Sémiologie du Tube Digestif Supérieur PDF

BARBOSA Jordan (RR) CHARLES Ortega–Deballon Cours enregistré n°2 Gauthier B46 UE4 · Appareil digestif · Pr. Pablo Sémiologie du tube digestif supérieur Œsophage, estomac Sémiologie et explorations gastroduodénales...

BARBOSA Jordan (RR) CHARLES Ortega–Deballon Cours enregistré n°2 Gauthier B46 UE4 · Appareil digestif · Pr. Pablo Sémiologie du tube digestif supérieur Œsophage, estomac Sémiologie et explorations gastroduodénales (annexe) Plan I. Sémiologie de l’œsophage.............................................................3 A. Symptômes et plaintes en pathologie œsophagienne..................................................... 4 B. Un exemple de pathologie de l’œsophage : la hernie hiatale......................................... 5 1. Les symptômes du RGO............................................................................................ 6 2. Examens paracliniques de la hernie hiatale par glissement....................................... 7 C. Un autre exemple de pathologie de l’œsophage : le cancer de l’œsophage................... 8 1. Les symptômes........................................................................................................... 8 2. L’examen clinique...................................................................................................... 9 3. Les examens paracliniques......................................................................................... 9 II. Sémiologie de l’estomac...........................................................10 A. L’ulcère gastro-duodénal.............................................................................................. 12 B. Comment traiter l’ulcère gastro-duodénal ? (pharmacologie)..................................... 12 C. Complications de l’ulcère gastro-duodénal.................................................................. 13 1. L’hémorragie............................................................................................................ 13 2. La perforation........................................................................................................... 14 3. La sténose pylorique................................................................................................. 16 D. Le cancer de l’estomac................................................................................................. 16 III. Signes rares à l’hôpital de la pathologie œsogastrique qu’il faut connaître (médecine générale).................................................17  1 IV. Annexe : Sémiologie et explorations gastroduodénales........18 A. Principaux signes d’appel vers une maladie gastroduodénale..................................... 18 1. Syndrome douloureux ulcéreux............................................................................... 18 2. Brûlure épigastrique (pyrosis).................................................................................. 19 3. Syndrome dyspeptique............................................................................................. 19 4. Vomissements liés à une sténose pyloro-duodénale................................................ 19 5. Anémie par spoliation sanguine chronique............................................................. 19 6. Anorexie et dysphagie.............................................................................................. 19 7. Régurgitation, la nausée et le vomissement............................................................. 20 B. Étapes de la démarche diagnostique devant un des signes d’appel d’une maladie gastroduodénale.................................................................................................................... 20 1. Généralités................................................................................................................ 20 2. L’endoscopie œsogastroduodénale........................................................................... 20  2 Le professeur mentionne l’existence d’un document écrit qui va avec ce cours (se trouvant dans le dossier « Pour aller plus loin » dans le canal de l’UE4 sur Teams, « 1 semio tube GI sup.pdf ») et qu’il faut connaître, dont j’ai reproduit les trois premières pages en annexe à la fin de ce ronéo, les autres n’étant pas au programme de l’examen et simplement là pour améliorer notre culture médicale. Quand on parle de tube digestif supérieur, on fait allusion essentiellement à l'œsophage, à l'estomac et au duodénum. I. Sémiologie de l’œsophage L'œsophage est un tube qui bouge dans le médiastin. Du fait de ses caractéristiques, on va voir qu'on peut avoir différents types de symptômes.  L’œsophage peut se boucher et cela va produire des symptômes comme la dysphagie et l’aphagie qui vont conduire à la dénutrition puisque le patient a des difficultés pour s'alimenter. Concernant cet aspect tube, il faut savoir que la longueur de l'œsophage, telle que vous l'avez étudiée en anatomie, est de 25 cm pour l'anatomiste. Mais qu’elle est de 40 cm pour le gastroentérologue. Pourquoi ? Parce que pour l'anatomiste, l'œsophage commence après le pharynx, au niveau de la bouche œsophagienne. Il y a 8 cm d’œsophage cervical, 12 cm d’œsophage thoracique et 5 cm d’œsophage abdominal (une fois que celui-ci a passé le hiatus diaphragmatique). En revanche, le gastroentérologue, il rajoute 15 cm parce que lui, l'œsophage, il l'aborde en endoscopie. Ce qui veut dire qu'il sait où il est dans l'œsophage en regardant sur la réglette de l'endoscope (qui est chiffrée sur toute sa longueur) à quelle distance il se trouve des arcades dentaires. Or, pour arriver des arcades dentaires jusqu'à la bouche œsophagienne, il y a déjà 15 cm : c'est la traversée de la bouche. L’œsophage est un tube qui bouge, qui a un péristaltisme. Et en raison de cela, si son péristaltisme est trop important ou pas assez important on peut avoir des symptômes qui sont propres, qui sont la dysphagie, la douleur, le pyrosis. ⇨ Il y a trois types d'ondes dans l'œsophage. Les ondes primaires, qui sont les ondes