Cardiologie 1 (2023).pdf

PHARMACOLOGIE 31 mai 2023 MD35623 Text CARDIOLOGIE -1 PAOLO COSTI, MD, FRCP(C) Cardiologue CHUM Université de Montréal CARDIOLOGIE • Partie 1 • MALADIE CARDIAQUE ATHEROSCLEROTIQUE/ISCHÉMIE • INSUFFISANCE CARDIAQUE • Partie 2 Dr I Greiss • ARYTHMIES • ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE Déclaration...

PHARMACOLOGIE 31 mai 2023 MD35623 Text CARDIOLOGIE -1 PAOLO COSTI, MD, FRCP(C) Cardiologue CHUM Université de Montréal CARDIOLOGIE • Partie 1 • MALADIE CARDIAQUE ATHEROSCLEROTIQUE/ISCHÉMIE • INSUFFISANCE CARDIAQUE • Partie 2 Dr I Greiss • ARYTHMIES • ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE Déclaration de conflits d’intérêts potentiels Aucun PHARMACOLOGIE en CARDIOLOGIE: • OBJECTIFS • Pour chacune des conditions • Connaître les différentes classes de Rx • Mode d’utilisation (horaire, administration, initiation du Rx et suivi) • Effets secondaires • Contre-indications • Savoir sélectionner le Rx approprié dans une situation clinique spécifique • NB les noms génériques seront privilégiés MALADIE CORONARIENNE ANGOR STABLE SYNDROME CORONARIEN AIGU INFARCTUS Maladie cardiaque athérosclérotique: •Déséquilibre entre l’apport et la demande en O2 par le myocarde = ischémie •Ischémie engendre • angine de poitrine (symptôme principal) • exacerbation d’insuffisance cardiaque • Arythmies • infarctus MALADIE CARDIAQUE ATHÉROSCLEROTIQUE • Angine de poitrine = symptôme principal de l’insuffisance coronarienne augmentés lorsque en FA ultra rapide Besoins en O2 Apports en O2 MCAS – Principes de traitement • Mesures non pharmacologiques • Cessation du tabagisme, encourager l’exercice, poids santé etc. • Contrôler les conditions associées • Diabète, HTA, dyslipidémie • Traitement pharmacologique • Stabiliser la plaque • Augmenter l’apport en O2 • Diminuer la demande en O2 du myocarde MCAS- Continuum de la maladie Angine stable Syndrome coronarien aigu Infarctus Ne suit pas un ordre obligatoire À toutes les étapes, ischémie silencieuse possible Déséquilibre demande vs apport • Demande : dépend de la tension intramyocardique: • Fréquence cardiaque • Pré et post-charge • Contractilité • Apport dépend de: on ne peut pas faire grand chose à part enlever le vasospame • Flot coronarien (obstruction mécanique, vasospasme) • Conditions de transport (hypotension,hypoxie anémie, arythmies) MCAS – PRINCIPES DE THÉRAPEUTIQUE • Angor stable: • sténose fixe avec symptômes prévisibles et limités • Traitement vise à prévenir les crises, les soulager et prévenir la coronarienne obstructive mais non occlusive, progression maladie avec seuil connu. On va prévenir les crises • Syndrôme coronarien aigu: • déstabilisation de plaque d’athérome et symptômes différents et imprévisibles • Traitement vise à contrer la thrombose en plus de traiter la composante angineuse MCAS - THÉRAPEUTIQUE • MÉDICAMENTS DISPONIBLES • ANTIPLAQUETTAIRES • DÉRIVÉS NITRÉS • BETA-BLOQUANTS • ANTI-CALCIQUES soulager crise d’angine diminue la demande en O2 en diminuant la FR • TRAITEMENTS D’APPOINT • IECA • HYPOLIPÉMIANTS • FIBRINOLYTIQUES DÉRIVÉS NITRÉS • Utilisés depuis le 19e siècle • Effets cardiovasculaires réduisent le retour veineux en causant la vasodilat veineuse, donc réduit pré charge • Vasodilatation veineuse et artériolaire • Diminution du retour veineux entraîne une réduction de la pré-charge • Réduction de la post-charge un peu • Vasodilatation coronarienne minime (vaisseaux sains) • Métabolisme hépatique • Tolérence : reconnue de longue date sauf sur les vaisseaux sains effet de premier passage hépatique • Dépend de la dose et de la fréquence d’utilisation • Evité si le traitement est intermittent :12 hre/24 en fonction de la chronologie des symptômes DÉRIVÉS NITRÉS • Indications • Traitement aigu de la crise • En association aux autres antiangineux • En prévision d’un effort • Angine vasospastique • Essai diagnostique? pas 100% vrai, car peut réduire spasmes oesophagien • Toxicité et effets adverses • Céphalées • Hypotension • Bouffées de chaleur • Interactions • Rx hypotenseurs, alcool, inhibiteur phosphodiastérase 5(Sildenafil et potentialise les vasodilatateur autres) DÉRIVÉS NITRÉS Formes disponibles : • Nitroglycérine: sub-linguale • Comprimés de 0.3 et 0.6 mg; spray de O.4 mg • Utilisée prn aux 5-10 min • Nitroglycerine trans-cutanée • Timbres de 0.2, 0.4, 0.6, 0.8 mg • Libération progressive par heure • Formulations orales • DINITRATE ISOSORBIDE • IMDUR = Co de 60 mg • 1-2 co po die Nitroglycérine IV utilisée quand le patient est assez instable en attente de coronaro. On titre en commençant très lentement • Préparations de 50 mg/250 cc D5% • 0.2 mg/ml • Début à 5-10 cc/h (1-2 mg/hre) • titré en fonction de la réponse clinique et tolérance de la TA MCAS - THÉRAPEUTIQUE • MÉDICAMENTS DISPONIBLES • ANTIPLAQUETTAIRES • DÉRIVÉS NITRÉS •BETA-BLOQUANTS • ANTI-CALCIQUES • TRAITEMENTS D’APPOINT • IECA • HYPOLIPÉMIANT • FIBRINOLYTIQUES BÉTA-BLOQUANTS • Action anti-adrénergique : inhibition compétitive des effets des catécholamines Réduction de la MVO2 du myocarde surtout à l’effort ou aux émotions • Récepteurs Béta 1 :cardiaques surtout (vaisseaux,reins,yeux) bloquant non cardio sélectifs viennent agir au niveau Béta 2 : bronchiques beta des bronches • Les BB se distinguent par sélectivité relative (B1 sélectif ou non), action sympathico-mimétique intrinsèque ou ASI (effet Beta agoniste partiel) métabolisme principal (hépatique ou rénal) liposoluble ou hydrosoluble BÉTA-BLOQUANTS On un effet inotrope = réduction de la contractilité effet chronotrope = réduction de la fréquence lusitrope = taux de relaxation • Effets cardiaques Effet vasc indésirable = vasoconstriction, plus de claudication • Réduction de la contractilité • Effet inotrope négatif • Réduction du taux de relaxation • Effet lusitrope négatif • Réduction de la fréquence cardiaque • Effet chronotrope négatif • Réduction de la velocité de conduction • Effet dromotrope négatif • Effets