas situações de inexistência de medidas de controlo da qualidade da água ou estruturas especificas, como lavatórios com filtros específicos de bloco operatório). g No caso da preparação pré-cirúrgica das mãos com água e sabão antimicrobiano, este antissético deve ter ação residual. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 5/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  iv. Usar a quantidade de produto de forma a manter as mãos e antebraços húmidos com SABA, até 5 cm acima do cotovelo, durante o procedimento (Categoria IB); v. Friccionar mãos e antebraços, primeiro, um braço, seguido do outro (dedos, mãos e antebraços devem ser vistos como tendo 4 lados e cada um dos lados deve ser friccionado (uma mão fricciona a outra, dando especial atenção aos espaços interdigitais e polegar, aos punhos e antebraços) (Categoria IB); vi. Após a fricção com SABA, garantir que as mãos e antebraços ficam bem secos antes de calçar as luvas esterilizadas (Categoria IB). OU c) Técnica de preparação pré-cirúrgica das mãos com água e sabão antimicrobiano (Categoria IB)1,2,3,4: i. Molhar as mãos e antebraços com água à temperatura corporal e envolvê-los com cerca de 5 ml de sabão antimicrobiano, cobrir toda a superfície das mãos, antebraços e até 5 cm acima do cotovelo, friccionando para uma melhor eficáciah; ii. Friccionar mãos e antebraços: primeiro, um dos braços, seguido do outro (dedos, mãos e antebraços devem ser vistos como tendo 4 lados e cada um destes lados deve ser bem friccionado, uma mão fricciona a outra, dando especial atenção aos espaços interdigitais e polegar); iii. Remover a quantidade de sabão antimicrobiano sob água corrente; iv. Repetir a técnica: friccionar ambos os braços com sabão antimicrobiano até 5 cm acima do cotovelo; v. Proceder à remoção total do sabão antimicrobiano sob água corrente; vi. Após antissepsia, secar as mãos e os antebraços com toalhete estéril descartável, um para cada braço, no sentido distal-proximal, garantindo que as mãos e antebraços ficam bem secos antes de calçar as luvas esterilizadas. h Este sabão antimicrobiano deve ter ação residual e respeitar o volume e o tempo de contacto de acordo com o fabricante. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 6/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  6. As unidades de saúde, através dos GCL-PPCIRA, devem definir uma política local de produtos utilizados na Higiene das Mãos, integrada na política de uso de antisséticos e desinfetantes, em articulação com os serviços farmacêuticos, o serviço de segurança e saúde do trabalho o serviço de aprovisionamento, entre outros. 7. Produtos para a Higiene das Mãos (Anexo III, Quadros 1 e 2) 1,2,3,4: a) Usar sempre SABA (Categoria IA), exceto nas seguintes situações, em que a Higiene das Mãos deve ser efetuada com água e sabão: i. Quando as mãos estão visivelmente sujas (Categoria IB); ii. Prestação de cuidados de saúde a doentes com suspeita ou confirmação de infeção por Clostridium difficile (Categoria IB); iii. Prestação de cuidados a doentes com suspeita ou confirmação de exposição a material potencialmente contaminado com Bacillus anthracis (Categoria IA); b) Deve ser verificada a conformidade da SABA com as especificações nacionais para os biocidas, tendo em atenção o seu espetro de ação (Categoria II): c) A concentração de álcool na SABA (etanol, isopropanol ou npropanol) não deve ser inferior a 70% em soluções de gel e espuma e entre 60% a 80% em soluções líquidas3 (Categoria IB); d) Os profissionais de saúde devem ter acesso direto às fichas de segurança e de utilização de todos os produtos usados na unidade de saúde (Categoria II); e) Devem ser disponibilizados aos profissionais de saúde produtos de Higiene das Mãos eficazes e com menor risco de irritação da pele (Categoria IB); f) A seleção de produtos de Higiene das Mãos e de hidratação da pele, incluindo os respetivos dispensadores e doseadores deve ser baseada em: i. Tipo de procedimento a efetuar (Categoria II); ii. Espetro de ação e ação rápida e persistente e para a preparação pré-cirúrgica das mãos deve ser o mais amplo possível contra bactérias e fungos, devendo o sabão antimicrobiano ter ação residual3 (Categoria IB); Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 7/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  iii. Determinação de eventual interação entre produtos de Higiene das Mãos e cremes hidratantes para as mãos e os tipos de luvas utilizadas (Categoria II); iv. Obtenção de informação junto do fabricante sobre: (i) Interação entre produtos como SABA e cremes hidratantes (Categoria IB); (ii) Risco de contaminação dos produtos para Higiene de Mãos (Categoria IB). v. Garantir que os produtos para Higiene das Mãos (SABA e sabão) estão acessíveis nos locais de prestação de cuidados (Categoria IB); vi. Garantir que os dispensadores e doseadores funcionam de forma adequada e segura e fornecem o volume apropriado do produto (Categoria II); vii. Quando o doseador e o dispensador são reutilizáveis (Categoria II): (i) Deve-se realizar a sua correta desmontagem e descontaminação antes da reposição do produto sem perder a funcionalidade de acordo com o procedimento definido a nível local; (ii) Não repor as embalagens sem a descontaminação prévia. 8. Devem ser disponibilizados aos profissionais de saúde com o objetivo de promover a integridade da pele1,2,3,4: a) Informação sobre os cuidados para redução do risco de dermatites de contacto ou outros tipos de lesões da pele (Categoria IB); b) Cremes hidratantes para minimizar a ocorrência de dermatites de contacto associadas à Higiene das Mãos (Categoria IA); c) Produtos alternativos de Higiene das Mãos aos profissionais com alergias ou outras reações adversas aos produtos utilizados (Categoria II). 9. O coordenador local da Estratégia Multimodal de Precauções Básicas de Controlo de Infeção (Estratégia Multimodal PBCI) a qual inclui as cinco componentes da Estratégia Multimodal da Higiene das Mãosi deve assegurar a formação de observadores e a monitorização da Higiene das Mãos, em i Cinco componentes da Estratégia Multimodal da Higiene das Mãos: mudança no sistema; formação e treino; observaç ão e informação de retorno, lembretes em locais estratégicos e clima institucional seguro 1. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 8/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  articulação com os observadores, os gestores e o Grupo de Coordenação Local do PPCIRA (GCL- PPCIRA). 10.As unidades de saúde, através dos GCL-PPCIRA, devem designar profissionais de saúde com formação e treino em controlo de infeção e em observação da Higiene das Mãos com o objetivo de monitorizar a adesão dos profissionais de saúde, através do Formulário de Observação de Higiene das Mãosj. 