TIROIDES PDF - Farmacología Clínica

TIROIDES Dra. Gabriela Garza Mora Farmacología Clínica UdeM GENERALIDADES Glándula tiroides secreta hormonas tiroideas: Triyodotironina (T3) — 59% de yodo Tetrayodotironina (T4, tiroxina) — 65% de yodo Tambien secreta calcitonina — metabolismo del calcio Normalizan cr...

TIROIDES Dra. Gabriela Garza Mora Farmacología Clínica UdeM GENERALIDADES Glándula tiroides secreta hormonas tiroideas: Triyodotironina (T3) — 59% de yodo Tetrayodotironina (T4, tiroxina) — 65% de yodo Tambien secreta calcitonina — metabolismo del calcio Normalizan crecimiento y desarrollo, temperatura corporal y niveles de energía. Tejidos más sensibles: hipófisis, hígado, riñón, corazón, músculo esquelético, pulmón, intestino. GENERALIDADES Ingesta recomendada de yoduro: 150 mcg/día. Niños: 250 mcg/dia Embarazo y lactancia: 200 mcg/dia El yoduro ingerido se absorbe rápidamente La glándula tiroides utiliza 75 mcg al día para la síntesis de hormonas y el resto se excreta en orina. La tiroxina (T4) y la T3 en el plasma se unen reversiblemente a la GLOBULINA FIJADORA DE TIROXINA 0.04% de T4 queda libre 0.4% de T3 queda libre GENERALIDADES Control de la función tiroidea: Retroalimentación tiroidea-hipofisaria. Hipotálamo secreta TRH (Hormona liberadora de tirotropina) — estimula la síntesis y liberación de la TSH (Hormona estimulante de tiroides) en la hipófisis — aumenta la síntesis y liberación de T4 y T3. La T3 es la hormona más activa y es de 3 a 4 veces más potente que T4 y actúa de manera negativa para bloquear la acción de la TSH y TRH Autorregulación: La tiroides regula la captura de yoduro y síntesis de hormona tiroidea por mecanismos intratiroideos independientes a la TSH Principalmente con el nivel de yodo en la sangre. GENERALIDADES Entra yoduro a los folículos de la glándula El yodo se une a los residuos de tirosina para posteriormente salir hacia la porción (iodinación) para posteriormente pasar al coloide de la glandula. En el coloide, se acoplamiento y formar T3 y T4 somete a un proceso de oxidacion. GENERALIDADES Al recibir el estímulo de la TSH; la T3 y T4 regresan a los foliculos para ser liberadas a la circulación. La T3 LIBRE entra a las células para unirse a los receptores en el núcleo; mientras que la T4 LIBRE se convierte en T3 (desyodación periférica) PREPARADOS SINTETICOS Vida util de 2 años DE ORIGEN ANIMAL aprox. DE Levotiroxina (T4) Liotironina (T3) Tiroides desecada TIROIDES Liotrix (T4-T3) ANTIDIARREICOS PREPARADOS DE TIROIDES T3 TIROXINA, T4 Absorción de casi 95% Se absorbe mejor en duodeno e íleon y se modifica por comida, medicamentos, acidez gástrica y flora intestinal. Biodisponibilidad oral del 70-80% AMBAS Su absorción puede afectarse en el mixedema severo con íleo Para uso parenteral se prefiere IV En hipertiroidismo, el aclaramiento metabólico aumenta y las semividas disminuyen. Lo contrario para hipotiroidismo. La cantidad de hormonas aumenta en embarazo o con el uso de estrógenos. PREPARADOS DE TIROIDES LEVOTIROXINA SINTETICA (T4) ELECCIÓN EN TERAPIA DE REEMPLAZO Y SUPRESIÓN DE TIROIDES Estabilidad Uniformidad Bajo costo Ausencia de proteína alergénica Fácil medición en laboratorio Larga semivida (7 días) por lo que se puede administrar una vez al día T4 se convierte en T3 intracelularmente Es preferible que los pacientes permanezcan con una Caps. blandas y solucion preparación constante de levotiroxina a fin con absorcion 98%. EUA de evitar cambios de biodisponibilidad. PREPARADOS DE TIROIDES LIOTIRONINA (T3) De 3 a 4 veces más potente que levotiroxina Semivida más corta (24 hrs) y dificultad para controlar su adecuación en pruebas de laboratorio. Evitar en pacientes con enfermedad cardiaca por mayor riesgo de cardiotoxicidad. Se reserva su uso para supresión de TSH a corto plazo. TIROIDES SECAS No se recomiendan DESVENTAJAS: Antigenicidad, inestabilidad, concentraciones hormonales variables y dificultad de monitorización de laboratorio. 