Harrison - Trastornos de la Glándula Tiroides, Hipotiroidismo e Hipertiroidismo PDF

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 382: Trastornos de la glándula tiroides J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman INTRODUCCIÓN La glándula tiroides produce dos hormonas relacionadas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) (fig. 382–1). Al actuar por medio de los receptores nucleares α y β, estas hormonas desempeñan una función fundamental en la diferenciación celular durante el desarrollo y ayudan a conservar la homeostasis termógena y metabólica en el adulto. Los trastornos autoinmunitarios de la glándula tiroides pueden estimular la sobreproducción de hormonas tiroideas (tirotoxicosis) o producir destrucción glandular y deficiencia hormonal (hipotiroidismo). Además, los nódulos benignos y diversas formas de cáncer tiroideo son relativamente frecuentes y fáciles de descubrir por medio de la exploración física o varias técnicas de imagen. FIGURA 382–1 Estructura de las hormonas tiroideas. La tiroxina (T4) contiene cuatro átomos de yodo. La desyodación genera la potente hormona triyodotironina (T3), o la hormona inactiva, la T3 inversa (rT3). ANATOMÍA Y DESARROLLO La tiroides (del vocablo griego tireos, escudo y eidos, forma) tiene dos lóbulos conectados por un istmo. Está colocada por delante de la tráquea, entre el cartílago cricoides y la escotadura supraesternal. La glándula tiroides normal tiene un peso de 12 a 20 g, es muy vascularizada y de consistencia blanda. En la región posterior de cada uno de los cuatro polos de la tiroides se localiza una glándula paratiroidea que produce hormona paratiroidea (cap. 410). Los nervios laríngeos recurrentes atraviesan los bordes laterales de la glándula tiroides y deben identificarse durante la cirugía tiroidea a fin de evitar parálisis de las cuerdas vocales. La glándula se origina del suelo de la faringe primitiva en la tercera semana de la gestación. En su desarrollo migra a lo largo del conducto tirogloso hasta llegar a su sitio final en el cuello. Esta característica explica la localización ectópica de tejido tiroideo en la base de la lengua (tiroides lingual) que se observa en raras ocasiones, así como la presencia de quistes del conducto tirogloso a lo largo de este trayecto. La síntesis de hormonas tiroideas comienza alrededor de la semana 11 de gestación. Los derivados de la cresta neural del último cuerpo branquial dan lugar a las células C medulares de la tiroides, que producen calcitonina, una hormona hipocalcemiante. Downloaded 202338 8:55LasP células Your IPCisse181.115.232.138 encuentran distribuidas por toda la glándula tiroides, aunque su densidad es mayor en la unión entre el CAPÍTULO 382: Trastornos de la glándula tiroides, tercio superior y los dos tercios inferiores. La J. Larry calcitonina Jameson; participa pocoSusan J. Mandel; Anthony en la homeostasis P.en del calcio Weetman PageC1 son el ser humano, sin embargo, las células / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility importantes por su participación en el cáncer medular de tiroides. booksmedicos.org El desarrollo de la glándula tiroides está controlado por la expresión coordinada de varios factores de transcripción del desarrollo. Los factores de La glándula se origina del suelo de la faringe primitiva en la tercera semana de la gestación. En su desarrollo migra a lo largo del conducto tirogloso hasta llegar a su sitio final en el cuello. Esta característica explica la localización ectópica de tejido tiroideo en la base de la lengua (tiroides lingual) que se observa en raras ocasiones, así como la presencia de quistes del conducto tirogloso a lo largo de este trayecto. La síntesis de hormonas tiroideas Access Provided by: comienza alrededor de la semana 11 de gestación. Los derivados de la cresta neural del último cuerpo branquial dan lugar a las células C medulares de la tiroides, que producen calcitonina, una hormona hipocalcemiante. Las células C se encuentran distribuidas por toda la glándula tiroides, aunque su densidad es mayor en la unión entre el tercio superior y los dos tercios inferiores. La calcitonina participa poco en la homeostasis del calcio en el ser humano, sin embargo, las células C son importantes por su participación en el cáncer medular de tiroides. El desarrollo de la glándula tiroides está controlado por la expresión coordinada de varios factores de transcripción del desarrollo. Los factores de transcripción de la tiroides (TTF, thyroid transcription factors) 1 y 2 y NKX21, las homeosecuencias emparejadas 8 (PAX8, paired homeobox8) se expresan de forma selectiva, pero no exclusiva, en la glándula tiroides. De forma combinada, dirigen el desarrollo de las células tiroideas y la inducción de genes específicos de esta glándula, como los que codifican la tiroglobulina (Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO thyroid peroxidase,), el transportador paralelo (simportador) de sodio/yoduro (Na+/I−, NIS, sodium iodide symporter) y el receptor la tirotropina (TSHR, thyroidstimulating hormone receptor). Las mutaciones en estos factores de transcripción de desarrollo o sus genes blanco en dirección distal son causas raras de agenesia tiroidea o dishormonogénesis, aunque se desconocen las causas de muchas formas de hipotiroidismo congénito (véase cap. 383, cuadro 383–1). El trastorno congénito se observa en 1 de cada 4 000 recién nacidos, razón por la cual en muchos países industrializados se practica el tamizaje o detección neonatal. Antes de que comience a funcionar la tiroides del feto hay paso de hormona tiroidea de la madre a través de la placenta, lo que brinda apoyo parcial al producto con hipotiroidismo congénito. La reposición temprana con hormona tiroidea en el recién nacido con hipotiroidismo congénito evita la posibilidad de anomalías graves durante el desarrollo. La glándula tiroides contiene numerosos folículos esféricos compuestos de células foliculares tiroideas que rodean un coloide secretado, un líquido proteináceo que contiene grandes cantidades de tiroglobulina, el precursor proteínico de las hormonas tiroideas (fig. 382–2). Las células foliculares de la tiroides están polarizadas, es decir, la superficie basolateral se encuentra en aposición con el torrente sanguíneo, mientras que una superficie apical mira hacia la luz folicular. El aumento en la demanda de hormona tiroidea, se regula por la hormona estimulante de la tiroides o tirotropina (TSH, thyroidstimulating hormone) que se une a su receptor en la superficie basolateral de las células foliculares. Esta unión provoca la reabsorción de Tg de la luz folicular y la proteólisis en el interior de la célula para generar hormonas tiroideas, que serán secretadas al torrente sanguíneo. FIGURA 382–2 Regulación de la síntesis de hormonas tiroideas. Izquierda. Retroalimentación de las hormonas tiroideas T4 y T3 para inhibir la producción hipotalámica de hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la producción hipofisaria de hormona estimulante de tiroides (TSH). La TSH estimula la producción tiroidea de T4 y T3. Derecha. Los folículos tiroideos están formados por células epiteliales tiroideas que rodean una sustancia coloidal proteinácea, que contiene tiroglobulina. Las células foliculares, que están polarizadas, sintetizan tiroglobulina y realizan la biosíntesis de hormonas tiroideas (véanse los detalles en el texto). DIT, diyodotirosina; MIT, monoyodotirosina; NIS, transportador paralelo de sodioyodo; Tg, tiroglobulina; TPO, peroxidasa tiroidea; TSHR, receptor de la tirotropina. Downloaded 202338 8:55 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 382: Trastornos de la glándula tiroides, J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman Page 2 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org producción tiroidea de T4 y T3. Derecha. Los folículos tiroideos están formados por células epiteliales tiroideas que rodean una sustancia coloidal proteinácea, que contiene tiroglobulina. Las células foliculares, que están polarizadas, sintetizan tiroglobulina y realizan la biosíntesis de hormonas tiroideas (véanse los detalles en el texto). DIT, diyodotirosina; MIT, monoyodotirosina; NIS, transportador paralelo de sodioyodo; Tg, tiroglobulina; Access Provided by: TPO, peroxidasa tiroidea; TSHR, receptor de la tirotropina. REGULACIÓN DEL EJE TIROIDEO La TSH, secretada por las células tirotropas de la adenohipófisis, desempeña una función crucial en el control del eje tiroideo y es el mejor marcador fisiológico de la acción de las hormonas tiroideas. La TSH es una hormona de 31 kDa compuesta de subunidades α y β; la subunidad α es común a las demás hormonas glucoproteínicas [hormona luteinizante, hormona foliculoestimulante, gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin)], mientras que la subunidad β de la TSH es específica de esta hormona. El alcance y la naturaleza de la modificación de los hidratos de carbono están regulados por la estimulación de la hormona liberadora de tirotropina (TRH thyrotropinreleasing hormone) e influyen en la actividad biológica de la hormona. El eje tiroideo es un ejemplo clásico de un circuito de retroalimentación endocrino (cap. 377). La TRH hipotalámica estimula la producción hipofisaria de TSH, que a su vez, estimula la síntesis y secreción de hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas actúan principalmente a través del receptor de hormonas tiroideas β2 (TRβ2), por retroalimentación negativa inhibiendo la producción de TRH y de TSH (fig. 382–2). El “punto de ajuste” en este eje lo establece la TSH. La TRH es el regulador positivo principal de la síntesis y la secreción de TSH. La secreción máxima de TSH ocurre casi 15 min después de la administración de TRH exógena. La dopamina, los glucocorticoides y la somatostatina suprimen la TSH, pero no tienen gran importancia desde el punto de vista fisiológico, excepto cuando estas sustancias se administran en dosis farmacológicas. La concentración reducida de hormona tiroidea aumenta la producción basal de TSH y potencia la estimulación de TSH mediada por TRH. Las concentraciones elevadas de hormonas tiroideas suprimen de forma rápida y directa la secreción de expresión del gen de TSH, e inhiben el estímulo de la TSH mediada por TRH, lo que indica que las hormonas tiroideas son las reguladoras dominantes de la producción de TSH. Al igual que otras hormonas hipofisarias, la TSH se libera de forma pulsátil y presenta un ritmo diurno; alcanza su nivel máximo por la noche. No obstante, estas elevaciones de la TSH son moderadas en comparación con las de otras hormonas hipofisarias, en parte porque la TSH tiene una semivida plasmática relativamente larga (50 min). En consecuencia, las cuantificaciones aisladas de la TSH son adecuadas para valorar la concentración circulante de esta hormona. La TSH se determina utilizando análisis radioinmunométricos de gran sensibilidad y especificidad. Estos análisis permiten diferenciar entre las concentraciones de la TSH Downloaded 202338 normal y la TSH 8:55por suprimida, P lo Your queIPesta is 181.115.232.138 hormona puede utilizarse para establecer el diagnóstico de hipertiroidismo primario (TSH baja) e CAPÍTULO 382: Trastornos de la glándula tiroides, J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman Page 3 / 15 hipotiroidismo primario (TSH alta). ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility SÍNTESIS, METABOLISMO Y ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS booksmedicos.org hormonas tiroideas suprimen de forma rápida y directa la secreción de expresión del gen de TSH, e inhiben el estímulo de la TSH mediada por TRH, lo que indica que las hormonas tiroideas son las reguladoras dominantes de la producción de TSH. Al igual que otras hormonas hipofisarias, la TSH se libera de forma pulsátil y presenta un ritmo diurno; alcanza su nivel máximo por la noche. No obstante, estas elevaciones de la TSH son moderadas en comparación con las de otras hormonas hipofisarias, en parte porque la TSH tiene una semivida plasmática relativamente larga (50 min).Access En Provided by: consecuencia, las cuantificaciones aisladas de la TSH son adecuadas para valorar la concentración circulante de esta hormona. La TSH se determina utilizando análisis radioinmunométricos de gran sensibilidad y especificidad. Estos análisis permiten diferenciar entre las concentraciones de la TSH normal y la TSH suprimida, por lo que esta hormona puede utilizarse para establecer el diagnóstico de hipertiroidismo primario (TSH baja) e hipotiroidismo primario (TSH alta). SÍNTESIS, METABOLISMO Y ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroideas derivan de la Tg, una glucoproteína yodada de gran tamaño. Una vez que la Tg es secretada a la luz del folículo tiroideo se produce la yodación de residuos de tirosina, que subsiguientemente se acoplan por medio de un enlace éter. La recaptación de la Tg al interior de la célula del folículo tiroideo permite su proteólisis con la consiguiente liberación de T4 y T3. Metabolismo y transporte del yodo La captación de yoduro es un primer paso crucial en la síntesis de las hormonas tiroideas. El yodo ingerido se une a proteínas séricas, en especial a la albúmina y el que permanece libre se elimina por la orina. La glándula tiroides extrae el yodo de la circulación de forma muy eficiente. Por ejemplo, la glándula tiroides normal capta 10% a 25% de un marcador radiactivo (p. ej., 123I) durante 24 h en un estado repleto de yodo; este valor puede elevarse hasta 70% a 90% en la enfermedad de Graves. La captación de yoduro está mediada por el transportador paralelo de Na+/I− (NIS), que se expresa en la membrana basolateral de las células foliculares de la tiroides. El NIS se expresa con mayor eficacia en la glándula tiroides, pero también lo hace en niveles bajos en las glándulas salivales, las mamas durante la lactancia y la placenta. El mecanismo de transporte del yoduro está sometido a una estrecha regulación, que permite adaptarse a las variaciones del aporte dietético. Las bajas concentraciones de yodo aumentan la cantidad de NIS y estimulan la captación, mientras que concentraciones elevadas suprimen la expresión del NIS y la captación. La expresión selectiva del NIS en la tiroides permite realizar gammagrafías isotópicas, tratar el hipertiroidismo y practicar la ablación del cáncer de tiroides con radioisótopos de yodo sin causar efectos significativos en otros órganos. Las mutaciones del gen que codifica el NIS son una causa poco frecuente de hipotiroidismo congénito, hecho que pone de relieve su importancia en la síntesis de las hormonas tiroideas. Otro transportador de yodo, la pendrina, está localizado sobre las superficies apicales de las células tiroideas y se encarga de la salida de yodo hacia la luz. La mutación del gen PENDRIN produce el síndrome de Pendred, trastorno caracterizado por defectos en la organificación del yodo, bocio e hipoacusia neurosensitiva. La deficiencia de yodo es prevalente en muchas regiones montañosas y en la zona central de África, la zona central de América del Sur y la zona norte de Asia (fig. 382–3); esta es mínima en Europa y las encuestas de salud indican que el consumo de yodo ha disminuido en Estados Unidos y en Australia. Con base en los datos de excreción por orina, la OMS calcula que unos 2 000 millones de personas tienen deficiencia de yodo. En áreas de déficit relativo de yodo hay aumento de la prevalencia de bocio y si la escasez es intensa, de hipotiroidismo y cretinismo. El cretinismo se caracteriza por retraso mental y del crecimiento y se produce cuando los niños que viven en zonas con déficit de yodo no reciben yodo u hormonas tiroideas para restablecer las concentraciones normales de las hormonas tiroideas durante las primeras fases de la vida. Estos niños a menudo nacen de madres con deficiencia de yodo, lo que sugiere que el déficit materno de hormona tiroidea agrava el trastorno. El déficit de selenio concomitante también puede contribuir a las manifestaciones neurológicas del cretinismo. La complementación con yodo de la sal, el pan y otros productos alimentarios disminuye de forma notable la prevalencia del cretinismo. Por desgracia, el déficit de yodo sigue siendo la causa más frecuente de deficiencia mental prevenible, a menudo por la resistencia a usar aditivos alimentarios o al costo de la complementación. Además de cretinismo manifiesto, el déficit leve de yodo puede producir una reducción sutil del cociente intelectual. La ingestión excesiva de yodo por el consumo de complementos o de alimentos ricos en este elemento (p. ej., marisco, algas) se asocia con un aumento de la incidencia de enfermedades tiroideas autoinmunitarias. El aporte alimentario recomendado (RDA, recommended dietary allowance) es 220 mcg de yodo al día para las mujeres embarazadas y 290 mcg de yodo al día para las que amamantan. Como los efectos de la deficiencia de yodo son más graves en las mujeres embarazadas y sus hijos, la American Thryoid Association recomendó que todas las mujeres embarazadas y en lactancia en Estados Unidos y Canadá tomaran un multivitamínico prenatal que contuviera 150 mcg de yodo al día. La concentración urinaria de yodo es > 10 mcg/100 ml en poblaciones con aporte normal de ese ion. FIGURA 382–3 Estado mundial de la nutrición con yodo. En la vigilancia poblacional del estado de yodo utilizando la concentración urinaria de yodo (UIC, urinary iodine concentration) los niños en edad escolar sirven como referencia para la población general; por tanto, se prefieren los estudios llevados a cabo en estos niños. Se eligieron los datos de concentración urinaria de yodo para cada país en el siguiente orden de prioridad: datos de encuestas representativas a nivel nacional realizadas entre 2005 y 2020 en i) niños en edad escolar, ii) niños en edad escolar y adolescentes, iii) adolescentes, iv) Downloaded 202338 8:55 P Your IP is 181.115.232.138 mujeres CAPÍTULO en edad 382: fértil, v) otros Trastornos deadultos (lo que la glándula excluye tiroides, J. mujeres embarazadas Larry Jameson; Susano J. lactando) Mandel;yAnthony vi) otras P. poblaciones Weetman elegibles. Ante la falta de encuestas Page 4 / 15 nacionales ©2023 recientes, McGraw losRights Hill. All datos regionales Reserved. seTerms utilizaron en el of Use mismo orden Privacy Policyde prioridad. Notice Las encuestas regionales de la concentración urinaria de yodo Accessibility se realizan a menudo para proporcionar una valoración rápida del estado del yodo en la población, Pero debido a la falta de rigor en el muestreo, pueden sobreestimar o subestimar el estado de yodo a nivel nacional booksmedicos.org y deben interpretarse con precaución. El consumo adecuado de yodo en niños FIGURA 382–3 Estado mundial de la nutrición con yodo. En la vigilancia poblacional del estado de yodo utilizando la concentración urinaria de yodo (UIC, urinary Access Provided by: iodine concentration) los niños en edad escolar sirven como referencia para la población general; por tanto, se prefieren los estudios llevados a cabo en estos niños. Se eligieron los datos de concentración urinaria de yodo para cada país en el siguiente orden de prioridad: datos de encuestas representativas a nivel nacional realizadas entre 2005 y 2020 en i) niños en edad escolar, ii) niños en edad escolar y adolescentes, iii) adolescentes, iv) mujeres en edad fértil, v) otros adultos (lo que excluye mujeres embarazadas o lactando) y vi) otras poblaciones elegibles. Ante la falta de encuestas nacionales recientes, los datos regionales se utilizaron en el mismo orden de prioridad. Las encuestas regionales de la concentración urinaria de yodo se realizan a menudo para proporcionar una valoración rápida del estado del yodo en la población, Pero debido a la falta de rigor en el muestreo, pueden sobreestimar o subestimar el estado de yodo a nivel nacional y deben interpretarse con precaución. El consumo adecuado de yodo en niños en edad escolar corresponde a valores medios de la concentración urinaria de yodo en el intervalo de 100 a 299 mcg/L, e incluye categorías anteriormente denominadas como “Adecuadas” (100 a 199 mcg/L) y “Más que Adecuada” (200 a 299 mcg/L). (Reproducida con autorización de The Iodine Global Network. Global scorecard of iodine nutrition in 2021 in the general population based on data in schoolage children (SAC). IGN: Ottawa, Canada. 