Céphalées en urgence
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Questions and Answers

Quel est le bon diagnostic à poser en cas de céphalée aiguë, récente et inhabituelle ?

  • Céphalée primaire
  • Céphalée de tension
  • Céphalée migraineuse
  • Céphalée secondaire (correct)

    • Quelle est la principale caractéristique des céphalées primaires ?

  • Elles ne causent jamais de douleurs
  • Elles nécessitent des examens complémentaires importants
  • Elles se manifestent toujours par des symptômes neurologiques
  • Elles sont bénignes mais peuvent affecter la qualité de vie (correct)

    • Quelle complication potentielle doit être envisagée en cas de céphalée avec déficit neurologique focal ?

  • Migraine sans aura
  • Anévrisme (correct)
  • Céphalée de tension
  • Névralgie du trijumeau

    • Quelle approche d'imagerie est recommandée pour évaluer des céphalées secondaires ?

    <p>Tomodensitométrie (TDM) ou IRM (A)</p> Signup and view all the answers

    Quel serait le traitement initial recommandé pour une céphalée aiguë d'origine secondaire révélée dans un contexte tendu ?

    <p>Évaluation et traitement de la cause sous-jacente (B)</p> Signup and view all the answers

    Quels sont les traitements recommandés pour une céphalée associée à une exposition à des substances vasoactives ?

    <p>Repos et arrêt des substances vasoactives (C)</p> Signup and view all the answers

    Quelles pourraient être les complications observées sur une imagerie cérébrale pour des céphalées qui nécessitent une exploration ?

    <p>Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) ou hématome (A)</p> Signup and view all the answers

    Quelle est l'importance de l'interrogatoire et de l'examen physique dans l'évaluation des céphalées ?

    <p>Ils sont essentiels pour distinguer une céphalée secondaire nécessitant une urgence. (C)</p> Signup and view all the answers

    Quel type d'imagerie est souvent normal mais peut montrer des complications ischémiques ?

    <p>Scanner ou IRM (A)</p> Signup and view all the answers

    Quelles sont les circonstances évocatrices souvent liées aux céphalées graves ?

    <p>Post-partum et exposition à des substances vasoactives (B)</p> Signup and view all the answers

    Quand est-il nécessaire de réaliser une exploration par imagerie céphalique ?

    <p>Pour une céphalée récente et inhabituelle, brutale ou progressive (D)</p> Signup and view all the answers

    Quelle condition ne conduit généralement pas à une céphalée primaire ?

    <p>Céphalée due à des affections graves (D)</p> Signup and view all the answers

    Quelle imagerie permet de détecter des sténoses artérielles liées à des céphalées ?

    <p>Angiographie cérébrale (D)</p> Signup and view all the answers

    Quel examen est systématiquement réalisé pour rechercher un anévrisme rompu?

    <p>Angioscanner (B)</p> Signup and view all the answers

    Qu'est-ce qui caractérise les céphalées en 'coup de tonnerre'?

    <p>Elles peuvent être déclenchées par l'effort ou les émotions (A)</p> Signup and view all the answers

    Quelle est la première étape dans la prise en charge d'urgence des céphalées suspectées d'être dues à un anévrisme rompu?

    <p>Réaliser un scanner cérébral (B)</p> Signup and view all the answers

    Quelle complication peut survenir suite à une céphalée en 'coup de tonnerre'?

    <p>Hémorragie cérébrale (A)</p> Signup and view all the answers

    Lorsque le scanner cérébral est normal, quel examen peut être réalisé ensuite?

    <p>Imagerie par résonance magnétique (IRM) (D)</p> Signup and view all the answers

    À quel moment le scanner cérébral a-t-il la plus haute sensibilité dans le diagnostic d'un anévrisme rompu?

    <p>Entre 12 et 24 heures (D)</p> Signup and view all the answers

    Quel type de céphalée peut être associé à des crises comitiales?

    <p>Céphalées en 'coup de tonnerre' (C)</p> Signup and view all the answers

    Quelles peuvent être les causes d'une céphalée isolée progressive?

