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IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système digestif Item : Hémorroïdes ou affections veineuses périanales Enseignant(e) : Dr Diane MEGE Chirurgie Digestive Hopital Timone Sommaire I. Définitions et génér...

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système digestif Item : Hémorroïdes ou affections veineuses périanales Enseignant(e) : Dr Diane MEGE Chirurgie Digestive Hopital Timone Sommaire I. Définitions et généralités A. Épidémiologie B. Rappels anatomiques C. Processus physiologique(s) II. Diagnostic (étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels...) III. Principes de la prise en charge (médicamenteuses, autres thérapeutiques...) IV. Suivi hospitalier et extra-hospitalier 2 I. Définitions et généralités A. Épidémiologie 3 Les plexus hémorroïdaires – présents chez tout le monde!! Structures vasculaires normales de l’anus présentes chez tout individu dès la vie embryonnaire Prévalence difficilement évaluable (4-86%) Sex ratio équivalent A partir de 30 ans  fréquence maximale: 45-65 ans 4 Les plexus hémorroïdaires – présents chez tout le monde!! Structures vasculaires normales de l’anus présentes chez tout individu dès la vie embryonnaire Prévalence probable en France: 30% 1/4 des consultations de gastroentérologie sont motivées par des troubles proctologiques  Hémorroïdes : 2/3 de la pathologie proctologique 5 I. Définitions et généralités B. Rappels anatomiques 6 1- rectum 2- canal anal 3- ligne pectinée 4- sphincter anal interne 5- sphincter anal externe 6- ligament de Parks 1 Paquets hémorroïdaires internes 4 3 6 2 Paquets hémorroïdaires 5 externes I. Définitions et généralités C. Processus physiologique(s) 8  Hémorroïdes EXTERNES Hémorroïdes INTERNES Continence fine Fonction - 15-20% Pression repos 𝜙𝜙 - Discrimination gaz, selles liquides ou solides Physiopathologie Facteur vasculaire Facteur mécanique Augmentation du Altération du tissu de débit artériel soutien fibroélastique Fragilisation de la muqueuse Mise en jeu de shunt artério- veineux Prolapsus Thrombose Rectorragies (procidence) Plexus hémorroïdaires internes et externes physiologiques Maladie hémorroïdaire: - Thrombose - Rectorragies - Crise fluxionnaire - Prolapsus (procidence) 11  Hémorroïdes EXTERNES Hémorroïdes INTERNES Continence fine Fonction - 15-20% Pression repos 𝜙𝜙 - Discrimination gaz, selles liquides ou solides Manifestation Crise fluxionnaire (inflammatoire) Thrombose Procidence (Prolapsus) (marisque) Rectorragies Thrombose Facteurs favorisants de manifestations Facteurs mécaniques: troubles du transit (constipation++, dyschésie, diarrhée) Facteur hormonal: présence de récepteurs oestrogéniques Prémenstruel, grossesse, accouchement Facteur héréditaire: prédisposition familiale Facteurs environnementaux: sédentarité, station assise prolongée, consommation d’alcool, d’épices Pas d’impact de l’hypertension portale 13 II. Diagnostic étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels (...) 14 Formes symptomatiques Formes compliquées 1- Rectorragies 3- Poussée inflammatoire 2-Procidence 4-Thrombose 1- Rectorragies Sang rouge (≠ méléna) Abondance variable: tache papier ou éclabousse cuvette Fin de selles Répétées Rarement responsables d’anémie Eliminer un cancer colorectal!!! 