Gnathologie Spéciale : Troubles Temporomandibulaires (PDF)

Gnathologie spéciale Désordres de l’articulation temporo- mandibulaire DENTG5510 HA Hoang Thai  Buts et Objectifs Rappel du fonctionnement normal pour pouvoir comprendre et traiter le...

Gnathologie spéciale Désordres de l’articulation temporo- mandibulaire DENTG5510 HA Hoang Thai  Buts et Objectifs Rappel du fonctionnement normal pour pouvoir comprendre et traiter le dysfonctionnement Comprendre les différents stades de luxation du disque articulaire Pouvoir identifier les signes cliniques associés à chaque stade Pouvoir poser un diagnostic différentiel 2  Rappel FM DA TA PC PLS From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013 3 Bouche fermée 4 Ouverture buccale légère 5 Ouverture buccale moyenne 6 Ouverture buccale complète 7 Ouverture buccale complète 8 Fonctionnement normal ATM Westesson and Eriksson, 1985 9  PLS From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013 10  PLS From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013 11  Types de désordres de l’articulation temporo-mandibulaires 1. Dérangements du complexe condylo-discal dérangement CCD a. Déplacement discal partiel Déplacement discal partiel LDR b. Luxation discale réductible LDI c. Luxation discale irréductible 2. Incompatibilités structurelles incomp. Structural adhérence +adhésion 1. Adhérences et adhésions variation forme Sub-luxation 2. Variations de forme Luxation spontanée 3. Sub-luxation 4. Luxation spontanée 3. Facteurs prédisposants facteurs 4. Désordres inflammatoires désordre 12 1a. Déplacement antérieur du disque From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013 13 Déplacement antéro-médian SPH PC From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013 14 Déplacement antéro-médian From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013 15  Déplacement discal partiel “Clic en ouverture” 16 From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013  Déplacement discal partiel “Clic réciproque” 17 From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013 Types de désordres temporo-mandibulaires 1. Dérangements du complexe condylo-discal a. Déplacement discale partiel b. Luxation discale réductible c. Luxation discale irréductible 2. Incompatibilités structurelles 1. Adhérences et Adhésions 2. Variations de forme 3. Sub-luxation 4. Luxation spontanée 3. Facteurs prédisposants 4. Désordres inflammatoires 18 1.b. Luxation discale From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013 19 Luxation discale réductible 20 Luxation discale réductible Westesson and Eriksson, 1985 21 1.c. Luxation discale irréductible 22 Luxation discale irréductible Westesson and Eriksson, 1985 23  Signes cliniques : Luxation irréductible aiguë LDI AIGUE Déclenchement connu Limitation ouverture buccale (25-30mm) entrainant une déflection du coté ipsilatéral Mouvement latéral normal du coté ipsilatéral déflection Mouvement latéral limité du coté contralatéral Perte soudaine du clic 24 Signes cliniques : Luxation irréductible chronique LDI CHRONIQUE Déclenchement connu Retour graduel vers une ouverture buccale correcte (35-40mm) Mouvement latéral normal du coté ipsilatéral Retour graduel vers un mouvement latéral normal du coté contralatéral Retour possible d’un crépitation plutôt qu’un clic 25  Points clés ATM sont complexes mais même principes/fondamentaux de l’orthopédie Ligaments ne participent pas activement au mouvement. Rôles dans la limitation du mouvement Ligaments ne sont pas élastiques mais se déforment Plusieurs degrés: déplacement partiel, luxation réductible et irréductible Non douloureux en cas de déplacement partiel Peut être douloureux en cas de luxation réductible et irréductible 26  Points clés Signes cliniques : Déplacement partiel et luxation réductible: clic (ouverture ou reciproque), Luxation irréductible aiguë: perte clic, limitation ouverture