فصل 14 مدیریت بافت نرم در ایمپلنت درمانی PDF

‫فصل ‪14‬‬ ‫مدیریت بافت نرم در ایمپلنت درمانی‬ ‫اهداف یادگیری‬ ‫جراح ایمپلنت باید مهارت الزم را برای تشخیص و اصالح یکپارچگی بافت نرم داشته...

‫فصل ‪14‬‬ ‫مدیریت بافت نرم در ایمپلنت درمانی‬ ‫اهداف یادگیری‬ ‫جراح ایمپلنت باید مهارت الزم را برای تشخیص و اصالح یکپارچگی بافت نرم داشته باشد‪.‬‬ ‫یکپارچه سازی (اینتگریشن) بافت نرم‬ ‫اصطالح یکپارچه سازی بافت نرم‪ ،‬فرآیندهای بیولوژیکی را توصیف می کند که در طول شکل گیری و‬ ‫رشد رابطه ساختاری بین بافت های نرم (بافت همبند و اپیتلیوم) و بخش ترانس‪-‬موکوزال ایمپلنت رخ می‬ ‫دهد‪.‬‬ ‫اگرچه تحقیقات تجربی و بالینی اخیرا بر روی بهبود درک ما از عواملی که میتوانند بر این محیط بافت‬ ‫نرم تأثیر بگذارند تمرکز کردهاند‪ ،‬دانش فعلی ما نشان میدهد که حفظ یک مانع بافت نرم سالم به اندازه‬ ‫خود استئواینتگراسیون برای موفقیت طوالنی مدت یک پروتز تحت حمایت ایمپلنت مهم است‪.‬‬ ‫به این ترتیب‪ ،‬جراح ایمپلنت باید با تکنیکها و رویکردهای جراحی مختلف برای مدیریت موفقیتآمیز‬ ‫بافتهای نرم اطراف ایمپلنت در موقعیتهای بالینی معمول‪ ،‬آشنا باشد‪.‬عالوه بر این‪ ،‬زمانی که کمیت یا‬ ‫کیفیت بافت نرم ناکافی باشد جراح ایمپلنت باید اصول و تکنیک هایی را برای بازسازی موفقیت آمیز این‬ ‫اجزا بداند‪.‬‬ ‫این فصل بر اصول اساسی و تکنیکهای جراحی برای مدیریت و در صورت نیاز‪ ،‬بازسازی بافتهای‬ ‫نرم اطراف ایمپلنت برای افزایش پیشبینیپذیری طوالنیمدت و نتایج زیباییشناختی بهدستآمده در درمان‬ ‫ایمپلنت تمرکز دارد‪.‬‬ ‫مالحظات مدیریت فلپ‬ ‫مقدمه‬ ‫هدف اصلی مدیریت بافت نرم ایمپلنت ایجاد یک محیط سالم بافت نرم در اطراف ایمپلنت است‪.‬این هدف‬ ‫با به دست آوردن سازگاری محیطی بافت های متصل در اطراف ساختارهای ایمپلنت ترانس موکوزال‬ ‫انجام می شود‪ ،‬در نتیجه بافت همبند و اپیتلیوم مورد نیاز برای تشکیل یک سیل (‪ )seal‬بافت نرم محافظ‬ ‫را فراهم می کند [‪.]1‬‬ ‫عالوه بر این‪ ،‬هنگامی که درمان ایمپلنت در نواحی زیبایی انجام می شود‪ ،‬ایجاد مجدد ساختار بافت نرم‬ ‫طبیعی و توپوگرافی در محل گیرنده پروتز اغلب ضروری است‪.‬برای دستیابی به این اهداف‪ ،‬جراح باید‬ ‫بافت های نرم موجود در محل ایمپلنت را با دقت حفظ و دستکاری کند و در صورت نیاز‪ ،‬تقویت‬ ‫(‪ )augmentation‬بافت نرم را انجام دهد‪.‬‬ ‫کمیت‪ ،‬کیفیت و موقعیت بافت های متصل موجود نسبت به ایمپلنت فوری برنامه ریزی شده‪ ،‬باید قبل از‬ ‫جراحی ایمپلنت ارزیابی شود‪.‬‬ ‫فلپ باید طوری طراحی شود که اطمینان حاصل شود که نوار کافی از بافت چسبیده و با کیفیت خوب‬ ‫همیشه به صورت لینگوال یا پاالتال برای ایمپلنت در دسترس است‪.‬‬ ‫طراحی فلپ به این روش عملی است‪ ،‬زیرا تصحیح بعدی مشکالت بافت نرم که در نواحی لینگوال یا‬ ‫پاالتال رخ می دهد دشوار است‪.‬ارزیابی قبل از عمل با استفاده از الگوی جراحی به جراح کمک می کند‬ ‫تا ببیند آیا کیفیت و حجم مناسب بافت در ناحیه ضروری برای پروتز موجود است یا خیر‪.‬‬ ‫سپس جراح میتواند تصمیم بگیرد که برشها باید کجا ایجاد شوند یا چگونه بافتهای نرم موجود باید با‬ ‫مانورهای جراحی خاص دستکاری شوند تا در هر مورد‪ ،‬یک محیط بافت نرم اطراف ایمپلنت پایدار ایجاد‬ ‫شود‪.‬‬ ‫طراحی برای کاشت ایمپلنت سابمرج‬ ‫هنگام قرار دادن ایمپلنت سابمرج‪ ،‬فلپ باکال باید طوری طراحی شود که هم جریان خون به محل ایمپلنت‬ ‫و هم توپوگرافی ریج آلوئولی و فولد مخاطی حفظ شود‪.‬فلپ دسترسی با یک برش پری کرستال و یک یا‬ ‫چند برش آزاد کننده عمودی خطی یا منحنی که روی قسمت باکال ریج آلوئولی گسترش می یابد مشخص‬ ‫می شود‪.‬برش اطراف کرستال به جنبه های لینگوال یا پاالتال اریب شده است (شکل ‪.)14.1‬‬ ‫برش بر روی جنبه های لینگوال یا پاالتال کرست ریج شروع می شود و تیغه اسکالپل برای تماس با‬ ‫استخوان زیرین زاویه دارد‪.‬به طور معمول‪ ،‬برشهای آزادکننده عمودی خطی در موقعیتهای بیدندان و‬ ‫برشهای اریبخطی منحنی در موقعیتهای نیمه بیدندان استفاده میشوند‪.‬در هر صورت‪ ،‬انعکاس فلپ‬ ‫باکال‪ ،‬کل کرست ریج را در معرض دید قرار می دهد و دسترسی کافی را برای ابزار دقیق ایمپلنت فراهم‬ ‫می کند‪.‬‬ ‫این کار با حداقل ارتفاع فلپ لینگوال یا پاالتال انجام می شود‪ ،‬بنابراین گردش خون پریوست حفظ می شود‬ ‫و بافت متصل برای انکوریج فلپ باکال در طول بسته شدن زخم بعدی فراهم می شود‪.‬ثبات کمپلکس زخم‬ ‫بعد از عمل بهبود می یابد و توپوگرافی ریج آلوئولی و فولد مخاطی حفظ می شود‪.‬در نتیجه‪ ،‬بازشدگی‬ ‫زخم کاهش مییابد و استفاده از پروتز موقت در طول دوره استئواینتگراسیون تسهیل میشود‪.‬‬ ‫طراحی برای اتصال اباتمنت و قرار دادن ایمپلنت غیر‪-‬سابمرج‬ ‫به جز محل و بوول برشهای پری‪-‬کرستال‪ ،‬از همان طرح فلپ برای اتصال اباتمنت به ایمپلنتهای‬ ‫سابمرج استفاده میشود که برای قرار دادن ایمپلنتهای غیر سابمرج (شکل ‪.)14.1‬برش پری کرستال‬ ‫در موقعیتی شروع می شود که حفظ یک بعد آپیکوکرونال تقریبا ‪ 3‬میلی متری از بافت لینگوال متصل یا‬ ‫مخاط کام با کیفیت خوب (عاری از روگا) را برای سازگاری مجدد در اطراف ساختارهای ایمپلنت تضمین‬ ‫می کند‪.‬کمیت و موقعیت بافت های نرم موجود‪ ،‬محل برش را هدایت می کند‪.‬‬ ‫به طور کلی‪ ،‬این برش نزدیکتر به موقعیت میانی کرستال نسبت به برش ایجاد شده برای کاشت ایمپلنت‬ ‫سابمرج قرار دارد‪.‬تیغه چاقوی جراحی به گونه ای نگه داشته می شود که یک بوول باکال ایجاد کند تا‬ ‫اتصال اباتمنت و قرار دادن ایمپلنت را تسهیل کند و در عین حال خون پریوست را حفظ کند‪.‬با به حداقل‬ ‫رساندن نیاز به انعکاس فلپ لینگوال یا پاالتال‪ ،‬تامین شود‪.‬عالوه بر این‪ ،‬بوول باکال مقدار بافت چسبیده‬ ‫منعکس شده با فلپ باکال را به حداکثر می رساند (نگاه کنید به شکل ‪.)14.1‬‬ ‫همانطور که قبال پیشنهاد شد‪ ،‬جراح ایمپلنت با تنظیم محل و بوول برشهای پری‪-‬کرستال و تعیین دقیق‬ ‫برشهای آزادکننده عمودی خطی یا منحنی‪ ،‬به طرحهای فلپ عملی برای قرار دادن ایمپلنت سابمرج‪،‬‬ ‫اتصال اباتمنت و قرار دادن ایمپلنت غیرسابمرج‪ ،‬در انواع بیدندان و بیدندان جزیی‪ ،‬مجهز شده است‪.‬‬ ‫(شکل های ‪ ،14.5 ،14.4 ،14.3 ،14.2‬و ‪.)14.6‬‬ ‫مانورهای جراحی برای مدیریت بافت های نرم اطراف ایمپلنت‬ ‫هنگامی که فلپ به گونه ای ترسیم شد که محیط بافت نرم لینگوال و پاالتال اپتیمم را تضمین کرد‪ ،‬مانورهای‬ ‫جراحی که برای مدیریت فلپ باکال حاصل در طول اتصال اباتمنت و قرار دادن ایمپلنت غیرسابمرج‬ ‫استفاده می شود‪ ،‬در بیشتر موارد توسط بعد آپیکوکرونال بافت چسبیده باقی مانده در حاشیه فلپ باکال‪.‬‬ ‫معموال از سه مانور جراحی بافت نرم متمایز در طول اتصال اباتمنت یا قرار دادن ایمپلنت غیرسابمرج‬ ‫استفاده می شود تا به نتیجه مطلوب در بستن اولیه با سازگاری محیطی بافت های متصل در اطراف‬ ‫ساختارهای ایمپلنت دست یابد‪ :‬کانتورینگ رزکتیو‪ ،‬بازسازی پاپیال‪ ،‬و پیشروی فلپ جانبی‪.‬‬ ‫اگرچه حداقل عرض بافت چسبیده الزم برای ایجاد یک محیط بافت نرم اطراف ایمپلنت پایدار هنوز‬ ‫مشخص نشده است‪ ،‬دستورالعملهای زیر برای استفاده از هر یک از مانورهای بافت نرم نتایج ثابتی را‬ ‫در اکثر موقعیتهای بالینی ارائه میدهند‪.