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Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín COMPENDIO MEDICINA INTERNA I PPT + CLASES DE DRA. ORFA REYES (negro) MEDICINA INTERNA HARRISÓN 20 ed. Vol. 2. PDF (azul)...

Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín COMPENDIO MEDICINA INTERNA I PPT + CLASES DE DRA. ORFA REYES (negro) MEDICINA INTERNA HARRISÓN 20 ed. Vol. 2. PDF (azul) CONTENIDO TEMA 1: DIABETES MELLITUS..............................................2 TEMA 2: HIPERTENSIÓN ARTERIAL....................................21 TEMA 3: SÍNDROME METABÓLICO....................................29 TEMA 4: INSUFICIENCIA CARDIACA...................................32 TEMA 5: DERRAME PLEURAL..............................................40 TEMA 6: LESIÓN RENAL AGUDA.........................................44 TEMA 7 LEPTOSPIROSIS.....................................................51 TEMA 8 NEFROPATIA CRÓNICA.........................................53 TEMA 9: FIEBRE TIFOIDEA..................................................59 TEMA 10: NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD/EXTRAHOSPITALARIA..................................61 TEMA 11: TUBERCULOSIS..................................................66 TEMA 12 DENGUE...............................................................72 TEMA 13 MENINGITIS..........................................................77 TEMA 14: ANEMIA FERROPÉNICA Y OTRAS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS........................................................83 TEMA 15: ANEMIA MEGALOBLÁSTICA...............................88 TEMA 16 MALARIA..............................................................92 TEMA 17 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO...................99 TEMA 18 HIPOTIROIDISMO Y BOCIO...............................102 TEMA 19 HIPERTIROIDISMO.............................................108 TEMA 20 CANCER DE PULMÓN........................................112 TEMA 21 CANCER GÁSTRICO..........................................116 TEMA 22 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)............................................118 TEMA 23 DIARREA.............................................................120 TEMA 24 ASMA BRONQUIAL............................................125 TEMA 25: ULCERA PEPTICA.............................................130 TEMA 26 VIH......................................................................135 1  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín TEMA 1: DIABETES MELLITUS que hasta 34% de los adultos estadounidenses tiene prediabetes. cap. 396 pg. 1205; cap. 397 pg. 1214; cap. 398 pg. 1280 Se calcula que en todo el mundo más del 50% de los I. GENERALIDADES diabéticos no se ha diagnosticado. OBJETIVO 1: Definir el grupo de enfermedades que La DM aumenta con la edad y su prevalencia es similar en comprende el diagnóstico de Diabetes Mellitus. hombres y mujeres, pero las tasas de mortalidad son más Clasificar la diabetes mellitus y estados pre- elevadas en hombres. diabéticos. Describir el espectro de la homeostasis de Existe una variación geográfica de DM tipo 1 y 2. Se la glucosa y diabetes mellitus. piensa que buena parte del aumento del riesgo de DM tipo Criterios diagnósticos actualizados para DM 1 es el reflejo de la frecuencia de alelos de alto riesgo del (incluyendo la hemoglobina glicosilada como criterio antígeno leucocítico diagnóstico). humano (HLA) en grupos étnicos de diferentes zonas Describir brevemente los datos mundiales geográficas. epidemiológicos sobre DM y las proyecciones a Sin embargo, ahora las poblaciones menos enriquecidas futuro. con estos alelos HLA clásicamente de alto riesgo están experimentando incrementos más rápidos en la DM tipo 1, A. DEFINICIÓN lo que sugiere la influencia de factores ambientales. La diabetes mellitus (comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la C. CLASIFICACIÓN hiperglucemia. La clasificación actual difiere en dos características de las De acuerdo con la causa de la DM los factores que clasificaciones previas contribuyen a la hiperglucemia pueden ser: Deficiencia de No se utilizan los términos diabetes insulino dependiente y la secreción de insulina [por pancreas,] Disminución de la diabetes no insulinodependiente debido a que muchos utilización de glucosa [por órganos periféricos] y Aumento individuos con DM tipo 2 acaban requiriendo tratamiento de la producción de glucosa [por el hígado.] con insulina y además se ha dejado de emplearse la edad En Estados Unidos, la DM es la primera causa de como criterio en la nueva clasificación nefropatía en etapa terminal (ESRD, end-stage renal Sin embargo, comúnmente la DM 1 se desarrolla antes de disease), de amputaciones no traumáticas de los 30 años extremidades inferiores y de ceguera en adultos. Aunque un 5 a 10% de pacientes mayores de 30 años Existen varios tipos diferentes de DM resultado de una que desarrollan diabetes, puede ser tipo 1 interacción compleja entre genética y factores Diabetes tipo 1: resultado de deficiencia completa o casi ambientales. total de la insulina. [Se pueden detectar anticuerpos en El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a algunos pacientes y en otros no se puede cuantificar.] la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias Diabetes tipo 2: grupo heterogéneo de trastornos que se en muchos sistemas orgánico. También predispone a caracteriza por: grados variables de resistencia a la enfermedades cardiovasculares. insulina, menor secreción de insulina y mayor producción de glucosa. B. EPIDEMIOLOGÍA Las hormonas que antagonizan la acción de la insulina En 1985 se calculaba que había 30 millones de casos, en pueden producir DM glucagón, cortisol, tiroxina, tanto en el 2017 se calculó en 415 millones noradrenalina, adrenalina, GH, somatostatina aldosterona La Federación Internacional de Diabetes proyecta que 642 millones de individuos tendrán diabetes para el año 2040 La destrucción de islotes pancreáticos se ha atribuido a La diabetes tipo 2 aumenta con mayor rapidez por el infecciones virales. incremento en la frecuencia de obesidad y la disminución La DM se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia, a diferencia de criterios previos de la actividad física como edad de inicio o tipo de tratamiento. Las dos categorías La DM es reconocida por la morbilidad grave y mortalidad amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2. cada vez hay un importante es la quinta causa de mortalidad a nivel mayor reconocimiento de otras formas de diabetes, en las mundial (5.1 millones de muertes en el 2013). cuales se comprende mejor la patogenia molecular y puede Prevalencia asociarse con un único defecto genético. 2010: era de 10 millones La DM también puede desarrollarse como consecuencia de 2013: aumenta a 24 millones en Latinoamérica. Aumento fibrosis quística o pancreatitis crónica, trastornos en los cuales exponencial en esta área ocurre lesión de los islotes por un proceso patológico primario 2017: aumenta a 26 millones que se origina en el tejido pancreático exocrino. La incidencia de diabetes tipo 1 ha incrementado a una tasa de 3 a 5% por año en todo el mundo. En la estimación más reciente para Estados Unidos CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA (CUADRO 396-1) (2017), los Centers far Disease Control and Prevention I. Diabetes tipo 1 (destrucción inmunitaria de las células (CDC) estiman que 9.4% de la población tiene diabetes y beta, que por lo general ocasiona deficiencia absoluta de insulina) [se puede detectar anticuerpos en el 2  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín suero del paciente en 80% de los casos, y 20% no se G. Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus, virus puede identificar anticuerpos por lo que se denomina coxsackie diabetes idiopática, autoinmune aunque no se puede H. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: síndrome del cuantificar. Suelen debutar con cetoacidosis "hombre rígido", anticuerpos contra el receptor de insulina diabetica] l. Otros síndromes genéticos que a veces se asocian a II. DM tipo 2 (varía entre resistencia a la insulina diabetes: síndrome de Wolfram, síndrome de Down, síndrome predominante con déficit relativo de insulina y defecto de Klinefelter, síndrome de Turner, ataxia de Friedreich, corea secretor de insulina predominante con resistencia a la de Huntington, síndrome de Laurence-MoonBiedl, distrofia insulina} miotónica, porfiria, síndrome de Prader-Willi III. Otros tipos específicos de diabetes IV. Diabetes mellitus gestacional (GDM) A. Defectos genéticos del desarrollo o de la función de las [OTRO TIPO QUE MENCIONA LA DRA EN LA CLASE: células beta caracterizados por mutaciones en: 1. Factor de transcripción nuclear del hepatocito Diabetes tipo LADA o 1.5: diabetes autoinmune latente del (HNF} 4a (MODY 1) adulto (LADA) y es un subtipo de la DM 1, normalmente 2. Glucocinasa (MODY 2) aparece después de los 35 años pero tiene mismos 3. HNF-1a (MODY 3) [los pacientes MODY no síntomas que la diabetes tipo 1, requiere insulina.] ocupan insulina y responden bien a La DM tipo 1 se desarrolla como consecuencia de una hipoglicemiantes orales, incluso hay un tipo respuesta autoinmunitaria contra las células beta MODY gestacional. Pero en Honduras no hay productoras de insulina, lo que ocasiona una deficiencia forma de diagnosticarlo. Se sospecha en completa o casi total de insulina. La DM tipo 2 es un grupo pacientes adolescentes o menores de 30 años heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados que no necesitan insulina y que no debutaron con variables de resistencia a la insulina, menor secreción de cetoacidosis diabética. Hay antecedentes familiar dicha hormona y una mayor producción de glucosa hasta en una 50%, biotipo delgado, no tienen hepática. resistencia a la insulina físicamente como acantosis nigrans ni por laboratorio.] Las diabetes tipos 1 y 2 son precedidas por un periodo de 4. Factor 1 promotor de la insulina, HNF-1􀁝, deterioro progresivo de homeostasis de la glucosa, NeuroD1 y otros que ocasionan otras formas de seguido del desarrollo de hiperglucemia que excede el MODY umbral para el diagnóstico clínico. En términos de 5. Insulina, subunidades de conductos del potasio diabetes tipo 2, esta fase se conoce como prediabetes y sensibles a ATP que ocasionan diabetes neonatal se clasifica de manera más específica como una permanente alteración de las concentraciones de glucosa en ayuno o 6. DNA mitocondrial como intolerancia a la glucosa. En fecha reciente se 7. Otros reguladores/proteínas del islote pancreático definieron tres etapas diferentes de la diabetes mellitus como KLF11, PAX4, BLK, GATA4, GATA6, tipo 1 con base en el desarrollo de autoanticuerpos contra SLC2A2 (GLUT2}, RFX6, GL/53 antígenos de células beta pancreáticas o bien, el B. Diabetes neonatal transitoria desarrollo de trastornos de la glucemia. C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, La diabetes hereditaria juvenil de tipo 2 (MODY, maturity pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística, hemocromatosis, onset diabetes of the young) y la diabetes monogénica pancreatopatía fibrocalculosa, son un subtipo de DM que se caracteriza por transmitirse mutaciones en el gen de lipasa de carboxil-éster por herencia autosómica dominante, inicio precoz de la D. Defectos genéticos en la acción de la insulina, incluyendo hiperglucemia (por lo común antes de los 25 años de resistencia a la insulina de tipo A, leprechaunismo, síndrome edad; a veces en el periodo neonatal) y trastorno de la de Rabson-Mendenhall y síndromes de lipodistrofia secreción de insulina. E. Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, D. DIAGNÓSTICO somatostatinoma, aldosteronoma La tolerancia a la glucosa se clasifica en tres categorías F. Inducida por fármacos o agentes químicos: glucocorticoides amplias: (uso frecuente además es de venta libre, se utilizan en muchos o Homeostasis normal de la glucosa tipos de pacientes como autoinmunes o quimioterapia), o Homeostasis alterada de la glucosa esteroides IV (como hidrocortisona, dexametasona, o Diabetes mellitus metilprenisolona), esteroides orales (como prednisona) y vacor CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DM (un rodenticida}, pentamidina, ácido nicotínico, diazóxido, o Hemoglobina glicosilada (HbA1c [es la fracción antagonistas adrenérgicos beta (no alfa ni agonistas como que debe ser utilizada], hay laboratorios que dan esta en el libro). tiazidas, calcineurina e inhibidores mTOR, toda la hemoglobina glicosilada y no es confiable) hidantoína (fenilhidantoina en pacientes con cuadros igual o mayor a 6.5% [de los últimos 3 meses] [En convulsivos), asparaginasa, interferón a, inhibidores de Estados Unidos debe ser utilizado usando un proteasa, antipsicóticos (atípicos y otros), adrenalina método estandarizado aprobado por el Programa Nacional de Estandarización de 3  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín glicohemoglobina, pero algunos laboratorios confiables en Honduras incluyen el laboratorio CRITERIOS (CUADRO 396-2) médico, el laboratorio centro médico, el Síntomas de diabetes más concentración de glucemia al azar laboratorio del IHSS y del Hospital Escuela.] >11.1 mM/L (200 mg/100 ml)ª o bien o Glicemia de ayuno igual o mayor a 126mg/dL Glucosa plasmática en ayuno > 7.0 mM/L (126 mg/100 mLt (requiere mínimo 8h de ayuno y se debe realizar o bien en mínimo dos ocasiones distintas) Hemoglobina A1c >6.5%c o bien o Glicemia igual o mayor a 200mg/dL 2 h poscarga Glucosa plasmática a las 2 h >11.1 mM/L (200 mg/100 ml) de 75g de glucosa (curva de tolerancia de durante una prueba oral de tolerancia a la glucosada glucosa) [este no se utiliza como primeria línea, Es importante notar que el grupo étnico puede tener impacto más para asegurar si son prediabéticos o en la fiabilidad de las concentraciones de HbA1 (ej. Raza diabéticos; este método es caro no se debe negra tiene cifras más elevadas) realizar si ya se aseguró que la glicemia en ayuno OGTT no se utiliza a menudo en la atención clínica esta alterado. Además, si el paciente es diabético sistemática, pero si se utiliza durante el embarazo para la ingesta de glucosa puede elevar su glicemia diabetes gestacional. demasiado.] o Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia ESPRECTRO DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA con glicemia aislada igual o mayor a 200mg/dL [4 p de las diabetes + glicemia al azar o en ayuno, este método de al azar se utiliza mucho y es muy confiable. Es el único que se puede realizar una sola vez y asegurarnos que el paciente tiene diabetes] CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREDIABETES (Diabetes tipo 2) o Glicemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA) = glicemia en ayunas entre 100-125 o Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa (IG) glicemia 2 horas poscarga de glucosa (75g) de 140-199 o HbA1c =5.7-6.4% La flecha en DM 1 va la felcha hacia asolo un lado porque Se recomienda el empleo generalizado de glucosa la diabetes sigue progresando y no hay manera de plasmática en ayunas y HbA1C como pruebas de revertirlo, solo retrasarlo. detección de DM tipo 2 porque: 1. Un gran número de individuos que satisfacen los En el tipo 2: se puede normalizar la glucosa o solo ser prediabéticos pero es muy difícil ya que debe haber casi criterios actuales de DM son asintomáticos una ingesta nula de carbohidratos y mucha fuerza de 2. Los estudios epidemiológicos sugieren que puede voluntad, existir DM tipo 2 hasta por un decenio antes de establecerse el diagnóstico El espectro que va desde la tolerancia normal a la glucosa 3. Algunos individuos con DM tipo 2 tienen una o más hasta las DM tipo 1, DM tipo 2, otros tipos específicos de complicaciones específicas de la diabetes al momento diabetes y diabetes gestacional se muestran de izquierda de diagnóstico [muy frecuente en Honduras] a derecha. 