FSP3.02.EDEMA AGUDO DE PULMN EN LA ALTURA (EAPA) 1 Y 2-1-5.pdf

FECHA: 18/07/24 FISIOPATOLOGÍA TEMA: Edema Agudo Pulmonar de altura (EAPA) 2 FSP-02-ROTE-3 DOCENTE: DR. Gonzales EDEMA AGUDO DE PULMÓN DE ALTURA INTRODUCCIÓN Esta es una patología exclusiva de gr...

FECHA: 18/07/24 FISIOPATOLOGÍA TEMA: Edema Agudo Pulmonar de altura (EAPA) 2 FSP-02-ROTE-3 DOCENTE: DR. Gonzales EDEMA AGUDO DE PULMÓN DE ALTURA INTRODUCCIÓN Esta es una patología exclusiva de grandes alturas, se describieron casos mayores a 1500 metros sobre el nivel del mar. Es una enfermedad específica de gran altitud, se reportó casos de edema agudo de pulmón (EAPA) en alturas mayores a 2500 sobre el nivel del mar. El Alto: 4000msnm. Alto Lima: 4200msnm. Es potencialmente mortal si el tratamiento no se inicia de manera oportuna, se debe hacer un diagnóstico efectivo para hacer un tratamiento efectivo. Esta imagen muestra de los signos de mala aclimatación, que habitualmente está dado en el momento en que una persona habita a nivel del mar llega a grandes alturas, por ejemplo, una persona que proceda de Santa Cruz (400msnm). Fase blanca que está determinada desde las 0 horas que llega a La Paz hasta las 3 o 4 horas. Fase de acomodación: el paciente debe evidenciar signos de aclimatación a grandes alturas, empieza su fase de acomodación. Al tercer o cuarto día si esta fase no es efectiva lleva al edema agudo de pulmón de altura. Pasando al cuarto día es muy difícil que la persona tenga edema agudo de pulmón de altura, después de la tercera semana el paciente tiene ya la aclimatación efectiva, incrementan los glóbulos rojos, la ventilación/minuto se estabiliza. Fase de aclimatación: Si es más de tres semanas ya tiene la aclimatación efectiva, incrementa el número de glóbulos rojos, la ventilación/minuto se estabiliza porque al llegar a grandes alturas, por el estado hipoxémico que se encuentra el paciente dado por una disminución en la presión barométrica hace que disminuya la presión parcial de oxígeno (fracción espirada a nivel del mar: O2: 21%). Debido a la disminución parcial de oxígeno hace que tengamos una menor presión alveolar de oxígeno, está disminución hace que tengamos una menor presión arterial de oxígeno PaO2. Esta disminución es censada por quimiorreceptores periféricos dónde estos están en el cayado de la aorta, en la bifurcación de las carótidas. Esta estimulación hipoxémica hace que el centro respiratorio responda con una hiperventilación, incrementa la frecuencia respiratoria el cual se asocia con la disminución de la presión arterial de CO2. Se sabe que el pH del líquido cefalorraquídeo (7,3) está un poco más ácido que del plasma sanguíneo, si baja el CO2 el pH del LCR también va a bajar, debido a la alcalosis respiratoria. Entonces hay estos sentidos contrapuestos por el estímulo mayor del incremento de ventilación minuto que es el estado de hipoxia que se encuentra en nuestro organismo. Fase de degradación: es el tiempo en el cual la persona está a grandes alturas, a las tres semanas ya hay un cambio efectivo incluso en el número de glóbulos rojos. Cada persona tiene una susceptibilidad individual; una desaclimatación aguda por altura no es la misma en todos, personas que se ejercitan en la altura incluso no serán inmunes, tendrán cierta susceptibilidad. La incidencia de EAPA en adultos jóvenes va de 0,1 a 3%, y del 0,1 – 6% en niños. Entonces los niños son poco más susceptibles a EAPA. En cuanto a la desaclimatación aguda de altura asociado al EAPA no es muy frecuente, pero tenemos las formas: leves, moderados y severos Clasificación: Leve (Sorojchi) Moderada (EAPA) Severo (edema cerebral de altura que está asociado a Mal de Montaña) Muy severo. Se evidencia que está asociado con polimorfismos de nucleótidos simples, habitualmente va estar emitido de generación en generación, de madre o padre a hijo específicamente. Entonces si hay una susceptibilidad en la madre o en el padre, el hijo igual lo tendrá, si se ha efectivizado el polimorfismo de ese nucleótido simple en el hijo, congénito o adquirido. Entonces si hay un componente genético asociado a la susceptibilidad de esta desaclimatación aguda de altura. Test de respuesta ventilatoria: - Respuesta ventilatoria a la hipoxia: Esta