‬توجه به این نکته مهم است که استفاده از یک مانور خاص در‬ ‫درجه اول بر اساس بعد آپیکوکرونال بافت چسبیده باقی مانده در امتداد حاشیه فلپ باکال در هر محل‬ ‫ایمپلنت است‪.‬‬ ‫ترکیبی از این مانورهای جراحی اغلب توصیه می شود زیرا عرض بافت چسبیده باقی مانده بر روی فلپ‬ ‫باکال در نتیجه تنظیمات الزم در مسیر برش کرستال برای حفظ پهنای کافی از بافت چسبیده روی فلپ‬ ‫لینگوال یا پاالتال متفاوت است‪.‬‬ ‫کانتورینگ رزکتیو‬ ‫هنگامی که عرض بافت های لثه باقی مانده روی فلپ باکال ‪ 6-5‬میلی متر باشد‪ ،‬کانتورینگ رزکتیو‬ ‫سازگاری محیطی بافت های نرم در اطراف ساختارهای ایمپلنت را تسهیل می کند‪.‬‬ ‫یک تیغه چاقوی جراحی ظریف که یک دسته گرد دارد برای انجام عمل جراحی لثه بر روی فلپ باکال‬ ‫که از نظر شکل و موقعیت مطابق با قدامی ترین اباتمنت یا گردن ایمپلنت غیر سابمرج است‪ ،‬استفاده می‬ ‫شود‪.‬‬ ‫پس از کانتورینگ رزکتیو‪ ،‬بافت در اطراف ساختار ایمپلنت تطبیق داده می شود‪.‬سپس این فرآیند به‬ ‫صورت متوالی در اطراف هر ایمپلنت تکرار می شود (شکل ‪.)14.7‬‬ ‫فلپ کانتور شده سپس به صورت آپیکال قرار می گیرد و با بخیه ای که از هر ناحیه بین ایمپلنت عبور می‬ ‫کند‪ ،‬در اطراف اباتمنت ها محکم می شود‪.‬بخیه های اضافی برای بستن برش های آزاد کننده منحنی قرار‬ ‫داده می شود‪.‬‬ ‫بازسازی پاپیال‬ ‫هنگامی که عرض بافت لثه باقی مانده روی فلپ باکال ‪ 5-4‬میلی متر است‪ ،‬استفاده از مانور بازسازی‬ ‫پاپیال توصیه می شود‪.‬این مانور که توسط ‪ Palacci‬و همکارانش [‪ ]3‬توصیف می شود‪ ،‬بسته شدن اولیه‬ ‫و سازگاری محیطی را در اطراف ساختارهای ایمپلنت ترانس موکوزال تسهیل می کند و در عین حال‬ ‫نوار کافی از بافت متصل در اطراف ساختارهای ایمپلنت را حفظ می کند‪.‬عالوه بر این‪ ،‬مخاط چسبیده از‬ ‫باالی ریج گرفته شده و در جهت باکال حرکت می کند‪ ،‬در حالیکه تقریبا ‪ 3‬میلی متر از بافت های لینگوال‬ ‫یا پاالتال چسبیده حفظ می شود‪.‬متعاقبا از یک اسکالپل ظریف برای برش شدید بافت ها برای ایجاد پدیکول‬ ‫هایی در فلپ باکال استفاده می شود که به طور غیرفعال برای پر کردن فضاهای بین ایمپلنتی چرخانده می‬ ‫شوند (شکل ‪.)14.8‬‬ ‫سازگاری غیرفعال پدیکول ها در فضای بین ایمپلنت ممکن است نیاز به برش های کاتبک معکوس داشته‬ ‫باشد که دور از پایه پدیکول ایجاد شود‪.‬بافت ها بخیه می شوند و از کشش درون پدیکل ها جلوگیری می‬ ‫شود و معموال از یک بخیه افقی (‪ )horizontal mattress‬هشت شکل استفاده می شود‪.‬از طرف دیگر‪،‬‬ ‫یک بخیه قطع شده ساده از طریق فلپ باکال به شکلی که به صورت غیر فعال پدیکل را به داخل فضای‬ ‫بین ایمپلنت منتقل می کند‪ ،‬در بسیاری از موقعیت ها موثر است‪.‬باید مراقب بود که از قرار دادن بخیه از‬ ‫طریق پدیکل جلوگیری شود زیرا این امر باعث کاهش گردش خون در پدیکل می شود‪.‬‬ ‫یکی دیگر از انواع این تکنیک از پدیکول های ایجاد شده در فلپ پاالتال استفاده می کند که همچنین می‬ ‫تواند برای پر کردن فضاهای بین ایمپلنت بچرخد و به ویژه در موقعیت های فک باال که بافت های ضخیم‬ ‫کام وجود دارد مفید است [‪.]2‬‬ ‫پیشبرد فلپ جانبی‬ ‫هنگامی که عرض بافت های لثه باقی مانده روی فلپ باکال ‪ 4-3‬میلی متر است‪ ،‬استفاده از مانور پیشروی‬ ‫فلپ جانبی بسته شدن اولیه و سازگاری محیطی بافت های متصل در اطراف ساختارهای ایمپلنت را تسهیل‬ ‫می کند (شکل ‪.]2[ )14.9‬‬ ‫این مانور مخصوصا برای انواع ایمپلنت کامال بی دندان یا نیمه بی دندان خلفی مناسب است‪ ،‬که در آن‬ ‫نوار کافی از بافت چسبیده در مجاورت محل ایمپلنت وجود دارد‪.‬بافتهای متصل موجود از نواحی مجاور‬ ‫به سادگی تغییر موقعیت داده میشوند تا بسته شدن اولیه با بافتهای متصل در اطراف ساختارهای ایمپلنت‬ ‫به دست آید‪.‬‬ ‫این مانور مستلزم آن است که فلپ به گونه ای طراحی شود که فراتر از ناحیه کاشت ایمپلنت گسترش یابد‬ ‫و بافت های متصل موجود در نواحی بی دندان مجاور را نیز در بر گیرد‪.‬با پیشرفت بسته شدن‪ ،‬فلپ‬ ‫پیشروی می کند و در نتیجه بسته شدن اولیه در اطراف ایمپلنت ها و ایجاد یک ناحیه برهنه شده است که‬ ‫در سمت دیستال دایسکشن‪ ،‬بهبود می یابد‪.‬این مانور جراحی در موقعیتهای بیدندان و در کالسهای‬ ‫کندی (‪ I )Kennedy‬و ‪ II‬در موقعیتهای نیمه بیدندان مفید است‪.‬‬ ‫منطق پیوند بافت نرم با ایمپلنت‬ ‫دلیل تقویت بافت نرم در اطراف ایمپلنت های دندانی به نیاز به بافت نرم در اطراف دندان طبیعی مربوط‬ ‫می شود‪.‬به طور کلی‪ ،‬پزشکان با تجربه موافق هستند که یک ناحیه کافی از بافت چسبیده در اطراف یک‬ ‫دندان طبیعی یا پروتز ایمپلنت برای تحمل بهتر استرس های عملکردی ناشی از جویدن و بهداشت دهان‬ ‫مطلوب است‪.‬عالوه بر این‪ ،‬مقدار مشخصی از بافت چسبیده برای مقاومت در برابر چالشهای مکانیکی‬ ‫و باکتریایی ارائه شده توسط ترمیمهای زیبایی که زیر لبه آزاد لثه گسترش مییابند‪ ،‬مورد نیاز است‪.‬‬ ‫چالشهای مکانیکی شامل آمادهسازی دندان‪ ،‬عقبکشیدن بافت نرم‪ ،‬روشهای قالبگیری‪ ،‬سیمان کردن‬ ‫ترمیمهای موقت و دائمی‪ ،‬برداشتن اباتمنتهای درمان ایمپلنت‪ ،‬جایگزینی اباتمنتهای درمانی با‬ ‫اباتمنتهای دائمی‪ ،‬برداشتن قالبهای سطح ایمپلنت‪ ،‬و قرار دادن ترمیمهای موقت و دائمی ایمپلنت است‪.‬‬ ‫پس از ترمیم نهایی‪ ،‬حاشیههای ترمیمی زیباییشناختی ‪ intracrevicular‬ممکن است همچنان یک چالش‬ ‫التهابی دائمی را برای دستگاه اتصال بافت نرم اطراف ایجاد کنند‪.‬برخی از پزشکان ایمپلنت معتقدند که‬ ‫میکروگپ ها در محل اتصال اباتمنت به ایمپلنت های دو تکه ممکن است چالش مشابهی را ایجاد کند‪.‬‬ ‫اینکه این چالشها منجر به جابجایی اولیه اپیکال بافتهای حاشیهای یا احتماال از دست دادن تدریجی‬ ‫چسبندگی شود به عوامل متعددی از جمله موارد زیر بستگی دارد [‪:]2‬‬ ‫عوامل متغیر موثر بر بافت نرم ایمپلنت‬ ‫سن بیمار‬  ‫سالمت عمومی بیمار‬ ‫عوامل مقاومت میزبان‬ ‫اثرات داروهای سیستمیک‬ ‫فنوتیپ پریودنتال‬ ‫تکنیک و اثربخشی بهداشت دهان و دندان‬ ‫تعداد تکرار و تکنیک مراقبت حرفه ای از بهداشت دهان‬ ‫تکنیک جراحی‬ ‫انتخاب مواد ترمیمی‬ ‫محل اولیه نیاز به عرض بیولوژیکی ‪vis-à-vis‬محیطی در حاشیه ترمیمی‬ ‫برجسته بودن موقعیت ایمپلنت در آلوئول‬ ‫انحالل (دهیسنس) استخوانی از قبل موجود‬ ‫طراحی و مشخصات سطح ایمپلنت‬ ‫عمق کاشت ایمپلنت‬ ‫ضخامت و بعد آپیکوکرونال بافت چسبیده‪.‬‬ ‫از آنجایی که عوامل متعددی بر سالمت بافتهای حاشیهای تأثیر میگذارند‪ ،‬طراحی و انجام مطالعات‬ ‫تجربی یا بالینی آیندهنگر یا گذشتهنگر دشوار است‪.‬مسلما مطالعاتی که در درجه اول به بعد آپیکوکرونال‬ ‫بافت چسبیده و تأثیر آن بر سالمت بافت نرم حاشیه ای بدون در نظر گرفتن سایر عوامل انجام می شود‪،‬‬ ‫در بهترین حالت بی نتیجه است‪.‬‬ ‫بنابراین‪ ،‬منطق برای تقویت بافت نرم در اطراف دندان طبیعی یا پروتز ایمپلنت دندان باید بر اساس تجربه‬ ‫بالینی باشد نه بر اساس نتایج مطالعات تجربی یا بالینی [‪.]2‬‬ ‫دستورالعمل های بالینی برای تقویت بافت نرم‬ ‫زمانی که بعد اپیکوکرونال بافت چسبیده باقی مانده روی فلپ باکال کمتر از ‪ 3‬میلی متر باشد‪ ،‬جراح باید‬ ‫افزایش (‪ )augmentation‬بافت نرم را در نظر بگیرد‪.