habituelles, normales, déclenchées par la déglutition, qui font avancer le bolus. Il y a des ondes secondaires, des ondes qui apparaissent en réflexe à la distension de l'œsophage ; et en ce sens, ce sont des ondes anti-reflux gastroœsophagiens, puisque dès que l'œsophage détecte que sa lumière se distend, dès qu'il y a quelque chose en son sein, il va produire une onde pour le faire avancer vers l'estomac. Enfin, il y a les ondes tertiaires qui sont plutôt pathologiques. L’œsophage est un tube de basse pression car il se trouve dans une cavité de pression négative (le thorax). Il est fermé dans ses extrémités par deux zones de haute pression : le sphincter œsophagien supérieur et le sphincter œsophagien inférieur. L’œsophage a également des relations anatomiques avec l’aorte, avec le cœur, avec le nerf récurrent, etc. Puis en histologie, vous avez vu que l'œsophage n'est pas recouvert de séreuse, à la différence de la plupart des autres segments du tube digestif. L’œsophage n'ayant pas de séreuse, rapidement si quelque chose d'une pathologie (notamment tumorale) qui commence à se développer dans l’œsophage, elle va franchir les différentes couches et elle va 3 pouvoir aller infiltrer des structures qui sont autour, le cœur, l’aorte, le nerf récurrent, etc. et produire des symptômes en relation avec l'infiltration de ses organes. Dernier point important, c'est que l'œsophage a donc une zone de pression positive, on l'a dit tout à l'heure, à l'extrémité inférieure, et cela se produit grâce au fait qu'il y a 5 cm d'œsophage intraabdominal. Si on perd ces 5 cm, parce que l'œsophage intra-abdominal remonte dans le thorax, alors on perd la fonction de sphincter inférieur de l'œsophage. A. Symptômes et plaintes en pathologie œsophagienne Le premier symptôme est la dysphagie. La dysphagie c'est la difficulté ou la gêne à la déglutition (le préfixe -dys signifiant la gêne, la difficulté). Le patient se plaint qu'il ne peut pas avaler, que ça le gêne pour avaler, qu'il a l'impression que ça reste bloqué, voire qu'il a de véritables blocages alimentaires, et souvent il vous dit qu'il doit boire de l'eau pour pousser, pour faire avancer le bolus qui reste bloqué. ⇨ On parle de dysphagie logique (= mécanique), quand il y a un obstacle, quelque chose qui est en train de boucher partiellement l'œsophage, c'est par exemple le cas d'un cancer, et donc il y a vraiment une lumière qui est rétrécie, un passage qui est plus étroit, donc ça commence surtout au début par les solides, et ça augmente progressivement. Le malade a de plus en plus de mal à s'alimenter au fur et à mesure que cette masse est en train de progresser et d’obstruer de plus en plus la lumière digestive. C'est donc un tableau continu et progressif qui s'accompagne d'une perte de poids, d’une dénutrition pour le patient. ⇨ À l'opposé, on a la dysphagie paradoxale, paradoxale dans le sens où le malade peut mieux avaler les solides que les liquides. La raison c'est qu'il n'y a pas un obstacle mécanique, mais c'est plutôt un problème de péristaltisme, et c'est plus facile d’avaler quelque chose de solide, parce que comme c'est plus consistant, la sensation est plus évidente, et donc on peut mieux accompagner les mouvements de déglutition. Donc la dysphagie paradoxale est davantage en lien avec des troubles fonctionnels, des troubles du péristaltisme, donc de la relaxation ou non-relaxation des sphincters œsophagiens. C'est par exemple le cas typique dans l’achalasie. Un autre symptôme c'est l’aphagie, de phagos signifiant « avaler ». L’aphagie est l’incapacité totale pour avaler, le patient ne peut même pas avaler sa salive et on a donc un écoulement de salive. En grec « salive » c’est sialo et on parle donc de sialorrhée. On a ensuite le pyrosis qui est un symptôme très important en pathologie gastrique essentiellement. Pyros c'est le feu, donc le pyrosis c'est la brûlure, le sentiment de brûlure gastrique ou brûlure rétrosternale. On a aussi bien sûr la possibilité d'avoir une douleur d'origine œsophagienne qui est perçue comme une douleur rétro-sternale. On peut avoir des hémorragies d'origine œsophagienne, une hémorragie qui s'extériorise par le haut, par la bouche sous forme de vomissements, ce qu'on appelle une hématémèse. On peut aussi avoir des régurgitations, qui sont donc la remontée d'aliments non-digérés dans la bouche. Cela peut conduire à l'aspiration ou inhalation, c'est-à-dire que ces aliments, si la personne est endormie ou qu’elle n'est pas alerte, ou qu’elle a des problèmes de niveau de 4 conscience, ce liquide digestif qui remonte peut passer dans les voies respiratoires et donc inonder les poumons, ce qui va produire des infections respiratoires. On a ensuite, l’odynophagie. Odyno c'est la douleur, donc c'est la douleur quand on avale. C'est ce que vous avez eu quand vous avez eu des angines à un moment donné, et vous avez dit « ça arrache quand j'avale, ça fait très mal quand j'avale ». Ce n'est pas de la dysphagie, ce n'est pas de la difficulté mécanique à avaler, mais c'est de la douleur au moment d'avaler. C'est le plus souvent la conséquence d'une inflammation aiguë de l’œsophage. Puis il y a un symptôme qui n'est pas du tout typique de l’œsophage, mais qui peut apparaître en lien avec la pathologie œsophagienne, mais aussi avec la pathologie intra abdominale, c'est le hoquet. Le hoquet, ce n'est autre chose que des contractures spasmodiques du diaphragme à glotte fermée. Ça peut arriver parce qu'il y a une irritation du diaphragme, ou bien parce qu'il y a une irritation du nerf qui va vers le diaphragme, donc du nerf phrénique dans son trajet dans le médiastin. Donc des pathologies de proximité du diaphragme ou du nerf phrénique peuvent conduire à l'apparition du hoquet. Quand il y a ces symptômes, surtout pour certains d'entre eux, il y a une répercussion dans l'état nutritionnel du patient, parce qu'il a des difficultés à s'alimenter, surtout quand cela dure. Et donc il faudra faire attention à mesurer aussi la situation nutritionnelle, la perte de poids, etc. du patient. B. Un exemple de pathologie