    <p>Une tumeur cérébrale (A)</p> Signup and view all the answers

    L'imagerie du parenchyme cérébral est toujours anormale en cas de complications ischémiques.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    Le traitement de céphalées secondaires peut inclure un anticalcique, tel que la nimodipine.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    Une céphalée ancienne et habituelle est souvent associée à une affection grave.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    Une hyperleucocytose peut indiquer une méningite lors des examens complémentaires.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    Les sténoses artérielles segmentaires ne sont jamais détectées par angiographie cérébrale.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    Un interrogatoire et un examen physique détaillés sont essentiels pour évaluer les céphalées.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    La présence d'une hémorragie sous-arachnoïdienne peut être détectée par une PL normale.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    Des céphalées brutales nécessitent presque toujours une exploration par imagerie cérébrale.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    95% des patients se rendent aux urgences avec un diagnostic de céphalée secondaire.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    Les céphalées primaires se caractérisent par des examens complémentaires normaux.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    Une céphalée aiguë, récente et inhabituelle doit être considérée comme secondaire.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    Les céphalées secondaires sont souvent bénignes et n'ont pas de conséquences graves.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    L'interrogatoire est essentiel pour déterminer les patients qui doivent être explorés en urgence.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    Les céphalées en 'coup de tonnerre' peuvent survenir après des efforts physiques intenses.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    Une imagerie cérébrale normale exclut définitivement la possibilité d'un anévrysme rompu.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    Le scanner cérébral a une sensibilité de 93% pour détecter un anévrisme dans les 24 heures suivant son apparition.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    La céphalée isolée progressive est souvent le signe d'une infection cérébrale.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    Une céphalée 'sentinelle' est une douleur qui disparaît rapidement et n'est pas importante.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    La prise en charge d'une céphalée en urgence peut inclure la réanimation ou la neurochirurgie.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    Les céphalées associées à des crises comitiales sont généralement bénignes.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    Le fond d'œil est un examen systématique dans le diagnostic des céphalées liées à des troubles de la tension intra-crânienne.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    L'IRM cérébrale est moins sensible que le scanner pour les lésions parenchymateuses.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    Une disparition de la céphalée indique toujours une bénignité.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    Le scanner cérébral sans injection peut révéler une hyperdensité spontanée due à la présence de sang.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    Le syndrome d'hypertension intracrânienne se manifeste toujours par des céphalées intenses.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    L'angioscanner cervical peut détecter des anomalies carotidiennes.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    La ponction lombaire permet de diagnostiquer uniquement la méningite.

    <p>False (B)</p> Signup and view all the answers

    Les céphalées d'apparition progressive peuvent être associées à des processus pathologiques plus graves.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    Le scanner cérébral est toujours prioritaire avant l'IRM en cas d'urgence.

    <p>True (A)</p> Signup and view all the answers

    Study Notes

    Céphalées en urgence

    • 2% des motifs de consultation aux urgences
    • Deuxième cause d’admission aux urgences pour symptômes neurologiques
    • 95% retour à domicile avec diagnostic de céphalée primaire, bénigne
    • 5% céphalées secondaires potentiellement graves

    Céphalées primaires

    • Plus fréquentes
    • Bénignes mais retentissement important sur qualité de vie
    • Activation des voies douloureuses sans affection causale
    • Crises paroxystiques (parfois mode continu et quotidien)
    • Diagnostic clinique
    • Examens complémentaires normaux

    Céphalées secondaires

    • Causes très diverses
    • Lésion des structures crâniennes sensibles (méninges, vaisseaux, œil/sinus/dent, le parenchyme cérébral n’est pas innervé)
    • Interrogatoire +++ : sélection des patients à explorer en urgence

    Interrogatoire

    • Quand a débuté la douleur ? -> Caractère récent
    • En combien de temps la douleur a été maximale ? -> Caractère brutal
    • Avez-vous déjà présenté le même type de douleur ? -> Caractère inhabituel
    • Symptômes associés :
      • Fièvre
      • Photo-phonophobie, vomissements
      • Cervicalgie
      • Déficit neurologique focal
      • Ralentissement psycho-moteur
    • Contexte particulier : nouveau traitement, prise de toxiques, exposition au CO, traumatisme, grossesse/post-partum, cancer, maladie systémique…
    • Caractère positionnel ?

    Céphalée explosive

    • Céphalée explosive, en « coup de tonnerre », associé à un syndrome méningé.
    • Parfois : céphalée isolée, progressive ou disparaissant en quelques heures (céphalée « sentinelle » d'une rupture d'anévrisme, précédant une HSA massive).
    • Diagnostic :
      • Scanner cérébral en urgence (Sensibilité de 98 % dans les 12 premières heures, 93 % à 24 heures)
      • IRM cérébrale (aussi sensible que le scanner dans les premières heures puis supérieure après 24 heures).
      • Angioscanner systématique à la recherche d'un anévrysme rompu.
      • PL : Si imagerie normale
    • Prise en charge en urgence : réanimation ou neurochirurgie

    Céphalées en “coup de tonnerre”

    • Sur plusieurs semaines (< 4 semaines), provoquées par l'effort, l'émotion, manœuvres de Valsalva ou l'activité sexuelle.
    • Peuvents'associer à des crises comitiales et des déficits focaux.
    • Complications : hémorragie (HSA ou hémorragie cérébrale) ou d'infarctus cérébraux.