‬عوامل دیگری که باید در نظر گرفته شوند‬ ‫عبارتند از ضخامت بافت‪ ،‬کیفیت بافت‪ ،‬وجود التهاب یا پاتولوژی بافت نرم‪ ،‬نوع ترمیم ایمپلنت برنامه‬ ‫ریزی شده‪ ،‬و اهمیت زیبایی شناسی محل‪.‬در یک ناحیه غیرزیبایی‪ ،‬جراح میتواند از مانورهای جراحی‬ ‫مختلفی که قبال توضیح داده شد‪ ،‬برای به دست آوردن کلوژر اولیه استفاده کند و سپس نیاز به پیوند بافت‬ ‫نرم را بر اساس سالمت و حجم بافتهای متصل به اطراف ایمپلنت که پس از بهبودی اولیه به دست میآید‪،‬‬ ‫ارزیابی کند‪.‬‬ ‫در مقابل‪ ،‬زمانی که عرض کل بافت متصل موجود کمتر از ‪ 3‬میلی متر در ناحیه زیبایی است‪ ،‬تقویت‬ ‫بافت نرم قبل از کاشت ایمپلنت توصیه شده است‪.‬در بیشتر موارد‪ ،‬این کار را می توان با پیوند مخاط کام‬ ‫اپیتلیالیزه انجام داد‪ ،‬که به سرعت باعث بهبود کیفیت بافت های نرم می شود‪.‬‬ ‫به طور مشابه‪ ،‬در نواحی زیبایی شناسی‪ ،‬نقایص ریج زیبایی بافت نرم با میزان کم را می توان همزمان‬ ‫با کاشت ایمپلنت سابمرج یا غیر سابمرج با پیوند بافت همبند زیر‪-‬اپیتلیال اصالح کرد‪ ،‬در حالیکه نقایص‬ ‫ریج زیبایی بافت نرم با میزان زیاد‪ ،‬قبل از کاشت ایمپلنت با یک سری از پیوندهای بافت همبند زیر‪-‬‬ ‫اپیتلیال به طور قابل پیش بینی بازسازی می شوند‪.‬‬ ‫نقایص بافت نرم با میزان زیاد را می توان با استفاده از فلپ بافت همبند پریوستال بین موضعی عروقی‬ ‫(‪ )VIP CT‬اصالح کرد‪ ،‬که در شرایط ایده آل‪ ،‬امکان بازسازی قابل پیش بینی همزمان با کاشت ایمپلنت‬ ‫را فراهم می کند‪.‬‬ ‫اصول پیوند بافت نرم دهان‬ ‫اولین اصل پیوند بافت نرم دهان این است که محل گیرنده باید عروق پیوند را ایجاد کند‪.‬این قابل درک‬ ‫است که گرفت های آزاد در ابتدا با انتشار پالسماتیک زنده می مانند و متعاقبا مویرگ ها و شریان ها یک‬ ‫شبکه عروقی تشکیل می دهند که گردش خون دائمی را برای پیوند فراهم می کند‪.‬‬ ‫هنگامی که یک محل گیرنده تا حدی بدون عروق است (به عنوان مثال‪ ،‬یک سطح ریشه برهنه‪ ،‬یک‬ ‫اباتمنت ایمپلنت‪ ،‬یا ناحیه ای که اخیرا با پیوند استخوانی بازسازی شده است)‪ ،‬دایسکشن باید گسترش یابد‬ ‫تا منبع گردش خون محیطی برای حمایت از پیوند آزاد در نواحی بدون عروق یا با عروق ضعیف فراهم‬ ‫شود‪.‬اگرچه گرفت ها و فلپ های پدیکول خون خود را حفظ می کنند‪.‬‬ ‫همچنین عمل جراحی خوب است که یک محل گیرنده آماده شود‪ ،‬که بتواند به گردش خون کمک کند تا در‬ ‫صورت کاهش گردش خون در قسمتی (معموال حاشیه) از پیوند پدیکول یا فلپ‪ ،‬ضریب اطمینان ایجاد کند‪.‬‬ ‫دومین اصل پیوند بافت نرم دهان این است که محل دریافت کننده باید وسیله ای برای بی حرکتی سفت و‬ ‫سخت (ریجید) بافت پیوند فراهم کند‪.‬بقای اولیه پیوند‪ ،‬مستلزم آن است که پیوند بی حرکت شود و کامال با‬ ‫محل گیرنده سازگار شود‪.‬‬ ‫تحرک پیوند در طول بهبودی اولیه می تواند در تغذیه اولیه آن از طریق انتشار پالسماتیک اختالل ایجاد‬ ‫کند یا می تواند جریان گردش خون تازه شکل گرفته به پیوند را مختل کند و منجر به انقباض یا ریزش‬ ‫بیش از حد پیوند شود‪.‬‬ ‫اصل سوم این است که هموستاز کافی باید در محل دریافت کننده انجام شود‪.‬خونریزی فعال در محل‪ ،‬از‬ ‫سازگاری نزدیک پیوند با محل گیرنده جلوگیری می کند‪.‬‬ ‫خونریزی همچنین با الیه نازک فیبرین بین پیوند و محل گیرنده تداخل می کند‪.‬این الیه به طور فیزیکی‬ ‫پیوند را به محل گیرنده متصل می کند و انتشار پالسماتیک (که در ابتدا و قبل از عروقی شدن پیوند‪ ،‬آن‬ ‫را تغذیه می کند) را فراهم می کند‪.‬‬ ‫آماده سازی یک محل گیرنده با سطح یکنواخت‪ ،‬سازگاری با پیوند را افزایش می دهد‪.‬پریوستوم به طور‬ ‫کلی به عنوان یک محل دریافت کننده عالی برای پیوند بافت نرم دهان در نظر گرفته می شود زیرا تمام‬ ‫الزامات ذکر شده در قبل را برآورده می کند‪.‬‬ ‫عالوه بر این‪ ،‬استخوان آلوئولی تزئین شده (‪ )decorticated‬می تواند پیوند بافت نرم آزاد را پشتیبانی و‬ ‫تغذیه کند‪ ،‬اگرچه بی حرکت کردن پیوند در محل دردسرساز تر است‪.‬‬ ‫چهارمین اصل پیوند بافت نرم دهان شامل اندازه و ضخامت بافت دهنده (‪ )donor‬است‪.‬بافت دهنده باید‬ ‫به اندازه کافی بزرگ باشد تا بیحرکتی در محل گیرنده را تسهیل کند و در زمانی که پوشش ریشه یا اباتمنت‬ ‫هدف است‪ ،‬از گردش خون محیطی استفاده کند‪.‬پیوند همچنین باید به اندازه کافی بزرگ و ضخیم باشد تا‬ ‫پس از وقوع انقباض ثانویه‪ ،‬حجم مورد نظر افزایش یابد‪.‬عالوه بر این‪ ،‬بافت اهداکننده باید برداشت شود‬ ‫تا از سطح پیوند یکنواختی که سازگاری نزدیک با محل گیرنده را تسهیل میکند‪ ،‬اطمینان حاصل شود‪.‬‬ ‫گرفت های ضخیم تر (بیش از ‪ 1.25‬میلی متر) به ویژه برای پوشش ریشه و اباتمنت مفید هستند‪ ،‬زمانی‬ ‫که بهبود پیوند در قسمت مرکزی سطح آواسکوالر با نکروز مشخص می شود‪.‬‬ ‫پیوند نکروزه به تدریج توسط بافت گرانوله از محیط مغلوب می شود و در نهایت یک اسکار تشکیل می‬ ‫دهد‪.‬گرفتهای ضخیمتر بهتر میتوانند یکپارچگی فیزیکی خود را در طول این فرآیند حفظ کنند‪ ،‬که ممکن‬ ‫است ‪ 4‬تا ‪ 6‬هفته طول بکشد‪.‬‬ ‫به طور خالصه‪ ،‬باید از برداشت پیوندی که خیلی کوچک یا خیلی نازک است‪ ،‬با ارزیابی محل اهداکننده‬ ‫قبل از جراحی و با به کارگیری اصول فوق در طول جراحی گیرنده و محل اهداکننده‪ ،‬اجتناب شود‪.‬‬ ‫اگرچه عدم رعایت این اصول جراحی ممکن است منجر به از بین رفتن پیوند بافت نرم نشود‪ ،‬اما افزایش‬ ‫عوارضی مانند حجم ناکافی بازده‪ ،‬کنده شدن پیوند‪ ،‬بازشدن زخم‪ ،‬عفونت و ناراحتی بیمار را می توان‬ ‫انتظار داشت‪.‬‬ ‫اصول موفقیت آمیز پیوند بافت نرم دهان‬ ‫‪.1‬عروقی شدن‬ ‫‪.2‬بی حرکتی سفت و سخت‬ ‫‪.3‬هموستاز‬ ‫‪.4‬اندازه کافی دونور (اهداکننده)‬ ‫تکنیک پیوند کام اپیتلیالیزه برای ایمپلنت های دندان‬ ‫مالحظات عمومی‬ ‫استفاده از پیوند کام اپیتلیالیزه شده برای درمان نقص مخاط لثه از سابقه طوالنی موفقیت قابل پیش بینی‪،‬‬ ‫برخوردار بوده است [‪.]6-4‬این تکنیک همه کاره می تواند نه تنها برای افزایش ابعاد بافت چسبیده در‬ ‫اطراف دندان طبیعی و ایمپلنت های دندانی‪ ،‬بلکه به عنوان یک روش قابل پیش بینی برای پوشاندن سطوح‬ ‫برهنه شده ریشه یا اباتمنت نیز مورد استفاده قرار گیرد‪.‬اگرچه واژه پیوند لثه آزاد ( ‪free gingival‬‬ ‫‪ ،)graft‬نام اشتباهی است‪ ،‬اما معموال برای توصیف انتقال بافت اپیتلیالیزه برداشته شده از کام استفاده می‬ ‫شود‪.‬‬ ‫هنگامی که از روش جراحی معاصر همانطور که قبال توضیح داده شد‪ ،‬استفاده می شود‪ ،‬گرفت های‬ ‫‪ ( split-thickness‬ضخامت بیش از ‪ 1.25‬میلی متر) یا گرفت های ‪ fullthickness‬در اطراف دندان‬ ‫طبیعی و ایمپلنت های دندان ترجیح داده می شوند‪.‬‬ ‫نکته کلیدی‬ ‫پیوند لثه‪ ،‬قبل از کاشت ایمپلنت در فک باال یا فک پایین به شدت آتروفیک‪ ،‬که ارتفاع آن کمتر از ‪10‬‬ ‫میلی متر است و کمتر از ‪ 3‬میلی متر بافت چسبیده دارد‪ ،‬توصیه می شود‪.