Hépatites Virales et Physiopathologie

Généralités

• Les hépatites virales sont causées par des virus qui endommagent les cellules du foie.
• Les types les plus importants sont les hépatites virales A, B, C, D, E et G.
• D'autres virus, comme les virus du groupe herpès et les arbovirus, peuvent également causer des hépatites.

Physiopathologie

• Le virus détruit les hépatocytes (cellules du foie).
• Cela entraîne une augmentation des transaminases (enzymes hépatiques) dans le sang.
• Le tissu hépatique endommagé est remplacé par de la fibrose (tissu cicatriciel).
• Les fonctions hépatiques sont altérées, ce qui peut entraîner une baisse du taux de prothrombine (facteur de coagulation).
• La cirrhose (cicatrisation étendue du foie) peut se développer, entraînant de graves complications.

Hépatite Virale A

Épidémiologie

• La transmission se fait par voie fécale-orale, généralement par ingestion d'aliments ou d'eau contaminés.
• La transmission sexuelle et par contact avec des liquides biologiques est rare.
• Le virus de l'hépatite A est un virus à ARN.
• L'hépatite A est endémique dans les pays en développement, principalement chez les enfants.
• Sa prévalence diminue dans les pays développés, avec une augmentation de l'âge moyen d'exposition.

Diagnostic Clinique

• 90% des cas sont asymptomatiques chez les enfants, 30 à 50% chez les adultes.
• La période d'incubation est silencieuse, d'environ 4 semaines.
• Les symptômes comprennent la fièvre légère, la fatigue, les selles claires, les urines foncées et la jaunisse (jaunissement de la peau et des yeux).
• La contagiosité maximale se produit avant l'apparition des symptômes, par l'intermédiaire des liquides biologiques.
• Un isolement "entérique" est nécessaire.

Évolution

• La guérison survient généralement en 10 à 15 jours.
• Les complications sont rares mais peuvent inclure des formes prolongées d'hépatite, des complications biliaires, des rechutes et une hépatite fulminante, plus fréquente chez l'adulte.

Prévention

• La vaccination est efficace, hautement immunogène et bien tolérée.
• Différents vaccins existent (Avaxim®, Havrix®, VaqTa®, Tyavax®, Twinrix®).
• Un schéma vaccinal à 2 injections à 6 mois d'intervalle offre une protection à vie.
• La vaccination est recommandée pour les voyageurs, les professionnels de santé et l'entourage des personnes infectées.

Hépatite Virale E

• La transmission se fait par voie fécale-orale, comme l'hépatite A.
• Fréquente en Asie et en Afrique.
• L'évolution est généralement bénigne, sauf chez les femmes enceintes où le taux de mortalité peut atteindre 20 à 40%.

Hépatite Virale C

Épidémiologie

• Entre 5 et 600 000 personnes en France sont séropositives pour le virus C.
• Le virus de l'hépatite C est un virus à ARN.

Modes de Transmission

• Essentiellement sanguine:
  • Transfusions sanguines (avant 2001)
  • Toxicomanie par voie intraveineuse (> 80%)
  • Transmission percutanée (tatouage, soins dentaires, acupuncture, biopsies endoscopiques)
  • Accidents nosocomiaux (15%)
  • Greffe d'organe
• Sexuelle: (0 à 7,5%) - Variable selon les pays, plus faible en Europe.
• Materno-fœtale: (< 3%) - Variable selon la virémie maternelle, plus élevée chez les mères séropositives pour le VIH.
• Familiale: (0,5 à 6%) - Variable selon les pays.
• Professionnelle: (2 à 10%).
• Inconnue: (< 20%) - Facteur de risque dissimulé (toxicomanie), méconnu (transfusion) ou transmission percutanée méconnue.

Histoire Naturelle

• L'infection par le VHC évolue de manière variable:
  • Asymptomatique (> 85%)
  • Symptomatique (10-15%)
• L'infection chronique se développe chez 85% des cas infectés.
• Guérison possible, mais pas d'immunité protectrice.
• L'hépatite chronique active peut évoluer vers:
  • Cirrhose (20% à 15 ans)
  • Carcinome hépatocellulaire (1 à 4% par an)

Clinique

• 85% des cas sont asymptomatiques.
• La période d'incubation est de 8 semaines en moyenne (2 à 6 mois).
• Le diagnostic est souvent fait grâce à une augmentation des transaminases.
• La jaunisse est rare (5%).

