Gnathologie Spéciale - Prise en Charge des Désordres de l'ATM PDF

Gnathologie spéciale Prise en charge des désordres de l’ATM BLOC5 – DENTG5510 HA Hoang Thai  Classification des douleurs orofaciales...

Gnathologie spéciale Prise en charge des désordres de l’ATM BLOC5 – DENTG5510 HA Hoang Thai  Classification des douleurs orofaciales Axe I : conditions physiques Axe II : conditions psychologiques Douleurs somatiques Douleurs neuropathiques Troubles de Superficielles Profondes Épisodiques Continues l’humeur Douleurs Douleurs Douleurs Poly- Douleurs à Douleurs à Douleurs Douleurs Troubles muco- Musculo- nevralgi neuropathies mediation mediation cutanées viscérales anxieux gingivales squelletiques ques métaboliques périphérique centrale Troubles Douleurs parodontaux Dysesthésie occlusale Syndrome douloureux Douleurs musculaires Douleurs tissus conj. Douleur nevritiques Douleurs vasculaires d’emprisonnement somatoformes Douleurs ORL, tiss. Douleurs pulpaires Douleurs osseuses regional complexe désafférentation Douleurs neuro- Douleur dento- Burning mouth Névralgie post- Douleurs muco Douleurs ATMs Neuropathies Névralgies du Douleur par Glandulaires herpétique vasculaires syndrome alvéolaire trijumeau viscérales Autres conditions psychologiques Douleurs maintenues par le système sympathique DIAGNOSTIC 2  Types de désordres de l’articulation temporo-mandibulaires 1. Dérangements du complexe condylo-discal a. Déplacement discal partiel b. Luxation discale réductible c. Luxation discale irréductible 2. Altération des structures articulaires 1. Adhérences 2. Variations de forme 3. Sub-luxation 4. Luxation spontanée 3. Facteurs prédisposants 4. Désordres inflammatoires 3 Rappel 4  Luxation discale From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013 5 Luxation discale réductible Westesson and Eriksson, 1985 6  Gouttière occlusale Traitement le plus commun pour les désordres temporo-mandibulaires MAIS Ce n’est pas la solution pour tous les DTMs 7 Prise en charge des DTMs Pourquoi ne pas utiliser une gouttière d’antéposition? 8 Déplacement discal douloureux From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013 9 Position thérapeutique antérieure Réduction de la douleur 10 Gouttière d’antéposition 11 Gouttière d’antéposition 12 Gouttière d’antéposition Si réduction de la douleur, Qu’est ce qu’on fait après? 13  “Reconstructeur” Positionner la mandibule en position antérieure … … et reconstruire l’occlusion dans cette position 14 15  “Recaptureur” Positionner la mandibule en position antérieure … 16  “Recaptureur” < … et repositionner la mandibule à nouveau en position de stabilité musculo-squelettique, et « recapturer » le disque 17 18  ”Réparateurs” < Ne pas positionner la mandibule en position antérieure … 19  ”Réparateurs” < … mais réparer chirurgicalement le disque 20 “Réparateurs” 21 Quel philosophie choisir? Reconstructeur? Recaptureur? Réparateur? 22 Quel est le taux de succès à court terme pour les gouttières d’antéposition? 23 Taux de succès à court terme 24 Quel est le taux de succès à long terme pour les gouttières d’antéposition? 25 Taux de succès à long terme 26 Quel est le taux de succès à long terme pour les claquements? 27 28  En résumé Douleur Claquement Effets à court terme OUI OUI Effets à long terme OUI NON 29  Question Est ce que le disque a été “recapturé”? 30 Déplacement discal douloureux From Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Elsevier 2013 31 Position thérapeutique antérieure Réduction de la douleur 32 Position thérapeutique antérieure Les tissus rétrodiscaux s’adaptent … … et deviennent des tissus fibreux denses 33 Position thérapeutique antérieure Quand le condyle est à nouveau dans sa position de stabilité MS … … le condyle appuie sur un tissu fibreux … non douloureux (callosité) 34 Position thérapeutique antérieure Mais attention… … le disque n’a pas été « recapturé » … et le clic sera toujours présent 35 On est passé d’une ATM avec un clic douloureux … … À une ATM avec un clic non douloureux 36 37 38  En conclusion En conclusion… … sur le long terme … notre but sera d’aider le patient à s’adapter au niveau des tissus rétrodiscaux en réduisant les charges 39  Comment reduire les charges? 