de l’œsophage : la hernie hiatale Le professeur précise que le but n’est pas de connaître comment diagnostiquer et traiter les hernies hiatales, c’est un exemple pour illustrer, pour comprendre pourquoi on a tel ou tel symptôme. Les trois types de hernies hiatales 5 La hernie hiatale signifie que l'estomac remonte vers le thorax à travers le hiatus œsophagien : il franchit le diaphragme et il remonte vers le thorax. Il y a deux types de hernie hiatale, et un troisième qui est mixte : 1. La hernie par glissement (TYPE I) : elle produit essentiellement un reflux gastroœsophagien (RGO). La partie supérieure de l’estomac glisse à travers le hiatus (orifice) hiatal et remonte vers le thorax. Il y a donc un déplacement de la jonction œsogastrique vers le haut, faisant qu’il y a une perte des 5 cm d’œsophage intra-abdominal à haute pression. On a donc une perte de la fonction sphincter du muscle sphincter inférieur de l’œsophage induisant un  RGO puisqu’il a tendance à rester toujours ouvert ; 2. La hernie par roulement (TYPE II, PARAŒSOPHAGIENNE) : elle va plutôt produire des complications (donc des symptômes) d’ordre mécanique. Il n’y a pas de remontée au thorax de la jonction œsogastrique mais on a une partie de l’estomac, du fundus gastrique qui profite d’un élargissement de l’orifice hiatal pour se glisser vers le thorax et on parle donc d’un roulement ; 3. La hernie mixte (TYPE III) : il y a à la fois un roulement et un glissement. ⇨ Sur le schéma de la page qui précède, on a sur le dessin en haut l’œsophage normal avec ses 5 centimètres d’œsophage intra-abdominal, puis l'estomac, c'est la configuration normale. Ensuite en bas, vous avez les trois types de hernie hiatale. 1. Les symptômes du RGO Les symptômes typiques : Le pyrosis, c'est le sentiment de brûlure épigastrique ou rétrosternale, et c'est le symptôme typique du reflux gastroœsophagien. Il y a cette remontée acide qui va dans l’œsophage, l’œsophage n'est pas préparé pour baigner dans un milieu acide, il n'a pas l'épithélium qui est fait pour, à la différence de l'estomac, qui a un épithélium qui est fait pour produire et vivre dans un milieu acide. Les symptômes atypiques : Ensuite le reflux gastroœsophagien, en plus du pyrosis, qu'on considère donc le symptôme typique, il peut avoir des symptômes atypiques. Pourquoi ? Parce que ce liquide qui remonte, peut remonter jusqu'à la gorge, peut produire des petites micro inhalations, donc déclencher la toux, un mécanisme de défense face à l'arrivée de liquide digestif dans les voies respiratoires. On peut avoir une irritation de la gorge, sous la forme d'une pharyngite, et donc de ce même fait, une voix enrouée, une gêne pour parler, une dysphonie donc, parce qu'il y a cette inflammation chronique du pharynx. 6 2. Examens paracliniques de la hernie hiatale par glissement  Hernie hiatale (HH) par glissement (TOGD) « La hernie hiatale par glissement, vous la voyez ici très bien sur ces deux radiographies du TOGD, ça veut dire « transit œso-gastro-duodénal », ça veut dire qu'on a fait avaler un verre de produits de contraste au patient, et on lui a fait des radios après, c'est un examen qui ne se pratique plus beaucoup. Mais ça vous permet au moins de voir à quoi ressemble en vrai cette hernie hiatale par glissement, ou de type I. » Au-dessus du diaphragme, sur l'image de gauche, vous voyez la ligne courbe du diaphragme, au-dessus on a les plis de l'estomac, on voit très bien le fundus gastrique et la jonction œsogastrique qui sont montés à ce niveau. Donc on a ici une image caractéristique d'hernie hiatale, ou de type 1. ⇨ Il faut aussi signaler qu'on peut avoir du reflux gastroœsophagien sans qu'on ait forcément une hernie hiatale. « Ça vous est arrivé souvent lors d'un repas copieux, particulièrement quand il est gras, ou abondant en chocolat, et aussi après une consommation d'alcool importante, ce que je ne vous souhaite pas, ce n'est pas un bel exemple pour la population, mais il peut arriver d'avoir du reflux. Je pense que ça nous est arrivé à tous, ce n'est pas pour autant qu'on a tous une hernie hiatale. » Le mieux pour explorer une hernie hiatale est l’endoscopie. Pourquoi ? Parce que ça nous permet de voir si l'acide est en train d'abîmer la muqueuse œsophagienne, à cause du reflux. De plus, à force d'avoir un reflux de façon chronique, l’épithélium œsophagien peut décider, (entre guillemets) de se faire remplacer par un épithélium qui, lui, est entraîné pour vivre dans un milieu acide, vu que la situation dure. Dans ce cadre-là, on a un remplacement de l’épithélium naturel de l’œsophage, qui est malpighien et épidermoïde, par un épithélium de type glandulaire, comme celui de l'estomac, donc un épithélium entraîné pour vivre avec l'acide. ⇨ Le remplacement d'un épithélium par un autre s'appelle une métaplasie. Et cette métaplasie produit, dans le cas particulier de l’œsophage, ce qu'on appelle l’œsophage de Barrett (nom international) ou endobrachyoesophage (nom français). Ce dernier nom fait référence au fait qu’on a l’impression en endoscopie que l’œsophage est raccourci, qu’on a une transition épithélium œsophagien > épithélium gastrique qui arrive beaucoup plus tôt (-brachy signifiant « court »). 