FSP3.02.EDEMA AGUDO DE PULMN EN LA ALTURA (EAPA) 1 Y 2-12-15.pdf

SÍNTESIS ALTERADA DE NO RESPIRATORIO CONTRIBUYE A LA HIPERTENSIÓN PULMONAR EN SUJETOS PREDISPUESTOS AL EAPA Este trabajo también se ha hecho en Suiza que está a 41 msnm y después ya han empezado a hacer trabajos en el IBBA, y ha referencia en uno de un trabajo se ha logrado ver la síntesis alterada...

SÍNTESIS ALTERADA DE NO RESPIRATORIO CONTRIBUYE A LA HIPERTENSIÓN PULMONAR EN SUJETOS PREDISPUESTOS AL EAPA Este trabajo también se ha hecho en Suiza que está a 41 msnm y después ya han empezado a hacer trabajos en el IBBA, y ha referencia en uno de un trabajo se ha logrado ver la síntesis alterada del óxido nítrico respiratorio. Aquellos pacientes que son predispuestos a EAPA el óxido nítrico exhalado era inferior en aquellos pacientes que son susceptibles de EAPA. Este es un trabajo interesante donde ve tiempo en altura la altura es 4559 m, donde pueden observar que los puntos amarillos son los que son resistentes al EAPA y los puntos azules son los que son predispuestos a EAPA. Como pueden observar, el óxido nítrico exhalado (en picomoles por segundo) donde los pacientes que son predispuestos tienen una cantidad de óxido nitrico exhalado menor a los pacientes que son resistentes al EAPA. Entonces sí o sí el óxido nítrico está relacionado. Aquellos que no tienen una disponibilidad y una síntesis efectiva del óxido nítrico son susceptibles a tener EAPA. Acá por ejemplo el óxido nítrico exhalado y la presión arterial pulmonar sistólica, aquellos pacientes que tienen EAPA (los puntos azules) tienen una presión arterial pulmonar sistólica más elevado en relación a los pacientes que son resistentes al edema agudo de altura, tienen una presión arterial pulmonar, como pueden ver, menos elevada. En algunos casos, va a haber un pequeño incremento de la presión arterial pulmonar sistólica. LIBERACIÓN INCREMENTADA DE ENDOTELINA 1 EN SUJETOS PREDISPUESTOS AL EAPA Este estudio se hizo acá en La Paz en el IBBA, aquí han logrado evidenciar eficientemente que: los pacientes que son susceptibles a Edema Agudo de Pulmón de Altura tienen concentraciones elevadas plasmáticas de ENDOTELINA 1 que es diferente los pacientes que son resistentes a EAPA. RESPUESTA SIMPÁTICA A LA HIPOXIA AGUDA ESTÁ INCREMENTADA EN SUJETOS PREDISPUESTOS AL EAPA Luego también se ha logrado evidenciar que en estos pacientes que la respuesta simpática a la hipoxia aguda incrementa la actividad simpática en general. Estos artículos se han publicado en “CIRCULATION ” que es una revista europea del Reino Unido, es de alto nivel.  TRANSPORTE TRANSEPITELIAL DE SODIO Y Este un gráfico de una de esas publicaciones AGUA ALTERADO de los colegas, donde es evidencia que el transporte trans epitelial de Sodio y agua está alterado. https://es.slideshare.net/annie448/edema- pulmonar-por-altura-mal-de-montaa Ese transporte alterado está relacionado a una alteración en la bomba sodio potasio en la membrana basolateral. Este transportador esta bomba sodio potasio está alterado y por ende no hay un adecuado flujo del líquido del intraalveolar hacia el intersticial y esto pueda ser dirigido hacia el intravascular. Esto ha hecho referencia que pueda ser tratado efectivamente con un Beta 2 agonista como es el SALMETEROL. Habitualmente para estos pacientes que son susceptibles a EAPA de reentrada, o EAPA tipo 2, un tratamiento efectivo es el SALMETEROL y también tiene igual los mismos beneficios el Salbutamol. LA HIPOXIA INDUCE INFLAMACIÓN Primero se establece que el endotelio pasa de ser independiente a ser dependiente, cuando era endotelio independiente el estado hipóxico