    Circonstances évocatrices de céphalées

    • Post-partum
    • Exposition à des substances vasoactives.

    Imagerie du parenchyme cérébral

    • Scanner ou IRM est le plus souvent normale
    • Peut montrer des complications ischémiques ou hémorragiques.

    Angiographie cérébrale

    • Angioscanner, angio-IRM ou artériographie montre des sténoses artérielles segmentaires et diffuse.

    Traitement

    • Repos
    • Arrêt des substances vasoactives
    • Un anticalcique (nimodipine)

    Examens complémentaires

    • Imagerie cérébrale (scanner ou IRM) injectée avec réseau veineux et TSAo :
      • Anormale : HSA, hématome, TVC, dissection, tumeur…
      • Normale :
        • PL : Hémorragique : HSA
        • Normale : SVCR, PRES, nécrose pituitaire…
      • Hyperleucocytose : Méningites

    Conclusion

    • Identifier si secondaire à une affections grave qui nécessite une prise en charge urgente (HSA, HTIC, méningite…)
    • Interrogatoire et examen physique essentiels
    • Une céphalée récente et inhabituelle, brutale ou progressive, nécessite une exploration par imagerie cérébrale +/- PL
    • Une céphalée ancienne et habituelle correspond habituellement à une céphalée primaire.

    Céphalées aux urgences

    • 2% des motifs de consultation
    • 2ème cause d’admission pour symptômes neurologiques
    • 95% des patients rentrent chez eux avec un diagnostic de céphalée primaire
    • 5% des céphalées sont secondaires et potentiellement graves

    Céphalées primaires

    • Plus fréquentes
    • Bénignes, mais impactent la qualité de vie
    • Activation des voies de la douleur sans affection causale
    • Crises paroxystiques ou mode continu
    • Diagnostic clinique

    Céphalées secondaires

    • Causes très diverses
    • Lésion des structures crâniennes sensibles (méninges, vaisseaux, œil/sinus/dent, le parenchyme cérébral n'est pas innervé)
    • Interrogatoire essentiel pour identifier les patients à explorer en urgence

    Interrogatoire

    • Début de la douleur :
      • Récente ?
      • Brutale ?
      • Inhabituelle ?
    • Symptômes associés :
      • Fièvre
      • Photo-phonophobie, vomissements
      • Cervicalgie
      • Déficit neurologique focal
      • Ralentissement psycho-moteur
    • Contexte particulier :
      • Nouveau traitement
      • Prise de toxiques
      • Exposition au CO
      • Traumatisme
      • Grossesse/post-partum
      • Cancer
      • Maladie systémique
    • Céphalée positionnelle ?

    Examen physique

    • Trouble de la vigilance
    • Fièvre, purpura cutané
    • HTA
    • Raideur méningée
    • Déficit neurologique focal
    • Caractère postural des céphalées
    • Examen des sinus, oreilles, oculaire

    Examens complémentaires

    • Scanner cérébral
      • Sans injection : hyperdensité spontanée (présence de sang), hydrocéphalie, effet de masse ou oedème localisé témoignant d'un processus expansif (tumeur, abcès)
      • Angioscanner cérébral : réseau artériel et veineux intracrâniens (anévrisme, vasospasmes d'un SVCR, TVC)
      • Scanner cervical : anomalies carotidienne ou vertébrale (dissection)
    • IRM cérébrale
      • Plus sensible que le scanner pour lésions parenchymateuses, hypophysaires
      • Recherche de signes d’hypotension intracrânienne et d'hémorragie sous-arachnoïdienne après 24 heures
      • Angio-IRM : cherche les mêmes anomalies que l'angioscanner
      • Souvent indisponible en urgence : réalisée dans un second temps après un scanner avec angioscanner normal
    • Ponction lombaire
      • Permet de visualiser une HSA non visible en imagerie (LCR hémorragique)
      • Rechercher une méningite (hyperleucocytose à l’analyse du LCR)
      • Mesure de pression à la recherche d’une HTIC idiopathique.
    • Autres examens complémentaires :
      • Biologie :
        • Syndrome inflammatoire ?(maladie de Horton, syndrome infectieux)
      • Fond d’œil :
        • Oedème papillaire ?(hypertension intracrânienne)