vasculaires • Contraction mucles lisses • Effet vasoconstricteur Bêtabloquants - Mécanismes Blocage des récepteurs Bêta Fréquence cardiaque Contractilité myocardique Tension des parois Travail myocardique Consommation O2 Bêtabloquants Principalement utilisés dans la MCAS Nom générique Nom commercial Doses mg/co Acébutol Sectral*, Moniten* 100-200-400 Atenolol Tenormin* 50-100 Bisoprolol Monocor* 5-10 Carvedilol Coreg* 3.125-6.25-12.5-25 Labetatol Trandate* 100-200 Metoprolol Lopresor* 50-100-200 Pindolol Visken* 5-10-15 Propanolol Inderal* 10-20-40-80-120-160 Nadolol Corgard* 40-80 Sotalol Sotacor* 80-160 les plus fréquents sont en rouge Titration progressive Formulations longue durée privilégiées ou formes retard= prise DIE ou BID Doses à cibler selon la réponse clinique et les paramètres (FC et TA) BETA-BLOQUANTS • Métabolisme principalement hépatique • Propanolol,metoprolol,labetalol • Métabolisme rénal • Nadolol,aténolol sotalol • Metabolisme mixte • Acebutolol,pindolol • Liposolubilité faible • Atenolol,acebutolol,nadolol pour éviter de passer la barrière hémato enceph Classification BETA-BLOQUANTS NON SÉLECTIFS SÉLECTIFS AVEC BLOC ALPHA chez des gens qui n’ont pas de problème pulmo mais problèmes arythmiques SANS ASI AVEC ASI NADOLOL PROPANOLOL SOTALOL TIMOLOL SANS ASI PINDOLOL AVEC ASI ATENOLOL METOPROLOL BISOPROLOL LABETALOL CARVÉDILOL ACEBUTOLOL BETA-BLOQUANTS Indications • Angine stable • Angine instable • Infarctus • Hypertension • Insuffisance cardiaque sont utilises à myen et à long terme • Arythmies Contreindications pas bcp la plupart d’entre eux tolèrent. On évite chez les asthmatiques sévères purs avec bronchospasmes • Relatives • MPOC-Asthme • ASO périphérique sévère et symptômatique on ne voulait pas masquer l’hypo • Diabète avec hypoglycémies • Angor vasospastique sévère les betabloquants peuvent aggraver les vasospames • Absolues • défaillance nouvelle décompensée • bloc av de haut degré • bradycardie sévère BETA-BLOQUANTS effets secondaires • Effets systémiques • • • • • • • • Bronchoconstriction non sélectivité Fatigue Extrémités froides Hypotension Insomnie/Cauchemars Dépression Dysfonction érectile Rash • Effets cardiaques • Bradycardie sévère éviter chez les gens avec un PR long • Bloc AV • Réduction de contractilité MCAS - THÉRAPEUTIQUE • MÉDICAMENTS DISPONIBLES • ANTIPLAQUETTAIRES • DÉRIVÉS NITRÉS • BETA-BLOQUANTS • BLOQUEURS DES CANAUX CALCIQUES (BCC) • TRAITEMENTS D’APPOINT • IECA • HYPOLIPÉMIANTS • FIBRINOLYTIQUES Bloqueurs des canaux calciques Ont des effets de la contract et arythmie. • Calcium impliqué dans • 1) Excitation électrique • Potentiel d’action phase 2 • Automaticité et conduction nœuds sinusal et AV • 2) Contraction musculaire • Nécessaire à l’activation actine-myosine • BCC empêchent l’entrée du calcium • Évitent dépolarisation et contraction • Vasodilatation coronarienne, diminution de la résistance périphérique et réduisent la post charge donc post-charge • Diminution de la demande en 02 Anti-calciques : propriétés Agents utiles en maladie cardiovasculaire utiles dans le tx des phénomènes ischémiques • Effets vasculaires (muscles lisses) • Dépolarisation de la cellule musculaire lisse dépend du courant calcique • Peu d’effet au niveau du lit veineux • Diminution de la post-charge • Vasodilatateurs coronariens • Effets sur le nœud sinusal et AV ( non-dihydropyridine : diltiazem et verapamil) effet au niveau de la contractilité et de la conduction du noeud AV Bloqueurs des canaux calciques c’est comme des beta bloquant qui n’Agissent pas sur la drive • Vasodilatateurs coronariens et systémiques avec effets inotropes et chronotropes (pour certains) • Classes diverses un peu plus d’effets 2e • Phénylalkylamine = verapamil • Dihydropyridine= nifedipine, amlodipine, felodipine, nicardipine • Benzothiazepine = diltiazem pas d’impact sur la conduction BCC Nom générique Nom commercial Doses mg/co Amlodipine Norvasc* 2.5-5-10 (Die) Félodipine Plendil*, Renepil* 5-10 (Die) Diltiazem Cardizem*, Tiazac* 30-60 (TID) 120-180-240-300-360 Die Nicardipine Cardene* 20-40 (Die) Nifidépine Adalat* 10 (TID) 20-30-60 Vérapamil Isoptin* 80 (TID) 120-180-240 (Die) Utilisés dans la MCAS BCC – effets électriques et hémodynamiques on utilise ceux avec vasodilat et diminution de la contractilité non dihydro dihydro non dihydro dihydro Vérapamil Nifédipine Diltiazem Amlodipine Vaso. coronaires ++ +++ +++ +++ Vaso. périphérique ++ ++++ ++ +++ Contractilité +++ +/- ++ - Tachycardie réflexe - +++ - -/+ Conduction AV +++ - ++ - Débit cardiaque + ++++ + +\- BCC - Comparaison donc on prefère l’amlodipine car meilleure disponibilité et meilleure d-v Verapamil Nifedipine Diltiazem Amlodipine Posologie Initiale Maintien Maximale 120 die 180-240 die 480mg/jr 20 die 30-60 die 90 mg/jr 120 die 180-240 die 360mg/jr 2.5 die 5 die 10 mg/jour Biodisponibilité 10-22% 65-70% 40-60% 60-90% Métabolisme Hépatique Hépatique Hépatique Hépatique Début d’action 30min 30min 30min 1h Liaison 90% 90% 80% 93% T1/2 3-7h 5h 4-6h 30-50h Élimination Rénale Rénale Hépatique >Rénale Hépatique Anti-calciques : métabolisme nifédipine, amlodipine, diltiazem et vérapamil ont tous un métabolisme hépatique. • Absorption orale quasi complète • Biodisponibilité réduite par important effet de premier passage hépatique • Liason plasmatique forte • Métabolisme hépatique, élimination rénale métab surtout hépatique donc pas de limitation en IR Bloqueurs des canaux calciques Indications • Angine stable • Angine vasospastique • Angor instable si persiste malgré BB ou si contrindication aux BB • A éviter : non-dihydropyridines en infarctus aïgu et en présence de défaillance car les non dihydro, donc vérapamil et diltiazem vont causer une diminution de la contractilité cardiaque via leur effet inotrope négatif Contre-indications • Allergies • Pas réellement autres Anti-calciques toxicité et effets secondaires • Vasodilatation excessive • Hypotension, étourdissements, vertige, céphalées, flushing, œdème