Programme du Probatoire du C.E.S de Cardiologie 2020-2021 PDF

PROGRAMME DU PROBATOIRE DU C.E.S DE CARDIOLOGIE 2020 - 2021  2 I. HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  3...

PROGRAMME DU PROBATOIRE DU C.E.S DE CARDIOLOGIE 2020 - 2021  2 I. HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  3 HEPATITES VIRALES 1. Généralités A. Définitions Les hépatites virales sont des affections inflammatoires du foie induites par un virus hépatotrope, elles sont caractérisées par une nécrose hépatocellulaire et une inflammation entraînant une sémiologie clinique, biochimique et histologique identique. La ponction biopsie est inutile. Hépatite aigue = une infection courte et l’évolution est  à 6 mois, l’organisme élimine le virus. Hépatite chronique = cytolyse hépatique prolongée  6 mois (3 virus d’hépatite peuvent → hépatites chroniques (B, C, D). Hépatite fulminante = hépatite aiguë + signes cliniques d’encéphalopathie hépatique (astérixis, troubles de la vigilance) → traduit une nécrose massive du foie. B. Intérêt de la question Problème de santé publique. Polymorphisme anatomoclinique et évolutif Fréquence des formes asymptomatiques Diagnostic est souvent facile : virologie et PCR (réaction de polymérisation de chaine qui amplifie le génome viral permettant sa quantification) Pronostic à court terme peut être grave, à moyen et à long terme peut être compliqué par le passage à la chronicité, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Pas de traitement éprouvé : sauf pour l’hépatite virale C. Intérêt de la prévention et de la vaccination. C. Etiologies des hépatites aigues Virus alphabétiques Virus non alphabétiques - Hépatite A - Herpès simplex - Hépatite B - Cytomégalovirus - Hépatite C - Epstein-Barr - Hépatite D - Adénovirus - Hépatite E - Coxsackie Médicaments Ischémie Toxiques Maladie de Wilson Alcool Autres Virus alphabétiques 2. Epidémiologie 1- Virus de l’hépatite A L’hépatite A est une maladie ubiquitaire liée au péril fécal dont l’épidémiologie diffère selon le niveau socio-économique et sanitaire des pays. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  4 La transmission est directe (de personne à personne) ou indirecte, par l’intermédiaire d’eau contaminée, de coquillages consommés crus ou peu cuits, d’aliments consommés crus. L’hépatite A est une maladie à déclaration obligatoire. La prévention repose sur l’hygiène personnelle et collective, en particulier l’hygiène des mains, et sur la vaccination. 2- Virus de l’hépatite E Le VHE est un virus ubiquitaire dont la répartition géographique est très hétérogène. Le réservoir : l’homme et certaines espèces animales (porc, sanglier, cervidés). Transmission : par voie hydrique, par voie alimentaire (consommation de coquillages, de viande contaminée crue ou insuffisamment cuite, en particulier viande de sanglier, de cerf, foie de porc, saucisses de foie de porc). Près de la moitié des cas seraient asymptomatiques et dans 1 à 2% des cas toutefois, l’hépatite E se complique d’une forme fulminante. Les sujets à risque d’hépatite fulminante : les patients ayant une hépatopathie sous-jacente, et les femmes enceintes dans les zones d’endémie. 3- Virus de l’hépatite B Le VHB est présent dans la plupart des liquides biologiques des personnes infectées, donc transmissible par voie sexuelle et percutanée, de la mère à l’enfant et lors de contacts proches non sexuels, essentiellement intrafamiliaux. La guérison est spontanée dans 90 % des cas, cependant deux types de complications peuvent survenir : - Une forme fulminante ( 1% des cas symptomatique), - Et un passage à la chronicité, avec risque d’évolution vers une cirrhose et un carcinome hépatocellulaire. 4- Virus de l’hépatite D L’infection par le VHD est rare, elle atteint essentiellement les toxicomanes intraveineux. 5- Virus de l’hépatite C L’infection par le VHC est fréquente en France car on estime que près de 500 000 individus sont infectés par ce virus. L’infection est surtout transmise par le sang ou par du sang contaminé (toxicomanie IV, exposition professionnelle et transmission nosocomiale). La transmission sexuelle et la transmission verticale materno-fœtale semblent possibles mais moins fréquente par rapport au virus B. Les formes sporadiques (sans source de contamination connue) sont également fréquentes et représentent encore 20% des hépatites C. 6- Virus de l’hépatite G ou GB-C Virus identifié en 1995 Sa diffusion est mondiale Transmission : surtout la transfusion sanguine, la transmission sexuelle et verticale sont possibles. 3. Virologie Virus de l’hépatite A Le VHA est un virus à ARN de 27 nm, sans enveloppe, appartenant au genre des Hépatoviridae. Son génome est un ARN simple brin de polarité positive. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  5 Le VHA est excrété dans les selles et transmis par voie féco-orale, habituellement par l’eau contaminée. La virémie est faible et brève. Il n’existe pas d’infection chronique par le VHA. Les formes fulminantes sont exceptionnelles. Un vaccin inactivé protège contre le VHA. Virus de l’hépatite E Le VHE est un virus non enveloppé, de 33 nm. Le génome de VHE est constitué d’une molécule d’ARN monocaténaire linéaire de polarité positive, mesurant environ 7,5kb. Le diagnostic de la maladie est habituellement fait par la détection sérologique (ELISA) des anticorps anti-VHE La méthode diagnostique de référence repose sur l’amplification de l’ARN du virus par RT – PCR en temps réel dans des spécimens de sérum ou de selle des patients. Un vaccin recombinant est à l’étude. Virus de l’hépatite B Le VHB est un virus enveloppé de 42 nm qui appartient à la famille des Hepadnavirus. Son génome est un ADN de 3200 nucléotides circulaire double brin comportant un brin long et un brin court. Le gène code pour la « protéine majeure » de l’enveloppe » et porte l’antigène HBs La région C code pour un polypeptide portant les déterminants antigéniques HBc et HBe Le meilleur marqueur de multiplication virale est la détection de l’ADN viral (ADN VHB) dans le sérum. Virus de l’hépatite D Le virus D (ou virus delta) est un virus défectif qui dépend du virus B pour sa multiplication. Son génome est un ARN circulaire simple brin de 1700 nucléotides de polarité négative Ce génome code pour une protéine : l’antigène delta L’ARN et la protéine delta sont contenus dans une enveloppe constituée d’antigène HBs La vaccination contre le VHB protège contre l’infection delta. Virus de l’hépatite C Le VHC est un virus enveloppé de 60 nm dont le génome est un ARN simple brin de polarité positive. Le VHC appartient à la famille des Flaviviridae. La grande fréquence de passage à la chronicité (80%) Il n’y a pas de vaccin disponible contre le VHC Les tests sérologiques (ELISA de 3è génération) permettent de détecter avec une très grande sensibilité et spécificité, les anticorps dirigés contre le VHC. L’ARN du VHC est détecté dans le sérum par PCR. Virus de l’hépatite G ou GB-C Virus à ARN simple brin, enveloppé d’environ 9400 nucléotides. Virus appartient à la famille des Flaviridae. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  6 4. Histoire naturelle Hépatite A L’incubation est courte, de l’ordre de 2 à 4 semaines. L’hépatite est le plus souvent asymptomatique et bénigne. Il existe des formes cholestatiques. Une fois le diagnostic d’hépatite fait, la responsabilité du virus A est affirmée par la présence d’anticorps anti-VHA de type IgM (technique ELISA). Les anticorps anti-VHA de type IgG persistent de nombreuses années et sont associées à une immunité à long terme. Vaccination hépatite A : vaccin vivant atténué (voyageurs en zone d’endémie, militaires, chaîne alimentaire, crèche, institution). Hépatite E Après une incubation de 15 à 75 jours, la phase pré-ictérique dure en moyenne 3 à 4 jours (extrêmes : 1 à 10 jours). Les formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques non ictériques sont cependant fréquentes. La guérison sans séquelles survient après un mois environ. Une des caractéristiques de l’infection par le VHE est sa gravité particulière chez la femme enceinte. Le diagnostic repose sur la détection par technique ELISA des anticorps de type IgG et IgM anti VHE. La méthode diagnostique de référence la plus utilisée actuellement repose sur l’amplification par RT-PCR en temps réel de l’ARN viral dans le sérum ou dans les selles. Hépatite B 1- Hépatite aiguë habituelle La durée d’incubation varie de 1 à 3 mois, en moyenne de 10 semaines. L’antigène (Ag) HBs est détecté environ 3 semaines avant le début des signes cliniques et disparaît généralement le mois suivant. Les anticorps anti-HBs sont détectés de façon retardés (1 à 6 mois). Les anticorps anti-HBc apparaissent dès le début de la symptomatologie (ils sont alors de classe immunoglobulinique Ig M. Ils persistent pendant la phase d’infection aiguë et après la guérison (ils sont alors de classe IgG). La détection de l’IgM anti-HBc permet en principe d’affirmer le caractère récent de l’infection (mais elle est possible aussi en cas de réactivation virale). L’antigène HBe apparaît peu avant l’ictère et disparaît rapidement après le début des signes cliniques avec apparition des anticorps anti-HBe L’ADN du virus de l’hépatite B (VHB) est constamment détecté au cours de l’hépatite aiguë. Après guérison, l’antigène HBs disparaît du sérum, et il persiste un titre protecteur d’anticorps anti-HBs avec une immunité prolongée. 2- Hépatite fulminante Elle complique environ 1 % des hépatites aiguës B symptomatiques. Elle est définie par l’association d’une encéphalopathie hépatique associée à une diminution du TP, inférieur à 50%, survenant dans les 15 premiers jours de l’ictère, jusqu’à 3 mois pour les hépatites sub-fulminantes. La mortalité en l’absence de TH est d’environ 80%. 3- Passage à la Chronicité Le passage à la chronicité est diagnostiqué devant la persistance de l’antigène HBs, de l’antigène HBe et de titres élevés d’ADN du VHB 6 mois après l’infection aiguë. 