estimula el sistema nervioso simpático y haya vasoconstricción mediado por la hipoxia a nivel pulmonar. Esa vasoconstricción hace que haya alteración celular, más en el endotelio vascular pulmonar, en el endotelio vascular del SNC y por ende hay síntesis de moléculas proinflamatorias, (IL 1, 6, TNF Alfa) que están asociados. Esa inflamación inducida por la hipoxia, van a ser asociados a una injuria nivel aguda a nivel pulmonar que también está asociado con la génesis del cáncer, el estado hipóxico está asociado siempre con la génesis de varios tipos de cáncer. En alguna instancia también ese estado hipóxico hipoxémico que tiene el paciente, también va a tener alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal, las úlceras de estrés, por redistribución de flujo sanguíneo y vasoconstricción. ESTRÉS OXIDATIVO (ROS) AMS HACE Aquí vemos un gráfico de un resumen fisiopatológico con dos modelos: el modelo tradicional, y el modelo revisado; que hace referencia a la génesis de las EROS, radicales libres, que van a hacer que haya una alteración vasogénica a nivel del sistema nervioso central y que esa alteración vasogénica se convierta en citotóxica, hablando del SNC. Habíamos visto en el tema de edema, donde hay 4 sub-fases del edema cerebral [Tipos: Edema Citotóxico: esto se debe a un mal funcionamiento de las bombas de sodio y potasio en las membranas celulares, lo que provoca que el agua ingrese a las células, causando inflamación. Este tipo de edema es común en situaciones de hipoxia, isquemia o traumatismos. Edema Vasogénico: es el tipo más común y se produce por un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que permite la salida de proteínas y líquido plasmático al espacio intersticial del cerebro. Este edema se asocia frecuentemente con tumores, accidentes cerebrovasculares y traumatismos. Edema Hidrocefálico o Intersticial: se presenta cuando hay obstrucción en los canales que permiten el paso del líquido cefalorraquídeo, provocando inflamación en los ventrículos cerebrales o áreas cercanas a la obstrucción. Edema Osmótico: Este tipo de edema se relaciona con alteraciones en la osmolaridad del plasma, lo que puede causar que el agua se desplace hacia el interior de las células, similar al edema citotóxico, pero con un enfoque en el desequilibrio osmótico. Fases del Edema Cerebral El proceso del edema cerebral puede ser entendido en varias fases, que incluyen: Fase de inicio: Comienza con la lesión inicial que provoca la acumulación de líquido. Fase de progresión: A medida que la inflamación avanza, el edema se expande y puede afectar áreas adyacentes del cerebro. Fase de resolución: En esta fase, el cuerpo intenta eliminar el exceso de líquido a través de mecanismos como la reabsorción hacia los capilares o el drenaje hacia el líquido cefalorraquídeo (LCR)]; mediado por: Accidentes vasculares cerebrales y estados hipóxico hipoxémicos dados por hipoxia hipo bárica. Por ende, nos van a producir EDEMA CEREBRAL. Habíamos dicho que la Enfermedad Aguda De Montaña o Sorojchi es la antesala del Edema agudo cerebral de altura ¿QUÉ CONLLEVA ESTO? La enfermedad aguda de montaña a nivel del SNC, en aquellas personas que tienen el genotipo mal adaptativo, o sea los que tienen susceptibilidad a desaclimatacion aguda a la altura de REENTRADA. INCIDENCIA= 0,1 – 3% Vemos que el aparato de censado de oxígeno más de los quimiorreceptores periféricos, no tiene una activación adecuada, lo que incrementa la sensibilidad a la hipoxémica, lo que conlleva a una disminución de la presión parcial de oxígeno en el cerebro. El cerebro representa el 2% de nuestro peso corporal, pero