périphérique • Constipation • Bradycardie et bloc AV si associé avec BB (diltiazem et verapamil) Text Syndrôme coronarien aigu (SCA) • INFARCTUS DU MYOCARDE • ANGINE INSTABLE • INFARCTUS SANS ELEVATION DU ST (NSTEMI) • INFARCTUS AVEC ELEVATION DU ST (STEMI) • MINOCA (infarctus sans lésion obstructive) SCA Rupture de plaque • Thrombose : cause de la majorité des SCA • Thrombose cause par : – Rupture du cap fibreux – Thrombogenicité du contenu en lipide et autres facteurs libérés Braunwald et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36:970-1062. même sans maladie sévère SCA • INFARCTUS SANS ELEVATION DU ST ou ANGINE INSTABLE • Agressivité du Rx dépend de la stratification • Risque faible ou élevé (ischémie évolutive ou persistante; élévation des troponines, défaillance associée) • Traitement médical intensif • Coronarographie précoce selon le jugement clinique SCA • INFARCTUS SANS ELEVATION DU ST ET ANGINE INSTABLE • TRAITEMENT DE BASE • AAS +/- autre antiplaquettaire • HÉPARINE • NITRO IV • B-BLOQ. Primary End Point - MI/Stroke/CV Death on en rajoutte un 2e antiplaq on réduit le rsique de mortalité et le bénéfice se poursuit Cumulative Hazard Rate 0,14 11.4% Placebo + ASA* 0,12 9.3% 0,10 0,08 Clopidogrel + ASA* 0,06 0,04 20% RRR P < 0.001 N = 12,562 0,02 0,00 0 3 6 9 Months of Follow-Up * In combination with standard therapy The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502. 12 clopidogrel, ticagrelor, bcp de patients utilisés montrant le bénéfice Double thérapie anti-plaquettaire (DAPT) AAS 325 mg initial puis 80 mg Die + Clopidogrel (Plavix*) 300 mg stat, 75 mg Die vaste expérience clinique inhibition plaquettaire allergie possible plus qu’avec les autres BID donc désavantage. Ticagrelor (Brilanta*) 180 mg stat ; 90 mg Bid Action plus rapide. inhibition plaquettaire rapide effet antiplaq partiellement réversible effet sec : dyspnée au repos, bradycardie Prasugrel (Effiant*) 60 mg stat ; 10 mg Die inhibition plaquettaire plus rapide donné chez ceux ayant STEMI, sans AVC, plus d’événements parenchymateux hémorraiques avec lui plus de saignements gardé pour STEMI si absence histoire d’ACV Disponibilité au Canada réduite SCA • INFARCTUS sans élevation du ST ET ANGINE INSTABLE (suite) • • • • AAS HÉPARINE NITRO IV Double thérapie anti-plaquettaire • Inhibiteurs de glycoprotéines IIb/IIIa des agents antithrombotiques très puissants • Abciximab( Reopro) Tirofiban (Agrastat) Eptifibatide (Integrelin) si marqueurs de séverité (ischémie persistante ou tropo+) et en attendant coronaro Platelet GP IIb/IIIa Receptor in Vascular Injury: Adhesion and Activation Adhesion GP IIb/IIIa diminue l’Adhésion et l’aggrégation plaquettaire. Fait saigner bcp en plus des doubles thérapies, car incapable de faire de l’hémostase GP Ib-IXV Platelet GP Ia/IIa Collagen Endothelium von Willebrand factor GP IIb/IIIa Activation Coller. Heart Disease, Update 4. 1995. Fibrinogen (or von Willebrand factor) Platelet GP IIb/IIIa Receptor in Vascular Injury: Aggregation Fibrinogen (or von Willebrand factor) GP IIb/IIIa Aggregation ` Coller. Heart Disease, Update 4. 1995. Inhibiteurs de glycoprotéines IIb/IIIa INCONVENIANTS: COÛTS SAIGNEMENTS A CONSIDÉRER EN ATTENDANT UNE CORONAROGRAPHIE INFARCTUS SANS ÉLEVATION DU ST ou ANGINE INSTABLE • AAS • HÉPARINE • NITRO IV • Double thérapie anti-plaquettaire • ANTI IIb/IIIa si marqueurs (ischémie ou tropo+) • Bétabloquant • Considérer coronaro précocément • Statines précocément et à dose élevée selon études Atorvaststine 80mg ou Rosuvastastine 40mg Die stratification par coronarographie précocément est utile baisse de 60% les niveaux de LDL, ceci diminue l’ensemble des événments ischémiques car vient pacifier les plaques de 10-25%, effet iatrogénique non compris INFARCTUS AVEC ST ÉLEVÉ Vessel occlusion • TIME IS MUSCLE ! INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE AVEC ÉLEVATION DU ST : STEMI Physiopathologie différente (occlusion totale) = Management différent • Ouvrir l’artère= coro/dil(mécanique) vs thrombolyse(pharmacologique) • Principe du « door to balloon » de 90 a 120 min • Si pas d’accès en hémo dans ce délai: fibrynolyse • TnK = administration en bolus • 30 à 50 mg selon le poids (cf chartes) • Streptokinase ou rTPA (infusions prolongées) pas utilisé en cardio • Pratiquement abandonnées ou utilisées en neuro(ACV) • Délai d’intervention le plus court possible • Peu ou pas de bénéfice si > 12 heures Thrombolysis for Acute MI Time to Therapy and Mortality Reduction Pooled Analysis of Randomized Trials Absolute Mortality Reduction per 1000 Patients 40 n la thrombolyse vs l’angioplastie, on voit que les risques sont plus gros en thrombolyse que le tx mécanique, surtout à cause des saignements qui peuvent survenir 30 n 20 n n 10 n 0 0 6 12 18 24 Time from Symptom Onset to Randomization (h) Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311. STEMI: THROMBOLYSE • CONTRINDICATIONS à la thrombolyse • Chirurgie récente • ACV récent • Trauma crânien • Réanimation invasive et/ou prolongée • Diathèse hémorragique connue • Hémorragie active • Age avancé (> 75 ans) Primary PCI vs. Fibrinolysis for STEMI— Meta-Analysis of 23 Trials (n = 7739) Short-Term Clinical Events (4–6 weeks) 14 12 PCI Lysis 10 8 6 4 p = 0.0002 2 0 p = 0.0001 p < 0.0001 Mortality Keely Lancet 2003 p < 0.001 p = 0.0004 Re-MI Total CVA ICH Death + ReMI + CVA INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE Impact des Rx modernes sur la mortalité 40 30 Short-Term Mortality (%) 30 20 15 10 0 Defibrillation Hemodynamic Monitoring β-Blockers Pre-CCU Era CCU Era Text Aspirin Thrombolysis PTCA 6.5 Reperfusion Era Adapted from Antman, Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p 1184. Beta Bloquants et infarctus Pooled Analysis of Randomized Trials Study Agent ISIS-1 Atenolol 16,027 During MI MIAMI TIMI IIB Post MI Mortality Odds Ratio & 95% CI N n meds donnés de façon statutaire sont les BB, ils ont un effet favorable pour diminuer la mortalité Metoprolol5,778 n Metoprolol 1,434 Norwegian Timolol 1,884 BHAT 3,837 Propranol n n n 0 Rx Better Hennekens et al. NEJM 1996;335:1660. 