Guía Sistemática de Lectura Rx tórax 2 PDF

Sistemática de Lectura Establecer una secuencia de lectura es la forma más práctica de reducir los errores por omisión. Una vez has creado un hábito de trabajo, también es la forma más rápida de evaluar las imágenes. En la interpretación de la radiografía de tórax, como en...

Sistemática de Lectura Establecer una secuencia de lectura es la forma más práctica de reducir los errores por omisión. Una vez has creado un hábito de trabajo, también es la forma más rápida de evaluar las imágenes. En la interpretación de la radiografía de tórax, como en otras regiones, no existe un método único de lectura. Cada profesional puede establecer su metodología de trabajo. Aquí te propongo un esquema que me parece muy práctico y fácil de recordar en sólo 4 pasos: 1er paso: Identificación del paciente. 2do paso: Aspecto general. 3er paso: Anatomía Radiológica 4to paso: Semiología Radiológica Primer paso: Identificación del paciente Antes de evaluar las imágenes, es de buena práctica que revises los datos filiatorios del paciente. Este es el primer paso obligado cuándo debes interpretar un estudio de imágenes de un paciente. Te conviene incorporarlo cuanto antes al algoritmo de lectura, y convertirlo en un hábito. Ubica el sector reservado para el registro de los datos del paciente. Por convención, se encuentran en una radiografía en la esquina superior izquierda. En general, en las placas de TC y RM e incluso en exámenes de ultrasonido, se disponen también en esta esquina. En los servicios que se han digitalizado, las imágenes se evalúan desde la pantalla de una computadora, provistas por un sistema de PACS. Habitualmente, se respeta esta disposición para el registro de los datos del paciente. Por lo tanto, es conveniente que comiences la lectura en la esquina superior izquierda de la imagen. Las 5 preguntas: No sólo deberás constatar la identidad del paciente. También es muy importante saber cuándo obtuvieron las imágenes. El motivo de su indicación y las condiciones en que se realizó el examen, aportan datos que orientarán la interpretación de los hallazgos. En el idioma original (inglés) comienzan con “W”, copio al lado la traducción al español: 1. Who? – ¿Quién? 2. What? – ¿Qué? 3. When? – ¿Cuando? 4. Where? – ¿Dónde? 5. Why? – ¿Porqué? Who? ¿Quién? ¿Quién es el sujeto del examen? Asegúrate de que las imágenes que estás evaluando pertenecen a tu paciente. Debes constatar el nombre y apellido y, eventualmente (puede haber dos pacientes con el mismo nombre) el número historia clínica, eventualmente el DNI. La edad o fecha de nacimiento del paciente es otro dato que puede ser útil, tanto en la identificación del paciente (puede haber dos pacientes con el mismo nombre) como al momento de proponer diagnósticos diferenciales. What? ¿Qué? ¿Qué tipo de estudio es? Describe a qué método de diagnóstico corresponden las imágenes. ¿Es una radiografía convencional o contrastada? ¿Es una TC o una RM? ¿Qué uso le vas a dar? Piensa si tu objetivo es confirmar la ausencia de patología (por ejemplo en chequeos de salud) o confirmar su presencia. When? ¿Cuándo? ¿Cuando se hizo el estudio? Es importante constatar cuánto tiempo pasó desde que se obtuvieron las imágenes. Uno de los objetivos será establecer una relación entre la clínica y las imágenes. Otra utilidad es la de seguir la evolución de la patología a través del tiempo. Where? ¿Dónde? ¿Dónde se obtuvieron las imágenes? Cuándo se trata de radiografías o ecografía, las imágenes pueden obtenerse con equipos portátiles. Es un dato de valor, el lugar donde se realizó el estudio. Conviene saber si el paciente fue evaluado en forma ambulatoria, en la sala de internación o en la UCI, o incluso en el quirófano. Why? ¿Por qué? El motivo del pedido del examen no suele constar en las imágenes impresas ni en las digitales. En exámenes de salud o pre ocupacionales, será evidente el propósito del estudio. En otros pacientes, tendrás que indagar en la historia clínica del paciente o revisar la orden médica, para orientarte en la interpretación de las imágenes. Respondida la última pregunta, tendrás la certeza de que las imágenes pertenecen a tu paciente