7  ⇨ L’endoscopie, par rapport au TOGD, a également l’avantage de permettre de faire une biopsie. Pour constater le reflux, pour mesurer l'acide dans l’œsophage, on a évidemment la possibilité de faire une pH-métrie. S'il s'agit d'un reflux alcalin, donc d'un reflux du liquide duodénal, ça veut dire donc qu'on a un reflux duodéno-gastrique ET un reflux gastro œsophagien, ça vient d'encore plus bas. Le reflux alcalin nécessite de l’impédancemétrie pour être détecté. Pour mesurer la pression, pour mesurer la dysfonction du sphincter inférieur de l’œsophage, pour vérifier qu'il ne se contracte pas comme il le doit ou que la pression de base est insuffisante, on a la manométrie. C'est très important parce que parfois, quelqu'un peut avoir à la fois un reflux gastro-œsophagien qui finit par induire une sténose de l’œsophage à force d’ulcérations, d'inflammations répétées, on finit par avoir une sorte de cicatrice qui sténose l’œsophage et on peut avoir à la fois du reflux et de la dysphagie. Au niveau du traitement, c'est très important de le savoir. C. Un autre exemple de pathologie de l’œsophage : le cancer de l’œsophage 1. Les symptômes Dans le cas d’un cancer de l’œsophage, le symptôme typique est la dysphagie logique et donc progressive (en fonction de la progression du cancer). Le patient dit, au début : « j'étais gêné que pour les gros bouts de viande. Je pensais que c'était parce que je faisais des bouchées trop grosses, mais progressivement, je suis gêné de plus en plus et maintenant je dois boire pratiquement à chaque bouchée pour faire passer. » ⇨ Il arrive à une situation où il ne peut plus boire des liquides, il ne peut plus manger de solides. Cela accompagné bien sûr d'une perte de poids et parfois d'un syndrome tumoral (cf. premier cours enregistré). ⇨ On peut avoir en plus, mais ce c'est pas indispensable, des adénopathies, des ganglions de taille pathologique qui se développent à proximité de la tumeur et qui parfois peuvent être palpables dans le creux sus-claviculaire ou au niveau axillaire. On peut aussi avoir des métastases qui se développent. ⇨ Quand la tumeur localement commence à grandir encore plus au niveau de l’œsophage, on peut commencer à avoir des régurgitations. On peut arriver à la situation de l'aphagie avec l'incapacité d'avaler la salive et de voir la cracher (hypersialorrhée). C'est déjà quand la tumeur bloque complètement la lumière œsophagienne. Et quand elle dépasse les limites de l'œsophage et infiltre les nerfs récurrents qui sont sur les côtés de l'œsophage, on a alors la paralysie des cordes vocales comme cela correspond au nerf récurrent. Et une altération de la voix, ce qu'on dit une voix bitonale, sont déjà des signaux cliniques (tardifs) très évocateurs d'une pathologie avancée et grave.  8 2. L’examen clinique À l'examen clinique d'un patient qui vient vous voir pour dysphagie et perte de poids, donc très évocateur d'un cancer de l'œsophage, il faut bien sûr palper à la recherche de ganglions sus-claviculaires, notamment le ganglion qu'on appelle en France le ganglion de Troisier : c'est un ganglion sus-claviculaire gauche, qui est soit secondaire à un cancer de l'œsophage soit de l'estomac, et parfois aussi à un cancer du pancréas. 3. Les examens paracliniques Dans la mesure où il s'agit d'une tumeur détectable dans le tube digestif, le mieux c'est toujours l'endoscopie, puisque c'est la meilleure façon d'explorer tous les segments du tube digestif, à l'exception de la partie de l'intestin grêle qui est inaccessible à l'endoscopie. L'endoscopie a l'avantage de nous permettre en plus de faire des biopsies. Comme pour toutes les tumeurs, il faut 1° affirmer la tumeur elle-même, mais 2° savoir jusqu'où cette tumeur s'est étendue, localement et à distance, ce qu'on appelle les métastases. Et donc, on va faire un scanner thoraco-abdomino-pelvien en extension. Examen du TOGD « Sur l'image de gauche, vous voyez donc une sténose irrégulière sur une certaine longueur, au moins 5 cm de longueur dans l’œsophage, qui correspond donc à un cancer du tiers moyen de l’œsophage, donc de l’œsophage thoracique. Vous voyez très bien cette image de sténose, donc le produit de contraste circule dans un chemin beaucoup plus réduit, et on devine sans le voir, ce sont des signes indirects, on devine sans le voir que tout autour de l’œsophage, tout autour de cette espèce de trognon de pommes, il y a quelque chose en effet qui est en train de grignoter la paroi œsophagienne et d'occuper une partie de la lumière de l’œsophage. Sur l'image de droite, vous avez un cancer du tiers inférieur de l’œsophage, cette fois-ci, vous voyez à nouveau cette zone de sténose irrégulière qui apparaît et qui gêne, on peut très bien comprendre pourquoi le patient a une difficulté à la déglutition, puisque vous constatez qu'il y a un niveau hydroaérique, le produit de contraste qui stagne dans l’œsophage en amont de cette zone d'occlusion. Je vous signale que tout en haut de l'image de droite, dans la partie qui est 9 encore noire, dans l’œsophage qui n'est pas rempli de produits de contraste, mais qu'on arrive à voir, il y a une espèce d'encoche, et cet encoche c'est le relief normal, normal de l’arc aortique, de la crosse de l’aorte, sur l’œsophage. Donc il n'y a pas de sténose à la partie supérieure de l’œsophage dans l'image de droite. » Sténoses du tiers moyens de l’œsophage « Voici encore quelques images de ces sténoses du tiers moyen de l’œsophage dans l’œsophage thoracique où l’œsophage est grignoté par la tumeur sur les trois images que vous voyez. » II. Sémiologie de l’estomac L’estomac est un réservoir tubulaire, sécrétant et qui bouge. On va voir donc différentes symptômes, différentes plaintes en fonction de ces différentes fonctions. Au concret on va parler de trois pathologies qui vont nous servir pour pouvoir illustrer les différentes symptômes liées à l'estomac. Il y a les ulcères gastriques, les ulcères duodénaux et le cancer de l'estomac.  10 La première chose à comprendre c'est que l'estomac produit de l'acide qui est corrosif. L'estomac est préparé pour vivre dans ce milieu acide, puisqu'il produit du mucus qui va déjà tamponner en partie l'acide et aussi du bicarbonate qui vont arriver à ce que sur la paroi l'acide ne fasse pas d'érosion. Il est important donc qu'il y ait une bonne production de mucus et de bicarbonate et qu'il y ait une bonne perfusion de la paroi gastrique puisque la bonne perfusion de la paroi gastrique contribue justement à ce qui puisse avoir une bonne production de mucus et de bicarbonate.  