2021.) Organificación, acoplamiento, almacenamiento y liberación Una vez que el yoduro penetra en la tiroides, es atrapado y transportado a la membrana apical de las células tiroideas foliculares, donde se oxida en una reacción de organificación en la que participan la TPO y el peróxido de hidrógeno producido por la oxidasa dual (DUOX) y el factor de maduración DUOX (DUOXA). El átomo de yodo reactivo se añade a determinados residuos tirosilo de la Tg, una proteína dimérica de gran peso molecular (660 kDa) compuesta de 2 769 aminoácidos. Las yodotirosinas en la tiroglobulina se acoplan por medio de un enlace éter en una reacción que también está catalizada por la TPO. En esta reacción pueden formarse tanto T4 como T3, dependiendo del número de átomos de yodo presentes en las yodotirosinas. Tras el acoplamiento, la Tg es devuelta al interior de la célula tiroidea, donde es procesada en los lisosomas para liberar T4 y T3. Las monoyodotirosinas y diyodotirosinas (MIT, monoiodotyrosine; DIT, diiodotyrosine) no acopladas se desyodan por acción de la enzima deshalogenasa, de forma que se recicla cualquier yoduro que no se utilizó en la biosíntesis de las hormonas tiroideas. Los trastornos de la síntesis de las hormonas tiroideas son causas poco frecuentes de hipotiroidismo congénito (cap. 383). La mayoría de estos trastornos se debe a mutaciones recesivas de los genes que codifican la TPO o la Tg, pero también se han identificado defectos en el TSHR, NIS, pendrina, la generación de peróxido de hidrógeno y en la deshalogenasa. Por el defecto de la biosíntesis, la glándula tiroides no es capaz de sintetizar cantidades suficientes de hormonas, lo que provoca aumento de la TSH y la aparición de un gran bocio. Acción de la TSH La TSH regula la función de la glándula tiroides por medio del TSHR, un receptor acoplado a la proteína G (GPCR, G proteincoupled receptor) de siete dominios transmembrana. El TSHR está acoplado a la subunidad α de la proteína G estimuladora (Gsα) que activa a la adenilil ciclasa, lo que da lugar a incremento de la producción de monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate) cíclico. La TSH también estimula el recambio de fosfatidilinositol por medio de la activación de la fosfolipasa C. Ciertas mutaciones que se producen en la naturaleza han puesto de manifiesto la función del TSHR. Las mutaciones recesivas de pérdida de función ocasionan hipoplasia tiroidea e hipotiroidismo congénito. Las mutaciones Downloaded dominantes de202338 ganancia8:55 P Yourcausan de función IP is 181.115.232.138 hipertiroidismo esporádico o familiar caracterizado por bocio, hiperplasia de las células tiroideas y CAPÍTULO 382: Trastornos de la glándula tiroides, J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman Page 5 / 15 función autónoma (cap. 384). La mayor parte de estas mutaciones activadoras ocurren en el dominio transmembrana del receptor. Ellas mimetizan ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility los cambios de conformación inducidos por la unión de la TSH o las interacciones de las inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI, thyroid stimulating immunoglobulins) en la enfermedad de Graves. Las mutaciones activadoras del TSHR también pueden ocurrir como fenómenos booksmedicos.org La TSH regula la función de la glándula tiroides por medio del TSHR, un receptor acoplado a la proteína G (GPCR, G proteincoupled receptor) de siete dominios transmembrana. El TSHR está acoplado a la subunidad α de la proteína G estimuladora (Gsα) que activa a la adenilil ciclasa, lo que da lugar a Access Provided by: incremento de la producción de monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate) cíclico. La TSH también estimula el recambio de fosfatidilinositol por medio de la activación de la fosfolipasa C. Ciertas mutaciones que se producen en la naturaleza han puesto de manifiesto la función del TSHR. Las mutaciones recesivas de pérdida de función ocasionan hipoplasia tiroidea e hipotiroidismo congénito. Las mutaciones dominantes de ganancia de función causan hipertiroidismo esporádico o familiar caracterizado por bocio, hiperplasia de las células tiroideas y función autónoma (cap. 384). La mayor parte de estas mutaciones activadoras ocurren en el dominio transmembrana del receptor. Ellas mimetizan los cambios de conformación inducidos por la unión de la TSH o las interacciones de las inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI, thyroid stimulating immunoglobulins) en la enfermedad de Graves. Las mutaciones activadoras del TSHR también pueden ocurrir como fenómenos somáticos y provocar una selección y expansión clonal de la célula del folículo tiroideo afectada y funcionar de manera autónoma en los nódulos tiroideos. Otros factores que influyen en la síntesis y liberación de hormonas tiroideas Aunque la TSH es el regulador hormonal dominante del crecimiento y la función de la glándula tiroides, también influyen en la síntesis de hormonas tiroideas diversos factores del crecimiento, casi todos producidos dentro de esta glándula. Entre ellos se encuentran el factor I de crecimiento similar a la insulina (IGFI, insulinlike growth factor I), factor del crecimiento epidérmico, factor transformador del crecimiento β (TGFβ, transforming growth factor beta), endotelinas y varias citocinas. No se han podido aclarar del todo las funciones cuantitativas de estos factores, pero tienen importancia en estados patológicos específicos. En la acromegalia, por ejemplo, el incremento en las concentraciones de la hormona del crecimiento y del IGFI está asociado con bocio y predisposición al bocio multinodular (MNG, multinodular goiter). Ciertas citocinas e interleucinas (IL) que se producen en algunas enfermedades tiroideas autoinmunitarias inducen crecimiento tiroideo, en tanto que otras provocan apoptosis. La deficiencia de yodo aumenta el flujo sanguíneo tiroideo y produce regulación ascendente de NIS, con lo que mejora la captación. El exceso de yoduro inhibe de manera transitoria la organificación del yoduro tiroideo, fenómeno conocido como efecto de WolffChaikoff. En los individuos con tiroides normal, la glándula escapa de este efecto inhibidor y readopta la organificación del yodo; sin embargo, en las personas con enfermedades tiroideas autoinmunitarias subyacentes, la acción supresora de la concentración elevada de yoduro puede persistir. FUNCIÓN TIROIDEA EN EL EMBARAZO Cinco factores alteran la función tiroidea en el embarazo: 1) el aumento transitorio de hCG durante el primer trimestre que representa un estímulo débil para el TSHR; 2) el aumento de TBG inducido por el estrógeno durante el primer trimestre, que se sostiene durante el embarazo; 3) alteraciones en el sistema inmunitario que conducen al inicio, exacerbación o alivio de alguna enfermedad tiroidea autoinmunitaria subyacente; 4) aumento del metabolismo de la hormona tiroidea por la placenta; y 5) aumento de la excreción urinaria de yodo, que puede alterar la síntesis de hormona tiroidea en regiones con suficiencia marginal de yodo. Las mujeres con ingestión precaria de yodo (< 50 mcg/día) tienen el mayor riesgo de desarrollar bocio durante el embarazo o de dar a luz un lactante con bocio e hipotiroidismo. La Organización Mundial de la Salud recomienda una ingestión diaria de yodo de 250 mcg durante el embarazo y la lactancia, y las vitaminas prenatales deben contener 150 mcg por tableta. El aumento en la concentración de hCG circulante durante el primer trimestre se acompaña de un descenso recíproco en la TSH que persiste hasta la mitad del embarazo. Esto refleja la débil unión de la hCG, presente en concentraciones muy altas, con el TSHR. Existen individuos raros que tienen secuencias variantes de TSHR que intensifican la unión de hCG y la activación del TSHR. Los cambios inducidos por hCG en la función tiroidea pueden producir hipertiroidismo gestacional transitorio que se relaciona con hiperemesis gravídica, un trastorno caracterizado por náusea y vómito excesivos con riesgo de hipovolemia. Sin embargo, como el hipertiroidismo no es la causa, los fármacos antitiroideos no están indicados, a menos que se sospeche enfermedad de Graves concomitante. Por lo general, el remplazo parenteral de líquidos es suficiente hasta que el trastorno se resuelva. Los valores normativos para la mayoría de las pruebas de función tiroidea difieren durante el embarazo y si están disponibles, deben usarse intervalos de referencia específicos por trimestre para el diagnóstico de disfunción tiroidea durante el embarazo. La concentración de TSH disminuye durante el primer trimestre y luego aumenta conforme la gestación avanza. Los valores de T4 y T3 totales son casi 1.5 veces mayores durante todo el embarazo, pero la T4 libre, que es igual o ligeramente más elevada al final del primer trimestre del embarazo, disminuye en forma progresiva, de manera que los valores en el tercer trimestre de embarazos sanos a menudo son inferiores al límite inferior en ausencia de embarazo. Durante el embarazo, hay hipotiroidismo subclínico en 2% de las mujeres, pero solo hay hipotiroidismo manifiesto en uno de 500. Los estudios con asignación al azar y grupo testigo, prospectivos no han mostrado un beneficio con la detección universal de enfermedad tiroidea en el embarazo. Se recomienda la prueba enfocada de TSH para detectar hipotiroidismo en las mujeres que planean un embarazo si tienen antecedentes familiares sustanciales de enfermedad tiroidea autoinmunitaria, de otros trastornos autoinmunitarios (p. ej., diabetes tipo 1), infecundidad, antecedente de trabajo de parto prematuro o aborto recurrente, signos o síntomas de enfermedad tiroidea, o si son mayores de 30 años. Los requerimientos de hormona tiroidea aumentan hasta en 45% durante el embarazo en mujeres hipotiroideas tratadas con levotiroxina. Downloaded 202338 8:55 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 382: Trastornos de la glándula tiroides, J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman Page 6 / 15 TRANSPORTE Y METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Proteínas séricas transportadoras booksmedicos.org Durante el embarazo, hay hipotiroidismo subclínico en 2% de las mujeres, pero solo hay hipotiroidismo manifiesto en uno de 500. Los estudios con asignación al azar y grupo testigo, prospectivos no han mostrado un beneficio con la detección universal de enfermedad tiroidea en