CAPÍTULO 404 Diabetes mellitus Tratamiento PDF

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels OBJETIVOS GENERALES Los objetivos del tratamiento de la DM (diabetes mellitus) tipo 1 o 2 son: 1) eliminar los síntomas relacionad...

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels OBJETIVOS GENERALES Los objetivos del tratamiento de la DM (diabetes mellitus) tipo 1 o 2 son: 1) eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia, 2) eliminar o reducir las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía a largo plazo (cap. 405) y 3) permitir al paciente un estilo de vida tan normal como sea posible. Para lograr estos objetivos, el médico debe identificar una meta de control glucémico en cada paciente, proporcionarle los recursos de educación y fármacos para lograr este nivel, y vigilar y tratar las complicaciones relacionadas con la DM. Los síntomas de la diabetes suelen resolverse cuando la glucosa plasmática es < 11.1 mmol/L (200 mg/100 mL), y por tanto la mayor parte del tratamiento de la enfermedad se centra en lograr el segundo y tercer objetivos. En este capítulo se revisa primero el tratamiento constante de la diabetes en condiciones ambulatorias y luego el tratamiento de la hiperglucemia grave y de la diabetes en pacientes hospitalizados. La atención del paciente con DM tipo 1 o 2 requiere un equipo interdisciplinario. Para el éxito de este equipo es fundamental la participación del paciente, de sus aportaciones y de su entusiasmo, todos ellos esenciales para un tratamiento óptimo de la diabetes. Los miembros del equipo de salud incluyen el médico de atención primaria, el endocrinólogo o diabetólogo, o ambos, un educador en diabetes certificado, un especialista en nutrición, un psicólogo y quizá un trabajador social. Además, cuando surgen complicaciones de la DM, es esencial la colaboración de subespecialistas con experiencia en las complicaciones relacionadas con diabetes mellitus (lo que incluye oftalmólogos, neurólogos, podiatras, nefrólogos, cardiólogos y cirujanos cardiovasculares). ASPECTOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA DIABETES Los diferentes enfoques de la atención de la diabetes a veces reciben diferentes denominaciones, como insulinoterapia intensiva, control glucémico intensivo y “control estricto”. Este capítulo, y otras fuentes, utilizan el término cuidado integral de la diabetes para hacer énfasis sobre el hecho de que un tratamiento óptimo contra la diabetes implica más que el control de la glucosa y la administración de medicamentos; debe enfocarse en el paciente e individualizarse como lo propone la American Diabetes Association (ADA). Aunque el control de la glucemia es fundamental en el tratamiento ideal de la diabetes, la atención integral en la DM tipo 1 o 2 debe detectar y tratar las complicaciones específicas de la enfermedad (cap. 405) , y modificar los factores de riesgo de las enfermedades asociadas a la DM. Los elementos clave de la atención integral de la diabetes se resumen en el cuadro 404–1. La morbilidad y la mortalidad por diabetes mellitus puede reducirse en gran medida con la vigilancia oportuna y consistente, lo que incluye la detección, prevención y tratamiento de las complicaciones relacionadas con la DM (cuadro 404–1 y cap. 405). Tales procedimientos de detección están indicados para todos los individuos con DM, pero muchos pacientes con diabetes no reciben una atención amplia para esta. Además de los aspectos físicos de la DM, pueden tener también un impacto en la asistencia de esta enfermedad otros de tipo social, familiar, económico, cultural y laboral. Los objetivos del tratamiento para pacientes con diabetes, resumidos en el cuadro 404–2, deben ser personalizados. La prevención y el tratamiento de la hipoglucemia clínicamente significativa (< 3.0 mmol/L o 54 mg/100 mL) se revisan en el capítulo 406. Aunque se reconoce que los recursos disponibles para el cuidado de la diabetes varían en gran medida en todo el mundo, en este capítulo se proporciona orientación para lograr una atención integral de la diabetes en ambientes clínicos con recursos sociales considerables. CUADRO 404–1 Guías para la atención médica continua e integral de pacientes con diabetes Control glucémico óptimo y tratamiento individualizado Automonitorización de la glucemia sanguínea (capilar) o intersticial (monitorización continua de la glucemia) con una frecuencia individualizada Pruebas de HbA1c (2–4 veces al año) Tratamiento del estilo de vida en la atención de la diabetes, lo que incluye: Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 Capacitación y apoyo para tratamiento de la diabetes por el propio paciente CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento, Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels ©2023 McGrawTerapia Hill. Allnutricional Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Actividad física booksmedicos.org Atención psicosocial, lo que incluye valoración de depresión y ansiedad Page 1 / 35 laboral. Los objetivos del tratamiento para pacientes con diabetes, resumidos en el cuadro 404–2, deben ser personalizados. La prevención y el tratamiento de la hipoglucemia clínicamente significativa (< 3.0 mmol/L o 54 mg/100 mL) se revisan en el capítulo 406. Aunque se reconoce que los recursos disponibles para el cuidado de la diabetes varían en gran medida en todo el mundo, en este capítulo se proporciona orientaciónAccess paraProvided lograrby: una atención integral de la diabetes en ambientes clínicos con recursos sociales considerables. CUADRO 404–1 Guías para la atención médica continua e integral de pacientes con diabetes Control glucémico óptimo y tratamiento individualizado Automonitorización de la glucemia sanguínea (capilar) o intersticial (monitorización continua de la glucemia) con una frecuencia individualizada Pruebas de HbA1c (2–4 veces al año) Tratamiento del estilo de vida en la atención de la diabetes, lo que incluye: Capacitación y apoyo para tratamiento de la diabetes por el propio paciente Terapia nutricional Actividad física Atención psicosocial, lo que incluye valoración de depresión y ansiedad Detección, prevención o tratamiento de las complicaciones relacionadas con la diabetes, lo que incluye: Exploración ocular (cada 1 o 2 años; cap. 405) Exploración de los pies (1–2 veces/año por parte del médico, diario por parte del paciente; cap. 403) Detección de nefropatía diabética (anual; cap. 403) Pruebas para nefropatía relacionada con diabetes (anual; cap. 405) Tratamiento de las enfermedades relevantes para la diabetes, lo que incluye: Medición de la presión arterial (2–4 veces al año; cap. 405) Perfil de lípidos (1–2 veces al año; cap. 405) Considerar tratamiento antiplaquetario (cap. 405) Inmunizaciones para influenza, neumococos, hepatitis B y coronavirus (cap. 6) HbA1c, hemoglobina glucosilada A1c. CUADRO 404–2 Objetivos terapéuticos en adultos con diabetesa OBJETIVO (VARONES ADULTOS Y MUJERES OBJETIVO (ADULTOS DE EDAD ADULTAS NO EMBRAZADAS) AVANZADA/CON ALTO RIESGO) HbA1c < 7.0% (53 mmol/mol)c < 8.0% (64 mmol/mol)c Glucosa plasmática capilar en fase preprandial 4.4–7.2 mmol/L (80–130 mg/100 mL) 5.0–7.8 mmol/L (90–140 mg/100 mL) Glucosa plasmática capilar en fase posprandiald < 10.0 mmol/L (< 180 mg/100 mL) < 11.1 mmol/L (200 mg/100 