1 Control Better 2 Traitements d’appoint en infarctus IECA Résultats de mega-études 15 % Mortality (4-6 Weeks) IECA réduction de la mortalité ACE-I 10 5 0 Total 85,064 Patients Mortality Reduction = 5 lives/1000 Rx’d p=0.57 Control p=0.02 6.87 7.33 27,442 27,382 ISIS-4 p=0.03 6.33 9.39 9.72 7.11 9435 9460 GISSI-3 5666 5679 Chinese Etudes post IM avec défaillance SAVE, AIRE and TRACE Cumulative Event Rate (%) même bénéficie montré avec ARA chez les patients qui ne peuvent pas recevoir IECA 0.3 Placebo ACEI 0.2 ACEI 23.4% Placebo 29.1% OR 0.74 0.1 0 0 50 100 150 Week Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581 200 (702/2,995) (866/2,971) (0.66–0.83) 250 VALIANT: All-cause Mortality by Treatment 0.3 Captopril Valsartan Probability of Event 0.25 Text Valsartan + Captopril 0.2 0.15 0.1 0.05 Months Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982 Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726 0 0 Captopril 4909 Valsartan 4909 Valsartan + Cap 4885 6 12 18 24 30 36 4428 4464 4414 4241 4272 4265 4018 4007 3994 2635 2648 2648 1432 1437 1435 364 357 382 Pfeffer M et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906 Adjunctive Therapy for Acute MI Calcium Channel Antagonists Agent N Odds Ratio & 95% CI pas de place dans les IC pour les BCC, on en donne pas Nifedipine 1358 n Verapamil 1775 n Diltiazem 2466 n Verapamil/ 4241 Diltiazem Pooled Ca+2Ant Control n 5599 n 0 Less Mortality 1 More Mortality 15.0% 13.0% 10.8% 13.3% 13.5% 13.5% 12.4% 13.4% 13.0% 13.3% 2 Held et al, in Topol: Text Int Cardiol 2nd Ed 1993, p.52. Acute MI - Antiarrhythmic Agents Pooled Analysis of Randomized Trials Study Agent CAST Enc / Flec 1,498 Class CAST II I n Moricizine 1,325 n si on donne des antiarythmiques on a un impact négatif en contexte post infarctus donc pas donner EMIAT Amiodarone 1,486 CAMIAT Amiodarone 1,202 Class III SWORD Mortality Odds Ratio & 95% CI N n n d-Sotalol 3,121 Julian et al l-Sotalol n 1,456 n 0.1 Rx Better 1 Control Better NEJM 1996;335:1660. Lancet 1997;349:667 and 675. 10 INFARCTUS : résumé Traitement comme SCA initial puis: • Beta-bloquants : généralement si pas de contrindications (ad 2 ans) • IECA : à considérer chez tous sauf si TA basse à prioriser si défaillance ou infarctus paroi ant. ARA peuvent être utilisés à la place • Anticoagulants oraux (3mois) : si infarctus de la paroi antérieure avec dysfonction VG ou si thrombus VG • Pas d’anti-arythmiques prophylactiques Un pt qui reçoit une double thérapie, on donne pas d’anticoag sauf si le patient à un thrombus au niveau du VG INSUFFISANCE CARDIAQUE Lignes de conduite SCC 2021 agents qui agissent sur la vasodilatation Un BB Un aldactone iSGLT2 qui créent une glycosurie Canadian Journal of Cardiology 2021 37531-546DOI: (10.1016/j.cjca.2021.01.017) INSUFFISANCE CARDIAQUE • Evolution considérable des approches thérapeutiques dans les 15 dernières années • Problème de santé considérable et sans cesse en croissance • Syndrôme clinique avec manifestations diverses • Important de connaître les causes impliquées et la nature principale (type) de défaillance • Systolique (Fraction d’Éjection réduite) • Diastolique (Fraction d’Éjection préservée) • mixte la plupart des manifestation arrvient avc le temps. Maladie coronarienne peut causer souvent un coronarien, un FA’, un Db Insuffisance cardiaque : Dysfonction systolique FEVG moins de 40% (HFrEF) • Étiologies principales • MCAS • Maladies valvulaires • CMP hypertensive à long terme • CMP tachy-arythmique (FA surtout) • CMD dilatée • Idiopathique • Toxique (alcool, chimiothérapie) • Infectieuse (virale, parasitaire) • Metabolique • Infiltrative (amyloidose,sarcoidose,hemochromatose) traiter en fct de la pathologie de base surcharge en fer PHYSIO-PATHOLOGIE INSUFFISANCE CARDIAQUE avec FE réduite • Facteurs hémodynamiques • Fonction systolique abaissée et augmentation de la post-charge • Dilatation, hypertrophie c’est l’activation des axes neuro hormonaux qui causent les compensations et donc délétere à long terme • Facteurs neuro-hormonaux • Activation sympathique, rénine-AT-aldosterone, peptides vasoconstricteurs • Tachycardie • Retension hydro-sodée • vasoconstriction • Ensemble, produisent le syndrôme clinique de l’insuffisance cardiaque Activation neuro-hormonale en insuffisance cardiaque Text Sympathetic nervous system NPRs Natriuretic peptide receptors NPs  Natriuretic peptides Vasodilation  Blood pressure  Sympathetic tone  Natriuresis/diuresis  Vasopressin  Aldosterone  Fibrosis  Hypertrophy α1, β1, β2 receptors Vasoconstriction  RAAS activity  Vasopressin  Heart rate  Contractility Renin-angiotensin-aldosterone system Ang II  Natriuretic peptide system  Epinephrine (adrenaline) Norepinephrine (noradrenaline) AT1R Vasoconstriction  Blood pressure  Sympathetic tone  Aldosterone  Hypertrophy  Fibrosis Ang=angiotensin; AT1R=angiotensin II type 1 receptor; NPs=natriuretic peptides; NPRs=natriuretic peptide receptors; RAAS=reninangiotensin-aldosterone system. Insuffisance cardiaque FE réduite •Traitement reconnu actuel •Vasodilatateurs réduction de la post charge •IECA ou ARA puis Inhib ARA-N(Entresto*) •Anti-aldostérone effet vasodilatateur •Bêta-bloquants •± Diurétiques freine l’axe adrénergique on les donne pour enlever l’état de congestion, n’impact pas la mortalité •Restriction hydro-sodée Insuffisance cardiaque FE réduite Objectifs du traitement réduire les symptômes réduire les re-hospitalisations réduire la mortalité Text Activation neuro-hormonale en insuffisance cardiaque agit au niveau sympathique BBloq Sympathetic nervous system Natriuretic peptide system NPRs Natriuretic peptide receptors NPs  Natriuretic peptides Vasodilation  Blood pressure  Sympathetic tone  Natriuresis/diuresis  Vasopressin  Aldosterone  Fibrosis  Hypertrophy α1, β1, β2 receptors