اصول جراحی دامپزشکی PDF

‫‪1|Page‬‬ ‫بسم تعالی‬ ‫اصول جراحی دامپزشکی (‪)1400-1399‬‬ ‫‪ ‬مدرسین ‪:‬‬ ‫‪ ‬دکتر فرج اهلل ادیب هاشمی‬ ‫‪ ‬دکتر مهدی قمصری‬...

‫‪1|Page‬‬ ‫بسم تعالی‬ ‫اصول جراحی دامپزشکی (‪)1400-1399‬‬ ‫‪ ‬مدرسین ‪:‬‬ ‫‪ ‬دکتر فرج اهلل ادیب هاشمی‬ ‫‪ ‬دکتر مهدی قمصری‬ ‫‪ ‬دکتر محمدمهدی دهقان‬ ‫‪ ‬دکتر میرسپهر پدارم‬ ‫‪ ‬دکتر سعید فرزاد مهاجری‬ ‫‪ ‬نویسندگان ‪:‬‬ ‫‪ ‬هانا بکتاش (ورودی ‪)1396‬‬ ‫‪ ‬فائزه خلیلی گودرزی (ورودی ‪)1396‬‬ 2|Page ‫فهرست‬ ‫عنوان‬ ‫صفحه‬ ‫مدرس‬ ‫ اصول‬principles of surgical asepsis - 4 Dr.dehghan 1 ‫جراحی آسپتیک‬ 16 Dr.pedram ‫ آماده سازی موضع عمل و پرسنل جراحی‬- 2 24 Dr.pedram ‫ آماده سازی موضع عمل و پرسنل جراحی‬- 3 ‫ آماده‬preparation of surgical team - 32 Dr.pedram 4 ‫سازی پرسنل اتاق عمل‬ 40 technique ‫ تکنیک های پایه ی جراحی‬- Dr.dehghan 5 operative B ‫ ابزار‬equipments&Basical instruments - 50 Dr.farzad 6 ‫و تجهیزات پایه جراحی‬ 68 Hemostasis & ‫ خون ریزی و خون بندی‬- Dr.dehghan 7 hemorrhage 89 Blood ‫ انتقال خون و گروه های خونی‬- Dr.dehghan 8 groups & Transfusion 94 Dr.adibhashemi Suture materials - 9 107 Dr.adibhashemi suture patterns ‫ الگو های بخیه‬- 10 3|Page 118 Dr.farzad Sterilization & Disinfection - 11 129 Dr.pedram ‫ واکنش سیستمیک بدن به صدمه‬- 12 surgical infection and antibiotic - 148 Dr.farzad therapy 13 Principles of post-operative care - )Bandage( ‫ بانداژ‬- 160 Dr.ghamsari 14 )Drainage( ‫ درناژ‬- Dr.pedram ‫ شوک‬- 15 Dr.pedram ‫ مایع درمانی‬- 16 ‫‪4|Page‬‬ ‫هانا بکتاش ‪ /‬فائزه گودرزی‬ ‫اصول جراحی ‪ /‬جلسه اول ‪ /‬دکتر دهقان‬ ‫عنوان جلسه‪ :‬اصول جراحی آسپتیک (‪)principles of surgical asepsis‬‬ ‫? سوال‪ :‬چرا ‪ SSI1‬در حین جراحی مهم است؟‬ ‫‪ -‬علی رغم پیشرفت فراوان دهه های اخیر در زمینه آماده سازی های قبل عمل )چه در مورد جراح و‬ ‫تیم جراحی و چه در مورد حیوان و یا بیمار( و نیز استفاده از آنتی بیوتیک های پیشگیرانه ‪2‬و نیز‬ ‫اصالحات و تغییراتی که برای کاهش وقوع عفونت های محل جراحی (‪ )SSI‬در تکنیکهای جراحی به‬ ‫وجود آمده ولی هنوز هم (‪ )SSI‬یک مشکل جدی بشمار می رود‪.‬‬ ‫‪ ‬در درصدی از جراحی ها در دوران نقاهت‪ ،‬بیمار به همین علت دچار عفونت میشود‪.‬‬ ‫عفونت محل جراحی (‪)SSI‬‬ ‫‪ ‬ناشی از عفونت مستقیم در حین جراحی است ‪.‬‬ ‫‪ ‬به صورت اولیه توسط فلور طبیعی و نرمال خود بیمار ایجاد میشود و‬ ‫اصطالحاً اندوژنوس است‪.‬‬ ‫‪ ‬یک علت اصلی و عمده وقوع ‪ ، SSI‬عدم رعایت اصول آستپیک است‪.‬‬ ‫‪ ‬عفونت محل جراحی نوعی از عفونتهای بیمارستانی ‪3‬است‪.‬و بر آورد‬ ‫شده است که حدود ‪ %۵2‬عفونت های بیمارستانی به ‪ SSI‬اختصاص‬ ‫داده میشود‪.‬‬ ‫‪ ‬یکی از اصلی ترین مشکالت عفونت محل جراحی این است که تا قبل از این که بیمار از بیمارستان‬ ‫مرخص شود نمود پیدا نکرده و بعد از مرخص شدن بیمار‪ ،‬خودش را نشان میدهد‪.‬‬ ‫منشاء آلودگی در ‪( SSI‬مثل هر عفونت دیگری برای ‪ SSI‬نیز در ابتدا باید آلودگی رخ دهد )‬ ‫‪ : Personnel‬جراح‪ ،‬کمک جراح و هر کسی در اتاق عمل باشد (‬ ‫*منشاء آلودگی (‪)SSI‬‬ ‫‪Environment‬محیط و هوای اتاق عمل‬ ‫‪ : Patient‬فلور میکروبی که بیمار دارد‬ ‫(‬ ‫‪1‬‬ ‫‪Surgical site infection‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪Antibiotic prophylaxis‬‬ ‫‪3 Nosocomial infection‬‬ ‫‪5|Page‬‬ ‫‪SSI history‬‬ ‫‪ ‬با کشف داروهای بیهوشی این امکان برای جراحان فراهم شد که جراحی های طوالنی تر و پیچیده تری‬ ‫را انجام دهند‪.‬یعنی زمانی که دکتر کرافورد‪ ،4‬اتر را به عنوان یک ماده بیهوشی معرفی کرد و در پی‬ ‫افزایش بیهوشی ها و جراحی های طوالنی‪ ،‬احتمال وقوع ‪ SSI‬نیز زیاد شد‪.‬‬ ‫‪ ‬از سال ‪ 1845‬تا ‪ 1865‬به عنوان دوران سیاه جراحی شناخته شد؛ زیرا خیلی از بیمارانی که تحت‬ ‫جراحی طوالنی مدت قرار می گرفتند بعد از جراحی فوت میکردند (و به علت این امر‬ ‫نیز تا به آن زمان پی برده نشده بود )‬ ‫‪* ‬در سال ‪ 1861‬لویی پاستور ‪۵‬تئوری جرم ‪۶‬را مطرح کرد و بیان کرد که هر عفونتی‬ ‫یک عاملی دارد و آن عامل یا جرم باعث عفونت میشود‪.‬‬ ‫‪Luis Pasteur‬‬ ‫‪Josef Lister‬‬ ‫‪ ‬به عنوان پدر جراحی آسپتیک شناخته میشود‪.‬وی متوجه شد که باکتری هایی که‬ ‫روی دست و وسایل جراحی اش بود باعث کشته شدن بیمارانی که تحت عمل‬ ‫جراحی و او بوده اند‪ ،‬شده است‪.‬‬ ‫‪ ‬برای جلوگیری از کشته شدن بیماران تحت جراحی اش با یکی از متداول ترین مواد‬ ‫آنتی سپتیک زمان خودش یعنی ‪ carbolic acid‬جراحی آنتی سپتیک انجام داد‬ ‫‪Josef Lister‬‬ ‫)یعنی ‪ carbolic acid‬را بر روی دستش‪ ،‬وسایل جراحی و محیط اتاق عمل و‬ ‫موضع عمل اسپری میکرد( ‪.‬به عبارت دیگر میتوان گفت وی ‪anticeptic‬‬ ‫‪ surgery‬را ابداع کرد‪.‬‬ ‫‪ ‬این امر جلوی بسیاری از تلفات جراحی را گرفت‪.‬او یافته هایش را در سال ‪ 1867‬در مقالهای منتشر‬ ‫نموده (که اولین مقاله در زمینه جراحی آسپتیک به حساب می آید)‬ ‫‪---------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪Dr. Crawford‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪Luis Pasteur‬‬ ‫‪6 Germ theor‬‬ ‫‪6|Page‬‬ ‫‪Aseptic versus antiseptic‬‬ ‫زمانی که ‪ Josef lister‬این مقاله را منتشر کرد‪ ،‬تنها‬ ‫چیزی که می دانستند این بود که یک سری مواد )که در‬ ‫آن زمان معمول ترینش ‪ carbolic acid‬بود(از ‪SSI‬‬ ‫جلوگیری می کند و به همین خاطر یک نفر دائم در اتاق‬ ‫عمل حضور داشت که این ماده رو روی موضع و دست‬ ‫جراح و‪....‬اسپری می کرد‪.‬‬ ‫این کار بسیار دست و پا گیر بوده همچنین این ماده سوزش آور (چه برای دست جراح چه بیمار و زخم جراحی‬ ‫و میتوانست ایجاد مشکل کند)‬ ‫به تدریج به این فکر افتادند که به جای اینکه حین جراحی اجرام را از بین ببرند بهتر است کل موضع عمل و‬ ‫ابزارها و دست جراح و‪.....‬را استریل کنند که الزم نباشد درحین جراحی ماده آنتی سپتیک مکررا بر روی موضع‬ ‫اسپری شود ‪.‬‬ ‫‪Asepsis versus sterility‬‬ ‫‪antiseptic surgery.1‬‬ ‫استفاده از کربولیک اسید برای شستن اجسام (که ‪ Josef Lister‬آن را ابداع کرد)که توسط جراح انجام می‬ ‫شود‪.