Complicaciones de la Diabetes Mellitus - Harrison - PDF

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 405: Diabetes mellitus: complicaciones Alvin C. Powers; John M. Stafford; Michael R. Rickels INTRODUCCIÓN Las complicaciones relacionadas con la diabetes afectan numerosos sistemas e influyen de manera importante sobre la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad. Durante muchos años, en Estados Unidos la diabetes ha sido la causa principal de ceguera en adultos, de insuficiencia renal y de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores, y es un cofactor importante de cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease). Las complicaciones microvasculares asociadas con diabetes no aparecen hasta la segunda década de hiperglucemia. En cambio, el riesgo de CHD vinculada a diabetes, relacionada con resistencia a la insulina y su dislipidemia resultante, puede desarrollarse antes de que se establezca la hiperglucemia. Debido a que la diabetes mellitus (DM) tipo 2 a menudo tiene un periodo asintomático de hiperglucemia antes de ser diagnosticada, muchos individuos afectados ya presentan complicaciones relacionadas con la glucemia y la resistencia a la insulina cuando se realiza el diagnóstico. Por fortuna, muchas de las complicaciones relacionadas con la diabetes pueden evitarse o mitigarse controlando de manera enérgica la glucemia, el perfil de lípidos y la presión arterial. Asimismo, es fundamental favorecer la detección temprana. Las complicaciones de la diabetes se dividen en vasculares y no vasculares y son similares en los tipos 1 y 2 (cuadro 405–1). Las que involucran a los vasos sanguíneos se dividen en microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía) y macrovasculares (CHD, arteriopatía periférica [PAD, peripheral arterial disease] y enfermedad vascular cerebral). Las complicaciones microvasculares son características de la DM, mientras que las macrovasculares tienen características fisiopatológicas que se comparten con la población general y la diabetes. Las complicaciones no vasculares incluyen infecciones, alteraciones cutáneas, pérdida de la audición, demencia y alteraciones de las funciones cognitivas. CUADRO 405–1 Complicaciones relacionadas con la diabetes Microvasculares Enfermedades oculares Retinopatía (no proliferativa/proliferativa) Edema macular Neuropatía Sensorial y motora (mononeuropatía y polineuropatía) Autónoma Nefropatía (albuminuria y deterioro de la función renal) Macrovasculares Coronariopatía Arteriopatía periférica Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 405: Diabetes Enfermedad vascularmellitus: cerebral complicaciones, Alvin C. Powers; John M. Stafford; Michael R. Rickels Page 1 / 17 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Otras booksmedicos.org macrovasculares tienen características fisiopatológicas que se comparten con la población general y la diabetes. Las complicaciones no vasculares incluyen infecciones, alteraciones cutáneas, pérdida de la audición, demencia y alteraciones de las funciones cognitivas. CUADRO 405–1 Access Provided by: Complicaciones relacionadas con la diabetes Microvasculares Enfermedades oculares Retinopatía (no proliferativa/proliferativa) Edema macular Neuropatía Sensorial y motora (mononeuropatía y polineuropatía) Autónoma Nefropatía (albuminuria y deterioro de la función renal) Macrovasculares Coronariopatía Arteriopatía periférica Enfermedad vascular cerebral Otras Gastrointestinales (gastroparesia y diarrea) Genitourinarias (uropatía/disfunción sexual) Dermatológicas Infecciosas Cataratas Glaucoma Síndrome de movilidad articular limitadaa Enfermedad periodontal Pérdida de la audición Otras condiciones comórbidas relacionadas con diabetes tipo 1 y tipo 2 (donde la relación con hiperglucemia es incierta): depresión, apnea obstructiva del sueño, hígado graso, fracturas de la cadera, osteoporosis, deterioro cognitivo o demencia y bajas concentraciones de testosterona en varones. aEngrosamiento de la piel y disminución de la morbilidad articular CONTROL DE LA GLUCEMIA Y COMPLICACIONES Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 405: Diabetes mellitus: complicaciones, Alvin C. Powers; John M. Stafford; Michael R. Rickels Page 2 / 17 Las complicaciones ©2023 McGraw Hill.microvasculares de la DM All Rights Reserved. tipos of Terms 1 yUse 2 son resultado Privacy de hiperglucemia Policy crónica (fig. 405–1). Por otra parte, las evidencias que Notice Accessibility implican una participación causativa de la hiperglucemia crónica en el desarrollo de complicaciones macrovasculares son menos concluyentes, puesto que otros factores, como la dislipidemia y la hipertensiónbooksmedicos.org arterial, también influyen de manera importante en el desarrollo de complicaciones  sueño, hígado graso, fracturas de la cadera, osteoporosis, deterioro cognitivo o demencia y bajas concentraciones de testosterona en varones. aEngrosamiento de la piel y disminución de la morbilidad articular Access Provided by: CONTROL DE LA GLUCEMIA Y COMPLICACIONES Las complicaciones microvasculares de la DM tipos 1 y 2 son resultado de hiperglucemia crónica (fig. 405–1). Por otra parte, las evidencias que implican una participación causativa de la hiperglucemia crónica en el desarrollo de complicaciones macrovasculares son menos concluyentes, puesto que otros factores, como la dislipidemia y la hipertensión arterial, también influyen de manera importante en el desarrollo de complicaciones macrovasculares. Los eventos de CHD y las tasas de mortalidad son dos a cuatro veces mayores en pacientes con DM tipo 2 (DM tipo 2, type 2 diabetes mellitus), se correlacionan con las concentraciones de glucosa posprandiales y en ayuno y el porcentaje de hemoglobina A1c (HbA1c) y pueden reducirse a través del manejo intensivo de la enfermedad, como se ha demostrado en pacientes con DM tipo 1 (T1DM, type 1 diabetes mellitus). FIGURA 405–1 Relación entre el control glucémico y la duración de la diabetes y la retinopatía diabética. Gráfica que muestra la progresión de retinopatía en individuos incluidos en el Diabetes Control and Complications Trial en función de la longitud del periodo de seguimiento, con diferentes curvas para distintos niveles de hemoglobina A1c (HbA1c). (Adaptada de The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 44:968, 1995.) El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) proporcionó evidencias definitivas de que la reducción de la hiperglucemia crónica puede evitar numerosas complicaciones de la DM tipo 1 (fig. 405–1). En este ensayo clínico con asignación al azar a gran escala, participaron > 1 400 individuos con DM tipo 1; se sometieron a control intensivo o a manejo convencional de DM, y se valoró de manera prospectiva el desarrollo de complicaciones relacionadas con la enfermedad durante una media de seguimiento de 6.5 años. El grupo testigo con tratamiento intensivo de la diabetes recibió diariamente múltiples administraciones de insulina (mediante inyección o bombeo) junto con extenso apoyo educativo, psicológico y médico, y logró un nivel mucho menor de HbA1c (7.3%) que el grupo de manejo convencional de la diabetes (9.1%). Después de publicar los resultados del DCCT en 1993, se continuó la monitorización de los participantes en el estudio Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications (EDIC), que en fecha reciente completó 30 años de seguimiento (DCCT + EDIC). Durante el seguimiento subsiguiente > 18 años, desapareció la separación inicial del control glucémico y los dos grupos mantuvieron una concentración promedio de HbA1c de 8.0%, lo cual permitió valorar el efecto a largo plazo (o efecto legado) de permanecer 6.5 años en concentraciones cercanas a la normoglucemia, sobre el desarrollo de complicaciones a largo plazo. La fase del DCCT demostró que la mejoría del control de la glucemia redujo la incidencia de retinopatía tanto proliferativa como no proliferativa (disminución de 47%), microalbuminuria (reducción de 39%), nefropatía clínica (decremento de 54%) y neuropatía (reducción de 60%) y también lentificó la progresión de complicaciones tempranas de la diabetes. Durante la fase del DCCT, la ganancia de peso (4.6 kg) y la hipoglucemia grave (que requería de la ayuda de otra persona para ser tratada) fueron más comunes en el grupo de terapia intensiva. Las ventajas de un mejor control de la glucemia ocurrieron en todo el rango de los valores de concentración de HbA1c (fig. 405–1). Los resultados del DCCT predijeron que los individuos en el grupo de control intensivo de la diabetes obtendrían 7.7 años adicionales de visión, 5.8 años más sin nefropatía en etapa terminal (ESRD, end­stage renal disease) y 5.6 años sin necesidad de amputaciones de extremidades inferiores. Si se combinaran todas las complicaciones de la DM, los individuos en el grupo testigo intensivo de la diabetes vivirían 15.3 años o más sin complicaciones microvasculares secundarias a la enfermedad, en comparación con personas tratadas de forma convencional. Esto se traduce en una expectativa de vida 5.1 años mayor para los pacientes del grupo testigo intensivo. Los datos del seguimiento de 30 años obtenidos de dicho grupo mostraron una disminución continua en la incidencia de Downloaded 2023­3­8 y9:48 retinopatía, nefropatía P Your IP cardiovasculares. enfermedades is 181.115.232.138 Por ejemplo, las personas incluidas en el grupo de terapia intensiva tuvieron una reducción CAPÍTULO 405: Diabetes mellitus: complicaciones, Alvin C. Powers; John M. Stafford; Michael R. Rickels Page 3 / 17 de 42% a 57% en eventos cardiovasculares (MI no fatal, apoplejía o muerte por un acontecimiento cardiovascular) en una media de seguimiento de 18 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility años, aunque su control glucémico subsiguiente fue el mismo que el de los individuos incluidos en el grupo de manejo convencional desde los 6.5 hasta los 17 años. Durante la fase del EDIC, < 1% de la cohorte presentó ceguera, tuvo amputación de una extremidad o requirió diálisis. Otras booksmedicos.org glucemia ocurrieron en todo el rango de los valores de concentración de HbA1c (fig. 405–1). Los resultados del DCCT predijeron que los individuos en el grupo de control intensivo de la diabetes obtendrían 7.7 años adicionales de visión, 5.8 años más sin nefropatía en etapa terminal (ESRD, end­stage renal disease) y 5.6 años sin necesidad de amputaciones de extremidades inferiores. Si se combinaran todas las complicaciones de la DM, los Access Provided by: individuos en el grupo testigo intensivo de la diabetes vivirían 15.3 años o más sin complicaciones microvasculares secundarias a la enfermedad, en comparación con personas tratadas de forma convencional. Esto se traduce en una expectativa de vida 5.1 años mayor para los pacientes del grupo testigo intensivo. Los datos del seguimiento de 30 años obtenidos de dicho grupo mostraron una disminución continua en la incidencia