3 phases pour l’hépatite chronique B : Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  7 - Tolérance immunitaire = charge virale très élevée et cytolyse hépatique minime ou nulle - Réaction immunitaire = charge virale modérée et importante cytolyse hépatique avec lésions histologiques, - Non réplicative = charge virale faible et BH normale. Hépatite D Dans la prise en charge de tout patient porteur de VHB, il faut initialement effectuer une recherche d’une co-infection delta. Le virus delta est responsable d’hépatites aiguës de co-infection (infection simultanée B et delta) ou de surinfection (infection delta chez un porteur chronique du virus B). Le diagnostic d’hépatite delta repose sur la présence d’anticorps anti-delta dans le sérum et surtout de la présence de l’ARN delta par PCR. En cas de co-infection VHB et VHD, une hépatite grave peut survenir. Le diagnostic repose sur la présence des anticorps IgG anti-delta et la persistance virale sera appréciée par la détection de l’ARN. L’hépatite chronique D peut évoluer vers la cirrhose avec le risque de carcinome hépatocellulaire. Hépatite aiguë C L’hépatite aiguë C est asymptomatique chez la majorité des patients. La durée moyenne d’incubation varie de 4 à 12 semaines. L’apparition des anticorps anti-VHC survient en moyenne 9 semaines après le contage. Le taux de passage à la chronicité est estimé entre 76 et 86 %. Il n’y a pas d’hépatite fulminante 5. Etude clinique A. Type de description : Forme ictérique commune : rare, présente dans 10 à 50% des cas en fonction des virus 1) Incubation Il existe un délai d’incubation variable pour chaque virus. 15 à 50 jours pour l’hépatite A (en moyenne 4 semaines), 50 à 120 jours pour l’hépatite B (en moyenne 10 semaines) 15 à 90 jours pour l’hépatite C. L’incubation du VHD est celle du VHB pour les coinfections B – delta et d’en moyenne 5 semaines pour le VHD au cours des surinfections. L’incubation du VHE est de 10 à 40 jours. 2) Phase pré-ictérique Période anormale « pré-ictérique » de 4 à 10 jours. Les manifestations les plus fréquentes sont pseudo-grippales, associant fièvre ou fébricule, frissons, céphalées, asthénie, anorexie, myalgies et douleurs articulaires. Dans la moitié des cas, le sujet se plaint de troubles digestifs, souvent modérés : douleurs épigastriques ou de l’hypochondre droit, vomissements et diarrhées. Chez un petit nombre de malades, il se développe une éruption cutanée de type varié, érythème maculopapuleux ou urticaire. A l’examen, le foie peut être sensible à la palpation. 3) Phase ictérique La durée : 4 à 6 semaines chez les adultes. L’ictère s’installe progressivement. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  8 Les urines sont peu abondantes et foncées. Les selles sont normales ou décolorées. Le prurit est inconstant Les signes fonctionnels et généraux de la période pré-ictérique persistent pendant une ou deux semaines, puis s’atténuent progressivement. Le foie est de volume normal ou, chez environ la moitié des malades, légèrement augmenté ; il est souvent sensible à la palpation. La rate peut être palpable. 4) Phase de convalescence Elle débute lorsque l’ictère commence à s’atténuer, l’asthénie pouvant cependant persister plus longtemps. L’ictère décroît progressivement. Sa durée moyenne est de 2 à 6 semaines. L’appétit revient petit à petit et le patient retrouve son poids de base. L’asthénie disparait peu à peu, généralement avec l’ictère ; 5) Examens complémentaires a. Exploration fonctionnelle hépatique - Augmentation marquée des transaminases ALAT et ASAT, généralement  10 Nle. - La bilirubinémie varie en fonction de l’ictère mais ne dépasse que rarement 200 mol/l à prédominance conjuguée. - Phosphatases alcalines : normales ou modérément élevées (moins de 2 Nle), sauf dans les formes cholestatiques où l’on peut observer une forte hyperphosphatémie. - GGT : sont modérément élevées. - TP : peu perturbés dans les formes communes ; dans les formes avec insuffisance hépatocellulaire grave, des taux  10 % sont habituels. - Albumine : normale ou légèrement abaissée. - Gammaglobulines ou les immunoglobulines IgG et IgM : normales ou modérément augmentées. b. Examens hématologiques : - Une leucopénie avec neutropénie est parfois observée. - Fréquemment le fer sérique est élevé : nécrose des hépatocytes qui libèrent dans le plasma le fer qu’ils contiennent. c. Anatomie pathologique : - L’hépatite virale aiguë habituelle n’est jamais une indication à la PBF. d. Sérologies Diagnostic de l’hépatite A - Le diagnostic d’hépatite aiguë A repose en pratique sur la détection des IgM anti-VHA par la méthode Elisa. - Le titre d’IgG anti-VHA s’élève rapidement. Un taux élevé, persiste pendant de longues années. Diagnostic de l’hépatite E - Le diagnostic de l’hépatite aiguë E est sérologique repose en pratique sur la détection des Ac anti- VHE de type IgM et IgG qui sont détectables dès le début de la symptomatologie avec un taux maximal au bout de 1 mois, pour disparaître au bout de 2 à 6 mois pour les IgM. - Les IgG persistent de 18 mois à plus de 10 ans suivant les réactifs utilisés. - Des hépatites chroniques et des cirrhoses ont été observées chez des patients immunodéprimés. Diagnostic de l’hépatite B - Le diagnostic de l’hépatite B repose sur la détection d’antigène (Ag) viraux et d’anticorps (Ac). - Le VHB est constitué de trois systèmes antigéniques : HBs, HBc et HBe, auxquels correspondent trois types d’anticorps : anti-HBs, anti-HBc et anti-HBe. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  9 - Les tests sérologiques suivants sont de pratique courante (AgHBs et anticorps anti-HBs, AgHBe et anticorps anti-HBe, IgM et IgG anti-HBc) - La recherche et la quantification de l’ADN viral sérique font appel à des techniques de PCR quantitatives dont le seuil de détection est compris entre 10 et 20 UI/ml. Diagnostic de l’hépatite D (delta) - L’infection par le VHD peut survenir dans deux situations : une infection concomitante par le VHB et le VHD, ou une surinfection par le VHD d’une hépatite B chronique. - Le diagnostic d’hépatite aiguë D repose en pratique sur la détection des anticorps anti-VHD type IgM. - Toute sérologie delta impose une recherche d’ARN-VHD par un laboratoire spécialisé. Diagnostic de l’hépatite C - Le diagnostic de l’hépatique C repose sur test Elisa de 3e génération. - En cas de positivité, le diagnostic doit être confirmé par un deuxième test Elisa, différent de celui qui a été utilisé pour le dépistage. - La détection des Ac anti-VHC reste tardive, 12 à 15 semaines après la contamination. - Les tests utilisés ne permettent pas de faire la distinction entre les IgM anti-VHC et les IgG anti- VHC. Il n’y a pas de marqueurs de chronicité. - Les IgG anti-VHC persistent à un taux élevé, pendant de longues années et ne permettent donc pas de distinguer les porteurs chroniques de VHC des patients immunisés et/ou guéris après traitement. - La détection de l’ARN-VHC dans le sérum par PCR permet cette distinction. Les hépatites virales : Formes cliniques 1. Formes anictériques La clinique est identique à celle de la forme ictérique, à l’exception de l’ictère. 2. Formes cholestatiques On réserve le nom d’hépatite virale cholestatique aux cas où la cholestase est intense, avec ictère foncé, prurit, élévation importante des PAL. Evolution : lente en 3 à 4 mois, mais la guérison est habituellement complète. 3. Formes prolongées et formes à rechute Dans certains cas, l’évolution peut se prolonger au-delà de la 6è semaine et durer 3 ou 4 mois, pour finalement se faire vers la guérison complète. Ces formes prolongées, généralement avec un ictère discret, sont particulièrement fréquentes chez les sujets atteints d’hémopathie maligne ou d’insuffisance rénale et chez les malades traités par hémodialyse ou par immunosuppresseurs ; le risque d’évolution vers une hépatite chronique est élevé. 4. Formes avec manifestations extra-hépatiques Ces manifestations sont en rapport avec l’infection virale elle-même ou les réactions immunitaires provoquées par le virus. 5. Hépatites fulminantes ou sub-fulminantes Ces formes sont caractérisées par un TP  50 %, compliquées par l’apparition d’une EH ; celle-ci peut survenir à tous les moments de l’évolution d’une hépatite aiguë dont la symptomatologie était jusqu’alors banale. Si l’EH survient dans les deux semaines suivant l’apparition de l’ictère, on parle d’hépatite fulminante ; si elle survient dans les deux semaines à trois mois après le début de l’ictère, on parle d’hépatite sub fulminante. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  10 Evolution Favorable, elle traduit une régénération hépatique efficace. Mortelle, elle révèle l’absence de régénération hépatique. La mortalité globale est de 75% Hépatite chronique Le risque d’hépatite chronique n’existe qu’en cas d’hépatite B ou C ; il n’y a pas d’hépatite chronique au décours d’une hépatite A ou E. 6. Hépatite de l’enfant Dans l’enfance, l’hépatite revêt dans l’ensemble le même aspect que chez l’adulte. L’évolution est favorable dans la grande majorité des cas, avec normalisation de la biologie hépatique. Le risque de passage à la chronicité chez l’enfant est de 10%, comme chez l’adulte. Une enquête étiologique est justifiée dans l’entourage pour dépister les porteurs chroniques et vacciner les sujets séronégatifs. 7. Hépatite du nouveau-né Les hépatites néo-natales sont définies comme survenant à la naissance ou dans les trois premiers mois de la vie. L’infection se fait en transplacentaire (prénatale), lors de l’accouchement (périnatal) ou après l’accouchement (post-natale) 8. Hépatite B et C de la femme enceinte et du nouveau-né L’hépatite virale fait courir un risque élevé d’hépatite fulminante quand elle survient au cours de la grossesse, notamment pour le VHE au 3ème trimestre de la grossesse. Le dépistage des mères porteuses du VHB est obligatoire et justifie une sérovaccination systématique du nouveau-né à la naissance. Pour le VHC la transmission materno-fœtale est faible (5%). Virus non alphabétiques 1- Virus non alphabétiques : - EBV : Asymptomatique si atteinte à l’enfance. MNI test : dg rapide Ac IgM contre Ag capside : affirme le Dg - CMV Chez l’enfant, fréquente forme sévère et prolongée. Chez l’adulte : rare, chez l’immunocompétent, peu fréquente et sévère chez l’immunodéprimé. Diagnostic positif : Ac anti CMV IgM - Herpes simplex : HSV1 (oral), HSV2(genital) : Adulte : rare, H. fulminante chez les immunodéprimés. 