Diagnostic

• Deux tests anti-VHC ELISA positifs confirment la séropositivité.
• Le dosage des transaminases permet d'évaluer l'activité hépatique.
• Le dosage de l'ARN VHC quantitatif permet d'évaluer la charge virale.
• La biopsie hépatique permet d'évaluer la fibrose et l'activité hépatique (score META-VIR).

ARN Viral C

• L'ARN VHC qualitatif est positif en cas d'infection chronique ou de guérison.
• L'ARN VHC quantitatif mesure la charge virale, utile avant et après le traitement.

Biopsie Hépatique

• Réalisée sous anesthésie locale et guidée par échographie.
• Risque de saignement.
• Permet de déterminer le score METAVIR, qui évalue la fibrose et l'activité hépatique.

Score METAVIR

• Score A: Evaluer l'activité hépatique (nécrose lobulaire)
• Score F: Evaluer la fibrose hépatique.

Autres Techniques Non Invasives

• FIBRO-TEST: Un test sanguin qui permet d'estimer le score METAVIR à partir de données biologiques.
• FIBRO-SCAN: Un type d'échographie qui permet d'évaluer le score METAVIR.

Traitement

• Les traitements sont en constante évolution, devenant plus courts et plus efficaces.
• Le traitement est recommandé pour toutes les personnes infectées par le VHC.
• Le coût du traitement est élevé.

Précautions à Prendre

• Entourage familial: Éviter le partage d'objets de toilette (rasoir, brosse à dents, etc.).
• Vie sociale: Aucun isolement, activité physique possible, vaccination contre l'hépatite B recommandée.
• Nouveau-né: PCR à 6 mois, anticorps à 1 an, pas de régime alimentaire particulier.
• Consommation d'alcool à proscrire.

Hépatite Virale B

Généralités

• Le virus de l'hépatite B est un virus à ADN (hepadnaviridae).
• Il est constitué d'une capsule protéique (capside) contenant l'ADN viral et des enzymes.
• L'enveloppe virale contient différents antigènes (Ag HBs, Ag HBc, Ag HBe).

Épidémiologie

• 1 milliard de personnes infectées dans le monde, 350 millions sont porteuses chroniques.
• 2 millions de décès par an.
• La maladie est très contagieuse.
• Les complications graves incluent le cancer du foie.

Modes de Transmission

• Parentérale (percutanée): 30 à 60% de risque en cas d'accident.
• Sexuelle: +++ Infection sexuellement transmissible.
• Périnatale: Transmission de la mère à l'enfant pendant la grossesse ou l'accouchement.
• Horizontale: Transmission par contact avec du sang ou des liquides biologiques contaminés.

Histoire Naturelle

• La plupart des infections sont asymptomatiques.
• L'infection chronique se développe dans 10% des cas.
• L'évolution de l'hépatite chronique peut conduire à la cirrhose et au cancer du foie.

Clinique

• 90% des cas sont asymptomatiques.
• La période d'incubation est d'environ 75 jours (40 à 140 jours).
• Les symptômes comprennent la fatigue, un syndrome grippal et la jaunisse.

Biologie

• Des analyses de sang permettent de détecter des anomalies:
  • Hyperbilirubinémie
  • Hypertransaminasémie (> 10 fois la normale)
• Différents marqueurs sérologiques permettent de déterminer le stade de l'infection:
  • Ag HBs: infection en cours ou portage chronique.
  • Ac anti-HBs: guérison ou vaccination (> 10 U/L).
  • Ac anti-HBc: infection passée ou en cours.
    • IgM anti-HBc: infection aiguë ou récente (< 6 mois).
    • IgG anti-HBc:
      • Ag HBs -: infection ancienne.
      • Ag HBs +: infection chronique.
• La recherche directe du virus (ADN viral B) permet de confirmer l'infection et d'évaluer la charge virale.

Traitement

• Phase aiguë: Pas de traitement spécifique, vaccination de l'entourage recommandée.
• Phase chronique: Traitement antiviral spécifique, vaccination de l'entourage recommandée.

Vaccination

• Recommandée pour les enfants de moins de 13 ans à partir de 2 mois.
• Recommandée également pour les groupes à risque (enfants nés de mère porteuse chronique, entourage familial et sexuel des porteurs chroniques, etc.).
• Schéma vaccinal à J0, M1, M6.
• Des rappels peuvent être nécessaires selon les situations.

Hépatite Virale Delta

• L'hépatite delta est une infection virale qui ne se développe que chez les personnes déjà infectées par le virus de l'hépatite B.
• Elle est plus fréquente dans le bassin méditerranéen.
• Elle augmente le risque de développer des formes graves d'hépatite B et d'évolution défavorable.