L’estomac est devant le pancréas, en-dedans de la rate et il a derrière lui le tronc cœliaque. L’ulcère gastro-duodénal va apparaître pour la partie gastrique en amont du pylore (point rouge central sur l’image) pour la partie duodénale en aval du pylore (point rouge le plus à gauche de l’image). Le point rouge le plus à droite sur l’image correspond aux ulcères gastriques qui peuvent apparaître sur la petite courbure, typiquement sur ce qu'on appelle l'incisura angularis. Le cancer (point noir sur l’image) lui en revanche va aller se situer de façon générale dans le tiers distal de l'estomac. Le diagnostic différentiel, le fait de faire la différence entre l'un 11 et l'autre (cancer ou ulcère), ne va pas toujours être très simple et il va être nécessaire souvent de faire appel à l'endoscopie. A. L’ulcère gastro-duodénal Il apparaît d'un point de vue physiopathologique pour différentes raisons. La première, c'est qu'il y a un déséquilibre entre les agresseurs et les protecteurs. Un agresseur c'est l'acide, les protecteurs on a dit, le mucus, le bicarbonate, la perfusion. Un de ces agresseurs qui va se rajouter, c'est l'helicobacter pylori (H. pylori). Elle est responsable de la quasi-totalité des ulcères duodénaux et d'une grande majorité des ulcères gastriques. L'autre cause d’ulcère gastrique étant essentiellement les anti-inflammatoires induisant un déséquilibre entre les protecteurs et les agresseurs, faisant ainsi que les agresseurs vont l'emporter. Par suite, ils vont réussir à creuser un « trou », à creuser un « cratère » dans la paroi digestive. ⇨ On va voir un tableau clinique marqué par une douleur épigastrique, parfois décrite comme une « faim douloureuse ». Elle a un rythme typique qui est saisonnier (au printemps, à l'automne). Le Dr. Mouillot devrait en parler dans son cours. On peut  avoir des vomissements. Et puis, à l'examen clinique, on n'a rien du tout et il faut donc réaliser des examens complémentaires, le meilleur étant l’endoscopie. À l’endoscopie, quand on voit un ulcère de l'estomac, on voit un cratère qui est en train de se creuser dans la paroi de l’estomac. Ulcères de l’estomac vus en endoscopie B. Comment traiter l’ulcère gastro-duodénal ? (pharmacologie) Nous avons donc différents types, différentes familles de molécules, de médicaments pour améliorer la protection gastrique. La plus basique, ce sont les pansements gastriques. Les pansements gastriques, ce sont donc des produits qui vont simplement faire une fonction de tampon, ils vont tamponner l'acidité et vont essayer de la compenser. C'est le cas du Gaviscon, de l'Almax, du Maalox : ce sont les noms commerciaux de tous ces produits. Et puis il y en a un particulier qui est le sucralfate, donc le nom commercial est l'Ulcar, qui est le seul qui a la particularité de tamponner à la fois le reflux acide, enfin le reflux, à la fois l'acide et à la fois l'alcalin. Donc 12 c'est un peu un tampon, un pansement gastrique qu’on va dire universel, alors que les autres ne protègent que face à l'acide. On a une deuxième famille qui est aujourd'hui un petit peu tombée en désuétude, qui est la famille des anti-H2 (antagonistes des récepteurs à l’histamine de type 2). Ce sont les, on appelle ça les « tidines », parce que leur nom c'est Famotidine, Rifatidine, Nizatidine, Simetidine, etc. Ils ne sont pas très utilisés actuellement. Nous avons ensuite quelques prostaglandines qui ont été utilisées, elles le sont beaucoup moins parce qu'elles amélioraient la perfusion de la paroi gastrique. Essentiellement, c'était le Zitotec qui était utilisé pour la prévention des ulcères. Mais c'est quelque chose qui n'est plus tellement aujourd'hui utilisé, puisque ces prostaglandines ont aussi des effets secondaires, et notamment on les utilise pour induire les avortements. On a ensuite les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). La pompe à protons c'est la pompe de production d'acides dans l'estomac. On a des médicaments très efficaces, qui sont aujourd'hui la famille la plus importante à connaître en ce qui concerne le contrôle de la sécrétion acide de l'estomac. Ce sont les « prazoles », c'est l'oméprazole, le pantoprazole par exemple. Et puis dernière chose bien sûr c'est qu'il faut éliminer un des facteurs agresseurs principaux, donc l'helicobacter pylori, comme c'est une bactérie on le traite avec des antibiotiques. C. Complications de l’ulcère gastro-duodénal Un ulcère qui n'est pas traité peut évoluer vers les complications. Il faut comprendre que parfois ça peut arriver que le patient ne se sache pas porteur d'un ulcère gastro-duodénal et qu'il arrive aux urgences avec la complication et que la complication est le mode de révélation de l'ulcère. Ces 3 complications typiques sont (par ordre de fréquence) l'hémorragie, la perforation et la sténose pylorique. 1. L’hémorragie L'hémorragie est la complication la plus fréquente d'un ulcère gastro-duodénal. L'ulcère commence à se creuser. À un moment donné dans la paroi de l'estomac il y a un petit vaisseau sanguin qui est exposé à l'acide et dès que l'acide va aller digérer et éroder ce vaisseau, le vaisseau se met à saigner dans la lumière de l'estomac. Et donc cela va produire soit un saignement qui s'extériorise vers le haut, sous la forme de vomissement de sang, c'est l’hématémèse, soit un saignement qui va aller vers le bas et qui va ensuite s'extérioriser par l’anus sous forme de sang digéré donc tout noir : c'est ce qu'on appelle le méléna. Quand on voit un patient pour méléna ou hématémèse, il faut lui demander s'il a des antécédents connus d'ulcère, s'il en a à toutes les saisons (au printemps à l'automne), s’il a des douleurs épigastriques, si ces jours-ci il avait des douleurs épigastriques en sachant que très souvent les malades qui ont une hémorragie ulcéreuse n’ont aucune douleur, l'hémorragie en elle même elle ne fait pas mal donc le patient qui vient pour une hémorragie sur ulcère gastro duodénal ne consulte pas pour douleur, il consulte pour son problème hémorragique. 13 ⇨ À l'examen clinique on va pas trouver grand-chose au niveau de l'abdomen. La palpation abdominale sera normale, il n’y a rien de spécial, si notre patient a bien saigné, s’il est anémique, il va être pâle. Comme tout patient qui saigne, il peut être tachycarde quand il a vraiment beaucoup saigné. Il peut commencer à voir chuter sa pression artérielle et il est indispensable de faire un toucher rectal pour voir ses restes de sang (s'il s'agit véritablement de méléna). ⇨ Il faudra faire bien sûr des examens sanguins avec une Numération Formule Sanguine (NFS) pour savoir si le patient a déglobulisé,s'il a une perte d’hémoglobine ou de globule rouge et puis parce que le sang digéré parfois peut faire augmenter l'urée. ⇨ Il est aussi indispensable bien sûr de faire l'endoscopie c'est l'examen de choix pour la gestion de tout problème d’hémorragie digestive.  