2- Hépatite à virus exotiques : Représente plus de 10% des pathologies des voyageurs au retour des zones tropicales et 20% pour ceux retournant d’Asie. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  11 -Fièvre jaune : Amérique centrale et Afrique. Mortalité : 10 à 20% - Fièvre de la vallée du Rift : 1930 Afrique de l’Est Moustique, contact avec un objet contaminé. Atteinte hépatique sévère. - Fièvre de Lassa : Ebola : Marburg : 1960 Afrique de l’ouest, Afrique centrale. Réservoir : animaux. 3- Hépatites occasionnelles : - Varicelle, rougeole, adénovirus (Hépatite fulminante chez les transplantés et chez ceux sous chimiothérapie) 6. Diagnostic 6.1. Diagnostic positif - Evoqué devant : facteur de risque de contamination viral, contage viral, ictère, cytolyse aigue. - Confirmé par la sérologie. 6.2. Diagnostic différentiel - Ce qui n’est pas une hépatite aigue : Poussé aiguë d’une hépatite chronique. Lithiase sur les voies biliaires. - Hépatite aigue non virale : Infectieuse : bactérienne, parasitaire, fungique. Non infectieuse : auto-immune, alcoolique, toxique, médicamenteuse, Wilson 7. Traitement A. But Eviter l’aggravation iatrogène Surveillance et traitement des complications Traitement de l’HVC et de l’hépatite fulminante Surtout la prévention B. Moyens : 1- Mesures générales Il faut éviter tout médicament non indispensable surtout hépatotoxique. Repos au lit souvent pendant la phase ictérique où l’asthénie est importante, mais ne modifie pas l’évolution de la maladie. Arrêt de l’alcool, pas de régime alimentaire particulier. Déclaration obligatoire : enquête clinique, biologique de l’entourage Hospitalisation si forme grave Des mesures d’hygiène doivent être conseillées pour éviter la contamination de l’entourage en cas d’hépatite A ou E. Sans attendre, il faut débuter une immunoprophylaxie pour le sujet contaminé dans le cas d’hépatite B. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  12 2- Traitement médicale → HEPATITE B 2-1- Traitement de l’hépatite B aiguë Mesures générales Surveillance clinique : encéphalopathie hépatique Surveillance du bilan hépatique et du TP Hospitalisation à proximité d’une unité de transplantation hépatique 2-2-Hépatite Fulminante Mesures non spécifiques - Transfert en USI au mieux en unité de TH - Arrêt des médicaments neuro-sédatifs - Apport de glucose : 200 – 300 g/j - Corriger les désordres métaboliques. - Intubation - Convulsion et agitation : benzodiazépines à faible dose - Traiter la fièvre et l’hypotension - Eviter la surcharge hydrique - Corriger l’hypercapnie et l’hypoxémie. - Mannitol : 0.5 g/Kg en bolus de 15 min/4 heures (CI si IR) - Lactulose - Monitoring hémodynamique. - Expansion volémique, Albumine. - PFC si hémorragie ou geste invasif - Plaquettes si hémorragie  50 000, prophylactique si  20 000. Traitement spécifique : Transplantation hépatique. Indications : Critères de CLICHY - Existence d’une confusion ou coma - Facteur V  20% chez les sujets  30 ans Ou - Facteur V  30% chez les sujets  30 ans Critères de King’s college Hospital Association: - INR  6.5 - Créatinine  300 mmol/l. - EH grade III ou IV 2-3-Traitement de l’hépatite B chronique Buts du traitement antiviral - Le but principal est l’arrêt de la multiplication virale, qui permet de diminuer le risque de progression vers la cirrhose et ses décompensations, et vers le CHC. - Dans une moindre mesure : normaliser les transaminases et faire régresser les lésions histologiques d’activité et de fibrose Moyens 2 types de traitement : - « Court » : Interféron Pégylé (effet antiviral et immunomodulateur) = réponse prolongée Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  13 - « Prolongée » : Analogues nucléosidiques ou nucléotidiques (effet antiviral) = lamivudine, adéfovir, éntécavir, ténofovir = réponse maintenue avec risque de résistance et d’effet rebond - Meilleure réponse avec entécavir et ténofovir : moindre résistances. Indications - ADN du VHB 2.000UI/mL Et/ou - Elévation persistante des ALAT avec une virémie détectable Et - Score METAVIR A2 et/ou F2 Les patients ayant une cirrhose doivent être traités par analogues, et non par interféron Pégylé. Guérison = perte de l’Ag HBs et apparition d’Ac anti-HBs (1%/an) → HEPATITE C 2-4- Traitement de l’hépatite aigue à VHC Après accident d’exposition au sang : Nettoyage des parties souillées ( 10min ) : dakin, javel 12°dilué. PCR à J15 et J21 : si anomalie : Traitement. Sofosbuvir – Daclatasvir pendant 12 semaines 2-5-Traitement de l’hépatite chronique virale C Buts : L’objectif principal du traitement est la guérison virologique = l’obtention d’une réponse virologique soutenue (RVS) (ARN du VHC indétectable 12 semaines après la fin du traitement). Moyens Le traitement de l’hépatite C chronique repose sur les antiviraux à action directe : - Ribavirine : analogue nucléosidique de la guanosine, Cp à 200 ou 400 mg Posologie : 1000 mg/j si poids  75 Kg 1200mg/j si poids  75 Kg Principales contre-indications : Insuffisance rénale, anémie-hémoglobinopathie, cardiopathie décompensée, grossesse - Sofosbuvir, Cp 400 mg : 1Cp/j - Daclatasvir Cp à 30, 60 ou 90 mg : 1 Cp/j - Sofosbuvir + Ledipasvir (Comprimé avec Sofosbuvir 400 mg et Ledipasvir 90 mg) Conduite du traitement Bi/Trithérapie = Traitement de référence : Interféron-Pégylé + Ribavirine/Antiprotéase Interféron-Pégylé + Ribavirine/ Sofosbuvir Actuellement : SOFOSLED® (Sofosbuvir + Ledipasvir) 01cp/j pendant 12 semaines, SOFOSBUVIR + RIBAVIRINE ou SOFOSBUVIR 400mg + DACLATASVIR 60mg Durée du TRT 6 à 12 mois. Effets secondaires +++ parfois sévères. Maladie curable : « guérison » est possible Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  14 Hépatite virale C n’est pas une urgence thérapeutique Le TRT antiviral doit être proposé à tous les patients infectés par le VHC, quel que soit le degré de fibrose 2-6-Virus hépatite D : Interféron pégylé 2-7-Virus hépatite E : Ribavirine C. Traitement préventif Virus à transmission orale : VHA Mesures générales - Amélioration des conditions sanitaires. - Hygiène individuelle (Lavage des mains). - Hygiène des installations sanitaires - Précautions concernant les selles : décontaminations des toilettes. Séroprophylaxie de l’entourage - Immunoglobulines humaines spécifiques antiVHA : 0.02 ml/Kg - Dans les 2 semaines suivant la contagion. - Proposée aux sujets vivants en zone d’endémie. Vaccination : HAV R1X - 2 injections à 2 mois d’intervalle, rappel à 6 à 12 mois. - Vaccin inactivé. Efficacité rapide : 3 – 5 jrs VHB Immunisation passive : Ig spécifiques anti Hbs. - Après piqûre avec matériel souillé (AES) - Sérologie complète HVB : J0, M1, M3, M6 - Injection immédiate 0.5 ml/Kg d’Ig anti Hbs (dans 24h) - Nouveau-né des mères porteuses du VHB : inj dans les 24h suivant la naissance. Immunisation active : Vaccination - Schéma vaccinal : M0, M1, M6 (protection au moins 10 ans) - Contre-indications : ▪ ATCD personnels ou familiaux de SEP - Peut être administré chez la femme enceinte, allaitante, nouveau-né - Efficacité évaluée à 2 mois après injection. - Taux Ac anti-Hbs  10 m UI/ml : protecteur. Recommandations vaccinales : Personnel médical et paramédical Hémodialysés Transplantations d’organe Cirrhose Ag Hbs (-) Hémophilie Homosexuels Polytransfusés Entourage familial de sujet Ag Hbs+ Militaires Voyageurs en zone d’endémie Nouveau-né obligatoire à la naissance Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  15 Nouveau-né de mère Ag Hbs+ Sérovaccination les trois 1ères heures. 8. Conclusion Le meilleur traitement des hépatites virales aigues reste la prévention Le VHB est pourvoyeur d’hépatite fulminante. Devant toute asthénie, doser les transaminases. Les virus non alphabétiques EBV, CMV, HSV : hépatite fulminante. Virus exotiques à suspecter en cas de retour d’un voyage. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  16 CHOLECYSTITES CHOLECYSTITE AIGUE 1° Introduction Elle est définie par une inflammation de la paroi de la vésicule biliaire. Elle est, le plus souvent, secondaire à l’obstruction prolongée ( 6 heures) de la voie biliaire accessoire par un calcul enclavé dans le collet ou le cystique. On parle alors de cholécystite aiguë lithiasique. On peut distinguer trois phases : 1re : inflammation et œdème de la vésicule : hydrocholécyste. 2e : infection par les germes intestinaux de la bile. 3e : nécrose ischémique de la paroi vésiculaire. 2° Diagnostic positif Douleur biliaire Comme une colique hépatique mais durant plus de 6 heures. Examen clinique Interrogatoire : ATCD de colique hépatique, lithiase vésiculaire connue… Fièvre = 38,5°C Trouble du transit : les vomissements sont fréquents. On retrouve un signe de MURPHY, une grosse vésicule Défense de l’hypochondre droit +++. Pas d’ictère en cas de cholecystite typique +++ En cas d’ictère (20% des cas) → lithiase de la voie biliaire pincipale associée ++ ou syndrome de Mirizzi (rare) Le reste de l’examen est normal : fosse lombaire libre, TR normal, BU négative… Chez les patients âgés ou immunodéprimés, le tableau (notamment la défense) peut être moins franc ou se présenter d’emblée par un choc septique ou une défaillance multi-viscérale. Examens complémentaires Les examens complémentaires utiles devant un tableau de cholécystite : Biologie NFS, plaquettes : hyperleucocytose à PNN (entre 10 000 – 20 000/mm3), CRP élevée Bilan hépatique : normal (sauf si ictère associé → augmentation de la bilirubine totale et conjuguée, cholestase → rechercher lithiase de la voie biliaire principale) Hémocultures : systématiques mais rarement positives (systématique dans les formes graves) Le traitement étant chirurgical → bilan pré-opératoire Imagérie ASP : jamais (HAS 2009) C’est l’échographie abdominale +++ qui est l’examen de référence. Elle montre : Murphy échographique ++ (douleur au passage de la sonde) Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  17 Vésicule lithiasique, aux parois épaissies (≥ 4 mm), augmentée de volume ( 4 cm), contenant du sludge (épais et hétérogène). Paroi dédoublée/feuilletée → même valeur sémiologique que paroi épaissie Epanchement vésiculaire fréquent, calcul visualisé dans le collet ou dans le cystique. Pas de dilatation de la voie biliaire principale (extra- et intra- hépatique) La TDM abdominale donne les mêmes renseignements que l’échographie. Elle est indiquée en cas de doute diagnostique. 