buccale, déflection (déviation sans rattrapage) ipsilatérale, mouvements latéraux normaux en ipsilatéral et limités en contralatéral Luxation irréductible chronique: similaire au stade aiguë, mais réduction graduelle des limitations 27 Types de désordres temporo-mandibulaires 1. Dérangements du complexe condylo-discal a. Déplacement discale partiel b. Luxation discale réductible c. Luxation discale irréductible 2. Incompatibilités structurelles 1. Adhérences et adhésions 2. Variations de forme 3. Sub-luxation 4. Luxation spontanée 3. Facteurs prédisposants 4. Désordres inflammatoires 28  2. Incompatibilités structurelles Adhérence ➞ collage temporaire des surfaces articulaires Adhésion ➞ collage permanent des surfaces articulaires adhesion/fusion dc permanent 29  Incompatibilités structurelles Adhérence ➞ collage temporaire des surfaces articulaires Adhésion ➞ collage permanent des surfaces articulaires Si mise en charge statique prolongée ➞ épuisement de la lubrification /suintement lubrification par suintement Fin mise en charge statique et début du mouvement ➞ sensation de raideur jusqu’à la séparation des surfaces articulaires ➞ lubrification limite lubrification limite Séparation des surfaces articulaires ➞ peut etre ressentie comme un “clic” ➞ retour immédiat à une fonction normale 30  Lubrification limite lorsque l'articulation est déplacée ➞ le liquide synovial est forcé d'une zone de la cavité à une autre. Le liquide synovial situé dans les zones de bordure ou de récréation est forcé sur la surface articulaire ➞ assurant ainsi la lubrification. Empêche la friction dans l’articulation mobile Principal mécanisme de lubrification de l’articulation. 31  Lubrification par suintement Capacité des surfaces articulaires à absorber une petite quantité de liquide synovial. Pendant le fonctionnement d'une articulation ➞ forces sont créées entre les surfaces articulaires ➞ une petite quantité de liquide synovial dans et hors des tissus articulaires ➞ échange métabolique. Sous les forces de compression ➞ une petite quantité de liquide synovial est libérée. ➞ agit comme un lubrifiant entre les tissus articulaires pour empêcher le collage. Aide à éliminer la friction dans l’articulation comprimé mais non mobile. 32  Lubrification par suintement Seule une petite quantité de liquide synovial est exprimée à la suite d'une lubrification par suintement ➞ des forces de compression prolongées sur les surfaces articulaires épuiseront cet approvisionnement ➞ mise en charge statique prolongé des structures articulaires ➞ adhérences ➞ l’articulation ne bouge plus bien et parfois quand on casse l’adhérence ➞ peut se traduire par un click (unique et non reproductible). Pex. Au matin, si on a un peu trop serré des dents durant la nuit ➞ épuisement de la lubrification par suintement. Il suffit d’aller se brosser les dents puis on sent que ça ne bouge pas bien… on insiste il y a un click et puis tout revient à la normale. 33 Adhérence Adhérence au niveau de l’espace articulaire supérieure 34  Adhérence Exemple: Serrement dents durant la nuit Matin ➞ limitation OB ➞ brossage dents ➞ ouverture forcée ➞ “Clic” ➞ plus de ”clic” et retour à une fonction et OB normale Après le clic ➞ lubrification limite et par suitement reprend le dessus ➞ jusqu’au prochain épisode de serrement dents 35  Adhérence Bouche fermée OB ➞ adhérence espace OB ➞ rupture de l’adhérence articulaire supérieure CLIC Limitation dans le mouvement de translation Liberté dans le mouvement de rotation du condyle 36  Adhérence Bouche fermée OB ➞ adhérence espace OB ➞ rupture de l’adhérence articulaire inférieure CLIC Limitation dans le mouvement de rotation du condyle Liberté dans le mouvement de translation 37 Adhérence 38  Adhésion Si adhérence reste suffisamment longtemps ➞ tissus conjonctif fibreux ➞ adhésion (permanente) Macro- et microtraumas ➞ facteurs étiologiques Altération des surfaces (abrasion) Hémarthrose (épanchement de sang dans une articulation constitué de liquide synovial et de sang) 39  Adhésion permanente Bouche fermée OB ➞ adhesion dans espace OB forcée ➞ pas de rupture de Pas de douleur articulaire supérieure l’adhesion Pas de translation possible du Douloureux car le condyle va condyle interférer avec l’attachement du muscle pterygoïdien lateral supérieur - interférence PTLS 40 Types de désordres temporo-mandibulaires 1. Dérangements du complexe condylo-discal a. Déplacement discale partiel b. Luxation discale réductible c. Luxation discale irréductible 2. Incompatibilités structurelles 1. Adhérences et adhésions 2. Variations de forme 3. Sub-luxation 4. Luxation spontanée 3. Facteurs prédisposants 4. Désordres inflammatoires 41  2.2. Variations de forme Surfaces articulaires ➞ contacts intimes ➞ morphologie correspondante Si altération morphologie (disque, condyle, FM) ➞ altération de la fonction Peut se traduire par un “clic” ➞ surviendra toujours au même moment lors de l’OB et de la FB 42 Variations de forme 43 Variations de forme 44 Variation de forme 45 Types de désordres temporo-mandibulaires 1. Dérangements du complexe condylo-discal a. Déplacement discale partiel b. Luxation discale réductible c. Luxation discale irréductible 2. Incompatibilités structurelles 1. Adhésions et adhérences 2. Variations de forme 3. Sub-luxation 4. Luxation spontanée 3. Facteurs prédisposants 4. Désordres inflammatoires 46  2.3. Sub-luxation -BRUIT SOURD Hypermobilité des ATMs Durant OB ➞ presque au maximum ➞ pause dans le mouvement ➞ “saut” soudain vers OB maximale Pas de clic mais plutôt un bruit sourd Vue de profil ➞ dépression pré-auriculaire Pas pathologique ➞ lié à l’anatomie du patient Versant postérieur TA court Versant antérieur long, plat et plus supérieur que le sommet du TA ATM normale : rotation max du DA atteint en même temps que translation max du DA Sub-luxation: rotation max DA atteint avant translation max ➞ fin mvt = SHIFT shift complexe condylo-discal Éducation ➞ éviter d’OB maximum ➞ éviter une élongation des ligaments 47 Types de désordres temporo-mandibulaires 1. Dérangements du complexe condylo-discal a. Déplacement discale partiel b. Luxation discale réductible c. Luxation discale irréductible 2. Incompatibilités structurelles 1. Adhésions et adhérences 2. Variations de forme 3. Sub-luxation 4. Luxation spontanée 3. Facteurs prédisposants 4. Désordres inflammatoires 48  2.4. Luxation spontanée “Open lock” Souvent après longue scéance chez le dentiste ou lors baillement En OB maximale ➞ si pression ➞ rotation du complexe condylo-discal ➞ disque est forcé plus antérieurement dans l’espace discal ➞ éffondrement espace discal ➞ disque est coincé antérieurement 49  Luxation spontanée Pas tous d’accord ➞ pour certains : disque est projeté postérieurement Dans les deux cas ➤ condyle est coincé antérieurement au sommet du TA COINCE ANTERIEUREMENT 50 Comment réagir en cas de luxation spontanée? 51  Luxation spontanée Patient panique ➞essayer de fermer la bouche ➞ activation des muscles élévateurs mandibule ➞ accentue le phénomène Disque atteint rotation maximale avant la translation maximale ➞ shift complexe condylo-discal à la fin du mvt de translation Versant antérieur TA plus supérieur que le sommet du TA ➞ mécanique Peut être unilatérale ou bilatérale Solution ☞ réduire la pression intra-articulaire ➞ augmenter l’espace intra capsulaire Demander au patient de se détendre et de ne pas essayer de fermer la bouche Demander au patient de bâiller ➞ inhibition des muscles élévateurs ➞ permet au disque de revenir (reflexe myotatique inversé) Positionner pouces faces occlusales des 2e molaires inf et exercer une pression verticale et PAS postérieure Demander au patient d’éviter l’OB maximale pendant un moment 52 Luxation spontanée 53 Types de désordres temporo-mandibulaires 1. Dérangements du complexe