mL) Tiempo transcurrido en el rango de 3.9–10.0 > 70% > 50% < 4% < 1% ≤ 36% < 33% ÍNDICE DEL CONTROL DE LA GLUCEMIAb mmol/L (70–180 mg/100 mL)e Tiempo transcurrido debajo de 3.9 mmol/L (70 mg/100 mL)e Variabilidad de la glucosa, % de coeficiente de variacióne aComo lo recomienda la American Diabetes Association; los objetivos tienen que individualizarse para cada paciente (véase el texto). bLa HbA 1c es el objetivo Downloaded 2023­3­8 9:48 P Youra partir IP is 181.115.232.138 principal y también puede calcularse de datos de 14 o más días de monitorización continua de la glucemia (CGM, continuous glucose monitoring) como el Page 2 / 35 CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento, Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels indicador del manejo de la glucemia (GMI, Glycemic Management IndicatorPolicy ). cPrueba basada• en el Diabetes Control and Complications Trial. d1–2 h después de ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy • Notice Accessibility iniciar una comida. eDerivado de datos de 14 días de CGM. booksmedicos.org Inmunizaciones para influenza, neumococos, hepatitis B y coronavirus (cap. 6) Access Provided by: HbA1c, hemoglobina glucosilada A1c. CUADRO 404–2 Objetivos terapéuticos en adultos con diabetesa OBJETIVO (VARONES ADULTOS Y MUJERES OBJETIVO (ADULTOS DE EDAD ADULTAS NO EMBRAZADAS) AVANZADA/CON ALTO RIESGO) HbA1c < 7.0% (53 mmol/mol)c < 8.0% (64 mmol/mol)c Glucosa plasmática capilar en fase preprandial 4.4–7.2 mmol/L (80–130 mg/100 mL) 5.0–7.8 mmol/L (90–140 mg/100 mL) Glucosa plasmática capilar en fase posprandiald < 10.0 mmol/L (< 180 mg/100 mL) < 11.1 mmol/L (200 mg/100 mL) Tiempo transcurrido en el rango de 3.9–10.0 > 70% > 50% < 4% < 1% ≤ 36% < 33% ÍNDICE DEL CONTROL DE LA GLUCEMIAb mmol/L (70–180 mg/100 mL)e Tiempo transcurrido debajo de 3.9 mmol/L (70 mg/100 mL)e Variabilidad de la glucosa, % de coeficiente de variacióne aComo lo recomienda la American Diabetes Association; los objetivos tienen que individualizarse para cada paciente (véase el texto). bLa HbA 1c es el objetivo principal y también puede calcularse a partir de datos de 14 o más días de monitorización continua de la glucemia (CGM, continuous glucose monitoring) como el indicador del manejo de la glucemia (GMI, Glycemic Management Indicator). cPrueba basada en el Diabetes Control and Complications Trial. d1–2 h después de iniciar una comida. eDerivado de datos de 14 días de CGM. HbA1c, hemoglobina A1c. Fuente: datos de la American Diabetes Association: 6. Glycemic targets: Standards of medical care in diabetes­2021. Diabetes Care 44(Suppl 1):S73, 2021. Tratamiento del estilo de vida en la atención de la diabetes Los pacientes con DM tipo 1 o 2 deben recibir educación sobre nutrición, ejercicio, apoyo psicosocial y cuidados de la diabetes durante su enfermedad, así como de los medicamentos hipoglucemiantes. La enseñanza de los pacientes permite y promueve que individuos con DM asuman mayor responsabilidad de su cuidado, lo cual permite un mejor cumplimiento. Enseñanza y apoyo para el tratamiento de la diabetes por el propio paciente (DSMES, diabetes self­management education and support) Los DSMES son maneras de mejorar el conocimiento, habilidades y capacidades del paciente necesarias para el autocontrol de la enfermedad, y deben hacer énfasis en los aspectos psicosociales y el bienestar emocional. La enseñanza al paciente es un proceso continuado en el tiempo con visitas regulares de refuerzo, y no como algo que termina después de una o dos consultas. Debe hacerse notar de manera especial cuando se establece el diagnóstico de diabetes, cada año, cuando los objetivos del tratamiento no se logren y durante las transiciones que ocurran en la vida o en el cuidado médico. El capacitador en diabetes es un profesional de la salud (enfermera, dietista o farmacéutico) con cualidades especializadas en enseñanza de pacientes, certificado en educación en diabetes (p. ej., de la American Association of Diabetes Educators). Los temas de capacitación que son importantes para el autocuidado óptimo de la diabetes incluyen automonitorización de la glucemia (SMBG, self­monitoring of blood glucose) o la monitorización continua de la glucemia (CGM, continuous glucose monitoring); la valoración de la presencia de cuerpos cetónicos en la orina y la sangre (en individuos con DM tipo 1); la administración de insulina; los lineamientos para manejar la diabetes durante la aparición de otras enfermedades; la prevención y el manejo de la hipoglucemia (cap. 406); el cuidado de la piel y los pies; el control de la diabetes antes, durante y Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 después de hacer ejercicio; mellitus: y las actividades que modifican los factores de riesgo. El objetivo es proporcionar y centrada 3 / 35 CAPÍTULO 404: Diabetes Tratamiento, Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels capacitación individualizada Page ©2023 McGraw Hill.comunicación All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility en el paciente. Una más frecuente entre el paciente y el equipo de manejo de la diabetes (p. ej., por medios electrónicos, telefónicos y de video) mejora el control de la glucemia. booksmedicos.org el cuidado médico. El capacitador en diabetes es un profesional de la salud (enfermera, dietista o farmacéutico) con cualidades especializadas en enseñanza de pacientes, certificado en educación en diabetes (p. ej., de la American Association of Diabetes Educators). Los temas de capacitación que son importantes para el autocuidado óptimo de la diabetes incluyen automonitorización de la glucemia (SMBG, self­monitoring of blood glucose) o la Access Provided by: monitorización continua de la glucemia (CGM, continuous glucose monitoring); la valoración de la presencia de cuerpos cetónicos en la orina y la sangre (en individuos con DM tipo 1); la administración de insulina; los lineamientos para manejar la diabetes durante la aparición de otras enfermedades; la prevención y el manejo de la hipoglucemia (cap. 406); el cuidado de la piel y los pies; el control de la diabetes antes, durante y después de hacer ejercicio; y las actividades que modifican los factores de riesgo. El objetivo es proporcionar capacitación individualizada y centrada en el paciente. Una comunicación más frecuente entre el paciente y el equipo de manejo de la diabetes (p. ej., por medios electrónicos, telefónicos y de video) mejora el control de la glucemia. Nutrición El tratamiento nutricional médico (MNT, medical nutrition therapy) es un término empleado por la ADA para describir la coordinación óptima del consumo calórico con otros aspectos del tratamiento de la diabetes (insulina, ejercicio, pérdida de peso). La prevención primaria en el MNT se orienta a evitar o retrasar el inicio de DM tipo 2 en sujetos de alto riesgo (obesos o con prediabetes), al alentar la pérdida de peso. Otras medidas del MNT se enfocan en mejorar el control de la glucemia a través de la limitación del consumo de carbohidratos, la restricción del consumo de azúcares simples y fructosa y el manejo de complicaciones relacionadas con la diabetes (enfermedad cardiovascular [CVD, cardiovascular disease] y nefropatía). En pacientes elegibles se deben considerar algunos métodos farmacológicos que