‬‬ ‫‪aseptic surgery.2‬‬ ‫به معنای دورنگه داشتن اجرام میکروبی از محیط عمل است‪).‬با استفاده از لباس تمیز و شستن دست و‬ ‫استفاده از ماسک و گان‪ ،‬استفاده از ابزار استریل و پوشیدن دستکش جراحی استریل و نیز استفاده از مواد‬ ‫آنتی سپتیک برای از بین بردن باکتری های مقیم موضع عمل(‬ ‫‪ ‬نکته‪ :‬پوشیدن دستکش در ابتدا برای محافظت از دست جراح ها از اثرات سوء کربولیک اسید شروع شد‬ ‫اما بعدها به این نتیجه رسیدند که اگر از این دستکشها استفاده کنند نیازی به استعمال اسید کربولیک‬ ‫نیست و از آن زمان به بعد استفاده از دستکش برای رعایت شرایط آسپتیک آغاز شد‪.‬‬ ‫‪Asepsis ‬‬ ‫حذف تمامی میکروارگانیسم های زنده بیماری زا‬ ‫‪7|Page‬‬ ‫‪Sterile‬‬ ‫‪‬‬ ‫یعنی هیچ میکروارگانیسم زندهای(چه فرم زایا چه فرم اسپور‪ ،‬چه بیماریزا و چه غیر بیماری زا) وجود نداشته‬ ‫باشد‪.‬‬ ‫*زمانی که از مواد آنتی سپتیک برای شستن دستهای جراح یا برای ضدعفونی کردن موضع عمل استفاده می‬ ‫شود هیچ وقت نمی شود دست یا پوست بیمار را استریل کرد و فقط می توان باکتری هایی که در سطح‬ ‫پوست هستند را از بین برد یا به حداقل رساند و جلوی ایجاد بیماری را گرفت ولی نمیتوان به صورت کامل‬ ‫اجرام را از بین برد‪.‬به این علت برای موضع عمل می گویند آسپسی رعایت می شود و برای ابزار و اشیا را‬ ‫میتوان گفت استریل(‪ ) OR۷‬و پرسنل جراحی کاربرد دارد‪.‬‬ ‫ آسپسی‪ :‬بحث فقط ‪ OR‬نیست بلکه بحث روی کل بیمارستان است یعنی خارج از اتاق عمل تکنیک‬ ‫هایی که استفاده می شود تکنیک های آسپسی اند که به آن ها ‪ Medical asepsis‬گفته میشود و‬ ‫تکنیکهایی اند که بیمار و پرسنل بیمارستان را در مقابل انجام بیماریزا محافظت می کنند‪.‬‬ ‫ از بین بردن تمام میکروارگانیسم ها در محیط بیمارستان غیرعملی است و مستلزم آن است که تمام هوای‬ ‫وارده به بیمارستان هم حتی فیلتر شود که اسپور و میکروارگانیسمی وارد نشود و تمام سطوح هم استریل‬ ‫شود‪.‬‬ ‫‪ ‬پس برای کنترل اجرام بیماری زا وکاهش خطر عفونت چه در بیمار چه در پرسنل از روشهای آسپتیک‬ ‫استفاده میشود ولی در مورد اتاق عمل از روشهای استریلیتی بیشتر استفاده میشود‪.‬در اتاق عمل های‬ ‫مدرن هوایی که وارد اتاق عمل میشود فیلتر می شود و هیچ میکروارگانیسمی چه به فرم زایا چه اسپور‬ ‫وارد اتاق عمل نمیشود و در آنجا استریلیتی حکم فرماست‪.‬‬ ‫بررسی یک سری اصطالحات(‪)Definitions‬‬ ‫‪ : Asepsis.1‬حذف میکروارگانیسم هایی که باعث بیماری می شوند و نه الزاماً همه‬ ‫میکروارگانیسمها‬ ‫‪ :Antisepsis.2‬جلوگیری از عفونت در بافت ها و مایعات بدن با از بین بردن و یا جلوگیری از رشد‬ ‫میکروارگانیسم ها (بیشتر در مورد بافت های زنده و بدن به کار می رود)‬ ‫‪ :Antiseptic.3‬مواد شیمیایی غیر آلی که برای مبارزه با رشد میکروارگانیسم ها مورد استفاده قرار می‬ ‫گیرند ( الزاما میکروارگانیسم ها را از بین نمیبرند ممکن است جلوی رشدشان را بگیرند ولی از بین نبرد)‬ ‫بیشتر برای از بین بردن فلور میکروبی مقیم در پوست جراح یا موضع عمل مورد استفاده قرار می گیرند و‬ ‫یا البته جلوگیری از رشد و فلور میکروبی (در واقع محلولهای رقیق تر‪ ،‬مولد ضد عفونی کننده هستند‪).‬‬ ‫‪ :Aseptic technique.4‬روشی برای جلوگیری از آلودگی با میکروارگانیسم ها (مثل پوشیدن گان‪،‬‬ ‫ماسک‪ ،‬دستکش‪ ،‬استریل کردن وسایل جراحی و‪).......‬‬ ‫‪8|Page‬‬ ‫‪Barrier.5‬‬ ‫‪ ‬سد یا مانع هم به آنها گفته می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬موادی هستند که برای کاهش و جلوگیری از مهاجرت و انتقال میکروارگانیسم ها از محیط به ‪ OR‬مورد‬ ‫استفاده قرار می گیرند‪.‬‬ ‫‪ ‬مثال ها ‪ :‬لباس پرسنل جراحی ‪،8‬گان ها‪ 9،‬میز جراحی و وسایل اتاق عمل‪10 ،‬شان ‪11‬ها ‪ ،‬وسایل جراحی‬ ‫که درون پک هستند ‪12‬فیلتر هایی که برای هوا ‪13‬استفاده میشود‪.‬‬ ‫‪ : Contaminated.6‬هر فرد یا چیزی که میکروارگانیسم ها را حمل میکند‪.‬‬ ‫‪ : Cross contamination.7‬انتقال میکروارگانیسم ها از یک بیمار به بیمار دیگری یا از شیء غیر زنده‬ ‫به بیمار‬ ‫(در واقع منظور زمانی است که عامل به وجود آمدن آلودگی‪ ،‬فلور میکروبی طبیعی بیمار نباشد و از بیمار‬ ‫دیگر یا شیء دیگری منتقل شده باشد‪).‬‬ ‫‪ : Decontamination.8‬تمیز یا ضدعفونی کردنی که برای از بین بردن آلودگی است‪.‬‬ ‫‪ : Disinfection.9‬مواد شیمیایی یا استفاده از روش های مکانیکی برای از بین بردن اجرام پاتوژن مورد‬ ‫استفاده قرار میگیرند مواد ضدعفونی کننده نام میگیرند و غلیظ تر از مواد آنتی سپتیک هستند چون آنتی‬ ‫سپتیک ها برای بافت زنده استفاده میشوند ولی ضد عفونی کننده ها برای وسایل و سطوح‬ ‫‪ : Sterile.10‬عاری از هرگونه میکروارگانیسم زنده چه زایا چه اسپور‬ ‫‪ :Sterilization.11‬از بین بردن کامل میکروارگانیسم ها‬ ‫‪ :Sterile field.12‬ناحیه ای در محل برش جراحی و اطراف آن و نیز هر جایی که ابزاری وارد بدن‬ ‫میشود و ناحیه ای است که هرچیزی مربوط به جراحی اگه با آن تماس پیدا کند باید استریل باشد‪.‬‬ ‫(مثال در الپاراسکوپی ابزاری برای مشاهده حفرات داخل بدن وارد بدن میشود)‬ ‫‪ : Sterile technique.13‬روشی برای جلوگیری از ایجاد آلودگی با میکروب ها در حین جراحی با‬ ‫استفاده از وسایل استریل‬ ‫‪--------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪Operating room‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪Personnel attire‬‬ ‫‪9 Gowns‬‬ ‫‪10 Furniture‬‬ ‫‪11 Drape‬‬ ‫‪12 Equipment and supply packing‬‬ ‫‪13 Ventilating filters‬‬ ‫‪9|Page‬‬ ‫‪ principles of aseptic surgery‬اصول جراحی آسپتیک‬ ‫ اصولی طراحی شده برای ابزار و وسایل و محیط اتاق عمل به منظور دور نگه داشتن میکروارگانیسم‬ ‫ها و جلوگیری از آلوده شدن موضع عمل یا ابزارها به آلودگی که تحت عنوان استریل تکنیک نام‬ ‫میگیرد‪.‬‬ ‫برای رعایت اصول جراحی ‪: aseptic‬‬ ‫‪ ‬الزم است بدانیم که چه وسایلی و چه جاهایی استریل است‪.‬‬ ‫‪ ‬الزم است بدانیم که چه وسایلی و چه جاهایی استریل نیست‪.