11.Formação sobre Higiene das Mãos (Anexo IV) (Categoria II)6,7: a) Os programas de formação dirigidos aos profissionais de saúde para a Higiene das Mãos devem integrar a Estratégia Multimodal PBCI para promoção da Higiene das Mãos e adesão às precauções básicas de controlo de infeção (categoria IA) e devem ter como enfoque: i. Cadeia epidemiológica da infeção, incluindo as etapas de transmissão dos agentes patogénicos, o tipo de cuidados passíveis de contaminação das mãos, o tipo de produtos para a Higiene das Mãos, as técnicas de Higiene das Mãos e os fatores que podem influenciar significativamente o comportamento dos profissionais, doentes e familiares/visitantes (Categoria II); ii. Vantagens e desvantagens de métodos de Higiene das Mãos (Categoria II); iii. Utilização de métodos lúdicos e elucidativos para motivar os profissionais para a Higiene das Mãos (categoria II); iv. Monitorização da adesão dos profissionais de saúde à Higiene das Mãos e elaboração de relatórios (Categoria IA); v. Difusão de materiais promocionais como pequenos vídeos elaborados internamente, alusivos à Higiene das Mãos durante as sessões de formação e nos locais de trabalho6,7; vi. Envolvimento e participação de profissionais de saúde de referência na formação local (elos de ligação e dinamizadores) que valorizam a prática da Higiene das Mãos; j Formulário de Observação de Higiene das Mãos. Disponível em https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-antimicrobianos/cnhm-material-de- implementacao/2016_formulario-de-observacao_hm-pdf.aspx Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 9/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  b) Literacia em saúdek: deve ser divulgada informação sobre Higiene das Mãos dirigida aos doentes e visitas nos vários locais públicos (entradas, salas de espera, refeitórios, cartazes, folhetos, vídeos em écrans, site da unidade de saúde e respetivas redes sociais)6,7. 12.Monitorização da Higiene das Mãos: a) Deve ser efetuada anualmente por todas as unidades de saúde, utilizando o Formulário para Observação da Higiene das Mãosl, através do Desafio Clean Care is Safer Care adotado pela Direção-Geral da Saúde, através do (Categoria IA); b) Cabe à unidade de saúde a divulgação dos resultados da avaliação da Higiene das Mãos aos profissionais de saúde (Categoria IA); c) Deve ser utilizada a aplicação informática de apoio à Estratégia Multimodal PBCI que permite gerar relatórios com base nos indicadores definidos para monitorização das taxas de adesão à Higiene das Mãos e consumo de SABA (Anexo V). 13.Qualquer exceção à presente Norma, deve ser fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico. 14.O conteúdo da presente Norma será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine. 15.A presente Norma revoga a Circular Normativa nº 13/DQS/DSD de 14/06/2010 “Orientação de Boa Prática para a Higiene das Mãos nas Unidades de Saúde”. Graça Freitas Diretora-Geral da Saúde k Literacia em saúde: conjunto de “competências cognitivas e sociais e a capacidade dos indivíduos para ganharem acesso a compreenderem e a usarem informação de formas que promovam e mantenham boa saúde” (WHO, 1998). l Formulário de Observação de Higiene das Mãos. Disponível em https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-antimicrobianos/cnhm-material-de- implementacao/2016_formulario-de-observacao_hm-pdf.aspx Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 10/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  ALGORITMOS Cinco Momentos para a Higiene das Mãos Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 11/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Cinco Momentos para a Higiene das Mãos Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 12/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Quatro Momentos para a Higiene das Mãos 1,4 Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 13/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Técnica de Higiene das Mãos com água e sabão Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 14/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Técnica de Higiene das Mãos com SABA Antissética Higienize as mãos, friccionando-as com solução antissética de base alcoólica (SABA). Lave as mãos quando estão visivelmente sujas. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 15/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Técnica de Preparação Pré-Cirúrgica das Mãos FRICÇÃO COM SABA: ETAPAS DO PROCESSO Molhar as mãos e antebraços e friccionar com sabão simples (sem antimicrobiano), caso existam resíduos subungueais, utilizando previamente um estilete para sua limpeza; Não é recomendado a utilização de escovas na preparação pré-cirúrgica das mãos; Secar completamente cada braço, com toalhete de papel não estéril; este momento deve demorar o tempo suficiente para uma secagem eficaz; Após completa secagem, friccionar com SABA, dedos, mãos e antebraços, dando especial atenção aos espaços interdigitais, até o produto evaporar por completo; Respeitar o tempo de contacto recomendado pelo fabricante, que deve corresponder ao tempo mínimo que o produto deve estar em contacto com a pele na fase liquida até à sua completa evaporação; Fazer uma segunda aplicação de SABA e manter as manobras de fricção até à completa secagem do produto, só no caso de o tempo mínimo de contacto não ter sido cumprido. Não utilizar toalhetes de secagem após a fricção com SABA. Não calçar as luvas estéreis antes da total secagem do produto de base alcoólica. PREPARAÇÃO CIRÚRGICA DAS MÃOS COM ÁGUA E SABÃO COM ANTIMICROBIANO: ETAPAS DO PROCESSO Lavar as mãos com água e sabão antes da preparação pré-cirúrgica das mãos se estas estiverem visivelmente sujas. Remover a sujidade dos leitos ungueais com um estilete de unhas sob água corrente. Não é recomendado a utilização de escovas na preparação pré-cirúrgica das mãos. Molhar as mãos e antebraços e envolvê-los com o volume recomendado do detergente com antimicrobiano, até 5 cm acima do cotovelo. Friccionar mãos e antebraços, primeiro, um braço, seguido do outro. Os dedos, mãos e antebraços devem ser vistos como tendo 4 lados e cada um desses lados deve ser friccionado dando especial atenção aos espaços interdigitais e polegares. Remover a quantidade de sabão antimicrobiano sob água corrente. Repetir a técnica. Friccionar ambos os braços com sabão antimicrobiano até 5 cm abaixo do cotovelo. Proceder à remoção total do sabão sob água corrente. Em todos os procedimentos devem ser respeitados o volume de sabão antimicrobiano e o tempo de contacto recomendado pelo fabricante usualmente entre 2 – 5 minutos. Longos períodos de fricção (isto é, 10 minutos) não são necessários. Após antissepsia, as mãos e os antebraços devem ser secos com toalhete estéril descartável, um para cada braço, no sentido distal-proximal. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 16/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Preparação Pré-Cirúrgica das Mãos Fricção com solução antissética de base alcoólica (SABA) Fonte: Tradução e adaptação de Cartaz (OMS, 2016). Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 17/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR Conceptual A. De acordo com os procedimentos a efetuar, assim, a técnica de higienização a utilizar1,4: 1) Lavagem das Mãos (Higiene das Mãos com água e sabão comum ou com antimicrobiano): técnica aplicada às situações em que as mãos estão visivelmente sujas ou contaminadas com matéria orgânica, após prestação de cuidados a doentes com Clostridium difficile, antes e após as refeições, após usar as instalações sanitárias. O procedimento demora cerca de 40 a 60 segundos2,3; 2) Fricção antissética: aplicação de solução antissética de base alcoólica (SABA) para fricção das mãos (a sua utilização não necessita de água nem de toalhetes). Esta técnica aplica-se tanto antes de procedimentos limpos/assépticos, como, da maioria dos procedimentos de prestação de cuidados, desde que as mãos estejam visivelmente isentas de sujidade ou de matéria orgânica. O procedimento demora entre 20 a 30 segundos; 3) Preparação pré-cirúrgica das mãos: consiste na preparação das mãos da equipa cirúrgica no bloco operatório com o objetivo de eliminar a flora transitória e de reduzir significativamente a flora residente. O procedimento demora entre 2 a 5 minutos tendo sempre em atenção a recomendação do fabricante. 4) Produtos para a Higiene das Mãos: a) Antissético: Substância antimicrobiana que inativa ou reduz o crescimento de microrganismos em tecidos vivos; b) Solução antissética de base alcoólica (SABA): preparação de base alcoólica desenvolvida para aplicação nas mãos com o objetivo de inativar e/ou temporariamente reduzir o crescimento de microrganismos. Estas preparações podem conter um ou mais tipos de álcool com excipientes, outros ingredientes ativos, e emolientes; c) Sabão: detergente que não contém agentes antimicrobianos, ou que contém concentrações muito baixas de agentes antimicrobianos que apenas atuam como conservante do produto; Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 18/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  d) Sabão antimicrobiano: sabão (detergente) que contém um agente antisséptico numa concentração suficiente para inativar e/ou temporariamente reduzir o crescimento de microrganismos. A atividade do detergente pode incluir a remoção de flora transitória das mãos através do enxaguamento com água corrente; e) Detergente (surfactante): composto que possui uma ação de limpeza. É constituído por uma parte hidrofílica e lipofílica. Existem quatro grupos: aniónico, catiónico, anfótero e não-iónico. Os produtos utilizados na lavagem e na lavagem antisséptica das mãos nos cuidados de saúde representam vários tipos de detergentes e o termo “sabão” é o mais utilizado quando nos referimos a estes produtos. 5) Outros conceitos associados: a) Local de prestação de cuidados: refere-se ao local em que três elementos estão simultaneamente presentes: o doente e o seu ambiente envolvente, o profissional de saúde e o cuidado ou tratamento inerente a cada contacto ou cada ação junto do doente; b) Acão residual: atividade antimicrobiana prolongada no tempo após aplicação de um antisséptico que previne o crescimento ou sobrevivência de microrganismos; também se designa por atividade “persistente”, “prolongada” ou “remanescente”; c) Efeito cumulativo: aumento do efeito antimicrobiano com aplicações repetidas de um dado antissético; d) Mãos visivelmente sujas: mãos nas quais são visíveis macroscopicamente ou a olho nu, a sujidade ou a presença de fluidos orgânicos; e) Eficácia: o (possível) efeito da aplicação de uma formulação para Higiene das Mãos, quando testada em laboratório ou em situações in vivo; f) Efetividade: as condições clínicas sob as quais os produtos a utilizar na Higiene das Mãos foram testados relativamente ao seu potencial para reduzir a disseminação de microrganismos (ex.: estudos de campo); g) Flora microbiana da pele: i. Flora residente: Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 19/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  (i) É constituída por microrganismos que se podem multiplicar nas camadas mais profundas da pele, desempenhando um papel importante na sua proteção pela invasão de outras espécies prejudiciais, maioritariamente por bactérias de Gram positivo de baixa patogenicidade como os Micrococcus, por Staphylococcus coagulase negativo e difteroides. Os microrganismos residentes das mãos não se transferem facilmente para outras pessoas ou superfícies; (ii) A lavagem com água e sabão não os remove e, por vezes, pode mesmo trazer para a superfície um número maior de microrganismos das camadas profundas. O potencial patogénico da flora residente é baixo, sendo por isso desnecessário removê-la durante os cuidados de saúde de rotina; (iii) Em procedimentos invasivos (ex.: intervenções cirúrgicas, atos cirúrgicos como colocação de cateteres centrais, etc.), existe o risco potencial de os microrganismos residentes do prestador de cuidados penetrarem nos tecidos (pele não intacta, olhos e locais estéreis) do utente e provocarem infeção. Não é possível nem desejável a sua eliminação total, mas pode ser necessária, a sua redução através da aplicação de antisséticos. ii. Flora transitória: (i) É constituída por microrganismos que não se multiplicam na pele, mas que se encontram nesta, em consequência do contacto, sendo facilmente transferidos para outras pessoas ou superfícies; (ii) A remoção destes microrganismos é essencial para a prevenção das infeções cruzadas. Até há pouco tempo considerava-se que, para a remoção da flora transitória, era suficiente a lavagem com água e sabão; (iii) Os estudos efetuados para avaliar a eficácia do sabão e dos diversos produtos antissépticos para remoção de agentes transitórios multirresistentes e de vírus, concluíram que a água e o sabão nem sempre são suficientes para remover alguns vírus e bactérias, como por exemplo, Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 20/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Enterococcus spp, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Candida albicans, entre outros. Clínica A. A nível das estruturas residenciais para idosos, recomenda-se a implementação das medidas definidas na presente Norma. B. Higiene das Mãos e uso de luvas1: reveste-se de importância o uso de luvas sem pó para garantia da Higiene das Mãos adequada e prevenção de reações alérgicas e dermatites. C. Microrganismos presentes na pele dos doentes ou no ambiente inanimado1: 1) Os microrganismos associados à prestação de cuidados de saúde podem ser encontrados não apenas em feridas, mas também frequentemente nas mucosas e pele íntegra dos doentes; 2) As áreas perineal ou inguinal, tendem a ser as mais fortemente colonizadas, mas as axilas, tronco e extremidades superiores (incluindo as mãos) também o são frequentemente; 3) O número de microrganismos presentes, tais como, S. aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp e Acinetobacter spp., pode variar nas áreas intactas da pele de alguns doentes entre 102 a 106 UFC/cm2; 4) Os diabéticos, doentes com insuficiência renal crónica e doentes com dermatites crónicas têm maior probabilidade de ter áreas de pele intacta colonizadas com Staphylococcus aureus; 5) Diariamente, cerca de 106 escamas de pele contendo microrganismos viáveis são libertados pela pele, razão porque a roupa do doente, a roupa da cama, mobiliário e objetos próximos do doente ficam contaminados com a sua própria flora. Esta contaminação tem uma maior probabilidade de ser por Staphylococcus spp e Enterococcus spp, porque estes microrganismos têm maior resistência à dissecação; 6) Os lavatórios, ou as superfícies envolventes também têm sido referenciados como áreas contaminadas do ambiente inanimado (maioritariamente por Staphylococcus spp), com implicação na transmissão cruzada da infeção; 7) As torneiras manuseadas têm maior probabilidade de ficarem contaminadas do que as outras superfícies dos lavatórios. Vários estudos enfatizam a importância do ambiente contaminado na transmissão cruzada de microrganismos e disseminação de agentes patogénicos. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 21/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  8) Transmissão de agentes patogénicos através das mãos1: a) Há indicação para Higiene das Mãos sempre que existe o risco de as mãos dos profissionais de saúde transmitirem microrganismos durante a prestação de cuidados de saúde: o risco é composto pelo risco de transmissão do profissional e ambiente para o doente, de uma parte do corpo para outra no mesmo doente, ou do doente para o profissional de saúde e para o ambiente (inclui todos os presentes nesse ambiente); b) A transmissão de agentes patogénicos de um doente a outro (transmissão cruzada) através das mãos dos profissionais de saúde, requer uma cadeia lógica de cinco eventos: i. Os microrganismos estão presentes na pele do doente ou estão depositados nos objetos inanimados na proximidade ou na unidade do doente/ambiente envolvente do doente; ii. Os microrganismos são transferidos para as mãos dos profissionais; iii. Estes microrganismos têm de ser capazes de sobreviver pelo menos durante alguns minutos nas mãos dos profissionais; iv. A Higiene das Mãos entre contactos foi inadequada ou omitida, ou o produto usado na Higiene das Mãos não era adequado ou estava contaminado; v. Finalmente, as mãos contaminadas dos prestadores de cuidados entram em contacto direto com outro doente ou, indiretamente, com os objetos inanimados contaminados que vão entrar em contacto direto com o doente. D. Como estratégia para maximizar a adesão dos profissionais aos produtos de Higiene das Mãos, poderá ser solicitado aos profissionais, a avaliação sobre os produtos em uso. E. Nos cuidados com as mãos, reveste-se de importância as ações para reduzir o risco de irritação cutânea, tendo em conta que os profissionais de saúde são um grupo de risco para as dermatites profissionais, devido ao número de vezes em que higienizam as mãos, ao uso de luvas, às caraterísticas dos produtos químicos e à sensibilidade individual da pele. F. Deverão ser encorajadas parcerias entre os doentes, familiares/cuidadores e profissionais de saúde no âmbito da promoção da Higiene das Mãos na unidade de saúde. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 22/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  G. Estrutura e design das instalações e equipamentos para a Higiene das Mãosm (Anexo VI): 1) A importância das estruturas para a Higiene das Mãos deve estar na lista das prioridades durante o planeamento e design de novas unidades de cuidados ou em obras de renovação das estruturas já existentes, dada a importância da Higiene das Mãos como medida de grande impacto na prevenção e controlo das IACS/RAM; 2) Em Portugal, entre 2009-2018, a taxa de cumprimento da HM pelos profissionais de saúde aumentou em 38,75 % (em 2018 foi de 75,1%)n; 3) Estima-se que em a nível mundial esta adesão não ultrapasse os 50,0% 1. Entre as várias razões para esta não adesão, são apontadas: a insuficiente ou inadequada disponibilidade de produtos, a quebra frequente de fornecimento dos mesmos, a localização inadequada e por vezes inacessível de lavatórios e até dos dispensadores de SABA, a mudança frequente de aquisição de SABA que obrigada muitas vezes a alterar todo o sistema de colocação e disponibilização dos dispensadores destas soluções, a falta de tempo, entre outras razões; 4) Também se reveste da maior importância, o suporte, em termos de criação de condições adequadas, como por exemplo, do Serviço de Instalações e Equipamentos na colocação de lavatórios adequados em número suficiente e localização apropriada, bem como, a localização adequada dos dispensadores de SABA e os contributos do GCL-PPCIRA na seleção de novos produtos para Higiene das Mãos e que podem influenciar positivamente a adesão dos profissionais de saúde ao cumprimento desta prática1,3,5. m Nota: Documento elaborado em parceria com a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS). n Direção-Geral da Saúde. Infeções e Resistências aos Antimicrobianos 2018 - Relatório Anual do Programa Prioritário. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 23/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  FUNDAMENTAÇÃO A. A presente Norma foi elaborada com base em orientaçõeso com evidência científica de suporte à implementação da Higiene das Mãos. B. A Higiene das Mãos é uma das medidas mais simples e mais efetiva na redução da infeção associada aos cuidados de saúde (IACS), mas tem de ser associada às restantes medidas que compõem as Precauções Básicas de Controlo de Infeção1. C. É consensual que uma das principais vias de transmissão de microrganismos entre os profissionais e os doentes, e entre doentes é a do contacto (direto ou indireto) através das mãos. Na maioria dos casos de transmissão cruzada de infeção/colonização, as mãos dos profissionais de saúde constituem a principal fonte e/ou veículo para a transmissão de microrganismos da pele do doente para as mucosas (trato respiratório), ou para locais do corpo habitualmente estéreis (sangue, líquido cefalorraquidiano, líquido pleural) e de outros doentes ou do ambiente contaminado1. D. A Higiene das Mãos integrada no conjunto das PBCI, constitui a medida mais relevante na prevenção e no controlo da infeção. É, também, uma medida que pode ter impacto no controlo das resistências aos antimicrobianos1. Os elementos-chave desta estratégia multimodal incluem a formação, os programas de motivação dos profissionais, a valorização da SABA na Higiene das Mãos e a sensibilização dos profissionais para o seu uso, a monitorização regular da prática de Higiene das Mãos e do consumo dos produtos, a utilização de indicadores de desempenho e o forte compromisso por parte de todos os envolvidos no processo, desde os gestores de topo, aos gestores intermédios e aos prestadores de cuidados, não esquecendo os profissionais das áreas da alimentação, da rouparia e da limpeza, os doentes e seus familiares/pessoas significativas, voluntários, fornecedores, entre outros. E. A implementação da Estratégia Multimodal das PBCI a nível nacional, tendo como referência a proposta da OMS, constitui a abordagem mais eficaz para a promoção da Higiene das Mãos (Categoria oRoyal College of Physicians of Ireland. Guidelines for hand hygiene in Irish healthcare settings. Updated 2016 WHO. Guidelines on Hand Hygiene in Health Care da World Alliance for Patient Safety”. 2009. WHO. Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities”. 2012 Provincial Infectious Diseases Advisory Committee. Best Practices for Hand Hygiene in All Health Care Settings. 4th edition. Provincial Infectious Diseases Advisory Committee (PIDAC). Last Revision: April 2014. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 24/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  IA). Os exemplos de sucesso dos países que já implementaram esta estratégia demonstraram a sua eficiência na redução de infeção associada aos cuidados de saúde. F. Os cinco componentes fundamentais da campanha de Higiene das Mãos1 (Anexo II, Quadro 1) incluem: a formação e atividades de motivação dos profissionais, a valorização da SABA na Higiene das Mãos e a sensibilização dos profissionais para o seu uso, a monitorização da prática de Higiene das Mãos e do consumo dos produtos, a utilização de indicadores de desempenho e o forte compromisso por parte de todos os envolvidos no processo, desde os gestores de topo, aos gestores intermédios e aos prestadores de cuidados, não esquecendo os profissionais das áreas da alimentação, da rouparia e da limpeza, os doentes e seus familiares/pessoas significativas, voluntários, fornecedores, entre outros. G. Os profissionais de saúde têm o dever ético e deontológico de higienizar as mãos no âmbito da prestação de cuidados de saúde, de acordo com o modelo dos “5 momentos” preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS)1. H. Os órgãos de gestão das unidades de saúde devem criar as estruturas e infraestruturas necessárias para cumprir esta medida, nomeadamente, a adequação de lavatórios e de dispensadores de solução antissética de base alcoólica (SABA) nos locais estratégicos e acessíveis e fornecer os produtos adequados, na quantidade e qualidade necessárias. Devem ainda, integrar indicadores de desempenho referentes à Higiene das Mãos dos profissionais, todas as unidades de saúde. I. Os Grupos de Coordenação Regional (GCR-PPCIRA) e os Grupos de Coordenação Local (GCL-PPCIRA) coordenam a monitorização da Higiene das Mãos, nos termos da presente Norma, com recurso a estratégias de formação/informação, disponibilização de cartazes, folhetos, realização de evento anual alusivo ao Dia Mundial da Higiene das Mãos (dia 5 de maio)p, entre outros meios de promoção e divulgação, para que a Higiene das Mãos se sedimente de forma consistente na prática clínica e na cultura organizacional. A observação periódica das práticas de Higiene das Mãos dos profissionais durante o seu exercício é muito útil para identificar as barreiras à adesão à Higiene das Mãos, como p https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-antimicrobianos/eventos/dia-mundial- da-higiene-das-maos/2019.aspx Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 25/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  por exemplo, a verificação da funcionalidade de todos os dispensadores de SABA e a existência de produto de Higiene das Mãos em quantidade/qualidade. J. Em Portugal, foi implementada uma metodologia padronizada adaptada da OMS, para avaliação da adesão dos Profissionais de Saúde à Higiene das Mãos, com protocolo e metodologias próprias e padronizadas, à qual todas as Unidades de Saúde devem aderir. K. A realização de auditorias aleatórias com informação de retorno sobre as práticas de Higiene das Mãos é indispensável e, deve ser parte integrante dos programas multimodais para mudança de comportamentos nesta área1,2,6,7. L. A formação em serviço é um momento útil para a formação dos profissionais sobre as indicações de Higiene das Mãos e discussão dos resultados do seu desempenho fornecidos pelas auditorias. M. A promoção da educação para a saúde e da literacia em saúde implica o envolvimento e a participação dos doentes, visitas, acompanhantes, fornecedores, voluntários entre outros na implementação das medidas básicas de prevenção das infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) e das resistências aos antimicrobianos (RAM)1. O doente e os seus familiares/pessoas significativas devem também ser integrados e instruídos nas medidas e técnicas da Higiene das Mãos, de forma a compreender o seu papel na sua própria segurança e da segurança dos seus familiares e dos restantes doentes1,2. Devem, ainda, ser encorajados a apresentarem sugestões de melhoria no cumprimento da Higiene das Mãos. N. A monitorização do consumo de SABA e de sabão para a Higiene das Mãos é uma das formas de avaliar a adesão à Higiene das Mãos dos profissionais, bem como avaliar o efeito das intervenções nesta área (ex.: formação) em colaboração com os Serviços Farmacêuticos. O. Os indicadores de qualidade (de estrutura, de processo e de resultado) para a Higiene das Mãos têm impacte sobre as estruturas e processos, porque os resultados estão intimamente ligados às melhorias efetuadas e são obtidas a nível das estruturas e dos processos. Quando os lavatórios e dispensadores de SABA não estão acessíveis (falha de estrutura) e a Higiene das Mãos não é executada adequadamente (processo inadequado), o risco de infeção aumenta e consequentemente a morbilidade e os custos associados. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 26/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  AVALIAÇÃO A avaliação da implementação da presente Norma é contínua, executada a nível local, regional e nacional, através de processos de auditorias externas, que inclui a observação direta da prática de Higiene das Mãos. APOIO CIENTÍFICO A. A proposta da presente Norma foi elaborada no âmbito do Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde, Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistências aos Antimicrobianos (PPCIRA). B. Foi ouvido o Conselho Científico do PPCIRA. C. Os conteúdos de enfermagem foram aprovados pelo Chief Nursing. D. Os peritos envolvidos na elaboração da presente Norma cumpriram o determinado pelo Decreto-Lei n.º 14/2014 de 22 de janeiro, no que se refere à declaração de inexistência de incompatibilidades. SIGLAS/ACRÓNIMOS Siglas/Acrónimos Designação CDC Centres for Diseases Control and Prevention ECDC European Centre for Disease Prevention and Control PBCI Precauções Básicas de Controlo da infeção EPIC European Prevalence of Infection in intensive Care GCL-PPCIRA Grupos Coordenadores Locais do PPCIRA GCR-PPCIRA Grupos Coordenadores Regionais do PPCIRA HICPAC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee IACS Infeções associadas aos cuidados de saúde LPC Locais de prestação de cuidados NHMRC National Health and Medical Research Council OMS Organização Mundial de Saúde PBCI Precauções Básicas de prevenção e controlo da infeção PPCIRA Programa de Prevenção e Controlo das Infeções e das Resistências aos Antimicrobianos RAM Resistências aos Antimicrobianos SABA Solução antisséptica de base alcoólica UFC Unidades formadoras de colónias Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 27/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Alliance for Patient Safety. (2009). Guidelines on hand hygiene in health care. First Global Patient Safety Challenge: Clean care is Safer Care. OMS. Genebra. Disponível online em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf 2. Royal College of Phisicians of Ireland. Guidelines for hand hygiene in Irish healthcare settings. Updated of 2005 guidelines. 