‬‬ ‫تکنیک جراحی معاصر‬ ‫تکنیک جراحی برای پیوند لثه در اطراف ایمپلنتهای دندانی اساسا مشابه روشی است که در اطراف دندان‬ ‫طبیعی استفاده میشود [‪.]7-4 ،2‬هنگامی که پیوند لثه پس از اتصال اباتمنت ایمپلنت یا ترمیم نهایی انجام‬ ‫می شود‪ ،‬یک برش افقی از طریق کرست پاپیالی بین ایمپلنت تا موقعیت بافت نهایی مورد نظر ایجاد می‬ ‫شود‪.‬این امر پوشش اباتمنت را با پیوند لثه تسهیل می کند‪.‬هنگامی که پیوند لثه در مرحله دوم جراحی یا‬ ‫همزمان با کاشت ایمپلنت غیرسابمرج انجام می شود‪ ،‬برش افقی در محل اتصال مخاط لثه ایجاد می شود‬ ‫و هر بافت لثه موجود به سمت لینگوال یا پاالتال ایمپلنت ها قرار می گیرد (شکل ‪.)a14.10‬‬ ‫این مرحله زمانی که ایمپلنت ها در فک پایین قرار می گیرند بسیار مهم است زیرا اصالح نقایص بعدی‬ ‫بافت نرم لینگوال در این ناحیه دشوار است‪.‬سپس یک دایسکشن ‪ split-thickness‬اپیکال انجام می شود‬ ‫تا یک محل پریوست یکنواخت ایجاد شود‪.‬در فک پایین بی دندان‪ ،‬باید مراقب بود که با برشهای آزادکننده‬ ‫عمودی که معموال وسعت مژیال و دیستال ناحیه گیرنده در بیمار دنداندار را مشخص میکند‪ ،‬از آسیب به‬ ‫عصب منتال جلوگیری شود‪.‬در عوض‪ ،‬در این موارد‪ ،‬یک برش آزاد کننده عمودی میدالین و دایسکشن‬ ‫تیز برای ایجاد یک محل گیرنده کافی (بعد ‪ apicocoronal‬بیشتر از ‪ )mm 5‬با شکل نیمه ماه استفاده‬ ‫می شود‪ ،‬همانطور که در شکل ‪ b14.10‬نشان داده شده است‪.‬‬ ‫متعاقبا‪ ،‬فلپهای مخاطی برداشته میشوند و بافت االستیک یا عضالنی باقیمانده با قیچی بافت یا نیپر‬ ‫برداشته میشود‪.‬هنگام کار در فک پایین به شدت آتروفیک‪ ،‬فلپ های مخاطی حفظ شده و به پریوستوم‬ ‫در پایه دیسکسیون بخیه می شوند‪.‬‬ ‫بدون توجه به اینکه‪ ،‬پیوند لثه در اطراف دندان طبیعی در مرحله دوم جراحی برای ایمپلنت های سابمرج‬ ‫انجام شود و یا در زمان کاشت ایمپلنت غیر سابمرج انجام شود‪ ،‬روش بیحرکتی پیوند یکسان است‪.‬پیوند‬ ‫به هر پاپیال یا ناحیه بین ایمپلنت به صورت کرونری و سپس به پریوستوم به صورت محیطی بخیه میشود‬ ‫تا پیوند را در محل گیرنده بیحرکت کند‪.‬‬ ‫فشار جهت بیحرکتی پیوند با یک گاز مرطوب شده با سالین به مدت ‪ 10‬دقیقه اعمال می شود‪.‬اگرچه‬ ‫پانسمان پریودنتال برای ناحیه گیرنده الزم نیست‪ ،‬یک پانسمان محافظ برای ناحیه اهداکننده توصیه می‬ ‫شود‪.‬‬ ‫پیوند لثه قبل از کاشت ایمپلنت در فک باال یا فک پایین به شدت آتروفیک که ارتفاع آن کمتر از ‪ 10‬میلی‬ ‫متر است و کمتر از ‪ 3‬میلی متر بافت چسبیده دارد توصیه می شود‪.‬در این وضعیت بالینی‪ ،‬جراح باید از‬ ‫دایسکشن قابل توجه بافت لینگوال یا پاالتال اجتناب کند‪.‬‬ ‫درعوض‪ ،‬یک بد (‪ )bed‬گیرنده بزرگ در قسمت باکال محل ایجاد میشود‪ ،‬که به اندازه کافی از قسمت‬ ‫میانی اپیکال امتداد مییابد تا چین وستیبل باکال را دوباره ایجاد کند‪.‬سپس پیوند برداشته میشود و با‬ ‫بخیههایی که تقریبا ‪ 5‬میلیمتر از هم فاصله دارند بیحرکت میشوند تا از آسیبهای غیرضروری و‬ ‫تشکیل هماتوم در اطراف جلوگیری شود‪.‬در طی جراحی ایمپلنت بعدی‪ ،‬بخش ‪ 3‬میلیمتری یا بیشتر‪ ،‬از‬ ‫بافت پیوند شده بالغ به صورت لینگوال تغییر مکان میدهد‪ ،‬که بافت لثه با کیفیتی را برای کلوژر زخم‬ ‫روی ایمپلنتهای سابمرج و سازگاری محیطی بافت متصل در اطراف اباتمنتهای ایمپلنت یا ایمپلنتهای‬ ‫غیرسابمرج فراهم میکند‪.‬‬ ‫تکنیک های پیوند بافت نرم دهان برای ایمپلنت های دندانی‬ ‫‪.1‬بافت همبند ساب اپیتلیال‬ ‫‪.2‬فلپ بافت همبند پریوستال بین موضعی عروقی‬ ‫‪.3‬پیوند ماتریکس پوستی بدون سلول (آسلوالر)‬  ‫پیوند بافت همبند ساب اپیتلیال برای ایمپلنت های دندانی‬ ‫مالحظات عمومی‬ ‫پیوند بافت همبند ساب‪-‬اپیتلیال روشی بسیار متنوع است که می تواند برای بهبود کانتور بافت نرم اطراف‬ ‫دندان طبیعی و ایمپلنت های دندانی استفاده شود (شکل های ‪ ،14.14 ،14.13‬و ‪.)14.15‬‬ ‫این روش ترکیبی از استفاده از اتوگرافت بافت نرم آزاد برداشت شده از کام است که در زیر فلپ پدیکل‬ ‫با ضخامت جزئی در محل گیرنده قرار گرفته است (یعنی رویکرد باز)‪.‬از طرف دیگر‪ ،‬پیوند را می توان‬ ‫در یک کیسه (پوچ) ‪ split-thickness‬که در محل گیرنده آماده شده است (یعنی رویکرد بسته) محکم‬ ‫کرد‪.‬پیوند به صورت داخلی از کام برداشت میشود و در نتیجه یک کیسه ‪ partial-thickness‬در محل‬ ‫دونور ایجاد میشود که امکان کلوژر اولیه و در نتیجه بهبود بهتر زخم پاالتال را فراهم میکند‪.‬‬ ‫از آنجایی که پیوند بین پریوستوم و یک فلپ یا کیسه پوششی ‪ partial-thickness‬در محل گیرنده قرار‬ ‫دارد‪ ،‬از مزیت یک منبع خون دوگانه برای حمایت از عروق مجدد پیوند‪ ،‬برخوردار است‪.‬به دلیل وجود‬ ‫خون فراوان برای بهبودی‪ ،‬پیوند بافت همبند نسبت به پیوند لثه کمتر به تکنیک حساس است‪ ،‬انجام آن‬ ‫آسانتر و قابل پیشبینیتر است‪.‬‬ ‫پیوند بافت همبند همچنین منجر به تطابق رنگ برتر و ترکیب زیبایی بهتر در محل گیرنده می شود‪.‬پیوند‬ ‫بافت همبند ساب اپیتلیال را می توان در طول توسعه اولیه محل ایمپلنت قبل از کاشت ایمپلنت یا همزمان‬ ‫با کاشت ایمپلنت سابمرج برای اصالح نواقص ریج زیبایی بافت نرم با میزان کم‪ ،‬استفاده کرد‪.‬‬ ‫به طور مشابه‪ ،‬پیوند بافت همبند را می توان همزمان با اتصال اباتمنت یا قرار دادن ایمپلنت غیرسابمرج‬ ‫برای بازسازی این نقایص بافت نرم با میزان کم‪ ،‬یا برای اصالح نقایص فرورفتگی (‪ )recession‬بافت‬ ‫نرم که در دوره یادآوری (‪ )recall‬ایجاد می شود‪ ،‬انجام داد‪.‬‬ ‫در نهایت‪ ،‬هر زمان که یک نقص ریج زیبایی بافت نرم با میزان زیاد وجود داشته باشد‪ ،‬معموال یک سری‬ ‫پیوند بافت همبند برای بازسازی این نقایص ریج زیبایی قبل از قرار دادن ایمپلنت مورد نیاز است [‪.]2‬‬  ‫تکنیک جراحی‪ :‬جراحی در محل اهدا کننده (‪)Donor-Site Surgery‬‬ ‫تکنیک برداشت پیوند بافت همبند ساب اپیتلیال از ناحیه پرمولر کام دارای دو متغیر است‪ :‬رویکرد تک‬ ‫برش و رویکرد برش دوگانه [‪.]8 ،7‬در هر صورت‪ ،‬جراحی در محل اهداکننده با یک برش منحنی خطی‬ ‫با ضخامت کامل که از طریق بافتهای پاالتال تقریبا ‪ 2-3‬میلیمتر آپیکال تا حاشیه لثه پرمولرها ایجاد‬ ‫میشود‪ ،‬آغاز میشود (شکل ‪.)a14.16‬‬ ‫این برش را می توان عمود بر سطح بافت کام ایجاد کرد یا می توان آن را کمی اریب کرد‪.‬هنگامی که‬ ‫عمود بر بافت های پاالتال ساخته می شود‪ ،‬ضخامت قسمت کرونر پیوند به حداکثر می رسد‪.‬با این حال‪،‬‬ ‫این معموال از کلوژر اولیه غیرفعال جلوگیری می کند‪.‬در مقابل‪ ،‬برش دادن اولین برش ضخامت بخش‬ ‫کرونال پیوند را محدود می کند‪ ،‬اما در بسیاری از موارد‪ ،‬کلوژر اولیه غیرفعال را امکان پذیر می کند‪.‬‬ ‫هنگام استفاده از روش برش دوگانه‪ ،‬یک برش منحنی خطی با ضخامت جزئی تقریبا ‪ 2‬میلیمتر آپیکال تا‬ ‫اولین برش برای تکمیل بیضی ایجاد میشود (شکل ‪ b14.16‬را ببینید)‪.‬‬ ‫این برش ضخامت پیوند بافت همبند ساب اپیتلیال را که باید برداشت شود مشخص می کند‪.‬برش باید تقریبا‬ ‫‪ 1‬میلی متر عمق داشته باشد تا از ضخامت کافی بافت پوششی باقیمانده اطمینان حاصل شود و بروز ریزش‬ ‫(‪ )sloughing‬در محل اهداکننده به حداقل برسد‪.‬‬ ‫سپس چاقوی جراحی موازی با سطح بافت پاالتال قرار می گیرد و برای ایجاد یک کیسه مستطیلی‬ ‫(‪ )rectangular pouch‬از برش تیز استفاده می شود‪.