Evaluación Anaestésica Y Riesgos Preoperatorios PDF

EVALUACIÓN ANESTÉSICA Y DE RIESGOS PREOPERATORIOS El Sistema de Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) se utiliza para clasificar a los pacientes en función de su afección médica actual, la necesidad de un procedimiento y las comorbilidades asociadas....

EVALUACIÓN ANESTÉSICA Y DE RIESGOS PREOPERATORIOS El Sistema de Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) se utiliza para clasificar a los pacientes en función de su afección médica actual, la necesidad de un procedimiento y las comorbilidades asociadas. Cuadro 184.1 enumera las definiciones de estas clasificaciones, así como ejemplos del estado físico del paciente y las comorbilidades incluidas en cada categoría. Los pacientes que son ASA clase III y superiores tienen un mayor riesgo de complicaciones pulmonares y cardíacas, mayor pérdida de sangre Intraoperatoria, mayores tasas de infecciones posoperatorias, estadías más prolongadas en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y mayores tasas de readmisión después del alta.›-10 Muchos centros requieren la revisión de anestesiología de todos los pacientes ASA III antes de programar procedimientos en un centro de cirugía ambulatoria.n Pocos estudios han examinado específicamente la clasificación ASA y la asociación con los resultados quirúrgicos en la población pediátrica: sin embargo, la mayoría de los proveedores continúan usando este sistema como predictor de un mayor riesgo perioperatorio en los niños a pesar de sus limitaciones de confiabilidad entre evaluadores. En un estudio pediátrico, una clase de ASA III, IV o V se asoció con un aumento de la mortalidad. La edad menor de 3 años en el momento de la presentación para la cirugía también se identificó como un factor de riesgo de complicaciones perioperatorias. i La evaluación preanestésica, ya sea mediante entrevista telefónica o visita clínica, se recomienda y se clasifica según los factores de riesgo clínicos. Esto es especialmente cierto en niños con comorbilidades importantes. Las ventajas de una evaluación preanestésica incluyen la optimización de los problemas médicos del niño, la formulación de un plan anestésico, la anticipación y preparación para los problemas posoperatorios, la reducción de la tasa de cancelaciones de casos el día de la cirugía y la preparación del niño y su cuidador para el próximo procedimiento.i La evaluación generalmente incluye una revisión del historial médico, quirúrgico y anestésico del paciente, así como una lista de medicamentos y alergias, un examén físico y estudios de laboratorio o de diagnóstico, si está indicado.i7 En general, los estudios de rutina no están indicados para la mayoría de los procedimientos.1.19 Cardiopatía congénita La presencia de enfermedades cardíacas congénitas (CHD) o adquiridas (AHD) presenta un riesgo único y grave para los procedimientos quirúrgicos electivos y de emergencia. Los pacientes pediátricos con enfermedad cardiaca de cualquier tipo tienen tasas dos veces más altas de paro cardíaco y muerte durante el período perioperatorio.» El Registro de paro cardíaco perioperatorio pediátrico (POCA) encontró que los niños con CHD o AHD estaban en promedio más enfermos que aquellos sin enfermedad cardíaca y también tenian una mayor mortalidad después del paro.21 Para los niños con CC o AHD sometidos a procedimientos no cardíacos, la mayoría de los paros cardíacos ocurrieron en el período intraoperatorio y se debieron a causas cardiovasculares. Es de destacar que los procedimientos otorrinolaringológicos, especificamente la miringotomía y las sondas, la broncoscopia y la traqueotomía, se identificaron por tener tasas.. más altas de complicaciones en niños con enfermedades cardíacas, al igual que los procedimientos gastrointestinales.2 El cuidado y la clasificación de niños con enfermedades cardíacas es un tema controvertido. is Los criterios de alto riesgo propuestos incluyen lesiones complejas (fisiología de un solo ventrículo, estenosis aórtica, síndrome de Eisenmenger o miocardiopatía), fisiología mal compensada (insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, arritmias o cianosis), edad menor de 2 años, cirugía mayor, emergencia cirugía, hospital previo a un procedimiento. estancia de más de 10 días, y ASA clase IV o V (Recuadro 184.1).13-as Las características de bajo riesgo incluyen fisiología compensada o normal, lesiones simples, edad mayor de 2 años, cirugía menor, cirugía electiva y clase ASA 1 a 1II.26 En general, los pacientes de alto riesgo con cardiopatía coronaria que necesitan cirugia deben ser derivados a un centro especializado debido a la alta probabilidad de que necesiten atención especializada (es decir, anestesiólogo cardíaco pediátrico. cuidados intensivos pediátricos y cardiología pediátrica). Los niños en riesgo intermedio deben ser evaluados individualmente y considerados para su transferencia si hay opciones disponibles. Nueva evidencia muestra que los niños de bajo riesgo pueden someterse a procedimientos de manera segura en un hospital local» La cardiopatia coronaria abarca un amplio espectro de anomalías estructurales y, como grupo, se considera el defecto congénito más común encontrado en la población pediátrica, con una incidencia de 1 de cada 125 nacidos vivos. Durante las últimas décadas, las mejoras en la Innovación y la atención médica han llevado a la supervivencia del 85% al 90% de estos pacientes hasta la edad adulta.; en consecuencia, es cada vez más probable que los niños y adultos con cardiopatía coronaria se presenten para una drugía no cardiaca. Los pacientes con cardiopatía coronaria pueden tener una fisiopatología muy diferente y cada lesión debe considerarse de forma única. Los pacientes con cardiopatia coronaria pueden clasificarse según su tipo específico de circulación: circulación en \"serie\" normal, circulación \"equilibrada\" paralela y circulación de un solo ventrículo. Normal o \"serie\" la circulación describe el flujo y la fisiología cardíacos normales, que se observan típicamente en pacientes con defectos del tabique auricular (CIA) y defectos del tabique ventricular (CIV) aislados. La circulación paralela o equilibrada\" implica la mezcla de sangre venosa sistémica y venosa pulmonar, lo que a menudo conduce a grados variables de cianosis. Las lesiones comunes de este tipo incluyen defectos del tabique auriculoventricular (AVSD) no reparados. derivaciones de Blalock-Taussig (BT), Glenn o Sano (ventrículo derecho a arteria pulmonar) y tronco arterioso. La circulación de un solo ventrículo implica un flujo sanguíneo pasivo que desciende por un gradiente de presión hasta el sistema pulmonar, generalmente a través de una derivación