condylo-discal a. Déplacement discale partiel b. Luxation discale réductible c. Luxation discale irréductible 2. Incompatibilités structurelles 1. Adhésions et adhérences 2. Variations de forme 3. Sub-luxation 4. Luxation spontanée 3. Facteurs prédisposants 4. Désordres inflammatoires 54  3. Facteurs prédisposants Degré d’inclinaison du TA 1-°pente TA Versant postérieur ↑ raideur pente ➞ ↑ mouvement rotation entre disque et condyle ➞ ↑ risque élongation ligamentaire souvent en combinaison avec d’autres facteurs Morphologie condyle et FM 2- Morph condyle + FM Condyle plat ou triangulaire + fosse mand triangulaire inversé ➞ ↑ risque Laxité articulaire 3- Lax.art. Lié à ↑ œstrogène ➞ femmes laxité > hommes Facteurs hormonaux 4- Hormones Œstrogène Phase prémenstruelle ➞ ↑ activité EMG ➞ ↑ risque douleur et ↑ risque de symptômes désordres TM Attachement du muscle ptérygoïdien latéral supérieur 5- Att. m. PTGL.sup Attachement au disque et au condyle ➞ degrés variables ↑ % attachement au disque ➞ ↑ risque 55 Types de désordres temporo-mandibulaires 1. Dérangements du complexe condylo-discal a. Déplacement discale partiel b. Luxation discale réductible c. Luxation discale irréductible 2. Incompatibilités structurelles 1. Adhésions et adhérences 2. Variations de forme 3. Sub-luxation 4. Luxation spontanée 3. Facteurs prédisposants 4. Désordres inflammatoires 56  4. Désordres inflammatoires Tissus articulaires deviennent enflammés ⟵ agression ou blessure D+ Douleur constante etsourde constante et + sourde, augmentée par le mouvement articulaire Synovite : inflammation membrane synoviale Capsulite : inflammation ligament capsulaire Inflammation des tissus rétro-discaux Arthrites: regroupe diverses maladies où le système immunitaire s'attaque aux tissus articulaires au lieu de s'attaquer aux microbes, virus et autres substances étrangères 57  Synovite Inflammation membrane synoviale + D+ cste Douleur intracaspsulaire constante, accentuée par le mouvement Due à fonction excessive ou trauma Difficile à différencier d’une capsulite 58  Capsulite Inflammation ligament capsulaire Sensibilité palpation pôle latéral condyle D+ Douleur hors mouvement, accentuée+ avec le mouvement hors mvt Macro-trauma (bouche ouverte) ➞ élongation soudaine ligament ➞ réponse inflammatoire ➞ capsulite Historique importante 59  Inflammation des tissus rétro-discaux Tissus hautement vascularisés et innervés ➞ ne tolèrent pas de charge PAS DE Condyle peut empiéter sur ces tissus CHARGE ! D+ + sourde Douleur sourde et constante, accentué par le serrement dents +cste Si ↑ inflammation ➞ gonflemment tissus ➞ condyle est forcé antérieurement ➞ malocclusion ➞ désocclusion ipsilatérale dents postérieures + contact occlusal accentué canines contralatérales Macro trauma : coup soudain sur le menton ➞ force condyle sur les tissus rétrodiscaux Micro Micro trauma associés à une luxation (réductible ou irréductible) : disque plus fin + élongation progressive des ligaments ➞ Condyle peut empiéter sur ces tissus Destruction faisceau inférieure lame bilaminaire ➞ ↑ déplacement discal ➞ luxation disque articulaire ➞ condyle se repose entierement sur les tissus rétrodiscaux Si charge continue ➞ perforation tissus retrodiscaux 60 Inflammation des tissus rétro-discaux 61  Arthrite Inflammation des tissus articulaires Membrane synoviale Cartilage tissus osseux Tissu conjonctif Système vasculaire Système nerveux Etc… 62  Arthrite ou arthrose? ARTHROSE: ARTHRITE: - cartilage art se - 1 inflammation se détériore pour des déclenche ds la mbne raisons mécaniques synoviale qui tapisse l'int. de l'art. - il ne joue plus son rôle d'amortisseur assurant - Cette agression entraîne souplesse & mobilité art. 1 gonflement de la mbne qui sécrète trop de liq. - frottement des os synovial entraîne des D+, raideurs & risques de - Libération de subs. qui déformation osseuse détruise le cartilage & pfs l'os & les tendons 