faciliten la pérdida de peso y la cirugía bariátrica (caps. 401 y 402). En general, los componentes de un MNT óptimo son similares para los individuos con DM tipo 1 o tipo 2; deben incluir alimentos de alta calidad con buena densidad de nutrientes, contemplando límites para la ingestión de los carbohidratos requeridos para el control de la glucemia y el manejo del peso corporal (cuadro 404–3). En la actualidad, los datos disponibles sobre varios patrones de alimentación (ayuno intermitente, etc.) no son concluyentes. La orientación dietética tiene que individualizarse, considerando las preferencias personales, los aspectos culturales y las tradiciones religiosas. El índice glucémico es un estimado del incremento posprandial de la glucemia cuando la persona consume una cantidad precisa de glucosa; puede disminuir las oscilaciones posprandiales de la glucemia y mejorar el control de la misma. CUADRO 404–3 Recomendaciones nutricionales para adultos con diabetes o prediabetesa Guías dietéticas generales Hortalizas, frutas, granos enteros, leguminosas, lácteos con bajo contenido de grasa, ricos en fibra, con bajo contenido glucémico. Se desconocen la composición óptima de la dieta y los patrones de alimentación Grasa en la dieta (se desconoce el porcentaje óptimo de la dieta; debe ser individualizado) Dieta estilo Mediterráneo, rica en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. Consumo mínimo o nulo de grasas trans Carbohidratos en la dieta (se desconoce el porcentaje óptimo de la dieta; debe ser individualizado) Se debe monitorizar el consumo de carbohidratos con respecto a las calorías y establecer límites para las comidas, a fin de reducir la glucemia posprandial Se evita el consumo de bebidas que contengan fructosa y sacarosa y se minimiza el consumo de alimentos con azúcar añadida que puedan desplazar opciones alimenticias más saludables con mayor densidad de nutrientes y que eleven la glucemia posprandial Se calculan los gramos de carbohidratos que deben incluirse en la dieta para permitir una dosis flexible de insulina (DM tipo 1 y DM tipo 2 insulinodependiente) Usar el índice glucémico para predecir cómo el consumo de un alimento particular puede afectar la glucemia Proteína en la dieta (se desconoce el porcentaje de la dieta; debe ser individualizado) Otros componentes Puede ser de utilidad el uso de edulcorantes con bajo contenido calórico y sin valor nutricional No se recomiendan suplementos habituales de vitaminas, antioxidantes u oligoelementos Se recomienda que el consumo de sodio sea similar al de la población general a Véase el texto respecto a las diferencias para pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Fuente: Datos de la American Diabetes Association: 5. Facilitating behavior change and well­being to improve health outcomes: Standards of medical care in diabetes­2021. Diabetes 9:48 Care 44(Suppl 2021. Downloaded 2023­3­8 P Your1):S53, IP is 181.115.232.138 Page 4 / 35 CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento, Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels El objetivo del tratamiento nutricional médico en elof paciente con diabetes 1 es coordinar y acompañar el consumo de carbohidratos, tanto en el ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms Use • Privacy Policytipo • Notice • Accessibility tiempo como en la cantidad, con la dosis apropiada de insulina. La adecuación del tratamiento nutricional médico de personas con diabetes mellitus booksmedicos.org tipo 1 se basa en los datos de la automonitorización de la glucemia o la monitorización continúa de la glucosa, y deben integrarse para definir el peso corporal (cuadro 404–3). En la actualidad, los datos disponibles sobre varios patrones de alimentación (ayuno intermitente, etc.) no son concluyentes. La orientación dietética tiene que individualizarse, considerando las preferencias personales, los aspectos culturales y las tradiciones religiosas. El índice glucémico es un estimado del incremento posprandial de la glucemia cuando la persona consume una cantidad precisa de Access Provided by: glucosa; puede disminuir las oscilaciones posprandiales de la glucemia y mejorar el control de la misma. CUADRO 404–3 Recomendaciones nutricionales para adultos con diabetes o prediabetesa Guías dietéticas generales Hortalizas, frutas, granos enteros, leguminosas, lácteos con bajo contenido de grasa, ricos en fibra, con bajo contenido glucémico. Se desconocen la composición óptima de la dieta y los patrones de alimentación Grasa en la dieta (se desconoce el porcentaje óptimo de la dieta; debe ser individualizado) Dieta estilo Mediterráneo, rica en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. Consumo mínimo o nulo de grasas trans Carbohidratos en la dieta (se desconoce el porcentaje óptimo de la dieta; debe ser individualizado) Se debe monitorizar el consumo de carbohidratos con respecto a las calorías y establecer límites para las comidas, a fin de reducir la glucemia posprandial Se evita el consumo de bebidas que contengan fructosa y sacarosa y se minimiza el consumo de alimentos con azúcar añadida que puedan desplazar opciones alimenticias más saludables con mayor densidad de nutrientes y que eleven la glucemia posprandial Se calculan los gramos de carbohidratos que deben incluirse en la dieta para permitir una dosis flexible de insulina (DM tipo 1 y DM tipo 2 insulinodependiente) Usar el índice glucémico para predecir cómo el consumo de un alimento particular puede afectar la glucemia Proteína en la dieta (se desconoce el porcentaje de la dieta; debe ser individualizado) Otros componentes Puede ser de utilidad el uso de edulcorantes con bajo contenido calórico y sin valor nutricional No se recomiendan suplementos habituales de vitaminas, antioxidantes u oligoelementos Se recomienda que el consumo de sodio sea similar al de la población general a Véase el texto respecto a las diferencias para pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Fuente: Datos de la American Diabetes Association: 5. Facilitating behavior change and well­being to improve health outcomes: Standards of medical care in diabetes­2021. Diabetes Care 44(Suppl 1):S53, 2021. El objetivo del tratamiento nutricional médico en el paciente con diabetes tipo 1 es coordinar y acompañar el consumo de carbohidratos, tanto en el tiempo como en la cantidad, con la dosis apropiada de insulina. La adecuación del tratamiento nutricional médico de personas con diabetes mellitus tipo 1 se basa en los datos de la automonitorización de la glucemia o la monitorización continúa de la glucosa, y deben integrarse para definir el régimen óptimo de insulina. Con base en el estimado del contenido de carbohidratos de una comida, hecho por el propio paciente, por empleo de la proporción de insulina/carbohidratos, se calcula la dosis de la hormona para administrar en forma directa, correspondiente a una comida o un bocadillo. El tratamiento nutricional médico debe ser lo suficientemente flexible para permitir el ejercicio, y la pauta de insulina debe permitir desviaciones en el aporte calórico. Un componente importante del tratamiento nutricional médico de sujetos con DM tipo 1 consiste en disminuir la ganancia de peso vinculada a menudo con el régimen intensivo de insulina, lo cual se logra