Hémorragie d’un ulcère gastro-duodénal 2. La perforation La perforation n’a rien à voir avec l’hémorragie. Le patient ne vient pas parce qu'il saigne puisque la perforation ne saigne pas, il vient pour un problème de douleur abdominale et notamment de péritonite. Ainsi, le tableau typique c'est celui d'un syndrome péritonéal aigu (cf. document écrit sur ce sujet). Le patient consulte donc pour une douleur à type de coups de poignard, violente, brutale, épigastrique, bien localisée (à un endroit précis). Il ne vous décrira pas de vomissement, puisqu'en général l'estomac a pu se vider dans l'abdomen à travers la perforation et donc le patient n'a pas vomi. ⇨ On dit classiquement que « le perforé n'est pas vomisseur ». ⇨ Après quelques heures de la perforation, le liquide se répand dans toute la cavité péritonéale, il y a un épanchement du suc gastrique qui est acide qui est donc assez irritatif induisant une contracture péritonéale généralisée, expliquant qu’on constate un « ventre de bois » à l’examen physique classiquement. On a une perte de la matité hépatique, puisqu'on a de l'air qui va sortir de l'estomac et aller dans l'abdomen qui va s'interposer entre le foie et la paroi abdominale. Là où il y avait normalement la matité du foie, il y a de l'air et on perd cette matité « (c'est un signe classique, il faut le connaître mais c'est vrai qu'aujourd'hui on va volontiers aller rapidement faire un 14 scanner et la perte de la matité hépatique c'est un peu de la médecine de 1950 mais c'est un des grands classiques qu'il faut connaître) ».  Perforation ulcéreuse en coelioscopie « Voilà ici donc une image en cœlioscopie de à quoi ressemble une perforation ulcéreuse, je ne sais pas si vous l'appréciez un petit peu en dessus de la pince on voit ce trou ovalaire. Sur la partie supérieure gauche de l'écran ce que vous voyez c'est le foie avec des dépôts blancs en dessus ce qu'on appelle des fausses membranes, de la fibrine et puis sur l'estomac lui-même vous voyez également des fausses membranes, tous ces dépôts blancs, ces espèces de dépôts blanchâtres muqueux sur la paroi gastrique. » Radiographie montrant un pneumopéritoine Quand on a une perforation du niveau de l’estomac, on a dit qu'il y a de l'air en plus du liquide qui va échapper de l'intérieur de l'estomac qui se répand dans la cavité péritonéale donc on a un épanchement liquidien mais on a aussi un épanchement gazeux, un épanchement aérique : c'est le fameux pneumopéritoine qui est visible comme un croissant aérique sous les deux coupoles diaphragmatiques que vous voyez ici dans cet radiographie du thorax (prise debout évidemment pour que l'air soit en haut). 15 3. La sténose pylorique  Rare complication de l’ulcère gastro-duodénal de nos jours, c'est d'ailleurs la troisième en fréquence. Le patient qui a un ulcère qui cicatrice à la fin de la saison re-ulcère à la suivante il recicatrise etc. et ces processus d’ulcération => cicatrisation finissent par induire une fibrose, une rétraction de l'endroit où se trouve l’ulcère (le plus souvent à proximité du pylore) et on a donc au bout d'un moment une obstruction : la lumière est trop étroite et le patient ne peut plus manger et il présente donc un tableau occlusif haut avec essentiellement comme symptôme principal des vomissements. Il ne peut plus manger il vomit, il est en intolérance alimentaire. ⇨ Ce qui va nous aider à poser le diagnostic c'est le fait que le malade ne peut plus rien manger et n'arrête pas de vomir. De plus, quand il vomit, il perd beaucoup de liquide et il perd notamment l'acide du suc gastrique donc le corps va tomber en alcalose métabolique et on a des troubles hydroélectrolytiques. D. Le cancer de l’estomac On avait vu quant à la localisation qu’il a tendance à être dans le tiers distal de l'estomac, pareil que la pathologie ulcéreuse il y a un élément important du cancer de l'estomac on va le voir c'est qu'il peut aussi s’ulcérer et avoir des sémiologies et des complications semblables à celles de l’ulcère gastro-duodénal. ⇨ De par son effet masse, il se développe comme une masse qui va occuper la lumière digestive, il va pouvoir conduire à une sténose, à un tableau d'occlusion digestive haute. ⇨ De par son effet ulcère, il va pouvoir saigner, il va pouvoir conduire à une hémorragie digestive ou à une perforation, pareil que l’ulcère gastroduodénal. ⇨ De par son effet cancer (qui fait sa spécificité) il peut y avoir donc ce syndrome constitutionnel ou tumoral avec les fameux 3A (asthénie, anorexie, amaigrissement) puis il peut s'étendre comme tous les cancers et produire une maladie systémique et avoir donc les symptômes associés à l'apparition de métastases. Pour le diagnostic du cancer de l'estomac, comme d'ailleurs pour le diagnostic du cancer de l'œsophage, la meilleure façon d'examiner le tube sera l'endoscopie et on fera ensuite un bilan d'extension à l'imagerie notamment au scanner. On pourra alors discuter de la suite de la prise en charge au sein d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).  