‬‬ ‫‪ ‬الزم است که بتوانیم ابزارها و جاهای استریل را از غیر استریل دور نگه داریم که مانع انتقال آلودگی‬ ‫شویم‬ ‫‪ ‬الزم است که بدانیم که اگر به طور ناخواسته آلودگی رخ داد و بخش استریل حین جراحی از حالت‬ ‫استریل خارج شد چگونه میتوان آن را برطرف کرد که آلودگی ادامه پیدا نکند و باعث بروز ‪ SSI‬نشود‪.‬‬ ‫ سطوحی که روی بدن بیمار بوده و توسط شان های جراحی پوشیده شده اند استریل می باشند‪.‬‬ ‫ از لبه میز اتاق عمل که بیمار روی آن قرار دارد به سمت پایین استریل محسوب میشود‪.‬‬ ‫ علی رغم اینکه شانی که روی بیمار انداخته می شود تمام آن استریل است ولی به محض این که روی بیمار‬ ‫انداخته میشود بخشی که از لبه میز پایین تر است غیر استریل محسوب می شود(حتی خود لبه میز هم غیر‬ ‫استریل محسوب میشود)‬ ‫ گان استریلی که جراح میپوشد و کمک جراح این گان از ‪۵‬‬ ‫سانتیمتری پایین گردن تا موازات کمر جراح یا کمک جراح (یعنی‬ ‫تا جایی که در موازات لبه میز جراحی قرار دارد) استریل محسوب‬ ‫میشود‪.‬‬ ‫ دستکش ها از ‪ ۵‬سانتیمتری باالی آرنج تا پایین استریل محسوب‬ ‫می شوند‪.‬‬ ‫پایین تر از کمر‬ ‫ سایر نواحی غیراستریل‪:‬‬ ‫‪ ۵‬سانتی متری باالی آرنج جراح‬ ‫پشت جراح‬ ‫‪ ‬نکته ‪ :‬گانی که جراح در ابتدا پوشیده تمام استریل بوده ولی به محض اینکه جراح آن را می پوشند‬ ‫جز نواحی گفته شده بقیه نواحی آن غیراستریل در نظر گرفته می شود‪.‬‬ ‫‪10 | P a g e‬‬ ‫نکات‬ ‫‪.1‬یک شئ استریل تا زمانی استریل محسوب میشود که با اشیای استریل دیگر در ارتباط باشد و اگر با‬ ‫شئ غیر استریل دیگری در تماس قرار گیرد دیگر از حالت استریل خارج میشود‪.‬‬ ‫‪.2‬فقط اشیای استریل را میتوان در موضع استریل (‪ )sterile field‬قرار داد و به هیچ عنوان اشیای غیر‬ ‫استریل نباید در این نواحی قرار گیرند‪.‬‬ ‫‪.3‬اشیا موضع استریل فقط در آن نواحی که در معرض دید مستقیم ما هستند به عنوان استریل محسوب‬ ‫میشوند و نواحی که در معرض دید ما نیستند (هر چند که توسط ‪ Barrier‬استریل پوشیده شده‬ ‫باشند) باز هم غیر استریل محسوب میشوند‪.‬‬ ‫‪.4‬اشیاء موضع استریل در صورت قرار گرفتن طوالنی مدت در برابر هوا‪ ،‬آلوده شده و از حالت استریل‬ ‫خارج می شوند(هر چند که هیچ تماسی با شئ غیر استریل هم نداشته باشند) به سرعت به علت به‬ ‫وجود اسپور و میکروارگانیسم های موجود در هوا از حالت استریل خارج می شود‪.‬‬ ‫‪.5‬وقتی سطح استریلی مرطوب شود این سطح به عنوان سطح غیر استریل در نظر گرفته می شود زیرا‬ ‫خاصیت مویینگی مایعات می تواند میکروارگانیسم ها را به فیلد استریل برساند ( در مواردی که شان‬ ‫مرطوب شد باید شان را برداشته و آن را با یک شان خشک تعویض کنیم)‬ ‫‪.6‬لبه های هر ظرفی و حتی آن میزی که روی آن وسایل جراحی قرار گرفته غیر استریل در نظر‬ ‫گرفته می شود (تا ‪ ۵‬سانتی متری اطراف لبه ظرف یا میز جراحی آلوده در نظر گرفته می شود)‬ ‫نکاتی که درباره موضع استریل (‪ )sterile field‬باید رعایت شود‪:‬‬ ‫در اتاق عمل دو دسته افراد را داریم‬ ‫‪ : scrub‬اسکراب اند و لباس(اسکراب جراحی) و گان استریل پوشیدند‬ ‫‪.I‬‬ ‫‪ : non scrub‬غیراسکراب اند و گان استریل نپوشیدند‬ ‫‪.II‬‬ ‫‪.1‬هیچ وقت دست یا ‪.....‬از روی موضع استریل عبور ندهید (منظور دست افرادی است که لباس استریل‬ ‫نپوشیدند و ابزاری که استریل نیستند‪. ).‬پس این نکته درباره افرادی که اسکراب اند صدق نمی کند‪.‬‬ ‫‪.2‬اگر فرد غیر اسکراب بخواهد چیزی که استریل است را به داخل موضع وارد کند ‪ 3‬تکنیک‬ ‫‪( Drop technique.A‬روش پرتاب کردن)‬ ‫برای این کار وجود دارد ‪:‬‬ ‫‪Mitten1 technique.B‬‬ ‫‪mitten gloves‬‬ ‫‪Transfer forceps technique.C‬‬ ‫‪ 1‬در واقع دستکش هایی هستند که که دو جایگاه برای قرارگیری انگشت ها دارند یکی برای انگشت شست و دیگری چهار انگشت دیگر که در یک محل اند و از هم‬ ‫جدا نیستند‬ ‫‪11 | P a g e‬‬ ‫‪.3‬از آنجایی که رطوبت باعث انتقال آلودگی می شود زمانی که مایعات‬ ‫را داخل ظروفی که روی سطح استریل اند می ریزید بسیار دقت کنید‬ ‫که بیرون نریزد و باعث خیس شدن نشود‪.‬‬ ‫‪Opening sterile packages‬‬ ‫‪ ‬مطمئن شویم که منقضی نشده باشند ) ابزار و وسایل استریل یک تاریخ انقضا و یک مدت زمان استریل‬ ‫بودن دارند که قبل از باز کردن حتماً باید چک شود که آن تاریخ نگذشته باشد(‬ ‫‪ ‬هنگامی که بسته بندی را باز می کنید به نحوی باز کنید و از داخل پکیج به داخل استریل فیلد بیاندازید‬ ‫که دور از آن باشید (گفته میشود بهتر است ‪ 30‬تا ‪ 45‬سانتیمتر از از استریل فیلد فاصله داشته باشید)‬ ‫‪ ‬پوشش و بسته بندی شئ استریل را طوری باز کنیم که دست اصالً به داخل آن برخورد نکند‪.‬‬ ‫‪ ‬طوری بسته بندی را باز کنیم که دستمان به وسیله استریل داخل بسته برخوردی نداشته باشد و به‬ ‫عبارت دیگر به بسته را با به سمت پایین کشیدن باز کنیم(‪)bottom down‬‬ ‫‪12 | P a g e‬‬ ‫تصاویری از فیلم های آخر کالس تهیه شده که در این فیلم ها استاد نشان داده که چگونه یک فرد غیر‬ ‫اسکراب به جراح (که پرسنل اسکراب و استریل محسوب می شود) برای انتقال وسایل کمک می کند‪.‬‬ ‫‪Mitten technique‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪Mitten technique‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫ بعد از اینکه جراح ست را از دست پرسنل غیر اسکراب گرفت و بر روی میز قرار داد چون خود‬ ‫جراح فرد اسکراب و استریل می باشد به راحتی ست را باز میکند و دستش را میتواند از روی ست‬ ‫عبور دهد‪.‬‬ ‫‪13 | P a g e‬‬ ‫‪Drop technique‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫ از باالی بسته بندی بدون آنکه دستش از روی دستکش رد شود شروع به باز کردن دسته بندی به سمت‬ ‫پایین کرده سپس دست چپ زیر بسته و به سمت عقب و دست راست هم باال و به سمت جلو قرار خواهد‬ ‫گرفت ودر فاصله ‪ 30‬تا ‪ 45‬سانتی متری میز بدون این که با شخصی تماسی داشته باشد دستکش را بر‬ ‫روی موضع استریل پرتاب کرد ( ‪ 12‬تا ‪ 18‬اینچ فاصله)‬ ‫‪14 | P a g e‬‬ ‫‪Mitten technique‬‬ ‫‪+ drop technique‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪11‬‬ ‫*اول با روش ‪ mitten‬پوشش دورش را باز کرده سپس با روش ‪ Drop‬آن را به داخل موضع استریل پرتاب‬ ‫می کنیم‪.‬‬ ‫‪15 | P a g e‬‬ ‫‪Transfer forceps technique‬‬ ‫ با استفاد ه از یک پنس استریل که معموالمعموالً به آنها ‪ spoins forceps‬میگویند و برای برداشتن‬ ‫گازهای استریل حین جراحی از آنها استفاده می شود‪.