17 2- Procidence hémorroïdaire = Extériorisation des paquets internes en dehors de l’orifice anal = TUMEFACTION Apparition progressive, lors de l’exonération, notamment si constipation Réduction spontanée  Réduction nécessitant une réintroduction manuelle  Survenue en dehors des efforts, en fin de journée - Permanent ± Suintement, prurit, métaplasie cutanée (blanchâtre) 18 2- Procidence hémorroïdaire (classification de Goligher) Stades Hémorroïdes internes I Congestives, non prolabées Prolapsus à l’exonération, réintégration spontanée, pas II d’extériorisation III Prolapsus à l’exonération, réintégration manuelle IV Prolapsus permanent 19 3- Poussée inflammatoire – crise fluxionnaire Plexus interne Poussée inflammatoire secondaire à une constipation/diarrhée, un excès en alcool ou épicé Douleur permanente, tension/brûlure Tuméfaction oedémateuse circonférentielle, non réductible Durée de la crise: 2-4 jours Résolution en plusieurs semaines 20 4- Thrombose Plexus externe Douleur brutale vive, permanente non rythmée par la défécation Tuméfaction péri-anale, bleutée +/- oedématiée, douleur exquise en regard Résolution en 5-15 jours Thrombose interne: accompagne le prolapsus ou isolé intracanalaire 21  Douleur Tuméfaction Saignement Rectorragies X Procidence- X Prolapsus Crise fluxionnaire X X (circonférentielle) Thrombose X X (localisée) Examen paraclinique NON Mais COLOSCOPIE si RECTORRAGIE  TOUTE RECTORRAGIE DOIT FAIRE SUSPECTER UN CANCER COLORECTAL 23 Diagnostics différentiels Rectorragie Tuméfaction Douleur Cancer colorectal Tumeur (bénigne, Fissure MICI maligne) Abcès de la marge Traumatisme Prolapsus rectal Condylome Abcès de la marge 24 Diagnostics différentiels: Fissure anale Contexte de constipation Douleur rythmée par les selles, à 3 temps: déchirure-accalmie-douleur vive croissante prolongée Anorragies Examen: Ulcération de la marge anale, triangulaire à somment interne le plus souvent postérieure Spasme sphinctérien 25 Diagnostics différentiels: Abcès de la marge anale Secondaire à une infection des glandes de Hermann et Desfosses (fistule anale) Douleur Permanente, pulsatile et INSOMNIANTE Fièvre Dysurie, ténesmes Examen: Tuméfaction rouge, chaude, oedémateuse, luisante et très douloureuse à la palpation 26 Diagnostics différentiels: Gangrène de fournier URGENCE MEDICO- CHIRURGICALE 1/ Parage chirurgical +/- colostomie 2/ Antibiothérapie large spectre 3/ Réanimation 4/ Oxygénothérapie hyperbare 27 Diagnostics différentiels: Prolapsus rectal Extériorisation de la totalité de la paroi rectale par l’anus Prolapsus survenant à la défécation ou effort, indolore, responsable de pesanteur, se réintégrant spontanément ou manuellement Rectorragies Glaires +++++++ 28 III. Principes de la prise en charge médicamenteuses, autres thérapeutiques (...) 29 Prise en charge thérapeutique – Principes généraux Seulement si hémorroïdes SYMPTOMATIQUES Après élimination d’un diagnostic différentiel Traitement MEDICAL: formes aigües, cure courte Traitement INSTRUMENTAL & CHIRURGICAL: traitement de fond de la maladie hémorroïdaire interne 30 Prise en charge thérapeutique – Principes généraux Pas d’hospitalisation SAUF - En aigu: si crise hyperalgique résistante aux traitements per os Exceptionnel - Si traitement chirurgical, suivant le type de traitement et les habitudes du service Développement +++ de l’ambulatoire 31 Prise en charge thérapeutique – Traitement médical Règles hygiéno-diététiques: toilette au savon doux + eau, pas de frottement avec le papier, limiter les facteurs favorisants Régulariser le transit: alimentation riche en fibres et laxatifs oraux si constipation. Eviter laxatifs locaux si poussée!!! Veinotoniques (daflon, ginkgo biloba) (non remboursé) Antalgiques: AINS +++ (corticoïdes si CI), palier I et II (paracétamol seul chez la femme enceinte/allaitant) Topiques locaux (crème ou suppositoire): Titanoréine 32 Traitement médical systématique et UNIQUE pour la crise fluxionnaire échec Traitements instrumentaux (photocoagulation infrarouge, injection sclérosante, ligature élastique) +++ Hémorroïdes internes symptomatiques (rectorragies, prolapsus