2016. Disponível online em: https://www.hpsc.ie/A- Z/Gastroenteric/Handwashing/Publications/File,15060,en.pdf 3. PIDAC: Best Practices for Hand Hygiene in All Health Care Settings. 4th edition. Provincial Infectious Diseases Advisory Committee (PIDAC). Fourth Revision: April 2014. Disponível online em: http://www.publichealthontario.ca/en/eRepository/2010-12%20BP%20Hand%20Hygiene.pdf 4. World Alliance for Patient Safety. Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities”. 2012. Disponível online em: http://www.who.int/gpsc/5may/hh_guide.pdf 5. Public Health Agency of Canada: Hand Hygiene Practices in HealthCare Settings. ISBN: 978-1-100-21324-8. 2012. Disponível online em: http://phac-aspc.gc.ca 6. Farrington, M. (2007). Infection control education: how to make an impact-tools for the job. The Journal of Hospital Infection. 65(2):128-32. Disponível online em: http://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(07)60029-2/pdf 7. Sax, H., Allegranzi B., Uçkay, I., Larson, E., Boyce, J., Pittet, D. (2007). My five moments for hand hygiene: a user- centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. The Journal of Hospital Infection. 67: 9-21. Disponível online em: http://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(07)00190-9/abstract 8. Tanner J., Khan D., Walsh S., Chernova J., Lamont S., Laurent T. (2009). Brushes and picks used on nails during the surgicalscrub to reduce bacteria: a randomised trial. The Journal of Hospital Infection. 71: 234 - 238. Disponível online em: http://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(08)00490-8/abstract 9. Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portugueses. Práticas recomendadas para Bloco Operatório. Informação sobre a aquisição, disponível no site oficial da AESOP. Disponível online em: http://www.aesopenfermeiros.org/?lop=conteudo&op=9b8619251a19057cff70779273e95aa6&id=38913e1d6a7 b94cb0f55994f679f5956 10. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) / Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 11. Department of Health (DH). Health Building Note 00-09: Infection control in the built environment. 2013. Disponível online em: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/170705/HB N_00-09_infection_control.pdf 12. Administração Central do Sistema de Saúde I.P, (ACSS). Recomendações e Especificações Técnicas do Edifício Hospitalar. ACSS. V. 2011. Disponível online em: http://www2.acss.min-saude.pt/Portals/0/RETEH%20V11_V2011%20vf.pdf Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 28/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  13. Géza T. Terézhalmy, DDS, MA; Michaell A. Huber, DDS. Hand Hygiene: Infection Control/Exposure Control Issues for Oral Healthcare Workers. Strategies to Improve Hand Hygiene Practices. Disponível online em: https://www.dentalcare.com/en-us/professional-education/ce-courses/ce353/strategies-to-improve-hand-hygiene- practices Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 29/46 Alameda D. 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Categoria II A implementação é sugerida e suportada por estudos clínicos ou epidemiológicos sugestivos, ou por fundamentação teórica ou por consenso de peritos. Questão Não Resolvida Não está disponível nenhuma recomendação, ou não existe consenso ou evidência suficiente em relação à sua eficácia. Fonte: Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) / Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Nota: A equivalência de sistemas de categorização dos níveis de evidência das recomendações propostas por três Entidades distintas (ECDC, EPIC e NHMRC) poderá ser consultada em: Loveday H.P. et Al: EPIC 3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England”. NHS. Journal of Hospital Infection 86S1 (2014) S1–S70. Acreditado pelo NICE em 2013; IGC Stering Committe: “Comparison of Grades of recommendation from adapted guidelines and NHMRC”. 2014. Acessível online em: www.sciencedirect.com. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 30/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Anexo II – Implementação dos 5 Momentos para a Higiene das Mãos Quadro 1 – Correspondência dos Cinco Momentos com orientações da OMS 1,4 5 Momentos Exemplos de situações na Recomendações da OMS Comentários: Mudanças desde o draft prestação de cuidados, onde os (Níveis de evidência avançado destas Orientações 5 Momentos ocorrem científica a) 1. Antes de tocar Dar um aperto de mão, ajudar o Antes e após tocar nos Os dois momentos antes e depois de no Doente doente na mobilização ou nos doentes (Categoria IB) tocar num doente foram separados cuidados de higiene, medir o pulso devido à sua ocorrência sequencial e pressão arterial, auscultação específica na rotina de prestação de torácica, palpação abdominal cuidados, resultado negativo desigual em caso de falha na adesão e nível de adesão usual 2. Antes de Cuidados de higiene oral / Antes de manusear um Este conceito foi alargado para abranger procedimentos odontológica, aspiração de dispositivo invasivo no todas as possibilidades de transmissão limpos/asséticos secreções, cuidados com lesões de cuidado ao doente, de microrganismos para locais pele, penso de ferida, injeção independentemente de vulneráveis do corpo, resultando subcutânea; inserção de cateter, usar ou não luvas (IB) potencialmente em infeção. abrir um sistema de acesso vascular; preparar alimentos, Como não é possível determinar esses medicamentos, conjuntos de Ao passar de um local do locais do corpo de forma objetiva, essa pensos corpo contaminado para indicação não foi mantida como um item um local limpo do corpo do separado – foi coberta pelos momentos doente, durante a que correspondem às áreas corporais do prestação de cuidados doente. (Categoria IB) 3. Após o risco de Cuidados de higiene oral / Após remover as luvas Após o risco de exposição a fluidos exposição a fluidos atendimento odontológico, (Categoria IB) corporais, abrange esta recomendação; orgânicos Aspirar secreção; cuidados com Esse risco foi generalizado para incluir lesões da pele, pensos, injeção todas as tarefas que podem subcutânea; Após contacto com fluidos potencialmente resultar na exposição Colher ou manipular amostras de corporais, secreções, das mãos aos fluidos corporais. Foi fluidos corporais, sistemas de excreções, membranas resolvido um paradoxo relativo à drenagem, inserção e remoção de mucosas, pele não intacta exposição a fluidos corporais, incluindo a tubo endotraqueal; remover ou penso de ferida noção de risco de exposição, em vez de urina, vómitos; manuseio de (Categoria IA) exposição real. resíduos; limpeza de produtos contaminados e material ou áreas Ver comentário, no Momento 2 (antes de visivelmente sujas (sanitários, procedimentos limpos /assépticos) instrumentos médicos) Ao passar de um local do corpo contaminado para um local limpo do corpo do