‬‬ ‫در تصویر زیر نحوه جابجایی وسایل استریل توسط پنسل استریل بدون به مخاطره انداختن استریلیتی‬ ‫ ‬ ‫قابل مشاهده است‪:‬‬ ‫‪ ‬پنس استریل را بدون تماس دست به سمت قسمت قدامی پنس‪ ،‬از بسته‬ ‫بندی خارج میکنیم‪.‬‬ ‫‪ ‬فقط و فقط قسمت انتهایی پنس را با دست میگیریم‪.‬‬ ‫‪ ‬سر پنس باید پایین باشد و حواسمان باشد به بخش غیر استریل و آلوده تماس پیدا نکند‬ ‫‪ ‬با استفاده از این پنس می توانیم وسایل مورد نیاز را در بخش و موضع‬ ‫استریل را جابجا کنیم‬ ‫‪ ‬در نهایت هم پنس را خارج از محیط استریل قرار می دهیم به این علت که بخش انتهایی آن با دست تماس‬ ‫پیدا کرده و دیگر استریل نیست‪.‬‬ ‫‪16 | P a g e‬‬ ‫هانا بکتاش‪ /‬فائزه گودرزی‬ ‫اصول جراحی ‪ /‬جلسه دوم ‪ /‬دکتر میرسپهر پدرام‬ ‫عنوان جلسه‪ :‬آماده سازی موضع عمل و پرسنل جراحی‬ ‫بررسی اصطالحات (‪: )Definitions‬‬ ‫ ‪Antisepsis‬‬ ‫جلوگیری از ایجاد عفونت با پیشگیری از آن و یا جلوگیری از رشد باکتری های مقیم و غیر مقیم سطح بدن با‬ ‫بکارگیری مواد ‪antiseptic‬‬ ‫ ‪Antiseptic‬‬ ‫‪ ‬موادی هستند که فعالیت ضد میکروبی دارند‪.‬‬ ‫‪ ‬باید به این نکته توجه داشت که واژه ‪ antiseptic‬معموال به موادی اطالق میشود که برروی بافت زنده‬ ‫مورد استفاده قرار میگیرند‪.‬زیرا مواد ضد عفونی کننده دیگری نیز وجود دارند که برای پاکسازی سطوح‬ ‫مورد استفاده قرار میگیرند‪.‬بنابراین واژه ‪ antiseptic‬منحصرا به موادی اطالق میشود که موارد استعمال‬ ‫آنها بافت زنده (سطح بدن و‪ )...‬می باشد‪.‬‬ ‫ ‪Disinfectant‬‬ ‫‪ ‬ترجمه آن در دیشکنری ها ‪ ،‬ضدعفونی کننده است که به خوبی حق مطلب را بیان نمی کند زیرا بسیاری‬ ‫از مواد با خاصیت قلیایی (مثل صابون ها) و مواد اسیدی خیلی قوی نیز دارای خاصیت باکتریوسیدی‬ ‫میباشند اما برای ضد عفونی کردن معموال مورد استفاده قرار نمیگیرند‪.‬‬ ‫‪ ‬بنابراین تعریف درست آن‪ :‬به مواد شیمیایی ای اطالق میگردد که دارای خواص و فعالیت ضد میکروبی‬ ‫بوده و برای ضدعفونی کردن ابزار‪ ،‬تجهیزات و سطوح مورد استفاده قرار میگیرند‪.‬‬ ‫ ‪Asepsis‬‬ ‫‪ ‬به شرایطی گفته میشود که در آن صرفا پاتوژن های بیماری زا از بین رفته و وجود نداشته باشند‬ ‫بنابراین امکان حضور پاتوژن های غیر بیماری زا وجود دارد‪.‬‬ ‫ ‪Aseptic & sterilized‬‬ ‫‪ ‬استریلیزه کردن سطحی به معنای از بین بردن تمامی میکروارگانیسم های موجود بر روی آن (پاتوژن و‬ ‫غیر پاتوژن) اعم از باکتری ها و قارچ ها و ویروس ها و‪.....‬می باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬استریل کردن کامل پوست بدون آسیب رساندن به بافت طبیعی پوست و تداخل با التیام زخم‬ ‫غیرممکن است بنابراین هنگامی که میخواهیم بگوییم موضع جراحی یا دست جراح برای جراحی آماده‬ ‫و ضد عفونی شده است میگوییم بصورت ‪ aseptic‬آماده شده است نه بصورت ‪. sterilized‬‬ ‫‪17 | P a g e‬‬ ‫ارگانیسم های باکتریایی مقیم پوست و فولیکول مو در سگ‬ ‫‪Staphylococcus epidermis‬‬ ‫‪.1‬استافیلوکوکوس اپیدرمیس‬ ‫‪Corynebacterium spp‬‬ ‫‪.2‬کورینه باکتریوم ها‬ ‫‪Pityrosporum spp‬‬ ‫‪.3‬پیتی روسپوروم ها‬ ‫* این ‪ 3‬میکروارگانیسم بیشترین میکروارگانیسم هایی میباشند که به طور طبیعی روی پوست و فولیکول‬ ‫موی سگ وجود دارند‪.‬‬ ‫پاتوژن های گذرای پوست و فولیکول مو در سگ‬ ‫‪Escherichia coli‬‬ ‫ایشریشیاکالی‬ ‫‪Streptococcus spp‬‬ ‫گونه های استرپتوکوکوس**‬ ‫‪Enterobacter spp‬‬ ‫گونه های انتروباکتر‬ ‫‪Clostridium spp‬‬ ‫گونه های کلستریدیوم‬ ‫‪Staphylococcus aureus‬‬ ‫استافیلوکوکوس اورئوس *‬ ‫‪Staphylococcus intermedius‬‬ ‫استافیلوکوکوس اینترمدیوس‬ ‫برای جراح موارد استافیلوکوکوس اورئوس و گونه های استرپتوکوکوس دارای اهمیت بیشتری بوده و این دو مورد‬ ‫معمولترین منبع بروز عفونت محل جراحی هستند‪.‬‬ ‫این ‪ 6‬مورد میکروارگانیسم های باکتریایی‪ ،‬گذرا میباشند یعنی به هنگام تهیه کشت ممکن است دیده شوند و یا‬ ‫نشوند‪.‬‬ ‫‪18 | P a g e‬‬ ‫)‪)surgical site infection (SSI‬عفونت محل جراحی‬ ‫بطور کلی به دو نوع طبقه بندی میشود‪SSI :‬‬ ‫در محل ایجاد برش جراحی ایجاد میشود‪.‬‬ ‫‪Incisional.1‬‬ ‫میتواند سطحی باشد یعنی پوست و بافت های زیر جلد را درگیر کند‪.‬‬ ‫میتواند عمقی باشد یعنی فاشیا و عضالت را نیز درگیر کند‪.‬‬ ‫عفونتی موضعی‪ ،‬در فضاها و ارگان های داخل بدن‬ ‫‪Organ space.2‬‬ ‫عفونت ارگان هایی که در حین جراحی دستکاری شده اند‪.‬‬ ‫مثال های‪: SSI‬‬ ‫‪ : Incisional ‬برای مثال در جراحی عقیم سازی ماده( ‪ )OHE‬در محل برشی که برای این جراحی‬ ‫انجام شد‪ ،‬عفونتی ایجاد شد‪.‬‬ ‫‪: Organ space ‬در حین یک جراحی‪ ،‬بافت پانکراس (که بافت بسیار حساسی دارد) را دستکاری‬ ‫میکنیم‪.‬در این حالت اگر دستکاری پانکراس باعث شود تعدادی باکتری به داخل آن وارد شود)اصطالحا‬ ‫‪ imbed‬شود( باعث ایجاد عفونت در ارگانی شدیم که صرفا در حین جراحی دستکاری شده و بطور‬ ‫مستقیم هدف جراحی نبوده و عمال یک ‪ SSI‬از نوع ‪ organ space‬رخ می دهد‪.‬‬ ‫نکات مهم در وقوع ‪: SSI‬‬ ‫‪.1‬هفته اول پس از جراحی بسیار بسیار در وقوع ‪ SSI‬حائز اهمیت است‪.‬یعنی باید در طی هفته اول‬ ‫تمهیدات الزم اندیشیده شود‪.‬‬ ‫‪.2‬در جراحی های معمول بدون قرار دادن پروتز در بدن )در جراحی های ارتوپدی معموال یک پروتز در بدن‬ ‫قرار میگیرد( پیچ و پین) و یا درمشکالت دریچه های قلبی که دریچه ها تعویض می شود‪ (.‬احتمال وقوع‬ ‫‪ SSI‬حتی تا ‪ 30‬روز بعد از عمل هم وجود دارد‪.‬پس اگر ‪ 3‬تا ‪ 4‬هفته از عمل جراحی سپری شده باشد‬ ‫و عفونتی مشاهده شود میتوان گفت که جراحی میتواند عاملی برای این عفونت باشد‪.‬اما اگر از ‪ 30‬روز‬ ‫گذشت و عفونتی رخ داد به احتمال زیاد وقوع آن عفونت علتی مستقل از جراحی داشته است‪.‬‬ ‫‪.3‬در جراحی هایی که پروتز یا ایمپلنت کار گذاشته میشود‪ ،‬تا یکسال بعد از جراحی امکان ایجاد عفونت‬ ‫مرتبط باجراحی(‪ )SSI‬وجود دارد ‪.‬برای مثال در پارگی رباط صلیبی(‪cruciate ligament rupture‬‬ ‫‪19 | P a g e‬‬ ‫=لیگامنتی که بصورت ضربدری ‪ distal femur‬را به ‪ proximal tibia‬متصل میکند ‪ ).