de retinopatía, nefropatía y enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, las personas incluidas en el grupo de terapia intensiva tuvieron una reducción de 42% a 57% en eventos cardiovasculares (MI no fatal, apoplejía o muerte por un acontecimiento cardiovascular) en una media de seguimiento de 18 años, aunque su control glucémico subsiguiente fue el mismo que el de los individuos incluidos en el grupo de manejo convencional desde los 6.5 hasta los 17 años. Durante la fase del EDIC, < 1% de la cohorte presentó ceguera, tuvo amputación de una extremidad o requirió diálisis. Otras complicaciones de diabetes, incluyendo neuropatía autonómica, disfunción sexual y de vejiga, y neuropatía autonómica cardiaca, disminuyeron en el grupo de tratamiento intensivo. El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) valoró la evolución de más de 5 000 individuos con DM tipo 2 por > 10 años. Este estudio utilizó múltiples regímenes y monitorizó los efectos del control intensivo de la glucemia y del tratamiento de factores de riesgo sobre el desarrollo de complicaciones de la diabetes. Individuos recién diagnosticados con DM tipo 2 se asignaron al azar a 1) manejo intensivo utilizando diversas combinaciones de insulina, una sulfonilurea o metformina o 2) tratamiento convencional con modificación de la dieta y farmacoterapia, con el objetivo de prevenir los síntomas. Además, los individuos se asignaron al azar a diferentes regímenes antihipertensivos. Las personas en el grupo de tratamiento intensivo lograron una concentración de 7% de HbA1c comparadas con el 7.9% de HbA1c en el grupo de tratamiento convencional. El UKPDS demostró que la disminución de cada punto porcentual en el nivel de HbA1c estaba asociada con una reducción de 35% en la incidencia de complicaciones microvasculares. De igual manera que en el DCCT, hubo una relación continua entre el control glucémico y el desarrollo de complicaciones. La mejoría en el control glucémico también disminuyó la tasa de eventos cardiovasculares en el periodo de seguimiento, que duró más de 10 años. Uno de los principales hallazgos del UKPDS fue que el control estricto de la presión arterial redujo de manera significativa la aparición de complicaciones macrovasculares y microvasculares. De hecho, los beneficios de dicha medida terapéutica fueron mayores que los del control de la glucemia. La reducción de la presión arterial a cifras moderadas (144/82 mm Hg) disminuyó el riesgo de muerte por DM, apoplejía, eventos microvasculares, retinopatía e insuficiencia cardiaca (reducciones de riesgo de entre 32 y 56%). La American Diabetes Association (ADA) recomienda mantener la presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg en individuos con alto riesgo cardiovascular y debajo de 140/90 mm Hg en sujetos con un riesgo cardiovascular menor. En un estudio pequeño que incluyó individuos japoneses delgados con DM tipo 2, asignados de manera aleatoria a recibir control glucémico intensivo o terapia estándar con insulina, también se observaron disminuciones similares en el riesgo de desarrollar retinopatía y nefropatía (estudio Kumamoto). Estos resultados demostraron la eficacia de un control de la glucemia más adecuado en individuos de diferente etnicidad y, quizá, con una etiología diferente de DM (p. ej., fenotípicamente distintos de las personas incluidas en el DCCT y el UKPDS). Los estudios Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y Action in Diabetes and Vascular Disease: Perterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) también encontraron que un mejor control de la glucemia reduce la ocurrencia de complicaciones microvasculares. Así, estos estudios clínicos a gran escala sobre DM de los tipos 1 y 2 indican que la hiperglucemia crónica es un agente causal importante en la patogénesis de las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la enfermedad. En los estudios DCCT y UKPDS, la ocurrencia de eventos cardiovasculares disminuyó en un seguimiento de más de 10 años, a pesar de que no se mantuvo un control de la glucemia adecuado. Al impacto positivo de un periodo de glucemia mejorada que perdura en etapas posteriores de la enfermedad se le denomina efecto de legado o memoria metabólica. Cabe señalar que, pesar de padecer DM de larga evolución, algunos individuos nunca padecen nefropatía o retinopatía, lo cual sugiere que existe cierta susceptibilidad genética para condiciones particulares. MECANISMOS DE LAS COMPLICACIONES Aunque la hiperglucemia crónica es un factor etiológico importante de complicaciones de DM, aún se desconocen los mecanismos mediante los cuales provoca tal diversidad de disfunción celular y de órganos. Una nueva hipótesis sugiere que la hiperglucemia induce cambios epigenéticos (cap. 466) que influyen sobre la expresión génica en células afectadas. Otras hipótesis son que la hiperglucemia crónica induce la formación de productos finales de glucosilación avanzada (AGE, advanced glycosilation end products; p. ej., pentosidina, glucosepane y carboximetil lisina), los cuales se unen a un receptor de la superficie celular (mediante la glucosilación no enzimática de proteínas intracelulares y extracelulares) provocando entrecruzamiento de proteínas, aterosclerosis acelerada, disfunción glomerular y endotelial, así como alteraciones en la composición de la matriz extracelular. La reducción de la entrada de glucosa a la célula, permitida por ciertos tejidos (como el miocardio y el epitelio de los túbulos renales) mediante la inhibición del cotransportador 2 de sodio y glucosa (SGLT­2, sodium glucose co­transporter­2), puede contribuir con la reducción de eventos de CHD y tener efectos protectores en los riñones. Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO Los factores 405: Diabetes mellitus: de crecimiento complicaciones, pueden tener una funciónAlvin C. Powers; importante John M. en algunas Stafford; Michael complicaciones microvasculares Page 4 / 17 R. Rickels relacionadas con la diabetes, y su ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility producción incrementa a través de la mayoría de estas vías propuestas. Por ejemplo, el factor de crecimiento endotelial vascular A (VEGF­A, vascular endothelial growth factor A) incrementa de manera local en la retinopatía diabética proliferativa, disminuye después de la fotocoagulación con láser y booksmedicos.org de glucosilación avanzada (AGE, advanced glycosilation end products; p. ej., pentosidina, glucosepane y carboximetil lisina), los cuales se unen a un receptor de la superficie celular (mediante la glucosilación no enzimática de proteínas intracelulares y extracelulares) provocando entrecruzamiento de proteínas, aterosclerosis acelerada, disfunción glomerular y endotelial, así como alteraciones en la composición de la matriz extracelular. La Access Provided by: reducción de la entrada de glucosa a la célula, permitida por ciertos tejidos (como el miocardio y el epitelio de los túbulos renales) mediante la inhibición del cotransportador 2 de sodio y glucosa (SGLT­2, sodium glucose co­transporter­2), puede contribuir con la reducción de eventos de CHD y tener efectos protectores en los riñones. Los factores de crecimiento pueden tener una función importante en algunas complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes, y su producción incrementa a través de la mayoría de estas vías propuestas. Por ejemplo, el factor de crecimiento endotelial vascular A (VEGF­A, vascular endothelial growth factor A) incrementa de manera local en la retinopatía diabética proliferativa, disminuye después de la fotocoagulación con láser y es el objetivo que se inhibe con el tratamiento de inyección intravítrea. Un posible mecanismo unificador sugiere que la hiperglucemia promueve la producción de especies reactivas de oxígeno o superóxido en las mitocondrias; estos compuestos son capaces de activar varias vías. Aunque la hiperglucemia actúa como iniciador para las complicaciones de la diabetes, todavía se desconoce si los mismos procesos fisiopatológicos operan en todas las complicaciones o si algunas vías predominan en ciertos órganos. Los mecanismos de las complicaciones macrovasculares relacionadas con diabetes incluyendo MI y apoplejía, se asocian con las concentraciones de glucosa, pero también incluyen factores de riesgo cardiovascular tradicionales (dislipidemia, hipertensión) y resistencia a la insulina. En la diabetes tipo 2, la resistencia a la insulina está presente años antes del diagnóstico y se asocia con obesidad y acumulación ectópica de lípidos en músculo e hígado. De manera adicional, la insulina falla en suprimir apropiadamente la lipólisis del tejido adiposo, lo cual resulta en mayor suministro de ácidos grasos al hígado, músculo, células endoteliales y tejidos cardiacos, ocasionando acumulación hística de triglicéridos, diacilglicerol y ceramidas. COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS DE LA DIABETES MELLITUS La DM es la principal causa de ceguera entre los 20 y los 74 años de edad en Estados Unidos. La pérdida grave de la visión es en primera instancia el resultado de la retinopatía diabética progresiva que ocasiona edema macular clínicamente significativo y formación de nuevos vasos sanguíneos. La retinopatía diabética se clasifica en dos etapas: no proliferativa y proliferativa. La primera por lo general aparece al final de la primera década o al inicio del segundo decenio de la enfermedad y se caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, hemorragias en forma de mancha y exudados algodonosos (fig. 405–2). La retinopatía no proliferativa leve puede progresar a una enfermedad más extensa caracterizada por cambios en el calibre de las venas, anomalías microvasculares intrarretinianas y abundantes microaneurismas y hemorragias. Los mecanismos fisiopatológicos de la retinopatía no proliferativa incluyen pérdida de los pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones del flujo sanguíneo y microvasculatura anormal, de los cuales todos pueden provocar isquemia de la retina. FIGURA 405–2 La retinopatía diabética produce hemorragias en forma de mancha, exudados amarillentos y neovascularización. Este paciente tiene vasos nuevos proliferando del disco óptico que requieren fotocoagulación panretiniana con láser urgente. La neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana es la base de la retinopatía diabética proliferativa (fig. 405–2). Estos vasos de reciente formación aparecen cerca del nervio óptico o de la mácula y tienden a romperse con facilidad, induciendo hemorragia vítrea, fibrosis y por último desprendimiento de la retina. No todos los individuos con retinopatía no proliferativa desarrollan la variedad proliferativa. Sin embargo, entre más grave sea la primera, Downloaded 2023­3­8mayor 9:48será la probabilidad P Your de evolucionar a retinopatía proliferativa en un lapso de 5 años. Esto permite detectar y tratar de IP is 181.115.232.138 manera