el embarazo. Se recomienda la prueba enfocada de TSH para detectar hipotiroidismo en las mujeres que planean un embarazo si tienen antecedentes familiares Access Provided by: sustanciales de enfermedad tiroidea autoinmunitaria, de otros trastornos autoinmunitarios (p. ej., diabetes tipo 1), infecundidad, antecedente de trabajo de parto prematuro o aborto recurrente, signos o síntomas de enfermedad tiroidea, o si son mayores de 30 años. Los requerimientos de hormona tiroidea aumentan hasta en 45% durante el embarazo en mujeres hipotiroideas tratadas con levotiroxina. TRANSPORTE Y METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Proteínas séricas transportadoras La glándula tiroides secreta al menos 20 veces más T4 que T3 (cuadro 382–1). Ambas hormonas circulan unidas a proteínas plasmáticas, como la globulina transportadora de tiroxina (TBG, thyroxinebinding globulin), la transtiretina (TTR, antes conocida como prealbúmina transportadora de tiroxina [TBPA, thyroxinebinding prealbumin]) y la albúmina. Las funciones de las proteínas transportadoras consisten en aumentar la reserva de hormona circulante, retrasar la depuración hormonal y quizá, regular el suministro de hormonas a determinadas regiones hísticas. La concentración de TBG es relativamente baja (1 a 2 mg/100 ml), pero por su elevada afinidad por las hormonas tiroideas (T4 > T3) transporta casi 80% de las hormonas. La albúmina tiene una afinidad más o menos baja por las hormonas tiroideas, pero su elevada concentración plasmática (cerca de 3.5 g/100 ml) transporta hasta 10% de la T4 y 30% de la T3. La TTR también transporta cerca de 10% de T4, pero poca T3. CUADRO 382–1 Características de las Hormonas T3 y T4 Circulantes Propiedad Hormonal T4 T3 Concentraciones en suero Hormona total 8 mcg/100 ml 0.14 mcg/100 ml Fracción de la hormona total en la forma libre 0.02% 0.3% Hormona libre (no unida) 21 × 10−12 M 6 × 10−12 M Vida media en suero 7 días 2 días Fracción procedente directamente de la tiroides 100% 20% Tasa de producción, incluida la biotransformación periférica 90 mcg/día 32 mcg/día Fracción hormonal intracelular Casi 20% Casi 70% Potencia metabólica relativa 0.3 1 Unión al receptor 10−10 M 10−11 M Cuando se combinan los efectos de las diversas proteínas transportadoras, casi 99.98% de la T4 y 99.7% de la T3 están unidas a proteínas. Como la T3 presenta una unión ligeramente menor que la T4, la fracción de T3 libre es mayor que la de T4 libre, sin embargo hay menos T3 libre en la circulación porque es producida en menores cantidades y se elimina más rápido que la T4. Las concentraciones de estas hormonas no unidas a proteínas o “libres” son de alrededor de 2×10–11 M para la T4 y de casi 6×10–12 M para la T3, lo que corresponde casi a las constantes de unión al receptor de hormona tiroidea de estas hormonas (véase adelante). Se cree que la hormona libre se torna biológicamente disponible para los tejidos. Sin embargo, los mecanismos homeostáticos que regulan el eje tiroideo se orientan a la conservación de las concentraciones normales de hormonas libres. Anomalías de proteínas transportadoras de hormona tiroidea Diversas anomalías hereditarias y adquiridas afectan a las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas. El déficit de TBG ligado al cromosoma X Downloaded 202338 8:55 P Your IP is 181.115.232.138 se asocia con382: CAPÍTULO concentraciones Trastornos demuy bajas detiroides, la glándula T4 y T3 totales. J. LarryNo obstante,Susan Jameson; comoJ.lasMandel; concentraciones Anthony P.deWeetman hormonas libres son normales, los pacientes Page 7 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility están eutiroideos y la concentración de TSH es normal. La importancia de identificar este trastorno radica en evitar los esfuerzos dirigidos a normalizar las concentraciones de T4, ya que ello causa tirotoxicosis y es inútil por la rápida depuración hormonal en ausencia de TBG. Los estrógenos booksmedicos.org hormona tiroidea de estas hormonas (véase adelante). Se cree que la hormona libre se torna biológicamente disponible para los tejidos. Sin embargo, los mecanismos homeostáticos que regulan el eje tiroideo se orientan a la conservación de las concentraciones normales de hormonas libres. Access Provided by: Anomalías de proteínas transportadoras de hormona tiroidea Diversas anomalías hereditarias y adquiridas afectan a las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas. El déficit de TBG ligado al cromosoma X se asocia con concentraciones muy bajas de T4 y T3 totales. No obstante, como las concentraciones de hormonas libres son normales, los pacientes están eutiroideos y la concentración de TSH es normal. La importancia de identificar este trastorno radica en evitar los esfuerzos dirigidos a normalizar las concentraciones de T4, ya que ello causa tirotoxicosis y es inútil por la rápida depuración hormonal en ausencia de TBG. Los estrógenos elevan la concentración de TBG por un aumento de la sialilación y retraso de la depuración de la TBG. En consecuencia, en las mujeres embarazadas o en las que toman anticonceptivos con estrógenos, la elevación de TBG aumenta las concentraciones de T4 y T3 totales; sin embargo, las concentraciones de las formas libres de estas hormonas son normales. Los signos anteriores explican en parte por qué las mujeres con hipotiroidismo necesitan mayores cantidades de Ltiroxina para el tratamiento de sustitución cuando en el embarazo o la estrogenoterapia aumentan las concentraciones de TBG. Las mutaciones de los genes de la TBG, TTR y albúmina que aumentan la afinidad de la unión a la T4, a la T3 o a ambas, causan los trastornos denominados hipertiroxinemia eutiroidea o hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH, familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia) (cuadro 382–2). Estos trastornos causan aumento de la T4 total, de la T3 total o de ambas, pero la concentración de hormona libre es normal. La naturaleza familiar de estos trastornos y el hecho de que las concentraciones de TSH sean normales en vez de estar suprimidas deben hacer pensar en este diagnóstico. La concentración de hormona libre (cuantificada idealmente por medio de diálisis) es normal en la FDH. En caso necesario, el diagnóstico puede confirmarse por medio de pruebas que determinen las afinidades de unión de la hormona radiomarcada a proteínas transportadoras específicas o por medio de análisis de la secuencia del DNA de los genes que codifican la proteína transportadora anormal. CUADRO 382–2 Trastornos relacionados con hipertiroxinemia eutiroidea Trastorno Causa Transmisión Manifestaciones Hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH) Mutaciones del gen de la albumina, AD Aumento de T4 habitualmente R218H T 4 libre normal Rara vez, T3 aumentada TBG Exceso familiar Aumento de la producción de TBG XL Aumento de T4 y T3 totales T 4 y T3 libres normales Exceso adquirido Medicamentos (estrógenos), embarazo, Adquirida Aumento de T4 y T3 totales cirrosis, hepatitis T 4 y T3 libres normales Transtiretinaa Exceso Tumores insulares Adquirida T 4 y T3 habitualmente normales Mutaciones Aumento de la afinidad por T4 o T3 AD Aumento de T4 y T3 totales T 4 y T3 libres normales Medicamentos: propranolol, ipodato, acido Reducción de la biotransformación de T4 en Adquirida Aumento de T4 iopanoico, amiodarona T3 Reducción de T3 TSH normal o aumentada Resistencia a la hormona tiroidea (RTH) Mutaciones del gen del receptor tiroideo β AD Aumento de T4 y T3 libre TSH aumentada o normal Downloaded 202338 8:55 P Your IP is 181.115.232.138 Algunos pacientes CAPÍTULO 382: Trastornos de la glándula tiroides, J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman clínicamente tirotóxicos Page 8 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org a libre es normal. La naturaleza familiar de estos trastornos y el hecho de que las concentraciones de TSH sean normales en vez de estar suprimidas deben hacer pensar en este diagnóstico. La concentración de hormona libre (cuantificada idealmente por medio de diálisis) es normal en la FDH. En caso necesario, el diagnóstico puede confirmarse por medio de pruebas que determinen las afinidades de unión de la hormona radiomarcada a Access Provided by: proteínas transportadoras específicas o por medio de análisis de la secuencia del DNA de los genes que codifican la proteína transportadora anormal. CUADRO 382–2 Trastornos relacionados con hipertiroxinemia eutiroidea Trastorno Causa Transmisión Manifestaciones Hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH) Mutaciones del gen de la albumina, AD Aumento de T4 habitualmente R218H T 4 libre normal Rara vez, T3 aumentada TBG Exceso familiar Aumento de la producción de TBG XL Aumento de T4 y T3 totales T 4 y T3 libres normales Exceso adquirido Medicamentos (estrógenos), embarazo, Adquirida Aumento de T4 y T3 totales cirrosis, hepatitis T 4 y T3 libres normales Transtiretinaa Exceso Tumores insulares Adquirida T 4 y T3 habitualmente normales Mutaciones Aumento de la afinidad por T4 o T3 AD Aumento de T4 y T3 totales T 4 y T3 libres normales Medicamentos: propranolol, ipodato, acido Reducción de la biotransformación de T4 en Adquirida Aumento de T4 iopanoico, amiodarona T3 Reducción de T3 TSH normal o aumentada Resistencia a la hormona tiroidea (RTH) Mutaciones del gen del receptor tiroideo β AD Aumento de T4 y T3 libre TSH aumentada o normal Algunos pacientes clínicamente tirotóxicos aTambién denominada prealbúmina transportadora de tiroxina (TBPA). AD, autosómico dominante; TBG, globulina transportadora de tiroxina; TSH, hormona estimulante de tiroides; XL, ligado al cromosoma X (Xlinked). Ciertos fármacos, como los salicilatos y el salsalato, pueden desplazar las hormonas tiroideas de las proteínas transportadoras circulantes. Aunque estos fármacos alteran de forma transitoria el eje tiroideo aumentando las concentraciones de hormonas tiroideas libres, la TSH se suprime hasta que se alcanza un nuevo estado de equilibrio, con lo que se restablece el eutiroidismo. Los factores circulantes asociados con enfermedades agudas también pueden desplazar a la hormona tiroidea de su unión a las proteínas (cap. 384). Desyodasas Puede considerarse a la T4 como la precursora de la T3, hormona de mayor potencia. La T4 