‬یکی از روش‬ ‫های درمان و جراحی‪ ،‬قرار دادن یک پوتز خارج کپسولی است (یک باند یا نخ بسیار مستحکم را در خارج‬ ‫کپسول مفصلی زانو(استایفل) قرار می دهند) و اگر در آن محل مشکلی و عفونتی تا یکسال بعد از عمل‬ ‫ایجاد شود میتوان علت را مرتبط به جراحی دانست ولی اگر بعد از دو سال مشکلی ایجاد شود بعید است‬ ‫که مرتبط با جراحی باشد‪.‬‬ ‫مشکالتی که ‪ SSI‬ایجاد میکند‪:‬‬ ‫‪.1‬افزایش میزان مرگ و میر( ‪)Mortality‬و میزان ابتال(‪)Morbidity‬‬ ‫‪.2‬افزایش طول مدت زمان بستری شدن‬ ‫باید به این نکته توجه داشت که بستری شدن بیمار در محیط های بیمارستان خودش یک عامل‬ ‫‪ predispose‬کننده برای وقوع ‪ SSI‬است به این علت تا جای ممکن تعداد روزهای بستری بیمار را کم‬ ‫میکنند و از روشهای استفاده میکنند که بیمار میزان ساعت و روز کمتری در بیمارستان باشد( به ویژه در‬ ‫انسان )برای مثال امروزه روش های ‪ Minimally invasive‬مثل الپراسکوپی که با حداقل تهاجم‬ ‫خیلی گسترش داشته‬ ‫به طور مثال کسی که کیسه صفرایش به روش باز برداشته شود حداقل ‪5‬‬ ‫روز باید بستری شود ولی اگر با روش الپاراسکوپی باشد اصًالً نیاز به بستری‬ ‫‪.‬‬ ‫شدن برای چند روز ندارد ‪(.‬صبح جراحی می کنند شب مرخص می شود و‬ ‫‪.‬‬ ‫فردایش هم می تواند به کارهای روزمره اش برسد) ‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.3‬افزایش هزینه های بیمارستانی‬ ‫روش به حداقل رساندن ‪SSI‬‬ ‫‪.1‬استفاده از آنتی بیوتیک پیشگیرانه مناسب ‪( Prophylactic antibiotic therapy‬تقریباً برای هر جراحی‬ ‫یک دوز آنتی بیوتیک پیشگیرانه استفاده میشود)‬ ‫‪.2‬استفاده از یک ماده آنتی سپتیک مناسب هم برای آماده سازی پوست بیمار و هم تیم جراحی‬ ‫‪.3‬جراحی به صورت آسپتیک انجام شود‪.‬‬ ‫‪ ‬جراحی برداشتن رحم و تخمدان(‪ )OHE‬نیازی به آنتی بیوتیک ندارد‪.‬‬ ‫‪ ‬نکته ‪:‬ذکر کردیم که از نظر جراح مهمترین میکروارگانیسم های عامل ‪ ، SSI‬استافیلوکوکوس اورئوس و‬ ‫گونه های استرپتوکوکوس است از این جهت آنتی بیوتیک های پیشنهادی برای پیشگیری یا حین عمل‬ ‫معموالً سفالوسپورین های نسل یک می باشد زیرا سفالوسپورینها برای اکثر جراحیها آنتی بیوتیک‬ ‫انتخابی و قابل اعتماد می باشند‪.‬‬ ‫‪20 | P a g e‬‬ ‫‪ ‬نکته‪ :‬در تحقیقات دیده شده از بین طیف وسیع آنتی بیوتیکها‪ ،‬هر پزشک و جراح از ماکسیمم ‪ 10‬آنتی‬ ‫بیوتیک استفاده می کند که علت های مختلفی دارد که می توان به شناخت متعادل از آنتی بیوتیک ‪،‬‬ ‫دوزاژش‪ ،‬طریقه مصرف‪ ،‬عوارض جانبی ‪ ،‬نحوه نگارش و اطمینان از اثرگذاری آن اشاره کرد‪.‬‬ ‫‪ ‬به طور کلی جراح ها بیشتر از سفالوسپورینها‪ ،‬پنی سیلین ها و آمینوگلیکوزیدها استفاده می کنند‪.‬‬ ‫‪ ‬نکته‪ :‬در دامپزشکی بی رویه از آنتی بیوتیک استفاده می شود در صورتی که خیلی از جراحی ها حتی‬ ‫نیاز به آنتیبیوتیک ندارد مگر اینکه ارتوپدی عمل شود یا ارگان هایی مثل دستگاه گوارش عمل شود و‬ ‫محیط شکمی خیلی باز شود در این حالت عالوه بر آنتی بیوتیک پیشگیرانه‪ ،‬آنتی بیوتیک درمانی نیز‬ ‫الزم است یعنی در حین عمل هم باید آنتی بیوتیک مصرف شود ‪.‬ولی اگر شرایط آسپتیک خوب رعایت‬ ‫شود عملی مثل برداشتن رحم و تخمدان( ‪ )OHE‬نیازی به آنتی بیوتیک ندارد‪.‬‬ ‫محدودیت های غذایی پیش از جراحی(‪)Off feed‬‬ ‫‪ ‬در بالغین ‪ 6:‬تا ‪ 12‬ساعت (به طور میانگین ‪ 8‬تا ‪ 9‬ساعت) میبایست ‪ off feed‬باشد ‪.‬‬ ‫‪ ‬در حیوانات نابالغ ‪ 4:‬الی ‪ 6‬ساعت بصورت ‪ off feed‬می بایست باشد‪(.‬زمان کمتره زیرا تحمل کمبود‬ ‫قند در سنین پایینتر‪ ،‬کمتر می باشد)‪.‬‬ ‫‪ ‬در جراحی های روده بزرگ ‪48 :‬ساعت پیش از جراحی می بایست به صورت ‪ off feed‬باشد (عالوه بر‬ ‫این در این ‪ 48‬ساعت از ملین هایی استفاده میشود که باقیمانده محتویات روده هم خارج شود)‬ ‫‪ ‬نکته‪ :‬به طور کلی در حیوانات به ویژه دام کوچک عموما نیازی به محروم کردن بیمار از آب وجود ندارد‬ ‫ولی در انسان محرومیت از آب هم باید داده شود‪.‬‬ ‫‪ ‬نکته‪ :‬درجوندگان نیازی به ‪ off feed‬بودن قبل از جراحی نیست‪.‬‬ ‫? سوال‪ :‬چرا باید حیوان پیش از جراحی ‪ off feed‬باشد؟‬ ‫‪ -‬در مورد جراحی دام کوچک بیهوشی ای که انجام میشود به صورت عمومی است و بیهوشی موضعی که‬ ‫در دام بزرگ استفاده میشود در حیوانات کوچک اصالً معمول نیست و دارویی که برای این بیهوشی‬ ‫عمومی در دام کوچک استفاده میشود وارد قشر مخ شده و قشر مخ اصطالحاً خاموش میشود و مکانیزم‬ ‫هایی مثل مکانیسم بلع از بین میرود ‪.‬از طرفی اکثر داروهای بیهوشی در بخش ‪ CTZ1‬که در ساقه مغز‬ ‫قرار دارد تحریک ایجاد کرده و باعث استفراغ می شوند‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪Chemoreceptor trigger zone‬‬ ‫‪21 | P a g e‬‬ ‫‪ -‬پس حین بیهوشی با حیوانی مواجهیم که رفلکس استفراغ آن به صورت مرکزی تحریک شده و از طرفی‬ ‫هم مکانیسم بلع آن خاموش است و به همین راحتی اگر حیوان ‪ off feed‬نباشد و استفراغ کند‪:‬‬ ‫‪.2‬خفه شده و از بین میرود‬ ‫‪.1‬غذا به داخل ریه آسپیره میشود و عفونت ریه‬ ‫‪ 1‬از نوع پنومونی استنشاقی ‪2‬می دهد که‬ ‫‪.‬‬ ‫درمانش بسیار سخت و زمانبر است‪.‬‬ ‫آماده کردن بیمار پیش از جراحی‬ ‫‪.1‬حمام کردن و شستشو دادن بیمار روز پیش از عمل جراحی‬ ‫رفع موهای شل‬ ‫(هدف)‬ ‫رفع مواد زائد‬ ‫‪.‬‬ ‫رفع انگلهای خارجی‬ ‫‪.2‬اگر بیمار عفونتی دارد که ارتباطی هم با موضع جراحی ندارد برای مثال زخم و عفونت در دست در جراحی‬ ‫‪ OHE‬در این حالت بهتر است که عفونت دور از موضع عمل برطرف شده و درمان شود و اگر امکان درمان نبود‬ ‫حین عمل آن ناحیه می بایست ایزوله شود‪.‬‬ ‫‪ ‬زدن موها در نزدیک ترین زمان ممکن به زمان عمل در اتاقی دور از اتاق عمل ( پس نباید در روز قبل که‬ ‫شستشو داده شده موهایش نیز زده شود)‪.‬‬ ‫‪ ‬موها تا حدود ‪ 20‬سانت از موضع عمل (بسته به سایز و جثه حیوان دارد) می بایست تراشیده شود‪.‬‬ ‫? سوال‪ :‬چرا گفته میشود تراشیدن مو در نزدیک ترین زمان ممکن به جراحی باشد؟‬ ‫مطالعات بسیاری انجام شده و گفته شده اگر یک روز قبل از جراحی موها تراشیده شده باشد در مقایسه با‬ ‫تراشیده شدن مو پیش از جراحی‪ SSI ،‬به طور معناداری افزایش می یابد‪.