4. El tratamiento de la DM tipo 2 puede alterar Las flechas indican que en algunos tipos de diabetes las favorablemente la historia natural de la enfermedad variaciones en la tolerancia a la glucosa pueden ser [entre más temprano es mejor ya que evita la bidireccionales. progresión de la enfermedad, ya que el páncreas La glucosa plasmática en ayuno (FPG), la glucosa debe trabajar menor] plasmática (PG) 5. El diagnóstico de la prediabetes debe estimular los a las 2 h de una sobrecarga de glucosa y la hemoglobina esfuerzos para evitar la diabetes A1c (HbA1c) en los distintos grupos de tolerancia a la glucosa se muestran en la parte inferior de la figura. El International Expert Committee han formulado criterios diagnósticos para DM con base en las siguientes premisas: 1) la glucosa plasmática en ayuno (FPG), la reacción a una carga E. FACTORES DE RIESGO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 oral de glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa oral u (CUADRO 396-3) OGTT) y la respuesta a una carga oral de glucosa o la Antecedentes familiares de diabetes (p. ej., padres o hemoglobina A1c (HbA1c) varían entre los individuos, y 2) la hermanos con diabetes tipo 2) DM se define como el nivel de glucemia al que ocurren las Densidad (BMI >25 kg/m 2, >23 kg/m2 en complicaciones específicas de la diabetes más que como estadounidenses de origen asiático u otras definiciones desviaciones a partir de una media basada en la población. con relevancia étnica [latinos] para el sobrepeso) 4  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín Inactividad física habitual La insulina y péptido c son liberadas en cantidades Raza o etnicidad (p. ej., estadounidense de raza negra, iguales, sirve para el diagnostico, ya que niveles bajos de latino, indígena norteamericano, ascendencia asiática, péptido c indican baja producción de insulina. isleño del Pacífico) Péptido C se utiliza en abordaje diagnóstico de diabetes IFG(glucosa en ayuno), IGT(intolerancia a la glucosa por tipo 1 o con dudas diagnosticas. curva) o una A1c de 5.7 a 6.4% previamente identificada La insulina es producida por las células beta de los islotes Antecedentes de GDM (diabetes mellitus gestacional) pancreáticos. Inicia con la síntesis de un polipéptido Hipertensión (presión arterial >140/90 mm H,g) precursor de 86 aminoácidos, la preproinsulina. Concentración de colesterol de HDL 250 mg/100 señalizador amino terminal generado la proinsulina, la cual mL (2.82 mM/L) o ambas situaciones está emparentada de modo estructural con los factores de Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans crecimiento similares a las insulinas I y II, que se unen Antecedentes de enfermedad cardiovascular débilmente al receptor de la hormona. La escisión de un fragmento interno de la proinsulina de 31 residuos genera el péptido C y las cadenas A (de 21 F. REGULACIÓN DELA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA aminoácidos) y B (30 aminoácidos) de la insulina, unidas REGULACIÓN GENERAL DE LA HOMEOSTASIS DE LA entre sí por puentes disulfuro. INSULINA El incremento de las concentraciones séricas de proinsulina se ha observado en individuos con DM tipos 1 En el higado se produce y almacena glucosa y 2 y parecen indicar disfunción de las células beta del En tejidos perifericos la glucosa es utilizada en forma de páncreas, las cuales secretean amilina junto con la energia. insulina. La homeostasis de la glucosa refleja el equilibrio entre el consumo de energía proveniente de los alimentos SECRECIÓN DE INSULINA ingeridos, la producción hepática de glucosa Glucosa entra la celula - despolarización de canales de (gluconeogénesis) y la captación y utilización de glucosa ATP- despolarización de canales de calcio-entra calcio- de por los tejidos periféricos. liberan gránulos secretores de insulina. La insulina es el regulador más importante de este equilibrio metabólico, pero los impulsos neurales, las Incretinas son importantes son sustancias liberadas por señales metabólicas y otras hormonas (p. ej., glucagón) las células neuroencodrinas. Se utilizan para tratamiento participan en el control integrado del suministro y de diabetes tipo 2, son liberadas después del consumo de utilización de la glucosa. En el estado de ayuno, las bajas alimentros cuando estos llegan al estomago e intestino. La concentraciones de insulina en combinación con mayoria son inhibidas por la enzima incrementos leves en las concentraciones de glucagón, aumentan la producción de glucosa al favorecer la Características de la secreción de insulina gluconeogénesis hepática y el desdoblamiento de o Modelo pulsátil de descarga de la hormona, glucógeno (glucogenólisis) con lo que se reduce la ráfagas secretoras pequeñas cada 10 min captación de glucosa en tejidos sensibles a la insulina superpuestas a oscilaciones de mayor amplitud (músculo estriado y grasa), lo que favorece la movilización de 80 a 150 min de precursores almacenados como aminoácidos y ácidos grasos libres (lipólisis). o Las células neuroendocrinas de las vías Después de comer, la carga de glucosa induce un gastrointestinales liberan incretinas y amplifican la aumento de la insulina descenso del glucagón, lo que secreción de insulina estimulada por glucosa y revierte estos procesos. La insulina, una hormona suprimen la secreción de glucagón anabólica, estimula el almacenamiento de carbohidrato y o Estas incretinas son: Péptido similar al glucagón 1 grasa, así como la síntesis de proteínas. La mayor parte (GLP 1) y el péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa posprandial se usa en el músculo de glucosa (GIP) estimulan la secreción de esquelético. El cerebro, usa la glucosa de manera insulina solo cuando la glucemia rebasa el nivel de independiente de la insulina. Los factores secretados por ayuno los miocitos esqueléticos (irisina), adipocitos (leptina, resistina, adiponectina, etc.) y el hueso también influyen La glucosa es el regulador esencial de la secreción de insulina en la homeostasis de la glucosa. por las células beta pancreáticas, aunque también ejercen su influencia aminoácidos, cetonas, diversos nutrientes, péptidos BIOSINTESIS DE LA INSULINA gastrointestinales y neurotransmisores. Las concentraciones de glucosa mayores de 3.9 mM/L (70 Se sintetiza en pancreas como preproinsulina, luego a mg/100 mL) estimulan la síntesis de insulina primordialmente proinsulina y por ultimo en 2 compuestos que son péptido al intensificar la traducción y el procesamiento de la proteína. c e insulina. 5  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín La glucosa comienza a estimularla secreción de insulina Principal gen de predisposición a la DM: HLA del cuando aquélla es introducida en la célula beta por un cromosoma 6. Esta región contiene genes que codifican transportador facilitador de glucosa. las moléculas del MHC II que presenta el antígeno a los linfocitos T colaboradores. La fosforilación de la glucosa por glucocinasa es el paso Inicio de la reacción inmunitaria (insulitis) anomalías: limitante de la velocidad que controla la secreción de insulina Anticuerpos contra células de los islotes (85%) regulada por glucosa. Linfocitos activados en los islotes El metabolismo ulterior de la glucosa-6-fosfato por la vía de la Linfocitos T que proloferan cuando son glucólisis genera trifosfato de adenosina (ATP) que inhibe la estimulados con proteínas de los islotes actividad de un conducto del K+ sensible a ATP. La inhibición Liberación de citocinas en el seno de la insulinitis de este conducto del K+ induce la despolarización de la INMUNOMARCADORES membrana de la célula beta, lo que abre conductos del calcio o Autoanticuerpos contra las células de los islotes dependientes de voltaje y estimula la secreción de insulina. ACI 85 al DX) o Autoanticuerpos contra el ácido glutámico GAD El péptido 1 similar a glucagón (GLP-1) y el péptido 65 insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) son hormonas o Autoanticuerpos tirosinfosfatasa ACI 512 del grupo de las incretinas que se unen a receptores o Autoanticuerpos contra la insulina AACI específicos en las células beta para estimular la secreción de o Autoanticuerpos contra transportador de zinc insulina a través de la producción de AMP cíclico, pero este específico de las células beta Znt 8 efecto ocurre sólo cuando las concentraciones de glucosa se encuentran por arriba de las concentraciones en ayuno. Las incretinas también suprimen la producción y secreción del glucagón. Los análogos de la in cretina o los