o una vía anatómica paliada, como ocurre con la fisiología de Fontan. La hipertensión pulmonar se define como una presión arterial pulmonar media superior a 25 mm Hgao Es una secuela común de la cardiopatía coronaria, pero también puede desarrollarse debido a anomalías vasculares, hipoplasia broncopulmonar o enfermedad respiratoria. La hipertensión pulmonar grave se asocia con una alta morbilidad y mortalidad relacionada con perturbaciones en la fisiología basal en el periodo perioperatorio. Los factores agravantes incluyen hipercapnia e hipoxia relacionadas con la sedación, así como hipotermia resultante de una termorregulación deficiente bajo anestesia y un entorno operativo frío, a as No se ha demostrado que una sola técnica anestésica sea superior para mejorar los resultados del paciente y, por lo tanto, se recomienda un enfoque individualizado para el paciente con hipertensión pulmonar.az.. Al igual que con la cardiopatía coronaria de alto riesgo, los pacientes con hipertensión pulmonar deben someterse a procedimientos quirúrgicos en un centro con experiencia especializada, incluidos anestesiólogos cardíacos, cardiólogos e intensivistas pediátricos. Los vasodilatadores pulmonares inhalados e intravenosos y el ingreso posoperatorio en la UCI deben considerarse seriamente en casos de alto riesgo.aLa vigilancia estrecha, incluso después de procedimientos menores y de bajo riesgo, es esencial, ya que la mayoría de las muertes perioperatorias relacionadas con la hipertensión pulmonar ocurren en el período posoperatorio. Otra consideración en la población con cardiopatía coronaria es la necesidad de profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa (ET). En 2007, la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) publicó pautas actualizadas para la prevención de la El en pacientes con defectos cardiacos específicos que se someten a procedimientos que alteran la barrera mucosa normal, incluidos los que están cerca de los dientes y la orofaringe. Sé deben administrar antibióticos a pacientes con: (1) válvula cardíaca protésica / material protésico utilizado para la reparación de la válvula, (2) El previa, (3) cardiopatía coronaría cianótica no reparada, incluidas derivaciones y conductos paliativos, (4) cardiopatía coronaria completamente reparada con material protésico o dispositivo, ya sea colocado mediante cirugía o intervención con catéter, durante los primeros 6 meses después del procedimiento, y (5) cardiopatia coronaria reparada con defectos residuales en el sitio del parche o disposítivo protésico o adyacente al mismo. El antibiótico debe cubrir las especies estreptocócicas y estafilocócicas, la flora más común presente en las superficies mucosas. Los agentes recomendados incluyen amoxicilina, ampicilina, cefazolina, ceftriaxona o cefalexina; para las personas gravemente alérgicas a estos medicamentos, clindamycin, azitromicina o claritromicina son alternativas aceptables. Neurotoxicidad El efecto de los medicamentos anestésicos en el cerebro en desarrollo ha ganado una mayor atención en los medios de comunicación durante la última década y es una preocupación frecuente de los padres y cuidadores cuyos hijos están programados para someterse a procedimientos quirúrgicos. En diciembre de 2016, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE, UU. (FDA) publicó una declaración sobre los anestésicos en niños pequeños y mujeres embarazadas. advirtiendo especificamente que \"el uso repetido o prolongado de medicamentos anestésicos generales y sedantes durante cirugías o procedimientos en niños menores de 3 años o en mujeres embarazadas durante su tercer trimestre puede afectar el desarrollo del cerebro de los niños \*as En un esfuerzo por informar mejor al público, la FDA ordenó una etiqueta de advertencia en todos los medicamentos sedantes y anestésicos generales, lo que generó una controversia sobre si los padres y cuidadores deben ser advertidos o no sobre los \"efectos neurotóxicos potenciales de los medicamentos que su hijo puede recibir, durante los procedimientos. La investigación sobre la neurotoxicidad mediada por anestésicos comenzó hace varias décadas cuando Uemura et al, expusieron ratas preñadas a niveles bajos de halotano y encontraron una disminución en las mediciones de densidad sináptica y cambios de comportamiento en las crías expuestas.a En 1999, Ikonomidou et al. publicó un estudio que demuestra una muerte celular apoptótica neuronal significativa después del bloqueo de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) en crías de rata.u En 2003, Jevtovic-Todorovic et al. simularon un régimen anestésico pediátrico relativamente común a través de una exposición de 6 horas de midazolam, isoflurano y óxido nitroso en crías de rata, demostrando una muerte celular apoptótica generalizada, déficits en la función sináptica y problemas de memoria y aprendizaje. Aunque la apoptosis neuronal es fundamental para el desarrollo adecuado del sistema nervioso central, estos estudios avivaron la controversia sobre si las aberraciones mediadas por anestésicos en este proceso podrían conducir a déficits a largo plazo. Se ha demostrado evidencia de muerte de células neuronales y de oligodendrocitos en primates fetales y neonatales expuestos a ketamina, propofol o isoflurano.46.u Además de ratas y primates, varios estudios posteriores han relacionado los agentes anestésicos comúnmente utilizados en la práctica clínica (es decir, isoflurano, sevoflurano, propofol, fenobarbital, óxido nitroso, midazolam, ketamina) con efectos neurotóxicos en una variedad de otras especies, incluidos ratones, cerdos y pollos,49-sa No todos los estudios demuestran un efecto‹\*,50.53; Por ejemplo, los monos cynomolgus del día 6 postnatal expuestos a niveles quirúrgicos de sevoflurano durante 5 horas no demostraron déficits en el aprendizaje y la memoria (evaluados a los 7 meses de edad) o cambios en la expresión de proteínas específicas de neuronas en el hipocampo o corteza cerebral (evaluados a los 10 meses).ss La relevancia de estos estudios para los niños humanos es controvertida. Primero, el período de desarrollo durante el cual las células neuronales son VACHNNG NHAN HIN BẢH GUN HHN TẬU THO HATAN HỰ XONH vulnerables a la muerte celular mediada por anestésicos difiere notablemente entre especies.s En segundo lugar, es difícil determinar cualquier efecto incremental de la exposición al anestésico sobre la apoptosis más allá de la muerte celular programada fisiológicamente normal.szs7 En tercer lugar, los estudios varían notablemente en términos de duración, cantidad y frecuencia de la exposición a los anestésicos, así como de la edad de la exposición. Cuarto, la mayoría de los procedimientos