y una idea aproximada de las condiciones clínicas del paciente. Segundo paso: Aspecto General Luego de verificar los datos del paciente, el siguiente paso es ver la radiografía en su conjunto. En un vistazo general vas a definir si la calidad de la imagen es la adecuada para el diagnóstico. Es una valoración subjetiva. Sin embargo, si la calidad no es óptima, debes tener conocimientos básicos de técnica radiológica para poder detectar los errores e implementar la forma de corregirlos. Comienza nombrando el método de diagnóstico que se usó para obtener la imagen. En este artículo nos ocupamos específicamente de las radiografías pero puedes usar el mismo esquema para presentar una TC o RM. Sí las imágenes radiológicas se obtienen sin administrar contraste al paciente, se describe cómo radiografía simple o radiografía convencional. Los estudios radiológicos en los que se administra contraste al paciente tienen, en general su propio nombre, que alude a los órganos evaluados. Por ejemplo, el examen del sistema digestivo superior, con contraste oral, se denomina estudio seriado esófago – gastro – duodenal. El examen del sistema excretor renal, con contraste endovenoso, es el urograma excretor. Puedes presentarlo como radiografía contrastada, y a continuación mencionar el nombre específico del estudio. No es tan relevante mencionar si se trata de una radiografía analógica o digital, sí la imagen es de buena calidad técnica. Cuándo en una radiografía analógica no es de buena calidad, es recomendable insistir en la realización de un nuevo examen, para evitar errores de interpretación. El enunciado lo explica por sí mismo. Debes mencionar a continuación, la región del cuerpo que ha sido evaluada. Aquí también, el esquema es válido para cualquier método de diagnóstico. Las regiones que se pueden evaluar en radiología convencional son: Cráneo Columna Cervical, Dorsal, Lumbar, Sacro-coxis Tórax Abdomen y pelvis, etc. En la radiografía de tórax los tres aspectos técnicos que debes revisar son: Posición / Proyección Inspiración Exposición Posición / Proyección Para interpretar correctamente las imágenes es importante que establezcas la posición y proyección de la radiografía. Las proyecciones más indicadas en la práctica clínica habitual son el frente (antero-posterior o postero-anterior), y el perfil. La posición se refiere al decúbito adoptado por el paciente (bipedestación, decúbito dorsal, etc.) durante la obtención de la imagen. Sí en la imagen puedes identificar un nivel hidroaéreo, puedes asumir que el paciente se encontraba de pie, o con menos frecuencia, en decúbito lateral. La proyección indica la dirección que sigue el haz de rayos X, a través del paciente. Así en la proyección anteroposterior (AP) ingresa por la superficie anterior o frontal y emerge por la posterior dorsal. Exactamente lo contrario sucede en la proyección posteroanterior (PA). La radiografía de tórax que se indica y vemos todos los días en el consultorio médico es, en términos técnicos, una telerradiografía de tórax. Se obtiene con el paciente de pie, en proyección PA, en inspiración máxima, con una distancia tubo – receptor de 1,80 mts. No tienes que recordar todos estos datos. Cuando escribes en una orden “Radiografía de tórax de frente” el técnico radiólogo sabe lo que estás pidiendo. La proyección lateral se obtiene con los mismos parámetros, pero con el paciente de perfil, con el lado izquierdo del tórax más próximo al detector. Una radiografía realizada con estas características permite que la silueta cardiovascular de la imagen radiológica sea la reproducción casi exacta de las estructuras anatómicas que representa. Lo que debes tener en cuenta es que las condiciones de algunos pacientes dificultan la obtención de una telerradiografía. En los internados en UCI, por ejemplo, las radiografías se obtienen con el paciente en decúbito dorsal o, si es posible, sentado. En la radiografía el corazón aparece horizontalizado y el diámetro transverso es algo mayor que el real. Otro aspecto a evaluar en el posicionamiento es la rotación. Identifica las apófisis espinosas de la columna cervicodorsal que marcan la línea media. Las epífisis