Vasoconstriction  RAAS activity  Vasopressin  Heart rate  Contractility Renin-angiotensin-aldosterone system agissent sur ARA Ang II  inhibe la nyprelysine Epinephrine (adrenaline) Norepinephrine (noradrenaline)  ARNI AT1R Vasoconstriction  Blood pressure  Sympathetic tone  Aldosterone  Hypertrophy  Fibrosis Ang=angiotensin; AT1R=angiotensin II type 1 receptor; NPs=natriuretic peptides; NPRs=natriuretic peptide receptors; RAAS=reninangiotensin-aldosterone system. IECA ARA Anti-aldo DIURÉTIQUES • Traitement de la congestion pulmonaire et périphérique • retension hydrosodée associée à la défaillance cardiaque • Différentes classes utilisées • Anse Text • furosémide(Lasix*) • Thiazidiques • Metolazone (Zaroxolyn*) • Epargneurs potassiques (anti-aldostérone ou antagonistes des recepteurs mineralocorticoides) en HTA mais desfois combinés avec lasix pour les grands insuffisants cardiaques • Spironolactone(Aldactone*) . Eplérenone (Inspra*) ARM, effet diurétique et vasodilat Furosémide • Diurétique de choix • action puissante, rapide • disponible po ou IV (bolus ou perfusion) • Absorption: 60-69%, diminuée si oedème paroi intestinale • Début d’action en phase aigu • Po: 30-60 min • IV: 20-30 min (vasodilatation, pré-charge et amélioration perfusion rénale) • Durée d’action 6-8h • Dosage 20-40 mg dose initiale • Doses plus élevées si IR • Doses die ou plus selon l’état du pt • doses à titrer en fonction de la réponse, état volémique et congestif • À surveiller: poids, TA ingesta et excreta Furosémide (suite) • Effets indésirables Surtout si doses • Signes de déshydratation multiples ou élevées • Hypotension • Insuffisance rénale • Pertes électrolytiques (K+, Mg++) pas d’effet échappatoire, on peut aggraver IR si on pousse les doses • Troubles arythmiques hypoK et hypoMg • Ototoxicité • Attention à porter • Fonction rénale • Pertes électrolytiques (K, Mg) • Pas d’effet « échappatoire » et donc hypotension et déshydratation surtout si doses multiples ou élevées doses de 250 et plus BID Diurétiques épargneurs de K+ • Spironolactone • Analogue stéroidien de l’aldostérone • a/n rénal, antagoniste compétitif des récepteurs d’aldostérone du tubule distal (besoin de la présence de l’aldostérone) : perte nette d’eau libre et de sodium et rétention partielle de K+ • Action partielle vaso-dilatatrice (axe rénine, angiotensine, aldostérone) Text DIURÉTIQUES EPARGNEURS POTASSIQUES : spironolactone • Utile pour compenser la perte K induite par les diurétiques tubulaires prox. et anse • Dose initiale de 25mg;max 100 mg die • Surveiller Kaliemie (surtout avec IECA) et insuffisance rénale • Utile à la place de suppléments K+ RALES : mortalité toutes causes confondues Réduction du risque de 30 % IC à 95 % : 18-40 % p < 0,001 1,00 Probabilité de survie 0,95 0,90 spirono + IECA = réduit mortalité Faire attention à hyperK et IR 0,85 0,80 Spironolactone + traitement standard 0,75 0,70 0,65 0,60 Traitement standard (inhibiteur de l’ECA + diurétique de l’anse ± digoxine) 0,55 0,50 0,45 0 3 Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 341(10):709-17. 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Mois Spironolactone • Transformée en métabolites actifs • Pic d’action à 24h • Excrétion rénale et fécale • Doses de 25-50mg die , max de 100mg • Effets indésirables • Hyperkaliémie • Gynécomastie (habituellement réversible) • réduction de la production de testostérone • augmentation de la conversion périphérique de testostérone en estradiol • Interactions • Suppléments K+, IECA, ARA • Attention particulière si IRC pour éviter risque d’hyperK Éplerenone (Inspra*) • Antagoniste des récepteurs de l’aldolstérone • Métabolisme par l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450 (CYP3A4 • Courte demi-vie (de 4 à 6 h) • Faible affinité pour les récepteurs des androgènes, de la progestérone et des glucocorticoïdes • Doses de 25 à 50mg die pas d’effet de gynécomastie • 2 études majeures : reduction de Mt et re-hospit • Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms (EMPHASIS - NEJM 2011) • Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction (EPHESUS - NEJM 2003) démontrent qu’il agit comme aldactone, diminue mortalité et hospit Diurétiques particuliers • Metolazone (Zaroxolyn*) • Diurétique puissant, classe semblable aux thiazidiques • 2.5 mg/co • Administration ponctuelle (die sur qques jrs ou aux 2 jours ) en insuffisance cardiaque sévère et avec congestion (anasarque), en association avec furosemide • Fonction rénale à suivre de près effet plus puissant, méd d’appoint ajouté au furosémide. car induit diurèse très importante VASODILATATEURS Traitement de base en insuffisance cardiaque mécanismes de vasoconstriction divers activés en présence de dysfonction ventriculaire Système rénine-angiotensine-aldosterone Angiotensinogène Rénine Text Voies alternes Ang I Ang II Aldostérone Récepteur AT1 Rétention Na+/H2O Vasoconstriction Hypertension ECA Bradykinines Fragments inactifs trop de risque d’IR lorsque nous utilisons les ARA et les IECA en même temps IECA – Mécanismes d’action • réduction de l’angiotensine II avec réduction de la résistance périphérique (diminution de la postcharge) • En réduisant l’angiotensine II, réduction de l’aldostérone et réduction de la rétention hydrosodée (diminue la pré-charge) • Augmentation des bradykinines,(avec effet sec de toux) diminution de la résistance périphériques Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) • Large expérience basée sur des études prospectves randomisées solides • 47,662 patients, 38 études • Amélioration des symptômes, de la classe fonctionnelle et de la fonction ventriculaire • Diminution de la mortalité de 20-25% et du taux de ré-hospitalisations de 25% IECA Nom générique Nom commercial Doses mg/co Benazapril Lotensin* 5-20 Captopril Capoten* 25-50 Cilazapril Inhibace* 2.5-5 Enalapril Vasotec* 2.5-5-10-20 Fosinopril Monopril* 10-20 Lisinopril Zestril*, Prinivil* 5-10-20 Perindopril Coversyl* 