3° Diagnostics différentiels Causes non chirurgicales : infarctus du myocarde, pneumopathie et pleurésie infectieuse, colique néphrétique droite compliquée. Causes chirurgicales : pancréatite aiguë, appendicite sous-hépatique, péri-hépatite aiguë, hépatite aiguë, cancer de l’angle droit du colon avec abcès, perforation d’ulcère. Epaississement de la paroi vésiculaire : ascite, hépatite virale, cirrhose, insuffisance rénale, tumeur vésiculaire. 4° Formes cliniques et complications de la cholécystite : Une forme particulière est à connaître : → Cholécystite alithiasique 10% des cholécystites sont alithiasiques. Elles peuvent survenir au cours d’états de choc, de séjour en réanimation, d’infection bactériennes (salmonellose, spirochétose et tous germes à Gram négatif), d’infection par le virus du VIH, de nutrition parentérale ou après un acte chirurgical. Les signes cliniques et radiologiques sont les mêmes (à part l’absence de calcul). Elles sont grevées d’une mortalité et d’une morbidité importantes de par le retard diagnostique fréquent : 50% des cholécystites alithiasiques sont découvertes au stade de gangrène. Non traitée, une cholécystite peut se compliquer de : → Cholécystite gangreneuse Le syndrome infectieux est majoré (40°C, frissons, voire état de choc). L’échographie objective un dédoublement de la paroi vésiculaire. → Abcès sous-hépatique 39 – 40°C, douleur de l’ensemble du quadrant supérieur droit, altération de l’état général, l’ASP peut retrouver un épanchement pleural droit réactionnel et une élévation de la coupole diaphragmatique. C’est l’échographie qui fait le diagnostic en mettant en évidence une collection sous-hépatique. → Péritonite biliaire Par diffusion de l’abcès ou nécrose de la paroi vésiculaire. La douleur s’est majorée avec un coup de poignard. Le patient présente une contracture abdominale, une fièvre à 40°C. Le toucher rectal est douloureux. Il n’y a pas de pneumopéritoine. Syndrome de MIRIZZI : complication rare, l’impaction du calcul dans le collet ou dans le canal cystique et l’inflammation réactionnelle vont comprimer la voie biliaire principale. Le tableau associe donc une cholécystite aiguë avec un ictère. L’évolution peut se faire vers l’angiocholite (triade de Charcot : douleur + fièvre + ictère) qui est donc aussi un diagnostic différentiel. L’échographie fait le diagnostic : calcul dans le collet, dilatation de la voie biliaire principale au-dessus du collet, voie biliaire principale de calibre normal en dessous. De plus elle retrouve les signes de cholécystite. L’évolution de ce syndrome peut aller jusqu’à la fistule cholécysto-cholédocienne, permettant au calcul de passer dans la voie biliaire principale. Cette complication doit être dépistée car le traitement en est difficile du fait de la perte de substance de la paroi biliaire. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  18 Les RPC ont repris la classification de Tokyo qui classe les cholécystites en 3 stades : Gravité faible (grade 1) Cholécystite avec inflammation modérée (en gros : ni un stade 2 ou 3) Gravité modérée (grade 2) Un des signes suivants : PNN  18 000/mm3 Masse palpée en hypochondre droit Signes cliniques durant depuis plus de 72h Infection locale : péritonite localisée, abcès péri-vésiculaire, abcès hépatique, cholécystite gangréneuse. Gravité sévère (grade 3) Un des signes suivants : Hypotension artérielle nécessitant de la dobutamine ou de la noradrénaline Altération de la conscience Insuffisance respiratoire (PaO2/FiO2  300) Insuffisance rénale aiguë Insuffisance hépatique (TP-INR  1,5) Thrombopénie  100 000/mm3 Traitement de la cholécystite aiguë Le traitement est une urgence médico-chirurgicale : Bilan pré-opératoire complet, à jeun Pose d’une voie veineuse, B26 : 1 500 – 2 500 mL/j IV Traitement symptomatique : antalgique IV (Parfalgan® 1 g x 3/j), antispasmodiques IV Spasfon® (2 amp x 3/j), si vomissements Primpéran® : 1 amp x 3/j Antiobiothérapie probabiliste, IV, active sur les germes digestifs, secondairement adaptée à l’antiobiogramme : Augmentin® (1 g x 3/j) +/- Gentalline® (3 mg/kg/j) pour 3 jours. En cas d’allergie aux pénicillines : Ciflox® (200 mg x 2/j) + Flagyl® (500 mg x 3/j). Pour une durée totale de 2-3 jours, le relais per os se fera après 48 h d’apyrexie, si le transit est normal. - L’antibiothérapie est à débuter dès le diagnostic posé - La plupart du temps ils sont arrêtés après la cholécystectomie sauf dans les formes graves Traitement des grades 1 ou 2 Dans les 24 heures (les RPC soulignent l’importance de la prise en charge chirurgicale la plus précoce possible afin de réduire la morbidité) : - Cholécystectomie sous coelioscopie si possible chez un patient prévenu du risque de laparoconversion (ne pas hésiter à convertir en cas de difficulté per-opératoire) - Il faut réaliser un prélèvement bactériologique de la bile (surtout les formes sévères) - En cas de difficulté de dissection, on peut être amené à réaliser une cholécystectomie sub- totale en laissant le fond vésiculaire collé au foie et le canal cystique ouvert. Un drainage au contact va permettre de drainer la bile avant que le cystique ne s’obstrue spontanément. - Le risque de plaie de la voie biliaire principale augmente avec l’inflammation (intérêt d’opérer rapidement les patients). Traitement des grades 3 Un drainage de la vésicule par voie transcutanée (sous échographie le plus souvent) est le traitement recommandé en première intention pour éviter une chirurgie à risque et éradiquer Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  19 rapidement le foyer septique (le drain est gardé en place 6 semaines). Un prélèvement de la bile sera envoyé en bactériologie. Une cholécystectomie sera à discuter à distance car il existe un risque de récidive de cholécystite. CHOLECYSTITE CHRONIQUE 1° Physiopathologie Elle est secondaire à une succession de cholécystites à bas bruit non traitées, de résolution spontanément favorable ou d’obstruction partielle ou intermittente de la voie biliaire accessoire. L’inflammation chronique peut entrainer : Une cholécystite scléro-atrophique Une vésicule porcelaine Une fistule biliaire Un calculo-cancer 2° Vésicule scléro-atrophique Les calculs se mobilisent au sein de la vésicule, provoquant des lésions d’ulcération et de sclérose. L’évolution se fait vers une atrophie de la vésicule autour d’un gros calcul. 1 Clinique Episodes de douleurs biliaires à type de coliques hépatiques, parfois atypiques (durant 2 – 3 jours, d’intensité plus faible… On peut retrouver un signe de Murphy. 2 Echographie Elle met en évidence le calcul et son cône d’ombre, la paroi vésiculaire épaissie et moulée sur le calcul. L’examen est souvent difficile. Le diagnostic peut être fait également au cours de la cholécystectomie. 3 L’histologie de la vésicule : fibrose, inflammation, ulcération de la muqueuse. Parfois cellules épithéliales en dysplasie. 3° Vésicule porcelaine Forme particulière de cholécystite chronique. La paroi vésiculaire devient très fibreuse et est le siège de dépôts calciques. Le diagnostic peut être fait sur l’ASP, le scanner et en per-opératoire. → Le principal risque de cette vésicule porcelaine est la transformation maligne en adénocarcinome vésiculaire. 4° Fistules bilio-digestives et bilio-biliaires Fistule bilio-digestive Il s’agit d’une communication entre un segment de voie biliaire et un segment du tube digestif. La lithiase vésiculaire est la première cause de fistules bilio-digestives (80%). Les autres étiologies sont l’ulcère duodénal, un cancer du colon perforé dans la vésicule ou l’inverse, maladie de CHRON… La fistule est secondaire à l’accolement inflammatoire entre la vésicule biliaire et un segment digestif et à la compression exercée par les calculs, une gangrène se crée conduisant à l’ulcération des parois et à la communication entre les deux segments. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  20 La fistule complique environ 1 à 2% des cholécystites chroniques. Elle peut être : Cholécysto-duodénale (68%)- entre la vésicule et le duodénum- Cholécysto-colique (12%) -entre la vésicule et le colon droit ou tranverse- Cholédoco-duodénale, cholécysto-gastrique… Entre le cholédoque et le duodénum ou l’estomac Mode de révélation Le plus souvent, elle est asymptomatique et découverte au cours de la cholécystectomie Sinon elle peut se révéler par : - Ictère, angiocholite : liés au reflux du contenu digestif septique dans les voies biliaires. Les infections surviennent plutôt pour les fistules coliques et/ou étroites. - Occlusion digestives ++ lorsqu’un calcul volumineux passe dans le tube digestif : ▪ Iléus biliaire ou ▪ Syndrome de BOUVERET Iléus biliaire Il est responsable d’environ 2 à 3 % des obstructions intestinales mais jusqu’à 20% des obstructions du sujet âgé. Terrain : femme de plus de 65 ans. On retrouve à l’interrogatoire des épisodes de douleurs biliaires/ictère en rapport avec les crises de cholécystites précédentes. L’occlusion est liée à la migration du calcul jusqu’à la valvule de BAUHIN, où le diamètre du grêle est le plus étroit. Le plus souvent le calcul passe et est éliminé dans les selles, mais, si son diamètre est trop grand, il provoque une occlusion : Clinique : arrêt des matières et des gaz, météorisme abdominal, vomissements bilieux. Souvent, l’état général est altéré (personnes âgées, phénomènes septiques associés, évolution lente) La découverte d’un épisode d’hémorragie digestive au cours des semaines précédentes est en faveur du diagnostic (concomitant à la formation de la fistule). En cas de perforation digestive, un tableau de péritonite est présent. Imagérie : TDM fait le diagnostic : occlusion digestive avec des niveaux hydro-aériques de type grêlique, aérobilie +++, parfois le calcul est visible en fosse iliaque droite. L’échographie retrouvent les mêmes signes. Syndrome de BOUVERET Très rare. Lié à la migration et au blocage du calcul dans le bulbe duodénal. Il faut pour cela que le diamètre du calcul soit au moins 3 cm. Clinique : douleur abdominale avec parfois hémorragie digestive puis vomissements alimentaires non bilieux, altération de l’état général, fièvre Imagerie : TDM : aérobilie (25%), parfois le calcul est retrouvé au niveau épigastrique. Le scanner et l’échographie confirment le diagnostic. La fibroscopie visualise le calcul et élimine les diagnostics différentiels (sténose tumorale ou ulcéreuse). Elle permet également d’extraire le calcul. Fistule bilio-biliaire Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  21 Il s’agit de communication anormale entre la voie biliaire accessoire et la voie biliaire principale. Elle est principalement le fait de lithiase vésiculaire avec cholécystite chronique. Pathologie assez rare (0,5 – 2%), on parle de vraie fistule lorsque le canal cystique est indemne (communication entre la vésicule et le canal droit ou le cholédoque). Avec les fausses fistules, les plus fréquentes, le canal cystique n’est pas retrouvé (tellement dilaté par le passage des calculs que la vésicule semble se drainer directement dans le cholédoque). Clinique On retrouve souvent un ictère, le tableau est finalement identique à celui d’une lithiase de la voie biliaire principale. 