Guía sobre el manejo del síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST (SCACEST) - Actualización 2017 - PDF

Guia sobre el manejo del sindrome coronario agudo con elevacion persistente del segmento ST (SCACEST). - Actualizacion 2017. Guidelines on the management of the acute coronary syndrome with persistent ST segment elevation (ACS-STEMI). - Update 2017. Coordinador General:...

Guia sobre el manejo del sindrome coronario agudo con elevacion persistente del segmento ST (SCACEST). - Actualizacion 2017. Guidelines on the management of the acute coronary syndrome with persistent ST segment elevation (ACS-STEMI). - Update 2017. Coordinador General: DR. JULIO BONO [email protected] Coordinador del capítulo SCACEST: Dr. GERARDO ZAPATA [email protected] Alejandro Amoroso, Lorena Atencio, Raúl Barcudi, Orlando Caruso, Roberto Colque, Guillermo Cursack, Gerardo Fernández Cid, Arturo Fernández Murga.Stella Macín, Daniel Mauro, Juan Muntaner, Mariela Onocko, Gustavo Paterlini, Walter Quiroga Castro, Hugo Ramos, Esteban Rengel, Rodrigo Zoni. Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Recibido 17-ENERO-2018 – ACEPTADO el 02-FEBRERO-2018. Miembros del Comité de Cardiopatía Isquémica 2017-2018:  Presidente: Rodrigo Zoni;  Secretario: Alejandro Amoroso;  Vocales: Sergio Argiró, Lorena Atencio, Guillermo Moises Azize, Raúl Barcudi, Gerardo Fernández Cid, Javier Hasbani, Arturo Fernández Murga, Raúl Figueroa Pensa,Héctor Luciardi, Stella Macín, Juan Manazzoni, Daniel Mauro, Mariela Onocko, Walter Quiroga Castro, Esteban Rengel.  Asesores: Julio Bono, Ramiro Castellanos, Orlando Caruso, Eduardo Hasbani, Stella Macín, Juan Muntaner, Gustavo Paterlini, Hugo Ramos, Ramón Suasnabar, Jorge Vilariño, Gerardo Zapata. Primera Actualización: 12 de noviembre 2003 (Dr. Ernesto Paolasso). Segunda Actualización: 03 de abril 2006 (Dr. Ernesto Paolasso). Tercera Actualización: 17 de noviembre 2010 (Dr. Ernesto Paolasso). Cuarta Actualización: 17 de enero 2018 (Dres Julio Bono – Gerardo Zapata).  RESUMEN. La actualizacion 2017 de la Guia sobre el manejo del sindrome coronario agudo con elevacion persistente del segmento ST (SCACEST) incluye los siguientes items: Resultados del Registro permanente para enfermedades cardiovasculares -ARGEN IAM ST- y el programa Stent for life. // Control de los tiempos en la reperfusión (retrasos) // Hipotermia controlada en el paro cardiaco post- IAM // Angioplastia (ATC) primaria // Antiagregacion y anticoagulación como terapia coadyuvante de la ATC // ATC en enfermedad de múltiples vasos // ATC primaria con trombo-aspiración manual // Acceso radial // Estrategia fármaco-invasiva // Triple terapia anti-trombótica luego del IAM // Uso de Beta Bloqueantes // Infarto complicado con falla cardíaca // Uso de Swan-Ganz - ECO Doppler - Balón de contrapulsación aórtica - Ventilación no invasiva // Situaciones especiales // Bibliografia. 1  Esta versión 2017 de la guía incorpora y/o actualiza los siguientes ítems: 1)- Registro permanente para enfermedades cardiovasculares -ARGEN IAM ST- y el programa Stent for life. Resultados ARGEN IAM ST 6 2)- Control de los tiempos en la reperfusión (retrasos) 7 3)- Hipotermia controlada en el paro cardiaco post-IAM 8 4)- Angioplastia primaria (ATC primaria): a. Stent y stent liberadores de fármacos 8 b. Bivalirudina versus heparina con o sin inhibidor GP IIb/IIIa plaquetario 9 c. Uso prehospitalario de ticagrelor 10 d. Antiagregación plaquetaria más allá de los 12 meses 10 e. Doble antiagregación plaquetaria y uso de fibrinolíticos 13 f. Estrategias de antiagregación y/o anticoagulación oral en fibrilación auricular 14 g. Enfermedad de múltiples vasos 15 h. ATC primaria con trombo-aspiración manual 17 i. Acceso radial 17 j. Estrategia fármaco – invasiva 18 k. Cambio entre las distintas terapias de antiagregantes plaquetarios inhibidores de los receptores P2Y12. Fase aguda 19 5)- Triple terapia anti-trombótica luego del IAM 19 6)- Uso de Beta Bloqueantes 20 7)- Infarto complicado con falla cardíaca 21 a- Uso de Swan-Ganz y el monitoreo hemodinamico