60 mg = 80-100 mcg de levotiroxina  DEFICIENCIA de hormonas tiroideas con disminución reversible de todas las funciones corporales. PREPARADOS DE TIROIDES USOS CLINICOS ANTIDIARREICOS HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO Rango óptimo de TSH: 0.5-2.5 mUI/L En bebés y niños: retraso en crecimiento con enanismo y retraso mental irreversible. CAUSA MÁS COMÚN: TIROIDITIS DE HASHIMOTO. Trastorno inmunológico con anticuerpos antitiroideos. ESTRATEGIA GENERAL: Terapia de reemplazo con LEVOTIROXINA. Semivida de 7 días; permite administrarse 1 vez al día. Se necesitan 6-8 semanas para que la tiroxina alcance niveles estables. HIPOTIROIDISMO Interacciones con alimentos y medicamentos Debe administrarse EN AYUNAS, 30-60 min antes o 4 hrs después de las comidas o a la hora de acostarse. Monitorear TSH sérica y tiroxina libre antes de un cambio de dosis para evitar alteraciones séricas transitorias. Se puede iniciar con dosis completa inmediatamente en pacientes jóvenes con enfermedades leves. DOSIS: Bebés: 10-15 mcg/kg/dia Adultos: 1.7 mcg/kg/día ó 125 mcg/día. DOSIS en mayores de 50 años: Sin enfermedad ANTIDIARREICOS cardiaca: iniciar con 1.6 mcg/kg/día o 50 mcg/dia Con enfermedad cardiaca: iniciar con 12.5-25 mcg/día por 2 semanas y aumentar cada 2 semanas. En caso de angina o arritmias suspender o reducir dosis. HIPOTIROIDISMO TOXICIDAD Relacionada con los niveles de hormonas. SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO Niños: inquietud, insomnio, aceleración en maduración y crecimiento óseo. Adultos: nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, taquicardia, pérdida de peso. El sobretratamiento crónico en edades avanzadas aumenta el riesgo de ANTIDIARREICOS fibrilación auricular y osteoporosis acelerada. HIPOTIROIDISMO PROBLEMAS ESPECIALES COMA MIXEDEMATOSO Estado final de hipotiroidismo no tratado que representa una emergencia médica TRATAMIENTO INTRAVENOSO: Líquidos Carga inicial de 300-400 mcg de levotiroxina IV, seguido de 50-100 mcg diarios. ANTIDIARREICOS Se puede agregar T3 (liotironina) IV 5-20 mcg, seguido de 2.5-10 mcg c/8 hrs pero es más cardiotóxico. HIPOTIROIDISMO PROBLEMAS ESPECIALES EMBARAZO Ciclos anovulatorios e infertilidad Se requiere aumentar la dosis durante el embarazo (alrededor de 25-30%) Aconsejar tomar una dosis extra de la dosis actual tan pronto estén embarazadas. Separar 4 hrs de los multivitamínicos. Mantener TSH entre 0.1 y 3.0 mUI/L y T4 por encima del rango superior de lo normal ANTIDIARREICOS HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Niveles elevados de TSH y niveles normales de hormonas tiroideas. Considerar terapia en niveles de TSH mayores a 10 mUI/L  Agentes que interfieren con la producción de hormonas tiroideas Agentes que modifican la respuesta tisular a hormonas tiroideas Agentes que destruyen la glándula. BOCIÓGENOS: Suprimen la secreción de T3 y T4 y AGENTES aumentan la TSH lo que a su vez produce bocio (agrandamiento glandular) ANTITIROIDEOS TIOAMIDAS INHIBIDORES DEL ANION YODUROS YODO RADIACTIVO ANTIDIARREICOS BLOQUEADORES DE ADRENORECEPTORES AGENTES ANTITIROIDEOS Previenen la síntesis de hormonas inhibiendo la peroxidasa tiroidea y TIOAMIDAS bloqueando la organización del yodo. Bloquean el acoplamiento de las yodotirosinas. METIMAZOL No bloquean la absorción de yoduro INGERIDO ni la LIBERACION de PROPILTIOURACILO hormonas AGENTES ANTITIROIDEOS TIOAMIDAS METIMAZOL (TIAMAZOL) 10 veces más potente que el propiltiouracilo Fármaco de ELECCIÓN 30 mg cada 24 hrs es efectiva para HIPERTIROIDISMO de leve a grave. Se absorbe por completo y se acumula con facilidad en la glándula tiroides. Semivida de 6 hrs