1. Éducation du patient et l’informer sur sa pathologie 2. Réduire la mastication forte 3. Réduire les contacts dentaires non fonctionnels 4. Thérapie par gouttière occlusale Attention: les gouttières d’antéposition ne doivent PAS être utilisées en continu (utilisation nocturne) 40 Pourquoi de manière discontinue? Lors de la protrusion de la mandibule, il y a une contraction du muscle PT latéral inférieur 41  Pourquoi de manière discontinue? Si la mandibule est maintenue en continue dans cette position par la gouttière d’antéposition, … … il y aura une raccourcissement non douloureux de la longueur fonctionnelle du muscle = contracture myostatique 42 Quelle sera la conséquence sur le long terme? Si la contracture myostatique s’établie et que la gouttière n’est plus portée, quelle sera la conséquence d’un point de vue occlusal? … un open bite postérieur (désocclusion postérieur avec contact antérieur) 43 Quelle sera la conséquence sur le long terme? 44  Et pourquoi uniquement la nuit? Pas de contrôle durant la nuit… … si bruxisme, on veut avoir les condyles loin des tissus rétrodiscaux … et durant la journée, les muscles vont pouvoir fonctionner avec un longueur normale … et les dents peuvent être en occlusion 45 Et pourquoi veut t’on avoir les dents en occlusion? Maintenir le patient dans une position de stabilité occlusale … … mais également pour maintenir une mise en charge minimale des tissus rétrodiscaux … de manière à ce que la callosité se forme 46 Technique simplifiée pour la fabrication d’une gouttière d’antéposition 47 Plaque thermoformée avec un stop antérieur 48 Relation centrée 49  Protrusion (après le clic) Position antérieure thérapeutique = c’est la position la moins antérieure Mais qui permet d’éliminer le clic 50 Créer une rigole de manière à ce que le patient retrouve facilement cette position 51 Préparation de la résine acrylique 52 53 54 55 56  Rappel Cette position antérieure est … … une position thérapeutique temporaire … et NON la position de traitement finale 57 58  Protocole pour l’utilisation d’une gouttière d’antéposition 59  Prise en charge d’une luxation discale réductible Temps (Port gouttière Réduire l’utilisation et Plus de douleur pdt 8 semaines) évaluer la stabilité Gouttière de stabilisation temps articulaire (port nocturne, et la journée quand c’est nécessaire) Douleur continue Plus de traitement nécessaire Et si bruxer, convertir en gouttière de stabilisation Examen Patient clinique Plus de douleur Gouttière d’antéposition (port nocturne, et la journée Temps (Port gouttière douleur Réduire l’utilisation quand c’est nécessaire) pdt 8 semaines) réduction de douleur PAS de réduction de douleur 60  Prise en charge d’une luxation discale réductible Pas de traitement Stabilité articulaire et occlusale Stabilité articulaire et NON occlusale dentaire Evaluer la stabilité articulaire et occlusale Instabilité Évaluation pour Les tissus rétrodiscaux se sont une prise en articulaire suffisament adaptés pour prononcée charge dentaire recevoir des charges dans la éventuelle Pourquoi la position de stabilité MS Pas assez de temps pour la douleur est Pas de douleur guérison des revenue? tissus rétrodiscaux Réduction de la douleur Convertir en gouttière Revenir à la gouttière d’AP Donner plus de temps de stabilisation, (16 semaines) Et revoir dans 1 semaine Les tissus rétrodiscaux ne se Donner plus de temps sont pas suffisament adaptés pour recevoir des charges dans Retour de la douleur la position de stabilité MS 61  Prise en charge d’une luxation discale réductible Temps (Port gouttière Réduire l’utilisation et Plus de douleur pdt 8 semaines) évaluer la stabilité Gouttière de stabilisation temps articulaire (port nocturne, et la journée quand c’est nécessaire) Douleur continue Plus de traitement nécessaire Et si bruxer, convertir en gouttière de stabilisation Examen Patient clinique Plus de douleur Gouttière d’antéposition (port nocturne, et la journée Temps (Port gouttière douleur Réduire l’utilisation quand c’est nécessaire) pdt 8 semaines) Réévaluation de la