proximales de ambas clavículas deben ser equidistantes a la línea media. En un paciente rotado pueden modificarse los contornos de la silueta cardiovascular, ocultarse parcialmente los hilios pulmonares o dificultar la localización de un hallazgo. Inspiración La radiografía de tórax se obtiene en máxima inspiración. Para comprobarlo, cuenta los arcos costales. Deberían ser visibles 6 arcos anteriores o 10 posteriores. En las radiografías poco inspiradas, las cúpulas diafragmáticas ascienden, y se superponen parcialmente a los lóbulos inferiores. Además, se acentúa la trama vascular, el corazón aparece horizontalizado y se ensancha el pedículo vascular. Exposición Este es probablemente el término más técnico. Se refiere a la intensidad de la radiación que recibe el paciente. En la práctica, lo que debes definir es si puedes visualizar correctamente todas las estructuras del tórax que deben ser evaluadas. Si la imagen es muy oscura, se dice que la radiografía está sobreexpuesta o está muy dura. Será más difícil evaluar las áreas radiotransparentes. Por el contrario, si las imágenes se ven muy claras, la radiografía es blanda o subexpuesta. Se exagera el efecto de superposición de estructuras y se dificulta la evaluación de las estructuras del mediastino y la columna dorsal. Con la digitalización de los Servicios de Radiología este problema es mucho menos frecuente. Sin embargo, aún se presentan ocasionalmente. Tercer paso: Anatomía Radiológica Normal Para reconocer la anatomía radiológica es necesario que tengas conocimientos de la anatomía normal. En la radiografía de tórax se representan estructuras de los sistemas respiratorio, cardiovascular, musculoesquelético. Establecer un orden para la evaluación de la anatomía radiológica normal te ahorrará tiempo y evitará que cometas errores por omisión. En la literatura médica se describen distintos métodos para la descripción de la radiografía de tórax. Yo transcribo en este artículo la que me parece más fácil de recordar. La tomé de autores anglosajones y por eso verás que incluye las iniciales de las estructuras a evaluar en inglés. Incluye sólo cinco palabras y sus iniciales, así que no dejes que el idioma sea un problema. La regla del ABCDE A. Airways – Vías aéreas B. Breathing (the lungs and pleural spaces) – Pulmones y pleura C. Circulation (cardiomediastinal contour) – Silueta cardiovascular D. Disability (bones – especially fractures) – Huesos E. Everything else – Todo lo que no se mencionó antes. A. Airways – Vías aéreas La tráquea se visualiza como una columna radiotransparente recta en la línea media de la transición cervicotorácica. Recorre su trayecto hasta la bifurcación en la carina. El ángulo normal es obtuso y no debe ser mayor de 100° Desde la carina se proyectan los bronquios principales a la derecha e izquierda. Evalúa su permeabilidad, trayecto y calibre. Recuerda que el bronquio izquierdo es más alto y más horizontal que el derecho. B. Breathing – Respiración Los pulmones derecho e izquierdo deben ser similares en volumen. Si están bien expandidos, podrás contar 10 arcos costales posteriores (ver Inspiración). Evalúa en forma comparativa los tercios superior, medio e inferior de los pulmones. Sí detectas una asimetría deberás caracterizarla. La pleura normal sólo se visualiza ocasionalmente en la radiografía de tórax, como finas líneas radiopacas que representan las cisuras. La cisura menor se puede ver en la proyección PA. Las cisuras mayores u oblicuas en el perfil. Sigue los márgenes laterales del pulmón hasta los senos costofrénicos, que deben formar ángulos agudos. En las bases el contorno de ambos hemidiafragmas debe ser nítidos en toda su extensión. Finalmente, traza los márgenes derecho e izquierdo de la silueta cardiovascular. Los arcos costales anteriores están enumerados en rojo, los posteriores en azul.  