Examen_complementaires_dig_22_23.pdf

Les examens complémentaires de l’appareil digestif UE 3 « processus obstructifs » Equipe de chirurgie du CHU de Caen Référents année 2022-23 : S Lo et ML N 1 PLAN         Objectifs Les examens pourquoi Les différents examens L’imagerie médicale :  L’abdomen sans préparation  L’échog...

Les examens complémentaires de l’appareil digestif UE 3 « processus obstructifs » Equipe de chirurgie du CHU de Caen Référents année 2022-23 : S Lo et ML N 1 PLAN         Objectifs Les examens pourquoi Les différents examens L’imagerie médicale :  L’abdomen sans préparation  L’échographie abdominale  Le TOGD  Le transit du grêle  Le scanner abdominal  L’IRM Les endoscopies :  La fibroscopie (FOGD)  La coloscopie  La rectoscopie  CPRE L’exploration fonctionnelle :  La ph métrie  Les bilans biologiques Les différentes indications La bibliographie 2 OBJECTIFS Comprendre le but et l’intérêt de l’examen prescrit → Informer le patient sur le déroulement de l’examen, → Assurer : - une préparation adaptée pour la réalisation de l’examen, - une surveillance adaptée du patient après l’examen. 3 DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES POURQUOI ? Etablir un diagnostic Prendre une décision thérapeutique Surveiller l’évolution 4 Les différents examens L’imagerie médicale L’endoscopie L’exploration fonctionnelle 5 L’imagerie médicale L’abdomen sans préparation Examen de radiologie conventionnelle simple, facilement accessible. Permet de visualiser par transparence l'aspect de tous les organes de l'abdomen (intestins, estomac, reins) et de leur contenu. Indications : Douleurs abdominales, Troubles du transit (constipation ou diarrhées), Surveiller l’évolution après une intervention chirurgicale de l’abdomen, Ingestion d’un corps étranger, surtout tranchant ou potentiellement toxique. Déroulement 3 clichés réalisés le plus souvent : - Debout - Couché - Centré sous les coupoles diaphragmatiques (Sert à détecter la présence d’air dans le péritoine). 6 L’imagerie médicale L’échographie Abdominale Permet d’explorer la morphologie et la structure : - du foie, - de la vésicule ou des voies biliaires, - du pancréas, - de la rate Préparation du patient : Informer le patient du déroulement de l’examen Le patient doit être à jeun 6h avant (ni boire, ni manger, ni fumer) Insister sur le fait que le patient doit être à jeun. Il est possible que l’on demande au patient de boire 2 à 3 verres d’eau avant l’examen pour verifier la vessie. Echographie abdominale : patient strictement à jeun. Echographie pelvienne : vessie pleine (boire 1L 1h avant l’examen). 7 L’imagerie médicale Transit oeso gastro duodénal TOGD Exploration radiologique digestive avec ingestion pendant l’examen de produit radio opaque aux rayons X, le radiologue prend différents clichés pendant la progression de la baryte. Indications : Dysphagie, douleurs gastriques, recherche de hernie hiatale ou de reflux gastro œsophagien, fibroscopie impossible à réaliser. Information au patient : doit être à jeun depuis la veille au soir, expliquer le déroulement de l’examen. 8 L’imagerie médicale Transit du grêle Examen de référence pour explorer l’intestin grêle, car l’endoscopie digestive ne permet pas d’explorer ce segment digestif. Déroulement Administration d’un produit opaque aux rayons X, administré par la bouche, pour repérer le tube digestif, Pendant l’examen, le patient est couché dans différentes positions. Durée : selon la progression du produit de contraste dans l’intestin (entre 30 min et 1h30). 9 L’imagerie médicale Le scanner abdominal 10 L’imagerie médicale Le scanner abdominal Les rayons X traversent les organes examinés permettant l’observation en image 3D de la densité des tissus. Il permet de préciser l’examen anatomique de tous les organes et de leurs vaisseaux, de détecter les liquides dans la cavité abdominale, de localiser des tumeurs bénignes ou malignes et d’évaluer leur extension, d’étudier les ganglions. Il peut être injecté par voie intraveineuse, ou le produit peut être avalé ou introduit par l’anus. Les produits iodés s’éliminent par voie rénale. Il est conseillé aux patients de boire beaucoup dans les heures qui suivent l’examen pour diminuer la toxicité rénale. Le patient doit se présenter le jour de l’examen avec une créatininémie récente (< 3 mois). Patient en slip et en casaque. Retrait des bijoux, appareils dentaires ou auditifs s’ils sont situés au niveau de la zone examinée (artéfacts sur les images). Si Scanner avec injection de produit de contraste iodé et patients sous metformine : arrêt du traitement le jour de l’examen et reprise 48h après. 