del estudio no incorporan un estrés quirúrgico. Por último, en un número significativo de estudios, parámetros hemodinámicos y fisiológicos, como la presión arterial media, el dióxido de carbono al final de la espiración (COz), frecuencia cardíaca, etc., no se controlaron o informaron de manera enérgica. A pesar de la investigación activa durante la última década, los estudios clínicos recientes de neurotoxicidad anestésica potencial siguen siendo en su mayoría de naturaleza retrospectiva y observacional. Un estudio de cohorte emparejado de niños sometidos a anestesia antes de los 2 años encontró una asociación entre dos o más exposiciones anestésicas y un mayor riesgo de probiemas de aprendizaje.se Un estudio de cohorte retrospectivo de niños de 10 años que se sometieron a un solo procedimiento quirúrgico antes de los 3 años demostró déficits en el lenguaje y el razonamiento abstracto.se Sin embargo, un estudio de conorte emparejado por hermanos encontró que una exposición anestesica antes de los 36 meses de edad no afectó el cociente intelectual (CI) cuando se evaluo a los 10 años de edad. Además, un gran estudio retroectivo de 18.056 niños no mostró diferencias en los puntajes del Instrumento de desarrollo temprano del jardín de infantes entre los expuestos a un solo anestésico general versus a múltiples anestésicos; sin embargo, se observó un déficit significativo en niños de 2 a 4 años con una sola exposición a anestesia general, En un estudio observacional que investiga las medidas de resultado del desarrollo neurológico, como el coeficiente intelectual, las pruebas neuropsicológicas y los informes de los padres, no se encontró asociación entre el coeficiente intelectual y la exposición a la anestesia general antes de los 3 años de edad. Sin embargo, se demostró una disminución en la velocidad de procesamiento y las habilidades motoras finas, así como un aumento en los informes de los padres de problemas con la lectura, el comportamiento y la función ejecutiva en niños con exposiciones múltiples a los anestésicos.c Los padres de niños con una sola exposición anestésica tenían más probabilidades de informar problemas con la lectura y la función ej ecutiva, aunque las pruebas neuropsicolégicas no demostraron ningún efecto. El ensayo de Anestesia general en comparación con anestesia espinal (GAS) es el primer ensayo internacional controlado aleatorizado de bebés menores de 60 semanas sometidos a reparación de heria inguinal, que compara la anestesia regional despierta con la anestesia general basada en sevoffurano. Un informe de medidas de resultado secundarias preespecificadas no demostró diferencias en las puntuaciones cognitivas compuestas evaluadas a la edad de 2 años según lo medido por el instrumento Bayley Scales of Infant and Toddler Development III.sia Además, la medida de resultado primaria, el cociente de inteligencia a escala completa (FSIQ), en la Escala de inteligencia primaria y preescolar de Wechsler, tercera edición (WPPSI-III) a los 5 años de edad, tampoco demostró diferencias.midiferencia entre los grupos de anestesia regional despierto a general.ca Los resultados del ensayo GAS son la evidencia más sólida hasta la fecha de que la exposición breve (menos de 1 hora) a la anestesia general no afecta el desarrollo neurológico general.si Un consenso definitivo sobre la neurotoxicidad relacionada con el anestésico clínicamente significativa sigue siendo dificil de alcanzar. La variabilidad en los resultados del estudio destaca las limitaciones en la realización de análisis observacionales y retrospectivos. Además, es difícil determinar la importancia de las diferencias específicas en los resultados neuropsicológicos. Por lo tanto, hasta que se disponga de evidencia concluyente, la conversación con los padres y cuidadores preocupados debe centrarse en la discusión de la necesidad de la intervención quirúrgica, la posibilidad de alternativas a la anestesia general, la titulación adecuada de los medicamentos anestésicos y el reconocimiento de la incertidumbre en ambos datos humanos y animales. Los proveedores deben asegurar que una sola exposición breve a un anestésico no ha demostrado diferencias identificables en los resultados. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS PARA LAS ENFERMEDADES PEDIÁTRICAS COMUNES Precocidad La prematuridad afecta prácticamente a todos los sistemas de órganos. El sistema cardiovascular tiene una homeostasis inmadura del calcio y fibras cardíacas relativamente no adaptables, lo que da como resultado una contráctilidad alterada y. una capacidad limitada para aumentar el gasto cardíaco. Los bebés ex prematuros tienen una mayor incidencia de complicaciones respiratorias después de la cirugía, incluida la apnea postanestésica La apnea postanestésica se define como el cese de la respiración durante al menos 15 segundos o cualquier pausa en la respiración asociada con una frecuencia cardíaca de menos de 80 latidos / min.aus La apnea puede ser central (p. Ej., Debido a un tronco encefálico subdesarrollado), obstructiva (p. E), Debido a una obstrucción de las vías respiratorias superiores o inferiores) o mixta. También puede estar influenciado por factores farmacológicos y metabólicos (es decir, alcalosis metabólica). La incidencia de appea después de la anestesia es más alta en las primeras 4 a 6 horas después del procedimiento, pero puede persistir hasta 12 horas después de la anestesia, lo que a menudo requiere observación durante la noche.su Se debe considerar el costo adicional asociado con una estadía prolongada en una PACU y, a menudo, una estadía en el hospital durante la noche, frente al riesgo de posponer los procedimientos quirúrgicos electivos hasta que la posibilidad de apnea sea mínima. Este riesgo disminuye con el aumento de la edad gestacional (EG) y la edad en el momento de la intervención quirúrgica, con una reducción del riesgo del 1% aproximadamente a las 56 semanas de edad posconceptual (PCA: Figura 184.1) Un enfoque conservador es admitir a todos los bebés prematuros con PCA de menos de 60 semanas durante al menos 12 horas; sin embargo, las políticas variarán de una institución a otrasoses Figura 184.2 describe un algoritmo para ex lactantes prematuros sometidos a cirugía. La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar crónica \* comúnmente asociada con la prematuridad. Sin embargo, la DBP también puede ocurrir en bebés nacidos a término con antecedentes de asistencia respiratoria mecánica prolongada, corioamnionitis o conducto arterioso persistente persistente (CAP). La DBP es causada por una detención en el desarrollo pulmonar y se caracteriza por la formación de menos alvéolos más grandes con lechos capilares