oportuna CAPÍTULO la retinopatía 405: Diabetes diabética. mellitus: Puede presentarse complicaciones, Alvin C.edema macular Powers; John M.clínicamente significativo Stafford; Michael en casos de retinopatía proliferativa R. Rickels o no5 / 17 Page ©2023 McGraw proliferativa. Hill. All Rights La angiografía conReserved. fluoresceínaTerms of Use Privacy y la tomografía Policy óptica de coherencia Noticeson Accessibility procedimientos útiles para detectar edema macular, el cual se asocia con una probabilidad de 25% de experimentar pérdida moderada de la visión en un periodo de tres años. La duración de la DM y el grado de booksmedicos.org control de la glucemia son los mejores predictores del desarrollo de retinopatía; la hipertensión, la nefropatía y la dislipidemia también son factores La neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana es la base de la retinopatía diabética proliferativa (fig. 405–2). Estos vasos de reciente Access Provided by: formación aparecen cerca del nervio óptico o de la mácula y tienden a romperse con facilidad, induciendo hemorragia vítrea, fibrosis y por último desprendimiento de la retina. No todos los individuos con retinopatía no proliferativa desarrollan la variedad proliferativa. Sin embargo, entre más grave sea la primera, mayor será la probabilidad de evolucionar a retinopatía proliferativa en un lapso de 5 años. Esto permite detectar y tratar de manera oportuna la retinopatía diabética. Puede presentarse edema macular clínicamente significativo en casos de retinopatía proliferativa o no proliferativa. La angiografía con fluoresceína y la tomografía de coherencia óptica son procedimientos útiles para detectar edema macular, el cual se asocia con una probabilidad de 25% de experimentar pérdida moderada de la visión en un periodo de tres años. La duración de la DM y el grado de control de la glucemia son los mejores predictores del desarrollo de retinopatía; la hipertensión, la nefropatía y la dislipidemia también son factores de riesgo. Muchos individuos que han padecido DM durante más de 20 años sufren de retinopatía no proliferativa. Aunque hay susceptibilidad genética para desarrollar esta condición, dicho factor tiene menos influencia que la duración de la DM o el grado de control de la glucemia. TRATAMIENTO Retinopatía diabética La prevención es lo más eficaz. El control intensivo de la glucemia y de la presión arterial retrasa el desarrollo o lentifica la progresión de la retinopatía en individuos con diabetes tipo 1 o 2. De forma paradójica, durante los primeros seis a 12 meses después de mejorar el control de la glucemia, la retinopatía diabética establecida puede empeorar de forma transitoria. Por fortuna esta progresión es temporal y, a largo plazo, el mejor control de la glucemia está asociado con una menor incidencia de retinopatía diabética. Los individuos con retinopatía diagnosticada pueden ser elegibles para fotocoagulación profiláctica con láser cuando se inicia el tratamiento intensivo y en particular antes de hacer trasplantes de páncreas o de islotes, que pueden normalizar con rapidez la glucemia. Las mujeres con DM tipo 1 o tipo 2 que planean embarazarse tienen que monitorizarse antes del embarazo y durante este. Una vez que hay retinopatía avanzada, el control mejorado de la glucemia confiere menor beneficio, aunque un cuidado oftalmológico adecuado puede prevenir la mayoría de los casos de ceguera. La disminución de concentraciones elevadas de triglicéridos con fenofibrato puede restringir la progresión de la retinopatía. Para todos los individuos con DM, las examinaciones oculares regulares y extensas son esenciales (cuadro 404–1). Es posible tratar de manera exitosa la mayoría de los casos de retinopatía diabética, si se detectan de manera oportuna. Las exploraciones rutinarias de los ojos (sin dilatación) realizados por médicos de atención primaria o por especialistas en diabetes, son inadecuados para detectar trastornos oculares secundarios a dicha enfermedad, los cuales requieren de la atención de un optometrista u oftalmólogo, y del tratamiento subsecuente por un especialista en retina para el cuidado óptimo de estos trastornos. El tratamiento de la retinopatía proliferativa o del edema macular mediante fotocoagulación con láser, anticuerpos contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (mediante inyección ocular), o ambos es muy eficaz para preservar la visión. La administración de ácido acetilsalicílico (hasta 650 mg/día) no parece tener influencia sobre el curso natural de la retinopatía diabética. Los antiagregantes plaquetarios y la anticoagulación pueden continuarse en pacientes que reciben inyecciones intravítreas de sustancias anti­ VEGF. Los pacientes con retinopatía proliferativa grave con tracción o hemorragia vítrea, o ambos, que involucra la mácula requieren a menudo vitrectomía quirúrgica. COMPLICACIONES RENALES DE LA DIABETES MELLITUS La nefropatía diabética es la principal causa de nefropatía crónica (CKD, chronic kidney disease) y ESRD que requiere de trasplante renal. La CDK en individuos con DM está vinculada con un riesgo mayor de padecer enfermedades cardiovasculares y el pronóstico para sujetos con diabetes sometidos a diálisis es desfavorable. Los individuos con nefropatía diabética por lo general padecen retinopatía diabética. La presencia de CDK en personas con DM sin retinopatía debería impulsar la investigación para establecer causas alternativas de nefropatía. Como en otras complicaciones microvasculares, la patogénesis de la nefropatía diabética está relacionada con la hiperglucemia crónica. Los mecanismos mediante los cuales la hiperglucemia crónica provoca nefropatía diabética, aunque no están definidos por completo, involucran efectos de los factores solubles (factores de crecimiento, angiotensina II, endotelinas, productos finales de glucosilación avanzada [AGE, advanced glycation end products]), alteraciones hemodinámicas en la microcirculación renal (hiperfiltración o hiperperfusión glomerular y aumento de la presión capilar glomerular) y cambios estructurales en los glomérulos (exceso de matriz extracelular, engrosamiento de la membrana basal, expansión mesangial y fibrosis). Algunos de estos efectos pueden ser mediados por angiotensina II y receptores de mineralocorticoides. El tabaquismo acelera el deterioro del funcionamiento renal. Puesto que solo 20% a 40% de los pacientes con diabetes desarrolla nefropatía diabética, aún no se han identificado factores ambientales o genéticos adicionales que incrementen la susceptibilidad. Los factores de riesgo conocidos incluyen los antecedentes heredofamiliares de nefropatía diabética. La nefropatía diabética y la ESRD secundaria a DM se desarrollan con mayor frecuencia en personas de raza negra, en nativos de Norteamérica y en hispanos. Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO La evolución405: Diabetes natural mellitus: complicaciones, de la nefropatía Alvin C.por diabética se caracteriza Powers; John M. bastante una secuencia Stafford; predecible Michael R.de Rickels Page 6 / 17 eventos que se definió al inicio en individuos ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility con DM tipo 1 pero que parece ser similar en las personas con DM tipo 2 (fig. 405–3). La hiperperfusión glomerular y la hipertrofia renal ocurren en los primeros años posteriores a la aparición de la DM y se asocian con un incremento de la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration booksmedicos.org glomerular) y cambios estructurales en los glomérulos (exceso de matriz extracelular, engrosamiento de la membrana basal, expansión mesangial y fibrosis). Algunos de estos efectos pueden ser mediados por angiotensina II y receptores de mineralocorticoides. El tabaquismo acelera el deterioro del funcionamiento renal. Puesto que solo 20% a 40% de los pacientes con diabetes desarrolla nefropatía diabética, aún no se han identificado Access Provided by: factores ambientales o genéticos adicionales que incrementen la susceptibilidad. Los factores de riesgo conocidos incluyen los antecedentes heredofamiliares de nefropatía diabética. La nefropatía diabética y la ESRD secundaria a DM se desarrollan con mayor frecuencia en personas de raza negra, en nativos de Norteamérica y en hispanos. La evolución natural de la nefropatía diabética se caracteriza por una secuencia bastante predecible de eventos que se definió al inicio en individuos con DM tipo 1 pero que parece ser similar en las personas con DM tipo 2 (fig. 405–3). La hiperperfusión glomerular y la hipertrofia renal ocurren en los primeros años posteriores a la aparición de la DM y se asocian con un incremento de la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate). En los primeros cinco años de evolución de la DM, la membrana basal glomerular se engrosa, ocurre hipertrofia glomerular y el volumen mesangial se expande conforme la GFR regresa a la normalidad. Después de cinco a 10 años de padecer DM tipo 1, muchos individuos comienzan a excretar pequeñas cantidades de albúmina en la orina. La ADA define la albuminuria como una razón albúmina:creatinina urinaria incrementada de forma persistente > 30 mg/g en una muestra individual. En algunos sujetos con DM y albuminuria de corta duración, esta puede desaparecer mejorando el control glucémico (fig. 405–4), el manejo de la presión arterial, o mediante el bloqueo del sistema angiotensina­aldosterona o con inhibidores del SGLT­2. La enfermedad renal del paciente con diabetes hace referencia a la albuminuria y a la GFR reducida (< 60 mL/min/1.73 m2); la CKD relacionada con diabetes, que puede no estar acompañada de albuminuria, se revisa en el capítulo 311. Una vez que existe albuminuria marcada y disminución de la GFR, los cambios patológicos son probablemente irreversibles. FIGURA 405–3 Evolución del desarrollo de nefropatía diabética. Se muestra la relación entre el tiempo de inicio de la diabetes, la albuminuria y la tasa de filtración glomerular (GFR). Esta figura es típica en pacientes con diabetes tipo 1; los individuos con DM tipo 2 pueden presentar una GFR más baja en el momento en el que diagnostica. FIGURA 405–4 Los cambios glomerulares por diabetes en un paciente con DM tipo 1 son revertidos después de 10 años de experimentar normoglucemia por un trasplante de páncreas. En el panel izquierdo se observa glomeruloesclerosis diabética (flecha) y hialinosis arteriolar (punta de flecha) en una biopsia renal. El panel derecho muestra un glomérulo casi normal en el mismo paciente después de 10 años de normoglucemia gracias a un trasplante de páncreas. (Reproducida con autorización de P Fioretto et al: Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Med 339:69, 1998). Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO La nefropatía405: queDiabetes mellitus: se desarrolla en la complicaciones, Alvin DM tipo 2 difiere de C. Powers; la tipo 1 en queJohn M. Stafford; cuando Michael se diagnostica R. Rickels la primera, Page puede haber albuminuria, lo cual 7 / 17 refleja su ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility largo periodo asintomático. La hipertensión arterial participa a menudo en la aparición de albuminuria y en la reducción de la GFR. Por último, cabe destacar que la albuminuria en la DM tipo 2 en ocasiones es secundaria a factores no relacionados con la enfermedad, tales como hipertensión, booksmedicos.org por un trasplante de páncreas. En el panel izquierdo se observa glomeruloesclerosis diabética (flecha) y hialinosis arteriolar (punta de flecha) en una biopsia renal. El panel derecho muestra un glomérulo casi normal en el mismo paciente después de 10 años de normoglucemia gracias a un trasplante de páncreas. (Reproducida con autorización de P Fioretto et al: Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Access Provided by: Med 339:69, 1998). La nefropatía que se desarrolla en la DM tipo 2 difiere de la tipo 1 en que cuando se diagnostica la primera, puede haber albuminuria, lo cual refleja su largo periodo asintomático. La hipertensión arterial participa a menudo en la aparición de albuminuria y en la reducción de la GFR. Por último, cabe destacar que la albuminuria en la DM tipo 2 en ocasiones es secundaria a factores no relacionados con la enfermedad, tales como hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure), enfermedades prostáticas o infecciones. Como parte del cuidado integral de la diabetes (cap. 404), es necesario detectar la albuminuria en una etapa temprana cuando pueden instaurarse terapias eficaces. Puesto que algunos individuos con DM tipo 1 o 2 experimentan una disminución de la GFR en ausencia de albuminuria, es recomendable cuantificar un cociente albúmina/creatinina en una micción y calcular una GFR (fig. 405–4). La cuantificación de proteínas urinarias en un análisis sistemático no detecta concentraciones bajas de excreción de albúmina. La monitorización en búsqueda de albuminuria debe comenzar 5 años después del inicio de la enfermedad en casos de DM tipo 1 y en el momento del diagnóstico en pacientes con DM tipo 2. La acidosis tubular renal tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninémico) puede ocurrir en DM tipo 1 o 2. Estos individuos son propensos a desarrollar hiperpotasemia y acidemia, condiciones que pueden exacerbarse por medicamentos, en particular inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE), antagonistas de los receptores de la angiotensina [ARB, angiotensin receptor blockers] y antagonistas del receptor de mineralocorticoides). Los pacientes con DM tienen predisposición a nefrotoxicidad inducida por medios de contraste radiactivos; los factores de riesgo son nefropatía preexistente y depleción de volumen. Los individuos con DM sometidos a procedimientos radiográficos con medios de contraste radiactivos tienen que estar bien hidratados antes y después de la exposición al marcador y hay que monitorizar la creatinina sérica durante 24 a 48 h después del procedimiento. Debe interrumpirse el tratamiento con metformina hasta confirmar que está conservada la función renal. TRATAMIENTO Nefropatía diabética El tratamiento óptimo para la nefropatía diabética es la prevención, mediante el control de la glucemia (en el cap. 404 se exponen los objetivos y el estudio del paciente para controlar la glucemia). Las intervenciones efectivas para lentificar la progresión de la albuminuria y la declinación del funcionamiento renal incluyen: 1) mejora del control glucémico; 2) manejo estricto de la presión arterial; 3) la administración de un inhibidor de la ACE o un ARB; 4) el tratamiento con un inhibidor del SGLT­2, en pacientes con DM tipo 2. También es necesario tratar las dislipidemias. Un control eficiente de la glucemia reduce la tasa a la cual aparece y progresa la albuminuria en pacientes con DM tipo 1 o 2. Sin embargo, cuando la albuminuria ya es significativa, es más difícil que un mejor control glucémico lentifique la progresión de la nefropatía, aunque 10 años de normoglucemia como consecuencia de un trasplante de páncreas pueden revertir las lesiones mesangiales glomerulares (fig. 405–4). Durante la fase tardía de la declinación renal, los requerimientos de insulina pueden disminuir dado que el riñón es un sitio de degradación de insulina. Conforme disminuye la GFR con la nefropatía progresiva, hay que revalorar el uso y la dosis de fármacos hipoglucemiantes (cuadro 404–5). Algunos medicamentos Downloaded hipoglucemiantes 2023­3­8 9:48 (las sulfonilureas y la metformina) están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal avanzada, P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO mientras que otros pueden requerir ajuste de la dosisAlvin 405: Diabetes mellitus: complicaciones, (las C. Powers; glinidas y losJohn M. Stafford; inhibidores de la Michael R.peptidasa dipeptidil Rickels 4 [DPP­4]). Page 8 / 17 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Muchos individuos con DM tipo 1 o 2 desarrollan hipertensión. Numerosos estudios en ambos tipos de DM han demostrado la efectividad de un booksmedicos.org control estricto de la presión arterial para reducir la excreción de albúmina y prolongar el inicio del deterioro de la función renal. La presión arterial mineralocorticoides). Los pacientes con DM tienen predisposición a nefrotoxicidad inducida por medios de contraste radiactivos; los factores de riesgo son nefropatía preexistente y depleción de volumen. Los individuos con DM sometidos a procedimientos radiográficos con medios de contraste radiactivos tienen que estar bien hidratados antes y después de la exposición al marcador y hay que monitorizar la creatinina sérica durante 24 a 48 h Access Provided by: después del procedimiento. Debe interrumpirse el tratamiento con metformina hasta confirmar que está conservada la función renal. TRATAMIENTO Nefropatía diabética El tratamiento óptimo para la nefropatía diabética es la prevención, mediante el control de la glucemia (en el cap. 404 se exponen los objetivos y el estudio del paciente para controlar la glucemia). Las intervenciones efectivas para lentificar la progresión de la albuminuria y la declinación del funcionamiento renal incluyen: 1) mejora del control glucémico; 2) manejo estricto de la presión arterial; 3) la administración de un inhibidor de la ACE o un ARB; 4) el tratamiento con un inhibidor del SGLT­2, en pacientes con DM tipo 2. También es necesario tratar las dislipidemias. Un control eficiente de la glucemia reduce la tasa a la cual aparece y progresa la albuminuria en pacientes con DM tipo 1 o 2. Sin embargo, cuando la albuminuria ya es significativa, es más difícil que un mejor control glucémico lentifique la progresión de la nefropatía, aunque 10 años de normoglucemia como consecuencia de un trasplante de páncreas pueden revertir las lesiones mesangiales glomerulares (fig. 405–4). Durante la fase tardía de la declinación renal, los requerimientos de insulina pueden disminuir dado que el riñón es un sitio de degradación de insulina. Conforme disminuye la GFR con la nefropatía progresiva, hay que revalorar el uso y la dosis de fármacos hipoglucemiantes (cuadro 404–5). Algunos medicamentos hipoglucemiantes (las sulfonilureas y la metformina) están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal avanzada, mientras que otros pueden requerir ajuste de la dosis (las glinidas y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 [DPP­4]). Muchos individuos con DM tipo 1 o 2 desarrollan hipertensión. Numerosos estudios en ambos tipos de DM han demostrado la efectividad de un control estricto de la presión arterial para reducir la excreción de albúmina y prolongar el inicio del deterioro de la función renal. La presión arterial debe mantenerse en menos de 140/90 mm Hg en pacientes con diabetes y posiblemente < 130/80 en sujetos con mayor riesgo de CVD y progresión de CKD. Es necesario utilizar inhibidores de la ACE o ARB para reducir la albuminuria y la declinación concomitante de la GFR en pacientes con DM tipo 1 o 2 (véase “Hipertensión”, más adelante). La mayoría de los expertos cree que las dos clases de medicamentos actúan de manera equivalente en pacientes con diabetes. Los ARB se utilizan como alternativa en pacientes que desarrollan angioedema o tos asociados a los inhibidores de la ACE. Después del inicio del tratamiento, la dosis del fármaco se incrementa y se vigila la albúmina urinaria. No existe beneficio de dicha intervención antes de la aparición de la albuminuria o en utilizar una combinación de inhibidor de ACE y un ARB. Si no se pueden utilizar inhibidores de la ACE o ARB, o la presión arterial no está controlada, entonces es posible emplear diuréticos, antagonistas de los conductos de calcio (no dihidropiridínicos) o β bloqueadores (con precaución en pacientes con riesgo elevado para experimentar hipoglucemia). Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides pueden ayudar a reducir la presión arterial y la albuminuria en casos resistentes, pero se requiere una monitorización estrecha del potasio sérico. Los inhibidores del SGLT­2 pueden disminuir la albuminuria y, después de una declinación inicial (de casi 3 mL/min por 1.73 m2) de la GFR, lentificar la declinación posterior de la función renal en individuos con o sin DM tipo 2 y CKD. El mecanismo de acción de los inhibidores del SGLT­2 es multifactorial e incluye inducción de la natriuresis, reducción de la presión intraglomerular a través retroalimentación tubuloglomerular restablecida y alteración potencial de vías de señalización relacionadas con la percepción de nutrientes (e. g., AMPK). Debido al riesgo elevado de experimentar cetoacidosis diabética euglucémica con inhibidores del SGLT­2, su uso no se recomienda en individuos con DM tipo 1 y tipo 2 dependientes de insulina. Algunos agonistas de los receptores del péptido­1 similar al glucagón (GLP­1, glucagon­ like peptide­1) también pueden mejorar el control glucémico y reducir la evolución de nefropatía diabética en pacientes con DM tipo 2 y CVD establecida (cap. 404). La ADA sugiere una ingestión de proteínas de 0.8 mg/kg de peso corporal/día en pacientes con nefropatía diabética. Es necesario considerar interconsultas con especialistas en nefrología cuando la GFR calculada sea < 30 mL/min por 1.73 m2 o se acompañe de características atípicas, como hematuria, declinación rápida de la función renal o proteinuria > 3 g/día. Las causas principales de muerte en individuos diabéticos con nefropatía son las complicaciones de aterosclerosis, por lo que la hiperlipidemia debe tratarse de manera enérgica. Cuando la GFR sea cercana a 20 mL/min por 1.73 m2, se debe referir al pacienete para valorar si es adecuado realizar un trasplante. El trasplante preventivo de riñón (antes de que se requiera diálisis) de un donante vivo o el trasplante simultaneo de páncreas y riñón de un donante fallecido ofrecen una mejor supervivencia del paciente y del órgano que cuando se espera solo por un riñón de un donante fallecido. El trasplante combinado de páncreas y riñón puede restablecer las concentraciones normales de glucemia y restringir la necesidad de insulina y diálisis. En comparación con individuos no diabéticos, la hemodiálisis en pacientes con DM se asocia con complicaciones más frecuentes, tales como hipotensión (por neuropatía autónoma o pérdida de taquicardia refleja), acceso vascular difícil y progresión acelerada de la retinopatía. Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 NEUROPATÍA Y DIABETES MELLITUS CAPÍTULO 405: Diabetes mellitus: complicaciones, Alvin C. Powers; John M. Stafford; Michael R. Rickels Page 9 / 17 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La neuropatía diabética ocurre en cerca de la mitad de los individuos con DM tipo 1 o 2 de larga evolución. En ocasiones se manifiesta como neuropatía difusa (polineuropatía distal simétrica, neuropatía autónoma, o ambas) una mononeuropatía, o una radiculopatía/polirradiculopatía. booksmedicos.org  combinado de páncreas y riñón puede restablecer las concentraciones normales de glucemia y restringir la necesidad de insulina y diálisis. En comparación con individuos no diabéticos, la hemodiálisis en pacientes con DM se asocia con complicaciones más frecuentes, tales como hipotensión (por neuropatía autónoma o pérdida de taquicardia refleja), acceso vascular difícil y progresión acelerada de la retinopatía.Access Provided by: NEUROPATÍA Y DIABETES MELLITUS La neuropatía diabética ocurre en cerca de la mitad de los individuos con DM tipo 1 o 2 de larga evolución. En ocasiones se manifiesta como neuropatía difusa (polineuropatía distal simétrica, neuropatía autónoma, o ambas) una mononeuropatía, o una radiculopatía/polirradiculopatía. Como en otras complicaciones de DM, el desarrollo de neuropatía se correlaciona con la duración de la diabetes y el control de la glucemia. El índice de masa corporal (BMI, body mass index) (cuyo incremento es directamente proporcional al riesgo de experimentar neuropatía) y el tabaquismo son factores de riesgo adicionales. La presencia de CVD, hipertrigliceridemia e hipertensión también se asocian con neuropatía diabética periférica. Se pierden las fibras nerviosas tanto mielinizadas como no mielinizadas. Puesto que las características clínicas de la neuropatía diabética son similares a las de otras neuropatías, el diagnóstico se debe realizar solo después de excluir otras etiologías probables (cap. 446). Polineuropatía distal simétrica (DSPN) La forma más común de neuropatía diabética es la DSPN (distal symmetric polyneuropathy). Ocurre con mayor frecuencia con pérdida sensitiva distal y dolor, pero hasta 50% de los pacientes no presenta síntomas de neuropatía. Entre los síntomas se incluyen adormecimiento, hormigueo, hipersensibilidad o sensación quemante que comienzan en los pies y se dispersan de manera proximal. También puede haber hiperestesia, parestesia y disestesia. El dolor por lo general involucra las extremidades inferiores, se presenta de forma típica durante el reposo y empeora en la noche. Se han descrito tanto la forma aguda de neuropatía diabética dolorosa (con una duración menor a 12 meses) como la crónica. La primera puede relacionarse con el tratamiento y ocurre cuando se perfecciona el control de la glucemia. Conforme progresa la neuropatía diabética, el dolor remite y eventualmente desaparece, sin embargo, persiste un déficit sensitivo y se pueden presentar defectos motores. La exploración física (cap. 403) revela pérdida de la sensibilidad (a un monofilamento de 10 g, a la vibración o a ambos) y de los reflejos tendinosos profundos de los tobillos, sensación anormal de la posición, y atrofia muscular o pie caído. La detección sistemática anual para DSPN debe iniciar cinco años después del diagnóstico de DM tipo 2 y se dirige a la detección de pérdida de la sensación de protección (LOPS, loss of protective sensation). La LOPS y la DSPN son factores de riesgo importantes para desarrollar úlceras en los pies, experimentar caídas por disfunción de fibras nerviosas grandes o pequeñas y requerir amputación de extremidades inferiores. Neuropatía autónoma Algunos individuos con DM tipo 1 o 2 de larga evolución presentan síntomas de disfunción autónoma que involucra los sistemas colinérgico y noradrenérgico. La neuropatía autónoma relacionada con DM puede involucrar a varios sistemas, incluyendo al cardiovascular, al gastrointestinal, al genitourinario, al sudomotor y al metabólico. La neuropatía autónoma que afecta al aparato cardiovascular, reflejada por disminución en la variabilidad de la frecuencia cardiaca, taquicardia en reposo e hipotensión ortostática se asocia con un incremento en CVD. En ocasiones se observa hipotensión ortostática, una complicación tardía e inusual de la diabetes, en pacientes con DPN relacionada y disfunción parasimpática grave. Algunos casos de muerte súbita de pacientes con DM también se han atribuido a neuropatía autónoma que afecta el sistema cardiovascular y predispone a hipoglucemia grave (ambas condiciones pueden prolongar el intervalo QT). La neuropatía autónoma es capaz de reducir la liberación contrarreguladora de hormonas (en particular de las catecolaminas), lo cual provoca incapacidad para percibir la hipoglucemia de manera adecuada (desconocimiento de hipoglucemia; cap. 406), expone al paciente a un mayor riesgo de experimentar hipoglucemia grave. La gastroparesia y las anomalías del vaciado vesical a menudo son causadas por la neuropatía autónoma que se observa en la DM (como se explica más adelante). La hiperhidrosis de las extremidades superiores y la anhidrosis de las piernas son resultado de la disfunción del sistema nervioso simpático. La anhidrosis de los pies genera sequedad de la piel con formación de fisuras, que incrementan el riesgo de desarrollar úlceras en los pies. Mononeuropatía y/o radiculopatía/polirradiculopatía La mononeuropatía (disfunción de nervios periféricos o craneales aislados) es menos común que la polineuropatía en la DM y se presenta con dolor y debilidad motora en la distribución de un solo nervio. Las mononeuropatías pueden ocurrir en sitios de atrapamiento, como el túnel carpiano, o ser no compresivas. Es muy común la implicación del tercer par craneal precedida por diplopía. La exploración física revela ptosis y oftalmoplejía con contracción normal de la pupila en respuesta a estímulos luminosos. En ocasiones se afectan otros pares craneales, como el IV, el VI o el VII (parálisis de Bell). Es probable que ocurran mononeuropatías periféricas o la implicación simultánea de más de un par (mononeuropatía múltiple). La radiculopatía diabética es un síndrome caracterizado por dolor grave e incapacitante en la distribución de una o más raíces nerviosas, acompañado en ocasiones de debilidad motora. La radiculopatía troncal o intercostal genera dolor en el tórax y el abdomen. La implicación del plexo lumbar o del nervio femoral puede provocar dolor intenso en los muslos o la cadera y en ocasiones está asociada con debilidad de los músculos flexores o extensores de la cadera (amiotrofia diabética). Afortunadamente, las polirradiculopatías diabéticas por lo general se limitan a sí mismas y remiten en Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 un lapso de seis CAPÍTULO 405:aDiabetes 12 meses.mellitus: complicaciones, Alvin C. Powers; John M. Stafford; Michael R. Rickels Page 10 / 17 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility TRATAMIENTO booksmedicos.org contracción normal de la pupila en respuesta a estímulos luminosos. En ocasiones se afectan otros pares craneales, como el IV, el VI o el VII (parálisis de Bell). Es probable que ocurran mononeuropatías periféricas o la implicación simultánea de más de un par (mononeuropatía múltiple). La radiculopatía diabética es un síndrome caracterizado por dolor grave e incapacitante en la distribución de una o más raíces nerviosas, acompañado en Access Provided by: ocasiones de debilidad motora. La radiculopatía troncal o intercostal genera dolor en el tórax y el abdomen. La implicación del plexo lumbar o del nervio femoral puede provocar dolor intenso en los muslos o la cadera y en ocasiones está asociada con debilidad de los músculos flexores o extensores de la cadera (amiotrofia diabética). Afortunadamente, las polirradiculopatías diabéticas por lo general se limitan a sí mismas y remiten en un lapso de seis a 12 meses. TRATAMIENTO Neuropatía diabética La prevención de la neuropatía diabética es crítica a través de mejorar el control de la glucemia. El tratamiento de la neuropatía diabética es poco satisfactorio. Las modificaciones en el estilo de vida (ejercicio, dieta) tienen eficacia limitada en la DSPN en sujetos con DM tipo 2, y la hipertensión y la hipertrigliceridemia deben ser tratadas. Los esfuerzos por controlar la glucemia en casos de diabetes de larga evolución pueden confundirse con neuropatía autónoma y desconocimiento de hipoglucemia. Se deben evitar las neurotoxinas (alcohol) y el tabaquismo, promover la suplementación de vitaminas para impedir posibles deficiencias (B12 y folato; cap. 333). La metformina disminuye la absorción intestinal de vitamina B12 en pacientes con DM tipo 2; la anemia perniciosa es más común en pacientes con diabetes tipo 1, en donde se relaciona con autoanticuerpos contra células parietales y puede ser necesario el remplazo sublingual o parenteral de esta vitamina. Se debe enseñar a los pacientes que la pérdida de sensibilidad en algún pie incrementa el riesgo de desarrollar ulceraciones y sus secuelas; en consecuencia, la prevención de dichos problemas es de vital importancia. Los pacientes con signos o síntomas de neuropatía o LOPS tienen que revisar diario sus pies y tomar precauciones (como usar calzado adecuado) para impedir la formación de callos y ulceraciones. Si hay deformidades de los pies, es necesario involucrar a un podólogo. La neuropatía diabética crónica y dolorosa es difícil de tratar y solamente hay disponible tratamiento sintomático; no existe evidencia sobre la efectividad de mejorar el control glucémico en la neuropatía diabética dolorosa. Dos fármacos, la duloxetina y la pregabalina, o gabapentina están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para tratar dolor asociado con neuropatía diabética. La neuropatía diabética puede responder a antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, carbamazepina, tramadol y capsaicina tópica. El parche de capsaicina al 8% tiene que ser colocado por un proveedor de atención sanitaria. El tapentadol, un opioide de acción central, también está aprobado por la FDA, pero solo tiene eficacia moderada y plantea el riesgo de adicción, por lo que este y otros opioides son poco deseables y no son tratamiento de primera elección. No hay comparaciones directas entre diferentes fármacos, y es razonable cambiar el tratamiento si no hay respuesta o si se