con administración de 300 mg 1 vez al día. Excreción lenta con recuperación del 65-70% en la orina en 48 horas. Se asocia a malformaciones congénitas (aplasia cutis = ausencia congénita de la piel) AGENTES ANTITIROIDEOS TIOAMIDAS PROPILTIOURACILO Tambien inhibe la desyodación periférica de T4 a T3 Se reserva su uso durante el primer trimestre de embarazo (mayor unión a proteínas por lo que atraviesa la placenta con menor facilidad), en tormenta tiroidea y en casos de reacciones adversas al metimazol. Absorción rapida con niveles máximos en 1 hr y se acumula en la tiroides. Semivida de 1.5 hrs Biodisponibilidad del 50-80% debido a absorción incompleta y primer paso en el hígado. La mayor parte se excreta en riñón como glucurónido inactivo en 24 hrs. 100 mg cada 6-8 hrs: inhibe la organificación del yodo en 60% por 7 horas. AGENTES ANTITIROIDEOS TIOAMIDAS AMBAS Atraviesan la barrera placentaria, CAUSAN HIPOTIROIDISMO FETAL. Seguras en lactancia. Sensibilidad cruzada del 50% Se requieren de 3-4 semanas para agotar reservas de T4 ya que bloquean la síntesis, no la liberacion. AGENTES ANTITIROIDEOS TIOAMIDAS TOXICIDAD 3-12% de los pacientes Náuseas y malestar gastrointestinal. METIMAZOL: Sentido alterado del gusto y olfato, ictericia colestática. PROPILTIOURACILO: Causa HEPATITIS GRAVE MÁS COMÚN: Erupción prurítica maculopapular con fiebre. RAROS: Erupción urticarial, vasculitis, reacción tipo lupus, linfadenopatía, dermatitis exfoliativa, y artralgia aguda. MÁS GRAVE: Agranulocitosis (monocitos y linfocitos bajos) con dosis mayores a 40 mg/día de metimazol, especialmente en adultos mayores. Reversible al suspender el fármaco. AGENTES ANTITIROIDEOS INHIBIDORES DEL ANION Bloquean la absorción de yoduro inhibiendo competitivamente su mecanismo de transporte. PERCLORATO Efectividad impredecible. PERTECNETATO TIOCIANATO PERCLORATO DE POTASIO Principal uso: bloquear la recaptura tiroidea de Yodo en hipertiroidismo inducido por yoduros (amiodarona- antiarritmico) USO RARO. Se asocia a anemia aplásica AGENTES ANTITIROIDEOS ACCIÓN PRINCIPAL: Inhiben la liberación de hormonas a través de la inhibición de la YODUROS proteolisis de la tiroglobulina Inhiben la organificación y liberación de hormonas Disminuyen el tamaño y la vascularización de la glándula hiperplásica = utilidad como preparación preoperatoria. Mejoría en 2-7 días = útiles en la tormenta tiroidea. Pueden inducir hipertiroidismo (fenómeno de Jod-Basedow) o hipotiroidismo precipitado. AGENTES ANTITIROIDEOS YODUROS DESVENTAJAS Aumentan las reservas de yodo lo que retrasa el uso de tioamidas o yodo radiactivo. En el embarazo causan bocio fetal. TOXICIDAD Erupción acneiforme, glándulas salivales hinchadas, úlceras en mucosas, conjuntivitis, rinorrea, fiebre, sabor metalico, trastornos hemorragicos y anafilaxia (rara) AGENTES ANTITIROIDEOS ¹³¹I es el único isótopo utilizado en YODO RADIACTIVO tratamiento de tirotoxicosis. VO de absorción rápida, se concentra en tiroides y se incorpora en los folículos. Su efecto depende de la emisión de rayos beta. Semivida de 5 días. En semanas se destruye el parénquima tiroideo con hinchazón epitelial, necrosis, disrupción folicular, edema e infiltración de leucocitos. AGENTES ANTITIROIDEOS YODO RADIACTIVO VENTAJAS: Fácil administración, efectividad, bajo costo y ausencia de dolor. CONTRAINDICACIONES Embarazo y lactancia: destruye la tiroides fetal. AGENTES ANTITIROIDEOS Complementos en el tratamiento de tirotoxicosis AGENTES Propranolol es el más utilizado. BLOQUEADORES DE ADRENORECEPTORES Mejoran los síntomas pero no alteran los niveles de hormona tiroidea. Dosis mayores a 160 mg/día reduce niveles de T3 en 20% al inhibir METOPROLOL la conversión periférica de T4 a T3. PROPRANOLOL DOSIS: 20-40 mg cuatro veces al dia ATENOLOL Contraindicado en insuficiencia