no invasivo por ECO Doppler 21 b- Balón de contrapulsación aórtica 21 c- Ventilación no invasiva 21 8)- Situaciones especiales 21 9)- Bibliografía 23 Abreviaturas: AAS: ácido acetilsalicílico, ACV: Accidente Cerebrovascular; ADP: adenosin difosfato; AOD: anticoagulantes orales directos; ATC: angioplastia coronaria, ATCp: ATC primaria; BB: betabloqueantes; Ca2+: calcio; CCG: cinecoronariografía; DAP: doble antiagregación plaquetaria, DT: doble terapia, EC: enfermedad coronaria; ECG: electrocardiograma; EFI: estrategia fármaco-invasiva, EMV: enfermedad de múltiples vasos, FA: fibrilación auricular, FDA: Food and Drug Administration; HC Hipotermia Controlada, IAM: infarto agudo de miocardio, IM: Infarto de Miocardio; IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST; IGP: Inhibidor de las glicoproteínas; MACE: Eventos Adversos Cardiovasculares Mayores, NACE: Eventos Adversos Cardiovasculares Netos; NYHA: New York Heart Association; PCM: primer contacto médico; RNM: resonancia nuclear magnética; r-tPa: Activador recombinante del plasminógeno tisular; SC: shock cardiogénico; SCA: síndrome coronario agudo; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, TBL: trombolíticos; TT: triple terapia; TV/FV: taquicardia ventricular/fibrilación ventricular; VNI: ventilación no invasiva. 2  La Federación Argentina de Cardiologia propuso, ya hace tiempo, clasificar a los centros asistenciales según el nivel de complejidad que los mismos dispongan:  Centros de Nivel A: aquellos centros que disponen de Unidad de Cuidados Intensivos, Cirugía Cardíaca y Hemodinamia, además de poder contar con balón de contrapulsación;  Nivel A1: aquellos centros que disponen de hemodinamia los 7 días de la semana y las 24hs del día  Nivel A2: aquellos centros que NO disponen de hemodinamia los 7 días de la semana y/o las 24hs del día.  Centros de Nivel B: centros que tienen sólo Unidad de Cuidados Intensivos;  Centros de Nivel C: son los centros que tienen sala de guardia e internación de habitación de planta y no disponen de la complejidad detallada para los Centros A y B En el manejo y tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos, con y sin elevación del segmento ST, a cada una de las indicaciones o intervenciones terapéuticas propuestas se le asigna un nivel de Recomendación (Clase l, ll, lla, llb y lll) y niveles de Evidencia (A, B y C), universalmente aceptado. El nivel de Recomendación clase I señala que el beneficio supera claramente al riesgo, indicando que el tratamiento, intervención o estrategia debería implementarse. El nivel de Recomendación clase II indica que el beneficio supera al riesgo, se interpreta como IIa) si es razonable implementar el tratamiento, intervención o estrategia, y IIb) cuando en ocasiones pueden considerarse estas medidas. En el nivel de Recomendación clase III el tratamiento, intervención, o estrategia no deben administrarse o instrumentarse por ausencia de beneficio o daño. En el nivel de Evidencia A, los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorizados o randomizados, de grandes dimensiones o metaanálisis, en el nivel de Evidencia B los datos derivan de un solo estudio clínico aleatorizado o de estudios clínicos no aleatorizados, y el nivel de Evidencia C lo aporta el consenso de opinión de expertos o referentes. INTRODUCCION. Las guías de práctica clínica son un resumen de toda la evidencia disponible actualizada al momento de su publicación. Este documento es la 4ta actualización de la guía SCAcEST actualizada por 3era vez en el año 2010. Estas recomendaciones destacan la evidencia que surge de los trabajos publicados desde esa oportunidad a la fecha, resaltando solo lo publicado en temas que sufrieron cambios. Además se presentan los resultados del registro ARGEN IAM ST fruto del trabajo conjunto de SAC (Sociedad Argentina de Cardiología) y FAC (Federación Argentina de Cardiologia) con el apoyo del MSN (Ministerio de Salud Pública de la Nación) con la finalidad de identificar las debilidades en la atencion de la población y justificar las actuales recomendaciones