5° Calculo-cancer Il est maintenant bien démontré qu’il existe une relation causale entre l’adénocarcinome de la vésicule et les calculs biliaires. Le risque est faible (0,002% par an). C’est pour cela qu’il n’est pas indiqué de pratiquer une cholécystectomie prophylactique. → on retrouve un cancer de la vésicule lors de l’examen de la pièce dans 1 à 2% des cas. → il faut donc toujours envoyer la pièce opératoire pour examen histologique ++++. Le cancer de la vésicule biliaire peut être asymptomatique, découvert à la suite d’une cholécystectomie ou de signes plutôt aspécifiques : Clinique : ictère, masse de l’hypochondre droit, douleur, épisode de cholécystite… Biologie : cholestase fréquente. Imagerie : Echographie, scanner, Echo-endoscopie, cholangio-IRM. Traitement de la cholécystite chronique Elle nécessite le plus souvent une prise en charge chirurgicale : cholécystectomie sous coelioscopie. Les épisodes d’inflammation répétés exposent à un risque de conversion plus élevé en raison des adhérences crées. Il n’y a pas besoin de traitement antibiotique car il n’y a pas d’infection ou d’inflammation aiguë de la paroi vésiculaire. Quelques particularités : Fistules digestives : iléus biliaire → laparotomie ++++, entérotomie, extraction du calcul, suture de l’ouverture du grêle. Syndrome de Bouveret → extraction du calcul par gastrotomie. La cholécystectomie n’est pas systématique car elle expose à une perte de substance duodénale difficilement suturable et risquant de se sténoser. De plus, grâce à la fistule biliaire, il n’existe pas de risque de complication lithiasique (car plus de stase de bile). Calculo-cancer : il impose une laparotomie (la coelioscopie est contre-indiquée). Le geste doit emporter la vésicule biliaire, le canal cystique, une résection hépatique du lit vésiculaire (segmentectomie IV bas-V) et un curage pédiculaire. En cas de découverte anatomopathologique après cholécytectomie coelioscopique, la reprise chirurgicale dépend du stade TNM et de l’état général du patient. Dans ce cas, l’exérèse des trous de trocarts doit compléter le geste. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  22 MALADIE ULCEREUSE GASTRO-DUODENALE 1. Introduction La maladie ulcéreuse gastro-duodénale est une affection chronique évoluant par poussées. Elle se définit comme une perte de substance de la paroi gastrique ou duodénale atteignant en profondeur la musculeuse. A l’inverse, les érosions (appelées aussi abrasions ou exulcérations) sont plus superficielles, n’atteignant pas la musculeuse. Deux principaux facteurs d’agression incriminés dans la genèse de cette maladie : l’hypersécrétion acide et l’Helicobacter pylori. Son évolution est souvent favorable, mais des complications graves peuvent survenir mettant en jeu le pronostic vital : hémorragie digestive, perforation et sténose. Le traitement repose sur un traitement antisécrétoire et le traitement anti Helicobacter pylori. 2. Epidémiologie La maladie ulcéreuse gastro-duodénale est une affection universelle, sa prévalence est estimée à 8 – 9% de la population adulte dans le monde. Elle englobe en fait deux entités : l’ulcère duodénal plus fréquent, et l’ulcère gastrique. L’incidence annuelle est de 0,5% pour l’ulcère gastrique et 2% pour l’ulcère duodénal. La maladie ulcéreuse est plus fréquente chez l’homme que chez la femme avec un sexe-ratio de 3/1 pour l’ulcère duodénal et 2/1 pour l’ulcère gastrique. 3. Anatomopathologie L’ulcère chronique se distingue de l’ulcère aigu. 3-1- Macroscopie L’ulcère chronique correspond à une perte de substance de taille variable de forme arrondie ou ovalaire, avec un fond recouvert d’une fausse membrane jaunâtre. Dans l’estomac, il siège le long de la petite courbure dans 90% des cas et dans l’antre dans 60%. Dans le duodénum, il est pratiquement toujours dans le bulbe. Il est souvent unique. Dans l’ulcère aigu secondaire aux anti-inflammatoires et salicylés, les lésions sont souvent multiples. 3-2- Microscopie L’ulcère chronique est une perte de substance détruisant la muqueuse, la sous-muqueuse jusqu’à la musculeuse, le fond de l’ulcère est occupé de tissu conjonctif avec un infiltrat inflammatoire présentant des capillaires dilatés ; après plusieurs poussées, un processus de sclérose tend à gagner vers la profondeur atteignant la séreuse. La perte de substance dans l’ulcère aigu peut se limiter à la muqueuse et la sous-muqueuse, mais peut traverser la musculeuse et perforer la séreuse. Il n’y a pas de fibrose. 4. Physiopathologie Il existe un déséquilibre entre les facteurs protecteurs de la muqueuse gastrique et les facteurs d’agression. Facteurs protecteurs - La sécrétion de prostaglandines. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  23 - La production de mucus de surface. - L’intégrité de l’épithélium de surface. - La vascularisation de la muqueuse. Facteurs d’agression - La sécrétion d’ions H+. - L’infection à Helicobacter pylori. - La prise d’AINS : augmente le risque d’ulcère de x3 à x5. - Le tabagisme augmente la sécrétion acide. L’ulcère gastrique est lié essentiellement à une altération du système de défense pariétale : Anomalies du mucus (gel adhérant recouvrant l’épithélium de surface gastrique) Altérations de revêtement cellulaire de surface (surfactant). Altérations des cellules épithéliales. Diminution du flux sanguin muqueux L’ulcère duodénal est lié soit à des situations d’hypersécrétion acide, soit à une altération des mécanismes de défense : Anomalies du mucus duodénal Diminution de la sécrétion duodénale de bicarbonate Réduction de la biosynthèse des prostaglandines 5. Facteurs étiologiques 5.1. Helicobacter pylori L’H. pylori est un bacille gram négatif de forme hélicoïdale avec 2 – 4 flagelles. Il vit dans l’estomac, il résiste à l’acidité gastrique grâce à son activité uréasique et colonise la muqueuse gastrique, principalement antrale. L’ulcère est devenu une maladie infectieuse en 2005 ; prix Nobel de médecine a été attribué à deux chercheurs australiens J. Robin Warren et Barry J. Marshall pour leurs travails princeps sur le rôle pathogène pour la muqueuse de l’estomac et du duodénum d’une bactérie à Gram négatif : l’Helicobacter pylori (HP) L’infection à H. pylori est contractée le plus souvent dans l’enfance par voie oro-fécale, avec une incidence qui a régulièrement diminué suite à l’amélioration des conditions d’hygiène. Facteurs de virulence Le génome de cette bactérie possède un îlot de pathogénicité « cag » qui code pour les protéines CagA et VacA. Les protéines CagA et VacA sont les 2 facteurs de virulence de H. Pylori. → La protéine CagA (Gène codant pour une cytokine pro-inflammatoire). La protéine Cag A sera injecter dans le cytoplasme de la cellule cible et perturbe les voies de signalisation cellulaire, elle modifie la morphologie épithéliale en désorganisant les jonctions intracellulaires. → L’exotoxine (cytotoxine vacuolisante VacA) La protéine VacA peut être retrouvée au niveau membranaire où elle joue le rôle d’adhésine. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  24 VacA peut également être sécrétée et active les voies de signalisation pro-inflammatoires après activation de récepteurs cellulaires. L’internalisation de VacA et sa localisation mitochondriale induit un relargage du cytochrome C’est l’apoptose. Les protéines VacA endocytés forment des pores à l’intérieur des vésicules d’endocytose responsables de l’apparition de vacuoles, celles-ci proviendraient des vésicules d’endocytose après la liaison de VacA au niveau de la membrane cellulaire. Plusieurs molécules de VacA s’organisent en canaux permettant le passage de certains ions chlorure. Ce passage anionique serait compensé par l’entrée d’ions hydrogènes par les canaux cellulaires. L’effet cytopathique responsable d’une altération de la barrière épithéliale. La forme spiralée de H. pylori et ces flagelles permettent une mobilité dans le mucus. L’uréase bactérienne permet de créer un microenvironnement tamponné favorable à sa survie, elle transforme l’urée en CO2 et ammoniac et neutralise l’acidité gastrique. La présence d’adhésines permet une adhérence à la surface cellulaire. Cette liaison induit la production de cytokines pro-inflammatoires qui recrutent les cellules de l’immunité circulante. Ces cellules sont responsables d’une inflammation locale par production d’une cytokine IL- 8 entraînant des lésions cellulaires. L’hypergastrinémie par stimulation des cellules G antrales responsable d’une hypersécrétion acide par les cellules pariétales fundiques, engendrant des zones de métaplasie duodénale : (MGB) Dans l’ulcère gastrique : H. pylori provoque des lésions locales 5.2. Médicaments La consommation d’aspirine entraîne un risque accru d’ulcère gastrique. L’aspirine et les anti-inflammatoires sont sources de complications ulcéreuses. Les anti-inflammatoires (AINS) sont responsables de : Toxicité locale : altération de la perméabilité membranaire avec rétrodiffusion des ions H+ Inhibition de la cyclo-oxygénase l’enzyme clé de la synthèse des prostaglandines 5.3. Tabagisme Le tabagisme est associé à une augmentation de la fréquence d’ulcère duodénal et à une réponse diminuée au traitement. 