2-4-8 Quinapril Accupril* 5-10-20-40 Ramipril Altace* 1.25-2.5-5-10 Trandalopril Mavik* 0.5-1-2-4 Agents utilisés dans les études d’insuffisance cardiaque IECA en Insuffisance cardiaque • Dosages : à titrer en fonction de la TA viser les doses les plus élevées tolérables • Suivi de fonction rénale et électrolytes à faire dans les semaines post début Rx • Attention particulière IRC et ASO sévère avec souffles abdominaux (R/0 sténoses artères rénales) : risque d’insuffisance rénale aigue IECA – Effets indésirables •Hypotension •Insuffisance rénale (élévation de 20% créat) •Hyperk+ •Toux incapacitante (5 – 10%) •Dysgueusie •Atteinte médullaire •Oedème angioneurotique (1%) •Rash rare complications rares IECA - Intéractions • Diurétiques thiazides et de l’anse de Henlé • Effets hypotenseurs additifs • Diurétiques épargneurs de potassium • Hyperkaliémie • Thérapie antihypertensive VASODILATATEURS (suite) • Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA ou BRA) • Usage à la place des IECA • Usage en plus des IECA ? si pas capable d’utiliser IECA car tousse trop Bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine • Études positives donné si contraindications à IECA • VAL-HeFT , CHARM, VALIANT • BRA aussi efficaces que IECA • BRA indiqué si IECA non toléré • Méta-analyse : attention, danger si combo IECABRA • Usage en pratique abandonné • Agents utilisés dans études de défaillance • Valsartan (Diovan*) 80-160 mg BID • Losartan (Cozaar*) 25-100 mg DIE • Candesartan (Atacand*) 8-16 mg DIE Bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine • Attention à apporter en IRC • Bien tolérés; pas de toux • Très rares cas d’œdème angioneurotique • Indication : si IECA non toléré en prévision de substitution par ARNI inhibiteur de la nypresyline Insuffisance cardiaque FE réduite •Traitements reconnus •Vasodilatateurs •IECA ou ARA puis Inhib ARA-N(Entresto*) •Anti-aldostérone •Bêta-bloquants Insuffisance cardiaque et Bêta-bloquants • HISTORIQUE 1975 Groupe Suédois Ière utilisation pour cardiomyopathie idiopathique Rationnelle: Freiner la tachycardie exagérée Résultats favorables et encourageants mais non acceptés par la communauté médicale Rôle reconnu en post-infarctus • EVOLUTION DE LA COMPREHENSION DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE était vue comme une maladie « mécanique » (défaut de pompe) le traitement visait à améliorer la pompe avec inotropes positifs,digitale et vasodilatateurs directs AMELIORATION INITIALE REUSSIE MAIS PAS DE REDUCTION DE MT Activation adrénergique CNS sympathetic outflow Cardiac sympathetic activity Sympathetic activity to kidneys & blood vessels β1 receptors β2 receptors α1 receptors Myocyte hypertrophy & death, dilatation, ischaemia & arrhythmia's Vasoconstriction Sodium retention Packer, AHA 2000 Antiadrenergic therapy by β and A blockade Sympathetic activation β1 receptors β2 receptors α1 receptors Bisoprolol Metoprolol Propranolol Carvedilol CARDIOTOXICITY Packer, AHA 2000 Bêta-bloquants et insuffisance cardiaque • QUI PEUT EN RECEVOIR ? • Patients stables et CF 1, 2 et 3 • CF 4 : Attentions spéciales et lorsque compensé uniquement • Comme agent initial ou en même temps que IECA/ARA/ARNI • Absence de contre-indications bronchospasme claudication sévère Bradycardie et bloc AV de façon concomitante et on monte les doses doucement Bêta-bloquants et insuffisance cardiaque • Titration prudente et visant dosage optimal • rôle des cliniques d’insuffisance cardiaque • Etudes en IC avec BB: BEST, CIBIS-II, MERIT-HF, and COPERNICUS • Agents étudiés: • Bêta1 sélectifs (Metoprolol, bisoprolol) • 3ème génération = Bêta-bloquant avec propriétés vasodilatatrices (Carvédiol) avec effet vasodilatant • Surveillance des effets secondaires • hypotension • aggravation de la défaillance • bradycardie et bloc AV La mortalité en IC à FEVG réduite reste élevée malgré les thérapies courantes Amélioration de la survie en IC avec l’arrivée de nouvelles molécules Réduction du risque de mortalité relatif versus placebo IECA* β-bloqueur* ARM* 16% (4.5% ARR; mean follow up of 41.4 months) SOLVD-T1,2 ARA* 17% 34% (5.5% ARR; mean follow up of 1.3 years) CIBIS-II3 30% (11.0% ARR; mean follow up of 24 months) RALES4 (3.0% ARR; median follow-up of 33.7 months) CHARMAlternative5 Insuffisance cardiaque • Traitements pharmacologiques plus récents on a comprit que nous ne bloquons pas tous les axes • Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition (ARNI) – Sacubitril/Valsartan (Entresto*) – Inhibiteur de la néprilysine (Sacubipril)associé à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (Valsartan) • Inhibiteur de courant If – Ibravadine effet ralentisseur Systèmes neurohumoraux en insuffisance cardiaque SNS βbloquants Épinéphrine Noradrénaline Système des peptides natriurétiques RPN Récepteurs α1, β1, β2 Vasoconstriction Activité du S.R.A.A. Vasopressine Fréquence cardiaque Contractilité Peptides natriurétiques (PN) Vasodilatation Tension artérielle Tonus sympathique Natriurèse/diurèse Vasopressine Aldostérone Fibrose Hypertrophie S.R.A.A. entresto active certains peptides natriurétiques dont la netryseptine. Cause vasodilat aigue Ang II Inhibiteurs du S.R.A.A. (IECA, ARA, récepteur de minéralocorticoïde) AT1R Vasoconstriction Tension artérielle Tonus sympathique Aldostérone Hypertrophie Fibrose  L’importance cruciale du S.R.A.A est appuyée par les effets bénéfiques des IECA, des ARA et des récepteurs de minéralocorticoïde.  