fármacos que prolongan la actividad de GLP-1 se utilizan con fines terapéuticos en la diabetes mellitus tipo 2. ACCIÓN DE LA INSULINA Convierte glucosa en glucógeno Que la glucosa se utilizada en tejidos periféricos. Una vez que se secreta la insulina hacia el sistema venoso portal, casi 50% de ella es removida y degradada en el hígado. La insulina que no extrae el hígado llega a la circulación general donde se une en receptores de sus sitios blanco. La insulina que se une a su receptor estimula la actividad intrínseca de tirosina cinasa, lo que da por resultado La DM tipo 1, que puede desarrollarse a cualquier edad, autofosforilación del receptor y reclutamiento de moléculas de comienza con mayor frecuencia antes de los 20 años. En la señalización intracelulares, como los sustratos del receptor de mayor parte de los individuos con DM tipo 1, aunque no en insulina (IRS) Estas proteínas adaptadoras y otras inician una todos, existe evidencia de autoinmunidad contra los islotes. Se cascada compleja de reacciones de fosforilación y piensa que tales pacientes terminan por mostrar deficiencia de desfosforilación, que en último término provocan los amplios insulina por mecanismos no inmunitarios desconocidos y efectos metabólicos y mitógenos de la insulina fácilmente presentan cetosis. La disminución transitoria de la función de las células beta y de OBJETIVO 2: Conocer la definición, fisiopatología, su volumen preceden al desarrollo de la DM tipo 1. En manifestaciones clínicas de la DM tipo 1. individuos susceptibles, el proceso autoinmunitario parece ser o Consideraciones genéticas marcadores desencadenado por estímulos infecciosos o ambientales. inmunológicos y fisiopatología de la DM1. Después del evento desencadenante aparecen autoanticuerpos contra antígenos de las células beta, lo que G. DIABETES MELLITUS TIPO 1 se continúa por pérdida progresiva de la secreción de insulina. La DM 1 es consecuencia de interacciones de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, que culminan en Los sucesos que desencadenan la transición entre la la destrucción de las células beta del páncreas y la intolerancia a la glucosa y la diabetes franca se asocian a deficiencia de insulina menudo a un aumento de las necesidades de insulina, como La enfermedad es consecuencia de destrucción puede ocurrir durante las infecciones o la pubertad. autoinmunitaria de las células del islote pancreático FIGURA 396-6 FISIOPATOLOGIA La enfermedad en etapa 1 se caracteriza por el desarrollo de Factores genéticos + factores ambientales = activación dos o más autoanticuerpos contra las células de los islotes, inmunológica = destrucción de células beta del páncreas pero con conservación de la normoglucemia. La enfermedad = diabetes en etapa 2 se define por autoinmunidad continua y el 6  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín desarrollo de trastornos de la glucemia. La etapa 3 se define OBJETIVO 3: Conocer la definición, fisiopatología, causas, por el desarrollo de hiperglucemia que excede los criterios manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y diagnósticos para la diabetes. La pendiente de disminución de prevención de la diabetes tipo 2. la función de las células beta varía entre los individuos y no es o Definir la fisiopatología de la diabetes tipo 2 continua. Se puede ver una fase de "luna de miel" en el año o incluyendo la resistencia a la insulina y los 2 años que siguen al inicio de la diabetes, que se asocia de anormalidades metabólicas acompañantes. disminución de las necesidades de insulina. o Diagnóstico y manejo de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus, incluyendo las CONSIDERACIONES GENÉTICAS micro (enfermedad ocular, neuropatía sensorial, La mayoría de los pacientes con DM tipo 1 tiene el haplotipo motora y autonómica y nefropatía) HLA DR3, el HLA DR4, o ambos. Mediante estudios de macrovasculares (enfermedad coronaria, asociación del genoma se han identificado al menos 20 enfermedad arterial periférica y enfermedad diferentes loci que contribuyen a la susceptibilidad de mostrar cerebro vascular). diabetes tipo 1 (polimorfismos en la región del promotor del gen de insulina, gen CTLA-4, el receptor de interleucina 2, H. DIABETES MELLITUS TIPO 2 PTPN22, etc.). También existen genes que brindan protección FISIOPATOLOGÍA La resistencia a la insulina y la secreción anormal de ésta son aspectos centrales del desarrollo de DM de tipo 2 La DM de tipo 2 posee un fuerte componente genético [poligénica]. La concordancia de la DM de tipo 2 en gemelos idénticos se sitúa entre 70 y 90%. En muchos familiares en primer grado no diabéticos de sujetos con DM de tipo 2 existe resistencia a la insulina, demostrada por una menor utilización de glucosa por el músculo esquelético La enfermedad es poligénica y multifactorial La DM 2 se caracteriza por o Menor secreción de insulina o Resistencia a la insulina o Producción excesiva de glucosa por el hígado y por el metabolismo anormal de grasa contra el desarrollo de la enfermedad. En las etapas iniciales del problema, la tolerancia a la FISIOPATOLOGÍA: Desde el punto de vista glucosa sigue siendo casi normal, porque las células beta anatomopatológico, las células de los islotes pancreáticos son del páncreas logran la compensación al incrementar la infiltradas por linfocitos (un proceso denominado insulitis). Se producción de la hormona cree que después de la destrucción de las células beta, el Metabolismo anormal de músculo y grasa (resistencia a la proceso inflamatorio cede y los islotes se vuelven atróficos. La insulina) destrucción de islotes es mediada por linfocitos T. Entre las Trastorno de la secreción de insulina moléculas del islote pancreático que constituyen objetivos del Aumento de la producción hepática de glucosa y lípidos proceso autoinmunitario se cuentan proinsulina, insulina, ácido glutámico descarboxilasa, GABA e ICA. CONSIDERACIONES GENETICAS INMUNOMARCADORES: Los autoanticuerpos contra las En muchos familiares en primer grado no diabéticos de sujetos células de los islotes (ICA) son una combinación de varios con DM tipo 2 existe resistencia a la insulina, demostrada por anticuerpos diferentes dirigidos contra moléculas del islote un menor uso de glucosa por el músculo esquelético. La pancreático sirven como marcadores del proceso enfermedad es poligénica y multifactorial, porque además de autoinmunitario de la DM tipo 1. Los ICA están presentes en la la susceptibilidad genética, factores ambientales (como mayoría (>85%) de los individuos con diagnóstico reciente de obesidad, nutrición y actividad física) modulan el fenotipo. El DM tipo 1, en una minoría (5-10%) de diabéticos tipo 2 y en ambiente in utero también contribuye, y el peso aumentado o GDM (50% de padecer DM tipo 1 gen 2 similar al factor de transcripción 7 se ha asociado con en los 5 años siguientes DM tipo 2. También se han observado polimorfismos FACTORES DEL ENTORNO: Posibles desencadenantes asociados con la DM tipo 2 en los genes que codifican el ambientales incluyen virus (de forma predominante coxsackie, receptor gamma activado por proliferadores de peroxisoma, el rubeola, enterovirus), proteínas de leche bovina, nitrosoureas, conducto de potasio de rectificación interna, el transportador deficiencia de vitamina D y toxinas ambientales. de zinc, IRS y calpaína 10. FISIOPATOLOGÍA 7  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín La DM tipo 2 se caracteriza por alteración en la secreción de descenso marcado de la primera fase secretoria. Las insulina, resistencia a la misma, producción excesiva de alteraciones en el procesamiento de la proinsulina se glucosa hepática, metabolismo anormal de grasa e inflamación reflejan en un incremento de la secreción de proinsulina sistémica leve. La obesidad, en particular la visceral o central en la DM tipo 2. Finalmente, el defecto de la secreción de (demostrada por el índice cintura- cadera), es muy frecuente insulina avanza. La masa de las células beta disminuye en en la DM tipo 2. 