‬وسعت آپیکال دایسکشن با ارتفاع کام تعیین می‬ ‫شود‪.‬‬ ‫وسعت مزیودیستالی دایسکشن با طول برش اول و دوم تعیین می شود که به نوبه خود با اندازه کلی کام و‬ ‫عرض پرمولرها تعیین می شود‪.‬سپس از تیغه چاقوی جراحی (اسکالپل) برای تکمیل طرح کلی پیوند‬ ‫بافت همبند دهنده با برش هایی استفاده می شود که از بافت همبند زیرین و پریوستوم درست کوتاهتر از‬ ‫وسعت مزیال و دیستال پاکت عبور می کند‪.‬‬ ‫بنابراین هنگامی که چاقوی جراحی عمود بر سطح بافت دونور چرخانده می شود‪ ،‬از آسیب غیر ضروری‬ ‫به بافت های پوشاننده کام جلوگیری می شود‪.‬سپس از یک باالبرنده پریوستال ‪ Buser‬و ابزار قرار دادن‬ ‫غشاء‪ ،‬برای شروع باال بردن ساب پریوستال بافت دونور در قسمت کرونال دایسکشن استفاده می شود‪.‬‬ ‫هنگامی که قسمت کرونال پیوند باال آمد‪ ،‬با فورسپس بافتی به دقت حمایت می شود و ارتفاع ساب پریوستال‬ ‫به قسمت آپیکال کیسه کشیده می شود‪.‬در مرحله بعد‪ ،‬کشش مالیمی بر روی بافت باال کشیده شده‪ ،‬با‬ ‫فورسپس قرار می گیرد و یک برش افقی از طریق قسمت آپیکال بافت دونور از داخل کیسه ایجاد می‬ ‫شود‪.‬‬ ‫بافت برداشت شده که شامل اپیتلیوم‪ ،‬بافت همبند و پریوستوم است‪ ،‬سپس با فورسپس بافتی به محل گیرنده‬ ‫منتقل می شود یا به طور موقت روی گاز استریل مرطوب شده با سالین قرار می گیرد‪.‬‬ ‫اگر گرفت در زیر فلپ محل دونور غوطه ور باشد‪ ،‬باید از قیچی بافت عنبیه منحنی برای برداشتن بافت‬ ‫اپیتلیال استفاده شود‪.‬سپس با قرار دادن یک پانسمان کالژن قابل جذب مانند ‪ CollaPlug‬و اعمال فشار با‬ ‫گاز مرطوب شده با سالین‪ ،‬هموستاز در محل دونور به دست می آید‪.‬‬ ‫محل دونور با استفاده از بخیه های کرومی روده ‪ )interrupted 4-0 chromic gut( 0-4‬بر روی یک‬ ‫سوزن ‪ P3‬که از نواحی ایننتر پروگزیمال عبور داده می شود‪ ،‬بسته می شود‪.‬‬ ‫روش تک برش از این جهت متفاوت است که تنها از یک برش برای ایجاد دسترسی به هر دو سطح‬ ‫دایسکشن ساب پریوستئال و ساب اپیتلیال استفاده می شود‪.‬این روش با یک برش منحنی ‪،full-thickness‬‬ ‫همانطور که قبال توضیح داده شد‪ ،‬شروع می شود‪.‬سپس‪ ،‬چاقوی جراحی (اسکالپل) در داخل برش تغییر‬ ‫جهت داده می شود تا زمانی که با سطح بافت پاالتال موازی شود‪.‬دایسکشن ساب اپیتلیال که به موازات‬ ‫سطح خارجی بافت کام است برای ایجاد یک کیسه مستطیل شکل انجام می شود‪.‬‬ ‫پس از ایجاد اولین برش‪ ،‬جراح ممکن است انجام ارتفاع ساب پریوستئال به صورت کرونری را مفید‬ ‫بداند‪.‬این موضوع دید ضخامت بافت نرم موجود را بهبود می بخشد (شکل ‪ )14.17‬و در نتیجه به جراح‬ ‫در ایجاد صفحه ساب اپیتلیال مناسب برای دایسکشن کمک می کند‪.‬‬ ‫بقیه روش جراحی‪ ،‬مشابه روشی است که قبال برای روش برش دوگانه توضیح داده شد‪.‬مزیت روش دو‬ ‫برش این است که انجام آن آسان تر است‪.‬از آنجایی که ضخامت بافت دونور با برش دوم مشخص می‬ ‫شود‪ ،‬نتیجه برداشت پیوندی با ضخامت یکنواخت است‪.‬‬ ‫نقطه ضعف این روش این است که کلوژر اولیه به ندرت امکان پذیر است و بنابراین‪ ،‬زخم کام می تواند‬ ‫ناراحت کننده باشد‪.‬با این وجود‪ ،‬این روش معموال برای جراحان تازه کار توصیه می شود (شما استفاده‬ ‫)‪.‬‬ ‫نکن پس جراح کهنه کارررر‬ ‫اگرچه برداشت پیوند دونور با ضخامت یکنواخت از نظر فنی زمانی که از روش تک برش استفاده می‬ ‫شود چالش برانگیزتر است‪ ،‬کلوژر اولیه زخم کام باعث راحتی بیشتر بیمار می شود‪.‬در نتیجه اکثر‬ ‫جراحان با تجربه این روش را ترجیح می دهند‪.‬‬ ‫تکنیک جراحی‪ :‬جراحی محل‪-‬گیرنده (‪)Recipient-Site Surgery‬‬ ‫آماده سازی محل گیرنده شامل باال بردن فلپ ‪ split-thickness‬از طریق دایسکشن سوپرا پریوستئال‬ ‫(تکنیک باز) یا دایسکشن سوپرا پریوستئال است که از برش های عمودی آزاد برای ایجاد یک پاکت یا‬ ‫کیسه (تکنیک بسته) جلوگیری می کند‪.‬تصمیم گیری در مورد اینکه از کدام تکنیک هنگام پیوند در اطراف‬ ‫دندان طبیعی یا ترمیم ایمپلنت استفاده شود به چندین مورد بستگی دارد‪.‬‬ ‫تکنیک باز امکان دید مستقیم را در حین دایسکشن فراهم می کند که تهیه یک محل گیرنده یکنواخت را‬ ‫تضمین می کند‪.‬این رویکرد همچنین به پیشرفت قابل توجه کورونال در زمانی که نیاز به تقویت عمودی‬ ‫بافت نرم بر روی سطح در معرض دید ریشه یا اباتمنت است‪ ،‬کمک می کند‪.‬برشهای آزادکننده عمودی‬ ‫که در تکنیک باز استفاده میشوند‪ ،‬مقداری گردش خون را مورد تاثیر قرار می دهد‪.‬‬ ‫با این حال‪ ،‬استفاده از فلپ مورب منحنی با برشهای کاتبک آزادکننده تنش‪ ،‬از جاری شدن گردش خون‬ ‫به حاشیه فلپ جلوگیری میکند و امکان پیشروی بیشتر فلپ کرونال را نسبت به فلپهای ذوزنقهای سنتی‬ ‫که نیاز به برشهای آزادکننده پریوست دارد تا امکان پیشروی محدود تاج را فراهم میکند‪ ،‬میدهد‪.‬‬ ‫در مقابل‪ ،‬روش بسته از نیاز به برش های عمودی جلوگیری می کند‪ ،‬بنابراین خون رسانی به محل را‬ ‫حفظ می کند و نتایج زیبایی را بهینه می کند‪.‬‬ ‫با این حال‪ ،‬به عنوان یک تکنیک "کور"‪ ،‬می تواند از نظر فنی سخت تر باشد‪.‬همچنین‪ ،‬از آنجایی که‬ ‫امکان پیشروی قابل توجه کرونال فلپ پوششی را نمی دهد‪ ،‬این تکنیک زمانی که نیاز به تقویت عمودی‬ ‫بافت نرم قابل توجه باشد‪ ،‬کاربرد محدودی دارد‪ ،‬و هر زمان که عمق وستیبوالر‪ ،‬آماده سازی محل گیرنده‬ ‫با اندازه مناسب را محدود کند‪ ،‬منع مصرف دارد‪.‬به طور کلی‪ ،‬محل گیرنده بسته‪ ،‬زمانی ترجیح داده می‬ ‫شود که اباتمنت یا قرار گرفتن در معرض ریشه کمتر از ‪ 4‬میلی متر باشد یا زمانی که خطر ریزش فلپ‬ ‫پوششی به دلیل عروق ضعیف در محل وجود دارد‪.‬‬ ‫تکنیک بسته‬ ‫تکنیک آمادهسازی محل گیرنده بسته ‪ ،‬چه در اطراف دندان طبیعی یا یک ترمیم ایمپلنت انجام شود‪ ،‬یکسان‬ ‫است‪.‬یک برش افقی به جنبه های مزیال و دیستال نقص بافت نرم تا سطح ریشه یا پوشش اباتمنت مورد‬ ‫نظر گسترش می یابد (شکل ‪.)14.18‬‬ ‫با استفاده از اسکالپل شماره ‪ ،15‬جراح این برش را در زاویه قائم با اپیتلیوم در عمق تقریبا ‪ 1‬میلی متری‬ ‫ایجاد می کند‪.‬برشهای افقی نه تنها موقعیت کرونال نهایی پیوند را مشخص میکنند‪ ،‬بلکه دایسکشن کیسه‬ ‫(پوچ) و متعاقب آن بیحرکتی پیوند را تسهیل میکنند‪.‬سپس‪ ،‬اسکالپل به موازات سطح بافت جهت گیری‬ ‫می شود و برش های افقی به داخل شیار کشیده می شوند تا ورودی به محل گیرنده ایجاد شود‪.‬‬ ‫دایسکشن ‪ split-thickness‬اپیکال فراتر از محل اتصال مخاط لثه در جنبه های مزیال و دیستال محل قبل‬ ‫از عبور از میدالین گسترش می یابد‪.‬برای اطمینان از اینکه محل دریافت کننده می تواند به تامین خون‬ ‫محیطی کافی برای حفظ پیوند کمک کند‪ ،‬دیسکشن باید فراتر از عرض نقص بافت نرم اصالح شود‪.‬‬ ‫به عنوان یک قاعده کلی‪ ،‬عرض محل گیرنده باید سه برابر ریشه یا اباتمنت در معرض دید باشد که با‬ ‫گسترش نقص به صورت مزیال و دیستال قابل انجام است‪.‬جراح باید مراقب باشد که از سوراخ یا پاره‬ ‫شدن بافت های پوشاننده با چاقوی جراحی خودداری کند‪.‬برای اطمینان از سطح یکنواخت محل گیرنده‪،‬‬ ‫یک تکنیک دقیق مورد نیاز است‪.