1- Diminue la synthèse des prostaglandines gastriques 2- Aggrave le reflux duodéno-gastrique 3- Augmente la masse cellulaire pariétale (MCP) 4- Diminue la synthèse pancréatique de bicarbonates. 5.4. Stress Ce type de MUGD s’observe en réanimation - Chez les patients en état de choc septique - Chez les grands brûlés Les ulcères sont localisés dans l’estomac et/ou dans le duodénum Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  25 Les ulcères aigus, sont parfois volumineux et hémorragiques. Leur guérison est rapide grâce à l’administration d’IPP IV et à l’amélioration de la maladie causale. 5.5. Facteurs génétiques Les données concernent surtout l’ulcère duodénal. Il est trois fois plus fréquent chez les descendants de premier degré des patients ayant un ulcère duodénal. Les patients ayant des ulcères duodénaux sont plus fréquemment de groupe sanguin O. 5.6. Syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) Dû à une tumeur (gastrinome) secrétant de la gastrine, localisée dans le duodénum (50 – 85%), pancréas et les ganglions lymphatiques abdominaux. L’incidence annuelle est de 1 – 2/1 000 000. Les femmes sont plus touchées (sex-ratio : 1,3/1) Un ulcère compliqué peut être la première manifestation de la maladie (hémorragie, perforation). Les signes cliniques sont : l’association de douleurs épigastriques et de diarrhée. L’ulcère est surtout post-bulbaire résistant à l’antisécrétoire. La découverte d’ulcère récidivant et multiple doit faire évoquer ce diagnostic qui sera confirmé par la gastrinémie. 6. Diagnostic positif 6.1. Type de description : syndrome ulcéreux typique C’est la manifestation clinique d’ulcère non compliqué La douleur est de siège épigastrique, A type de crampe, de faim douloureuse ; Calmée par la prise alimentaire, Post-prandiale : 1 à 5 h après la prise alimentaire, Evoluant par poussée durant 3 à 4 semaines pendant laquelle la douleur est quotidienne entrecoupées de périodes libres (douleur périodique), Calmée par les anti-sécrétoires : IPP, anti H2. 6.2. Formes cliniques 1° Formes atypiques Dans la ½ des cas la symptomatologie n’est pas typique. La douleur peut être différente à type de brûlure. La périodicité ou le caractère post-prandial peut manquer. La douleur peut avoir différentes irradiations ou se limiter à une simple dyspepsie. Devant les formes atypiques ne pas négliger une ischémie myocardique dans le territoire inférieur. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  26 2° Formes compliquées : 1- Hémorragie digestive occulte (la plus fréquente +++) Découverte par un syndrome anémique fait par : Une pâleur cutanéo-muqueuse, une tachycardie et une dyspnée d’effort. - La biologie : montre une anémie microcytaire hypochrome arégénérative On doit rechercher des signes de mauvaise tolérance hémodynamique : Une tachycardie, une hypotension Un tableau de choc hémorragique 2- Hémorragie digestive extériorisée (incidence de 2% par an). L’hémorragie relève de deux mécanismes : L’hémorragie au niveau d’une gastrite ou d’une duodénite avec érosion des capillaires ; dans ce cas elle est rarement grave. L’hémorragie par ulcère profond érodant un vaisseau de plus gros calibre ; les vaisseaux les plus exposés sont l’artère gastro-duodénale à la face postérieure du bulbe duodénal, les branches de l’artère coronaire stomachique au niveau de la petite courbure verticale, dans ce cas il s’agit d’une hémorragie grave récidivante mettant en danger la vie du patient. La survenue d’une hémorragie doit faire hospitaliser le patient en milieu spécialisé. Après rétablissement de l’état hémodynamique, une endoscopie doit être réalisée précocement. Elle permet le diagnostic d’ulcère hémorragique dans 80 à 90% des cas et établir la classification de FORREST pour apprécier le risque de récidive. Classification de FORREST : I : saignement lors de l’endoscopie : risque de récidive maximum. IIA et IIB : Vaisseau visible sectionné ou caillot adhérent ne partant pas au lavage. IIC : Tache noire au fond de l’ulcère. III : Pas de stigmate d’hémorragie. Les stades IIC et III ont un risque faible de récidive. 3- Perforation La suspicion clinique d’ulcère perforé est une contre-indication à l’endoscopie digestive haute. Touchant l’homme jeune. Compliquant surtout les ulcères duodénaux. Siégeant à la face antérieure ou supérieure du bulbe. La rupture dans le péritoine libre donne une péritonite, dans ce cas le tableau est celui d’une péritonite aiguë généralisée. Le diagnostic est généralement facile cliniquement, il est confirmé par la présence d’un pneumopéritoine à la radiographie de l’abdomen sans préparation en station débout. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  27 4- Sténose et cancer Sténose La sténose est de siège pylorique ou duodénal. C’est la conséquence de cicatrisation de plusieurs poussées ulcéreuses antérieures. Cancérisation Le risque de cancer ne concerne que les ulcères gastriques. Ce risque concerne 2% des ulcères gastriques. Justifie un diagnostic endoscopique devant tout symptôme évocateur d’ulcère avec un contrôle endoscopique et histologique de la cicatrisation des ulcères de l’estomac. 6.3. Examens complémentaires → La place de l’endoscopie digestive haute L’exploration endoscopique est essentielle. Elle se fait : Sans anesthésie générale Sous anesthésie générale (+/- intubation en période hémorragique). Elle explore le tube digestif jusque dans le 2eme duodénum. Elle permet : De faire le diagnostic positif d’ulcère De le localiser ; elle affirme la lésion duodénale (  90% au niveau du bulbe) De préciser la forme de l’ulcère celle-ci dépend de l’ancienneté : ulcère jeune, ulcère rond ; l’ulcère ancien est irrégulier ou linéaire. De préciser la taille (5mm et 2cm) De réaliser des biopsies au niveau gastrique (antrales et fundiques) - Pour rechercher une infection à HP - Pour faire le diagnostic de malignité d’un ulcère De surveiller l’ulcère Les biopsies au niveau de l’ulcère à localisation bulbaire sont inutiles. → La recherche d’Helicobacter pylori (HP) les méthodes sont les suivantes : 1- Tests invasifs : la gastroscopie avec biopsies est faite systématiquement. A- Examen anatomo-pathologique : l’étude histopathologique montre une infiltration chronique plus ou moins active et la présence d’HP dans le mucus après coloration spéciale. Les cultures de biopsie ne sont à faire qu’en cas de résistance au traitement (antibiogramme). B- Test rapide à l’uréase : CLO-test (uréase test ou test colorimétrique) Permet le diagnostic en 1 à 3h. C- Les cultures D- La méthode moléculaire : amplification génique PCR (polymerase chain reaction) 2- Tests non invasifs : A- Test respiratoire à l’urée marquée : sensibilité  90% : un test diagnostique et de contrôle Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  28 Le test respiratoire à l’urée marquée par le carbone 13 est un test simple et fiable. Le principe : L’H. Pylori possède l’enzyme uréase, capable de métaboliser l’urée en (CO 2) et en ammoniac, toxique pour la muqueuse. B- Test ELISA C’est la détection des anticorps dans le sang de type IgA et IgG. Ce sont des Ac anti VAC-A et AC anti Cag-A, seulement les IgG après éradication restent présents 4 à 6 mois. Ils sont utiles dans les recherches épidémiologiques. C- Autres Tests Détection des Ag dans les selles : prometteur Détection des Ac dans la salive. Sensibilité et spécificité faibles → Transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D) : Il est encore utile en préopératoire en cas de suspicion d’ulcère perforé bouché ou de sténose afin de préciser la localisation exacte. Avec la technique du double contraste : on observe : La niche ulcéreuse : c’est la traduction radiologique de la perte de substance. La baryte est contre-indiquée en cas de perforation gastrique, risque de péritonite. On utilise à la place des produits de contraste hydrosolubles sans risque. Diagnostic d’infection à HP : Ulcère gastrique et duodénal Technique Spécificité Sensibilité Histopathologie  90%  90% Test à l’uréase 95% 80% Test respiratoire 95% 90% 7. Traitement a. But Soulager rapidement le patient, en quelques jours. Accélérer la cicatrisation spontanée. Prévenir les récidives et les complications. La première étape de la prise en charge thérapeutique est de rechercher l’Helicobacter pylori avant d’instituer un traitement d’éradication. b. Moyens Les antisécrétoires - Modes d’action des antisécrétoires Antihistaminiques H2 (Antagonistes des récepteurs H2 à l’histamine) : inhibant la sécrétion d’acide gastrique provoquées par l’histamine. IPP : inhibiteur de la pompe à proton H+/K+ ATPase de la cellule pariétale gastrique, diminuant ainsi la sécrétion d’acide, quel que soit la nature de la stimulation. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  29 Antisécrétoires Nom commercial Forme galénique Posologie Antihistaminiques Azantac® Cp 75, 150, 300 300mg/j le soir, 4 à 8 Ranitidine Raniplex® mg semaines Gel 15, 30 mg 15, 30, 60 mg/j Inhibiteurs PP Gel 10, 20 mg 10, 20, 40 mg/j Lansoprazole Lanzor, Ogast Flacon 40 mg IV 20, 40, 80 mg/j Oméprazole Mopral, Zoltum Gel 20, 40 mg 10,20 mg/j Pantoprazole Eupantol Flacon 40 mg IV Rabéprazole Pariet Cp 10, 20 mg Traitement d’éradication d’HP reposait sur un traitement probabiliste (en l’absence d’étude de la sensibilité aux antibiotiques). 1- Première ligne de traitement recommandée : Quadrithérapie « concomitante » de 14 jours associant un IPP, l’amoxicilline, la clarithromycine et le métronidazole. La quadrithérapie « concomitante » remplace le traitement « séquentiel » en raison d’une meilleure efficacité sur les H. pylori résistantes à la clarithromycine. OU Quadrithérapie bismuthée de 10 jours associant l’oméprazole avec un sel de bismuth, la tétracycline et le métronidazole. La quadrithérapie avec bismuth est à privilégier en cas de prise antérieure de macrolide ou d’allergie à l’amoxicilline. 