respuesta se activa cuando hay una disminución en los niveles de oxígeno (O2) en la sangre. La hipoxia puede ser causada por diversas condiciones, como la altitud elevada o enfermedades pulmonares. En este contexto, el cuerpo aumenta la ventilación para intentar restaurar los niveles de oxígeno adecuados. - Respuesta ventilatoria a la hipercapnia: Esta respuesta se activa cuando hay un aumento en los  niveles de dióxido de carbono (CO2) en la sangre. La hipercapnia puede resultar de una ventilación inadecuada o de condiciones que afectan la capacidad del cuerpo para eliminar CO2. En respuesta, el cuerpo incrementa la ventilación para eliminar el exceso de dióxido de carbono y normalizar los niveles en la sangre Con estos dos test podemos diagnosticar si es o no susceptible a la altura, habitualmente la respuesta ventilatoria a la hipoxia debería aumentar el volumen/minuto. Investigar los parámetros de referencia es su tarea. En un estudio realizado en el Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA), se midió la presión arterial pulmonar media (MPAP) en 67 nativos residentes sanos de La Paz (3600 msnm) entre 16 y 35 años, obteniendo un promedio de 21 mmHg. Estos valores se consideran normales para la altura. En otro estudio, se realizaron cateterismos cardíacos derechos en 5 pacientes nativos de La Paz que desarrollaron EAPA después de descender a tierras bajas y regresar a la altura. La MPAP promedio en estos pacientes fue de 62 mmHg, con un rango de 54 a 70 mmHg. Estos valores elevados de MPAP podrían indicar susceptibilidad a EAPA ¿QUE MÉTODOS EXISTEN PARA COMBATIRLA? Normalmente de estrategia de ascenso y descenso, hace referencia a aquellas personas que son susceptibles, pueden subir un día a 300mts y pueden bajar a unos 100mts. Un ejemplo el entrenamiento físico, que como ya se mencionó no está protegido de la susceptibilidad a la aclimatación. MEDICAMENTOS Se recomienda que el paciente 2 días antes de venir a la altura tome 250mg de ACETAZOLAMIDA, porque este medicamento irá a corregir la alcalosis con la que se cursa, disminuye el pH y además estimula la ventilación volumen/minuto. Uno a las 3 de la tarde dos días antes, y otra dosis 1 hora antes de dormir. Acetazolamida se prescribe para prevenir los efectos adversos de la exposición aguda a la altitud, como el mal de altura y el edema pulmonar. Se recomienda iniciar el tratamiento 2 días antes de ascender a la altura. La dosis recomendada es de 250 mg, tomada dos veces al día (cada 12 horas). Específicamente: 1. La primera dosis de 250 mg se debe tomar a las 3:00 pm (15:00 horas) del primer día de tratamiento, es decir, 2 días antes de subir a la altura. 2. La segunda dosis de 250 mg se debe tomar a las 9:00 pm (21:00 horas) del mismo día, aproximadamente 1 hora antes de dormir. 3. El segundo día, se continúa con la misma pauta de 250 mg cada 12 horas (3:00 pm y 9:00 pm). 4. El tercer día, se toma la última dosis de 250 mg aproximadamente 1 hora antes de iniciar el ascenso a la altura. El objetivo de iniciar el tratamiento 2 días antes es permitir que el medicamento alcance niveles terapéuticos en el cuerpo y comience a producir sus efectos beneficiosos antes de la exposición a la hipoxia de la altitud. La acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, promueve la diuresis y la eliminación de bicarbonato, lo que ayuda a prevenir la alcalosis respiratoria que se produce como respuesta fisiológica a la hipoxia de la altitud. Además, estimula la ventilación/minuto, mejorando la oxigenación sanguínea. Otro medicamento que nos ayudará a combatir lo que es el EAPA son los bloqueadores de Calcio. El más utilizado es el Nifedipino actualmente, pero estos se los dan cuando el paciente ya estaría en las alturas y no se usó la acetazolamida. Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) se utilizan en el manejo del edema agudo de pulmón de altura (EAPA) debido a sus efectos beneficiosos sobre la hemodinámica y la función pulmonar en situaciones de hipoxia. Mecanismo de Acción en EAPA 1. Vasodilatación: Los BCC inducen la dilatación de los vasos sanguíneos, lo que puede ayudar a reducir la presión arterial pulmonar. Esto es importante en el contexto del EAPA, donde la presión en los vasos pulmonares puede aumentar debido a la hipoxia. 