16 Cancers de l’estomac « Voici une phase tout initial d'un cancer de l’œsophage (à gauche), c'est la tête de flèche, vous voyez un petit cratère, une petite ulcération, il y a un épaississement de la paroi de l'estomac et au fond le truc que vous voyez c'est le pylore donc on a un petit épaissement d'allure pour l'instant assez innocente la maladie progresse. À droite, on a quelque chose qui devient plus important qui commence à avoir un aspect plus cratériforme et quand ça avance vous voyez on a vraiment une masse qui apparaît dans la lumière digestive avec un aspect ulcéré en surface donc qui a pu saigner et qui peut commencer à produire des douleurs etc. » III. Signes rares à l’hôpital de la pathologie œsogastrique qu’il faut connaître (médecine générale) Il y a des symptômes et signes que vous allez voir rarement à l'hôpital, mais que vous allez surtout voir en consultation de médecine générale. Il y a en effet des plaintes qui n'orientent pas vers une pathologie grave, qui ont parfois une composante psychosomatique. Toutefois, il faut leur prêter toute l'attention parce qu’ils peuvent être révélateurs quand même de quelque chose et qu’il ne faut pas les négliger. ⇨ Parmi ces symptômes nous avons en premier le sentiment de lourdeur, avec un patient  qui vous dit : « je consulte parce que quand j’ai à peine mangé, je me sens extrêmement lourd, mon estomac me pèse ». Quand on est à l'hôpital évidemment ce type de problème on néglige complètement, on ne s'en occupe pas, l’hôpital c'est pour la pathologie aiguë. Quand vous êtes en médecine générale, quand on n’a pas l’impression que ce soit grave, il convient de lui suggérer de revenir quelque temps plus tard dans un mois, dans deux mois pour voir si les choses rentrent dans l'ordre ou pas en faisant des petits aménagements à la marge de sa diète, en voyant si avec la période de vacances ça s'améliore etc. 17 ⇨ Dans le même ordre d'idée on a l’halitose (i.e. la mauvaise haleine) on peut commencer à chercher l'envoyer chez le dentiste et si le dentiste ne trouve rien on peut voir s'il y a d'autres symptômes accompagnateurs comme des difficultés de digestion etc. ⇨ Les éructations ⇨ La dyspepsie pour parler de façon générale d’une altération de la digestion, de la digestion difficile (pepsis signifiant la digestion, et dys- signifiant « altéré »). Le malade va venir vous dire « je ne digère pas bien après manger, je sens qu’il y a une sorte de pesanteur, les choses n'avancent pas bien ». Tous ces symptômes ne sont pas affolants mais s'ils persistent ou ils s'aggravent il faut les prendre au sérieux. ⇨ Le Globus hystericus c'est ce sentiment d'avoir une boule dans la gorge, qui est très lié à l'anxiété (c'est vraiment psychosomatique). Le patient vous dit : « c'est comme si j'avais avalé un chewing-gum mais il m'est resté collé là où j'ai l'impression d'avoir une boule ». Il y a sentiment de pression en avalant etc. Ces différents symptômes sont importants d’être écoutés, le patient doit être pris en considération. Il faut d’une part rassurer le patient et d’autre part, si les choses ne rentrent pas dans l’ordre, il faut lui dire de ne pas hésiter à reconsulter, et éventuellement l’orienter vers un gastro-entérologue. IV. Annexe : Sémiologie et explorations gastroduodénales Il s’agit de la stricte reproduction des trois premières pages de ce court écrit, qui présentent les notions indispensables. Les autres sont hors sujet pour l’examen. A. Principaux signes d’appel vers une maladie gastroduodénale Les principaux signes faisant découvrir une maladie gastroduodénale sont : une douleur épigastrique (crampe ou brûlure), un syndrome dyspeptique (digestion difficile), une anorexie (perte d’appétit), des nausées, des vomissements, une dysphagie (difficulté à la déglutition), une hémorragie digestive (hématémèse, méléna), une diarrhée, une tumeur épigastrique, un " ganglion " sus-claviculaire gauche » (Troisier en France ou Virchow ailleurs dans le monde), une anémie, une altération de l’état général (asthénie, anorexie et amaigrissement), une métastase (foie, poumon). 1. Syndrome douloureux ulcéreux Le syndrome ulcéreux est une douleur épigastrique quotidienne, typiquement une crampe, survenant à distance du repas, pouvant être nocturne, calmée par l’alimentation ou un antiacide et évoluant par périodes de durée et de fréquence variables dans l’année, entrecoupées de rémissions complètes. 18 2. Brûlure épigastrique (pyrosis) Les brûlures épigastriques (sensations de cuisson et d’acidité) surviennent en général après le repas, en particulier après l'ingestion de certaines préparations, tels les boissons alcoolisées et les aliments gras, épicés, acides ou sucrés. Elles sont souvent encore désignées par le terme de " gastrite ", impropre s’agissant d’un symptôme (voir 2.2). Le pyrosis constitue la manifestation sémiologique fondamentale du Reflux Gastro-Oesophagien (RGO). 3. Syndrome dyspeptique Le syndrome dyspeptique est une sensation d’inconfort, parfois douloureuse, siégeant dans la partie haute de l’abdomen, notamment dans le creux épigastrique. Il est en général ressenti après les repas. Présents depuis au moins 4 semaines, les symptômes du syndrome dyspeptique peuvent être permanents ou intermittents. Ces symptômes peuvent révéler une maladie organique. Ils sont le plus souvent d’origine fonctionnelle. 4. Vomissements liés à une sténose pyloro-duodénale Les vomissements sont alimentaires, non biliaires, se produisant en général longtemps après les repas. 5. Anémie par spoliation sanguine chronique L'anémie se caractérise par : un taux d’hémoglobine inférieur à 110 g/l chez la femme, et à 120 g/l chez l’homme, une microcytose (VGM inférieur à 80 fl), une hyposidérémie (inférieure à 13 mmol/l), avec une augmentation de la capacité totale de fixation de la sidérophiline, une hypoferritinémie (dite « carence martiale ou férropénie »)… 6. Anorexie et dysphagie L’anorexie est la perte de l’appétit ; elle peut porter électivement sur certains aliments (viande). La dysphagie (difficulté à la déglutition, dont la forme extrême est l’aphagie) se traduit par une impression de blocage des aliments dans l’œsophage (plus ou moins haut). La dysphagie peut être logique (= mécanique) ou paradoxale (= fonctionnelle). La dysphagie logique s’installe progressivement, elle est constante et plus marquée pour les solides, les patients ont souvent besoin de boire pour faire passer les aliments mais tolèrent bien des purées, si l’obstacle progresse la dysphagie s’aggrave (cas typique du cancer), une perte de poids associée est fréquente. La dysphagie paradoxale est plutôt capricieuse, intermittente, peut être plus marquée avec les liquides ou dépendante de la température des aliments ou de la position ou situation de stress du patient, elle est un signe de trouble moteur de l’œsophage (exemple : achalasie) et dure souvent longtemps sans perte pondérale. Un cas particulier est la dysphagie oro-pharyngée, d’origine souvent neurologique, souvent associée à des fausses routes déclenchant des quintes de toux et risquant une inhalation (exemple : séquelles d’un AVC avec paralysie du IX). L’odinophagie est la douleur à la déglutition et oriente vers une pathologie aiguë inflammatoire de l’œsophage ou du pharynx plus que vers un problème mécanique ou moteur (exemple : œsophagite par herpes ou médicamenteuse). 