2- Deuxième ligne de traitement recommandée : Ne pas prescrire de nouveau la quadrithérapie utilisée en 1 ère ligne et vérifier l’observance. Chez les patients ayant reçu une quadrithérapie « concomitante » en 1ère ligne, prescription d’une « quadrithérapie bismuthée » Chez les patients ayant reçu une quadrithérapie bismuthée en 1 ère ligne, prescription d’une quadrithérapie « concomitante » En cas d’échec d’éradication après 2 lignes de traitement → Réalisation d’une gastroscopie avec biopsies pour étude de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques par culture avec antibiogramme. c. Posologie des médicaments Posologie des médicaments chez l’adulte avec une fonction rénale normale : 1- Quadrithérapie « concomitante » de 14 jours - Amoxicilline : 1g x2/j + - Clarithromycine : 500 mg x 2/j+ - Métronidazole : 500 mg x 2/j+ - Oméprazole 20 mg x 2/j → Pendant 14 jours 2- Quadrithérapie bismuthée - Pylera® (sous-citrate de bismuth potassique 140 mg, métronidazole 125 mg et chlorydrate de tétracycline 125 mg) - Oméprazole 20 mg x 2/j → Pendant 10 jours d. Algorithme des trois lignes de traitement de l’infection à Helicobacter pylori recommandées. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  30 e. Schémas de traitement et de surveillance ▪ Si H. Pylori positif Ulcère duodénal Traitement d’éradication sans traitement antisécrétoire complémentaire. - Contrôler l’éradication chez le sujet à risque (AINS, antiagrégant ou anticoagulants) - Si persistance de l’infection : antibiogramme. - Si échec, traitement d’entretien, continu antisécrétoire à demi dose. Ulcère gastrique Traitement d’éradication + traitement antisécrétoire (4 à 6 semaines) avec gastroscopie de contrôle systématique. Surveillance en fin traitement - Endoscopie Pour les ulcères gastriques Multiples biopsies de la cicatrice - Contrôle d’éradication Soit lors de l’endoscopie pour les ulcères gastriques Soit par breath test pour les ulcères duodénaux. - Prise en charge des facteurs favorisants : Arrêt des AINS, du tabac, d’alcool, du café ▪ Si H. Pylori absent Ulcère duodénal - Traitement par IPP (20mg/j) pendant 4 à 6 semaines Ulcère gastrique - Traitement par IPP (4 à 6 semaines) Traitement chirurgical - Si résistance au traitement médical - Si complications Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  31 CANCER DE L’ESTOMAC 1. Généralités 1-1- Définition C’est une tumeur maligne développée au dépend de la muqueuse gastrique à plus de 2 cm de la jonction œso-gastrique. 90% des cancers de l’estomac sont des adénocarcinomes. Les autres types histologiques sont représentés par les lymphomes et les tumeurs stromales qui sont de malignité variable. 1-2- Intérêt de la question Une des dix premières causes mondiales de mortalité liées au cancer. La reconnaissance du rôle carcinogène de l’infection par Helicobacter pylori est la principale avancée de la dernière décennie. La plupart des cancers de l’estomac sont diagnostiqués chez des patients symptomatiques, présentant des formes évoluées. Le traitement curateur repose essentiellement sur l’exérèse chirurgicale associée ou non à une chimiothérapie péri-opératoire. 2. Epidémiologie Le cancer de l’estomac est le 2e cancer digestif en France (après le cancer du colon-rectum). 2e cause de mortalité par cancer dans le monde. Malgré une incidence en baisse, la mortalité par cancer de l’estomac reste élevée. Son pronostic est mauvais avec une survie entre 10 et 15% à 5 ans. 3. Facteurs de risque Plusieurs facteurs prédisposants ont été identifiés, ainsi que certaines pathologies. A- Facteurs environnementaux Les disparités régionales sur l’incidence du cancer de l’estomac sont en partie expliquées par l’alimentation. Cependant, il est très difficile de mettre clairement en cause un produit. Facteurs de risque environnementaux - Alimentation : riche en sel, nitrites (aliments conservés par fumaisons, salaisons…) - Tabagisme Facteurs environnementaux protecteurs - Alimentation : riche en vitamine C, en fruits frais, légumes crus (par les anti-oxydants qu’ils contiennent) B- Helicobacter pylori Plusieurs méta-analyses ont mis en évidence un risque relatif de cancer gastrique (adénocarcinome, lymphome) compris entre 2 et 6 chez les patients infectés par HP. Certaines souches d’HP sécrètent des toxines (notamment CagA et VacA) qui sont responsables de lésions inflammatoires dans la muqueuse gastrique. Il existe cependant de nombreuses variations épidémiologiques d’incidence du cancer gastrique parmi les populations de patients infectés par HP. Un des facteurs explicatifs serait la date d'infection par la bactérie. Plus l'infection est précoce (notamment au cours de l'enfance), plus le risque de cancer est important. Les patients infectés Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  32 plus tard sont plus à risque d'ulcère gastrique. Il faut d'ailleurs éradiquer les apparentés au premier degré en cas de cancer de l'estomac++++. C- Facteurs génétiques L'importance des facteurs génétiques est suspectée par le risque relatif de cancer gastrique en cas d'antécédent au premier degré qui est de 2 à 3 et par les patients atteints du syndrome de LYNCH (HNPCC) qui ont un risque multiplié par 19 de développer un cancer de l'estomac. Il existe une forme familiale de cancer gastrique diffus très rare secondaire à une mutation du gène CDHl codant pour la E-cadhérine. D- Gastrites et maladies prédisposantes Les gastrites évoluant vers l’atrophie, quelle que soit leur cause, exposent au risque de cancer de l’estomac. Les principales étiologies sont : - Gastrites chroniques atrophiques - Infection par Helicobacter pylori - Maladie de Biermer L’adénocarcinome gastrique se développe le plus souvent sur une gastrite atrophique (dont la cause la plus fréquente est une infection chronique à HP), selon la séquence atrophie → métaplasie → dysplasie →cancer. Les autres affections exposant au risque de cancer gastrique sont : - Ulcère gastrique : risque évalué à 2% - Antécédent de gastrectomie - Après gastrectomie partielle, le risque relatif de développer un cancer sur le moignon restant est de 1,5. Le cancer survient après une période longue (en moyenne 15 ans). Le diagnostic est difficile. Les patients le plus à risque sont ceux opérés pour un ulcère gastrique et ayant une anastomose gastro-jéjunale. 4. Anatomopathologie Les adénocarcinomes sont séparés en deux types selon la classification de Lauren : Forme diffuse Caractérisée par une prolifération cellulaire en amas non organisés, infiltrant de façon diffuse le mur gastrique, avec des tubules peu développés et du mucus présent ou non. Elle touche avec prédilection l’estomac proximal. La linite gastrique, qui est une forme particulière et rare de cancer gastrique (5%), appartient à ce type. Macroscopiquement, l’estomac se présente comme un tube rigide avec une paroi épaissie et blanchâtre. L’histologie retrouve des cellules indépendantes en « bague à chaton » dans un stroma fibreux qui envahissent les différentes couches de la paroi sans la détruire. Forme intestinale Bien différenciée caractérisée par des cellules néoplasiques formant des structures glandulaires (tubules bien développés, mucus présent…). C’est la forme la plus fréquente avec un aspect macroscopique ulcéré. Elle touche surtout l’estomac distal. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  33 L’OMS a également établi une classification avec 4 types histologiques : papillaire, tubuleux, mucineux et à cellules indépendantes en « bague à chaton », qui est peu utilisée. La classification TNM des cancers de l’estomac est aussi utilisée. 5. Diagnostic positif a. Clinique Le plus souvent, les cancers gastriques sont découverts à un stade avancé, ce qui explique leur mauvais pronostic. Ces cancers sont longtemps asymptomatiques et donc seul le dépistage des patients à risque permet le diagnostic des formes débutantes. Les signes cliniques pouvant faire évoquer un cancer gastrique sont les suivants : Terrain Antécédant familial de cancer de l’estomac ou de syndrome HNPCC Antécédent personnel d’ulcère gastrique ou de gastrectomie Interrogatoire - Altération de l’état général +++ : Amaigrissement ++ (par réduction des apports alimentaires plus que par augmentation du catabolisme) ; - Dysphagie (principalement pour les cancers du cardia) ; sensation de satiété précoce - Douleurs épigastriques, pseudo-ulcéreuses (65 % des cas) ; - Vomissements post-prandiaux (surtout pour les cancers du pylore) ; - Hématémèse, méléna (un patient sur 5) ; - Anémie par carence martiale : pâleur, dyspnée d’effort… - L’apparition d’une pseudo-achalasie peut compliquer un cancer de la jonction oeso- gastrique en envahissant les plexus nerveux d’Auerbach. - Pour porter un diagnostic précoce, on attachera une grande importance à une dyspepsie d’apparition récente qui a tendance à s’accentuer. Examen physique - Palpation d’une masse épigastrique. - Palpation d’un ganglion de Troisier, d’une carcinose péritonéale (au toucher rectal ou à la palpation abdominale). - Ascite carcinomateuse. - Masse vaginale en cas de métastase ovarienne (tumeur de Krukenberg : greffe ovarienne d’un adénocarcinome d’origine digestive). - Hépatomégalie nodulaire métastatique. Le ganglion de Troisier résulte de l’ augmentation pathologique de la taille d'un ganglion sus-clavier gauche qui devient palpable; Il peut témoigner d'une migration d'un cancer digestif, rénal, testiculaire, pelvien et des lymphomes abdominaux. En effet, le canal thoracique draine tout le système lymphatique de l'abdomen et du thorax gauche. Il communique avec les ganglions sus-claviers gauches. Les ganglions sus-claviers droits drainent uniquement le bras et le thorax droit et ne seront pas envahis lors d'un cancer abdominal. Syndromes paranéoplasiques Il existe plusieurs syndromes paranéoplasiques des cancers de l’estomac. Ils sont rarement inauguraux et surviennent après une évolution plus ou longue du cancer. Hypercoagulabilité (et notamment phlébite du membre supérieur) : syndrome de TROUSSEAU (qui a fait son diagnostic de cancer de l’estomac tout seul) Manifestations cutanées : acanthosis nigricans (plaque cutanée hyperpigmentée à type de végétation rugueuse au niveau du creux axillaire), kératose séborrhéique diffuse. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  34 Manifestations auto-immunes : anémie hémolytique, micro-angiopathie, néphropathie (extra- membraneuse, membrano-proliférative) b. Examens complémentaires 1- Endoscopie oeso-gastro-duodénale Toute dysphagie ou toute suspicion de cancer de l’estomac doit faire pratiquer une endoscopie haute. - Associée à des biopsies multiples (au moins 8), elle permet de faire le diagnostic dans plus de 95% des cas. - Elle précise la localisation du cancer (grande courbure, antre …), donne sa distance par rapport aux arcades dentaires, son aspect (typiquement bourgeonnant, ulcéré, dur et saignant au contact ; mais parfois, en cas de linite gastrique : aspect rigide, infiltré de la paroi gastrique). - 60 % des cancers de l’estomac sont antro-pyloriques. - Les biopsies sont multiples : tout ulcère gastrique doit être biopsié, toute anomalie du relief muqueux ainsi que de la muqueuse saine. - Les biopsies vont donner : type histologique, différenciation, classification de Lauren, la surexpression de HER2 en immunohistochimie et la recherche d’infection par HP. 2- Bilan d’extension Il repose principalement sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien. L’écho-endoscopie est surtout indiquée pour les cancers superficiels afin de préciser leur infiltration pariétale. TDM thoraco-abdomino-pelvienne Examen indispensable. C’est un scanner sans et avec injection de produit de contraste IV et parfois avec ingestion d’eau ou d’hydrosolubles. Il confirme la présence d’une tumeur, mais permet la recherche d’un envahissement des organes de voisinage (pancréas +++) en cas de perte du liseré graisseux entourant l’estomac, la présence de métastases à distance (foie, poumons), de localisations sur les ovaires, de carcinose péritonéale. Echo-endoscopie Elle permet de déterminer l’envahissement pariétal et l’extension ganglionnaire de la tumeur : extension loco-régionale. Elle n’est pas systématique, mais doit être réalisée : - Suspicion de linite sans preuve histologique réalisation de biopsie profonde - Evaluation de l’extension sur l’œsophage, le duodénum ou le pylore - Devant toute lésion superficielle afin de déterminer la possibilité de mucosectomie - Chez un patient non métastatique opérable, elle permet de définir le stade usTN dont dépend l’indication d’une chimiothérapie péri-opératoire Les explorations pré-opératoires et du terrain (avec notamment un bilan nutritionnel chez ces patients souvent dénutris complètent le bilan+++. En cas de chimiothérapie néo-adjuvante, le bilan pré-thérapeutique et spécialement cardiaque (5-FU ou épirubicine) et/ou neurologique (Oxaliplatine) est indispensable. Les autres examens complémentaires ne sont pas systématiques : Marqueurs tumoraux ACE : utiles surtout pour le suivi carcinologique mais inutiles pour le diagnostic. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  35 Transit aux hydrosolubles Très peu pratiqué depuis l’amélioration du scanner. Il peut retrouver un aspect évocateur de cancer (image d’addition irrégulière sur la paroi gastrique). L’aspect de tube rigide est évocateur de linite. Coelioscopie exploratrice Peut dans certains cas retrouver une contre-indication à la résection en cas de doute après les examens d’imagerie (avec la découverte d’une carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques) mais est de moins en moins pratiqué en raison des progrès de l’imagerie pour le bilan pré-thérapeutique. A la fin du bilan, le score cTNM peut être établi. c. Facteurs de mauvais pronostic du cancer de l’estomac Les principaux facteurs pronostiques du cancer de l’estomac sont : En premier lieu comme souvent en cas de cancer : le score pTNM → stade IA (81% de survie à 5 ans), stade IV (5% à 5 ans). Facteurs de bon pronostic Chirurgie curatrice sans résidu tumoral (résection R0) et limites d’exérèse saines Age  70 ans Lésion T1 ou T2, pas de métastase, ni de ganglion envahi Mauvais pronostic Chirurgie avec résidu tumoral (R1 ou R2) ou limites envahies Age  70 ans Tumeur diffuse et linite gastrique : mauvais pronostic Présence de cellules indépendantes en bague à chaton Tumeur de plus de 4 cm T3-T4, présence de métastase, ganglions envahis Tumeur peu différenciée 6. Traitement Buts Selon les cas, les objectifs thérapeutiques sont : - De supprimer la tumeur ou les métastases ; - De réduire le risque de récidive ; - De ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ; - De traiter les symptômes engendrés par la maladie Moyens 6.1. Traitement à visée curative Le traitement à visée curative repose sur l’exérèse chirurgicale plus ou moins associée à un traitement par chimiothérapie ou radio-chimiothérapie. A- Traitement chirurgical Le principe est l’exérèse complète de la tumeur associée à un curage ganglionnaire (au minimum 15 ganglions examinés). Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  36 L’étendue de l’exérèse dépend de la localisation initiale de la tumeur : - Gastrectomie des 4/5e avec anastomose gastro-jéjunale pour les cancers de l’antre ; - Gastrectomie totale avec anse grêle montée en Y pour les autres localisations. B- Traitement péri-opératoire Une chimiothérapie péri-opératoire (pré et post-opératoire) doit être proposée à tous les malades de stade supérieur à 1. Depuis 2016, la chimiothérapie consiste en 4 cycles de FLOT (5-FU, acide folinique, oxaliplatine, docetaxel) pré-opératoire et 4 cycles post-opératoires. Les alternatives sont 3 cycles de 2-3 mois de 5-FU/cisplatine ou 5-FU/oxaliplatine pré-opératoire, suivi de 2-3 mois en post-opératoire. C- Traitement adjuvant Si le patient a dû être opéré sans traitement néo-adjuvant alors qu’il aurait dû être envisagé, une radiochimiothérapie post-opératoire (45 Gy + 5-fluorouracile) doit être proposée : - Si le curage est insuffisant et que la tumeur est de stade  1 - En cas d’envahissement ganglionnaire pN2 ou N3 quel que soit le type de curage réalisé ; - En cas d’envahissement ganglionnaire pN1 avec un curage ganglionnaire suffisant à discuter au cas par cas selon l’état général, nutritionnel du malade et son avis après information claire. 6.2. Traitement palliatif Il comporte la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie, et s’applique aux cancers gastriques non résécables et/ou métastatiques. La chirurgie d’exérèse palliative est indiquée pour les tumeurs symptomatiques (hémorragies nécessitant des transfusions itératives, perforation), elle est préférable à la chirurgie de dérivation. La chimiothérapie permet d’améliorer la survie et la qualité de vie par rapport au simple traitement symptomatique chez des patients sélectionnés à l’état général conservé. Les associations les plus fréquentes sont : - 5-FU et cisplatine - 5-FU et oxaliplatine (Folfox) - 5-FU et irinotécan (Folfiri) - Le trastuzumab sera rajouté à la chimiothérapie en cas de surexpression d’HER2. 6.3. Traitement symptomatique Il constitue le seul traitement à proposer aux patients métastatiques en mauvais état général. Il associe des antalgiques, un soutien psychologique et un support nutritif. La pose d’endoprothèse peut permettre de lever une occlusion haute chez un patient non-opérable (et donc ne pouvant pas recevoir de chimiothérapie) et d’améliorer ainsi la qualité de vie et la nutrition. L’apport nutritionnel est fondamental dans le cancer gastrique (comme pour la plupart des cancers digestifs où la dénutrition est fréquente). Il peut s’agir d’apports oraux (comme Fortimel®), d’une nutrition parentérale ou entérale (pose d’une gastrostomie/jéjunostomie avant les cures de chimiothérapie précédant la chirurgie). 7. Surveillance La surveillance doit porter sur : Etat général, poids+++, conséquences de la gastrectomie+++ Récidives : examen clinique, échographie abdominale (métastases hépatiques), TDM abdominale, éventuellement dosage des marqueurs tumoraux, PET-scan en cas de doute sur une récidive. Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  37 FOGD annuelle. Après gastrectomie partielle, le moignon gastrique doit être surveillé (risque de cancer secondaire mais le plus souvent tardif : plus de 10 années post-chirurgie en moyenne). Complications du traitement : NFS/an pour l’anémie macrocytaire par carence en vitamine B12 Proposer l’éradication d’HP aux membres de la famille Pour les patients ayant eu une gastrectomie totale : vitamine B12 en IM (1 000g/mois) et supplémentation martiale recommandée. Pour les patients ayant eu une splénectomie associée au geste : vaccination pneumococcique + antibioprophylaxie au long cours. 8. Résultats Le pronostic dépend de l’extension tumorale pariétale et ganglionnaire qui est à la base de la classification TNM et du stade. Le nombre de ganglions examinés sur la pièce opératoire est primordial ; en effet un ratio « nombre élevé de ganglions envahis/ nombre total prélevé » a une valeur pronostique péjorative. Tous stades confondus, le pronostic est mauvais avec une survie à 5 ans de 15% Après exérèse chirurgicale à visée curative, le pronostic dépend surtout de l’envahissement ganglionnaire : - En l’absence de ganglion envahi (N0), la survie à 5 ans est de 60% - Si N1, la survie à 5 ans est de 35% - Si N2 la survie à 5 ans est de 10% Probatoire C.E.S cardiologie 2020 – 2021 Par KALAU KABASH Harmony  38 HEMORRAGIES DIGESTIVES Introduction - L’hémorragie digestive est une urgence médico-chirurgicale. - Une hémorragie digestive haute est une hémorragie située en amont de l’angle de Treitz (œsophagienne, gastrique ou duodénale) sous forme d’hématémèse et / ou méléna. - L’hémorragie digestive ulcéreuse est une pathologie fréquente dont la mortalité reste trop importante. - Elle constitue la principale cause des hémorragies digestives hautes (30 à 40 % des cas). - Une lésion située au-delà de l’angle de Treitz (grêle, colon, rectum ou anus) réalise des hémorragies digestives basses. 1. Généralités 1-1- Définitions L’hématémèse : C’est le rejet par la bouche au milieu d’efforts de vomissement de sang non aéré souvent mêlé à des caillots ou à des débris alimentaires. Elle traduit toujours une hémorragie digestive haute. Le méléna : c’est l’émission par l’anus de selles noirâtres, nauséabondes, classiquement comparées à du « goudron ». Il traduit une hémorragie digestive haute surtout si le transit est accéléré ou basse (grêlique ou colique droite en général ; au-delà, le saignement digestif prend le plus souvent la forme de rectorra