más pequeños y fibrosis intersticial asociada.un Estas anomalías conducen a hipoxemia, hiperreactividad bronquial, desajuste de ventilación / perfusión, hipertensión pulmonar y una propensión a la traqueobroncomalacia secundaria a un soporte cartilaginoso inadecuado.o Las estrategias de manejo incluyen el uso de la presión máxima espiratoria final óptima (PEEP) para prevenir el colapso de las vías respiratorias grandes y la atelectasia, la diuresis, evitar aumentos en la resistencia vascular pulmonar (PVR), utilizar volúmenes corrientes más pequeños para prevenir el traumatismo volumétricó y el barotraumatismo, y una monitorización estrecha de anomalías electrolíticas. Aunque controvertidos, varios estudios abogan por mantener una menor saturación de oxígeno para prevenir las secuelas de la hiperoxia. La mayoría de los estudios apoyan un objetivo de saturación de oxígeno del 91% al 95% debido al potencial de aumento de la mortalidad con saturaciones inferiores al 90%.7x74 Los centros termorreguladores inmaduros y el aumento de la relación superficie-área-volumen predisponen a los bebés prematuros a la hipotermia Además, los bebés prematuros, así como a término, dependen de la termogénesis sin temblores a través de las células grasas pardas para generar calor, aunque esta capacidad no se desarrolla completamente hasta las 26 a 30 semanas de EG. Como resultado, los pacientes prematuros requieren maniobras agresivas para evitar el enfriamiento, incluido el aumento de la temperatura en la sala de operaciones, calentadores convectivos, luces infrarrojas, gases anestésicos humidificados y fluidos intravenosos (IV) y de irrigación calentados. El desarrollo de anomalías electrolíticas, como hipoglucemia, hipocalcemia e hiponatremia, es común en los bebés prematuros. La hipoglucemia es el resultado de una combinación de mayores necesidades de glucosa y disminución de las reservas de glucógeno; por lo tanto, los bebés prematuros que se someten a procedimientos quirúrgicos generalmente requerirán liquidos de contengan glucosa. La hipocalcemia a menudo es resultado de resistencia o insuficiencia de la hormona paratiroidea, disminución de la transferencia materna de calcio, pérdidas renales y aumento de la producción de calcitonina. decistis Los bebés prematuros tienen un sistema colector tubular renal inmaduro que puede conduciral desarrollo de hiponatremia.s También se deben considerar las diferencias farmacocinéticas con respecto a los medicamentos anestésicos debido a un mayor volumen de distribución (aumento del agua corporal total), así como a una función renal y hepática inmadura. Los niños nacidos prematuramente continúan en riesgo de sufrir efectos adversos relacionados con la sedación y la anestesia, generalmente relacionados con las vías respiratorias y el sistema pulmonar. Un estudio demostró que los pacientes prematuros tienen casi el doble de probabilidades de experimentar efectos adversos relacionados con la sedación o la anestesia en comparación con los niños nacidos a término, y las consecuencias adversas también se extienden hasta la edad adulta. **Parálisis cerebral** La parálisis cerebral se define como un trastorno del movimiento, los músculos y / o la postura, caracterizado por una lesión no progresiva o un desarrollo anormal del cerebro inmaduro.aesen Los niños con parálisis cerebral pueden tener un intelecto normal y perioperatorio emocional ajustado a la edad preocupaciones, incluso si tienen dificultades para articularlas. La función oromotora deteriorada puede provocar secreciones excesivas con depuración deficiente, aspiración crónica y desnutrición; además, la disminución del tono faríngeo puede provocar obstrucción de las vías respiratorias superiores e hipoxia relacionada con la sedación. La enfermedad por reflujo gastroesofágico no controlada (ERGE) debe inducir al anestesiólogo a considerar una inducción de secuencia rápida. La succinilcolina no está contraindicada en pacientes con parálisis cerebral; aunque pueden tener proliferación de receptores de acetilcolina extrajuncionales, los niveles de potasio después de la administración de succinilcolina no fueron significativamente diferentes en comparación con los pacientes sin parálisis cerebral. Además de la enfermedad reactiva de las vías respiratorias y la enfermedad pulmonar crónica, muchos pacientes también tienen trastornos convulsivos coexistentes. La terapia antiepiléptica crónica puede alterar la farmacocinética de los medicamentos anestésicos comúnmente administrados, incluidos los antibióticos y los bloqueadores neuromusculares. El manejo de la temperatura puede ser un desafío como resultado de disfunción hipotalámica y falta de tejido adiposo aislante. Algunos niños afectados tienen contracturas graves y requieren un posicionamiento cuidadoso durante los procedimientos quirúrgicos. El tratamiento del dolor posoperatorio puede resultar dificil debido a la incapacidad de verbalizar adecuadamente las necesidades; por lo tanto, es útil y recomendable tener un cuidador presente en la sala de recuperación que pueda reconocer e interpretar comportamientos y expresiones específicas. **Autismo** Los criterios de diagnóstico para los trastornos del espectro autista se basan en deficiencias en múltiples dominios, incluidas las relaciones interpersonales, la comunicación no verbal y la reciprocidad socioeracional.a El período perioperatorio es a menudo un momento extremadamente estresante para los pacientes con autismo, ya que son exquisitamente sensibles a la luz, el sonido y el tacto. Los tiempos de espera deben minimizarse si es posible, y una atenuación, Una sala preoperatoria tranquila puede ser útil para reducir la estimulación indeseable. La entrevista preoperatoria requiere delicadeza y flexibilidad para adaptarse a las necesidades de comportamiento. Se debe considerar limitar el número de proveedores en el área, y puede ser prudente tener un solo proveedor para el paciente durante la inducción. El enfoque de la inducción de la anestesia debe individualizarse para cada niño. Algunos pacientes autistas cooperarán con la colocación intravenosa preoperatoria, mientras que otros pueden necesitar premedicación oral o una inyección intramuscular antes de ingresar al quirófano. Dado que los cuidadores primarios a menudo conocen los factores desencadenantes del comportamiento y las técnicas para calmar a estos pacientes, su presencia en la inducción puede ser útil. Los especialistas en vida infantil también son un recurso invaluable. Después de la operación, se deben tomar medidas para reducir la volatilidad emocional al salir de la anestesia, incluido mantener solo los monitores esenciales en su lugar, la presencia temprana