mejor estableciendo límites en el consumo de carbohidratos. Los objetivos del tratamiento nutricional médico en la DM tipo 2 deben enfocarse en la pérdida de peso y en la valoración la prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión, dislipidemia, obesidad) y de enfermedad en esta población. La mayoría de estos pacientes presenta obesidad, y se recomienda encarecidamente la pérdida de peso. Las dietas que incluyen muy pocos carbohidratos e inducen pérdida de peso pueden causar disminuciones espectaculares y rápidas de las concentraciones de glucosa en individuos con DM tipo 2 de aparición reciente. El tratamiento nutricional médico para sujetos con DM tipo 2 debe hacer énfasis en reducciones calóricas modestas, mayor actividad física y disminución de peso corporal (con un objetivo de pérdida de peso de 5% a 10%). La pérdida de peso y el ejercicio mejoran la resistencia a la insulina. El ayuno por motivos religiosos, por ejemplo, durante el Ramadán, representa un reto para individuos con diabetes, en especial para aquellos que consumen hipoglucemiantes. Bajo las guías publicadas por la IDF sobre el ayuno, los individuos se estratificaron con base en el riesgo como aquellos que pueden realizar ayuno valoración y supervisión médica y aquellos en quienes no se recomienda el ayuno. Por lo tanto, la Downloaded 2023­3­8 9:48con P seguridad Your IP is con 181.115.232.138 Page 5 / 35 CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento, Alvin de C. la Powers; J. Fowler; Michael R. Rickels enseñanza de los pacientes y la monitorización regular glucosaMichael son fundamentales. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Actividad física booksmedicos.org disminuciones espectaculares y rápidas de las concentraciones de glucosa en individuos con DM tipo 2 de aparición reciente. El tratamiento nutricional médico para sujetos con DM tipo 2 debe hacer énfasis en reducciones calóricas modestas, mayor actividad física y disminución de peso corporal (con un objetivo de pérdida de peso de 5% a 10%). La pérdida de peso y el ejercicio mejoran la resistencia a la insulina. Access Provided by: El ayuno por motivos religiosos, por ejemplo, durante el Ramadán, representa un reto para individuos con diabetes, en especial para aquellos que consumen hipoglucemiantes. Bajo las guías publicadas por la IDF sobre el ayuno, los individuos se estratificaron con base en el riesgo como aquellos que pueden realizar ayuno con seguridad con valoración y supervisión médica y aquellos en quienes no se recomienda el ayuno. Por lo tanto, la enseñanza de los pacientes y la monitorización regular de la glucosa son fundamentales. Actividad física Tiene múltiples beneficios, entre ellos disminución del riesgo cardiovascular y de la presión arterial, conservación de la masa muscular, reducción de la grasa corporal y pérdida de peso. Tanto en la DM tipo 1 como en la DM tipo 2, el ejercicio también es útil para disminuir la glucosa plasmática (durante el ejercicio y después de él) y aumentar la sensibilidad a la insulina. En los pacientes con diabetes, la ADA recomienda cada semana 150 min (distribuidos como mínimo en tres días) de ejercicios aeróbicos sin pausas mayores a dos días. Se recomiendan los ejercicios de resistencia, flexibilidad y equilibrio, así como disminuir las conductas sedentarias a lo largo del día. A pesar de los beneficios que produce, el ejercicio plantea desafíos a los individuos que experimentan DM porque carecen de los mecanismos glucorreguladores normales (la insulina disminuye y el glucagón aumenta durante el ejercicio). El músculo esquelético es un lugar importante de consumo de combustible metabólico en reposo, y con el aumento de la actividad muscular durante el ejercicio aerobio enérgico las necesidades de combustible aumentan mucho. Los individuos con diabetes tipo 1 son propensos tanto a la hiperglucemia como a la hipoglucemia durante el ejercicio, dependiendo de las concentraciones de glucosa plasmática previas al ejercicio, las concentraciones de insulina circulante, el lactato y el nivel de catecolaminas inducido por el ejercicio. Si el nivel de insulina es muy bajo, la administración de lactato al hígado y el aumento de catecolaminas pueden elevar de manera excesiva la glucosa plasmática, promover la formación de cuerpos cetónicos y quizá inducir cetoacidosis. En cambio, cuando las concentraciones de insulina circulante son excesivas, esta hiperinsulinemia relativa puede disminuir la producción hepática de glucosa (reducir la glucogenólisis, disminuir la gluconeogénesis) y aumentar la entrada de glucosa en el músculo, provocando hipoglucemia. Para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia que ocurre después del ejercicio, las personas con DM tipo 1 deben: 1) cuantificar su glucemia antes del ejercicio, durante el mismo y después de realizado; 2) diferir la práctica de ejercicio si la glucemia es > 14 mmol/L (250 mg/100 mL) y aparecen cetonas; 3) si la glucemia es < 5.0 mmol/L (90 mg/100 mL), se ingieren carbohidratos antes del ejercicio; 4) vigilar la concentración de glucosa en sangre durante el ejercicio e ingerir carbohidratos para evitar la hipoglucemia; 5) disminuir las dosis de insulina (con base en la experiencia previa) previo al ejercicio y después de este e inyectarse insulina en una zona que no sea ejercitada, y 6) aprender a conocer las respuestas individuales de la glucosa a los diferentes tipos de ejercicio. En la DM tipo 2 las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio son menos frecuentes, pero pueden suceder tanto en sujetos tratados con insulina como en los que reciben secretagogos de insulina. La retinopatía proliferativa no tratada es una contraindicación relativa del ejercicio vigoroso, puesto que podrían producirse hemorragia hacia el cuerpo vítreo y desprendimiento de retina (cap. 405). Aspectos psicosociales Como el individuo con DM puede enfrentar desafíos que afectan muchos aspectos de la vida diaria, la valoración y terapéutica psicosociales son una parte crucial de la atención integral para la diabetes. El paciente debe considerarse a sí mismo como un miembro esencial del equipo para atención de la diabetes y no como alguien atendido por el equipo terapéutico. Incluso con un esfuerzo considerable, la normoglucemia puede ser un objetivo elusivo, y es probable que las soluciones a la agravación del control glucémico no sean fáciles de identificar. La depresión, ansiedad o “angustia por diabetes”, definida por la ADA como “… las reacciones psicológicas negativas relacionadas con cargas emocionales… al tener que lidiar con una enfermedad crónica como la diabetes”, podría requerir atención de un especialista en salud mental. El estrés emocional puede inducir un cambio en el comportamiento, de manera que las personas ya no cumplen con el régimen dietético, de ejercicio o terapéutico. El estrés emocional es capaz de provocar cambios conductuales, de tal manera que algunos individuos pueden dejar de adherirse a sus regímenes dietéticos, de ejercicio o terapéuticos. Los trastornos de la alimentación, como la ingestión compulsiva, la bulimia y la anorexia nerviosa, parecen más frecuentes en personas con DM tipo 1 o tipo 2. MONITORIZACIÓN DE LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSA La monitorización óptima de las concentraciones de glucosa incluye su medición plasmática por el propio paciente y el control a largo plazo por personal sanitario que pertenezca al equipo para el tratamiento de la diabetes (medición de las concentraciones de hemoglobina A1c [HbA1c] y revisión de la SMBG del paciente). Tales determinaciones son complementarias: las llevadas a cabo por el paciente proporcionan una panorámica del control glucémico a corto plazo, mientras que la HbA1c refleja el control promedio de la glucemia a lo largo de los dos a tres meses previos. La mayoría de las mediciones tiene que realizarse antes de comer y acompañarse con medidas posprandiales que ayuden a alcanzar las metas de concentración de glucosa (cuadro 404–2). mediciones de glucosa con la dieta y los hábitos de ejercicio, el equipo de manejo de diabetes y el paciente Downloaded 2023­3­8 9:48AlPcombinar Your IP las is 181.115.232.138 Page 6 / 35 CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento, Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels pueden mejorar el control de la glucemia. La práctica clínica está cambiando con rapidez y muchos pacientes están sustituyendo la ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility automonitorización de la glucemia por monitorización continua de la glucemia, en particular aquellos con diabetes mellitus tipo 1. Automonitorización de la glucemia booksmedicos.org La monitorización óptima de las concentraciones de glucosa incluye su medición plasmática por el propio paciente y el control a largo plazo por personal sanitario que pertenezca al equipo para el tratamiento de la diabetes (medición de las concentraciones de hemoglobina A1c [HbA1c] y Access Provided revisión de la SMBG del paciente). Tales determinaciones son complementarias: las llevadas a cabo por el paciente proporcionan una panorámica delby: control glucémico a corto plazo, mientras que la HbA1c refleja el control promedio de la glucemia a lo largo de los dos a tres meses previos. La mayoría de las mediciones tiene que realizarse antes de comer y acompañarse con medidas posprandiales que ayuden a alcanzar las metas de concentración de glucosa (cuadro 404–2). Al combinar las mediciones de glucosa con la dieta y los hábitos de ejercicio, el equipo de manejo de diabetes y el paciente pueden mejorar el control de la glucemia. La práctica clínica está cambiando con rapidez y muchos pacientes están sustituyendo la automonitorización de la glucemia por monitorización continua de la glucemia, en particular aquellos con diabetes mellitus tipo 1. Automonitorización de la glucemia Muchos dispositivos de determinación automática de la glucosa pueden cuantificar este carbohidrato de manera rápida y precisa (calibrado para generar una cifra de glucosa plasmática a pesar de que se cuantifique la glucemia), en pequeñas cantidades de sangre (3 a 10 μL) obtenida de la punción de la yema del dedo; otros sitios de obtención de sangre (p. ej., antebrazo) son menos fiables. Se debe individualizar la frecuencia de la SMBG. Los individuos con DM tipo 1 o con DM tipo 2 que reciben varias inyecciones de insulina por día deben realizar medición sistemática de sus concentraciones de glucosa tres o más veces al día (algunos recomiendan mediciones más de 10 veces al día). La mayoría de los pacientes con DM tipo 2 requieren mediciones menos frecuentes, aunque no se ha determinado con precisión la frecuencia óptima de automonitorización. En estos pacientes, quienes se están administrando insulina deben utilizar SMBG con frecuencia en comparación con los que están ingiriendo otros fármacos. En la DM tipo 2 que se trata con fármacos orales se realiza automonitorización como método para valorar la eficacia de su medicación, dieta y ejercicio. Como los valores de glucosa plasmática varían menos en estos sujetos, puede bastar una o dos mediciones por día. Monitorización continua de la glucemia La tecnología de CGM utiliza un sensor o electrodo para detectar la concentración de glucosa intersticial, la cual se encuentra en equilibrio con la glucosa sanguínea, aunque puede cambiar de manera dispar con respecto a esta última. En un método de CGM, se detecta y documenta el nivel de glucosa intersticial, esencialmente de forma continua, mientras que en otra técnica, el sensor permanece colocado en su lugar, pero la concentración de glucosa solo se registra cuando se coloca un detector sobre el sensor. Los sensores de glucosa se ponen debajo de la piel y se sustituyen cada tres a 14 días. Algunos dispositivos de CGM requieren calibración mediante SMBG. La CGM proporciona datos puntuales e ilimitados de concentración de glucosa, que pueden usarse para definir el intervalo de tiempo (TIR, time in range) en estado euglucémico, el perfil ambulatorio de glucosa, el intervalo de tiempo en hipoglucemia y el indicador del manejo de la glucosa (GMI, glucose management indicator), el cual se correlaciona con la hemoglobina A1c (fig. 404–1; cuadro 404–2). El TIR y el GMI son indicadores útiles; sin embargo, la CGM también permite que el paciente monitorice la velocidad de los cambios y las tendencias de las concentraciones de glucosa, que son de utilidad para evitar hiperglucemias o hipoglucemias pronosticadas. La CGM en pacientes con DM tipo 1, en particular en aquellos que no perciben la hipoglucemia, puede disminuir la frecuencia de hipoglucemia grave (en especial durante la noche). Hoy en día, la combinación de un dispositivo de infusión de insulina (que se revisa más adelante) con CGM puede automatizar la administración de insulina, suspendiendo de manera predictiva el aporte de insulina para evitar hipoglucemia o mediante el control de un circuito cerrado que ajusta de forma automática la liberación de insulina mediante un algoritmo predictivo (fig. 404–1). FIGURA 404–1 Monitorización glucémica y opciones de administración de insulina para el tratamiento de la diabetes. A . Perfil de monitorización continua de la glucemia y administración de análogos de insulina de acción rápida mediante la administración continua de insulina subcutánea con bomba que implica una tasa basal (línea delgada de color morado) y bolos prandiales y de corrección (círculos morados) con base en el consumo estimado de carbohidratos (cuadros de color naranja) y del factor de sensibilidad a la insulina. B . El perfil de monitorización continua de la glucemia con bomba de insulina con sensor automatiza el suministro de insulina y lo suspende cuando se espera que ocurra hipoglucemia o bien puede incrementar la dosis cuando se espera hiperglucemia (curvas de color morado claro) mientras que aún se requiere que el usuario proporcione información sobre el consumo estimado de carbohidratos (cuadros naranja) para que se administren los bolos de insulina prandiales (círculos morados). C . Se utilizaron los perfiles de monitorización continua de la glucemia para generar un control glucémico de tiempo en intervalo que se muestra en el lado izquierdo de la barra y con el porcentaje de tiempo en concentraciones ideales que se muestran en el lado derecho de la barra. D . Perfil farmacocinético para productos individuales de insulina. (C . Reproducida con autorización de T Battelino et al: Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42:1593, 2019; D. Adapted with permission from JJ Neumiller: Insulin update: New and emerging insulins. American Diabetes Association, 2018.) Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento, Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility booksmedicos.org Page 7 / 35 muestra en el lado izquierdo de la barra y con el porcentaje de tiempo en concentraciones ideales que se muestran en el lado derecho de la barra. D . Perfil farmacocinético para productos individuales de insulina. (C . Reproducida con autorización de T Battelino et al: Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42:1593, 2019; D. Access Provided by: Adapted with permission from JJ Neumiller: Insulin update: New and emerging insulins. American Diabetes Association, 2018.) Valoración del control de la glucemia a largo plazo La determinación de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el método habitual de valoración del control glucémico a largo plazo. Cuando la glucosa plasmática está elevada de manera sistemática, aumenta la glucosilación no enzimática de la hemoglobina; tal alteración refleja la historia de la glucemia en los dos o tres meses previos, porque la supervivencia media de los hematíes es de 120 días (la glucemia del mes previo contribuye con solo 50% al valor de HbA1c). La medición de HbA1c en el “punto o estación de enfermería” permite una retroalimentación más rápida y puede ser útil para ajustar el tratamiento. La HbA1c debe medirse en todos los diabéticos durante su valoración inicial y como parte de la atención integral. Como predictor fundamental de las complicaciones a largo plazo de la diabetes, la HbA1c debería reflejar, hasta cierto punto, las mediciones a corto plazo de la SMBG o CGM. Las concentraciones de HbA1c y las concentraciones reales de glucosa son complementarias, puesto que enfermedades intercurrentes recientes pueden impactar las mediciones de la SMBG y de la CGM, pero no de la HbA1c. La hiperglucemia posprandial y nocturna puede no ser detectada por la SMBG de la glucosa plasmática capilar en ayunas y preprandial, pero se reflejará en la HbA1c. Sin embargo, no detecta hipoglucemia interprandial o nocturna (estas requieren SMBG o CGM muy frecuentes para ser detectadas). Las tasas de HbA1c son un “promedio” y por tanto no detectan la variabilidad de la glucemia en la forma en que lo realizan SMBG y CGM. En estudios estandarizados, el valor de la HbA1c se aproxima a los siguientes valores de la glucosa plasmática: una HbA1c de 6% equivale a 7.0 mmol/L (126 mg/100 mL); una de 7%, a 8.6 mmol/L (154 mg/100 mL); de 8%, a 10.2 mmol/L (183 mg/100 mL); de 9%, a 11.8 mmol/L (212 mg/100 mL); de 10%, a 13.4 mmol/L (240 mg/100 mL); de 11%, a 14.9 mmol/L (269 mg/100 mL), y de 12%, a 16.5 mmol/L (298 mg/ 100 mL). Sin embargo, hay variabilidad interindividual en la relación de HbA1c con la mediana de concentraciones de glucosa; en estadounidenses de raza negra la HbA1c es en promedio 0.4% más elevada en comparación con los caucásicos para la misma concentración de glucosa. Los trastornos que modifican los parámetros normales de los eritrocitos como las hemoglobinopatías, anemias, reticulocitosis, transfusiones y uremia pueden alterar los resultados de HbA1c. Para los pacientes que logran la concentración ideal de glucosa, la ADA recomienda medir la HbA1C dos veces al año. Se justifican las determinaciones más frecuentes (cada tres meses) cuando el control de la glucemia no es el adecuado o cuando ha cambiado el tratamiento. Ya se establecieron estándares de laboratorio para la prueba de HbA1c y deben correlacionarse con la prueba de referencia del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). El grado de glucosilación de otras proteínas, como la albúmina o las mediciones de 1,5­anhidro glucitol, puede utilizarse como indicador alternativo del control glucémico cuando es imprecisa la cifra de HbA1c. La prueba de fructosamina (cuantifica la albúmina glucosilada) refleja el estado glucémico de las dos semanas previas. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DE LA DIABETES La atención integral de la DM tipos 1 y 2 requiere vigilancia en la nutrición, el ejercicio y el control glucémico, pero por lo general también incluye fármaco(s) reductor(es) de la glucemia. En este capítulo se describen esos fármacos, pero no todos los medicamentos disponibles en todo el mundo para reducir la glucosa. El primer paso es elegir un objetivo glucémico individualizado para el paciente. ESTABLECIMIENTO DEL NIVEL DE CONTROL GLUCÉMICO DESEADO Downloaded 2023­3­8 9:48 Your is 181.115.232.138 Como las complicaciones de P la DM se IP relacionan con el control de la glucemia, el objetivo deseable es lograr la euglucemia o una glucemia cercana a la Page 8 / 35 CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento, Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels normal, pero para la mayoría de los pacientes es difícil de obtener. La normalización o casi normalización de la glucosa plasmática por periodos ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility prolongados es en extremo difícil, como lo demuestran el DCCT y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Sin importar el nivel de hiperglucemia, la mejoría en el nivel de hiperglucemia mejora el booksmedicos.org riesgo de complicaciones específicas relacionadas con diabetes, sobre todo las La atención integral de la DM tipos 1 y 2 requiere vigilancia en la nutrición, el ejercicio y el control glucémico, pero por lo general también incluye fármaco(s) reductor(es) de la glucemia. En este capítulo se describen esos fármacos, pero no todos los medicamentos disponibles en todo el mundo para reducir la glucosa. El primer paso es elegir un objetivo glucémico individualizado para el paciente. Access Provided by: ESTABLECIMIENTO DEL NIVEL DE CONTROL GLUCÉMICO DESEADO Como las complicaciones de la DM se relacionan con el control de la glucemia, el objetivo deseable es lograr la euglucemia o una glucemia cercana a la normal, pero para la mayoría de los pacientes es difícil de obtener. La normalización o casi normalización de la glucosa plasmática por periodos prolongados es en extremo difícil, como lo demuestran el DCCT y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Sin importar el nivel de hiperglucemia, la mejoría en el nivel de hiperglucemia mejora el riesgo de complicaciones específicas relacionadas con diabetes, sobre todo las complicaciones microvasculares (cap. 405). El objetivo de control glucémico (reflejado por la HbA1c) se debe individualizar, y el clínico debe establecer las metas del tratamiento junto con el paciente después de considerar varios aspectos médicos, sociales y del estilo de vida. La ADA llama a esto una estrategia centrada en el paciente, y otras organizaciones como la IDF y la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) también sugieren un control glucémico individualizado. Factores importantes a considerar incluyen la edad del paciente y su capacidad para comprender e implementar regímenes terapéuticos complejos, presencia y gravedad de complicaciones de diabetes, enfermedad cardiovascular conocida, capacidad de reconocer síntomas de hipoglucemia, presencia de enfermedades asociadas u otros tratamientos que podrían afectar la supervivencia en respuesta