TEMA 2 NEUROLOGÍA.pdf

NEUROLOGÍA APUNTEX TEMA 2: CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES: DOLOR NEUROPÁTICO ÍNDICE: 1. Dolor neuropático: Concepto, Etiología, Patogenia, Diagnóstico y Tratamiento. 2. Neuralgias cran...

NEUROLOGÍA APUNTEX TEMA 2: CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES: DOLOR NEUROPÁTICO ÍNDICE: 1. Dolor neuropático: Concepto, Etiología, Patogenia, Diagnóstico y Tratamiento. 2. Neuralgias craneales: a. Neuralgia del trigémino b. Neuralgia de occipital (Arnold) 3. Otras neuralgias. 1. DOLOR NEUROPÁTICO DOLOR NEUROPÁTICO- CONCEPTO Dolor secundario a una lesión del SNC o SNP, desproporcionado a la lesión tisular. Descrito como una sensación de descarga eléctrica, tipo calambre, acompañado de ardor, frialdad, punzante...INTENSO y PAROXÍSTICO, asociado o no a anomalías sensitivas. Puede ser espontáneo o provocado (trigger points). Afecta al 7- 10% población general. *El profesor considera que este esquema es muy representativo, sin embargo, no le gusta la definición de dolor sordo en este caso, pues el dolor sordo es un dolor más de tipo visceral, todo lo contrario, al dolor neuropático. Para él la definición adecuada es este caso es FENÓMENO SENSITIVO POSITIVO (dolor neuropático asociado a alteraciones sensitivas como disestesias o parestesias) - Disestesia: Afección por el cual se distorsiona un sentido, especialmente el del tacto. La disestesia puede causar que un estímulo común sea desagradable o doloroso. También puede causar insensibilidad a un estímulo. SIEMPRE PRECIPITADAS POR EL TACTO. - Parestesia: trastorno de la sensibilidad de tipo irritativo que se manifiesta con sensaciones anormales sin estímulo previo, como el hormigueo. ESPONTÁNEAS. DOLOR NEUROPÁTICO- ETIOLOGÍA Causas: todo aquello que altere la vía nociceptiva o haz espino-talámico. 1 NEUROLOGÍA APUNTEX CENTRAL: Lesión Cerebral (tálamo)à vascular, desmielinizante... Lesión Medularàcompresiva (tumor, artrosis), desmielinizante... PERIFÉRICO: Neuropatía diabética. Neuralgia postherpética Neuralgia por neuropatías adquiridas (metabólica, infecciosa, paraneoplásica o infiltrativa...etc) Neuropatías compresivas (sd túnel carpiano, meralgia parestésica...) Dolor regional complejo (Südeck): se encuentra en el limbo, tiene una comorbilidad psiquiátrica muy importante (*no se debe decir comorbilidad psiquiátrica, si no patología funcional, hablaremos de ello en un seminario.) DOLOR NEUROPÁTICO- PATOGENIA MECANISMO PERIFÉRICO Lesión nerviosa: se corta el nervio y queda descubierto pudiendo producir cualquier tipo de sensación aberrante (excitabilidad anormal), sensibilización periférica: alodinia… Si nos lesionamos a nivel periférico, el tálamo que está sano, va a seguir enviando información dando lugar a lo que se conoce comoà HIPERSENSIBILIDAD POR DESAFERENTACIÓN. *Todo lo contrario a lo que ocurre en casos de Espasticidad, que estudiaremos en otros temas, en los que se produce una deseferentación. Cuando tenemos una lesión a nivel central y una vía periférica sana que hace lo que le da la gana sin control central. 2 NEUROLOGÍA APUNTEX MECANISMO CENTRAL: Lesión vía espinotalámica (Aferencia) (neurona talámica o asta dorsal de la médula) Sensibilización central DOLOR NEUROPÁTICO- TRATAMIENTO: Fármacos: (rara respuesta completa) o Antidepresivos (ADT o duales ISRSNa): REALMENTE EFICACES. Funcionan los tricíclicos (Amitriptilina y Nortriptilina) y los duales (Venlafaxina y Duloxetina), LOS DUALES SON IMPORTANTISIMOS PARA EL DOLOR NEUROPÁTICO. o Neuromoduladores/Antiepilépticos (en este caso se prefiere el término neuromodulador, puesto que no se están utilizando para la epilepsia): § Bloq de canal de sodio Carbamacepina CBZ /Oxcarbaxepina OXC. § Bloq canal de calcio: Gabapentina GBP / Pregabalina PGB. o