‬‬ ‫‪.3‬رفع موها ‪ :‬موهای ناحیه ای وسیع باید زده شود تا در زمان الزم امکان بزرگتر کردن برش یا به کار بردن‬ ‫درین ‪3‬مهیا باشد حداقل ‪ 20‬سانتی متری خط برش (ولی به نوع جراحی و جثه هم این عدد ربط دارد برای مثال‬ ‫‪1‬‬ ‫‪choke‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪Aspiration pneumonia‬‬ ‫‪ 3‬درین کردن‪ :‬وقتی بخشی خالی می شود برای مثال سینه را خارج می کند آن فضای خالی را بدن با سروما پر میکند و برای جلوگیری از عفونت این سروما‬ ‫می بایست تخلیه شود‬ ‫‪22 | P a g e‬‬ ‫در جراحی ارتوپدی تمام موهای اندام مورد نظر فارغ از اینکه چه استخوانی است قرار است عمل شود تراشیده‬ ‫می شود)‬ ‫‪ ‬درین کردن (‪ )Drainage‬به دو روش انجام می شود‪:‬‬ ‫‪ :Passive.1‬بیشتر در حیوانات ‪ /‬لوله‬ ‫‪ :active.2‬بیشتر در انسان ‪ /‬لوله و‬ ‫کیسه‬ ‫روش ها و ابزار رفع موها‬ ‫مفیدترین وسیله است‬ ‫ماشین موزن برقی‬ ‫بهتر است از تیغه ‪ 40‬یا ‪ 50‬استفاده شود‬ ‫ابتدا در جهت رشد موها سپس در خالف جهت‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ ‬در مورد حیوان نر باید موهای ناحیه ‪ prepuce‬به دقت زده شود‪.‬‬ ‫مالیم ترین روش است‪.‬‬ ‫کرم های موبر‬ ‫ولی میتواند باعث واکنش خفیف ‪ dermal lymphocytic‬شود‪.‬‬ ‫برای جاهایی که تراشیدن مو به روش تیغ و ماشین دشوار است (مانند ما بین‬ ‫انگشت ها) از این روش استفاده می شود‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫مناسب برای مواضعی که رویش مو ها بصورت نامنظم است )مانند قسمت پایینی اندام‬ ‫‪23 | P a g e‬‬ ‫‪.‬مناسب برای موهای اطراف چشم‬ ‫تیغ‬ ‫میتواند باعث ایجاد‪ micro laceration 1‬در پوست شود‪.‬‬ ‫این روش امکان وقوع ‪ SSI‬را زیاد میکند‪.‬‬ ‫‪ 1‬درماتیت بسیار خفیف که با چشم غیر مسلح خیلی خوب دیده نمیشود ولی با میکروسکوپ جراحی و لوپ خیلی خوب دیده میشود‪.‬‬ ‫‪24 | P a g e‬‬ ‫هانا بکتاش‪ /‬فائزه گودرزی‬ ‫اصول جراحی ‪ /‬جلسه سوم ‪ /‬دکتر میرسپهر پدرام‬ ‫عنوان جلسه‪ :‬آماده سازی موضع عمل و پرسنل جراحی‬ ‫مالحظات عمومی‬ ‫‪ ‬هنگامی که می خواهیم جراحی را روی اندام‬ ‫حرکتی انجام دهیم و این ناحیه جراحی در‬ ‫انتهای اندام نیست انتهای اندام را با دستکش‬ ‫جراحی مطابق شکل روبرو می بایست پوشاند‪.‬‬ ‫مثالً هنگام جراحی روی ساق و ساعد و ‪...‬بهتر‬ ‫است ناحیه انتهایی اندام که رفع موهای آن‬ ‫سخت است با دستکش پوشیده شود البته‬ ‫روی این بخش هم حین جراحی شان قرار می‬ ‫گیرد و پوشیده می شود ولی اگر خود آن اندام‬ ‫انتهایی قرار باشد جراحی شود چارهای جز‬ ‫تراشیدن موها نداریم‪.‬‬ ‫‪ ‬نکته‪ :‬قبل از اینکه بیمار را به اتاق عمل انتقال دهیم یک اسکراب عمومی موضع انجام می شود و برروی‬ ‫چشم ها از پماد لوبریکانت استفاده می شود زیرا در هنگام بیهوشی چشم حیوان نیمه باز است و چون در‬ ‫بیهوشی ‪ 3stage‬به باال رفلکس قرنیه و پلک زدن نداریم اگر لوبریکانتی مانند پماد ویتامین آ استفاده‬ ‫نشود چشم خشک میشود‪.‬‬ ‫اگر حیوان نری داریم که میخواهیم عمل جراحی در‬ ‫ناحیه شکم در آن انجام دهیم حتما می بایست با‬ ‫استفاده از مواد آنتی سپتیک داخل پرپیوس را با‬ ‫فالش کردن تمیز کنیم (به این علت که این ناحیه‬ ‫محیط آلودهای است و می تواند باعث بروز ‪ SSI‬و‬ ‫آلودگی شود)‬ ‫‪ ‬سپس حیوان به اتاق عمل منتقل میشود و در وضعیت مناسب عمل قرار میگیرد یعنی بعد از زدن موها و‬ ‫اسکراب اولیه و )در صورت نر بودن( فالش کردن پرپیوس‪) ،‬که هر سه کار در اتاق ‪ preparation‬انجام می‬ ‫شود( حیوان باید به طریق مقتضی توسط باند یا طناب و ‪......‬روی میز جراحی بسته شود (برای مثال برای‬ ‫جراحی شکم حیوان باید‪ dorsal recumbent‬باشد یا برای جراحی اندام حرکتی حیوان باید به پهلو‬ ‫باشد‪).‬‬ ‫‪25 | P a g e‬‬ ‫‪ ‬باید مراقب باشیم تا بستن حیوان تداخلی با تنفس و گردش خون و عصب دهی اندامها و‪....‬نداشته باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬در جراحی اندام حرکتی برای بهتر اسکراب کردن اندام بهتراست اندام به روش مقتضی آویزان شود‪.‬‬ ‫‪ ‬معموالً باید در زیر بیمار ‪ pad‬قرار گیرد به این علت که اوال به خاطر استرسی که حیوان دارد سردش میشود‬ ‫و از طرفی خود اتاق عمل باید محیط خنکی باشد و این دو عامل باعث می شوند حیوان سردش شود ولی‬ ‫حواسمان باشد‪ heat pad‬باعث سوختگی نشود و طوالنی مدت و با دمای باال استفاده نشود (به ویژه اگر‬ ‫بدن حیوان کمی خیس باشد اثرات سوء آن بیشتر میشود‪).‬‬ ‫*برای خون بندی وسیله ای وجود دارد به نام الکتروکوتر ‪( 1‬بطور عامیانه می گویند رگ را می سوزاند) برای‬ ‫خون بندی رگ آسیب دیده یا پاره شده را با پنس دستگاه به آن متصل کرده و پدال را فشار میدهند و به این‬ ‫طریق باعث می شود که انعقاد رخ دهد و خون بندی ایجاد شود‪.‬‬ ‫‪ : monopolar‬اگر از نوع مونوپالر آن استفاده شود حتماً باید یک پد مخصوص تعبیه‬ ‫* الکتروکوتر‬ ‫شود این پد ارتباط الکتریکی با بدن بیمار برقرار می کند‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪. Bipolar‬‬ ‫‪.‬‬ ‫آماده سازی پوست بیمار‬ ‫برطرف کردن گرد و خاک و میکروارگانیسم های موقتی که روی پوست وجود دارد‬ ‫هدف‬ ‫به حداقل رساندن میکروارگانیسم های مقیم و رساندن شان به زیر تعداد پاتوژن با حداقل‬ ‫تخریش بافتی‬ ‫‪.‬‬ ‫جلوگیری از تکثیر سریع و مجدد میکروارگانیسم ها‬ ‫‪.‬‬ ‫این عمل توسط پرستار اسکراب انجام میشود که البته در دامپزشکی چیزی تحت عنوان پرستار‬ ‫نکات‬ ‫نداریم و این کار را کارشناسان دامپزشکی و فوق دیپلم های دامپزشکی و کسانی که لیسانس‬ ‫‪.‬‬ ‫علوم آزمایشگاهی دامپزشکی دارند انجام می دهند‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫پرستار باید اسکراب داشته باشد یعنی گان پوشیده باشد ماسک و کاله داشته باشد و دست ها‬ ‫اسکراب شده و دستکش داشته باشد‬ ‫‪.‬‬ ‫وسایلی هم که برای آماده سازی پوست استفاده می شوند باید استریل باشد حواسمان باشد در‬ ‫‪.‬‬ ‫مورد وسایل و تجهیزات لفظ استریل به کار میرود ولی پوست بدن بیمار و جراح خیر‬ ‫‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪Electrocauter‬‬ ‫‪26 | P a g e‬‬ ‫روش کار اسکرابینگ‬ ‫‪ ‬به وسیله دست غیر غالب تامپون را برداشته و به دست غالب‬ ‫میدهیم (تامپون آغشته به محلول اسکراب )‬ ‫‪ ‬شروع اسکراب از محل برش خواهد بود در هر دو مدل اسکراب‬ ‫کردن از محیط به مرکز برنمیگردیم‪.