doente, durante a prestação de cuidados (Categoria IB) 4. Após tocar no Dar um aperto de mão, ajudar o Antes e após tocar no Ver comentário do Momento 1 (antes de Doente doente na mobilização ou nos Doente (Categoria IB) tocar no doente) cuidados de higiene, medir o pulso e pressão arterial, auscultação torácica, palpação abdominal 5. Após contacto Mudar a roupa de cama, ajustar a Após contacto com objetos Mantido para cobrir todas as situações com o ambiente velocidade de perfusão, alarme de inanimados (incluindo em que se toca nas superfícies ou envolvente do monitorização, puxar as grades da equipamentos médicos) na materiais que estão no ambiente Doente cama, limpar a mesa-de-cabeceira unidade do Doente envolvente do doente e que possam estar (Categoria IB) potencialmente contaminados A - Sistema de classificação de evidências: categoria IA, fortemente recomendada para implementação e fortemente apoiada por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem planeados; categoria IB, fortemente recomendada para implementação e apoiada por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e uma forte base teórica. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 31/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Anexo III - Atividade antimicrobiana e propriedades de antisséticos para Higiene das Mãos Quadro 1 - Atividade antimicrobiana de antisséticos para Higiene das Mãos Grupo Gram Gram - Vírus Vírus não Micobactérias Fungos Esporos + encapsulados encapsulados Álcoois +++ +++ +++ ++ +++ +++ - Chloroxylenol +++ + + ± + + - Clorexidina +++ ++ ++ + + + - Hexaclorofenoa +++ + ? ? + + - Iodóforos +++ +++ ++ ++ ++ ++ ±b Triclosand +++ ++ ? ? ± ±e - Compostos de amónio ++ + + ? ± ± - quaternárioc Quadro 2 – Propriedades de antisséticos para Higiene das Mãos ANTISSÉTICOS CONCENTRAÇÃO RAPIDEZ DE ATIVIDADE RESIDUAL* UTILIZAÇÃO (%) AÇÃO Álcoois 60-70% Rápida Nenhuma Fricção Chloroxylenol 0.25-4% Lenta Contraditória Lavagem Clorohexidina 0.5-4% Intermédia Sim Fricção, Lavagem Hexaclorofenoa 3% Lenta Sim Lavagem, mas não recomendado Iodóforos 0.5-10% Intermédio Contraditória Lavagem Triclosand 0.1-2% Intermédio Sim Lavagem; Raramente Compostos de Amónio --------------------- Lenta Nenhuma Fricção, lavagem, Quaternárioc Raramente; +Álcoois Bom=+++; Moderado=++; Baixo=+; Variavel=±; Nenhuma= - *A atividade residual varia de acordo com a concentração a Bacteriostático b Em concentrações usadas em antisséticos, os iodóforos não são esporicidas c Bacteriostático, fungistático, microbiocida em altas concentrações. d Maioritariamente bacteriostático e Atividade contra Candida spp., mas baixa atividade contra fungos filamentosos Fonte: World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. 2009. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. ISBN 978 92 4 159790 6. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 32/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Anexo IV – Formação em Higiene das Mãos Formação em Higiene das Mãos e materiais de apoio Foram disponibilizados diversos materiais de apoio à Campanha de Higiene das Mãos e à formação nesta área pela DGS/PPCIRA no seu microsite, no item “Estratégia Multimodal das Precauções Básicas de Controlo de Infeção” - Documentos de apoio” q e no item “Materiais formativos” r: 1. O vídeo "Training film" é uma ferramenta da OMS incluída na estratégia multimodal para melhoria da Higiene das Mãos, com o objetivo de ajudar a transmitir aos profissionais de saúde o conceito dos "5 momentos para a Higiene das Mãos". Foi desenvolvido de modo a dar exemplos visuais dos 5 momentos para os profissionais de saúde e observadores. A visualização e discussão dos cenários na formação dos profissionais de saúde e observadores, em conjunto com a apresentação em power point “Instruções para utilização do Training films“, são obrigatórias e devem ser utilizadas após a transmissão dos conteúdos de uma outra ferramenta da OMS designada “Transmissão das IACS”; 2. Estratégias de formação/motivação: a) Com a finalidade de avaliar a eficácia da Higiene das Mãos na redução dos microrganismos presentes nas mesmas durante a prestação de cuidados e como estratégia pedagógica, podem utilizar-se vários métodos de sensibilização. b) Um exemplo: dinamização de uma ação interna pelo GCL-PPCIRA com o apoio do Microbiologista, que consiste na deslocação a vários serviços da Unidade de Saúde, solicitando a colaboração voluntária de profissionais de saúde para um exercício que consiste na aplicação de placas de Petri nas mãos, em dois momentos distintos: antes e após a Higiene das Mãos por fricção com SABA. Cada profissional coloca a polpa dos dedos afastados e com o dedo polegar ligeiramente separado dos outros dedos, sobre uma placa de Petri (uma placa para cada uma das mãos), sem pressionar demasiado o meio de cultura. As placas são colocadas posteriormente em aerobiose durante no mínimo 24 horas e é feita q https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-antimicrobianos/estrategia- multimodal-pbci/como-aderir-a-estrategia-pbci.aspx r https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-antimicrobianos/materiais- formativos.aspx. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 33/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  a leitura do número de unidades formadoras de colónias (UFC) presentes nas mãos de cada profissional. Deve ser dado feedback a cada profissional de saúde sobre os seus resultados obtidos. Este exercício permite ainda que os profissionais observem a placa limpa inicial e comparem a mesma com a placa após cultura microbiológica. É um método bastante elucidativo e motivador; c) Outra estratégia é a utilização da luz ultravioleta para demonstrar se as mãos ficaram bem higienizadas após fricção com SABA (solução específica para estes testes contendo reagente); d) Como fator de motivação deve fomentar-se a elaboração de pequenos vídeos nas Instituições com pessoas de referência das mesmas, com intenção semelhante à dos vídeos da OMS. Esses vídeos devem sempre ser elaborados sob a orientação de pessoas treinadas na área de prevenção e controlo de Infeção nomeadamente dos GCL/GCR-PPCIRA. 3. Os link’s aqui referenciados orientam para vídeos e outros materiais, sendo estes apenas alguns exemplos para apoio à formação em Precauções Básicas em Controlo de Infeção que incluem a Higiene das Mãos, selecionados de entre uma diversidade de materiais disponíveis na Internet. 