réduction de douleur réduction de douleur douleur (mauvais diagnostic?), et PAS de réduction considérer une IRM, une de douleur Port 24/7 Pas de réduction de douleur évaluation chirurgicale 62 (arthrocentèse)  Types de désordres de l’articulation temporo-mandibulaires 1. Dérangements du complexe condylo-discal a. Déplacement discal partiel b. Luxation discale réductible c. Luxation discale irréductible 2. Altération des structures articulaires 1. Adhérences 2. Variations de forme 3. Sub-luxation 4. Luxation spontanée 3. Facteurs prédisposants 4. Désordres inflammatoires 63 Luxation discale irréductible 64  Prise en charge luxation discale irréductible Manipulation manuelle … uniquement en cas de luxation irréductible aigue 65  Prise en charge luxation discale irréductible 66 ”recapturer” le disque 67 Technique de distraction manuelle 68  Technique de distraction manuelle Commencer par une distraction légère (pour gagner la confiance du patient) Et continuer la distraction en avançant la mandibule et en la faisant aller vers le côté contra latéral 69 Technique de distraction manuelle Après la distraction, demander au patient de mordre sur les dents de devant 70  Et maintenant? … il faut idéalement garder le disque en place pendant quelques jours … comment? … gouttière d’antéposition 71 Garder un rouleau de coton entre les dents 72  Prise en charge d’une luxation discale irréductible Port continu de la gouttière d’antéposition Réduction du disque (pendant 2-3 jours) (traiter comme une luxation discale réductible) Si Luxation irréductible aigue, Manipulation manuelle Pas de réduction du disque Laisser du temps et réévaluer Si Chronique, Réduction de la douleur Retour graduel à une ouverture buccale Gouttière de « normale » (ROM) stabilisation (Éducation du patient, Réévaluation de la douleur réduction d’utilisation Pas de réduction de la douleur (mauvais diagnostic?), et et de ROM, etc) considérer une IRM, une évaluation chirurgicale (arthrocentèse) 73 Resultats à long terme des luxations discales irréductibles Auteurs Nbr de Type de ttt Durée Résultats Ouverture avant/apres patient Chung & kim 1993 30 Goutt Stab + PT 3,1 mois Réduction significatif douleur 26,2 à 44,7 mm Kai et al 1998 35 Goutt stab 32 mois 55,9% amélioration 27,6 à 44,4 mm + Med + proth 38,2% inchangé 5,9% pire Vichaichalermvong 23 Goutt stab 4,3 ans 74% amélioration 37 à 46 mm et al, 1993 Med 26% pire Kurita et al 1998 40 Pas de ttt 2,5 ans 43% asymptom 28-33 à > 40 mm 33% amélioration 25% pareil Sato et al 1997 52 Pas de ttt 1 an 59% amélioration 30,3 à 41,5 mm 40% pire 28,3 à 31,5 mm Sato et al 1997 44 Pas de ttt 6 mois 34,1% amélioration 30,1 à 35,4 mm 38 Pas de ttt 12 mois 50% amélioration 30,8 à 36,9 mm 22 Pas de ttt 18 mois 68,2% amélioration 29,7 à 38 mm 74 Resultats à long terme des luxations disclaes irréductibles Auteurs Nbr de Type de ttt Durée Résultats Ouverture avant/apres patient Sato et al 2002 15 Pas de ttt 21,7 mois Amélioration de l’efficatité 30,9 à 40,9 mm masticatoire Lundh et al 1992 32 Gouttière stab 12 mois 33% pas de douleur - 28 Pas de ttt 12 mois 33% pas de douleur - 75  En résumé Avec un traitement conservateur après 19 mois: 60% des patients sont asymptomatiques ou ont une amélioration 40% des patients n’ont pas d’amélioration ou pire Ouverture buccale moyenne passe de 29,8 à 39,8 mm 76  En résumé Notre objectif est d’aider les patients à s’adapter au niveau des tissus retrodiscaux en réduisant les charges Si les douleurs persistent, il faudra envisager une intervention qui aidera à l’adaptation (pex. Arthrocentèse) 77  En résumé Si luxation discale irréductible, … … pas d’utilisation d’une gouttière d’antéposition (sauf si réduction du disque par une manipulation manuelle) 78  En résumé Si luxation discale réductible, … … utilisation d’une gouttière d’antéposition Et avec le temps, il y a une adaptation des tissus rétrodiscaux 79  Luxation discale réductible Sur le long terme, faut il altérer de manière permanente l’occlusion? réduction de la Réduction du clic douleur Avec changements 86% 51% occlusaux Sans changement 80% 40% occlusaux Pas de différence significative 80