Medición del índice cardio-torácico para evaluar el tamaño del corazón. C. Circulation (Cardiomediastinal Contour) – Silueta Cardiovascular La silueta cardiovascular incluye al corazón y los grandes vasos del mediastino. Posición: Trazando la línea media, la silueta cardiovascular se posiciona un tercio a la derecha y dos tercios a la izquierda. Tamaño: El tamaño del corazón se evalúa en la proyección PA mediante una relación, el índice cardio – torácico, con la siguiente fórmula: ICT = Diámetro transverso cardíaco / Diámetro transverso del tórax El valor en un adulto normal es igual o menor a 0,5. En la misma incidencia debes medir el diámetro del pedículo vascular, qué es un signo indirecto del volumen vascular. Un valor mayor de 85 mm es patológico en el 80% de los casos. Comprueba que el botón aórtico se encuentra a la izquierda. Evalúa ambos hilios pulmonares. Recuerda que la densidad de los hilios representa básicamente a las arterias pulmonares derecha e izquierda. Evalúa su trayecto y su calibre. Bordes de la silueta cardiovascular en la Rx de tórax PA  Bordes de la silueta cardiovascular en la Rx de tórax lateral D. Disability (Bones – special fractures) – Huesos Observa cada una de las estructuras óseas en la radiografía, para descartar fracturas o lesiones focales. En las paredes del tórax, sigue el trayecto de cada costilla, primero en un hemitórax y luego en el otro. Evalúa las clavículas y las articulaciones glenohumerales. Sigue la cortical ósea y revisa las relaciones articulares. Observa los cuerpos de las vértebras dorsales. Revisa su morfología (rectangular), su altura y el espacio intervertebral. En la proyección PA debes reconocer la base de ambos pedículos vertebrales. E. Everything else – Todo lo que se menciona antes Todo lo demás, aquí se incluyen el abdomen superior y las partes blandas extratorácicas. Espacios subdiafragmáticos: La presencia de aire libre debajo del diafragma es signo de neumoperitoneo. Área retrocardíaca: Una imagen retrocardíaca con nivel hidroaéreo es característico de una hernia hiatal. Las sombras mamarias: asimetría o ausencia de una mama. Cuarto paso: Semiología Radiológica El capítulo de la semiología radiológica del tórax es demasiado amplio para abarcarlo en un artículo. Lo que se describe en este apartado son los signos de las patologías que es importante que identifiques en una radiografía porque pueden definir la conducta con el paciente. Los signos radiológicos de condensación, atelectasia, neumotórax, derrame pleural y edema de pulmón. Consolidación El aire en el alvéolo es reemplazado por trasudado, exudado, sangre o células. En la radiografía se manifiesta como un área radiopaca que reemplaza la radiolucidez normal del parénquima pulmonar. Son características del patrón alveolar, la distribución lobar, los límites definidos por la pleura, las imágenes de broncograma aéreo. Atelectasia Es la pérdida de volumen de un lóbulo o segmento pulmonar. Con pérdida de la transparencia asociada o sin ella. La situación y la morfología de la imagen indican la localización del colapso.  Atelectasia lobar en las radiografía de tórax PA y lateral (compartido en http://elesfenoides.blogspot.com/) Neumotórax Es la presencia de aire en la cavidad pleural (normalmente un espacio virtual). Lo reconocerás por la ausencia de trama pulmonar. Si todo el hemitórax es transparente fijate en la posición de la tráquea. Si está desplazada hacia el lado contrario piensa en un neumotórax a tensión. Derrame pleural El espacio pleural es ocupado por trasudado, exudado o sangre. Radiológicamente, las primeras manifestaciones son la elevación del hemidiafragma y la oclusión del seno costofrénico del lado comprometido. Edema de pulmón Comienza en el intersticio. Se manifiesta cómo líneas septales visibles y líneas B de Kerley. Sí continúa evolucionando, ocupa alveolar. La distribución centrípeta dá la imagen característica “en alas de mariposa”. La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca congestiva. Revisa el corazón, el mediastino y los hilios. Derrame pleural derecho Neumonía del lóbulo superior izquierdo  Neumotórax izquierdo Bibliografía Dr Craig Hacking and Dr Jeremy Jones et al. Chest x-ray: ABCDE (summary) Disponible en línea en Radiopaedia.org en https://radiopaedia.org/articles/chest-x-ray-abcde-summary Cómo interpretar una Radiografía de Tórax. Disponible en línea en Generación Elsevier https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/como-interpretar-una-radiografia-de- torax