50% en individuos con DM tipo 2 de larga evolución. El polipéptido amiloide de los islotes, o amilina, es En las etapas iniciales del trastorno, la tolerancia a la glucosa cosecretado por la célula beta y forma el depósito de se mantiene casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina, fibrillas amiloides que se encuentra en los islotes de porque las células B del páncreas compensan mediante el individuos con diabetes tipo 2 de larga evolución. incremento en la producción de insulina. Conforme avanzan la c. Aumento de la producción hepática de glucosa y lípidos: resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria, refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la los islotes pancreáticos de ciertas personas son incapaces de gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayuno mantener el estado hiperinsulinémico. Entonces aparece la y disminución del almacenamiento de glucógeno en el IGT, caracterizada por aumentos en la glucosa posprandial. hígado en el periodo posprandial. El aumento de la Un descenso adicional en la secreción de insulina y un producción hepática de glucosa ocurre en una fase incremento en la producción hepática de glucosa conducen a temprana. Como consecuencia de la resistencia a la la diabetes manifiesta con hiperglucemia en ayuno. Al final insulina en el tejido adiposo, se incrementa la lipólisis y el sobreviene la falla celular B- Tal vez como consecuencia de la flujo de ácidos grasos libres de los adipocitos y se eliminan supresión inadecuada de insulina, existe producción excesiva con eficiencia del hígado ocasionando incremento de la relativa de glucagón y se aumenta la producción de glucosa síntesis de las lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL] hepática. y triglicéridos en los hepatocitos y de la secreción del ANOMALIAS METABÓLICAS hígado. Esto también ocasiona la dislipidemia = incrementa triglicéridos, disminuye HDL e incrementa a. Metabolismo anormal del músculo y grasa: por menor LDL. capacidad de la hormona para actuar eficazmente en los tejidos blanco (en particular músculo, hígado y grasa). En SINDROMES DE RESISTENCIA A LA INSULINA el músculo esquelético existe un trastorno mayor del uso Síndrome metabólico, síndrome de resistencia a la insulina y no oxidativo de la glucosa (formación de glucógeno) que síndrome X son términos empleados para describir una del metabolismo oxidativo de la glucosa porla glucólisis. se constelación de trastornos del metabolismo que incluye cree que en la resistencia a la insulina el factor resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia obesidad predominante lo constituyen los defectos posteriores al central o visceral, DM tipo 2 o IGT con IFG, y enfermedad receptor en la fosforilación/ desfosforilación regulada por cardiovascular acelerada. Son también manifestaciones físicas insulina. Las anormalidades incluyen la acumulación de frecuentes acantosis nigricans y signos de hiperandrogenismo lípidos en los miocitos esqueléticos, que afecta la (hirsutismo, acné y oligomenorrea en mujeres). fosforilación oxidativa mitocondrial y reduce la producción mitocondrial de ATP estimulada por insulina. La obesidad PREVENCIÓN que acompaña a la DM tipo 2, en particular la obesidad El Diabetes Prevention Program (DPP) demostró que los central o visceral, según se piensa, es una parte del cambios intensivos en el estilo de vida ( dieta y ejercicio por 30 proceso patógeno. La mayor masa de adipocitos hace min/ día cinco veces a la semana) de los individuos con IGT que aumenten las concentraciones de ácidos grasos libres evitaron o retrasaron el desarrollo de la DM tipo 2. En el mismo circulantes, y de otros productos de los adipocitos. Las estudio, la metformina evitó o retrasó la diabetes en 31 % de adipocinas, además de regular el peso corporal, el apetito, los casos. Varios fármacos, incluidos los inhibidores de la y el gasto de energía, también modulan la sensibilidad a la glucosidasa a, metformina, tiazolidinedionas, modificadores de insulina. La mayor producción de ácidos grasos libres y de la vía del receptor para GLP-1 y orlistat, previenen o retrasan algunas adipocinas puede causar resistencia a la insulina la DM tipo 2. en músculo esquelético y en el hígado. Los ácidos grasos también disminuyen la utilización de glucosa por parte del MANIFESTACIONES CLÍNICAS músculo esquelético, estimulan la producción de glucosa por el hígado y alteran la función de las células beta. en la Poliuria (cuando hay hiperglicemia mayor de 120mg/dL, obesidad disminuye la producción de adiponectina por por lo tanto la glucosa esta concentrado atrayendo agua) parte de los adipocitos, que es un péptido Polidipsia insulinosensibilizante, y ello podría contribuir a la Pérdida de peso [por la resistencia deberá al uso de la resistencia a la insulina, por parte del hígado. insulina, la glucosa no puede ser utilizada por los tejidos b. Trastorno de las secreción de insulina: la secreción de periféricos] insulina aumenta inicialmente en respuesta a la Fatiga insulinorresistencia. Al principio, el defecto en la secreción Debilidad de insulina es leve y afecta de manera selectiva la Visión borrosa [acumulación de sorbitol por hiperglicemia secreción de insulina estimulada por glucosa, con un severa] 8  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín Infecciones superficiales frecuentes [alteración inmune] trastornos autoinmunitarios, como enfermedad tiroidea Mala cicatrización de las heridas [alteración síntesis autoinmunitaria, insuficiencia suprarrenal, anemia proteica] perniciosa, enfermedad celiaca y vitiligo. En contraste, los sujetos con DM tipo 2 a menudo tienen las características siguientes: 1) desarrollan la enfermedad EXAMEN FÍSICO después de los 30 años de edad; 2) casi siempre son obesos (80% tiene obesidad, pero los pacientes ancianos Examinar en busca de complicaciones al hacer el pueden ser delgados); 3) es probable que no necesiten diagnóstico: Ojos, enfermedad cardiovascular, insulina como tratamiento inicial, y 4) pueden tener enfermedad renal, datos de neuropatía, anormalidades en trastornos relacionados, como resistencia a la insulina, los pies hipertensión, enfermedad cardiovascular, dislipidemia o PCOS. En la DM tipo 2, la resistencia a la insulina a HISTORIA CLÍNICA menudo se asocia con obesidad abdominal. ANAMNESIS OBJETIVO 4: Conocer la definición de la diabetes Debe obtenerse una anamnesis completa con especial monogénica. (TAREA) énfasis en los aspectos relevantes o el peso al momento de la valoración y cambios recientes en el peso, FORMAS MONOGÉNICAS GENÉTICAMENTE DEFINIDAS DE antecedentes familiares de DM y de sus complicaciones, DIABETES MELLITUS RELACIONADAS CON SECRECIÓN anamnesis del sueño, factores de riesgo para enfermedad REDUCIDA DE INSULINA cardiovascular, ejercicio, tabaquismo, antecedentes de Más de 10 variantes diferentes de MODY, causadas por enfermedades pancreáticas y consumo de etanol. Los mutaciones en los genes que codifican los factores de síntomas de hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia, transcripción insulares enriquecidos o la glucocinasa (fig. 396- pérdida de peso, fatiga, debilidad, visión 5; cuadro 396-1) son transmitidos en la forma de trastornos borrosa, infecciones superficiales frecuentes (vaginitis, autosómicos dominantes. Las MODY 1, MODY 3 y MODY 5 infecciones cutáneas micóticas) y cicatrización lenta de son causadas por mutaciones en el factor de transcripción lesiones cutáneas después de traumatismos menores. Los nuclear de hepatocitos (HNF, hepatocyte nuclear transcription trastornos metabólicos se relacionan sobre todo con la factor) 4a, HNF-la y HNF-1B, respectivamente. Como su hiperglucemia (diuresis osmótica) y con el estado nombre lo señala, los HNF son expresados en el hígado, pero catabólico del paciente (pérdida urinaria de glucosa y también en otros tejidos como los islotes pancreáticos y el calorías, pérdida muscular por degradación de proteínas y riñón. Muy probablemente los factores afectan el desarrollo síntesis proteínica reducida). La visión borrosa se debe a insular o la expresión de genes importantes en la secreción de cambios en el contenido de agua del cristalino y se insulina estimulada por glucosa o la conservación de la masa resuelve cuando se controla la hiperglucemia. de células