2. Reducción de la Presión Arterial Pulmonar: Al disminuir la resistencia vascular pulmonar, los BCC pueden ayudar a aliviar la congestión en los pulmones, lo que es crucial para pacientes que experimentan EAPA. 3. Efecto Inotrópico Negativo: Algunos BCC, como el verapamilo y el diltiazem, tienen un efecto inotrópico negativo, lo que significa que reducen la fuerza de contracción del corazón. Esto puede ser beneficioso en el manejo de la sobrecarga de presión en el corazón y los pulmones. 4. Mejora de la Oxigenación: Al facilitar el flujo sanguíneo y reducir la presión en los pulmones, los BCC pueden contribuir a una mejor oxigenación de la sangre, lo cual es esencial en situaciones de hipoxia como las que se presentan en la altitud. Entonces, se recomienda acetazolamida 2 días antes y se puede asociar un AINE, uno recomendado es el Ibuprofeno 400mg, y se le recomienda que lo tome antes de dormir y con el estómago lleno. Para recomendar el AINE se debería conocer los antecedentes gastro patológicos del paciente (gastritis, úlcera péptica, etc.) MODIFICACIÓN ARTIFICIAL DEL MEDIO AMBIENTE En China: hay meseta tibetana, migraron chicos de nivel del mar a la altura se les puso presiones parciales de oxígeno incrementadas (cabinas de los aviones) y en algunos casos se les suplementó oxígeno en el lugar donde vivían. FACTORES QUE SE CORRELACIONAN CON EAPA - Antecedente de mal agudo de montaña (MMA) y EAPA, se puede evitar con tratamiento profiláctico y recomendaciones para evitar la desaclimatación. - Frio - Evitar en sobremanera el ejercicio hasta aclimatarse (3 Días) - No consumir comidas copiosas - No consumir bebidas alcohólicas porque son depresores del sistema ventilatorio - Velocidad de ascenso mayor a 400 m por noche durante la aclimatación - Frecuencia respiratoria elevada durante el ejercicio hipóxico - Desaturación arterial aumentada durante el ejercicio hipóxico. - Respuesta ventilatoria a la hipoxia alterada al ejercicio, cuando se hace una prueba de ejercicio, la saturación de oxígeno debe estar igual o mayor que su basal del paciente, si está disminuyendo más del 4% significa que hay una alteración en la ventilación perfusión pulmonar y se debe parar. CLASIFICACIÓN DE PATOLOGÍAS DE EXPOSICIÓN AGUDA A LA ALTURA – IBBA 1. Desaclimatación aguda a la altura - Formas benignas: Mal agudo de montaña benigno (MAM = >), se acompaña de dolor de cabeza y náuseas y en su fase de acomodación el paciente se cuida - Formas Graves: Edema agudo de pulmón de altura (HAPA), Edema cerebral de altura (ECA) ambas pueden comprometer la vida del paciente. 2. Enfermedades hemorrágicas y trombo embolicas en la altura, pueden manejarse sin poner en peligro la vida del paciente - Hemorragias retinianas de las grandes alturas - Accidentes trombo embólicos FRECUENCIA DEL MAM EN FUNCIÓN DE LA ALTURA La relación de la altura y el mal agudo de montaña. Nos indica que mientras más aumenta la altura también aumentara la prevalencia del mal agudo de montaña. Eso hace a referencia a que el estado hipóxico isobárico asociado a una disminución de la presión parcial de oxígeno del ambiente va alterar una adecuada aclimatación. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS Puede ser fatal Ocurre en jóvenes sanos Existe una gran susceptibilidad individual La remisión es rápida con tratamiento efectivo Es necesario hacer un diagnóstico temprano y el tratamiento más efectivo es el oxígeno y dependiendo de la severidad se dará orientación en la medicación (ejemplo: Corticoides, etc.) CIRCUNSTANCIAS DE APARICIÓN Altura variable según los individuos: 1800-3500msnm Lapso de tiempo: entre 4 a 8 horas de la llegada ya la paciente llega a tener sintomatología, pasado el 4to día el paciente ya no tiene esta susceptibilidad. Evolución: durante 3 a 4 día, la falta de oxígeno es más intenso por la noche y al despertarse, estos pacientes pueden tener síndrome de apnea del sueño asociado a grandes alturas, pueden despertar con un dolor de cabeza, pueden llegar al vomito FACTORES QUE FAVORECEN EL EAPA - Altura elevada - Desnivel importante - Ejercicio intenso y frío - Deshidratación, algunas veces está asociado con la diarrea del viajero que puede exacerbar la aclimatación