63  Arthrite temporomandibulaire Local Traumatique (macro/micro trauma) Secondaire à de l’arthrose Secondaire à un déplacement discal infectieuse Systémique Arthrite rhumatoïde Arthrite psoriasique Syndrome de Sjögren Etc. 64  Inflammation Réponse du système immunitaire qui est complexe rapide et peu spécifique Objectif: localiser, détruire et éliminer les agents pathogènes et les tissus lésés, et promouvoir la guérison tissulaire Réaction locale avec des effets systémiques et centrales 65  Inflammation chronique Pas de but biologique Souvent destruction tissulaire suite à l’inflammation Peut affecter de manière sévère la vie du patient Difficile à traiter Exemple Parodontite Sclérose en plaque Maladies rhumatismales etc 66  Arthrite temporomandibulaire Peut être douloureux et peut causes des dommages aux cartilages et tissus osseux Provoque une sensibilisation des tissus adjacent et une adaptation à la douleurs (diminution des mouvements et peur du mouvement). Peut être asymptomatique (mais quand même entrainer une perte tissulaire, pex « silent arthritis ») Corrélation faible entre les signes cliniques et radiologiques (CT, IRM) 67 2000 2001 68 69  Diagnostic Rhumatologie cliniquement: gonflement et douleur à la palpation ATM Ces critères ne sont pas applicables à ATM Très rarement: rougeur, gonflement, chaleur Corrélation faible avec une douleur à la palpation Corrélation faible entre les images radiologique et l’activité inflammatoire et les signes cliniques Douleur? Parfois 70 71 72 Alstergren et al. 2018 73  Comment diagnostiquer une arthrite des ATM? Alstergren et al. 2018 74  Arthrose ATM ➞ arthrose dégénérative temporo- mandibulaire maladie dégénérative, affectant progressivement le cartilage, la membrane synoviale et les structures osseuses Surfaces articulaires ➞ molles (chondromalacie) ➞ résorption tissus osseux sous-chondrales ➞ perte couche corticale sous-chondrale 75 Arthrose temporo-mandibulaire 76  ATM normal Déplacement discal partiel Luxation discale réductible/irréductible Inflammation tissus rétro-discaux Arthrose dégénérative temporo- mandibulaire 77  Étiologie 1. Macro-trauma 1. Trauma grave (accident sportif, voiture, coup soudain) (Bouche ouverte >< fermée) 78  Étiologie 1. Macro-trauma 1. Trauma grave (accident sportif, voiture, coup soudain) (Bouche ouverte >< fermée) 2. Iatrogénique (intubation, extraction DDS, procédures dentaires longues, traction cervicale) 79  Étiologie 1. Macro-trauma 1. Trauma grave (accident sportif, voiture, coup soudain) (Bouche ouverte >< fermée) 2. Iatrogénique (intubation, extraction DDS, procédures dentaires longues, traction cervicale) 2. Microtrauma 1. Hyperactivité musculaire chronique (bruxisme) 80  Étiologie 1. Macro-trauma 1. Trauma grave (accident sportif, voiture, coup soudain) (Bouche ouverte >< fermée) 2. Iatrogénique (intubation, extraction DDS, procédures dentaires longues, traction cervicale) 2. Microtrauma 1. Hyperactivité musculaire chronique (bruxisme) 2. Instabilité musculosquelettique associé à une charge 81  Instabilité occlusale contact prématuré ? Stabilité articulaire Instabilité occlusale 82  Instabilité articulaire Instabilité articulaire Stabilité occlusale 83  Relation dynamique Instabilité articulaire Charge Changements ligamentaires Désordres intracapsulaires 84  Question importante Dérangements intracapsulaires ➤ toujours progressifs ? 85 Faut-il toujours traiter un patient présentant un “clic”? 86  “Clicking” : données épidémiologiques Non-progressif Commence tôt (3-5 ans) Fréquence augmente avec l’âge ➞ max entre 40 et 50 ans ➞ diminue ensuite Population générale ➞ 30% Assez fréquent MAX 87  “Clicking” : données épidémiologiques En cas de non-traitement du clic? ➞ aggravation? Phénomène variable dans le temps ➞ apparaît et disparaît sans forcement mener à des formes graves 88  Question importante Clic ➤ toujours progressif? ➤ lequel traiter? 89