19 7. Régurgitation, la nausée et le vomissement La régurgitation est le retour dans la bouche du contenu gastrique ou œsophagien sans effort de vomissement, ni nausée, non digéré, sans acide ; à ne pas confondre avec le pyrosis. Le vomissement est un phénomène actif caractérisé par l’expulsion par la bouche du contenu gastrique accompagnée de contractions musculaires abdominales et diaphragmatiques douloureuses. La nausée est l’équivalent subjectif à minima du vomissement qu’elle peut précéder. Ces deux derniers phénomènes sont souvent accompagnés de troubles neurovégétatifs : pâleur, sudation, salivation, hypotension artérielle et bradycardie. B. Étapes de la démarche diagnostique devant un des signes d’appel d’une maladie gastroduodénale 1. Généralités Ce sont : un interrogatoire précis cherchant à définir les symptômes fonctionnels (plaintes), leurs siège et irradiations, leur mode d’installation, les éléments déclenchant ou sédatifs, leur rythme dans la journée et l’année ; un examen physique complet ; éventuellement, une endoscopie œsogastroduodénale. Cet examen est le premier prescrit pour des symptômes évocateurs d’une affection digestive haute. D’autres examens d’imagerie sont possibles (TOGD, scanner), de même que des exploration fonctionnelles (pH-métrie, manométrie) Décrire et schématiser les lésions anatomopathologiques élémentaires d’un ulcère chronique et les distinguer des pertes de substances superficielles de la muqueuse gastrique ou duodénale (abrasion, érosion, exulcération) L’ulcère chronique est une lésion de la paroi digestive creusant plus ou moins profondément cette paroi mais atteignant le plan de la couche musculaire. Il est limité et entouré par une réaction inflammatoire. Lors de la cicatrisation de l’ulcère, il y a réépithélialisation en surface et constitution au fond d’un socle scléreux avec névromes et endartérite. Cette lésion anatomopathologique diffère des pertes de substance superficielles de la muqueuse (abrasion, érosion, exulcération, par ordre croissant de profondeur), qui n’atteignent jamais la couche musculaire et ne laissent pas de séquelles. 2. L’endoscopie œsogastroduodénale Modalités de réalisation d’une endoscopie œsogastroduodénale L'endoscopie est réalisée à jeun, le plus souvent après une simple anesthésie pharyngée à la lidocaïne pour la rendre plus tolérable. Elle peut être effectuée dans certains cas sous sédation. L'endoscopie permet de pratiquer des biopsies en l’absence de troubles de l’hémostase. Enfin, l'endoscopie rend loisible les actes thérapeutiques : hémostase de lésions hémorragiques, 20 ablation (anse diathermique) ou destruction de tumeurs (coagulation monopolaire ou bipolaire, laser…), gastrostomie cutanée perendoscopique... Indications résiduelles du transit baryté œsogastroduodénal Cet examen est indiqué essentiellement en cas de sténose. Il est également parfois demandé avant une intervention œsogastroduodénale. Connaître schématiquement le principe de l’exploration de la sécrétion acide gastrique Le tubage gastrique permet de recueillir la sécrétion gastrique et de mesurer le débit acide gastrique à l’état basal, et lors d’épreuves dynamiques. Ses principales indications sont la recherche de l’hypersécrétion acide (dans le syndrome de Zollinger-Ellison [SZE] ou il existe une tumeur (gastrinome) produisant de la gastrine) et la recherche d’une achlorhydrie de la maladie de Biermer après stimulation par la pentagastrine. Méthodes utilisées pour mettre en évidence une infection gastrique à Helicobacter pylori et leurs indications respectives Les méthodes sont directes ou indirectes : Les méthodes directes reposent sur le prélèvement de biopsies antrales et fundiques. Trois types de tests peuvent être réalisés : 1. L’histologie permet à fort grossissement la mise en évidence des bactéries spiralées caractéristiques de H. pylori. 2. Le test rapide à l’uréase (résultats au décours immédiat de l’endoscopie) repose sur le virage d’un indicateur coloré du fait de l’alcalinisation du milieu par transformation de l’urée en ammoniac et CO2 en raison de l’activité uréasique du fragment biopsique maintenu à 37 °C. 3. La culture est la méthode de référence, mais sa difficulté la fait réserver à des centres spécialisés. Les méthodes indirectes sont de deux types : 1. la sérologie ; 2. le test respiratoire à l’urée13C, qui repose sur la mise en évidence de l’activité uréasique de la muqueuse infectée. En cas d’infection par H. pylori, l’ingestion d’urée13C est suivie d’un enrichissement de l’air expiré en 13CO2 du fait de la  transformation par les bactéries gastriques de l’urée en ammoniac et CO2 ; ce dernier gaz diffuse rapidement dans le sang puis dans l’air expiré. Les indications respectives sont : méthodes directes, lors de la mise en évidence endoscopique d’ulcères ou de tumeurs gastroduodénales ; méthodes indirectes (test respiratoire à l’urée13C) pour vérifier l’éradication, sans nécessiter une endoscopie. Conditions de réalisation de l’échoendoscopie gastrique L’échoendoscopie est un examen échographique réalisée pendant une endoscopie digestive, en portant une sonde d’échographie au contact de la muqueuse. Elle permet l’analyse de la paroi digestive et des structures avoisinantes (pancréas, voie biliaire principale, vésicule biliaire, ganglions, vaisseaux) et leur éventuelle ponction à visée diagnostic ou thérapeutique. Elle est réalisée le plus souvent sous anesthésie générale. 21 22