se biotransforma en T3 por acción de las desyodasas (fig. 382–1). La desyodasa tipo I, que se localiza principalmente en la glándula tiroides, hígado y riñón, tiene una afinidad más o menos baja por la T4. La desyodasa tipo II tiene mayor afinidad por la T4 y se encuentra por lo general en hipófisis, encéfalo, grasa parda y glándula tiroides. La expresión de Downloaded 202338 8:55 P Your IP is 181.115.232.138 desyodasa tipo CAPÍTULO 382:II Trastornos permite regular de lalocalmente las concentraciones glándula tiroides, de T3,Susan J. Larry Jameson; una propiedad importante J. Mandel; en Weetman Anthony P. el contexto de la reposición de levotiroxina Page 9 (T 4). / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La desyodasa tipo II también está regulada por la hormona tiroidea; el hipotiroidismo induce a la enzima, lo que provoca un aumento de la biotransformación de T4 en T3 en tejidos como el encéfalo y la hipófisis. La biotransformación de T4 en T3 puede deteriorarse por efecto del ayuno, booksmedicos.org Desyodasas Puede considerarse a la T4 como la precursora de la T3, hormona de mayor potencia. La T4 se biotransforma en T3 por acción de las desyodasas (fig. by: Access Provided 382–1). La desyodasa tipo I, que se localiza principalmente en la glándula tiroides, hígado y riñón, tiene una afinidad más o menos baja por la T4. La desyodasa tipo II tiene mayor afinidad por la T4 y se encuentra por lo general en hipófisis, encéfalo, grasa parda y glándula tiroides. La expresión de desyodasa tipo II permite regular localmente las concentraciones de T3, una propiedad importante en el contexto de la reposición de levotiroxina (T4). La desyodasa tipo II también está regulada por la hormona tiroidea; el hipotiroidismo induce a la enzima, lo que provoca un aumento de la biotransformación de T4 en T3 en tejidos como el encéfalo y la hipófisis. La biotransformación de T4 en T3 puede deteriorarse por efecto del ayuno, una enfermedad generalizada o traumatismo agudo, administración de medio de contraste por VO y diversos fármacos (p. ej., propiltiouracilo, propranolol, amiodarona y glucocorticoides). La desyodasa tipo III inactiva la T4 y la T3 y es la fuente más importante de T3 inversa (rT3, reverse T3), incluso en el síndrome del eutiroideo enfermo. Esta enzima se expresa en la placenta humana pero no es activa en individuos sanos. En el síndrome del eutiroideo enfermo, especialmente en casos con hipoperfusión, la desyodasa tipo III se activa en músculo e hígado. Los hemangiomas masivos que expresan desyodasa tipo III son una causa rara de hipotiroidismo en lactantes. ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Transporte de hormona tiroidea Las hormonas tiroideas circulantes penetran en las células por difusión pasiva y mediante transportadores específicos como el transportador de monocarboxilato 8 (MCT8, monocarboxilate 8 transporter), el MCT10 y el polipéptido transportador de aniones orgánicos 1C1. Las mutaciones en el gen MCT8 se han identificado en pacientes con retraso psicomotor ligado al cromosoma X y anomalías de la función tiroidea (disminución de la concentración de T4 y aumento de las concentraciones de T3 y TSH). Las hormonas tiroideas después de penetrar en las células actúan de forma predominante a través de receptores nucleares, aunque también tienen efectos no genómicos mediante la estimulación de respuestas enzimáticas mitocondriales y pueden actuar directamente sobre vasos sanguíneos y en el corazón a través de receptores de integrinas. Receptores nucleares de hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas se unen con gran afinidad a los receptores de hormona tiroidea (TR, thyroid hormone receptors) α y β en el núcleo. Tanto el TRα como el TRβ se expresan en gran parte de los tejidos, pero sus niveles relativos de expresión varían en los distintos órganos; el TRα es en particular abundante en encéfalo, riñón, gónadas, músculo y corazón, mientras que la expresión de TRβ es en especial elevada en hipófisis e hígado. Ambos receptores experimentan empalmes variables para originar isoformas únicas. La isoforma TRβ2, que tiene un extremo amino terminal único, se expresa selectivamente en el hipotálamo y la hipófisis, donde parece desempeñar una función importante en el control de retroalimentación del eje tiroideo (ver antes). La isoforma TRα2 contiene un extremo carboxilo terminal único que evita la unión de la hormona tiroidea; puede actuar bloqueando la acción de otras isoformas de los receptores de TR. Los TR contienen un dominio central de unión al DNA y un dominio carboxilo terminal de unión al ligando. Se unen a secuencias de DNA específicas, denominadas elementos de respuesta tiroidea (TRE, thyroid response elements), en las regiones promotoras de genes blanco (fig. 382–4). Los receptores se unen como homodímeros o con más frecuencia como heterodímeros a receptores X de ácido retinoico (RXR, retinoic acid X receptors) (cap. 377). El receptor activado puede estimular la transcripción génica (p. ej., de la cadena pesada α de miosina) o inhibir la transcripción (p. ej., gen de la subunidad β de TSH), según la naturaleza de los elementos reguladores contenidos en el gen blanco. FIGURA 382–4 Mecanismo de acción del receptor de hormonas tiroideas. El receptor de hormonas tiroideas (TR) y el receptor X del ácido retinoico (RXR) forman heterodímeros que se unen específicamente a elementos de respuesta a hormonas tiroideas (TRE) en las regiones promotoras de genes blanco. En ausencia de hormona, el TR se une a proteínas correpresoras (CoR) que interrumpen la expresión génica. Los números hacen referencia a una serie de reacciones ordenadas que se producen en respuesta a la hormona tiroidea: (1) T4 o T3 penetran en el núcleo; (2) la unión de la T3 provoca la disociación de las proteínas CoR del TR; (3) se reclutan coactivadores (CoA) al receptor unido a la T3; (4) se altera la expresión génica. Downloaded 202338 8:55 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 382: Trastornos de la glándula tiroides, J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman Page 10 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org forman heterodímeros que se unen específicamente a elementos de respuesta a hormonas tiroideas (TRE) en las regiones promotoras de genes blanco. En ausencia de hormona, el TR se une a proteínas correpresoras (CoR) que interrumpen la expresión génica. Los números hacen referencia a una serie de reacciones ordenadas que se producen en respuesta a la hormona tiroidea: (1) T4 o T3 penetran en el núcleo; (2) la unión de la T3 provoca Access Provided by: la disociación de las proteínas CoR del TR; (3) se reclutan coactivadores (CoA) al receptor unido a la T3; (4) se altera la expresión génica. Las hormonas tiroideas (T3 y T4) se unen con afinidad similar a TRα y TRβ. Sin embargo, diferencias estructurales en los dominios de unión a ligando permiten el desarrollo potencial de agonistas o antagonistas con selectividad de receptores, que se encuentra en investigación. La T3 se une con una afinidad 10 a 15 veces mayor que T4, lo cual explica su mayor potencia hormonal. Aunque se produce mayor cantidad de T4 que de T3, los receptores son ocupados principalmente por T3, lo que refleja la biotransformación de T4 en T3 en los tejidos periféricos, la mayor biodisponibilidad de la T3 en plasma y la mayor afinidad de los receptores por T3. Tras unirse a los TR, la hormona tiroidea induce cambios de conformación en los receptores que modifican sus interacciones con factores de transcripción accesorios. En ausencia de unión a hormonas tiroideas, los aporreceptores se unen a proteínas correpresoras que inhiben la transcripción génica. La unión a hormonas disocia los correpresores y permite el reclutamiento de coactivadores que potencian la transcripción. El descubrimiento de las interacciones de los TR con los correpresores explica el hecho de que el TR suprima la expresión génica en ausencia de unión hormonal. En consecuencia, el déficit hormonal tiene un profundo efecto sobre la expresión génica, porque causa represión génica además de pérdida de estimulación inducida por la hormona. Este concepto se ha visto corroborado por el hallazgo de que la deleción dirigida de los genes que codifican los TR en ratones tiene un efecto fenotípico menos pronunciado que el déficit hormonal. Resistencia a la hormona tiroidea La resistencia a la hormona tiroidea (RTH, resistance to thyroid hormone) es un trastorno autosómico dominante caracterizado por una elevación de las concentraciones de hormona tiroidea libre y una TSH inadecuadamente normal o elevada. En general, los sujetos con RTH no tienen los signos y síntomas típicos del hipotiroidismo, al parecer porque la resistencia hormonal es parcial y se compensa con aumento de la concentración de hormona tiroidea. Las características clínicas de esta alteración pueden consistir en bocio, déficit de atención, reducción leve del cociente intelectual, retraso de la maduración esquelética, taquicardia y respuestas metabólicas alteradas a la hormona tiroidea. Las formas clásicas de TRH se deben a mutaciones del gen que codifica el TRβ, mismas que se localizan en regiones restringidas del dominio de unión al ligando y provocan pérdida de la función del receptor. No obstante, como los receptores mutantes conservan la capacidad de dimerizarse con RXR, unirse al DNA y reclutar proteínas correpresoras, actúan como antagonistas de los receptores TRβ y TRα normales que quedan. Esta propiedad, denominada actividad “dominante negativa”, explica el modo de transmisión autosómico dominante. Se sospecha este diagnóstico cuando aumentan las concentraciones de hormona tiroidea libre sin supresión de la TSH. Es frecuente encontrar anomalías hormonales similares en otros miembros de la familia, aunque en casi 20% de los pacientes la mutación del gen del TRβ surge de novo. El análisis de la secuencia del DNA del gen TRβ proporciona un diagnóstico definitivo. La RTH debe diferenciarse de otras causas de hipertiroxinemia eutiroidea (p. ej., FDH) y de secreción inadecuada de TSH por adenomas hipofisarios secretores de TSH (cap. 380). En la mayoría de los pacientes no está indicado el tratamiento; la importancia de establecer el diagnóstico radica en