cardiaca y asma  Síndrome producido cuando los tejidos están expuestos a niveles elevados de hormona tiroidea. AGENTES ANTITIROIDEOS USOS CLINICOS ANTIDIARREICOS HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO ENFERMEDAD DE GRAVES (BOCIO TÓXICO DIFUSO) Más común Trastorno autoinmune. Niveles de TSH bajos con niveles de hormonas tiroideas altas. TERAPIA CON MEDICAMENTOS: Pacientes jóvenes con glándulas pequeñas y enfermedad leve. METIMAZOL (PREFERENCIA) O PROPILTIOURACILO por 12-18 meses Se inicia con dosis divididas cambiándose a dosis diaria única al estar eutiroideo. Recaídas del 50-60% HIPERTIROIDISMO ENFERMEDAD DE GRAVES (BOCIO TÓXICO DIFUSO) En enfermedad leve a moderadamente severa: METIMAZOL: Iniciar con 20-40 mg DU en AM por 4-8 semanas con dosis de mantenimiento de 5-15 mg al día. PROPILTIOURACILO: Iniciar con 100-150 mg cada 6-8 hrs reduciendo gradualmente hasta una dosis de mantenimiento de 50-150 mg al día. Mejor guía clínica para remisión: reducción del bocio. Se pueden agregar antihistamínicos para controlar erupciones (toxicidad) La agranulocitosis (efetcto tóxico de tioamidas) es precedida por fiebre o dolor de garganta por lo que se debe instruir al paciente a suspender el medicamento si presenta estos síntomas Suspender si hay elevación significativa de las transaminasas. HIPERTIROIDISMO TIROIDECTOMÍA Elección en pacientes con glándulas grandes o bocios multinodulares. Medicamentos antitiroideos hasta el eutiroidismo por 6 semanas aprox. y solución saturada de yoduro de potasio, 5 gotas dos veces al día, 10-14 días previos para disminuir vascularización de la glándula. 80-90% requerirán suplementos de tiroides posteriormente. YODO RADIACTIVO Preferido para mayores de 21 años. Pacientes con enfermedad cardiaca, tirotoxicosis y edad avanzada: Se inicia con medicamentos antitiroideos (metimazol) hasta el eutiroidismo, se suspende el medicamento 2-3 días previos a la administración de yodo radiactivo y se reinicia 3-5 dias despues para ir disminuyendolo de forma gradual. Se evitan yoduros para lograr mayor captura de yodo radiactivo. 80% tendrán hipotiroidismo en 6-12 semanas e iniciarán con levotiroxina. HIPERTIROIDISMO COMPLEMENTOS Bloqueadores de receptores adrenérgicos. Pacientes con FC mayores a 90 l/min y/o enfermedad cardiovascular PROPRANOLOL 20-40 mg c/6 hrs VO Se retira de manera gradual a medida que los niveles de tiroxina se normalizan. DILTIAZEM (Bloq. de canales de calcio) Pacientes con contraindicación a bloqueadores (ej. asma) 90-120 mg 3-4 veces al dia HIPERTIROIDISMO PROBLEMAS ESPECIALES TORMENTA TIROIDEA PROPRANOLOL 60-80 mg c/4 hrs VO o 1-2 mg IV lentamente cada 5-10 min hasta un total de 10 mg DILTIAZEM 90-120 mg tid o qid VO o 5-10 mg/hr IV Retardar liberación de hormonas con: METIMAZOL 60-80 mg al día PROPILTIOURACILO Carga de 500-1000 mg , seguido de 250 mg VO c/4 hrs o enema de 400 mg c/6 hrs. Solución saturada de yoduro de potasio 5 gotas VO c/6 hrs, 1 hr después de las tioamidas. HIDROCORTISONA 50 mg IV c/6 hrs. Bloquea la conversión de T4 a T3 Atender la causa subyacente. HIPERTIROIDISMO PROBLEMAS ESPECIALES EMBARAZO Ideal: Yodo radiactivo o tiroidectomía subtotal antes del embarazo. Yodo radiactivo contraindicado por riesgo de lesionar tiroides fetal. Propiltiouracilo en primer trimestre (dosis mínimas menores a 300 mg/día) y después metimazol. Tiroidectomía a mediados del embarazo con suplementos de tiroides posteriormente. HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO TSH por debajo de lo normal con niveles normales de hormonas tiroideas. Tratamiento cuando hay niveles de TSH menores a 0.1 mUI/L ¡Gracias! Referencia bibliográfica Bertram G. Katzung. Farmacología Básica y Clínica 15a Edición, 2021; Ed.Mc Graw Hill Capítulo 38 https://www.osmosis.org/playlist/j2- bnYc4L3m