de los padres en la sala de recuperación y la posible extracción intravenosa temprana. **Infección del tracto respiratorio superior** Un niño con una infección del tracto respiratorio superior (URI) presenta un dilema común al que se enfrentan los otorrinolaringólogos y anestesiólogos pediátricos. Los niños tienen, en promedio, de 6 a 8 URI por año,a con la duración típica de cada enfermedad entre 7 y 15 días.a Además, la hiperreactividad de las vías respiratorias puede persistir hasta 8 semanas después de la resolución de los síntomas iniciales y puede ser exagerada en pacientes con asma o enfermedad pulmonar preexistente.a.a Otras complicaciones respiratorias perioperatorias incluyen un aumento de las necesidades posoperatorias de oxígeno, un mayor riesgo de contener la respiración y desaturaciones de oxígeno a menos del 90%.as Un estudio prospectivo de casos y controles encontró un aumento de dos a siete veces en las complicaciones respiratorias en niños con una URI que se sometieron a anestesia y cirugía. Otro estudio de Schreiner et al. demostraron que los niños con URI tenían más del doble de probabilidades de desarrollar laringoespasmo intraoperatoriamente. Un estudio prospectivo identificó factores de riesgo independientes de complicaciones respiratorias en el período perioperatorio, a saber: uso de un tubo endotraqueal (ETT), antecedentes de prematuridad, presencia de enfermedad reactiva de las vías respiratorias (RAD),\* tabaquismo o exposición al humo de los padres, cirugía de las vías respiratorias y congestión con copiosas secreciones,as Los procedimientos de las vías respiratorias y la edad mas joven se asociaron con un riesgo aditivo.as La decisión de seguir adelante con un proce -miento en el paciente pediátrico con una URI reciente o activa depende de múltiples factores, incluida la urgencia del procedimiento, la presencia de sintomas de alto riesgo como fiebre, sibilancias, tos o congestión, consideración del paciente y factores de riesgo de procedimiento, y discusión del riesgo con los cuidadores. Es posible que se justifiquen estudios adicionales en determinadas situaciones clínicas, que incluyen, entre otros, radiografías de tórax, paneles virales y estudios de laboratorio.as En todos los casos, se recomienda encarecidamente la discusión multidisciplinaria entre el anestesiólogo y el otorrinolaringólogo, y se debe considerar seriamente la reprogramación de procedimientos electivos que requieran manipulación de las vías respiratorias después de 4 semanas en pacientes con sintomas activos de URI. **Enfermedad reactiva de las vías respiratorias** Un historial de RAD o asma puede tener un gran impacto en el manejo perioperatorio del paciente pediátrico. La evaluación preoperatoria debe definir la gravedad de la enfermedad centrándose en los síntomas, el número de exacerbaciones recientes, la intensificación del tratamiento y el uso de esteroides, las visitas al centro de emergencia, las hospitalizaciones, Mas intubaciones y los ingresos a la UCI. También se debe realizar un examen físico completo por parte del proveedor de anestesia en la bahía preoperatoria o en la clínica de preanestesia para evaluar si hay sibilancias o roncus. Los estudios han demostrado que una historia de tres o más casos de síntomas respiratorios broncoespásticos en 1 año se asoció con un mayor riesgo de eventos respiratorios perioperatorios adversos.so Puede ser necesario posponer la cirugía electiva de 4 a 6 semanas para permitir la optimización médica en pacientes con broncoespasmo activo o reciente o exacerbación de su enfermedad de las vías respiratorias. **Fibrosis quística** La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad congénita multisistémica caracterizada por una alteración del aclaramiento mucociliar. Se hereda como un rasgo autosómico recesivo y resulta de mutaciones en el gen que codica la proteína CFTR del canal de cloruro. La FQ afecta principalmente al tracto respiratorio, las glándulas sudoríparas, el hígado, el páncreas, los intestinos y el tracto reproductivo, Los pacientes con FQ están en riesgo de sufrir eventos respiratorios perioperatorios adversos debido a la reserva respiratoria limitada, que se ve comprometida aún más por el deterioro del aclaramiento mucociliar inducido por la anestesia.s Las consideraciones perioperatorias para los pacientes con FQ incluyen una historia clínica y un examen fisico completos, que evalúen especificamente la función pulmonar basal y estudios de imágenes pertinentes para evaluar la presencia de bronquiectasias. La bronquiectasia es indicativa de una obstrucción fija de las vías respiratorias inferiores con un aumento de las secreciones bronquiales, lo que puede resultar en un mayor riesgo de taponamiento de moco, cierre de las vías respiratorias, atelectasia e hipoxemia. En pacientes mayores de 6 años, las pruebas de función pulmonar y la espirometría pueden ser útiles para identificar la obstrucción de las vías respiratorias. Los procedimientos electivos deben realizarse solo después de la optimización y administración de los medicamentos respiratorios de referencia antes de la inducción de la anestesia, Los pacientes con FQ pueden mostrar un aumento de la hiperreactividad de las vías respiratorias secundaria a una infección crónica, por lo que los broncodilatadores pueden ser útiles en el período perioperatorio. También se debe considerar la comunicación multidisciplinaria con el neumólogo del paciente, la institución del tratamiento para el aclaramiento posoperatorio de las vías respiratorias y la posible necesidad de cuidados posoperatorios al nivel de la UCL **Enfermedades musculoesqueléticas** La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es la forma más común de distrofia muscular. Los pacientes con DMD carecen de la proteina distrofina. La DMD se caracteriza por una degeneración indolora de las fibras musculares y la consiguiente hipertrofia grasa del tejido muscular. La debilidad respiratoria progresiva, la dificultad para manipular las secreciones y la tos y el aclaramiento ineficaces de las vías respiratorias pueden provocar neumonías recurrentes, y la mayoría de los pacientes generalmente sufren morbilidad y mortalidad relacionadas con las vías respiratorias. La escoliosis severa puede conducir al desarrollo de una enfermedad pulmonar restrictiva. La enfermedad cardiaca puede manifestarse como defectos de conducción o miocardiopatia progresiva, Los pacientes pueden sufrir hipomotilidad gástrica y retraso en el vaciamiento gástrico, lo que aumenta el riesgo de aspiración durante la Inducción. No existe una técnica anestésica estandarizada para pacientes con distrofias musculares, aunque se aplican algunas consideraciones