4. Recomendam-se como complemento aos vídeos da OMS “Training films”s, os vários cenários dos 5 momentos para a Higiene das Mãos: a) Apresentação em Power Point “Training films”, da OMS, adaptada para a língua portuguesa, complementada com os vários cenários alusivos aos cinco momentos para a Higiene das Mãos, com o objetivo de ser utilizada nas ações de formação para os profissionais de saúde, com enfoque para os observadores da Higiene das Mãos. Tanto as apresentações em Power Point, como os referidos cenários, devem ser armazenadas dentro da mesma pasta. Este material pedagógico não pode ser manipulado (acrescentar ou remover diapositivos), para que não se percam as hiperligações criadas para facilitar a formação. A transferência deste s O “Training films” é uma ferramenta incluída na Estratégia Multimodal da Higiene das Mãos da OMS, para ajudar os profissionais de saúde a melhor entenderem o conceito dos “5 momentos para a higiene das mãos. O conceito incluído no filme, é o mesmo apresentado na sessão de formação designada “Prevenção das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde”, nos folhetos informativos e no “Manual dos Observadores”. O Filme só deve ser apresentado, após terminar a sessão de formação “Prevenção das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde”. Completar a informação com o restante material de implementação da Campanha de higiene das mãos, publicada em: https://www.dgs.pt/programa-de- prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-antimicrobianos/campanha-de-precaucoes-basicas/higiene-das-maos/material-de- implementacao-da-campanha.aspx Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 34/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  conjunto de materiais poderá ser demorada e necessita de um suporte com capacidade suficiente para o seu armazenamento (Por ex: uma pendrive com 7 GB). Esta apresentação poderá ser descarregada através do seguinte link: https://mega.nz/#F!mgU0QAqR!mXsFiN7z9q4Qd0mS2B9V5Q b) Vídeo “Higiene das Mãos NEJM Portuguese”, traduzida para a língua portuguesa, a partir do Vídeo Clínico de New England Journal of Medicine, com a duração de 14:16. Neste vídeo, ao minuto 11:24 é referida a aceitabilidade de utilização de verniz. No entanto, em Portugal, a Direção-Geral de Saúde proíbe esta prática em profissionais de saúde que prestem cuidados diretos ao doente. O vídeo está disponível online em: http://www.youtube.com/user/hygienedesmains c) Vídeo Prevención de las infecciones nosocomiales – “o Silêncio mata”, com legendagem em língua espanhola, com a duração 06:46. Pretende criar um momento de reflexão com os formandos sobre a temática das infeções e a aplicação das Precauções Básicas de Controlo de Infeção, pelo que pode utilizar-se na abordagem a este tema. O vídeo salienta também a importância da análise dos Eventos Adversos em saúde. O vídeo está disponível online em: http://youtu.be/_wN5Iq-uY3M d) Vídeo Patient Education – Gloving, sobre a utilização de luvas, com a duração 03:47, disponível online em: http://www.youtube.com/watch?v=eR0ZaTXhdnU e) Vídeo Infection control: break the chain, sobre a cadeia epidemiológica de transmissão da infeção, Este vídeo mostra como é fácil a disseminação de microrganismos hospitalares como por exemplo o MRSA, Clostridium difficile entre outros, caso não seja quebrada a cadeia de transmissão. Tem a duração de 04:29 e está disponível online em: https://www.youtube.com/watch?v=_o9SxDFPUiA f) Vídeo Wash your Hands - it just makes sense - sobre a “Higiene das Mãos. Coloca a questão: E se as bactérias não fossem invisíveis?”, com a duração: 01:35, disponível online em: https://www.youtube.com/watch?v=M8AKTACyiB0 g) Vídeo A very serious message about hand hygiene in hospitals. Este vídeo pretende ser engraçado no estilo, mas sério em termos de conteúdo. Os profissionais de saúde são indicados como elementos importantes para a disseminação de Microrganismos na Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 35/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  prestação de cuidados de saúde. Tem a duração de 03:50 e está disponível online em: https://www.youtube.com/watch?v=2PuRQZEL1oU h) Jogo Wi-Five? sobre os cinco momentos da Higiene das Mãos, de National Patient Safety Agency – NHS. É um jogo divertido muito simples, utilizado para aumentar a consciência para os 5 momentos para a Higiene das Mãos da Organização Mundial da Saúde (OMS). Apresenta a possibilidade de jogar num cenário hospitalar e num cenário de lar de idosos, disponível online em: http://www.mediakitchen.co.uk/index.php/portfolio/play/wi-five Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 36/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Anexo V – Indicadores de avaliação Indicadores de avaliaçãot: a) Proporção de serviços/unidades funcionais que efetuam promovem formação/treino sobre a Higiene das Mãos (HM): i. Numerador: número de serviços/unidades funcionais que efetuam regularmente formação/treino ou outras atividades promocionais da prática de HM, no período considerado; ii. Denominador: total de serviços/unidades funcionais no mesmo período. b) Proporção de serviços/unidades funcionais que monitorizam a adesão dos profissionais de saúde à Higiene das Mãos, através da metodologia da Estratégia Multimodal PBCI com índice de conformidadeu global igual ou superior a 90%: i. Numerador: número de serviços/unidades funcionais que monitorizam a HM através da metodologia da Estratégia Multimodal PBCI com índice de conformidade global igual ou superior a 90%, no período considerado; ii. Denominador: total de serviços/unidades funcionais no mesmo período. c) Proporção de profissionais da unidade de saúde que realiza Higiene das Mãos: Nº de oportunidades realizadas em toda a Unidade de Saúde 𝑥= 𝑋 100 Nºde oportunidades observadas em toda a Unidade de Saúde d) Proporção de serviços/unidades funcionais que realiza Higiene das Mãos: Nº de oportunidades realizadas em cada Serviço da Unidade de Saúde X= 𝑋 100 Nº de oportunidades observadas em toda a Unidade de Saúde e) Proporção de cada grupo profissional em cada serviço/unidade funcional que realiza Higiene das Mãos: t A comparação desejável é sempre em iguais períodos de tempo, nos mesmos serviços/unidades funcionais. u Considera-se para o propósito destas auditorias, com base no Audit Tools for Monitoring Infections Control Guidelines within the Community Settings 2005, que as categorias são distribuídas da seguinte forma: conformidade mínima de 75% ou menos, conformidade parcial de 76 a 84%, conformidade com 85% ou acima. Norma nº 007/2019 de 16/10/2019 37/46 Alameda D. Afonso Henriques, 45 | 1049-005 Lisboa – Portugal | Tel: +351 21 843 05 00 | Fax: + 351 21 843 05 30 | E-mail: [email protected] | www.dgs.pt  Nº de oportunidades realizadas por cada um dos grupos profissionais 𝑥= 𝑋 100 Nº de oportunidades observadas por cada um dos grupos profissionais Nota: estratificar este cálculo pelos quatro grandes grupos de Profissionais de Saúde (Médicos, Enfermeiros, Assistentes Operacionais, outros Técnicos de Saúde). Este cálculo deve ser feito globalmente (para toda a unidade de saúde) e por cada serviço aderente. f) Proporção de profissionais da unidade de saúde que realiza Higiene das Mãos em cada um dos “5 MOMENTOS: Nº de oportunidades realizadas em cada um dos 5 Momentos 𝑥= 𝑋 100 Nº de oportunidades observadas em cada um dos 5 Momentos Nota: estratificar este cálculo pelos Cinco Momentos para a Higiene das Mãos, preconizado pelo modelo da OMS. g) Proporção de serviços/unidades funcionais que realiza Higiene das Mãos em cada um dos “5 MOMENTOS”); Nº de oportunidades realizadas em cada um dos 5 Momentos 𝑥= 𝑋 100 Nº de oportunidades observadas em cada um dos 5 Mome