Les bienfaits associés aux β-bloquants indiquent que le SNS joue également un rôle prépondérant1 10 9 Neprilysin Inhibition Potentiates Actions of Endogenous Vasoactive Peptides That Counter Maladaptive Mechanisms in Heart Failure Endogenous vasoactive peptides (natriuretic peptides, adrenomedullin, bradykinin, substance P, calcitonin gene-related peptide) Neprilysin Inactive metabolites Neurohormonal activation Vascular tone Cardiac fibrosis, hypertrophy Sodium retention Neprilysin Inhibition (Sacubitril*) Combinaison :Valsartan-Sacubitril Rehausser LCZ696 Sacubitril le système des peptides natriurétiques Valsartan Inhiber le S.R.A.A. Fragments de PN inactifs ANP/CNP ANP BNP ANP/CNP/ CNP Ang II BNP Text Récepteur A des PN Récepteur C des PN Récepteur B des PN Néprilysine GTP Récepteur AT1 GTP GMP cyclique Internalisation Peptides inactifs Recyclage du récepteur Cascades de signalisation Expression génique; ↑ protéosynthèse; ↑ prolifération cellulaire Vasodilatation Vasoconstriction  Fibrose cardiaque/hypertrophie  Fibrose cardiaque/hypertrophie  Natriurèse/diurèse  Rétention sodique/d’eau Etude PARADIGM HF Répartition aléatoire n = 8442 Période de rodage active à simple insu Période de traitement à double insu valsantarn + inhibiteur nepri démontre un avantage marqué du double blocage Entresto 200 mg deux fois par jour‡ Énalapril 10 mg deux f.p.j.* Entresto 100 mg deux f.p.j.‡ Entresto 200 mg deux f.p.j.‡ Énalapril 10 mg deux fois par jour§ 2 semaines 1-2 semaines 2-4 semaines Suivi de 27 mois (médian) Outre le traitement pour insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée (excluant IECA et ARA) 11 2 PARADIGM-HF: Cardiovascular Death or Heart Failure Hospitalization (Primary Endpoint) Kaplan-Meier Estimate of Cumulative Rates (%) 40 Enalapril 32 (n=4212) 914 diminue également la mortalité toute cause 24 Entresto (n=4187) 16 HR = 0.80 (0.73-0.87) P = 0.0000002 Number needed to treat = 21 8 0 0 180 360 540 720 900 1080 1260 896 853 249 236 Days After Randomization Patients at Risk LCZ696 Enalapril 1117 4187 4212 3922 3883 3663 3579 3018 2922 2257 2123 1544 1488 PARADIGM-HF: All-Cause Mortality Kaplan-Meier Estimate of Cumulative Rates (%) 32 HR = 0.84 (0.76-0.93) P<0.0001 24 835 (n=4212) 711 16 LCZ696 (n=4187) 8 0 0 180 360 540 720 900 1080 1260 1005 994 280 279 Days After Randomization Patients at Risk LCZ696 Enalapril Enalapril 4187 4212 4056 4051 3891 3860 3282 3231 2478 2410 1716 1726 PARADIGM-HF: Effect of LCZ696 vs Enalapril on Primary Endpoint and Its Components LCZ696 (n=4187) Enalapril (n=4212) Hazard Ratio (95% CI) P Value Primary endpoint 914 (21.8%) 1117 (26.5%) 0.80 (0.73-0.87) 0.0000002 Cardiovascular death 558 (13.3%) 693 (16.5%) 0.80 (0.71-0.89) 0.00004 Hospitalization for heart failure 537 (12.8%) 658 (15.6%) 0.79 (0.71- 0.89) 0.00004 PARADIGM-HF: Adverse Events LCZ696 (n=4187) Enalapril (n=4212) P Value Symptomatic hypotension 588 388 < 0.001 Serum potassium > 6.0 mmol/l 181 236 0.007 Serum creatinine ≥ 2.5 mg/dl 139 188 0.007 Cough 474 601 < 0.001 Discontinuation for adverse event 449 516 0.02 Discontinuation for hypotension 36 29 NS Discontinuation for hyperkalemia 11 15 NS Discontinuation for renal impairment 29 59 0.001 Medications, no hospitalization 16 9 NS Hospitalized; no airway compromise 3 1 NS Airway compromise 0 0 ---- Prospectively identified adverse events Angioedema (adjudicated) Entresto* Etape 1 Etape 2 Etape 3 on commence par la première étape, on titre après 2 semaines et on monte BID BID BID donc on donne entresto aux personne avec une FE de moins de 35% et qui sont en classe 2-3-4 Titration en fonction :TA et fonction rénale Entresto* % Decrease in Mortality 0% 10% Angiotensin receptor blocker Angiotensin neprilysin inhibition ACE inhibitor 15% 18% 20% 30% 40% 20% Effect of ARB vs placebo derived from CHARM-Alternative trial Effect of ACE inhibitor vs placebo derived from SOLVD-Treatment trial Effect of Entresto vs ACE inhibitor derived from PARADIGM-HF trial Insuffisance cardiaque • Traitements pharmacologiques plus récents freine davantage la FC exagérée des gens avec IC FE diminuée. • Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition (ARNI) – Sacubitril/Valsartan (Entresto*) – Inhibiteur de la néprilysine (Sacubipril)associé à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (Valsartan) Baisse la mortalité et les hospit • Inhibiteur de courant If – Ivabradine (Lancora*) – inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker If qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du noeud sinusal et régule la fréquence cardiaque utilisée surtout dans les cliniqus de suivi d’IC 12 Relation entre fréquence cardiaque et mortalité CV 0 et d'hospitalisation pour cause d'IC Mortalité CV et hospitalisation pour cause d'IC Fréquence cardiaque au début (bpm) HR 70 – < 72 1,00 72 – < 75 1,15 75 – < 80 1,33 80 – < 87 1,80 ≥ 87 2,34 0,5 Le risque augmente de • 3 % pour chaque augmentation de la FC de 1 bpm • 16 % pour chaque augmentation de 5 bpm 1,0 1,5 2,0 Risque relatif 2,5 3,0 3,5 (Böhm, 2010) L'ivabradine inhibe sélectivement le courant If prolonge la diastole avec possible amelioration de la perfusion myocardiaque R R ΔRR Tension contre la paroi du ventricule gauche (g/cm2) Réduction de la fréquence cardiaque contraction 700 Ivabradine 450 Courant If Ralentit la pente de dépolarisation diastolique relâchement 200 -50 0 100 200 300 400 Durée (ms) Ivabradine Aténolol Durée de la systole Durée de la diastole Colin, Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;282:H672-H679. Ivabradine SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment With the IF Inhibitor Ivabradine Trial) • Réduction de la mortalité CV et des hospitalisations pour cause d’IC de 16% • Réduction des hospitalisations pour cause d’IC de 26% • Plus la FC initiale est élevée, plus les avantages sont importants • Bon profil d’innocuité et de tolérance • Ivaradine (Lancora*) 5 ou 7.5 mg BID • 1% des patients : Rx cessé à cause de la bradycardie • 3% des patients ont présenté des phosphènes transitoires • Indication: Patients avec FC≥ 75 bpm FEVG < 35% CF II ou III 12 2 VASODILATATEURS « DIRECTS » si très IR, créat en haut de 200. On donne vasodilatateur directs qui ne changent pas la mortalité mais aide avec les sx. • Si IECA ou BRA ou ARNI contrindiqués ou intolérables (surtout par IRC) • Combinaison nitrates et hydralazine (Aprésoline) étude V-HeFT, 1988 • Amélioration des signes et symptômes de l’insuffisance