poder evitar el tratamiento inadecuado de un hipertiroidismo erróneamente identificado y en proporcionar asesoramiento genético. Una forma distinta de RTH es ocasionada por mutaciones en el gen TRα. Los pacientes afectados tienen muchas características clínicas de Downloaded 202338 8:55 P Your IP is 181.115.232.138 hipotiroidismo CAPÍTULO 382: congénito, Trastornos incluyendo retraso de la glándula del crecimiento, tiroides, displasiaSusan J. Larry Jameson; esquelética y estreñimiento J. Mandel; Anthony P.grave. En cambio con el TRH ocasionado Weetman Pagepor 11 / 15 mutaciones ©2023 en TRβ McGraw , las Hill. Allpruebas de función tiroidea Rights Reserved. Terms ofincluyen TSH normal, Use Privacy PolicyT 4 Notice disminuida o normal, y concentraciones normales o elevadas de T3. Estas Accessibility características clínicas y de laboratorio acentúan distribución hística diferente y los roles funcionales de TRβ y TRα. El tratamiento con tiroxina parece booksmedicos.org aliviar algunas de las manifestaciones clínicas de los pacientes con RTH causada por mutaciones de TRα. un diagnóstico definitivo. La RTH debe diferenciarse de otras causas de hipertiroxinemia eutiroidea (p. ej., FDH) y de secreción inadecuada de TSH por adenomas hipofisarios secretores de TSH (cap. 380). En la mayoría de los pacientes no está indicado el tratamiento; la importancia de establecer el diagnóstico radica en poder evitar el tratamiento inadecuado de un hipertiroidismo erróneamente identificado y en proporcionar asesoramiento Access Provided by: genético. Una forma distinta de RTH es ocasionada por mutaciones en el gen TRα. Los pacientes afectados tienen muchas características clínicas de hipotiroidismo congénito, incluyendo retraso del crecimiento, displasia esquelética y estreñimiento grave. En cambio con el TRH ocasionado por mutaciones en TRβ, las pruebas de función tiroidea incluyen TSH normal, T4 disminuida o normal, y concentraciones normales o elevadas de T3. Estas características clínicas y de laboratorio acentúan distribución hística diferente y los roles funcionales de TRβ y TRα. El tratamiento con tiroxina parece aliviar algunas de las manifestaciones clínicas de los pacientes con RTH causada por mutaciones de TRα. EXPLORACIÓN FÍSICA Además de la exploración física de la tiroides en sí, esta debe incluir la búsqueda de signos de función tiroidea anormal y las manifestaciones oftálmicas y cutáneas extratiroideas (cap. 384). La exploración del paciente sentado comienza inspeccionando el cuello de frente y de lado; se buscan cicatrices quirúrgicas, tumoraciones evidentes o distensión venosa. La tiroides se palpa con ambas manos, colocándose por detrás o por delante del paciente, utilizando los pulgares para palpar cada lóbulo. Es mejor combinar estos métodos, en particular cuando los nódulos son pequeños. El cuello del paciente debe estar ligeramente flexionado para relajar los músculos del mismo. Una vez localizado el cartílago cricoides, se identifica el istmo, que debe estar contiguo al tercio inferior de los lóbulos de la tiroides, y se sigue su curso lateralmente para localizar cada lóbulo (el derecho suele ser un poco mayor que el izquierdo). Se pide al paciente que trague sorbos de agua para apreciar mejor la consistencia de la tiroides mientras la glándula se mueve bajo los dedos del médico. Deben valorarse las siguientes características: tamaño de la tiroides, consistencia, nodularidad, hipersensibilidad a la palpación o fijación. Debe calcularse el tamaño de la tiroides (normal de 12 a 20 g) y la mejor manera de registrar los hallazgos es mediante un dibujo. La ecografía proporciona la medición más precisa del volumen y la nodularidad tiroideos, y es útil para valorar la prevalencia del bocio en regiones deficientes en yodo. Sin embargo, la ecografía no está indicada si la exploración física de la tiroides es normal. También deben representarse el tamaño, localización y consistencia de cualquier nódulo identificado. La presencia de un soplo sobre la glándula tiroides, localizado sobre la inserción de las arterias tiroideas superiores e inferiores (superolaterales o inferolaterales) indica vascularización incrementada, asociada con flujo sanguíneo turbulento más que laminar, como sucede en el hipertiroidismo. Si no se palpan con claridad los bordes inferiores de los lóbulos tiroideos, el bocio puede ser retroesternal. Los bocios retroesternales voluminosos pueden causar distensión venosa en el cuello y dificultades respiratorias, en especial cuando se elevan los brazos (signo de Pemberton). En caso de cualquier tumoración central situada por arriba de la glándula tiroides debe extenderse la lengua, con lo que los quistes tiroglosos se moverán hacia arriba. La exploración tiroidea no es completa sin que se valore la presencia de linfadenopatía en las regiones supraclavicular y cervical. ESTUDIOS DE LABORATORIO Cuantificación de las hormonas tiroideas Los avances en la sensibilidad y especificidad de los análisis de la TSH han mejorado sustancialmente la valoración por laboratorio de la función tiroidea. Como las concentraciones de TSH cambian de modo dinámico en respuesta a las alteraciones de T4 y T3, un enfoque lógico para las pruebas tiroideas consiste en establecer en primer lugar si la TSH está suprimida, normal o elevada. Con raras excepciones (véase adelante), la concentración de TSH normal excluye una anomalía primaria de la función tiroidea. Esta estrategia se basa en la utilización de análisis de inmunoquimioluminicencia (ICMA, immunochemiluminometric assays) de TSH, que tiene la sensibilidad suficiente como para discriminar entre el límite inferior del intervalo de referencia y las concentraciones suprimidas que se observan en casos de tirotoxicosis. Existen análisis de gran sensibilidad capaces de detectar concentraciones de TSH ≤ 0.004 mUI/L, pero, por razones prácticas, los análisis con sensibilidad ≤ 0.1 mUI/L son suficientes. La disponibilidad generalizada del ICMA para la TSH ha dejado prácticamente obsoleta la prueba de estimulación de TRH, ya que la falta de elevación de esta hormona tras la administración de un bolo intravenoso de 200 a 400 mcg de TRH tiene las mismas implicaciones que una TSH basal suprimida, cuantificada por ICMA. Como los anticuerpos utilizados en la ICMA son biotinilados, los complementos de biotina, incluida la biotina en multivitaminas, pueden interferir con la medición de la TSH, lo que ocasiona concentraciones de TSH falsamente bajas y concentraciones falsamente altas de T4 o T3. Por lo tanto, se debe recomendar a los pacientes que dejen de tomar biotina al menos dos días antes de las pruebas de función tiroidea. Si la concentración de TSH es anormal se deben cuantificar las concentraciones de hormona tiroidea circulante para confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo (supresión de TSH) o de hipotiroidismo (elevación de TSH). Actualmente están disponibles los análisis automatizados para T4 y T3 séricas totales. Estas hormonas presentan una elevada unión a proteínas y numerosos factores (enfermedades, fármacos, factores genéticos) influyen en esta unión. Por tanto, es útil cuantificar las concentraciones de hormona libre, o no unida, que corresponde con la reserva de hormona biológicamente disponible. Para cuantificar las hormonas tiroideas libres se emplean dos métodos directos: 1) competición de la hormona tiroidea Downloaded 202338 8:55 P Your IP is 181.115.232.138 libre con T4 radiomarcada CAPÍTULO 382: Trastornos (o de un la análogo) por glándula la unión tiroides, J.aLarry un anticuerpo Jameson;de fase sólida Susan y 2) separación J. Mandel; Anthony P.física de la fracción de hormona librePage Weetman por medio 12 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility de ultracentrifugación o de equilibrio en diálisis. Aunque los primeros inmunoanálisis de hormonas libres tenían problemas de artefactos, los análisis más recientes correlacionan bien con los resultados de los métodos de separación física, que son más costosos y tienen mayor complejidad técnica. booksmedicos.org Un método indirecto, que en la actualidad se utiliza con menos frecuencia, para calcular las concentraciones de hormona tiroidea libre consiste en Si la concentración de TSH es anormal se deben cuantificar las concentraciones de hormona tiroidea circulante para confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo (supresión de TSH) o de hipotiroidismo (elevación de TSH). Actualmente están disponibles los análisis automatizados para T4 y T3 Access Provided by: séricas totales. Estas hormonas presentan una elevada unión a proteínas y numerosos factores (enfermedades, fármacos, factores genéticos) influyen en esta unión. Por tanto, es útil cuantificar las concentraciones de hormona libre, o no unida, que corresponde con la reserva de hormona biológicamente disponible. Para cuantificar las hormonas tiroideas libres se emplean dos métodos directos: 1) competición de la hormona tiroidea libre con T4 radiomarcada (o un análogo) por la unión a un anticuerpo de fase sólida y 2) separación física de la fracción de hormona libre por medio de ultracentrifugación o de equilibrio en diálisis. Aunque los primeros inmunoanálisis de hormonas libres tenían problemas de artefactos, los análisis más recientes correlacionan bien con los resultados de los métodos de separación física, que son más costosos y tienen mayor complejidad técnica. Un método indirecto, que en la actualidad se utiliza con menos frecuencia, para calcular las concentraciones de hormona tiroidea libre consiste en calcular el índice de T3 o de T4 libre a partir de la concentración total de T4 o de T3 y la proporción de unión de hormonas tiroideas a proteínas (THBR, thyroid hormone binding ratio). Esta última deriva de la prueba de captación de T3 por resina, que determina la distribución de T3 radiomarcada entre una resina absorbente y las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas no ocupadas presentes en la muestra. La unión de la T3 marcada a la resina se incrementa cuando existe una disminución de los sitios proteínicos de unión a la hormona (p. ej., en el déficit de TBG) o un aumento de la cantidad total de hormona tiroidea en la muestra; está reducida en las circunstancias opuestas. El producto