para el manejo de pacientes con IAMCEST. Los cambios efectuados involucran las secciones: hipotermia controlada en pacientes post paro cardíaco; tratamiento coadyuvante, estrategia propiamente dicha vinculada a la ATCp; aspectos relacionados con la antiagregación plaquetaria; implementación de la EFI, uso de betabloqueantes y algunas situaciones planteadas en el contexto de un infarto complicado con falla de bomba y el 3  manejo de poblaciones especiales con infarto. La finalidad de presentar el registro ARGEN IAM ST es mostrar los tiempos reales de reperfusiónen la poblacion asistida, destacando que sólo en 25% se logró un tiempo puerta aguja ≤30 minutos y que el 47.7% tuvo un tiempo puerta balón 70% y no tener flujo TIMI 3 antes de la ATCp; y el punto final secundario de tipo clínico, incluyó eventos mayores cardiovasculares y trombosis del stent. Considerando que el tiempo medio entre las 2 estrategias fue de 31 minutos. El estudio no mostró diferencias entre ambos grupos en el punto final co-primario, sin diferencias en sangrado. La trombosis del stent fue menor en el grupo ticagrelor prehospitalario: 0% y 0.8% a las 24 horas y a los 30 días del 0.2% y 1,2%, diferencia estadísticamente significativa.  La administración de AAS más Ticagrelor en fase prehospitalaria tiene una Recomendación Clase IIb, Nivel de Evidencia B, Centros A-B-C. Antiagregación plaquetaria más allá de los 12 meses. En un análisis post hoc del estudio CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) se randomizó a los pacientes con aterosclerosis establecida o con alto riesgo de aterosclerosis clínica a terapia antiplaquetaria dual (DAP) con clopidogrel más AAS vs monoterapia con AAS. Se encontró en los pacientes con IM previo, una disminución absoluta del 1,7% en el criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular, IM o ACV con DAP, sin ningún beneficio en el resto de los subgrupos estudiados (20). En el estudio PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI 54) se randomizaron pacientes con IAM previo de 1 y 3 años, con características adicionales de alto riesgo, a DAP (con ticagrelor 60 mg o 90 mg 2 veces al día) o a la continuación de la monoterapia con AAS. Después de una media de 33 meses de tratamiento, la DAP en comparación con la monoterapia resultó en una reducción absoluta del 1.2% al 1.3% en el punto final primario compuesto de muerte cardiovascular, IM o ACV, y un incremento absoluto del 1.2% al 1.5% en hemorragias grave, sin exceso de hemorragia fatal o hemorragia intracraneal (21). En el análisis de subgrupos, la mayor reducción de eventos isquémicos con DAP prolongada fue en pacientes en los que el tratamiento con inhibidores P2Y12 o bien no se interrumpió o se discontinuó por ≤30 días (reducción absoluta de MACE: 1.9% a 2.5%). La relación riesgo/beneficio parece ser más favorable para la dosis de 60-mg/día. La dosis de ticagrelor 60 mg dos veces al día fue aprobada recientemente por la FDA para la reducción de eventos isquémicos en pacientes con SCA o antecedentes de IM (22). Para evaluar el riesgo y el beneficio de la terapia antiplaquetaria dual (DAP) existen varios scores publicados de riesgo de sangrado que surgieron de diferentes estudios. El score de riesgo DAPT derivado del estudio DAPT (Dual Antiplatelet Therapy study), tiene la particularidad que involucra en sus análisis variables de riesgo isquémico y de sangrado y, por lo tanto, es un score de riesgo neto que nos puede resultar útil cuando debemos resolver si es seguro prolongar o no el tratamiento DUAL en pacientes tratados con el implante de un stent coronario. El análisis de los datos del estudio sugiere que, en pacientes tratados durante 1 año, con tratamiento DUAL sin sangrado significativo o eventos isquémicos, la relación riesgo/beneficio con el tratamiento dual prolongado puede ser favorable para las pacientes con un alto score DAPT (≥2) al 9  reducir los eventos netos (isquémicos más sangrado), cuando se compara con el tratamiento no prolongado. Por el contrario, en aquellos con una puntuación DAPT baja (