al tratamiento, estilo de vida, ocupación (p. ej., posibles consecuencias de experimentar hipoglucemia durante el trabajo) y nivel de apoyo disponible por familiares y amigos). En general, la ADA sugiere que el objetivo glucémico es alcanzar HbA1c lo más cercana a lo normal como sea posible, reduciendo el riesgo de hipoglucemia significativa. En la mayoría de los pacientes la cifra ideal de HbA1c debe ser < 7% (cuadro 404–2), y para algunos con un objetivo más estricto ≤ 6.5%. Con la implementación moderna del tratamiento intensivo con insulina para individuos con DM tipo 1, las concentraciones de HbA1c ya no tienen relación inversa con la frecuencia y gravedad de la hipoglucemia que se observó en el estudio DCCT; no obstante, aún sería apropiado establecer una cifra ideal más elevada de HbA1c en < 7.5% u 8% para pacientes con trastornos para la detección de la hipoglucemia. Una cifra ideal más elevada de HbA1c podría ser apropiada para individuos muy pequeños o de edad muy avanzada, aquellos con esperanza de vida limitada o con enfermedades asociadas. Los objetivos del tratamiento a corto plazo para pacientes con CGM es maximizar el tiempo transcurrido dentro del intervalo normal (70 a 180 mg/100 mL), que representa euglucemia, mientras se disminuye el lapso bajo el intervalo normal (< 70 mg/100 mL), que representa hipoglucemia. El control más estricto de la glucemia (HbA1c ≤ 6%) no es provechoso, y puede ser nocivo para los pacientes con DM tipo 2 y riesgo alto de CVD. Grandes estudios clínicos (UKPDC, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation [ADVANCE], Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]; cap. 405) han examinado el control de la glucemia en personas con DM tipo 2 y riesgo bajo de CVD, riesgo alto de CVD o con CVD establecida, y encontraron que el control más intenso de la glucemia no es provechoso y en algunas poblaciones de pacientes puede tener un impacto negativo en algunos resultados. Estos resultados divergentes subrayan la necesidad de objetivos glucémicos personalizados con base en los siguientes lineamientos generales: 1) en la etapa temprana de la evolución de la DM tipo 2, cuando el riesgo de CVD es menor, es probable que el control más estricto de la glucemia mejore el resultado cardiovascular, pero este beneficio se obtiene más de una década después del periodo de control glucémico mejorado; 2) el control glucémico intenso en personas con CVD establecida o riesgo alto de CVD no aporta ventajas, y puede ser nocivo, luego de un seguimiento de tres a cinco años; 3) debe evitarse la hipoglucemia en poblaciones con riesgo tan alto (ancianos, CVD), y 4) el mejor control de la glucemia reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes (cap. 405), incluso si no mejora las complicaciones macrovasculares, como la CVD. DIABETES MELLITUS TIPO 1 Generalidades En el cuadro 404–2 se resumen las recomendaciones de la ADA en cuanto a las metas de glucemia y de HbA1c. El objetivo es diseñar y poner en marcha regímenes con insulina que imiten su secreción fisiológica. Como los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 carecen de manera parcial o completa de producción endógena de dicha hormona, es esencial la administración de insulina basal para regular el desdoblamiento de glucógeno, la gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis (el ajuste fino del metabolismo hepático y adiposo). De igual manera, el reemplazo de insulina para las comidas debería ser apropiado para la ingestión de carbohidratos y la sensibilidad a la insulina, lo cual promovería la utilización y el almacenamiento normales de la glucosa. Tratamiento intensivo Este tiene como finalidad lograr la euglucemia o una glucemia casi normal. Dicho criterio requiere múltiples recursos, entre ellos educación profunda Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 Page 9 / 35 CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento, Alvin C. Powers; Michael Fowler; Michael R. Rickels del individuo y régimen de insulina y sostenida del paciente, registro preciso de las cuantificaciones de la glucosaJ.plasmática y la alimentación variable ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility que equipare la ingestión de glucosa con la dosis de insulina. Los regímenes con insulina incluyen aquellos con múltiples componentes de esta, varias inyecciones al día (MDI, multiple daily injections) o administración subcutánea (SC) continua de insulina (CSII, continuous subcutaneous insulin booksmedicos.org infusion), cada una de las cuales se revisa más adelante. gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis (el ajuste fino del metabolismo hepático y adiposo). De igual manera, el reemplazo de insulina para las comidas debería ser apropiado para la ingestión de carbohidratos y la sensibilidad a la insulina, lo cual promovería la utilización y el almacenamiento normales de la glucosa. Access Provided by: Tratamiento intensivo Este tiene como finalidad lograr la euglucemia o una glucemia casi normal. Dicho criterio requiere múltiples recursos, entre ellos educación profunda y sostenida del paciente, registro preciso de las cuantificaciones de la glucosa plasmática y la alimentación del individuo y régimen de insulina variable que equipare la ingestión de glucosa con la dosis de insulina. Los regímenes con insulina incluyen aquellos con múltiples componentes de esta, varias inyecciones al día (MDI, multiple daily injections) o administración subcutánea (SC) continua de insulina (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion), cada una de las cuales se revisa más adelante. Los beneficios del tratamiento intensivo con insulina y el mejor control glucémico incluyen reducción en las complicaciones metabólicas agudas y microvasculares de la diabetes mellitus. Desde el punto de vista psicológico, el paciente experimenta un mayor control sobre su DM y a menudo nota un aumento de su sensación de bienestar, una mayor flexibilidad en el horario y composición de las comidas, y la capacidad de modificar la dosis de insulina con el ejercicio. Además, el tratamiento intensivo de la diabetes previo y durante el embarazo disminuye el riesgo de malformaciones fetales y de morbilidad. En pacientes con DM tipo 1 recién diagnosticada se recomienda encarecidamente el tratamiento intensivo porque puede prolongar el periodo de producción de péptido C, lo que suele redundar en un mejor control glucémico y reducción en el riesgo de hipoglucemia grave. Aunque los beneficios del tratamiento intensivo son impresionantes, su costo personal y económico es considerable y no es adecuado en todos los individuos. Preparaciones de insulina Hoy los preparados de insulina son producidos por tecnología de DNA recombinante y su secuencia de aminoácidos es la de la insulina humana o sus variantes. En Estados Unidos, la mayor parte de la insulina se formula como U­100 (100 U/mL); la insulina de acción corta se prepara como U­200 (200 U/mL; insulina lispro), y la insulina de acción prolongada como U­300 (300 U/mL; insulina glargina), que tiene como objetivo limitar el volumen inyectado en pacientes con altos requerimientos de insulina. También se encuentra disponible la insulina regular en fórmula de U­500 (500 unidades/mL) y en ocasiones es útil en pacientes