    Points importants à retenir

    • Céphalées en coup de tonnerre : >7/10 sur l’EN en moins d’une minute
    • Une disparition de la céphalée ne signifie pas bénignité
    • Hémorragie méningée : 10 à 30 % des céphalées brutales
    • Prise en charge en urgence :
      • Réanimation ou neurochirurgie
      • Vasoconstriction des artères cérébrales, réversible en 3 mois
    • Céphalées en « coup de tonnerre » sur plusieurs semaines (< 4 semaines), provoquées par l'effort, l'émotion, manœuvres de Valsalva ou l'activité sexuelle.
    • Peuvent s'associer à des crises comitiales et des déficits focaux.
    • Complications : hémorragie (HSA ou hémorragie cérébrale) ou d'infarctus cérébraux.

    Céphalées et Urgences

    • Deux types de céphalées : primaires et secondaires
    • Primaires : les plus fréquentes, bénignes, mais impactent la qualité de vie
    • Secondaires : causes diverses, lésions des structures crâniennes sensibles (méninges, vaisseaux, œil/sinus/dent), le parenchyme cérébral n'est pas innervé
    • 95 % des céphalées aux urgences sont primaires et bénignes, mais 5 % sont secondaires et potentiellement graves
    • Interrogatoire crucial pour identifier les patients à explorer en urgence
    • Céphalées secondaires peuvent être dues à :
    • HSA (hémorragie sous-arachnoïdienne)
    • HTIC (hypertension intracrânienne)
    • Méningite

    Interrogatoire et Examen Physique

    • Interrogatoire :

      • Début de la douleur : Récent ?
      • Atteinte de la douleur maximale : Brutal ?
      • Existence de douleurs similaires : Inhabituel ?
      • Symptômes associés :
        • Fièvre
        • Photophobie, phonophobie, vomissements
        • Cervicalgie
        • Déficit neurologique focal
        • Ralentissement psycho-moteur
      • Contexte particulier : Nouveau traitement, prise de toxiques, exposition au CO, traumatisme, grossesse/post-partum, cancer, maladie systémique…
      • Caractère positionnel ?

    • Examen physique systématique :

      • Trouble de la vigilance
      • Fièvre, purpura cutané
      • HTA
      • Raideur méningée
      • Déficit neurologique focal
      • Caractère postural aux céphalées
      • Examen des sinus, oreilles, oculaire

    Examens complémentaires

    • Scanner cérébral :

      • Sans injection : hyperdensité spontanée (présence de sang), hydrocéphalie, effet de masse ou oedème localisé (tumeur, abcès)
      • Angioscanner : réseau artériel et veineux intracrâniens (anévrisme, vasospasmes, thrombosis veineuse cérébrale (TVC))
      • Angioscanner cervical des troncs supra-aortiques : anomalies carotidienne ou vertébrale (dissection)

    • IRM cérébrale :

      • IRM cérébrale (plus sensible que le scanner pour les lésions parenchymateuses, hypophysaires, signes d'hypotension intracrânienne et d'hémorragie sous-arachnoïdienne après 24 heures)
      • Angio-IRM : recherche les mêmes anomalies que l'angioscanner
      • IRM souvent indisponible en urgence : réalisée après un scanner avec angioscanner normal

    • Ponction lombaire :

      • Hémorragie sous-arachnoïdienne non visible en imagerie (LCR hémorragique)
      • Méningite (hyperleucocytose à l’analyse du LCR)
      • Mesure de pression : recherche d’une HTIC idiopathique

    • Autres examens complémentaires :

      • Biologie : Syndrome inflammatoire ? (maladie de Horton, syndrome infectieux)
      • Fond d’œil : Oedème papillaire ? (hypertension intracrânienne)

    Céphalées secondaires spécifiques

    • Syndromes d'hypertension intracrânienne (HTIC)
    • Syndrome méningé
    • Céphalées d’apparition progressive récente
    • Maladie de Horton, ou artérite temporale

    Céphalée en "Coup de tonnerre"

    • Céphalée en coup de tonnerre : >7/10 sur l’EN en moins d’une minute
    • Disparition de la céphalée ne signifie pas bénignité
    • Hémorragie méningée : 10 à 30 % des céphalées brutales.
    • Scanner cérébral en urgence (Sensibilité de 98 % dans les 12 premières heures, 93 % à 24 heures)
    • IRM cérébrale (aussi sensible que le scanner dans les premières heures, puis supérieure après 24 heures)
    • Angioscanner systématique : recherche d'un anévrysme rompu
    • Ponction lombaire (+/- mesure de pression) : si imagerie cérébrale normale
    • Prise en charge en urgence: réanimation ou neurochirurgie

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