beta. EXPLORACIÓN FÍSICA La diabetes transitoria o permanente del recién nacido comienza antes de los 6 meses de edad. La diabetes neonatal Además de una exploración física completa, debe ponerse permanente es un grupo heterogéneo de trastornos, causados atención especial en aspectos relevantes de la DM, como por mutaciones genéticas que afectan la función de las células el peso o el BMI, examen de la retina, presión sanguínea beta, el desarrollo pancreático o ambos. Los individuos ortostática, exploración de los pies, pulsos periféricos y afectados típicamente requieren tratamiento con insulina y sitios de inyección de insulina. La presión sanguínea > muestran superposición fenotípica con DM tipo 1 130/80 mm Hg se considera hipertensión en pacientes diabéticos. Como la enfermedad periodontal es más frecuente en la DM, también deben examinarse los dientes OBJETIVO 5: Conocer las metas terapéuticas para el paciente y encías. El examen anual de los pies debe 1) Valorar el diabético y las estrategias para lograr dichas metas. flujo sanguíneo, sensibilidad (sensación vibratoria Conocer las metas de glucemia, lípidos y presión [diapasón de 128 MHz en la base del primer dedo], arterial en pacientes diabéticos capacidad para percibir el tacto con un monofilamento, Autocontrol del paciente diabético monitoreo sensibilidad al pinchazo, prueba de reflejos del tobillo y mediante glucometrías. cuidado de las uñas; 2) buscar deformidades del pie, Conocer las recomendaciones nutricionales y de como dedos en martillo o en garra y pie de Charcot, y 3) ejercicio para adultos diabéticos. identificar los sitios de ulceración potencial. OBJETIVO 6: Conocer las diferentes estrategias terapéuticas CLASIFICACIÓN en los diversos tipos de diabetes mellitus. Conocer los lineamientos para el tratamiento de la Las personas con DM tipo 1 tienden a tener las siguientes diabetes tipo 1; Recomendaciones de la AACE 2009 y características: 1) inicio de la enfermedad antes de los 30 ADA 2007. años; 2) complexión corporal delgada; 3) requerimiento de Manejo de la diabetes tipo 1 con esquema de control insulina como tratamiento inicial; 4) propensión a intensivo utilización de todos los nuevos tipos de desarrollar cetoacidosis, y 5) mayor riesgo de otros insulina. 9  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín Conocer las diferentes opciones de hipoglucemiantes Glucosa plasmática capilar en fase pospandrial (pico): orales disponibles (Sulfonilureas, biguanidas, riesgo es la hipotensión y menos riego sanguíneo 83  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín Pulsos periféricos intensos Soplo sistólico de flujo Esplenomegalia: pancitopenia (¿) Linfadenopatías Petequias CUADRO 59-1 PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA I. Biometría hemática completa (CBC) hemograma es la única herramienta para asegurar si es anemia, no solo la clínica. A. Recuento eritrocítico 1. Hemoglobina 2. Hematocrito 3. Recuento de reticulocitos B..Índices eritrocíticos 1. Volumen corpuscular medio (MCV} tamaño 2. Hemoglobina corpuscular media (MCH} color 3. Concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC} 4. Amplitud de la distribución del volumen eritrocítico (RDW} C. Índices leucocitos 1. Recuento diferencial 2. Segmentación nuclear de neutrófilos D. Recuento plaquetario E. Morfología celular 1. Tamaño de las células 2. Contenido de hemoglobina 3. Anisocitosis 4. Poiquilocitosis 5. Policromasia II. Estudios de aporte de hierro CBC A. Hierro sérico Aplasia no responde a sustratos B. Capacidad total de unión con hierro Disminución de estimulación como ERC, procesos C. Ferritina sérica inflamatorios como diabéticos, alcohólicos, D. [Saturación de transferrina] nefrópatas, autoinmunes III. Análisis medular Defectos metabólicos como hipotiroidismo A. Material aspirado Sideroblástica es preleucemica en algunos px 1. Cociente M/Eª Mielodisplasia es trastorno hematológico crónico 2. Morfología celular 3. Tinción de hierro F. INTERCAMBIO INTERNO DE HIERRO B. Biopsia Cerca del 80% del hierro que pasa por las reservas de 1. Celularidad transferrina plasmática se recicla a partir de los eritrocitos 2. Morfología destruidos. Absorción de hierro de la alimentación, medicamentos o transfusiones 1 mg/día en el varón 1.4mg/día en la mujer Cuadro 93-1 no aprender solo que el hierro esta su Utilizamos los valores de la OMS. mayoria en la hemoglobina 84  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín G. METABOLISMO DEL HIERRO Los lactantes, los niños y los adolescentes pueden ser incapaces de mantener un balance de hierro normal por las demandas del crecimiento y el menor aporte alimentario Durante los dos últimos trimestres del embarazo las necesidades diarias de hierro aumentan a 5 o 6 mg La deficiencia de hierro es una de las formas más prevalentes de desnutrición La mitad de los casos de anemia se atribuye a la deficiencia de hierro y ocasionan cerca de 1 millón de fallecimientos cada año a nivel mundial África y parte de Asia contribuyen con 71% de la mortalidad global En su forma férrica es de difícil absorción H. ETAPAS DE LA ANEMIA FERROPENICA Alimentos con vitamina C hace que se transforme a Balance negativo de hierro hierro ferroso de mas fácil absorción Eritropoyesis deficiente de hierro Llega a mucosa duodenal absorbido por la mucosa Anemia ferropénica hasta la circulación 1. BALANCE NEGATIVO DE HIERRO Se une a transferrina Menor concentración de hierro serico Para que circule en sangre debe convertirse en su Sangrados, embarazos, adolescencia o una dieta pobre forma férrica Pérdida de 10-20 ml de GR al día es mayor de lo que Una vez que la transferrina se una al hierro, transporta puede reemplazar el ID, entonces se mueven las reservas el hierro hacia los tejidos. de ferritina y por tanto disminuye la ferritina. Puede almacenarse como ferritina Entonces este balance consiste en disminución de O utilizarse en enzimas y citocromos ferretina O utilizarse en tejidos para síntesis como en el hueso 2. ERITROPOYESIS DEFICIENTE DE HIERRO para la eritropoyesis. Hemoglobina inadecuada Los eritrocitos son destruidos en el bazo y el hierro es Saturación de transferrina: 15-20% reciclado uniéndose a la transferrina 3. ANEMIA FERROPENICA Solo cuando se Saturación de transferrina :10-15% En anemia moderada (Hb 10-13g/ 100 mL) la médula BALANCE DEL HIERRO NUTRICIONAL ósea es hipo proliferativa No hay una vía excretora del hierro y los únicos En anemias severa (7-8 g/ 100 mL) prolongada la médula mecanismos de pérdida de hierro del cuerpo son la es hiperplásica, con células más hipocrómicas y pérdida sanguínea microcíticas con poiquilocitos La única vía por la que accede hierro al organismo es la ESTUDIOS DE LABORATORIO EN LA EVOLUCIÓN DE LA absorción a partir6 de los alimentos o del hierro medicinal FERROPENIA (FIGURA 93-2) tomado por vía oral El hierro puede entrar también en el organismo por o Transfusiones de eritrocitos o Inyecciones de complejos de hierro Ferropenia en el mundo: en la actualidad se estima en 1 000 millones de personas El contenido de hierro alimentario está muy relacionado con el aporte calórico total (6 mg de hierro elemental por cada 1000 calorías) El hierro en forma de hem (ejemplo de la carne roja) el que se absorbe con mayor facilidad En EE UU la ingestión media de hierro en un varón es de 15 mg/día, con una absorción de 6% en la mujer, la ingestión diaria es de 11 mg/día, con 12% de absorción Alimentos ricos en hierro: cereales integrales, carne, verduras de hoja verde, frutos secos, hígado, legumbres (no contienen forma ferrosa), marisco de concha La diferencia es la forma de tomarse el hierro, se debe hacer con alimentos cítricos. Se debe evitar con bebidas con cafeínas, leche o te, ya que disminuyen la absorción de hierro. 