con resistencia grave a la insulina. La insulina humana se ha formulado con farmacocinética distintiva (insulina regular e insulina neutra protamina de Hagedorn [NPH], que poseen la secuencia original de aminoácidos de la insulina), o insulina modificada genéticamente para modificar su absorción e incrementar la acción de la insulina. Las insulinas se clasifican en hormonas de acción corta o de acción larga (cuadro 404–4; fig. 404–1D ). Por ejemplo, una preparación de insulina de acción corta, la insulina lispro, es un análogo de insulina en el que los aminoácidos 28 y 29 (lisina y prolina) en la insulina de las cadenas B están invertidos por tecnología de DNA recombinante. Otros análogos de la insulina modificados genéticamente y con propiedades semejantes a las de la lispro son la insulina aspart y la insulina glulisina. Ha sido aprobada una versión biosimilar de la insulina lispro. Los tres análogos tienen plena actividad biológica pero menor tendencia a la autoagregación, con lo cual su absorción e inicio de acción son más rápidos y la duración de esta es más corta. Tales características son en especial ventajosas para la capacitación en la inyección de insulina y para la acción cuando la glucemia se eleve después de las comidas. La duración de acción más breve parece asociarse con disminución en el número de episodios de hipoglucemia principalmente porque la disminución de la acción de la insulina corresponde con la disminución de la glucosa plasmática después de los alimentos. De esta forma, se prefiere el uso de las insulinas aspártica, lispro o glulisina sobre la insulina regular para su administración en el periodo posprandial. La insulina glargina es una insulina humana biosintética de acción prolongada que difiere de la insulina normal por la sustitución de una asparagina con una glicina en el aminoácido 21, y se añaden dos residuos de arginina al extremo carboxilo de la cadena B, lo que da origen a la formación de microprecipitados con un pH fisiológico en el tejido subcutáneo. Cuando se compara con la insulina NPH, el comienzo de la acción de la insulina glargina es más tardío, la duración de la acción más prolongada (casi 24 h) y se presenta un pico menos pronunciado. Se ha reportado que la insulina glargina ocasiona una menor incidencia de hipoglucemia, en especial por la noche, cuando se comparaba con NPH; está disponible una versión biosimilar. La insulina detemir tiene una cadena lateral de ácido graso que se une de manera reversible a la albúmina, lo cual prolonga su acción y lentifica su absorción y catabolismo; sin embargo, la duración de su efecto tan solo puede alcanzar 12 a 20 horas. En ocasiones se necesitan dos inyecciones al día de insulina glargina o detemir para proporcionar cobertura por 24 h. A causa de la modificación y extensión del extremo carboxilo terminal en la cadena B, la insulina degludec forma multihexámeros en el tejido subcutáneo y se une a la albúmina, prolongando su duración de acción (> 42 h); proporciona un control glucémico similar al de la insulina glargina, pero con menor frecuencia de hipoglucemia nocturna y grave. En la actualidad se están desarrollando otras insulinas modificadas, por ejemplo, una que tiene un tiempo de acción de muchos días. CUADRO 404–4 Propiedades de las preparaciones de insulinaa CRONOLOGÍA DE ACCIÓN PREPARADO INICIO, h EFECTO MÁXIMO (PICO), Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 h CAPÍTULO 404: Diabetes mellitus: Tratamiento, Alvin C. Powers; Michael J. Fowler; Michael R. Rickels ©2023De McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility acción corta Aspartb booksmedicos.org < 0.25 0.5–1.5 DURACIÓN EFECTIVA, h Page 10 / 35 3–5 pero con menor frecuencia de hipoglucemia nocturna y grave. En la actualidad se están desarrollando otras insulinas modificadas, por ejemplo, una que tiene un tiempo de acción de muchos días. CUADRO 404–4 Access Provided by: Propiedades de las preparaciones de insulinaa CRONOLOGÍA DE ACCIÓN PREPARADO INICIO, h EFECTO MÁXIMO (PICO), DURACIÓN EFECTIVA, h h De acción corta Aspartb < 0.25 0.5–1.5 3–5 Glulisina < 0.25 0.5–1.5 3–5 Lisproc < 0.25 0.5–1.5 3–5 Simple (regular)d 0.5–1.0 2–3 4–8 Insulina humana inhalada < 0.5 1–2 3 Degludec 1–9 —e 42f Detemir 1–4 —e 12–24f Glarginag 2–4 —e 20–24 NPH 2–4 4–10 10–16 El esquema 75/25 incluye 75% de lispro protamina y 25% de lispro < 0.25 Duali 10–16 El esquema 70/30 incluye 70% de aspart protamina y 30% de aspart < 0.25 Duali 15–18 El esquema 50/50 incluye 50% de lispro protamina con 50% de lispro < 0.25 Duali 10–16 El esquema 70/30 incluye 70% de NPH y 30% de insulina simple 0.5–1 Duali 10–16 Combinación de insulina de acción prolongada y agonistas de los receptores Véase el GLP­1 texto De acción larga Ejemplos de combinaciones de insulinah a Las preparaciones de insulina inyectable (con excepción de la preparación inhalada) se encuentran disponibles en Estados Unidos; otras se encuentran disponibles en el Reino Unido y Europa. Las formulaciones estándar son U­100 (100 unidades de insulina por mililitro de solución). b Las preparaciones de niacinamida tienen inicio y término de acción más breves. c La fórmula Lispro­aabc tiene un inicio de acción y una compensación un poco más rápidos; las dos fórmulas también están disponibles en concentraciones U­200. d Esta formulación también está disponible en concentración U­500, con inicio de acción y compensación retardados. e Las insulinas degludec, detemir y glargina tienen poca actividad máxima. f La duración depende de la dosis. g Esta formulación también está disponible en concentración U­300, con inicio de acción y compensación retardados. h Existen otras combinaciones de insulina. i Doble: dos picos, uno en 2–3 h y el segundo varias horas después. Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 Page 11 / 35 CAPÍTULO 404:basales Diabetes Alvin C.preparaciones Powers; Michael J. Fowler; R. Rickels (insulina NPH, insulina glargina, Las necesidades demellitus: insulina Tratamiento, se proporcionan con de insulina de Michael acción prolongada insulina ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility detemir o insulina degludec) (fig. 404–1D; cuadro 404–4). Por lo común se les administra junto con una insulina de acción corta, en un intento de simular la liberación fisiológica de la hormona con los alimentos. Muy a menudo se mezclan las insulinas NPH y la de acción corta, pero tal booksmedicos.org b Las preparaciones de niacinamida tienen inicio y término de acción más breves. c La fórmula Lispro­aabc tiene un inicio de acción y una compensación un poco más rápidos; las dos fórmulas también están disponibles en concentraciones U­200. d Esta formulación también está disponible en concentración U­500, con inicio Access Provided by: de acción y compensación retardados. e Las insulinas degludec, detemir y glargina tienen poca actividad máxima. f La duración depende de la dosis. g Esta formulación también está disponible en concentración U­300, con inicio de acción y compensación retardados. h Existen otras combinaciones de insulina. i Doble: dos picos, uno en 2–3 h y el segundo varias horas después. Las necesidades basales de insulina se proporcionan con preparaciones de insulina de acción prolongada (insulina NPH, insulina glargina, insulina detemir