Fiche de synthèse : Céphalées-Urgences PDF

Fiche de synthèse : Céphalées-Urgences 1. Généralités : - 2% des motifs de consultation aux urgences - 2e cause d’admission aux urgences pour symptômes neurologiques - 95% retour à domicile avec diagnostic de céphalée primaire, bénigne - 5% céphalées secondaire potentie...

Fiche de synthèse : Céphalées-Urgences 1. Généralités : - 2% des motifs de consultation aux urgences - 2e cause d’admission aux urgences pour symptômes neurologiques - 95% retour à domicile avec diagnostic de céphalée primaire, bénigne - 5% céphalées secondaire potentiellement graves Deux type de céphalées : Primaire et secondaire 2. Céphalée primaire : - Plus fréquentes - Bénignes mais retentissement important sur qualité de vie - Activation des voies douloureuses sans affection causale - Crises paroxystiques (parfois mode continu et quotidien) - Diagnostic clinique - Examens complémentaires normaux Diagnostics : 3. Céphalées secondaires : - Causes très diverses - Lésion des structures crâniennes sensibles (méninges, vaisseaux, œil/sinus/dent, le parenchyme cérébral n’est pas innervé) - Interrogatoire +++ : sélection des patients à explorer en urgence Interrogatoire : - Quand a débuté la douleur ? -> Caractère récent - En combien de temps la douleur a été maximale ? -> Caractère brutal - Avez-vous déjà présenté le même type de douleur ? -> Caractère inhabituel - Symptômes associés : o Fièvre o Photo-phonophobie, vomissements o Cervicalgie o Déficit neurologique focal o Ralentissement psycho-moteur  - Contexte particulier : nouveau traitement, prise de toxiques, exposition au CO, traumatisme, grossesse/post-partum, cancer, maladie systémique… - Caractère positionnel ? Toute céphalée aiguë, récente et inhabituelle, doit être considérée comme secondaire et explorée rapidement. Examen physique : Rechercher de manière systématique : - Trouble de la vigilance - Fièvre, purpura cutané - HTA - Raideur méningée - Déficit neurologique focal - Caractère postural aux céphalées - Examen des sinus, oreilles, oculaire Examens complémentaires : - Scanner cérébral : o Scanner cérébral sans injection : hyperdensité spontanée (présence de sang), hydrocéphalie, effet de masse ou oedème localisé témoignant d'un processus expansif (tumeur, abcès)  Nombreuses causes non éliminées par scanner : 7 % des HSA après 24 heures, TVC, dissection artérielles, méningite … o Angioscanner cérébral : réseau artériel et veineux intracrâniens (anévrisme, vasospasmes d'un SVCR, TVC) o Angioscanner cervical des troncs supra-aortiques : anomalies carotidienne ou vertébrale (dissection) - IRM Cérébrale o IRM cérébrale (plus sensible que le scanner pour lésions parenchymateuses, hypophysaires, recherche de signes d’hypotension intracrânienne et d'hémorragie sous-arachnoïdienne après 24 heures) o Angio-IRM cérébrale et des troncs supra-aortiques : cherche les mêmes anomalies que l'angioscanner o IRM souvent indisponible en urgence : réalisée dans un second temps après un scanner avec angioscanner normal - Ponction lombaire o Hémorragie sous-arachnoïdienne non visible en imagerie (LCR hémorragique) o Méningite (hyperleucocytose à l’analyse du LCR) o Mesure de pression à la recherche d’une HTIC idiopathique - Autres examens complémentaires o Biologie : Syndrome inflammatoire ? (maladie de Horton, syndrome infectieux) o Fond d’œil : Oedème papillaire ? (hypertension intracrânienne)  - Syndromes d'hypertension - Céphalée en coup de tonnerre : >7/10 intracrânienne (HTIC) sur l’EN en moins d’une minute - Syndrome méningé - Une disparition de la céphalée ne - Céphalées d’apparition progressive signifie pas bénignité récente - Hémorragie méningée : - Maladie de Horton, ou artérite 10 à 30 % des céphalées brutales. Temporale - Intoxication au monoxyde de carbone - Céphalée explosive, en « coup de (CO ) tonnerre », associé à un syndrome méningé. Examens complémentaires : - Parfois : céphalée isolée, progressive ou Imagerie cérébrale (scanner ou IRM) injectée disparaissant en quelques heures avec réseau veineux et TSAo : (céphalée « sentinelle » d'une rupture - Anormale : Dissection artérielle, d'anévrisme, précédant une HSA thrombose veineuse, tumeur… massive). - Normale : PL +/- mesure de pression et - Diagnostic : fond d’oeil (méningite, trouble de la - Scanner cérébral en urgence (Sensibilité tension intra-cranienne) Faire CRP (> 50 de 98 % dans les 12 premières heures, ans et Horton) 93 % à 24 heures) - IRM cérébrale (aussi sensible que le scanner dans les premières heures puis supérieure après 24 heures). - Angioscanner systématique à la recherche d'un anévrysme rompu. - PL : Si imagerie normale - Prise en charge en urgence : réanimation ou neurochirurgie - Vasoconstriction des artères cérébrales, réversible en 3 mois. - Céphalées en « coup de tonnerre » sur plusieurs semaines (< 4 semaines), provoquées par l'effort, l'émotion, manœuvres de Valsalva ou l'activité sexuelle.  - Peuvent s'associer à des crises comitiales et des déficits focaux. - Complications : hémorragie (HSA ou hémorragie cérébrale) ou d'infarctus cérébraux. - Circonstances évocatrices : Post- partum, exposition à des substances vasoactives. - Imagerie du parenchyme cérébral (scanner ou IRM) est le plus souvent normale, mais peut montrer des complications ischémiques ou hémorragiques. - L'angiographie cérébrale (angioscanner, angio-IRM ou artériographie) montre des sténoses artérielles segmentaires et diffuse. - Traitement : repos, l'arrêt des substances vasoactives et un anticalcique (nimodipine). Examens complémentaires : Imagerie cérébrale (scanner ou IRM) injectée avec réseau veineux et TSAo : - Anormale : HSA, hématome, TVC, dissection, tumeur… - Normale : - PL : Hémorragique : HSA - Normale : SVCR, PRES, nécrose pituitaire… - Hyperleucocytose : Méningites Conclusion : Objectif devant une céphalée : - Identifier si secondaire à une affections grave qui nécessite une prise en charge urgente (HSA, HTIC, méningite…) - Interrogatoire et examen physique essentiels - Une céphalée récente et inhabituelle, brutale ou progressive, nécessite une exploration par imagerie cérébrale +/- PL - Une céphalée ancienne et habituelle correspond habituellement à une céphalée primaire