presentan efectos colaterales. Es probable requerir la asistencia de un centro de manejo del dolor. El tratamiento de la hipotensión ortostática secundaria a neuropatía autónoma también representa un reto. Las maniobras no farmacológicas (ingestión adecuada de sodio, prevención de la deshidratación, restricción de diuréticos, uso de medias de soporte para las piernas, y actividad física) pueden ofrecer cierto beneficio. Una variedad de fármacos tiene un éxito limitado (midodrina y droxidopa están aprobadas por la FDA para la hipotensión ortostática de cualquier causa). Los pacientes con taquicardia en reposo pueden ser considerados para tratamiento con β bloqueadores, con precaución si hay desconocimiento de hipoglicemia. Los pacientes con DM tipo 1 e hipotensión ortostática deben valorarse en búsqueda de insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), la cual puede relacionarse con autoanticuerpos anti­21­hidroxilasa como parte de un síndrome poliendocrino autoinmunitario (cap. 389). DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL/GENITOURINARIA La DM, tipos 1 y 2, de larga evolución puede afectar la motilidad y el funcionamiento de los aparatos gastrointestinal (GI) y genitourinario. Los síntomas GI más prominentes son vaciado gástrico lento (gastroparesia) y alteraciones de la motilidad del colon e intestino delgado (constipación o diarrea). La gastroparesia se presenta en ocasiones con síntomas de anorexia, náusea, vómito, saciedad temprana y distención abdominal. Por lo general hay complicaciones microvasculares (retinopatía y neuropatía). Es posible documentar el vaciado gástrico lento con una gammagrafía posterior a la ingestión de alimentos marcados con radiactividad, pero puede no correlacionarse con los síntomas del paciente. Están apareciendo como herramientas diagnósticas “pruebas de aliento” no invasivas, luego de la ingestión de alimentos marcados con radiactividad. Aunque la disfunción parasimpática secundaria a hiperglucemia crónica es importante en el desarrollo de gastroparesia, la hiperglucemia por sí misma también dificulta el vaciado gástrico. La diarrea nocturna, alternada con constipación, es característica de la neuropatía GI autónoma secundaria a diabetes. En sujetos con DM tipo 1, estos síntomas sugieren que se debe descartar la presencia de enfermedad celiaca vinculada con autoanticuerpos anti­ transglutaminasa hística, por su mayor frecuencia. La neuropatía diabética autónoma es capaz de inducir disfunción genitourinaria, incluyendo cistopatía y disfunción sexual femenina (disminución del Downloaded 2023­3­8 9:48 P Your IP is 181.115.232.138 deseo sexual, dispareunia y lubricación vaginal escasa). Los síntomas de cistopatía diabética comienzan con incapacidad para sentir una vejiga llena y CAPÍTULO 405: Diabetes mellitus: complicaciones, Alvin C. Powers; John M. Stafford; Michael R. Rickels Page 11 / 17 para ©2023vaciarla McGraw porHill. completo. Conforme All Rights la contractilidad Reserved. Terms of Usede la vejiga sePolicy Privacy deteriora, aumenta Notice la capacidad de esta y la acumulación de residuos, Accessibility provocando síntomas como tenesmo vesical, disminución de la frecuencia de vaciado, incontinencia e infecciones recurrentes de las vías urinarias. booksmedicos.org parasimpática secundaria a hiperglucemia crónica es importante en el desarrollo de gastroparesia, la hiperglucemia por sí misma también dificulta el vaciado gástrico. La diarrea nocturna, alternada con constipación, es característica de la neuropatía GI autónoma secundaria a diabetes. En sujetos con DM tipo 1, estos síntomas sugieren que se debe descartar la presencia de enfermedad celiaca vinculada con autoanticuerpos anti­ Access Provided by: transglutaminasa hística, por su mayor frecuencia. La neuropatía diabética autónoma es capaz de inducir disfunción genitourinaria, incluyendo cistopatía y disfunción sexual femenina (disminución del deseo sexual, dispareunia y lubricación vaginal escasa). Los síntomas de cistopatía diabética comienzan con incapacidad para sentir una vejiga llena y para vaciarla por completo. Conforme la contractilidad de la vejiga se deteriora, aumenta la capacidad de esta y la acumulación de residuos, provocando síntomas como tenesmo vesical, disminución de la frecuencia de vaciado, incontinencia e infecciones recurrentes de las vías urinarias. En pacientes con DM son muy comunes la disfunción eréctil y la eyaculación retrógrada y pueden ser de los signos más tempranos de neuropatía diabética (cap. 397). La disfunción eréctil, cuya frecuencia incrementa con la edad y la duración de la diabetes, a veces ocurre en ausencia de otros signos de neuropatía diabética autónoma. TRATAMIENTO Disfunción gastrointestinal/genitourinaria Los tratamientos actuales para estas complicaciones de DM son inadecuados e inespecíficos. La mejoría del control de la glucemia es uno de los objetivos principales, pero no ha mostrado un beneficio claro. Comidas más pequeñas y frecuentes que sean de fácil digestión (liquidas) y con bajo contenido de grasas y fibra pueden minimizar los síntomas de la gastroparesia. Se deben de evitar los medicamentos que lentifican el vaciado gástrico (opioides, agonistas del receptor GLP­1). Se utiliza metoclopramida en casos con síntomas graves; aunque, hoy en día, su administración está restringida en Estados Unidos y Europa y no se recomienda su uso a largo plazo. Los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico pueden requerir tratamiento para bloquear el ácido, con un antagonista de los receptores de histamina 2 o un inhibidor de la bomba de protones. Hay dispositivos eléctricos de estimulación gástrica disponibles, pero no están aprobados. La diarrea diabética en ausencia de crecimiento bacteriano excesivo se trata de manera sintomática (cap. 325). El tratamiento para la cistopatía diabética consiste en vaciado programado o cateterización por parte del paciente. Los fármacos que inhiben la fosfodiesterasa tipo 5 son efectivos para la disfunción eréctil, pero su efecto en individuos con DM es un poco menor que en la población no diabética (cap. 397). MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARES La incidencia de CVD aumenta en individuos con DM, sea de tipo 1 o 2. El Framingham Heart Study reveló un marcado incremento en PAD, coronariopatías, MI y CHF (el riesgo subió de una a cinco veces) en personas con DM. Además, el pronóstico para individuos con DM y enfermedad coronaria o MI concomitantes resultó ser menos favorable que para personas no diabéticas. Es más probable que la CHD involucre múltiples vasos en individuos con la enfermedad. Además de CHD, la incidencia de enfermedades vasculares cerebrales aumenta en individuos con DM (tres veces más en casos de apoplejía). En consecuencia, después de controlar todos los factores de riesgo cardiovascular conocidos, la DM de ambos tipos incrementa la tasa de muerte por causas cardiovasculares dos veces en varones y cuatro veces en mujeres. La insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure), es frecuente en DM de larga duración. La American Heart Association catalogó a la DM como un factor de riesgo controlable para enfermedad cardiovascular; en algunos estudios, los pacientes con DM tipo 2 sin un MI previo tienen un riesgo para experimentar eventos relacionados con las arterias coronarias similar al de los individuos no diabéticos que han padecido un MI previo. La evaluación del riesgo cardiovascular en casos de DM tipo 2 debe tener un abordaje flexible. El riesgo de CVD es menor y no equivalente en un individuo joven con DM tipo 2 de evolución breve comparado con una persona mayor con diabetes tipo 2 de larga duración. En sujetos sin diagnóstico conocido de diabetes, la HbA1C elevada es predictiva de diabetes, de CHD, apoplejía y todas las causas de mortalidad. Debido a la extremadamente elevada prevalencia de CVD subyacentes en personas con diabetes (en particular de tipo 2), es necesario buscar evidencias de enfermedad vascular aterosclerótica (p. ej., mediante la prueba de estrés cardiaco) en individuos con diabetes y síntomas, incluso si son atípicos, sugestivos de isquemia cardiaca o enfermedad arterial periférica o de la carótida. No se recomienda monitorizar CHD en individuos asintomáticos con diabetes, no es rentable. La ausencia de dolor torácico (“isquemia silenciosa”) es común en pacientes con diabetes y es necesaria una valoración cardiaca exhaustiva antes de realizar procedimientos quirúrgicos mayores. El incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovasculares en personas con diabetes parece relacionarse con la sinergia entre la hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovascular como dislipidemia (triglicéridos elevados, colesterol­HDL bajo y LDL densas y pequeñas), hipertensión, obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Factores de riesgo adicionales más prevalentes en personas con diabetes incluyen CKD (albuminuria,2023­3­8 Downloaded GFR disminuida), función 9:48 P Your IP plaquetaria anormal, marcadores aumentados de inflamación y disfunción endotelial. Los resultados de los is 181.115.232.138 estudios ACCORD CAPÍTULO y VADT, que 405: Diabetes demostraron mellitus: que el control complicaciones, Alvinestricto de la John C. Powers; glucosa M. tenía beneficio Stafford; limitado Michael sobre los desenlaces cardiovasculares R. Rickels Page 12en/ 17 ©2023 sujetos McGraw Hill. All Rights con enfermedad Reserved. cardiovascular Terms ofsugirieron establecida, Use Privacy Policy Notice la importancia Accessibility de la resistencia a la insulina y la dislipidemia. booksmedicos.org es necesaria una valoración cardiaca exhaustiva antes de realizar procedimientos quirúrgicos mayores. El incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovasculares en personas con diabetes parece relacionarse con la sinergia entre la Access Provided by: hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovascular como dislipidemia (triglicéridos elevados, colesterol­HDL bajo y LDL densas y pequeñas), hipertensión, obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Factores de riesgo adicionales más prevalentes en personas con diabetes incluyen CKD (albuminuria, GFR disminuida), función plaquetaria anormal, marcadores aumentados de inflamación y disfunción endotelial. Los resultados de los estudios ACCORD y VADT, que demostraron que el control estricto de la glucosa tenía beneficio limitado sobre los desenlaces cardiovasculares en sujetos con enfermedad cardiovascular establecida, sugirieron la importancia de la resistencia a la insulina y la dislipidemia. TRATAMIENTO Enfermedad cardiovascular El tratamiento de la coronariopatía en pacientes diabéticos coincide considerablemente con el de sujetos sin diabetes (cap. 273). Los procesos de revascularización para tratar CHD, incluyendo la intervención coronaria percutánea (PCI, percutaneous coronary interventions) y la revascularización