‬‬ ‫روشهای اسکرابینگ‬ ‫‪ ‬دایره ای ‪ :‬از مرکز دایره که محل برش می باشد کم کم روی پوست بدن بیمار تامپون آغشته به محلول‬ ‫اسکراب را می کشیم و به تدریج شعاع دایره را از مرکز بزرگتر کرده تا برسیم به نقطهای که موها تا آنجا‬ ‫زده شده اند‬ ‫‪ ‬ستونی ‪ :‬در دو طرف محل برش یک ستون در نظر میگیریم و به صورت رفت و برگشت شروع می کنیم‬ ‫به اسکراب کردن و از مرکز به اطراف می رویم‪.‬‬ ‫ست استاندارد اسکراب‪:‬‬ ‫محلول های اسکراب آنتی سپتیک‬ ‫‪Iodine/iodophors (povidone iodine(PVI)).１‬‬ ‫بتادین صابون دار = بتادین قهوهای = بتادین ‪ = % 7/5‬بتادین اسکراب‬ ‫دو نوع بتادین‬ ‫بتادین بدون صابون = بتادین ‪(%10‬همونی که ما از داروخانه ها تهیه میکنیم) =‬ ‫بتادین سبز= بتادین سلوشن هم گفته میشود‬ ‫‪.‬‬ ‫ مکانیسم اثر بتادین به دیواره سلولی باکتری نفوذ میکند و ید را با مولکولهای داخل سلول جایگزین‬ ‫میکند‪.‬‬ ‫ بتادین وسیع الطیف است یعنی کشنده بسیاری از باکتری ها‪ ،‬ویروس ها و قارچ ها ‪...‬میباشد‪.‬‬ ‫‪27 | P a g e‬‬ ‫ اثر بتادین در حضور چرک و اکسودا کاهش چشمگیری می یابد‪.‬‬ ‫ جذب ید به صورت سیستمیک میتواند سمیت ایجاد کند به این علت در زخم های باز نباید از بتادین‬ ‫استفاده کرد و زمانی استفاده میشود که روی پوست سالم استفاده شود و اگر برای زخمی نیاز بود ‪ 1‬به ‪40‬‬ ‫می بایست رقیق شود‪.‬‬ ‫‪.۲‬الکل ها (‪)Alcohols‬‬ ‫ به عنوان مواد آنتی سپتیک برای اسکراب کردن استفاده میشوند‬ ‫ الکل پروتئین دیواره باکتری را دناتوره میکند و باعث تغییر شکل پروتئین‬ ‫باکتری شده و به این طریق اثر باکتریوسیدی خود را اعمال میکند(‪.‬باکتری‬ ‫کش سریع و قوی است)‬ ‫ روی ویروسها اثرات مختلفی دارد مثالً روی ‪ pox virus‬ها خیلی اثر ندارد ‪.‬‬ ‫ روی هاگ باکتری ها بی تاثیر است‪.‬‬ ‫ اگر روی موضع چربی باشد الکل چربی را کامل از بین میبرد‪.‬‬ ‫ اتیل الکل معموالً برای ضدعفونی دست ها استفاده می شود و بهترین غلظت آن ‪ 60‬تا ‪ 70‬درصد است‪.‬‬ ‫ ایزوپروپیل الکل باکتری کش قوی تری است ولی اثرات ویروس کشی آن نسبت به اتیل الکل کمتر است‪.‬‬ ‫‪.۳‬کلروهگزیدین گلوکونات )‪chlorhexidine gluconate (CHG‬‬ ‫ غشای باکتریها را از بین میبرد و باکتری های گرم مثبت اثر بهتری‬ ‫دارد‪.‬‬ ‫ روی سل‪ ،‬مایکو باکتریوم و قارچ ها اثرات خیلی کمی دارد‪.‬‬ ‫ تحقیقات نشان دادهاند که کلرهگزیدین برای اسکراب پیش از‬ ‫جراحی بسیار بهتر و موثرتر از ‪ PVI‬است‪.‬‬ ‫‪Alcohol based solutions.4‬‬ ‫ امروزه ما اغلب از این دسته از ترکیبات برای اسکرابینگ استفاده میکنیم‬ ‫ ترکیبی از محلول های قبلی است و بسیار قوی و وسیع الطیف است‪.‬‬ ‫‪28 | P a g e‬‬ ‫ زمان اسکراب به وسیله این محلول ها بسیار کمتر از محلول های قبلی است‪(.‬برای اسکراب کردن با این‬ ‫ترکیبات‪ ،‬دو بار گاز استریل را به این محلول ها آغشته میکنیم وبر روی موضع میکشیم و منتظر میشویم تا‬ ‫خشک شود و نیازی به اسکرابینگ دایرهای یا ستونی ندارد‪).‬‬ ‫ برای مواقعی که بیمار تمیز بوده و از قبل شستشو داده شده است بسیار مناسب است و نیز برای مواردی که‬ ‫جراحی سرپایی است‪.‬‬ ‫? اما چه زمانی بهتر است از این این دسته از ترکیبات استفاده نشود؟‬ ‫ زمانی که حیوان امکان استحمام قبل از ورود به اتاق عمل را ندارد یا حیوان بسیار کثیف است ) باید در این‬ ‫حالت با بتادین صابون دار ‪ ۳‬مرتبه و هر مرتبه یک و نیم تا دو دقیقه اسکراب کردن را انجام دهیم‪(.‬‬ ‫مخصوص بیمار‬ ‫*ترکیبات ‪Alcohol base‬‬ ‫مخصوص جراح ‪ :‬مالیمتر ‪ ،‬دارای نرم کننده‪ (،‬زیرا جراح بصورت‬ ‫مداوم از آن استفاده میکند ولی بیمار تنها یکبار (‬ ‫‪.‬‬ ‫*بعضی ‪ Alcohol base‬ها دارای اپلیکاتور هستند‪.‬‬ ‫نحوه اسکراب موضع جراحی‬ ‫‪.۱‬دایره ای‬ ‫‪ ‬از مرکز به سمت اطراف انجام میشود‪.‬‬ ‫‪ ‬از تامپون استریل استفاده می شود‬ ‫تامپون ‪ 8‬تا ‪ 16‬الیه‪ ،‬گاز استریل ‪ 2‬تا ‪ 44‬الیه‬ ‫‪ ‬حواسمان باشد تامپون از بیرون به مرکز برنمیگرد یکبار از مرکز به‬ ‫محیط کشیده شده و دور انداخته می شود و هر بار حدودًاً یک و نیم دقیقه این کار طول میکشد‪.‬‬ ‫‪ ‬بسته به اینکه از چه محلولی برای اسکراب استفاده میشود دفعات اسکراب متفاوت است (برای مثال برای‬ ‫بتادین اسکراب سه بار تکرار شود و مجموعا ‪ 5‬دقیقه طول بکشد یعنی هر بار ‪ 1/5‬دقیقه طول بکشد)‬ ‫‪.۲‬ستونی‬ ‫‪ ‬یک ستون در محل برش در نظر گرفته می شود و طرفین آن ستون های مختلف‬ ‫‪ ‬بسته به محل جراحی و وسعت جراحی تعداد ستونها فرق میکند‬ ‫‪29 | P a g e‬‬ ‫‪ ‬مشابه روش دایرهای بسته به محلول اسکراب دفعات اسکراب متفاوت است (برای بتادین اسکراب سه مرتبه‬ ‫هر مرتبه ‪ 1/5‬دقیقه طول میکشد)‬ ‫ در حیوانات نر و پیش از اسکراب(بعد از این که فالش کردیم و‬ ‫قبل از اسکراب ) پرپیوس با پنس شان گیر به یک طرف بدن‬ ‫فیکس می شود علت این کار هنگام جراحی شکم در دام کوچک‬ ‫است که در ‪ 90‬درصد مواقع از وسط باز میشود و امکان دارد‬ ‫پرپیوس با کارمان تداخل ایجاد کند‪.‬‬ ‫با یک اپلیکاتور و یا تامپون به صورت دایرهای یا ستونی بدن را به این محلول‬ ‫محلول‪Alcohol base‬‬ ‫آغشته کرده و می گذاریم خشک شود و سپس مجدد این کار را تکرار می کنیم‬ ‫‪.‬‬ ‫یا اینکه اسپری میکنیم خشک شد اسپری مجدد می کنیم و صبر می کنیم‬ ‫‪.‬‬ ‫خشک شود‬ ‫‪.‬‬ ‫حواسمان باشد چون قابل اشتعال هستند ‪ ،‬زمانی که الکتروکوتر استفاده‬ ‫میشود احتمال جرقه وجود دارد بنابراین می بایست حتماً قبل از جراحی‬ ‫‪.‬‬ ‫خشک شوند ‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫مثال ‪( chlora prep / Medi flex / Dura prep :‬گاهی یک بار کافیست)‬ ‫بتادین باید حداقل ‪ 5‬دقیقه با پوست در تماس باشد ‪.‬‬ ‫بتادین‬ ‫از پاک کردن بتادین با الکل پس از هر بار اسکراب پرهیز شود چرا که این کار باعث کاهش‬ ‫زمان مجاورت محلول با پوست می شود‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫محلول اضافی باقی مانده بر روی نقاطی از بدن باید با تامپون استریل برداشته شود به این کار‬ ‫‪ polling‬میگویند‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫در پایان اسکراب با بتادین صابون دار مثل بتادین اسکراب به همراه اسپری بتادین سولوشن ‪ 10‬درصد استفاده‬ ‫کرد (یعنی سه بار کشیدن تامپون بتادین اسکراب یکبار هم اسپری بتادین سولوشن)‬ ‫به دلیل اتصال کلروهگزیدین با کراتین پوست زمان تماس آن با پوست می تواند‬ ‫*کلروهگزیدین‬ ‫کمتر باشد ( دو بار اسکراب و هر بار ‪ 30‬ثانیه کافی است)‬ ‫‪ 1‬وقتی موضعی با با بتادین آغشته میشود بتادین در نواحی مثل زیر حیوان و کشاله ران جمع می شود که باید با تامپون استریل این بتادین اضافی‬ ‫برداشته شود‬ ‫‪30 | P a g e‬‬ ‫شان ‪۳‬گذاری(‪)Draping‬‬ ‫ایجاد یک محیط استریل در اطراف خط‬ ‫ هدف‬ ‫برش است‪.