específicas a cada uno de los diversos tipos. Se deben considerar las pruebas de función pulmonar para pacientes sintomáticos, y la optimización perioperatoria de pacientes con distrofia muscular puede justificar el inicio de la ventilación con presión positiva no invasiva. Se debe considerar el ecocardiograma preoperatorio para evaluar la disfunción cardíaca. El uso de esteroides a largo plazo puede requerir \"dosis de estrés\" en el período perioperatorio. La succinilcolina se ha implicado en varios casos de paro cardíaco hiperpotasémico en niños previamente sanos que posteriormente se descubrió que tenían una miopatía subyacente; como resultado, la FDA colocó una advertencia de recuadro negro sobre el uso de succinilcolina en pacientes pediátricos, es La distrofia muscular no se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de hipertermia maligna (HM) a menos que se sepa que el paciente tiene una mutación del gen del receptor 1 de rianodina. (RYR1, A pesar de esta falta de evidencia, el uso de anestésicos volátiles en pacientes con distrofia muscular sigue siendo controvertido. Los anestésicos volátiles se consideran relativamente contraindicados como resultado de informes de rabdomiólisis atribuida a la membrana muscular. Una sala preoperatoria tranquila puede ser útil para reducir la estimulación indeseable. La entrevista preoperatoria requiere delicadeza y flexibilidad para adaptarse a las necesidades de comportamiento. Se debe considerar limitar el número de proveedores en el área, y puede ser prudente tener un solo proveedor para el paciente durante la inducción. El enfoque de la inducción de la anestesia debe individualizarse para cada niño. Algunos pacientes autistas cooperarán con la colocación intravenosa preoperatoria, mientras que otros pueden necesitar premedicación oral o una inyección intramuscular antes de ingresar al quirófano. Dado que los cuidadores primarios a menudo conocen los factores desencadenantes del comportamiento y las técnicas para calmar a estos pacientes, su presencia en la inducción puede ser útil. Los especialistas en vida infantil también son un recurso invaluable. Después de la operación, se deben tomar medidas para reducir la volatilidad emocional al salir de la anestesia, incluido mantener solo los monitores esenciales en su lugar, la presencia temprana de los padres en la sala de recuperación y la posible extracción intravenosa temprana. **Infección del tracto respiratorio superior** Un niño con una infección del tracto respiratorio superior (URI) presenta un dilema común al que se enfrentan los otorrinolaringólogos y anestesiólogos pediátricos. Los niños tienen, en promedio, de 6 a 8 URI por año, con la duración típica de cada enfermedad entre 7 y 15 días. Además, la hiperreactividad de las vías respiratorias puede persistir hasta 8 semanas después de la resolución de los sintomas iniciales y puede ser exagerada en pacientes con asma o enfermedad pulmonar preexistente.im Otras complicaciones respiratorias perioperatorias incluyen un aumento de las necesidades posoperatorias de oxígeno, un mayor riesgo de contener la respiración y desaturaciones de oxígeno a menos del 90%.ts Un estudio prospectivo de casos y controles encontró un aumento de dos a Siete veces en las complicaciones respiratorias en niños con una URI que se sometieron a anestesia y cirugía Otro estudio de Schreiner et al. demostraron que las niños con URI tenian más del doble de probabilidades de desarrollar laringoespasmo intraoperatoriamente. Un estudio prospectivo identificó factores de riesgo independientes de complicaciones respiratorias en el periodo perioperatorio, a saber: uso de un tubo endotraqueal (ETT), antecedentes de prematuridad, presencia de enfermedad reactiva de las vías respiratorias (RAD), tabaquismo o exposición al humo de los padres, cirugia de las vías respiratorias y congestión con copiosas secreciones is Los procedimientos de las vias respiratorias y la edad más joven se asociaron con un riesgo aditivo.ns La decisión de seguir adelante con un procedimiento en el paciente pediátrico con una URI reciente o activa depende de multiples factores, incluida la urgencia del procedimiento, la presencia de sintomas de alto riesgo como fiebre, sibilancias, tos o congestión, consideración del paciente y factores de riesgo de procedimiento, y discusión del riesgo con los cuidadores. Es posible que se justifiquen estudios adicionales en determinadas situaciones clínicas, que incluyen, entre otros, radiografías de tórax, paneles virales y estudios de laboratorio, En todos los casos, se recomienda encarecidamente la discusión multidisciplinaria entre el anestesiólogo y el otorrinolaringólogo, y se debe considerar seriamente la reprogramación de procedimientos electivos que requieran manipulación de las vias respiratorias después de 4 semanas en pacientes con sintomas activos de URLe Enfermedad reactiva de las vias respiratorias Un historial de RAD o asma puede tener un gran impacto en el manejo perioperatorio del paciente pediátrico. La evaluación preoperatoria debe definir la gravedad de la enfermedad centrándose en los sintomas, el número de exacerbaciones recientes, la intensificación del tratamiento y el uso de esteroides, las visitas al centro de emergencia, las hospitalizaciones, las intubaciones y los ingresos a la UCI. También se debe realizar un examen físico completo por parte del proveedor de anestesia en la bahia preoperatoria o en la clínica de preanestesia para evaluar si hay sibilancias o roncus, Los estudios han demostrado que una historia de tres o más: casos de sintomas respiratorios broncoespásticos en 1 año se asocio con un mayor riesgo de eventos respiratorios perioperatorios adversos. e Puede ser necesario posponer la cirugia electiva de 4 a 6 semanas. para permitir la optimización médica en pacientes con broncoespasmo activo o reciente o exacerbación de su enfermedad de las vías respiratorias. **La fibrosis quística (FQ)** es una enfermedad congénita multisistémica caracterizada por una alteración del aclaramiento mucociliar. Se hereda como un rasgo autosómico recesivo y resulta de mutaciones en el gen que codifica la proteína CFTR del canal de cloruro.»a La FQ afecta principalmente al tracto respiratorio, las glándulas sudoríparas, el hígado, el páncreas, los intestinos y el tracto reproductivo. Los pacientes con FQ están en riesgo de sufrir eventos respiratorios perioperatorios adversos debido a la reserva respiratoria limitada, que se ve comprometida aún más por el deterioro del aclaramiento mucociliar inducido por la anestesia.os Las consideraciones perioperatorias para los pacientes con FQ incluyen una historia clínica y un examen físico completos, que