cardiaque • Pas de diminution de la mortalité cependant Hydralazine donné avec des nitrates • Mécanisme • Vasodilatateur direct (relaxation muscle lisse) • Cinétique • • • • • Biodisponibilité 25% Métabolise hépatique important Liaison 88-90% T1/2 2-3h Excrétion rénale 80% • Posologie (co de 10-25-50 mg) • Initiale : 10mg tid-qid • Maintien: 25-100 tid-qid • Maximale: 400 mg/jour • Effets indésirables • • • • • Céphalée Tachycardie réflexe Hypotension orthostatique Rétention hydro-sodée Lupus-like syndrome • Interactions • Autres hypotenseurs Canadian Journal of Cardiology 2021 37531-546DOI: (10.1016/j.cjca.2021.01.017) Mise a jour avril 2021 Sodium glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors entraînent une glycosurie et montre optimisation chez le db, diminue mortalité CV chez les cohortes db qui le prenaient. Impact la congestion. DIMINUE LA MORTALITÉ protection endothéliale et diminution de la résistance à l’insuline Inhibiteurs du cotransporteur Sodium-Glucose LT2 et Insuffisance cardiaque avec FE réduite • Etudes DAPA-HF (dapagliflozin) EMPEROR-Reduced (empagliflozin) • reduction du risque combiné de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque • Patients avec ou sans diabète Text Inhibiteurs Sodium-Glucose LT2 et Insuffisance cardiaque avec FE réduite Dapagliflozin ( Forxiga *) 10 mg Die Empagliflozin (Jardiance*) 10 ou 25 mg Die SGLT2 inhibitors are currently contraindicated for patients with type 1 diabetes The most common adverse effect of this class of medications are genital mycotic infections (GMIs). Women (10%-15% risk) might result in temporary reduction of eGFR up to 15%, which generally resolves within 1-3 months jamais initier lorsque les patients ont une diminution de la diurèse pour pas affecter fct rénale Digitale • Utilisée depuis plus de 200 ans • « Produit naturel » fleur de digitale • Mécanisme d’action: inhibiteurs de la pompe NaK—ATPase augmente • Accumulation du Na+ intracellulaire déplacement du Ca++ augmentation du Ca++ disponibles aux éléments contratiles augmentation de la contractilité (inotrope positif) • Effet chronotrope négatif (effet surtout au niveau nœud AV au repos, diminue fréquence sinusale) • Vagotonique par stimulation du nerf vague DIGITALE (suite) • T ½ vie de 36-48 hres • excrétion rénale • Doses disponibles 0.0625,0.125 et 0.25 mg • Facteurs à considérer • Désordres électrolytiques (hypoK,Mg,Ca) • Age • Fonction rénale • médications associées • Monitoring des niveaux plasmatiques thérapeutiques: 1-2ng/ml mais niveau visé 0,8 pour éviter effets secondaires/intox/interactions Digitale • Indications • Insuffisance cardiaque par dysfonction systolique (FEVG<40%) résistant au Rx • Défaillance et FA • En rythme sinusal,peu utile N.B. La digitale a un effet neutre sur la mortalité, améliore seulement la morbidité et réduit le nombre d’hospitalisations DIGITALE : INTERACTIONS/effets a surveiller • Réduction niveaux sériques • Cholestyramine(Questran) • Antacides • albutérol • Hormones thyroidiennes (variable) • Augmentation niveaux • Antiarythmiques vont augmenter la dixinémid • Amiodarone,propafénone,quinidine,verapamil • Erythromycine • Surveiller effets au niveau de la conduction • Nœud sinusal • Nœud AV (Réponse ventriculaire de FA) • Surtout en présence de BB , antiCa et tout antiarythmique Digitale - Signes de toxicité • CV: Bradycardie, rythme jonctionnel ( de l’automaticité) • GI : Anorexie, N/V, dlr abdominale, diarrhée • SNC: Somnolence, faiblesse, désorientation, stupeur, coma, agitation, délire et hallucinations, cauchemar, trouble visuel(halo jaunes) Facteurs prédisposant à la toxicité • Désordres électrolytiques • K+ entre en compétition avec digitale pour les sites de liaison; si hypoK+, la digitale se lie davantage • Hypercalcémie • HypoMg ++ • Âge • Insuffisance rénale • Hypothyroïdie • Médicaments associés Insuffisance cardiaque dysfonction systolique: traitements « adjuvants » • Défibrillateur implantable préventif • FEVG < 30-35% * • Réduction de la mortalité éprouvé installer préventivement un défib • Resynchronisation cardiaque (Pacing biventriculaire) • FEVG < 30% et QRS large par BBG > 130 ms * • Réduction de Morbidité et mortalité stimuler en même temps le côté G et D, on rechronyse et diminue morbidité et mortalité * recommandations de grade 1 Insuffisance cardiaque systolique: RÉSUMÉ • TRAITEMENT DE BASE • IECA ou BRA si intolérant à IECA • BETA-BLOQUANTS • Spironolactone (ou eplerenone) • Considérer Valsartan-Sacubitril (Entresto*) • Ajouter Inhibiteur SGLT2 • Si FC reste plus que 70, en sinusal,considérer Ivabradine • Si congestion : diurétique (furosémide, metolazone) • Si dysfonction systolique sévère : digitale ? • Si IRC sévère : nitrates et hydralazine DÉFAILLANCE CARDIAQUE DIASTOLIQUE IC avec fraction d’éjection préservée (diastolique) aucun tx spécifique. On donne des diurétiques pour les vider et ensuite vasodilatateurs Étiologies Phase de relâchement altérée Hypertension CMP hypertrophique CMP restrictive Amyloidose Sarcoidose Hémochromatose Ischémie Phase de remplissage limitée Péricardite constrictive Sténose de la valvule mitrale Phase de remplissage réduite Fibrillation auriculaire (non-maîtrisée/rapide) Haut débit Anémie Fistule AV Thyrotoxicose DÉFAILLANCE CARDIAQUE DIASTOLIQUE • Traitement de la cause (HTA) • Diurétiques pratiquement toujours requis • Anticalciques, IECA/BRA • B-bloquants Situation particulière Œdème aigu du poumon • Oxygène 100% avec contrôle saturation • Nitro SL et/ou IV si la tension le permet • Lasix IV 40-80 mg initial selon l’état et si doses de Lasix po déjà prises • Morphine IV: effets mixtes (narcotique et vasodilateur) 3-5 mg IV • Autre choix: Fentanyl (25-50 ug IV) • autres Rx si TA demeure élevée Œdème aigu du poumon (suite) • Dopamine et/ou dobutamine si nécessité de support tensionnel • Intubation précoce si état se déteriore • Traitement des arythmies si en est la cause ou fréquence en FA rapide (prudence)