‬‬ ‫سپس از یک ابزار قرار دادن غشاء با انتهای صاف‪ ،‬برای بررسی کیسه حاصل و تأیید کامل شدن دایسکشن‬ ‫استفاده می شود‪.‬گاهی اوقات‪ ،‬رشتهها یا تارهای بافتی که از بافتهای پوشاننده تا پریوستئوم امتداد یافتهاند‪،‬‬ ‫در وسعت آپیکال دیسکشن‪ ،‬دیده میشوند‪.‬‬ ‫اگر با دایسکشن تیز رها نشوند‪ ،‬این رشته های بافتی مانع از قرارگیری مناسب و سازگاری غیرفعال پیوند‬ ‫بافت همبند در داخل کیسه می شوند‪.‬سپس یک پروب پریودنتال برای اندازهگیری ابعاد کیسه گیرنده و‬ ‫راهنمایی جراح در برداشت اهداکننده استفاده میشود و فشار با گاز مرطوب شده با سالین برای به دست‬ ‫آوردن هموستاز اعمال میشود‪.‬‬ ‫هنگامی که محل گیرنده آماده شد و بافت اهداکننده برداشت شد‪ ،‬بافت اهداکننده باید کامال سازگار شود و‬ ‫به طور کامال محکم در محل گیرنده بی حرکت شود‪.‬هنگامی که از یک محل گیرنده بسته استفاده می‬ ‫شود‪ ،‬ابعاد بافت همبند اهداکننده باید دقیقا با ابعاد کیسه محل گیرنده مطابقت داشته باشد‪.‬‬ ‫قیچی بافت عنبیه منحنی برای اندازه گیری پیوند قبل از محکم کردن آن در کیسه استفاده می شود‪.‬گرفت‬ ‫باید همیشه به گونه ای باشد که سمت پریوست به سمت پایین در محل گیرنده باشد‪.‬یک بخیه کرومیک ‪-4‬‬ ‫‪ 0‬روی سوزن ‪ P3‬یا ‪ FS2‬برای قرار دادن یک نخ افقی (‪ )horizontal mattress‬استفاده می شود که‬ ‫به قسمت آپیکال کیسه گیرنده وارد می شود‪ ،‬پیوند را درگیر می کند و به صورت آپیکال از کیسه خارج‬ ‫می شود‪.‬این بخیه برای "کشیدن" آرام پیوند به داخل کیسه گیرنده و محکم کردن پیوند به صورت آپیکال‬ ‫استفاده می شود‪ ،‬در نتیجه در برابر جابجایی بعدی کرونال مقاومت می کند‪.‬ابتدا سوزن بخیه از مخاط‬ ‫وستیبوالر به داخل کیسه گیرنده عبور داده می شود و با فورسپس بازیابی می شود‪.‬سپس سوزن بخیه از‬ ‫سمت بافت همبند پیوند عبور داده می شود و از قسمت پریوستال پیوند برگشت می یابد‪.‬در مرحله بعد‪ ،‬از‬ ‫ابزار جایگذاری غشاء برای شناسایی وسعت آپیکال محل گیرنده استفاده می شود و سوزن بخیه از بافت‬ ‫مخاطی بازگردانده می شود تا از کیسه چند میلی متری جانبی از جایی که وارد شده است خارج شود‪.‬‬ ‫یک هموستات خوب در طول مساوی (~‪ 7.5‬سانتی متر) از مواد بخیه بسته می شود و از قیچی بخیه‬ ‫برای بریدن بخیه و سوزن باقی مانده استفاده می شود‪.‬‬ ‫متعاقبا‪ ،‬جراح از مواد بخیه بسته شده استفاده می کند تا به آرامی پیوند را به داخل کیسه گیرنده بکشد و‬ ‫مراقب باشد که بافت پوشاننده پاره نشود‪.‬انتهای پادل ابزار قرار دادن غشا‪ ،‬مانند یک پاشنه کش کفش‬ ‫برای هدایت پیوند به ورودی کیسه گیرنده استفاده می شود‪.‬قسمت صاف ابزار با سالین مرطوب می شود‬ ‫و بین پیوند و بافت پوشاننده قرار می گیرد‪ ،‬زیرا پیوند به آرامی به داخل کیسه کشیده می شود‪.‬این روش‬ ‫از جمع شدن پیوند در ورودی کیسه گیرنده و همچنین کشش بیش از حد و آسیب به بافت های پوشاننده‬ ‫جلوگیری می کند‪.‬‬ ‫سپس از انتهای ‪ spiked‬ابزار قرار دادن غشاء برای "فشار آرام" پیوند بیشتر به ورودی کیسه استفاده می‬ ‫شود‪ ،‬در حالیکه از مواد بخیه بسته شده برای "کشیدن" پیوند به صورت آپیکال استفاده می شود‪.‬یک گره‬ ‫سه گانه پیوند را در کیسه محکم می کند‪.‬‬ ‫پیوند به صورت کرونالی محکم می شود‪ ،‬یا با بخیه های منقطع (‪ )interrupted‬که از طریق پیوند و‬ ‫بافت های بین پروگزیمال می گذرد (نگاه کنید به شکل ‪ )14.18‬یا با بخیه زنجیر مانند (‪.)sling‬‬ ‫سپس از بخیه های منقطع در ناحیه پاپیالری برای محکم کردن کیسه بافت پوششی استفاده می شود‪.‬‬ ‫بخیههای اضافی را میتوان با دقت برای نزدیک کردن حاشیههای کرونال کیسه در تالش برای پوشاندن‬ ‫بیشتر پیوند در معرض قرار داد‪.‬با این وجود‪ ،‬از آنجایی که پیشرفت قابل توجه کرونالی بافت های پوشاننده‬ ‫امکان پذیر نیست‪ ،‬بخشی از پیوند بدون پوشش باقی می ماند‪.‬در صورت امکان‪ ،‬توصیه می شود که دو‬ ‫سوم یا بیشتر از پیوند در کیسه محل گیرنده محکم شود‪.‬فشار مالیمی روی محل پیوند با گاز مرطوب شده‬ ‫با سالین به مدت حداقل ‪ 10‬دقیقه اعمال می شود‪.‬‬ ‫تکنیک باز‬ ‫مجددا‪ ،‬تکنیک آمادهسازی محل گیرنده باز اساسا یکسان است‪ ،‬چه در اطراف دندان طبیعی یا یک ترمیم‬ ‫ایمپلنت انجام شود‪ ،‬چه برای بهبود کانتور بافت نرم در طول توسعه محل ایمپلنت انجام شود‪.‬‬ ‫این روش برای مقدار متوسطی از تقویت عمودی بافت نرم مفید است‪ ،‬و آن را برای روش های پوشش‬ ‫اباتمنت و برای بهبود کانتور بافت نرم در طول توسعه محل ایمپلنت یا زمانی که روی ایمپلنت سابمرج‬ ‫انجام می شود‪ ،‬قابل استفاده است (شکل ‪.)14.19‬‬ ‫دایسکشن با مشخص کردن محل دریافت کننده (‪ )recipient site‬با برش های افقی و عمودی ‪partial-‬‬ ‫‪ thickness‬با استفاده از اسکالپل شماره ‪ C15‬دسته گرد انجام می شود‪.‬برش افقی‪ ،‬که ابتدا انجام میشود‪،‬‬ ‫در سطحی که فقط کرونال است تا موقعیت بافت نرم نهایی مورد نظر پس از تقویت‪ ،‬مزیال و دیستال به‬ ‫نقص بافت نرم گسترش مییابد‪.‬سپس برشهای اریب منحنی با برشهای کاتبک آزادکننده تنش‪ ،‬فراتر‬ ‫از محل اتصال مخاط لثهای شروع میشوند تا فلپ پوشش را مشخص کند‪.‬‬ ‫در مرحله بعد‪ ،‬دایسکشن تیز برای باال بردن یک فلپ ‪ split-thickness‬تقسیم استفاده می شود‪.‬دایسکشن‬ ‫به صورت کرونال با اسکالپل شماره ‪ C15‬شروع می شود‪.‬باال بردن فلپ تحت دید مستقیم با دایسکشن‬ ‫تیز تحت کشش ادامه می یابد که با استفاده از فورسپس بافت میکرو‪-‬آدسون با دقت حفظ می شود‪.‬‬ ‫هدف این است که ضخامت فلپ بافت پوشاننده را به حداکثر برسانیم و تنها یک الیه نازک از پریوستوم‬ ‫بی حرکت باقی بگذاریم‪.‬هنگامی که پیشروی کرونال فلپ پوششی انجام می شود‪ ،‬نواحی پاپیالری مجاور‬ ‫با یک اسکالپل شماره ‪ C15‬شروع می شود‪.‬این امر حاشیه زخم را بیشتر می کند و در نتیجه انقباض فلپ‬ ‫را کاهش می دهد و زیبایی خط برش را تا حد زیادی بهبود می بخشد‪.‬‬ ‫همچنین این امکان را از بین میبرد که سطح زیرین فلپ پیشرفته کرونال روی سطح اپیتلیال پوشانده شود‪،‬‬ ‫که از ترمیم اولیه زخم جلوگیری میکند و میتواند منجر به باز شدن در امتداد برش شود‪.‬‬ ‫سپس ابعاد محل گیرنده با یک پروب پریودنتال اندازه گیری می شود و با اعمال فشار مالیم با گاز مرطوب‬ ‫شده با سالین هموستاز حاصل می شود‪.‬‬ ‫هنگامی که پیوند دونور برداشت شد‪ ،‬معموال آن را به گونه ای برش می دهند که کمی کوچکتر از محل‬ ‫دریافت کننده باز باشد‪.‬این امر بیحرکتی پیوند و بخیه زدن فلپ پوشش را بدون درگیری ناخواسته پیوند‬ ‫زیرین تسهیل میکند‪ ،‬که میتواند باعث جابجایی پیوند ثانویه به تورم‪ ،‬یا جمع شدن فلپ پوشش شود‪.‬‬ ‫چه پیوند در اطراف دندان طبیعی یا یک ترمیم ایمپلنت‪ ،‬ابتدا پیوند با بخیه هایی که از نواحی پاپیالری‬ ‫مجاور با استفاده از یک بخیه کرومی روده ‪ 0-4‬روی سوزن ‪ P3‬عبور داده می شود‪ ،‬محکم می شود‪.‬‬ ‫روش دیگر‪ ،‬برای این منظور می توان از بخیه های زنجیری (‪ )sling‬استفاده کرد‪.‬سپس‪ ،‬پیوند به صورت‬ ‫جانبی و اپیکال به پریوستوم با بخیه های اضافی محکم می شود‪.‬هدف این است که بافت به آرامی کشیده‬ ‫شود‪ ،‬بنابراین سازگاری آن با محل گیرنده بهبود می یابد‪.