coronaria (CABG, coronary artery bypass grafting), pueden ser menos eficaces en las personas diabéticas. Las tasas de éxito iniciales de PCI en individuos diabéticos son similares a las de la población que no padece dicha patología. Por otra parte, los pacientes con DM tienen tasas mayores de reestenosis e índices menores de permeabilidad a largo plazo y de supervivencia en estudios anteriores. La CABG junto con el tratamiento médico óptimo probablemente tiene mejores desenlaces que la PCI en diabéticos. Es necesario individualizar en todos los sujetos con DM la modificación agresiva del riesgo cardiovascular y el control de la glucemia, como se discute en el capítulo 404. En pacientes con CHD diagnosticada y DM tipo 2, hay que considerar el uso de un inhibidor de la ACE (o de un ARB), una estatina y ácido acetilsalicílico (ASA, acetylsalicylic acid). Los β bloqueadores se pueden utilizar en individuos con diabetes después de un MI. En sujetos con CHF hay que evitar el uso de tiazolidinedionas (cap. 404). Sin embargo, es posible administrar metformina a pacientes con CHF estable si la función renal es adecuada. Algunos hipoglucemiantes nuevos también tienen beneficio cardiovascular, incluyendo los análogos de GLP­1 semaglutida (SUSTAIN­6) y liraglutida (LEADER), así como los inhibidores de SGLT2 empaglifozina (EMPA­REG) y canaglifozina (CANVAS). Se ha demostrado que todos los inhibidores del SGLT­2 son de utilidad en la prevención de exacerbaciones de CHF. Se ha informado un posible aumento del riesgo de requerir amputaciones de miembros inferiores y experimentar gangrena de Fournier en pacientes sometidos a terapia con inhibidores del SGLT­2. Se recomiendan los antiagregantes plaquetarios; reducen la incidencia de eventos cardiovasculares en individuos con DM que padecen CHD. Las sugerencias de la ADA incluyen el uso de ASA para la prevención primaria de eventos coronarios en individuos con diabetes y un riesgo cardiovascular incrementado (> 50 años con al menos un factor de riesgo como hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, antecedentes heredofamiliares o albuminuria). El ASA no se recomienda para la prevención primaria en personas con un riesgo cardiovascular bajo (< 50 años sin factores de riesgo). La dosis de ácido acetilsalicílico es igual para individuos no diabéticos. Factores de riesgo cardiovascular DISLIPIDEMIA Los individuos con DM pueden padecer diversas formas de dislipidemia (cap. 407). Debido al riesgo cardiovascular adicional que confieren la hiperglucemia y la hiperlipidemia, es importante valorar en forma enérgica las anomalías del metabolismo de los lípidos y tratar a estas como parte del cuidado integral de la diabetes (cap. 404). El patrón más común de dislipidemia incluye hipertrigliceridemia y bajas concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL, high­density lipoproteins). La DM por sí misma no aumenta la concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL, low­density lipoproteins). No obstante, las partículas densas y pequeñas de LDL que se encuentran en sujetos con DM tipo 2 son más aterogénicas porque se glucosilan con mayor facilidad y son susceptibles a la oxidación. Casi todos los estudios sobre el tratamiento de la dislipidemia se han realizado en individuos con DM tipo 2, dado que en este grupo de pacientes la frecuencia de dislipidemia es mayor. Los ensayos que incluyen intervenciones han demostrado que los efectos benéficos de la reducción de LDL con estatinas son similares en poblaciones de diabéticos y de individuos sin dicha enfermedad. Ningún estudio prospectivo se ha enfocado en responder cuestiones similares en personas con DM tipo 1. Puesto que la frecuencia de CVD es baja en niños y en adultos jóvenes con diabetes, la evaluación del riesgo cardiovascular debe incorporarse a los lineamientos que se explican más adelante. Con base en las normas proporcionadas por la ADA, se debe aconsejar a todos los pacientes con diabetes sobre modificaciones en el estilo de vida, incluyendo dieta, perder peso e incrementar la actividad física (cap. 404). Si los pacientes con diabetes tienen concentraciones de triglicéridos elevadas (> 1.7 mmol/L [150 mg/100 mL]) o colesterol HDL disminuido (< 1 mmol/L [40 mg/100 mL]) en varones y (< 1.3 mmol/L [50 mg/100 mL] en Downloaded 2023­3­8 mujeres), se debe hacer9:48 P Your énfasis en lasIP is 181.115.232.138 modificaciones en el estilo de vida y en mejorar el control glucémico. Si los triglicéridos persisten en > 5.7 CAPÍTULO mmol/L (500 mg/100 mL), el tratamiento con aceite deAlvin 405: Diabetes mellitus: complicaciones, C. Powers; pescado, fibratosJohn M. Stafford; e icosapent puedeMichael R. el disminuir Rickels Page 13 / 17 riesgo de pancreatitis. El etilo de icosapent ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility además reduce el riesgo de CHD. booksmedicos.org En términos farmacológicos, la ADA hace las siguientes recomendaciones: 1) todos los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular cuestiones similares en personas con DM tipo 1. Puesto que la frecuencia de CVD es baja en niños y en adultos jóvenes con diabetes, la evaluación del riesgo cardiovascular debe incorporarse a los lineamientos que se explican más adelante. Access Provided by: Con base en las normas proporcionadas por la ADA, se debe aconsejar a todos los pacientes con diabetes sobre modificaciones en el estilo de vida, incluyendo dieta, perder peso e incrementar la actividad física (cap. 404). Si los pacientes con diabetes tienen concentraciones de triglicéridos elevadas (> 1.7 mmol/L [150 mg/100 mL]) o colesterol HDL disminuido (< 1 mmol/L [40 mg/100 mL]) en varones y (< 1.3 mmol/L [50 mg/100 mL] en mujeres), se debe hacer énfasis en las modificaciones en el estilo de vida y en mejorar el control glucémico. Si los triglicéridos persisten en > 5.7 mmol/L (500 mg/100 mL), el tratamiento con aceite de pescado, fibratos e icosapent puede disminuir el riesgo de pancreatitis. El etilo de icosapent además reduce el riesgo de CHD. En términos farmacológicos, la ADA hace las siguientes recomendaciones: 1) todos los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica tienen que recibir tratamiento intensivo con estatinas; 2) en sujetos de 40 a 75 años de edad sin enfermedad cardiovascular, es necesario considerar el tratamiento de intensidad moderada con estatinas, a fin de mantener la concentración de colesterol LDL por debajo de 100 mg/100 mL (si no hay factores de riesgo adicionales) o un tratamiento intensivo con los mismos fármacos para reducir el nivel de colesterol LDL por debajo de 70 mg/100 mL (si hay factores de riego adicionales); y 3) en pacientes de 20 a 39 años de edad con factores de riesgo adicionales, se debe contemplar con un régimen de intensidad moderada con estatinas. Se monitoriza la calcificación de las arterias con CT por haz de electrones (que detecta de manera no invasiva aterosclerosis de las arterias coronarias) puede ser útil para determinar el inicio o la intensidad del tratamiento en casos inequívocos o en pacientes ambivalentes. Por lo general, la atorvastatina y la rosuvastatina se toleran bien si se inicia su administración en dosis bajas y se aumenta hasta alcanzar los objetivos de reducción de lípidos. La primera es la estatina de elección en pacientes con nefropatía. Si no se toleran las estatinas o no es posible reducir el colesterol LDL a los niveles deseados, considérese agregar ezetimib o un inhibidor de la proproteína convertasa de subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) (cap. 407). El icosapent reduce el riesgo cardiovascular, aunado al tratamiento con estatinas, y puede tener un mayor beneficio en individuos diabéticos. El uso de estatina está asociado con un incremento leve del riesgo de desarrollar DM tipo 2. El mayor riesgo lo tienen individuos con otros factores de riesgo para DM tipo 2 (cap. 403). No obstante, los beneficios cardiovasculares de las estatinas superan el riesgo un poco mayor de desarrollar diabetes. La niacina se relaciona con un aumento incluso mayor del riesgo de desarrollar DM tipo 2 o con deterioro del control glucémico, y no se recomienda su uso porque no se ha observado mejoría en los resultados cardiovasculares. En pacientes con DM tipo 2 y nefropatía o con DM tipo 2 más enfermedad cardiovascular aterosclerótica o múltiples factores de riesgo aterosclerótico, la ADA recomienda administrar un inhibidor del SGLT­2 o un agonista del receptor de GLP­1 como un fármaco de segunda línea después de la metformina. En sujetos con DM tipo 2 e insuficiencia cardiaca (con una fracción de eyección reducida), la ADA recomienda un inhibidor del SGLT­2. Los sujetos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y DM tipo 1 o 2 deben tratarse con un inhibidor de la ACE o un antagonsita de los receptores de angiotensina más β bloqueadores y antiagregantes plaquetarios, como en la población no diabética (cap. 273). HIPERTENSIÓN La hipertensión puede acelerar otras complicaciones de DM, en especial CVD, nefropatía y retinopatía. La presión arterial se debe de medir en cada visita a la clínica. Para lograr mantener la presión arterial a < 140/90 mm Hg, el tratamiento se debe enfocar en primera instancia en modificar el estilo de vida, incluyendo pérdida de peso, ejercicio, manejo del estrés y restricción de la ingesta de sodio. La presión arterial ideal es diferente para cada individuo. En algunas personas jóvenes o en sujetos con riesgo CV incrementado, el objetivo es mantener la presión por debajo de 130/80 mm Hg. Teniendo en cuenta que por lo general se requiere más de un agente para lograr el propósito, la ADA recomienda que todos los pacientes con diabetes e hipertensión se traten con un inhibidor de la ACE o un ARB inicialmente. Después hay que incorporar al régimen fármacos que disminuyan el riesgo de eventos cardiovasculares (β bloqueadores, diuréticos tiazídicos y antagonistas de los conductos del calcio). Los inhibidores de la ACE y los ARB tienen quizá efectos equivalentes en la mayoría de los pacientes con diabetes y nefropatía, pero no deben combinarse. La adición de un antagonista del receptor de mineralocorticoides o un diurético ahorrador de potasio puede contribuir a alcanzar los objetivos de presión arterial en casos resistentes. Es necesario monitorizar el potasio sérico y la función renal. Por la elevada prevalencia de aterosclerosis en personas con DM tipo 2, es importante considerar la posibilidad de hipertensión renovascular cuando la presión arterial no se controla de inmediato. COMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES La DM es la causa principal de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores en Estados Unidos. Las úlceras y las infecciones de los pies también son causas importantes de morbilidad en personas afectas por dicha enfermedad. Las razones del incremento de la incidencia de estos trastornos en individuos con DM involucran la interacción