11 L’imagerie médicale Le scanner abdominal Préparation du patient Informer le patient et lui expliquer le déroulement de l’examen, Le patient doit être à jeun, Si injection produit de contraste S’assurer qu’il n’a pas d’allergie à l’iode Perfuser et prémédiquer selon prescription. Examen plus long Surveillance après l’examen Prévenir le patient qu’il peut manger et reprendre ses activités dès la fin de l’examen, Lui demander de boire beaucoup en cas d’injection de produit de contraste pour favoriser son élimination, Récupérer les résultats dés que possible et les montrer au médecin. 12 L’imagerie médicale L’imagerie par résonnance magnétique IRM Préparation du patient Informer le patient sur le déroulement de l’examen, Interrogatoire et document à remplir (contre indications), Vérifier si pas d’allergie au gadolinium (si utilisation de produit de contraste), Pas de bijoux, lunettes, appareils auditifs…. Patient en slip et en casaque. Retrait des bijoux, appareils dentaires ou auditifs. Pas de laque, de gel dans les cheveux ni maquillage. Patient en décubitus dorsal, bras le long du corps ou derrière la tête en fonction de la région explorée Prémédication sur prescription. Aucun objet ferromagnétique ne doit pénétrer à l’intérieur de la salle d’examen (lit, porte - document, brancard, pousse-seringue, pied à sérum, stylo, bijoux, téléphones...) Déroulement Patient allongé sur une table d’examen qui avance dans un tunnel, Examen indolore mais désagréable à cause du bruit de l’appareil et de l’immobilité forcée et prolongée dans une ambiance close, Durée : Environ 45 minutes Pas de surveillance particulière après examen 13 L’endoscopie Fibroscopie oesogastro duodénale 14 L’endoscopie Fibroscopie oesogastro duodénale Déroulement L’endoscope est introduit par la bouche ou par le nez. Le médecin insuffle alors de l’air par l’intermédiaire du fibroscope pour distendre les parois des organes et faciliter l’examen. Une anesthésie locale bucco-pharyngée est réalisée, Le patient est couché sur le coté et doit pencher la tête en avant pour que la salive s’évacue. Examen désagréable mais non douloureux Durée : 5 à 10 min 15 L’endoscopie Fibroscopie oesogastro duodénale Préparation du patient Le patient doit être à jeun depuis la veille au soir. Informer le patient sur le déroulement de l’examen. Pendant l’examen Si passage du fibroscope par le nez attention à la cloison nasale : l’appui contre celle-ci est douloureux. Si passage du fibroscope par la bouche, s’assurer que le cale dent est bien en place afin d’éviter la coupure du fibroscope par morsure. Surveillance après l’examen Le patient ne doit pas boire ni manger pendant au moins 1 heure après l’examen (anesthésie locale). . 16 L’endoscopie La coloscopie 17 L’endoscopie La coloscopie Déroulement Contrôle vidéo par l’opérateur (médecin), Examen réalisé en ambulatoire sauf cas particulier, Examen indolore mais désagréable. Durée : 15 à 20 min Préparation du patient Avant l’examen :  Informer le patient du déroulement de l’examen, le rassurer et être à son écoute, S’assurer que le patient a fait la préparation locale : Régime sans résidu 3 jours avant l’examen Préparation colique la veille au soir et le matin de l’examen (absorption d’une solution laxative) 18 L’endoscopie La coloscopie Préparation du patient Coloscopie sous anesthésie : patient à jeun, Perfuser le patient selon prescription médicale, Tenue de bloc, Enlever bijoux et prothèses dentaires Préparer le dossier du patient : -Feuille d’anesthésie -Résultats des examens (hémostase, ECG) 19 L’endoscopie La coloscopie Surveillance au retour de l’examen Surveiller les constantes Surveiller la présence de saignements au niveau de l’anus (si ablation de polypes), Surveiller apparition de douleurs abdominales (prévenir le médecin) Reprise de l’alimentation selon prescription médicale Sortie du patient après avis médical. 