demanda un 25% de O2. Es un sistema de alto consumo de oxígeno porque deben sintetizar una gran cantidad de neurotransmisores para el funcionamiento normal del organismo. Esto está asociado con la mitocondria cerebral, que es donde ese oxígeno se transforma en ATP, energía, ahí tenemos cuatro complejos (del 1 al 4) que están asociados en la génesis de ATP a nivel cerebral. Complejo I: NADH deshidrogenasa: este complejo recibe electrones del NADH y los transfiere a la coenzima Q. Se bombea protones (H+) desde la matriz mitocondrial al espacio intermembrana, contribuyendo al gradiente de protones que es esencial para la síntesis de ATP. Complejo II: Succinato deshidrogenasa: transfiere electrones, pero desde el succinato al fumarato en el ciclo de Krebs. A diferencia del Complejo I, no bombea protones, pero sí proporciona electrones a la coenzima Q Complejo III: Complejo de citocromo bc1: recibe electrones de la coenzima Q y los transfiere al citocromo c. Bombea protones al espacio intermembrana, ayudando a mantener el gradiente de protones. Complejo IV: Citocromo c oxidasa: recibe electrones del citocromo c y los transfiere al oxígeno, el aceptor final de electrones, formando agua. Este complejo también bombea protones al espacio intermembrana, contribuyendo al potencial electroquímico necesario para la síntesis de ATP. El cerebro es una de los lugares de nuestra economía que tiene una mayor concentración de hierro en su forma ferrosa qué nos sirve para sintetizar una mayor cantidad de neurotransmisores. Al haber esa alteración en sensibilidad a la hipoxemia hay una disminución en la PaO2 cerebral, lo que disminuye la oferta de oxígeno a nivel cerebral a las mitocondrias, y por ende el MODELO TRADICIONAL decía: Vasodilatación de vasos sanguíneos cerebrales, la cual altera la Barrera Hematoencefálica (BHE), estamos hablando de un edema de tipo vasogénico mediado por la hipoxia. El volumen sanguíneo cerebral incrementa, hay hipertensión intracraneal y hay una compresión del sistema trigémino vascular, por ende, el paciente tiene la sensación de dolor. El edema vasogénico nos lleva a un estrés a nivel de la célula endotelial vascular cerebral, entrando en un EDEMA CITOTÓXICO, porque ya va las bombas de sodio y potasio, bombas ionotrópicas y metabotrópicas en nivel de SNC lleva al Edema Agudo Cerebral De Altura. En el MODELO REVISADO, esa disrupción en la BHE, incrementa la permeabilidad de los vasos sanguíneos pulmonares y también incrementa las EROS, aumentando la peroxidación lipídica. Esa asociación hace que haya síntesis de sustancias proinflamatorias, por ende, exacerba el dolor de cabeza y además se va asociar a trastornos como: - Dificultades en la concentración - Alteraciones del estado de conciencia - Ataxia El cerebro tiene una mayor concentración de hierro en su forma ferrosa, por la REACCIÓN DE FENTON, ese hiero ferroso con asociación con el oxígeno se convierte en radicales oxidrilos. También tenemos la REACCIÓN DE “HABER – WEISS” que es el oxígeno asociado al peróxido de hidrogeno que produce mayor cantidad EROS, lo que conlleva una alteración de la bomba sodio potasio ATP-asa, falla de bomba entramos a un EDEMA CITOTÓXICO, hay incremento de la permeabilidad, de la peroxidación lipídica, mayor inflamación; hay de distribución de flujo a nivel del SNC, alteración de la autorregulación de flujo sanguíneo cerebral, alteración de los astrocitos, hay peroxinitritos, incremento del Oxido Nítrico (NO) cerebral y, por ende nos lleva a una exacerbación del EDEMA CEREBRAL DE ALTURA esa es la variante de la génesis fisiopatológica de la enfermedad aguda de montaña.