de numerosos factores patogénicos: neuropatía, biomecánica anormal de los pies, PAD y cicatrización deficiente. La neuropatía sensitiva periférica interfiere con los mecanismos protectores normales y permite que el paciente continúe sufriendo traumatismos mayores o lesiones menores constantes en los pies, a menudo sin saberlo. La cinestesia alterada provoca carga desigual del peso corporal2023­3­8 Downloaded durante la9:48 marcha y la formación P Your subsiguiente de callos y ulceraciones. La neuropatía sensitiva y motora induce movimientos IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 405: Diabetes mellitus: complicaciones, mecánicos musculares anormales y cambios estructurales AlvinenC.los Powers; Johnen pies (dedo M.martillo, Stafford;dedos Michael R. Rickels en garra, Pagey 14 / 17 cabezas metatarsianas prominentes ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility articulación de Charcot). La neuropatía autónoma genera anhidrosis y alteraciones del flujo sanguíneo superficial en los pies, lo cual produce resequedad cutánea y formación de fisuras. La PAD y la cicatrización deficiente impiden la resolución de lesiones mínimas de la piel, permitiendo que booksmedicos.org La DM es la causa principal de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores en Estados Unidos. Las úlceras y las infecciones de los pies también son causas importantes de morbilidad en personas afectas por dicha enfermedad. Las razones del incremento de la incidencia de estos trastornos en individuos con DM involucran la interacción de numerosos factores patogénicos: neuropatía, biomecánica anormal de los pies, PAD y Access Provided by: cicatrización deficiente. La neuropatía sensitiva periférica interfiere con los mecanismos protectores normales y permite que el paciente continúe sufriendo traumatismos mayores o lesiones menores constantes en los pies, a menudo sin saberlo. La cinestesia alterada provoca carga desigual del peso corporal durante la marcha y la formación subsiguiente de callos y ulceraciones. La neuropatía sensitiva y motora induce movimientos mecánicos musculares anormales y cambios estructurales en los pies (dedo en martillo, dedos en garra, cabezas metatarsianas prominentes y articulación de Charcot). La neuropatía autónoma genera anhidrosis y alteraciones del flujo sanguíneo superficial en los pies, lo cual produce resequedad cutánea y formación de fisuras. La PAD y la cicatrización deficiente impiden la resolución de lesiones mínimas de la piel, permitiendo que estas se extiendan e infecten. Muchos individuos con DM desarrollan una úlcera en algún pie (el primer ortejo y el área metatarsofalángica son las regiones más comunes) y un subgrupo significativo al final requerirá amputación (riesgo de 14 a 24% por la úlcera actual o por ulceraciones subsiguientes). Los factores de riesgo para la formación de úlceras en los pies o amputaciones incluyen sexo masculino, diabetes de más de 10 años de evolución, neuropatía periférica, anormalidades estructurales de los pies (deformaciones óseas, callos y uñas engrosadas), PAD, tabaquismo, ulceraciones o amputaciones previas, deterioro visual, control deficiente de la glucemia y nefropatía diabética, en especial diálisis. Los callos grandes a menudo son precursores de ulceraciones o se generan sobre ellas. Se ha demostrado que el tratamiento enérgico del colesterol LDL, con evolocumab (un inhibidor de la PCSK9) reduce el riesgo de futuros eventos adversos importantes en las extremidades en pacientes con PAD. TRATAMIENTO Complicaciones de las extremidades inferiores El manejo óptimo para las úlceras y las amputaciones de los pies es la prevención, mediante la identificación de sujetos con riesgo elevado, la educación de los pacientes y el establecimiento de medidas para evitar la formación de úlceras. Hay que identificar a las personas con alto riesgo durante la examinación anual sistemática de los pies, que debe realizarse en todos los pacientes con DM (véase “Aspectos de la atención integral de la diabetes” en el cap. 404). Si la prueba del monofilamento o alguno de los otros exámenes es anormal, se establece el diagnóstico de LOPS (cap. 403). Se recomienda la búsqueda de PAD asintomática en individuos mayores de 50 años de edad que padezcan diabetes y tengan otros factores de riesgo, utilizando el índice tobillo­brazo en individuos con riesgo alto (cap. 281). En la educación de los pacientes es necesario enfatizar 1) la selección cuidadosa del calzado, 2) la inspección diaria para detectar signos tempranos que indiquen que el calzado es inapropiado o traumatismos menores, 3) la higiene diaria de los pies para mantener la piel limpia y humectada, 4) evitar el autotratamiento de anomalías de los pies y comportamientos de alto riesgo (p. ej., caminar descalzo) y 5) consultar al médico de forma oportuna si surge algún problema. Un podólogo puede tratar los callos y las deformidades de las uñas. Las modificaciones de los factores de riesgo incluyen el uso de dispositivos y calzado ortopédicos, el manejo de los callos, el cuidado de las uñas y medidas profilácticas para reducir el exceso de presión sobre la piel causado por una arquitectura ósea anormal. Asimismo, es importante brindar atención a otros factores de riesgo de enfermedades vasculares (tabaquismo, dislipidemias e hipertensión) y mejorar el control de la glucemia. A pesar de las medidas preventivas, las ulceraciones y las infecciones de los pies son comunes y representan un problema grave. Dada la patogénesis multifactorial de las úlceras de las extremidades inferiores, el manejo es multidisciplinario y a menudo demanda experiencia en ortopedia, cirugía vascular, endocrinología, podología e infectología. La superficie plantar es el área más común de ulceraciones. Estas pueden ser neuropáticas en primera instancia (sin un proceso infeccioso) o presentar osteomielitis o celulitis circundante. También es frecuente la presencia de celulitis sin ulceración y requiere tratamiento con antibióticos de amplio espectro que incluyan cobertura contra bacterias anaerobias (véase adelante). Una úlcera infectada es un diagnóstico clínico, puesto que un cultivo superficial de cualquier lesión puede contener múltiples especies bacterianas de significado desconocido. Con frecuencia las infecciones que rodean a las úlceras son causadas por múltiples organismos, siendo los más comunes los cocos aerobios grampositivos (estafilococos como el estafilococo resistente a la meticilina [MRSA, methicillin resistant S. aureus] y estreptococos de los grupos A y B) y bacilos aerobios gramnegativos y/o anaerobios obligados como patógenos concomitantes. En ocasiones se produce gangrena gaseosa en ausencia de bacterias del género Clostridium. Los cultivos se deben obtener de la base desbridada de la úlcera o del drenaje purulento o de aspiración de la herida. La profundidad de la úlcera se determina mediante la inspección o con una sonda estéril de punta roma. Una herida que llega hasta el hueso representa evidencia clínica de osteomielitis. Se deben realizar radiografías del pie para valorar osteomielitis en úlceras crónicas que no responden al tratamiento. La imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) es la más específica, sin embargo se pueden realizar escaneos de medicina nuclear y estudios con leucocitos marcados como alternativas. A menudo se requiere desbridar por medios quirúrgicos. La osteomielitis se trata mejor mediante la administración prolongada de antibióticos y desbridando el hueso infectado cuando sea posible. Hay Downloaded 2023­3­8 que considerar 9:48 P Your la participación IP is 181.115.232.138 probable de insuficiencia vascular en todos los pacientes. Los procedimientos de derivación arterial periférica con CAPÍTULO 405: Diabetes mellitus: complicaciones, Alvin C. Powers; John M. Stafford; Michael R. Rickels Page 15 / 17 frecuencia son efectivos para promover la cicatrización de las heridas y evitar la amputación de un miembro isquémico (cap. 281). ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Las intervenciones eficaces para tratar úlceras o heridas de pie diabético son: 1) liberación de peso, 2) desbridación, 3) cobertura de las heridas, 4) booksmedicos.org  estéril de punta roma. Una herida que llega hasta el hueso representa evidencia clínica de osteomielitis. Se deben realizar radiografías del pie para valorar osteomielitis en úlceras crónicas que no responden al tratamiento. La imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) es la más específica, sin embargo se pueden realizar escaneos de medicina nuclear y estudios con leucocitos marcados como alternativas. A Access Provided by: menudo se requiere desbridar por medios quirúrgicos. La osteomielitis se trata mejor mediante la administración prolongada de antibióticos y desbridando el hueso infectado cuando sea posible. Hay que considerar la participación probable de insuficiencia vascular en todos los pacientes. Los procedimientos de derivación arterial periférica con frecuencia son efectivos para promover la cicatrización de las heridas y evitar la amputación de un miembro isquémico (cap. 281). Las intervenciones eficaces para tratar úlceras o heridas de pie diabético son: 1) liberación de peso, 2) desbridación, 3) cobertura de las heridas, 4) uso adecuado de antibióticos, 5) revascularización y 6) amputación limitada. La liberación de peso consiste en eliminar por completo la presión sobre la úlcera, removiendo así el traumatismo mecánico que retrasa la cicatrización. El reposo en cama y una variedad de dispositivos ortopédicos o férulas limitan la carga de peso en heridas o puntos de presión. La desbridación quirúrgica es importante y efectiva, sin embargo, se necesita demostrar la eficacia de otras modalidades para mejorar la cicatrización (enzimas, factores de crecimiento, terapia celular, oxígeno hiperbárico). La cobertura de las heridas, por ejemplo, con apósitos hidrocoloides, promueve la cicatrización al proteger y crear un ambiente húmedo, controlando el exudado y protegiendo la herida. Hay que evitar el uso de agentes antisépticos. Los antibióticos tópicos tienen un valor limitado. Es necesario referir a los pacientes a terapia física, evaluación ortopédica y rehabilitación una vez que se controla la infección. Es posible tratar infecciones leves, o que no representan riesgo para la extremidad, con antibióticos orales para eliminar en primera instancia estafilococos susceptibles a la meticilina y estreptococos (p. ej., dicloxacilina, cefalosporinas o amoxicilina con ácido clavulánico). No obstante, en pacientes con antecedente de MRSA o en poblaciones con elevada prevalencia de MRSA se prefiere el uso del clindamicina, doxiciclina o trimetoprim­sulfametoxazol. El último tiene una cobertura menos confiable contra estreptococos que los betalactámicos y en ocasiones los pacientes diabéticos presentan efectos adversos que incluyen daño renal agudo e hiperpotasemia. Son cruc