de THBR y la T3 o la T4 total proporciona el índice de T3 o T4 libre. Este índice corrige las concentraciones totales anómalas de hormona causados por defectos de la unión de la hormona con la proteína. Las concentraciones totales de hormona tiroidea están elevadas cuando la TBG está incrementada debido a los estrógenos (embarazo, anticonceptivos orales, tratamiento hormonal, tamoxifeno, moduladores selectivos del receptor de estrógenos, enfermedad inflamatoria hepática) y reducidos cuando la unión a TBG está disminuida (andrógenos, síndrome nefrótico). Los trastornos genéticos y las enfermedades agudas también pueden causar anomalías de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas y diversos fármacos (fenitoína, carbamazepina, salicilatos y antiinflamatorios no esteroideos) pueden interferir con su unión a las hormonas tiroideas. Como en todas estas circunstancias, las concentraciones de hormona tiroidea libre son normales y el paciente es eutiroideo, es preferible cuantificar la hormona libre, en lugar de cuantificar las hormonas tiroideas totales. En la mayor parte de los casos, la concentración de T4 libre es suficiente para confirmar la existencia de tirotoxicosis, pero 2% a 5% de los pacientes solo presenta una elevación de la concentración de T3 (toxicosis por T3). Por consiguiente, debe cuantificarse la concentración de T3 libre en los pacientes con supresión de la TSH pero con concentraciones de T4 libre normal. Existen varias condiciones clínicas en las que el uso de la TSH como prueba de detección sistemática puede inducir a error, en especial si no se realizan determinaciones simultáneas de las concentraciones de T4 libre. Cualquier enfermedad no tiroidea grave puede provocar anomalías de las concentraciones de TSH. Aunque el hipotiroidismo es la causa más frecuente de elevación de TSH, son causas raras de la misma la existencia de un tumor hipofisario secretor de TSH (cap. 380), la resistencia a la hormona tiroidea y los artefactos del análisis. Por el contrario, la existencia de supresión de la TSH, en especial si es < 0.01 mUI/L, suele indicar tirotoxicosis. Sin embargo, pueden encontrarse valores subnormales de TSH de 0.01 a 0.1 mIU/L durante el primer trimestre del embarazo (por la secreción de hCG), después del tratamiento del hipertiroidismo (porque la TSH puede permanecer suprimida por varios meses) y como respuesta a ciertos fármacos (p. ej., dosis altas de glucocorticoides o dopamina). También es probable que las concentraciones de TSH cuantificadas por inmunoanálisis estén suprimidas en pacientes que toman suplementos de biotina < 18 h antes de la extracción de la muestra sanguínea, ya que los anticuerpos que capturan TSH están unidos con biotina y la biotina exógena puede interferir con la captura subsiguiente de estreptavidina. Es de destacar el hecho de que el hipotiroidismo secundario, causado por una enfermedad hipotalámicohipofisaria, se asocia con concentraciones variables de TSH (bajas o elevadasnormales), que son inadecuados para la baja concentración de T4. Por lo tanto, la TSH no debe utilizarse como una prueba aislada de laboratorio para valorar la función tiroidea en los pacientes con enfermedad hipofisaria presunta o confirmada. Las pruebas para cuantificar los efectos del exceso o deficiencia de hormonas tiroideas sobre los órganos efectores, como la medición de la tasa metabólica basal, la velocidad de los reflejos tendinosos o el colesterol en suero, no son de utilidad como determinantes clínicos de la función tiroidea. Pruebas para identificar el origen de la disfunción tiroidea La enfermedad tiroidea autoinmunitaria se detecta con mayor facilidad cuantificando los anticuerpos circulantes contra TPO y Tg. Ya que es raro encontrar de manera aislada anticuerpos contra Tg es razonable cuantificar solo los anticuerpos contra TPO. De 5% a 15% de las mujeres eutiroideas y hasta 2% de los varones eutiroideos tienen anticuerpos tiroideos; estos sujetos presentan mayor riesgo de padecer disfunción tiroidea. Casi todos los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario y hasta 80% de los que tienen enfermedad de Graves, poseen anticuerpos contra TPO, por lo general, Downloaded 202338 en concentraciones 8:55 P Your IP is 181.115.232.138 elevadas. CAPÍTULO 382: Trastornos de la glándula tiroides, J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman Page 13 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Las TSI son anticuerpos que estimulan al receptor de TSH en la enfermedad de Graves. Estos anticuerpos se cuantifican con mayor frecuencia mediante el análisis de desplazamiento de marcadores comercialmente disponibles llamados TRAb (TSH receptor antibody, anticuerpo contra el booksmedicos.org Pruebas para identificar el origen de la disfunción tiroidea La enfermedad tiroidea autoinmunitaria se detecta con mayor facilidad cuantificando los anticuerpos circulantes contra TPO y Tg. Ya que es raro encontrar de manera aislada anticuerpos contra Tg es razonable cuantificar solo los anticuerpos contra TPO. De 5% a 15% de las mujeresAccess Provided by: eutiroideas y hasta 2% de los varones eutiroideos tienen anticuerpos tiroideos; estos sujetos presentan mayor riesgo de padecer disfunción tiroidea. Casi todos los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario y hasta 80% de los que tienen enfermedad de Graves, poseen anticuerpos contra TPO, por lo general, en concentraciones elevadas. Las TSI son anticuerpos que estimulan al receptor de TSH en la enfermedad de Graves. Estos anticuerpos se cuantifican con mayor frecuencia mediante el análisis de desplazamiento de marcadores comercialmente disponibles llamados TRAb (TSH receptor antibody, anticuerpo contra el receptor de TSH) bajo el supuesto de que las concentraciones elevadas en casos de hipertiroidismo clínico reflejan efectos estimuladores sobre el receptor de TSH. Los bioanálisis se utilizan con menor frecuencia. Las tasas de remisión en pacientes con enfermedad de Graves después de suspender el fármaco antitiroideo son más altas con la desaparición de TRAb que cuando este persiste. El uso principal de estos análisis es para predecir tirotoxicosis fetal y neonatal causada por el paso transplacentario de concentraciones maternas elevadas de TRAb o TSI (> 3x el límite superior normal) en el último trimestre del embarazo. Las concentraciones en suero de Tg están elevadas en todos los tipos de tirotoxicosis, salvo en la tirotoxicosis facticia, que es causada por autoadministración de hormona tiroidea. En la tiroiditis aumentan particularmente las concentraciones de Tg, lo cual denota destrucción del tejido tiroideo y liberación de Tg. Sin embargo, la utilidad principal de cuantificar Tg reside en la vigilancia de sujetos con cáncer de tiroides. Después de extraer toda la glándula y de radioablación, las concentraciones de tiroglobulina deben ser < 0.2 ng/mL en ausencia de anticuerpos contra la tiroglobulina; en casos con ausencia de anticuerpos contra Tg, las concentraciones detectables indican que la ablación fue incompleta o que hay cáncer recurrente. Captación de yodo radiactivo y gammagrafía tiroidea La glándula tiroides transporta selectivamente isótopos radiactivos de yodo (123I, 125I, 131I) y pertecnetato de 99mTc, lo que permite visualizar selectivamente la glándula y cuantificar la captación fraccionaria de marcador radiactivo. Las gammagrafías en casos de enfermedad de Graves se caracterizan por una glándula aumentada de tamaño e incremento de la captación de marcador que se distribuye de forma homogénea. Los adenomas tóxicos aparecen como áreas focales de mayor captación, con supresión de la captación del marcador en el resto de la glándula. En el bocio multinodular tóxico (MNG, multinodular goiter), la glándula está aumentada de tamaño (a menudo con distorsión de la estructura) y existen múltiples áreas de captación relativamente aumentada (nódulos funcionales) o disminuida del marcador (parénquima tiroideo suprimido o nódulos no funcionales). Las tiroiditis subaguda, viral y posparto se relacionan con muy baja captación a causa de la lesión de las células foliculares y la supresión de TSH. La tirotoxicosis facticia también se asocia con baja captación. Además, si existe exceso de yodo exógeno circulante (p. ej., de fuentes dietéticas de medio de contraste yodado), la captación del radionúclido está disminuida aún en presencia de producción incrementada de hormona tiroidea. La gammagrafía tiroidea no se utiliza en la valoración rutinaria de pacientes con nódulos tiroideos, pero debe realizarse si la concentración en suero de TSH es subnormal para determinar si están presentes nódulos tiroideos funcionales. Los nódulos funcionales o “calientes” casi nunca son malignos, y no está indicada la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, fineneedle aspiration). La mayoría de nódulos tiroideos no producen hormona tiroidea (nódulos “fríos”) y tienen mayor probabilidad de ser malignos (casi 5% a 10%). El escaneo corporal total y de tiroides también se utiliza en el tratamiento y vigilancia del cáncer en esa glándula. Tras la tiroidectomía por este tipo de cáncer, la concentración de TSH se encuentra elevada ya sea por utilizar un protocolo de supresión de hormona tiroidea o por inyección de TSH recombinante humana (cap. 385). La administración de 131I o 123I (en actividades mayores que las utilizadas para estudios de imagen de la glándula tiroides en solitario) permite una gammagrafía corporal total (WBS, whole body scanning) para detectar tejido tiroideo residual. Asimismo, se obtienen imágenes de WBS después de la administración terapéutica de 131I, lo que confirma la ablación remanente y puede revelar el iodo en las metástasis ávidas. Ecografía de tiroides La ecografía es de valor diagnóstico y para valoración de pacientes con enfermedad nodular tiroidea (cap. 385). Las guías basadas en la evidencia recomiendan ecografía de tiroides para todos los pacientes con sospecha de nódulos tiroideos identificados por exploración física u otro estudio de imagen. Utilizando transductores lineales de 10 a 12 MHz, la resolución y la calidad de la imagen son excelentes, lo que permite la caracterización de nódulos y quistes > 3 mm. Los patrones ecográficos que combinan características ecográficas sospechosas son muy sugestivos de malignidad (p. ej., los nódulos sólidos hipoecoicos con bordes infiltrativos y microcalcificaciones indican un riesgo > 90% de cáncer), mientras que otros patrones correlacionan con una menor probabilidad de cáncer (nódulos sólidos isoecoicos, riesgo de cinco a 10% de cáncer). Algunos patrones sugieren benignidad (p. ej., nódulos esponjiformes, definidos como aquellos con múltiples áreas quísticas internas pequeñas, o los quistes simples tienen un riesgo de cáncer Downloaded < 3%) (véase 202338 8:55 Pcap. 385, Your IPfig. 