20 L’endoscopie La rectoscopie 21 L’endoscopie La Cholangio Pancréatographie Rétrograde Endoscopique CPRE Examen permettant l’opacification des canaux pancréatiques et des canaux biliaires au moyen d’un endoscope. Principe : Une sonde (cathéter), placée dans l’endoscope peut être amenée jusqu’à l’abouchement des canaux. Cette sonde permet l’injection d’un produit de contraste pour la réalisation des clichés. Indications oDéterminer l’origine de troubles hépatiques comme l’apparition d’un ictère, de douleurs abdominales, de fièvre, oMontrer des calculs, un rétrécissement tumoral ou inflammatoire, ou maladie plus rare des voies biliaires ou pancréatiques, oPermettre de traiter certaines de ces maladies en alternative ou en association d’une chirurgie. L’examen se réalise en salle de radiologie sous neuroleptanalgésie et dure 30 minutes. Contre indication : grossesse et si le patient a déjà eu les jours précédents un examen radiologique à base de baryte 22 L’endoscopie La Cholangio Pancréatographie Rétrograde Endoscopique CPRE Préparation du patient oLa veille de l’examen : bilan sanguin (groupe sanguin, RAI, TP, TCA, NFS) ECG oLe jour de l’examen Patient à jeun depuis minuit Informer le patient / examen Perfuser le patient selon PM Retirer prothèses dentaires et bijoux Récupérer les résultats des examens sanguins Vérifier que le dossier médical est complet et que la feuille d’anesthésie est présente. Tenue de bloc 23 L’endoscopie La Cholangio Pancréatographie Rétrograde Endoscopique CPRE Surveillance après l’examen oRepos au lit oSurveillance des constantes régulières oSurveillance perfusion intra veineuse oSi douleurs, hypo TA et frissons : prévenir le médecin oPatient a jeun jusqu’à l’avis médical oRassurer et écouter le patient oHospitalisation de 24 h pour surveillance 24 L’exploration fonctionnelle La PH Métrie Mesure et enregistrement en continu, pendant plusieurs heures, du pH du bas œsophage pour établir le diagnostic du reflux gastroœsophagien. Elle permet également de contrôler l'efficacité du traitement chirurgical ou médical de celui-ci. 25 L’exploration fonctionnelle La PH Métrie Déroulement : Il est INDISPENSABLE d’arrêter tout traitement bloquant la sécrétion acide de l’estomac 7 jours avant l’enregistrement. L'examen est indolore mais souvent gênant. Il dure 18 à 24 heures. Le patient doit être à jeun depuis au moins 3 heures lors de l'introduction de la sonde. Il peut ensuite repartir et reprendre ses activités habituelles y compris l’alimentation après la pose de la sonde. Il doit simplement indiquer sur le pH-mètre les différentes informations (début et fin des repas, du coucher) et se présenter le lendemain pour l'enlèvement de la sonde. L'examen ne s'accompagne d'aucun effet secondaire. 26 L’exploration fonctionnelle Les bilans biologiques Syndrome de cholestase La bilirubinémie : l’augmentation de la bilirubine libre s’observe dans les hémolyses et les déficits en enzyme de conjugaison. L’augmentation de la bilirubine conjuguée est caractéristique d’une rétention hépatique (soit par atteinte hépatique soit par obstacle sur la voie biliaire extra-hépatique). Les phosphatases alcalines : les taux les plus élevés s’observent au cours des cancers du foie, ou des obstructions chroniques de la voie biliaire principale. Les gamma-glutamyl-transpeptidases (Ɣ-GT) : l’élévation s’observe au cours de tout syndrome de cholestase, mais il s’agit également de marqueur de l’alcoolisme chronique. 27 L’exploration fonctionnelle Les bilans biologiques Syndrome de cytolyse Les transaminases : La transaminase glutamo-pyruvique (SGOT ou ALAT) La transaminase glutamo-oxalo-acétique (SGPT ou ASAT) Toute nécrose hépatocytaire s’accompagne d’une élévation des transaminases. L’hépatite virale donne les taux les plus élevés. Une élévation haute mais brève s’observe dans la lithiase de la voie biliaire principale ou dans le foie ischémique. L’élévation du fer : signe une cytolyse hépatique. 28 L’exploration fonctionnelle Les bilans biologiques Syndrome d’insuffisance hépatocellulaire L’albuminémie : une chute du taux signe un défaut de synthèse c’est le cas lors d’hépatite grave ou de cirrhose. Les facteurs de coagulation : La diminution peut être due à une malabsorption de vitamine K (ictère intense et prolongé), soit à une insuffisance de la cellule hépatique. Le fibrinogène : Sa diminution peut être liée soit à un défaut de fabrication hépatique, soit à une destruction excessive. 29 Les différentes indications - 1 Biopsie Coloscopie   Echographie Oesophagite  PH métrie  Scanner Hernie Hiatale TOGD  Diverticules      Varices oesophagienne K estomac FOGD Fibroscopie ASP  K œsophage   Gastrite  Ulcère gastrique   30 Les différentes indications - 2 Coloscopie Biopsie Echographie   Colopathie fonctionnelle   PH métrie Scanner Colite   Maladie de Crohn Polypes TOGD  Péritonite FOGD  Occlusion intestinale Fibroscopie ASP K rectal Cholécystite       31 Merci de votre attention L’équipe de chirurgie du CHU de Caen, Pathologie digestive et soins infirmiers, édition Lamarre 32