‬‬ ‫در مرحله بعد‪ ،‬فلپ پوششی با بخیه های منقطع که از پاپیالها عبور می کنند‪ ،‬محکم می شود‪.‬این بخیه ها‬ ‫باید از فلپ فشیال و بافت پاپیالری عمیق ایتلیالیزه شده عبور کرده و سپس به زیر نقاط تماس بازگردند‪،‬‬ ‫جایی که به صورت فشیالی بسته می شوند‪.‬روش دیگر‪ ،‬می توان از بخیه زنجیری استفاده کرد‪.‬در این‬ ‫حالت بخیه از فلپ و بافت پاپیالری در اولین گذر عبور می کند‪.‬سپس از زیر نقاط تماس عبور می کند و‬ ‫به سمت صورت باز می گردد‪ ،‬جایی که گره زده شده است‪.‬بسته به ضخامت بافت فلپ پوششی‪ ،‬از بخیه‬ ‫کرومی روده ‪ 0-4‬یا ‪ 0-5‬روی سوزن ‪ P3‬استفاده می شود‪.‬در مرحله بعد‪ ،‬فلپ پوشش به صورت جانبی‬ ‫محکم می شود‪.‬‬ ‫استفاده از برشهای اریبدار منحنی برای مشخص کردن فلپ پوششی‪ ،‬نه تنها محل گیرنده را گسترش‬ ‫میدهد‪ ،‬و گردش خون اضافی را برای حفظ پیوند فراهم میکند‪ ،‬بلکه بیحرکتی پیوند و کلوژر فلپ پوشش‬ ‫را تسهیل میکند‪.‬‬ ‫سوزن بخیه هنگام عبور از بافت باید عمود بر برش اریب باشد‪.‬همچنین هنگام عبور از فلپ و بافت‬ ‫مجاور باید در جهت اپیکوکرونال باشد‪.‬‬ ‫برای اطمینان از موقعیت دقیق فلپ پوشش‪ ،‬یک تک گذر (‪ )single pass‬توصیه می شود‪.‬بافت چسبیده‬ ‫موجود در فلپ ابتدا دقیقا جابجا شده و با بخیه هایی که به صورت جانبی قرار می گیرند محکم می شود‪.‬‬ ‫سپس بخیه ها به صورت آپیکال در محل اتصال مخاط لثه قرار می گیرند‪.‬هنگامی که به عنوان بخشی از‬ ‫توسعه محل ایمپلنت یا هنگام پیوند روی ایمپلنت سابمرج انجام میشود‪ ،‬محل دریافتکننده از طریق‬ ‫دایسکشن ‪ split-thickness‬بیشتر بر روی سطح پاالتال یا لینگوال ریج آلوئوالر کشیده میشود و پیوند‬ ‫به روشی مشابه قبل از بستن فلپ های پوشش‪ ،‬همانطور که قبال توضیح داده شد‪ ،‬محکم می شود‪.‬از گاز‬ ‫مرطوب شده با سالین برای اعمال فشار مالیم در محل به مدت ‪ 10‬دقیقه استفاده می شود‪.‬پانسمان پریودنتال‬ ‫معموال مورد نیاز نیست‪.‬‬ ‫فلپ بافت همبند پریوستال بین موضعی عروقی‬ ‫مالحظات عمومی‬ ‫فلپ ‪ VIP-CT‬یک تکنیک ابتکاری است که برای بازسازی نقص زیبایی ریج بافت نرم با میزان زیاد‪ ،‬یک‬ ‫روش واحد فراهم میکند [‪.]2‬عالوه بر این‪ ،‬منبع خون پدیکلی که از شبکه بافت همبند‪-‬پریوستئال درون‬ ‫فلپ به دست میآید‪ ،‬مبنای بیولوژیکی را برای روشهای قابل پیشبینی پیوند بافت سخت و نرم در طول‬ ‫توسعه زیباییشناسی محل کاشت‪ ،‬حتی در مکانهای آسیبدیده‪ ،‬فراهم میکند‪.‬‬ ‫مزایای دیگر این روش شامل انقباض ناچیز بافت نرم پس از عمل‪ ،‬نتایج افزایش یافته حاصل از روشهای‬ ‫پیوند بافت سخت به دلیل منبع گردش خون و کمک به بهبود فاز ‪ 2‬پیوند استخوان است که توسط سلولهای‬ ‫مزانشیمی منتقل شده با فلپ ایجاد میشود‪.‬همچنین‪ ،‬زمانی که روشهای توسعه بافت سخت و نرم ضروری‬ ‫باشد‪ ،‬زمان درمان و ناراحتی بیمار کاهش مییابد‪.‬‬ ‫اگرچه مقدار افزایش افقی بافت نرم با فلپ ‪ VIP-CT‬به طور مداوم بیشتر از روش های پیوند بافت نرم‬ ‫آزاد است‪ ،‬مقدار افزایش عمودی بافت نرم که معموال به دست می آید حتی زمانی که چندین پیوند بافت‬ ‫نرم آزاد انجام می شود‪ ،‬بیشتر است‪.‬که امکان بازسازی ساختاری مثبت لثه را فراهم می کند‪ ،‬حتی در‬ ‫شرایطی که تکنیک های قبلی توسعه محل بافت سخت و نرم بی نتیجه بوده اند‪.‬‬ ‫این تکنیک همچنین در درمان مکانهای آسیبدیده که در آن بافتهای نرم موجود از نظر کیفیت پایین بوده‬ ‫و به شدت زخمی شدهاند‪ ،‬مفید بوده و آنها را برای حمایت از توسعه محل کاشت بافت سخت ناکافی میکند‬ ‫(شکل ‪.)14.20‬این یک وسیله قابل پیش بینی برای فرو بردن ایمپلنت در ناحیه قدامی است‪ ،‬هنگامی که‬ ‫یک انقباض غیرمنتظره بافت نرم نتیجه زیبایی شناختی نهایی را به خطر می اندازد‪.‬‬ ‫حجم انتقال بافتی که به طور معمول با فلپ ‪ VIP-CT‬به دست میآید‪ ،‬امکان استتار نقص های ترکیبی با‬ ‫حجم کم و برجستگی بافت نرم و همچنین اصالح نقایص بافت نرم با حجم زیاد را همزمان با کاشت ایمپلنت‬ ‫فراهم میکند (شکل ‪ 14.21‬و ‪ ،)14.22‬همانطور که قبال بحث شد‪.‬‬ ‫این تکنیک از اهمیت باالیی برخوردار است و برای جراح ایمپلنت یک تکنیک اثباتشده برای توسعه‬ ‫همزمان زیبایی بافتهای سخت و نرم در محل کاشت در مکانهای آسیبدیده قدامی با نقصهای ریج‬ ‫زیبایی ترکیبی با حجم زیاد را ارائه می دهد (شکل ‪.)14.23‬‬ ‫این نتایج بهبود یافته مستقیما با حفظ گردش خون سالم در فلپ و کاهش انقباض بعد از جراحی مرتبط است‪.‬‬ ‫تکنیک جراحی‬ ‫مانند تکنیکهایی که قبال توضیح داده شد‪ ،‬جراح با ترسیم و آمادهسازی محل دریافتکننده ( ‪recipient‬‬ ‫‪ )site‬شروع میکند و سپس به آمادهسازی محل اهداکننده (‪ )donor-site‬میپردازد‪.‬در محل گیرنده از‬ ‫فلپ اریبدار منحنی بیش از حد (‪ )exaggerated curvilinear beveled flap‬استفاده میشود‪.‬‬ ‫برشهای آزادکننده عمودی مختصر بر روی کرست آلوئولی روی سطح پاالتال در هر دو قسمت مزیال و‬ ‫دیستال محل گیرنده کشیده میشوند‪.‬این امکان قرار گرفتن کامل کرست ریج را برای پیوند بافت سخت یا‬ ‫قرار دادن ایمپلنت فراهم می کند‪.‬برش کام در قسمت دیستال محل گیرنده موازی با حاشیه لثه در قسمت‬ ‫دهانی دندان مجاور است (شکل ‪.)a14.24‬‬ ‫پس از آماده سازی محل گیرنده‪ ،‬آماده سازی محل اهدا کننده با گسترش این برش به صورت افقی به سمت‬ ‫دیستال پرمولر دوم آغاز می شود‪.‬برای تسهیل کلوژر بعدی محل اهداکننده‪ ،‬جهت این برش باید کمی اریب‬ ‫باشد و مسیری تقریبا ‪ 2‬میلی متری آپیکال تا لبه های لثه آزاد دندان های کانین و پرمولر را دنبال کند‬ ‫(نگاه کنید به شکل ‪.)a14.24‬‬ ‫سپس از دایسکشن شارپ به صورت داخلی برای ایجاد فلپ پاالتال با ضخامت شکاف در ناحیه پرمولر‬ ‫استفاده می شود‪.‬دایسکشن ساب اپیتلیال به صورت مزیالی به سمت دیستال کانین انجام می شود‪.‬جراح‬ ‫باید مراقب باشد که ضخامت مناسبی از فلپ پوششی پاالتال را حفظ کند تا از افتادن آن جلوگیری شود‪.‬در‬ ‫بیشتر موارد‪ ،‬دیسکسیون باید در ناحیه کامی عمیقتر باشد تا از سوراخ شدن فلپ پوشش جلوگیری شود‪.‬‬ ‫سپس‪ ،‬یک برش عمودی به صورت داخلی از طریق بافت همبند و پریوست در وسعت دیستال دایسکشن‬ ‫ساب اپیتلیال‪ ،‬تا آنجا که ممکن است بدون آسیب به ساختارهای عصبی عروقی گریتر پاالتین‪ ،‬ایجاد می‬ ‫شود‪.‬‬ ‫این برش حاشیه فلپ را مشخص می کند‪.‬سپس جراح با استفاده از باالبرنده پریوستال ‪ Buser‬و ابزار‬ ‫قرار دادن غشاء‪ ،‬الیه بافت همبند پریوست را به دقت باال میبرد و از ناحیه پرمولر دوم شروع میشود و‬ ‫به سمت وسعت قدامی دیسکسیون میرود‪.‬معموال‪ ،‬این دایسکشن دقیق ساب پریوست‪ ،‬پریوستوم دست‬ ‫نخورده را در سطح زیرین پدیکل ایجاد می کند‪ ،‬که به بی حرکتی سفت و سخت بعدی پیوند کمک می کند‪.‬‬ ‫عالوه بر این‪ ،‬پریوستوم دست نخورده به طور بالقوه فعالیت استئوبالستی را در صورت اعمال روی پیوند‬ ‫استخوان در هنگام ایجاد همزمان بافت سخت و نرم ایجاد می کند‪.‬‬ ‫سپس برش دوم تحت کشش داخلی در وسعت آپیکال برش عمودی قبلی آغاز می شود و به صورت افقی‬ ‫در جلوی قسمت دیستال کانین گسترش می یابد‪.‬طرح کلی پدیکول بافت همبند پریوستال اکنون کامل شده‬ ‫است‪.