Anestésicos tópicos: § PARCHES Lidocaína /EMLA § Opioides: Tramadol, morfina à PUEDEN Y DEBEN USARSE DEBIDO A QUE SE TRATA DE UN DOLOR HORRIBLE QUE PUEDE INCLUSO LLEVAR AL SUICIDIO. o Capsaicina Toxina botulínica (dolor regional): puente a la cirugía. Bloqueo anestésico/Cirugía: simpatectomía. Neuro modulación. TABLA: cada neuralgia responde a un tipo de tratamiento específico, de forma personalizada y no muy efectiva. No es necesario memorizar la tabla. Lo único importante, que comentaremos más adelante, es que la neuralgia del trigémino responde a CARBAMACEPINA. 3 NEUROLOGÍA APUNTEX TIPOS DE NEURO-MODULACIÓN EXISTENTES PARA EL DOLOR CRÓNICO (LEER): - Estimulación magnética transcraneal. - Estimulación profunda cerebral con electrodos en la sustancia gris. - Estimulación de los ganglios dorsales. - Simulación nerviosa transcutánea con DENS. 2. NEURALGIAS CRANEALES NEURALGIA DEL TRIGÉMINO (IMPORTANTE) Dolor regional facial distribuido en la primera, segunda o tercera rama. LA MÁS FRECUENTE ES LA SEGUNDA, normalmente rama única. Más frecuente en mujeres (3:2) EXAMEN: 1ª CAUSA ESENCIAL DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINOà Cruce neurovascular: Paroxismia (90%) Se introduce un vaso (normalmente la AICA) en la salida del nervio trigémino El cruce neurovascular no es específico de la neuralgia del trigémino, puede ocurrir con cualquier nervio dando lugar a una patología característica. Localización: - Primera rama (normalmente asociada a la segunda, excepcionalmente aislada) - Segunda rama (la más frecuente) - Tercera rama La neuralgia del trigémino puede ser: - ESENCIAL - SECUNDARIA: Puede estar relacionada con la ESCLEROSIS MÚLTIPLE (debe sospecharse sobre todo en pacientes jóvenes con afectación de varios troncos) Y también puede ser: - TÍPICA - ATÍPICA 4 NEUROLOGÍA APUNTEX Se caracteriza por la presencia de puntos gatillo (trigger): el paciente refiere un dolor MUY INTENSO Y PAROXÍSTICO en momentos definidos, como cuando le dan un beso en la mejilla, al lavarse los dientes… Diagnóstico: SIEMPRE RESONANCIA MAGNÉTICA (secuencia FIESTA): es obligatorio encontrar el cruce neurovascular puesto que en determinadas ocasiones se necesita cirugía. Descartar causas secundarias. Tratamiento: o Neuromoduladores: § CARBAMAZEPINA. EXAMEN § Gabapentina, fenitoína, lacosamida...etc § Baclofenoà EN NEURALGIA SECUNDARIA ASOCIADA A ESCLEROSIS MÚLTIPLE o Quirúrgico: en casos de pacientes tratados con 1-2 neuromoduladores a dosis máximas a los que no se les quita el dolorà Tratamiento ablativo (Radiofrecuencia... etc) quemando el ganglio de Gasser o poniendo un balón neumático para evitar la descarga de neurotransmisores. o Microcirugía descompresiva. Se pone una almohadilla entre la arteria y el nervio del cruce. El problema es que se abre la fosa posterior con el riesgo de provocar una parálisis facial, por lo que se limita a casos concretos. Debe hacerse diagnóstico diferencial con la cefalea trigémino autonómica, sin embargo, se diferencian fácilmente porque en este caso al paciente le duele la cara, el dolor dura pocos segundos y se desencadena por determinados estímulos en situaciones muy concretas. *NO ESTUDIAR TABLA 5 NEUROLOGÍA APUNTEX OTRAS NEURALGIAS Neuralgia occipital o de Arnold: Dolor paroxístico en la nuca que despierta por la noche al apoyar la cabeza en la almohada. Se trata con infiltración asociada a fisioterapia y responde estupendamente. El motivo de la importancia de la fisioterapia radica en que el músculo trapecio o esplenio comprimen la salida del occipital, provocando la patología. Neuralgia del glosofaríngeo: Dolor faríngeo, retroauricular y auricular ipsilateral, que se desencadena al tragar (TRIGGER DEGLUTORIO) Es tan doloroso que en ocasiones da lugar a bradicardia y síncope. 6