85  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín Las mediciones de los depósitos de hierro de la médula, la K. ESTUDIOS DE LABORATORIO DEL HIERRO ferritina sérica y la capacidad total de fijación de hierro (TIBC) El hierro sérico son sensibles al agotamiento temprano de los depósitos del Capacidad total de fijación de hierro mismo. La eritropoyesis ferropénica se detecta por otras La saturación de la transferrina, que en condiciones anomalías del hierro sérico (SI, serum iron), del porcentaje de normales es de 25 a 50 se obtiene mediante la siguiente saturación de la transferrina, del patrón de los sideroblastos de formula sideremia × 100 ÷ TIBC la médula y de la concentración de protoporfirina eritrocítica. Ferritina sérica (si) Los pacientes con anemia ferropénica presentan todas las Aspirado o una biopsia de la médula ósea mismas anomalías más una anemia microcítica e hipocrómica Concentración de protoporfirina eritrocítica* (no se hace) Concentraciones séricas de la proteína receptora de TIBC NO SE HACE EN HN, aunque es un buen transferrina (no) indicador de anemia ferropénica Sideremia (hierro sérico) L. TRATAMIENTO DE ANEMIA FERROPENICA Saturación no en HEU, pero si en hospitales privados Con hierro oral Ferritina sérica, sideremia y saturación de transferrina Transfusiones de eritrocitos son los valores que hay que aprendernos. Perenteral con hierro Ancianos sintomáticos con ferropenia intensa e I. ETIOLOGÍA inestabilidad cardiovascular/cualquier px sintomatico con CUADRO 93-2 CAUSAS DE FERROPENIA inestiabilidad hemodinamica: Transfusiones de eritrocitos Aumento de la demanda de hierro Jóvenes con anemia compensada pueden tratarse de Crecimiento rápido en la lactancia, niñez o la forma más conservadora con: sustitución de hierro adolescencia Embarazo Tratamiento con eritropoyetina (si no tienen los sutratos) Aumento de las pérdidas de hierro Hemorragia crónica Menstruación Hemorragia aguda Donación de sangre Flebotomía como tratamiento de la policitemia verdadera (poliglobulia) Disminución de la ingestión o la absorción del hierro Alimentación deficiente Malabsorción por patología (esprúe, enfermedad de Nos interesa saber el hierro elemental de la tableta, ya que Crohn) estas sulen estar unidas a excipientes. Malabsorción por cirugía (gastrectomía y otro tipo de cirugía bariátrica) La duración de tx de hierro oral deben ser 6 meses a un alo. Pero se miden niveles de ferritina en 3 meses para ver la Inflamación aguda o crónica reposición de hierro, y si la ferritina esta en niveles normales el J. MANIFESTACIONES CLINICAS px ya que candidato para dejar su hierro oral El embarazo, la adolescencia, los periodos de crecimiento La hb se puede recuperar rápidamente, pero eso no significa rápido y los antecedentes de hemorragia intermitente que se deba dejar de administrar el hierro. deben alertar respecto de una posible ferropenia Regla fundamental: ferropenia en un varón adulto indica Ingesta con bebidas cítricas o agua, nunca bebidas cafeinadas hemorragia del tubo digestivo mientras no se demuestre lo Tratamiento parenteral, es complejo y delicado. Son ampollas contrario 100mg de hierro por ampolla, directamente a la sangre. Las manifestaciones dependen de la gravedad y la Usualmente es inocuo pero el problema es que el hierro serico cronicidad de la anemia. Si es crónica hay menos en un 1% (1/100) puede haber anafilaxia. Por eso se síntomas porque da mas tiempo de adaptación, mientras recomienda que el hierro IV no se administre en centro de que en la aguda hay signos de inestabilidad salud o en casa, solo en hospitales. Se diluye en suero salina hemodinamica o en 3 dosis a la semana. Hay una fomrula para calcular el SIGNOS HABITUEALES déficit de hierros egun hemograma y en base a aeso se define o Fatiga la cantidad de mg de hierro a la semana o Palidez o Disminución de la capacidad de ejercicio Transfusiones no son estándar, solo en criterios específicos o Queilosis como anemia severas (con inestabilidad hemodinamia ) o Coiloniquia 5 segmentos) Déficit B12 Leucopenia por reducción de granulocitos y linfocitos o Compromiso nervioso: neuropatía periférica y Trombocitopenia ataxias Médula ósea (se realiza en la mayoria de los px): E. ANEMIA PERNICIOSA Es hipercelular con acumulación de células primitivas a Causa más frecuente de déficit de B12 causa de la apoptosis de las células maduras. Ausencia de factor intrínseco (lesión de celulas parietales): Núcleo del eritroblasto es primitivo o Autoinmune (autoanticuerpos que destruyen las Metamielocitos gigantes y con forma anormal y células parietales o al IF) megacariocitos gigantes. o Gastrectomizados (NO ES UNA CAUSA, YA QUE Células más grandes que los normoblastos y LA ANEMIA PERNICIOSA NO ES UNA CAUSA con núcleos fragmentados ADQUIRIDA) o Gastritis atrófica Hematopoyesis ineficaz (hemograma + orina): o Inhibidores secreción ácida 1. AUTOINMUNE Se acompaña de acumulación de bilirrubina no conjugada Anticuerpo bloqueador o tipo I: Impide la combinación de en el plasma por la muerte de los eritrocitos nucleados en factor intrínseco con cobalamina. la médula (eritropoyesis ineficaz). Anticuerpo de unión o tipo II: Impide la unión del factor Aumento de bilirrubina total aumentada a expensas de la intrínseco a la mucosa ileal. no conjugada Anticuerpos contra el factor intrínseco. Aumento del urobilinógeno urinario, haptoglobina Anticuerpos contra las células parietales reducidas y hemosiderina urinaria positiva y LDH. DEFICIENCIA DE FOLATO Y COBALAMINA Diagnostico deficiencia de cobalamina Complicaciones durante el embarazo: Se dañan las Cobalamina Sérica: se mide por medio de gónadas y es común la infecundidad tanto en varones enzimoinmunoanalisis de absorción (ELISA) como en mujeres con deficiencia de folato o cobalamina. o Concentración sérica normal = 118-148 pmol/L Déficit de folato en la madre: causa de premadurez, hasta 738 pmol/ L Déficit de folato y cobalamina: aborto o Anemia Megaloblástica por deficiencia de recidivantes y defectos del tubo neural. cobalamina < 74 pmol/ L. En el HEU se utilizan Defectos del Tubo Neural: administración de valore de deficiencia como menos de 150pmol/L. complementos de ácido fólico al momento de la Metilmalonato: en los pacientes con deficiencia de concepción y en las primeras 12 semanas del embarazo cobalamina tal que provoca anemia o neuropatía, la reduce casi el 70% de la frecuencia de defectos en el tubo concentración sérica de MMA es alto. (no se hace en HN, neural. También disminuye la frecuencia de labio y paladar bueno para dx de etapas tempranas) hendido. o Se utiliza como diagnóstico en las primeras Enfermedades Cardiovasculares: puede causar etapas vasculopatía, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular o Pueden fluctuar en pacientes con cerebral o embolias pulmonares. insuficiencia renal, ancianos incluso en personas Trombosis venosa profunda: Ocurre con mayor sanas. frecuencia en sujetos con deficiencia de Vit B12. 90  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín Homocisteína en Suero: se incrementa tanto en la PROFILACTICO deficiencia de cobalamina como de folato en las primeras En casos de diálisis por largo tiempo y casos de etapas (no se hace en Hn) alimentación parenteral. o También aumenta en nefropatía crónica, alcoholismo, tabaquismo, deficiencia de Embarazo: Alimentos enriquecidos con ácido fólico. Se piridoxina, hipotiroidismo y con el tratamiento con administran 400µg diario como complemento antes y esteroides ciclosporina y otros fármacos. Por durante el embarazo. (En HN hay tabletas de 1mg y 5mg. esto, no se utiliza como diagnóstico A las embarazadas se le da de 1mg al día) Lactancia e Infancia: dar en RN con peso 75% en la morbilidad para malaria inactivo por un período de 3 semanas a 1 año En el 2018 en la región de las Americas de la OMS (hipnocoito) registró un aumento, en gran parte debido a los aumentos Los trofozoítos intraeritrocíticos cada 48 a72 hrs. se en la tranismiión de la amlaria en la Republica Bolivariana multiplican entre 6 y 20 veces.A medida que de Venezuela. aumentan de tamaño se hace visible el pigmento El ciclo intraeritrocítico dura unas 48 horas HONDURAS Formas sexuales: Segundo lugar de incidencia de malaria en o Gametocitos Centroamérica. o Cigoto 2011 cumple con ODM-6, reducción del 78% en la o Ovocineto incidencia de malaria. Al final del ciclo de vida se alojan en glándulas 2012 (6,439 casos ) 2013 (5,364 casos) salivales de los mosquitos y luego son inoculados en Siglo XXI Reactivación de la enfermedad se debe a : el ser humano. Forma infectante es el