evalúen especificamente la función pulmonar basal y estudios de imágenes pertinentes para evaluar la presencia de bronquiectasias. La bronquiectasia es indicativa de una obstrucción fija de las vías respiratorias inferiores con un aumento de las secreciones bronquiales, lo que puede resultar en un mayor riesgo de taponamiento de moco, cierre de las vías respiratorias, atelectasia e hipoxemia. En pacientes mayores de 6 años, las pruebas\' de función pulmonar y la espirometria pueden ser útiles para identificar la obstrucción de las vías respiratorias. Los procedimientos electivos deben realizarse solo después de la optimización y administración de los medicamentos respiratorios de referencia antes de la inducción de la anestesia. Los pacientes con FQ pueden mostrar un aumento de la hiperteactividad de las vías respiratorias secundaria a una infección crónica, por lo que los broncodilatadores pueden ser útiles en el período perioperatorio. También se debe considerar la comunicación multidisciplinaria con-el neumólogo del paciente, la institución del tratamiento para el aclaramiento posoperatorio de las vías respiratorias y la posible necesidad de cuidados posoperatorios al nivel de la UCI. **Enfermedades musculoesqueléticas** La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es la forma más común de distrofia muscular. Los pacientes con DMD carecen de la proteína distrofina. La DMD se caracteriza por una degeneración indolora de las fibras musculares y la consiguiente hipertrofia grasa del tejido muscular. La debilidad respiratoria progresiva, la dificultad para manipular las secreciones y la tos y el aclaramiento ineficaces de las vías respiratorias pueden provocar neumonías recurrentes, y la mayoría de los pacientes generalmente sufren morbilidad y mortalidad relacionadas con las vías respiratorias. La escoliosis severa puede conducir al desarrollo de una enfermedad pulmonar restrictiva.sese La enfermedad cardíaca puede manifestarse como defectos de conducción o miocardiopatía progresiva. Los pacientes pueden sufrir hipomotilidad gástrica y retraso en el vaciamiento gastrico, lo que aumenta el riesgo de aspiración durante la inducción. No existe una técnica anestésica estandarizada para pacientes con distrofias musculares, aunque se aplican algunas consideraciones específicas a cada uno de los diversos tipos. Se deben considerar las pruebas de función pulmonar para pacientes sintomáticos, y la optimización perioperatoria de pacientes con distrofía muscular puede justificar el inicio de la ventilación con presión positiva no invasiva. Se debe considerar el ecocardiograma preoperatorio para evaluar la disfunción cardíaca. El uso de esteroides a largo plazo puede requerir \"dosis de estrés\" en el período perioperatorio. La succinilcolina se ha implicado en varios casos de paro cardíaco hiperpotasémico en niños previamente sanos que posteriormente se descubrió que tenían una miopatía subyacente; como resultado, la FDA colocó una advertencia de recuadro negro sobre el uso de succinilcolina en pacientes pediátricos,es La distrofia muscular no se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de hipertermia maligna (HM) a menos que se sepa que el paciente tiene una mutación del gen del receptor 1 de rianodina. (RYR1). A pesar de esta falta de evidencia, el uso de anestésicos volátiles en pacientes con distrofia muscular sigue siendo controvertido. Los anestésicos volátiles se consideran relativamente contraindicados como resultado de informes de rabdomiólisis atribuida a la membrana muscular. fragilidad.»La mayoría de los anestesiólogos prefieren realizar una anestesia intravenosa total cuando sea posible. **Miopatías mitocondriales** Las miopatías mitocondriales describen un grupo de trastornos de penetrancia genética variable, que afectan a tejidos con alto consumo de energía, principalmente los sistemas neurológico y musculoesquelético. Los síntomas comunes en la presentación incluyen hipotonía, debilidad de los músculos respiratorios, convulsiones y encefalopatía.ieLos pacientes con miopatías mitocondriales pueden ser sumamente sensibles a la hipoglucemia y al estrés metabólico, y muchos tienen la propensión a desarrollar acidosis láctica. Por lo tanto, se deben minimizar los períodos de ayuno, se debe proporcionar un suplemento de glucosa intravenosa cuando esté indicado.s y puede ser necesario evitar los líquidos que contienen lactato exógeno. 1o El riesgo de acidosis láctica puede mitigarse previniendo los escalofríos, manteniendo la normotermia y optimizando la analgesia perioperatoria. Todos los medicamentos anestésicos generales deprimen la función mitocondrial hasta cierto punto; por lo tanto, la titulación cuidadosa del anestésico es de suma importancia. **Obesidad** Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la obesidad infantil afecta a más del 18% de la población estadounidense entre las edades de 2 y 19 años. 1o Las comorbilidades relacionadas con la obesidad incluyen intolerancia a la glucosa, diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, asma y trastornos respiratorios del sueño (TRS).-113 La obesidad afecta todos los aspectos de la atención anestésica. El control de los signos vitales, como la presión arterial y el electrocardiograma (ECG), así como el bloqueo neuromuscular, pueden resultar dificiles debido al hábito corporal y la impedancia de los tejidos blandos.Obtener acceso intravenoso,s realizar ventilación e intubación con mascarilla, is posicionamiento del paciente. 112 y determinar la dosificación correcta de la medicación en pacientes obesos plantea un serio desafio para el anestesiólogo. **Diabetes mellitus** El manejo exitoso de los pacientes con diabetes mellitus requiere una comunicación interdisciplinaria entre el equipo perioperatorio y el endocrinólogo del paciente para optimizar la medicación oral y la dosificación de insulina. El objetivo es casi normoglucemia y, a menudo, se requiere una reducción de la dosis de las formulaciones de insulina de acción intermedia y prolongada para evitar la hipoglucemia. La metformina debe mantenerse durante 24 horas antes de la operación para disminuir el riesgo de acidosis láctica.12a Los pacientes diabéticos también deben programarse como el primer caso del día para limitar cero por sistema operativo (NPO) y facilitan valores óptimos de glucosa perioperatoria. Por lo general, la corrección preoperatoria de la hiperglucemia no es necesaria a menos que los valores de glucosa sean superiores a 250 mg / dL. Intraoperatoriamente, se recomienda una monitorización frecuente de la glucosa en sangre, y en procedimientos mayores de 2 horas o más donde el estrés operatorio puede conducir a un aumento de los