Hépatite virale PDF

LES HEPATITES VIRALES Dr CHIARUZZI Myriam IFSI 2024 Généralités Virus pouvant donner des hépatites : ▫ Virus des hépatites virales :  A, B, C, Delta, E et G ▫ Virus du groupe herpes ▫ Arbvovirus Physiopathologie Destruction des hépatocytes par le virus ▫ Augmentation des...

LES HEPATITES VIRALES Dr CHIARUZZI Myriam IFSI 2024 Généralités Virus pouvant donner des hépatites : ▫ Virus des hépatites virales :  A, B, C, Delta, E et G ▫ Virus du groupe herpes ▫ Arbvovirus Physiopathologie Destruction des hépatocytes par le virus ▫ Augmentation des transaminases Remplacement du tissu détruit par de la fibrose ▫ Altération des fonctions du foie (baisse du TP, ….) ▫ → cirrhose et ses conséquences HEPATITE VIRALE A Épidémiologie (I) Transmission entérale (rarement homosexuelle, ou par liq. biologique) Péril fécal Virus à ARN  Épidémiologie (II) Endémique dans les pays en voie de développement : prédominant dans l ’enfance Déclin dans les pays développés : < 20% de la population augmentation de l’âge moyen de l ’exposition  Diagnostic clinique 90 % formes asymptomatiques chez l’enfant 30 à 50 % formes asymptomatiques chez l’adulte Incubation silencieuse 4 semaines Clinique : fébricule, asthénie selles décolorées, urines foncées ictère cutanéo-muqueux Contagiosité max. avant le début des signes cliniques par les liquides biologiques → ISOLEMENT ENTERIQUE Évolution de l’hépatite virale A hépatite clinique présence de virus dans le sang et les selles Anticorps anti- VHA Anticorps anti- de classe IgM VHA de classe IgG 3 6 9 12 semaines contage Evolution Guérison en 10-15j Rarement ▫ F. prolongées ▫ Complications biliaires ▫ Rechute ▫ Hépatite fulminante (1/10000) : adulte  Prévention = Vaccination Efficace, Hautement immunogène, Bien tolérée Avaxim®, Havrix®, VaqTa®, Tyavax® (+ thyphoide), Twinrix® (+ hépatite B) 2 injections à 6 mois – 3 ans (5ans) d intervalle : à vie Voyageur, professionnels, entourage Prévention autour d un cas Vaccination de l entourage Isolement du patient « entérique » HEPATITE VIRALE E  En Asie et Afrique ++ Transmission : idem hépatite A Evolution bénigne sauf chez la femme enceinte (20-40% de mortalité) HEPATITE VIRALE C  Épidémiologie 5 à 600 000 sujets Ac anti-VHC + en France ( 200 millions de sujets dans le monde Virus à ARN  Modes de transmission (I) essentiellement sanguine transfusion (avant 2001) toxicomanie IV (> 80 % +) SANG transmission percutanée, tatouage, soins dentaires, acupuncture nosocomiales 15% (biopsies endoscopiques++) organe greffé  Modes de transmission (II) sexuelle : 0 à 7,5 % (variable selon le pays, faible en Europe). Eviter les rapport pendant les règles. materno-fœtale : < 3 % (VIH + ) variable selon la virémie maternelle familiale : 0,5 à 6 % (variable selon le pays) professionnelle : 2 à 10 % inconnue : < 20% (variable selon le pays) - facteur de risque dissimulé (toxicomanie) - facteur de risque méconnu (transfusion) - transmission percutanée méconnue Modes de transmission (III) Risque après piqûre accidentelle ▫ 3 à 10% Histoire naturelle de l’infection par le VHC Infection par le virus C Asymptomatique Symptomatique > 85 % 10-15 % Infection chronique guérison 85 % des cas guérison Foie normal Hépatite Hépatite manifestations minime chronique active extrahépatiques 25 % cirrhose 20 % à 15 ans Carcinome hépatocellulaire 1 à 4 % par an  Clinique 85 % formes asymptomatiques Incubation : 8 semaines (2 à 6 mois) Diagnostic : transaminases > Nle Ictère rare (5 %) Possibilité de réinfections après guérison Pas d ’immunité protectrice  CAT devant une sérologie VHC positive 2 tests anti VHC ELISA positifs Transaminases Élevées Normales Biopsie hépatique ARN VHC qualitatif ARN VHC quantitatif Positif Négatif génotype Guérison probable , répétition ARN Traitement si pas CI VHC et ALAT à 6 mois ARN viral C (PCR) Qualitatif = + ou – ▫ Signe l’hépatite chronique ou guérie Quantitatif ▫ Donne la charge virale de l’hépatite C  Avant le traitement  En suivi de traitement Biopsie hépatique Sous AL, guidée sous échographie Risque de saignement Donne le score METAVIR (fibrose, activité) → guide le traitement  Score Métavir (I) Score A activité Nécrose lobulaire Nécrose parcellaire absente modérée sévère absente A0 A1 A2 minime A1 A1 A2 modérée A2 A2 A3 A3 A3 A3 sévère  Score Métavir (II) Score F fibrose Absence de fibrose F0 Fibrose portale stellaire sans septa F1 Fibrose protale avec rares septa F2 Nombreux septa sans fibrose F3 Cirrhose F4 Autres techniques non invasives FIBRO-TEST ▫ Formule « secrète » permettant de calculer le score Métavir à partir de données biologiques FIBRO-SCAN ▫ « échographie » permettant d’évaluer le score Métavir Traitement = schéma thérapeutique En constante évolution !!! Durée ▫ De plus en plus courte Nouveaux traitements actuellement +++++  Tous traités ➔ plus de transmission ▫ Oui car nouveaux ttt = efficaces +++++ ▫ Pb : coût ++++  Précautions à prendre Entourage familial : Proscrire l ’utilisation partagée de tout objet de toilette rasoir brosse à dent matériel de détartrage coupe ongle ciseaux matériel d ’épilation etc….  