‬‬ ‫یکبار مصرف‬ ‫ ‪ 2‬مدل شان‬ ‫چند بار مصرف‬ ‫ شان باید در چهار طرف محل جراحی با پنس شان گیر‬ ‫(‪ )Towel clamp‬به پوست فیکس شود(ما معموالً ‪ ۴‬شان‬ ‫میکنیم)‬ ‫? چرا شان ها را به هم فیکس نمیکنیم و به پوست فیکس می کنیم؟‬ ‫پنس شان گیر(هرچند نوکش تیز بوده و می تواند صدمه به پوست بزند) اگر به پوست فیکس نشود در‬ ‫‪-‬‬ ‫حین جراحی شان ها ممکن است حرکت کنند‪.‬‬ ‫ بعد از اینکه آن چهار شان را بر روی‬ ‫بدن قرار داده و به وسیله پنس شان‬ ‫گیر آنها را به بدن فیکس کردیم‬ ‫رویشان یک شان پرفوره (سوراخ دار)‬ ‫قرار میدهیم هدف از این کار این‬ ‫است که امنیت کارمان را باال برده و‬ ‫همچنین شان گیر ها را زیر شان پرفوره پوشش بدهیم تا مزاحمتی در حین جراحی برای جراح ایجاد نکند‪.‬‬ ‫ در پزشکی شان هایی داریم که به بدن بیمار میچسبد و شفاف اند (‪)transparent‬و و جراح هنگامی که‬ ‫میخواهد برش ایجاد کند چون پوست بدن را در زیر شان میبیند پوست و شان را با هم میبرد‪.‬ولی این شان‬ ‫در دامپزشکی کاربرد ندارد زیرا در انسان می شود که کل پوشش بدن را شیو کرد و به این طریق شان به‬ ‫راحتی به بدن میچسبد ولی در دامپزشکی امکان شیو کامل بدن حیوان میسر نبوده بنابراین شان نمی‬ ‫تواند به طور کامل به بدن حیوان بچسبد زیرا بدنش با مو پوشیده شده است‪.‬‬ ‫‪31 | P a g e‬‬ ‫ با یک شان استریل می توان سر و گردن بیمار را از‬ ‫وسایل بیهوشی و از موضع جراحی جدا کرده (که به علت‬ ‫جثه کوچک در دام کوچک در دامپزشکی خیلی مرسوم‬ ‫نیست)‬ ‫ در این تصویر از شان چسبی هم استفاده شده است‬ ‫ یکی از روشهایی که در شان گذاری استفاده می شود آویزان کردن اندام است که در این روش اسکراب‬ ‫کردن اندام راحتر امکان پذیر است ‪.‬بعد از آویزان کردن اندام ‪ ،‬موضع را با بتادین اسکراب یا محلول‬ ‫الکل بیس آماده کرده و بعد از شان گزاری با یک ‪ vet wrap‬استریل دور تا دور انتهای اندام را می‬ ‫پیچیم‪.‬‬ ‫? سواالت آخر کالس‬ ‫‪.1‬در مواردی که زخم بر روی سطح بدن وجود دارد موضع جراحی با چه محلولی می بایست اسکراب شود؟ یا با‬ ‫محلول های الکل بیس یا با بتادین که ‪1‬به ‪ 40‬رقیق شده (اصوالً بتادین اسکراب رقیق شده برای موارد زخم‬ ‫مورد استفاده قرار می گیرد)‬ ‫‪.2‬در مواقعی که از ‪ off feed‬بودن حیوان اطمینان نداریم آیا میشود عمل جراحی را انجام داد و از داروهای ضد‬ ‫تهوع استفاده کرد؟ خیر به این علت که ‪ off feed‬بودن مسئلهای بسیار جدی و غیر ریسک پذیر است‪.‬‬ ‫‪32 | P a g e‬‬ ‫هانا بکتاش‪ /‬فائزه گودرزی‬ ‫اصول جراحی ‪ /‬جلسه ‪ / 4‬دکتر میرسپهر پدرام‬ ‫آماده سازی پرسنل اتاق عمل‪preparation of surgical team‬‬ ‫مالحظات عمومی‬ ‫ امروزه ثابت شده است که مهمترین منبع آلودگی در طی جراحی پرسنل اتاق عمل هستند و نیز بین تعداد‬ ‫افراد حاضر در اتاق عمل و همچنین میزان رفت آمد ای که به اتاق عمل وجود دارد با احتمال وقوع ‪ SSI‬و‬ ‫عفونتهای متعاقب جراحی ارتباط مستقیمی وجود دارد‪.‬شاید این تعریف یک مسئله بدیهی به نظر برسد ولی‬ ‫حتی زمانی که یک مسئله بدیهی هم روش کار و تحقیق انجام نشود و به اثبات نرسد قابل استناد نیست و‬ ‫این مسئله توسط مقاالت و تحقیقات به اثبات رسیده است‪.‬‬ ‫ تمام افرادی که وارد اتاق عمل میشوند باید پوشش مناسب داشته باشند‪:‬‬ ‫ معموالً در بیمارستان ها یک اتاق عمل وجود ندارد بلکه یک ‪ operation /surgical theater‬یعنی جایی‬ ‫که چندین اتاق عمل در آن وجود دارد قرار داده شده است‪(.‬در بیمارستان دانشکده نیز یک اتاق عمل بزرگ‬ ‫حاوی چهار میز جراحی وجود دارد‪).‬‬ ‫شلوار و پیراهن آستین کوتاه( ‪:)scrub suits‬‬ ‫این لباس می تواند دارای جیب یا فاقد آن باشد‪.‬یقه‬ ‫ ‬ ‫آن میتواند دارای زیپ یا بدون زیپ باشد و بهتر است‬ ‫بدون زیپ باشد زیرا در طی شستشو ممکن است زیپ‬ ‫زنگ بزند‪.‬شلوار نیز برای تنظیم فشار به کمر‪ ،‬بند دار‬ ‫هستند‪.‬‬ ‫? چرا باید پیراهن اسکراب آستین کوتاه باشد؟ زیرا برای‬ ‫آماده شدن جراحی باید تا حدود یک اینچ باالی آرنج را‬ ‫اسکراب و ضدعفونی کنیم‪.‬‬ ‫ افرادی که اسکراب نیستند می توانند یک روپوش بر روی لباس اسکار به خود بپوشند لباس اسکراب در‬ ‫صورت آلوده شدن باید فورا شست و شو شود‪.‬‬ ‫ افرادی که اسکراب هستند باید در بیرون از اتاق جراحی یک روپوش سفید روی لباس اصلی خود بپوشند‪.‬‬ ‫ در بعضی بیمارستان ها لباس های اسکراب صاحب ندارند بلکه توسط مسئولین شستشو هر روز شسته می‬ ‫شود و بسته بندی می شوند و در طبقه هایی بر اساس سایز افراد و دسته بندی زنانه و مردانه قرار می گیرد‪.‬‬ ‫البته هر جراح معموال لباس مخصوص به خود را دارد‪.‬‬ ‫‪33 | P a g e‬‬ ‫کاله‬ ‫ زمانی که وارد بخش جراحی می شویم موهایمان باید‬ ‫پوشانده شده باشد یعنی حتما باید از کاله استفاده کنیم‪.‬‬ ‫اگر دخیل در جراحی نیز باشیم حتماً باید از ماسک نیز‬ ‫‪1‬‬ ‫استفاده شود‪.‬افرادی که در عمل جراحی دخیل‬ ‫نیستند‪ ،‬تفاوتی ندارد که ماسک بزنند یا خیر‪.‬عالوه بر‬ ‫آن افرادی که وارد اتاق عمل میشوند از روکفشی باید استفاده کنند و بهتر است که حتی کفش مخصوص‬ ‫اتاق عمل نیز به پا داشته باشد‪.‬‬ ‫ ثابت شده است که موها محل مناسبی برای تجمع باکتری ها هستند و به این دلیل واجب است که از کاله‬ ‫در هنگام جراحی استفاده شود‪.‬‬ ‫ در فرهنگ ما برای خانمها استفاده از مقنعه یا روسری ضروری است و باید به این نکته توجه شود که حتماً‬ ‫حجاب اسالمی رعایت بشود و موها معلوم نباشد اما اگر قرار است از مقنعه و روسری به عنوان کاله استفاده‬ ‫شود‪ ،‬حتماً باید مقنعه و روسری مخصوص اتاق عمل باشد در غیر اینصورت باید روی مقنعه و روسری از کاله‬ ‫استفاده شود ‪.‬‬ ‫اسکراب جراحی‬ ‫ آقای ‪ Ignaz Phillip Semmelweis‬در سال ‪ 1840‬به این نتیجه رسید که شستن د