esporozoito. La resistencia del parásito a fármacos, Luego invaden al hepatocito donde ocurre el ciclo De sus vectores a los insecticidas exoeritrocitario forma un trofozoíto criptozoico, al Y los viajes y la migración de seres humano romperse se liberan merozoitos. Al haber No se han encontrado P. malariae ni P. ovale. reproducción intensa ocurre el esquizonte hepático. Las especies vectoriales más importantes para la Cuando esta completamente lleno se rompe el transmisión del parásito son: esquizonte y se liberan merozitos. o Anopheles albimanus Estos merozoitos invaden eritrocitos, auqi incia ciclo o Pseudopunctipennis eritorcitario. Luego el cilo de vida puede seguir la via o darlingi hacia la formación de gametocito o el esquizonte o Crucians. hemático. Tiene via común trofozoíto inmanudo (con El área geográfica malárica en Honduras es de 97,516 forma anular; pigmento malarico con colores distintos Km2 (87% del territorio nacional), dependiendo de la especie) el trofozoíto madura hacia Población en riesgo 4,988,583 habitantes (63% de la gametocito y estos se diferencian en hembra y población total). macho. Una vez que el mosquito pica a un ser 95% de la malaria se concentra en 6 departamentos humano infectado, ahí se infecta con los gametocitos (Gracias a Dios 40%, Olancho 28%, Colón 11%, Islas de e inicia el ciclo sexual dentro del Anopheles. La Bahía 8%, Atlántida 5% y Yoro 3%.) La vía del esquizonte hemático se llena de trofozoítos y se rompe liberando merozoitos al torrente sanguíneo y vuelven a iniciar el ciclo eritrocitario, Mayor antigenicidad y menor capacidad de deformación predispone a hemolisis CICLO DEL PALUDISMO EN EL HUMANO La malaria se produce generalmente en las zonas donde las condiciones ambientales permiten la multiplicación del parasito en el vector: Zonas tropicales Subtropicales Altitudes inferiores a 1,500m 93  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín La malaria es endémica en gran parte de América del En P. falciparum el antígeno mas importante es PfEMP1. Norte, Europa e incluso partes de Asia septentrional, está o Transferencia pasiva de IgG de adultos inmunes presente en la península coreana. reduce niveles de parasitemia en niños. Esta distribución podría verse afectada por los cambios o Transferencia pasiva de Ac. maternos contribuye climáticos y movimientos de población. a la protección relativa (incompleta) de los P. falciparum predomina en Africa, Nueva Guinea y la lactantes frente al paludismo. Española, Republica Dominicana y Haiti Factores que retrasan la aparición de inmunidad celular al P. vivax es mas frecuente en Centroamerica paludismo: Predominio similar en Sudamérica, el subcontinente Indio, o Ausencia de antígenos Iimportantes de Asia Central y Oceanía de P. falciparum y vivax. histocompatibilidad en la superficie de los P. ovale es raro fuera de África, donde constituye hasta eritrocitos infectados 1% de las cepas aisladas. o Ausencia de respuesta inmunitaria P. malariae se encuentra en la mayor parte de las con especificidad antigénica en el paludismo regiones endémicas (principalmente en o Enorme diversidad de cepas de parásitos Africasubsahariana) pero es menos común. palúdicos. P. knowlesi (parasito del paludismo en mono) existe en Los síntomas son inespecíficos y se asemejan a Borneo y el sureste de Asia D. FISIOPATOLOGÍA ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS Tras invadir un eritrocito el parasito en crecimiento degrada la hemoglobina, formando el pigmento palúdico (hemozoína), negro pardusco o "pigmento malárico" El parásito altera la membrana del eritrocito : o Modifica propiedades de transporte o Expone antígenos de superficie o Inserta nuevas proteínas enfermedad viral El eritrocito adopta una configuración más irregular, Molestias abdominales muestra mayor antigenicidad, y menor capacidad de Mialgias deformación. Diarrea P. falciparum Hipotensión ortostática Las protuberancias de la membrana del eritrocito provocan la exposición de una proteína adhesiva E. MANIFESTACIONES CLINICAS PfEMP1 (media la unión a los receptores sobre el P. vivax y P. ovale: picos febriles y escalofríos no son tan endotelio venoso y capilar arterial) = frecuentes CITOADHERENCIAS P. falciparum: Se pueden adherir a los eritrocitos no infectados = ▪ Picos febriles casi nunca se regularizan (40°C) ROSETAS ▪ Taquicardia y delirio. Unión a otros eritrocitos parasitados= ▪ Convulsiones febriles en niños AGLUTINACIÓN ▪ Ictericia leve Resultan en: ▪ Crisis generalizadas (afección cerebral). Bazo o Secuestros de eritrocitos parasitados en palpable (en ocasiones). órganos vitales como el cerebro (interfieren ▪ Anemia leve. con la microcirculación y metabolismo) AREAS ENDEMICAS o Los parásitos secuestrados siguen desarrollándose fuera del alcance de los En niños pequeños es frecuente la anemia en lugares mecanismos de defensa del hospedero. de transmisión estable. Individuos no inmunizados con paludismo agudos puede RESPUESTA DEL HOSPEDADOR tardar semanas antes que se pueda palpar el bazo. ↑ Las funciones de eliminación inmunitaria y de filtración Esplenomegalia en individuos sanos. del bazo. Hepatomegalia leve en niños pequeños. Eliminación de los eritrocitos infectados y no infectados y Ictericia leve en adultos. los que se escapan de eliminación del bazo son destruidos en la ruptura del esquizonte. Citocinas producen fiebre, temperaturas ˃ 40 grados dañan los parasitos. 94  Medicina Interna I - IV Rotación 2021 - Liliam Fortín MANIFESTACIONES GRAVES POR P. FALCIPARUM Tiempo parcial de tromboplastina prolongado Disminución del fibrinógeno ( 100 000 plasmodios/μL Insuficiencia renal Mortalidad elevada >500 000 plasmodios/μL Edema pulmonar >20% de los parásitos identificados como trofozoítos y Hipoglicemia esquizontes contiene Hipotensión pigmento Hemorragia >5% de los neutrófilos tiene pigmento visible Convulsiones Hemoglobinuria PALUDISMO CEREBRAL Obnubilación- delirio- conductas anormales- encefalopatía simétrica sin signos neurológicos focales TRANSMISIÓN Tranfusión sanguínea Pinchazo con agija Uso compartido de agujas infectadas por dorgadictos Tranplante de órganos COMPLICACIONES CRÓNICAS Periodo de tranmisión es breve pues no se produce fase preeirtorictaria. P. vivax y P. ovale, es innecesaria la Esplenomegalia tropical (esplenomegalia hiperractiva) quimioterapia radical con primaquina. Nefropatía palúdica cuartana Linfoma de Burkitt por el virus de Epstein-Barr CUADRO 219-3 MANIFESTACIONES DE MAL PRONÓSTICOEN EL PALUDISMO GRAVE POR P. DIAGNÓSTICO FALCIPARUM Frotis de Sangre Periférica. Deben examinarse frotis finos SIGNOS CLÍNICOS y gruesos Recuento de parásitos y leucocitos, se calcula el número Agitación marcada de parásitos por unidad de volumen a partir del recuento Hiperventilación (cuadro disneico) leucocitario total Hipotermia ( 50 μmol/L) parasitemia periférica Enzimas hepáticas aumentadas (AST/ALT tres veces mayor del límite superior de lo normal) DATOS LABORATORIALES Enzimas musculares incrementadas (CPKt y mioglobinat) Anemia normocítica normocrómica Ácido úrico aumentado (>600 μmol/L) Monocitosis Estudios hematológicos Linponeia Leucocitos is(> 12 000 células/μL) Eosinopenia Anemia intensa (PCV Frecuente que los hombres pueden tener hiperplasia prostática al ser o La colonización del introito vaginal y la zona de mayor edad) periuretral por microorganismos de la flora Bacteriuria Asintomática (5% en ♀ 20-40 años, y en 40 intestinal es la fase crítica de la patogenia. (el 50% en AM) primer paso de la infección) o Además se clasifican de las vías urinarias altas 50-80% ♀ contagia de una ITU como mínimo durante su (pielonefritis es la única) y bajas (cistitis, vida. prostatitis, uretritis) 20-30% de las mujeres con un episodio, vuelven a presentarla. Índice de recurrencia varia 0.3 7.6 por paciente y por año, promedio 2.6/año. Bacteriuria Asintomática en embarazadas tiene consecuencias clínicas (amenazas de parto pretermino o de abortos) No se trata al menos que sea paciente de alto riesgo Diabéticos tienen una tasa 2-3 veces mayor de bacteriuria sintomática y de ITU Uso de insulina III. FACTORES DE RIESGO Mujeres y edad avanzada Anomalías congénitas del aparat