Précautions à prendre Vie sociale Pas d ’isolement (crèche ou école) Activités sportives autorisées Nouveau-né : PCR à 6 mois, Ac à 1 an Aucun régime alimentaire Consommation d ’alcool à proscrire Vaccination VHB recommandée HEPATITE VIRALE B Généralités Ag HBs enveloppe Ag HBc ADN + enzymes capside Ag HBe Virus à ADN (hepadnaviridae) Épidémiologie 1 milliard de personnes infectées, 350 millions de porteurs chroniques 2 millions de décès par an grande contagiosité cancer du foie Prévalence de l’hépatite B HBsAg : endémicité Élevée (10-15%) Moyenne (2-10%) OMS / 1998 Basse (< 2%) Épidémiologie Transmission ▫ Parentérale (percutanée) : 30-60% de risque si accident ▫ Sexuelle +++ = IST ▫ Périnatale ▫ Horizontale Vecteurs ▫ Sang ▫ Sperme, Sécrétions vaginales ▫ Salive, larmes, sueur, lait maternel  Histoire naturelle de l'infection par le virus B Infections par VHB 100 000 Hépatite asymptomatique : 90 000 Hépatite symptomatique : 10 000 réaction faible ou nulle de l'hôte réaction forte de l'hôte adéquate inadéquate inadéquate adéquate Guérison Hépatite fulminante : 100 Guérison Infection chronique : D’après (d'après JP Benhamou 10 000 diaporama CMIT et F Dubois)  Histoire naturelle de l'infection par le virus B Hépatite chronique 10 000 Porteur sain Hépatite Chronique Réaction nulle de l’hôte réaction inadéquate de l'hôte 3 000 Hépatite chronique Hépatite chronique Persistante : 4 000 active : 3 000 Carcinome Cirrhose Hépatocellulaire : 450 (d'après JP Benhamou et F Dubois) D’après diaporama CMIT Clinique Asymptomatiques (90 %) Incubation : 75 jours (40 – 140) Clinique : Asthénie, syndrome grippal, ictère cutanéo- muqueux Selles décolorées, urines foncées Biologie hyperbilirubinémie hypertransaminasémie ( > 10N) Sérologiques ▫ Ag HBs : infection en cours ou portage chronique ▫ Ac anti-HBs : guérison ou vaccination (> 10 U/L) ▫ Ac anti-HBc : guérison ou infection en cours  IgM anti-HBc : infection aigue ou récente (< 6 mois)  IgG anti-HBc  Ag HBs - : infection ancienne  Ag Hbs + : infection chronique Biologie Sérologies : ▫ Ag HBe : infection en cours, multiplication virale importante  !!! Parfois – (mutants) ▫ Ac anti HBe : élément de pronostic favorable. N’affirme pas seul la guérison Recherche directe du virus ▫ ADN viral B qualitatif ou quantitatif Évolution des différents marqueurs viraux au cours de l’hépatite aiguë Traitement Phase aiguë ▫ Pas de traitement ▫ Dépistage et sérovaccination de l'entourage Phase chronique ▫ Traitement spécifique ▫ Dépistage et vaccination de l'entourage Traitement Interferon α : ▫ Efficacité : 30%, pas de résistance ▫ Ttt précoce Lamivudine (3TC) = Zeffix° ▫ Efficacité : 80%, résistance +++ Adefovir = Hepsera° ▫ Efficacité : 20 %, peu de résistance Entecavir = Baraclude° ▫ Efficacité > 3TC, résistance ??? Ttt anti VIH  Vaccination = recommandations (I) Enfants < 13 ans ; recommandé à partir de 2 mois Groupes à risque ▫ Dès la naissance = enfants nés de mère porteuse chronique + Ig anti-HBs ▫ Entourage familial et sexuel de porteur chronique ▫ Hémodialysés, Hémophiles, Polytransfusés ▫ Hétérosexuels, homosexuels, à partenaires multiples, toxicomanes ▫ Professionnels de santé, éboueurs ▫ Voyageurs, sujets candidats à une greffe, AES Vaccination = schéma vaccinal J0, M1, M6 (ou schéma rapide) Immunisation rapide Rappels ▫ Risques professionnels ▫ Recommandations particulières GenhevacB®, EngerixB ®, Twinrix ® Vaccination = recommandations (I) Si primo-vaccination < 25 ans : pas de rappel Si primo-vaccination > 25 ans et ▫ Population générale : pas de rappel ▫ Professionnel de santé :  Rappel à 5 ans  Contrôle sérologique 1 à 2 mois + tard  Si Ac > 10 mU/ml : pas de rappel  Si Ac < 10 mU/ml : évaluation médecine du travail (total = 6) Chez le dialysé ▫ Contrôle annuel Ac. Si < 10 : rappel Hépatite virale delta  Bassin méditerranéen ++ Concomitante ou sur infecte une hépatite B Augmente les risques de f. graves (fulminante) ou d’évolution défavorable de l’hépatite B