‬محدود کردن برش ها به لندمارک های داده شده تضمین می کند که حاشیه پدیکل به طور ایمن از‬ ‫ناحیه کام‪ ،‬جایی که ضخیم ترین بافت همبند در دسترس است‪ ،‬بدون خطر آسیب به ساختارهای عصبی‬ ‫عروقی مجاور برداشت می شود‪.‬‬ ‫در مرحله بعد‪ ،‬یک الویتور پریوستال ‪ Buser‬برای باال بردن دقیق پدیکل بافت همبند پریوست و تضعیف‬ ‫ضخامت کامل مخاط کام و پریوست در قاعده پدیکل‪ ،‬درست فراتر از میدالین کام استفاده میشود (نگاه‬ ‫کنید به شکل ‪.)b14.24‬‬ ‫این باالرفتن یا تضعیف ساب پریوستئال از قسمت دیستال دایسکشن در ناحیه پرمولر دوم شروع میشود‬ ‫و به سمت جلو به سمت سوراخ انسیزیو‪ ،‬اما کوتاهتر از آن‪ ،‬حمل میشود تا از آسیب به ساختارهای عصبی‬ ‫عروقی در این ناحیه جلوگیری شود‪.‬‬ ‫انجام این کار‪ ،‬خاصیت ارتجاعی بیشتری را در پایه پدیکول ایجاد می کند تا امکان چرخش غیرفعال به‬ ‫محل گیرنده بدون نیاز به برش کاتبک آزاد کننده تنش را فراهم کند‪.‬اساسا‪ ،‬دو صفحه متمایز دایسکشن‬ ‫انجام شده‪ ،‬فلپ پدیکول پریوستال‪ -‬بافت همبند را بدون ایجاد اختالل در گردش خون آن‪ ،‬تعریف میکنند‪.‬‬ ‫صفحه ساب اپیتلیال برای عروق گریتر پاالتین سطحی است اما به اندازه کافی عمیق است که از ریزش‬ ‫فلپ پوشش کام جلوگیری می کند‪.‬صفحه ساب پریوستئال تا عروق گریتر پاالتین عمیق است و از سمت‬ ‫قدامی و خلفی محدود شده است تا از آسیب به ساختارهای عصبی عروقی که در داخل کام حرکت می کنند‬ ‫جلوگیری شود‪.‬‬ ‫برشهای کاتبک آزادکننده تنش که در قاعده فلپ پدیکول کشیده میشوند‪ ،‬به ندرت زمانی که تضعیف‬ ‫ساب پریوستال انجام میشود‪ ،‬ضروری است‪.‬در صورتی که اجتناب ناپذیر باشد‪ ،‬این برش های شل کننده‬ ‫(‪ )Relaxing incision‬در نقطه محوری (پایوت) چرخش فلپ در امتداد خط بیشترین کشش شروع می‬ ‫شوند‪.‬‬ ‫اگرچه خط بیشترین کشش شعاع قوس چرخشی توسط برش افقی آپیکال ایجاد شده است‪ ،‬نقطه محوری‬ ‫ممکن است با پایان آن برش منطبق نباشد‪.‬این به این دلیل است که تضعیف پریوستال باعث جابجایی‬ ‫مطلوب نقطه محوری فلپ می شود و در بیشتر موارد‪ ،‬امکان چرخش بدون کشش فلپ را در ناحیه قدامی‬ ‫فک باال بدون نیاز به برش کاتبک آزاد کننده تنش فراهم می کند‪.‬‬ ‫با این وجود‪ ،‬زمانی که یک برش کات بک آزاد کننده تنش علیرغم تضعیف آن ضروری است‪ ،‬جراح باید‬ ‫مراقب باشد که طول برش را محدود کند تا گردش خون کاهش (‪)embarrassing the circulation‬‬ ‫نیابد‪.‬ارزیابی حین عمل از ناحیه دارای بیشترین تنش‪ ،‬قرار دادن برش های آزاد کننده را پیشنهاد می دهد‪.‬‬ ‫سپس‪ ،‬فلپ به سمت محل گیرنده چرخانده میشود و با بخیههایی که به صورت اپیکال و‪/‬یا جانبی قرار‬ ‫میگیرند‪ ،‬به طور محکم بیحرکت میشوند (شکل ‪ c14.24‬را ببینید)‪.‬از طرف دیگر‪ ،‬فلپ را میتوان‬ ‫مستقیما با استفاده از بخیههایی که از سوراخهای بین استخوانی عبور میکنند‪ ،‬به گرفت استخوانی محکم‬ ‫کرد‪.‬یک پانسمان کالژن قابل جذب‪ ،‬مانند ‪ ،CollaPlug‬به عنوان کمکی برای هموستاز و از بین بردن‬ ‫فضای مرده (‪ )dead space‬در ناحیه برداشت دونور استفاده می شود‪.‬‬ ‫در نهایت‪ ،‬محل های اهدا کننده و گیرنده عمدتا با بخیه های قابل جذب بسته می شود و فشار مالیم با گاز‬ ‫مرطوب شده با سالین به مدت ‪ 10‬دقیقه اعمال می شود‪.‬‬ ‫پیوند بافت نرم دهان با ماتریکس پوستی آسلوالر‬ ‫مالحظات عمومی‬ ‫ماتریکس پوستی بدون سلول (‪ )AlloDerm‬از سال ‪ 1996‬به عنوان جایگزینی برای برداشت پیوندهای‬ ‫کامی اپیتلیالیزه شده و پیوند بافت همبند ساب اپیتلیال در جراحی پریودنتال استفاده شده است‪.‬این روش‬ ‫تمام اجزای سلولی ایمنی زا (اپیدرم و سلول های پوستی) را حذف می کند و یک ماتریکس پوستی بدون‬ ‫سلولی مفید برای تقویت بافت نرم باقی می گذارد‪.‬‬ ‫‪ AlloDerm‬را می توان برای افزایش پهنای بافت چسبیده در اطراف دندان طبیعی و ایمپلنت‪ ،‬به دست‬ ‫آوردن پوشش ریشه یا اباتمنت و اصالح نقص ریج بافت نرم با حجم کم استفاده کرد‪.‬از مزایای استفاده از‬ ‫‪ AlloDerm‬می توان به حذف جراحی ‪ donor-site‬برای راحتی بیشتر بیمار‪ ،‬عرضه نامحدود بافت‪،‬‬ ‫ویژگی های جابجایی عالی و کاهش زمان جراحی اشاره کرد‪.‬‬ ‫معایب عبارتند از انقباض ثانویه بیشتر و بهبودی کندتر در محل های گیرنده‪ ،‬زمانی که به عنوان پیوند‬ ‫انله استفاده می شود یا زمانی که پوشش کامل پیوند بین موضعی ‪ AlloDerm‬قابل دستیابی نیست‪.‬‬ ‫پوشش ریشه یا اباتمنت قابل پیش بینی نیاز به پوشش پیوند ‪ AlloDerm‬با بافت فلپ پوششی با کیفیت خوب‬ ‫دارد‪.‬‬ ‫تکنیک جراحی‬ ‫روش جراحی برای استفاده از ‪ AlloDerm‬اساسا همان روشی است که قبال برای پیوندهای بافت همبند لثه‬ ‫و ساب اپیتلیال توضیح داده شد‪.‬‬ ‫قبل از استفاده‪ ،‬پیوند ‪ AlloDerm‬باید به مدت ‪ 10‬دقیقه دوباره هیدراته شود‪.‬دو طرف متمایز پیوند‬ ‫‪ AlloDerm‬با اعمال کردن خون بیمار به هر سطح و شستشو با سالین استریل مشخص می شود‪.‬سمت‬ ‫بافت همبند رنگ قرمز را حفظ می کند‪ ،‬در حالیکه سمت غشای پایه سفید به نظر می رسد‪.‬‬ ‫سمت بافت همبند حاوی کانال های عروقی از قبل موجود است که امکان نفوذ سلولی و عروق مجدد را‬ ‫فراهم می کند‪.‬هنگامی که به عنوان یک پیوند برای افزایش عرض بافت های متصل استفاده می شود‪،‬‬ ‫سمت بافت همبند باید به سمت محل گیرنده جهت گیری شده و کامال با آن سازگار شود (شکل ‪.)14.25‬‬ ‫هنگامی که برای پوشش ریشه یا اباتمنت استفاده می شود‪ ،‬سمت غشای پایه پیوند باید به سمت ریشه یا‬ ‫اباتمنت در معرض دید‪ ،‬قرار گیرد (شکل ‪.)14.26‬‬ ‫سمت غشای پایه پیوند ‪ AlloDerm‬مهاجرت و اتصال سلول های اپیتلیال را تسهیل می کند‪.‬در صورت‬ ‫امکان‪ ،‬نویسنده توصیه میکند که یک محل گیرنده بزرگتر (بعد اپیکوکرونال ‪ 6‬تا ‪ 8‬میلیمتر) و بیحرکت‬ ‫کردن یک پیوند ‪ AlloDerm‬بزرگتر از آنچه در هنگام انجام پیوند اتوژن لثه استفاده میشود‪ ،‬تهیه کنید‪.‬‬ ‫این انقباض اضافی مشاهده شده با پیوند آنله ‪ AlloDerm‬را جبران می کند‪.‬هنگامیکه پالسمای غنی از‬ ‫پالکت (‪ )PRP‬در پروتکل جراحی گنجانده می شود‪ ،‬بهبودی در میزان ادغام پیوند ‪ AlloDerm‬و پیوندهای‬ ‫بین موضعی مشاهده شده است (‪.)2‬در این موارد‪ ،‬قبل از تثبیت گرفت ‪ AlloDerm‬در محل گیرنده‪ ،‬ابتدا‬ ‫در محلول ‪ PRP‬ضد انعقاد غیرفعال شده‪ ،‬هیدراته می شود‪.‬‬ ‫متعاقبا‪ PRP ،‬فعال شده به صورت موضعی در محل گیرنده به عنوان یک پانسمان زخم غنی شده با فاکتور‬ ‫رشد استفاده می شود‪.‬هر زمان که ‪ PRP‬با گرفت های ‪ AlloDerm‬یا بافت نرم اتوژن استفاده می شود‪،‬‬ ‫باید مراقب بود که از تشکیل لخته خون ‪ PRP‬بین گرفت بافت نرم و محل دریافت کننده پریوست یا فلپ‬ ‫پوششی جلوگیری شود [‪.]2‬‬ ‫نتیجه‬ ‫این فصل اطالعات اولیه الزم برای مدیریت موفقیت آمیز بافت های نرم اطراف ایمپلنت در رایج ترین‬ ‫سناریوهای بالینی را در اختیار جراح ایمپلنت قرار می دهد‪.‬عالوه بر این‪ ،‬اصول پیوند بافت نرم دهان و‬ ‫جزئیات جراحی رایج ترین تکنیک های پیوند بافت نرم دهان را ارائه می دهد‪.‬‬ ‫با این حال‪ ،‬از آنجا که اطالعات محدودی در مورد نشانهها‪ ،‬مزایا‪ ،‬و نتایج مورد انتظار رویکردها و‬ ‫تکنیکهای جراحی فردی ارائه شده است‪ ،‬مطالعه بیشتر توسط خواننده توصیه میشود‪.‬‬