385–2). Estos patrones se han incorporado en los sistemas de estratificación de riesgo (RSS, Risk is 181.115.232.138 stratification382: CAPÍTULO system) validados, Trastornos para de la la obtención glándula deJ.imágenes tiroides, ecográficas Larry Jameson; Susande J. nódulos tiroideos Mandel; Anthony(American College of Radiology [ACR] Thyroid P. Weetman Page 14 / 15 ©2023 ImagingMcGraw ReportingHill. and AllData Rights Reserved. System Terms [TIRADS], of UseThyroid American Privacy Policy Notice Association, Accessibility European Thyroid Association [EUTIRADS] y otros) (véase cap 385, fig. 385–1). Estos sistemas son relativamente concordantes en la clasificación de los nódulos tiroideos; difieren en las recomendaciones de tamaño booksmedicos.org para la aspiración con aguja fina. No es de sorprender que los RSS con valores de referencia de menor tamaño tengan mayor sensibilidad y menor imagen. Utilizando transductores lineales de 10 a 12 MHz, la resolución y la calidad de la imagen son excelentes, lo que permite la caracterización de nódulos y quistes > 3 mm. Los patrones ecográficos que combinan características ecográficas sospechosas son muy sugestivos de malignidad (p. ej., los nódulos sólidos hipoecoicos con bordes infiltrativos y microcalcificaciones indican un riesgo > 90% de cáncer), mientras que otros patrones Access Provided by: correlacionan con una menor probabilidad de cáncer (nódulos sólidos isoecoicos, riesgo de cinco a 10% de cáncer). Algunos patrones sugieren benignidad (p. ej., nódulos esponjiformes, definidos como aquellos con múltiples áreas quísticas internas pequeñas, o los quistes simples tienen un riesgo de cáncer < 3%) (véase cap. 385, fig. 385–2). Estos patrones se han incorporado en los sistemas de estratificación de riesgo (RSS, Risk stratification system) validados, para la obtención de imágenes ecográficas de nódulos tiroideos (American College of Radiology [ACR] Thyroid Imaging Reporting and Data System [TIRADS], American Thyroid Association, European Thyroid Association [EUTIRADS] y otros) (véase cap 385, fig. 385–1). Estos sistemas son relativamente concordantes en la clasificación de los nódulos tiroideos; difieren en las recomendaciones de tamaño para la aspiración con aguja fina. No es de sorprender que los RSS con valores de referencia de menor tamaño tengan mayor sensibilidad y menor especificidad para el diagnóstico de cáncer de tiroides que aquellos con valores de referencia más altos. No obstante, se ha demostrado que todos reducen las FNA innecesarias en al menos un 45%, en parte por la recomendación de no realizar la aspiración con aguja fina de nódulos espongiformes. La ecografía, además de detectar nódulos en tiroides, es útil para monitorizar el tamaño de ellos y también para la aspiración de lesiones quísticas. La obtención de tejido de lesiones tiroideas mediante biopsia de FNA orientada por ecografía disminuye la tasa de toma de muestras inadecuadas y el error de muestreo, reduciendo de esta manera la tasa de falsos negativos de citología por FNA. Es necesaria la ecografía de los compartimientos de ganglios cervicales central y lateral en la valoración de pacientes con cáncer de tiroides, antes de la cirugía y durante el seguimiento. Además, el American College of Radiology recomienda un examen de los ganglios linfáticos cervicales como parte de cualquier examen ecográfico tiroideo diagnóstico. LECTURAS ADICIONALES ALEXANDER EK et al: 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 27:315, 2017. [PubMed: 28056690] BRAUN D, SCHWEIZER U: Thyroid hormone transport and transporters. Vitam Horm 106:19, 2018. [PubMed: 29407435] ORTIGACAVALHO TM et al: Thyroid hormone receptors and resistance to thyroid hormone disorders. Nat Rev Endocrinol 10:582, 2014. [PubMed: 25135573] RUGGE JB et al: Screening and treatment of thyroid dysfunction: An evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 162:35, 2015. [PubMed: 25347444] STOUPA A et al: Update of thyroid developmental genes. Endocrinol Metab Clin North Am 45:243, 2016. [PubMed: 27241962] TESSLER FN et al: ACR Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS): White paper of the ACR TIRADS Committee. J Am Coll Radiol 14:587 2017. ZIMMERMANN MB, BOELAERT K: Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol 3:286, 2015. [PubMed: 25591468] Downloaded 202338 8:55 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 382: Trastornos de la glándula tiroides, J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman Page 15 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 383: Hipotiroidismo J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman HIPOTIROIDISMO La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, son más frecuentes la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) (cuadro 383–1). CUADRO 383–1 Causas de hipotiroidismo Primario Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica Yatrógena: tratamiento con 131I, tiroidectomía total o subtotal, radiación externa del cuello para tratamiento de un linfoma o de cáncer Fármacos: exceso de yodo (incluidos los medios de contraste con yodo), amiodarona, litio, antitiroideos, acido paminosalicílico, interferón α y otras citocinas, aminoglutetimida, inhibidores de tirosina cinasa (p. ej., sunitinib), inhibidores de puntos de verificación inmunitaria (p. ej., ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab) Hipotiroidismo congénito: ausencia o ectopia de la glándula tiroides, dishormonogénesis, mutación del gen del TSHR Deficiencia de yodo Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, tiroiditis de Riedel Expresión excesiva de desyodinasa tipo 3 en hemangioma infantil y otros tumores Transitorio Tiroiditis asintomática, incluida la tiroiditis puerperal Tiroiditis subaguda Interrupción del tratamiento suprafisiológico con tiroxina en pacientes con glándula tiroides intacta Tras la administración de 131I o de la tiroidectomía subtotal para la enfermedad de Graves Secundario Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación hipofisaria, trastornos infiltrativos, síndrome de Sheehan, traumatismos, formas genéticas de deficiencia de hormonas hipofisarias combinadas Déficit o inactividad aislada de TSH Downloaded 202338 8:56 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 383: Hipotiroidismo, Tratamiento con bexaroteno J. Larry Jameson; Susan J. Mandel; Anthony P. Weetman Page 1 / 12 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Enfermedades hipotalámicas: tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos, idiopáticas booksmedicos.org HIPOTIROIDISMO La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, son más Access Provided by: frecuentes la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) (cuadro 383–1). CUADRO 383–1 Causas de hipotiroidismo Primario Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica Yatrógena: tratamiento con 131I, tiroidectomía total o subtotal, radiación externa del cuello para tratamiento de un linfoma o de cáncer Fármacos: exceso de yodo (incluidos los medios de contraste con yodo), amiodarona, litio, antitiroideos, acido paminosalicílico, interferón α y otras citocinas, aminoglutetimida, inhibidores de tirosina cinasa (p. ej., sunitinib), inhibidores de puntos de verificación inmunitaria (p. ej., ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab) Hipotiroidismo congénito: ausencia o ectopia de la glándula tiroides, dishormonogénesis, mutación del gen del TSHR Deficiencia de yodo Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, tiroiditis de Riedel Expresión excesiva de desyodinasa tipo 3 en hemangioma infantil y otros tumores Transitorio Tiroiditis asintomática, incluida la tiroiditis puerperal Tiroiditis subaguda Interrupción del tratamiento suprafisiológico con tiroxina en pacientes con glándula tiroides intacta Tras la administración de 131I o de la tiroidectomía subtotal para la enfermedad de Graves Secundario Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación hipofisaria, trastornos infiltrativos, síndrome de Sheehan, traumatismos, formas genéticas de deficiencia de hormonas hipofisarias combinadas Déficit o inactividad aislada de TSH Tratamiento con bexaroteno Enfermedades hipotalámicas: tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos, idiopáticas TSH, hormona estimulante de tiroides; TSHR, receptor de hormona estimulante de tiroides. HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Prevalencia El hipotiroidismo ocurre en cerca de 1 de 2 000 a 4 000 recién nacidos, y en la mayor parte de los países industrializados se realiza detección neonatal. Puede ser transitorio, en especial si la madre tiene anticuerpos que antagonizan el receptor de TSH (TSHR) o ha recibido antitiroideos, pero en la mayor parte de Downloaded los casos 202338 el hipotiroidismo 8:56 es permanente. El hipotiroidismo neonatal se debe a disgenesia de la glándula tiroides en 65% de los casos, P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 383: Hipotiroidismo, J. Larry Jameson; Susan a errores congénitos de la síntesis de hormona tiroidea J. Mandel; en 30%, Anthony por y está regulado anticuerpos contra TSHR en 5% de los recién nacidos Page P. Weetman 2 / 12 afectados. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility El desarrollo de alteraciones es dos veces más común en mujeres. Cada vez se identifican con mayor frecuencia mutaciones que causan hipotiroidismo congénito, pero la mayor parte es idiopático. En términos generales, estas pueden clasificarse como mutaciones que causan 1) booksmedicos.org HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Prevalencia Access Provided by: El hipotiroidismo ocur

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