niveles de glucosa en sangre, se prefiere una infusión de insulina a la corrección subcutánea.12 Después de la operación, los pacientes diabéticos deben reanudar su régimen de medicación domiciliaria tan pronto como puedan tolerar una dieta normal. **Anemia drepanocítica** La anemia de células falciformes (ECF) es un grupo heredado de hemoglobinopatías prevalentes en la población afroamericana e hispana. La fisiopatología de la SCD es extremadamente compleja, pero puede describirse en términos generales como la acumulación de eritrocitos falciformes en la microvasculatura, lo que conduce a una disminución de la perfusión periférica, Los niños diagnosticados con ECF tienen un mayor grado de morbilidad y mortalidad perioperatoria, con una tasa de complicaciones estimada entre un 30% y un 50% más alta que en los pacientes sin EFC. La evaluación preoperatoria debe incluir una historia detallada y un enfoque físico de las crisis vasooclusivas previas (es decir, síndrome torácico agudo, accidentes cerebrovasculares e hipertensión pulmonar), transfusiones previas, régimen analgésico actual, evaluación neurológica y saturación de oxígeno. Las pruebas de laboratorio importantes incluyen el hematocrito inicial y el tipo y compatibilidad cruzada.Los métodos preoperatorios para disminuir el riesgo de anemia falciforme incluyen hidratación intravenosa agresiva, broncodilatadores, hidroxiurea, y transfusión. La recomendación actual es realizar una transfusión hasta un objetivo de hemoglobina de 10g / di en niños con ECF para disminuir el riesgo de crisis vasooclusivas y accidentes cerebrovasculares.12 La exanguinotransfusión debe usarse en pacientes con fenotipos de células falciformes más graves que aún experimentan frecuentes crisis de dolor u otras complicaciones relacionadas con la enfermedad a pesar de niveles de hemoglobina superiores a 10 g / dl. Los objetivos de la atención anestésica intraoperatoria deben centrarse en mantener una fisiología normal y evitar factores que puedan precipitar las crisis falciformes.127 Las consideraciones postoperatorias incluyen la consulta con un servicio de hematología, 122 monitoreo de complicaciones como síndrome torácico agudo y accidentes cerebrovasculares, suplementación con oxígeno, antibióticos apropiados, estado de hidratación adecuado y movilización temprana. El manejo agresivo del dolor es esencial, pero lograr un control adecuado del dolor puede ser difícil debido a las altas tasas de uso de analgésicos crónicos para tratar el dolor crónico.130 La consulta con un servicio de dolor agudo suele ser deseable y eficaz. **Síndrome de Down** El síndrome de Down, o trisomía 21, es el trastorno cromosómico más común que se encuentra en la población pediátrica, con una prevalencia de aproximadamente 1 de cada 600 nacidos vivos. 131-133 Los niños con trisomía 21 tienen un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la anestesia, que incluyen, entre otras, bradicardia grave, obstrucción de las vías respiratorias, intubación difícil, estridor postintubación y broncoespasmo. 134 En esta población hay tasas más altas de TRS, lo que da como resultado una mayor propensión a la obstrucción de las vías respiratorias. La ventilación con mascarilla y la intubación pueden ser un desafío debido a la presencia de una zona media hipoplásica, macroglosia relativa, cuello corto y anomalías de las vías respiratorias superiores e inferiores. Casi la mitad de los niños diagnosticados con síndrome de Down tienen malformaciones del sistema cardiovascular, siendo los más comunes los defectos del cojín endocárdico, como defectos completos del canal auriculoventricular, CIA y CIV.Hay una mayor incidencia de hipertensión pulmonar en niños con síndrome de DoWn. 135,137,138 Con la inducción por inhalación, múltiples estudios han demostrado una respuesta bradicárdica exagerada al sevofluranO. 139,140 La hipotonía, la obesidad, las endocrinopatías, las discrasias sanguíneas, los trastornos convulsivos, las afecciones psiquiátricas y diversos grados de discapacidad intelectual son otros hallazgos comunes en los pacientes con trisomía 21.Aproximadamente del 8% al 63% de los niños con síndrome de Down tienen inestabilidad craneocervical incidental, con enfermedad sintomática presente en el 1% al 2%.1 Por lo general, no se recomienda obtener radiografías de columpa cervical preoperatorias de rutina; más bien, la cabeza y el cuello deben manipularse con precaución en todos los pacientes con síndrome de Down, evitando la hiperextensión, Las radiografías de columna cervical negativas no descartan la inestabilidad de la columna cervical, ya que los niños pequeños pueden tener una osificación incompleta y el cambio de ligamentos puede ocurrir de forma espontánea. **Síndromes genéticos asociados con una vía aérea difícil** Se debe anticipar el potencial de dificultad para las vías respiratorias en niños con afecciones genéticas, que incluyen, entre otros, síndrome de Down, síndrome de Beckwith-Wiedemann, secuencia de Pierre Robin, síndrome de Treacher Collins, microsomía hemifacial, síndrome de Apert, anomalía de Klippel-Feil, distrofias musculares y mucopolisacaridosis.142,13 Factores evaluados por anestesiólogos para determinar las posíbilidades de una vía aérea difícil incluyen puntuación de Mallampati, distancia tiromental, apertura de la boca, tamaño de la lengua, presencia de dientes flojos, flexibilidad cervical y antecedentes de intubación previa. En 2014, una revisión del manejo de las vías respiratorias en un hospital pediátrico de atención terciaria demostró que los antecedentes del paciente identificaron al 98% de los pacientes con vías respiratorias difíciles. a Las etiologías más comunes identificadas fueron hipoplasia mandibular, micrognatia, extensión limitada del cuello, mala movilidad de la articulación temporomandibular, macroglosia, estenosis glótica o subglótica severa y anomalías o estenosis traqueales. Por lo tanto, una historia clínica y un examen físico cuidadosos deben identificar la mayoría de las situaciones difíciles o potencialmente difíciles de las vías respiratorias, lo que permite una planificación minuciosa y una coordinación de la atención entre el anestesiólogo y el otorrinolaringólogo para procedimientos tanto otorrinolaringológicos como no laringológicos. **GESTIÓN PREOPERATORIA** La coordinación de la atención el día de un procedimiento puede resultar estresante tanto para los niños como para los cuidadores. Los objetivos generales del período preoperatorio son brindar apoyo logístico para la llegada al quirófano, una evaluación exhaustiva por parte del personal de enfermería y del equipo de procedimiento y una evaluación quirúrgica y anestésica previa al procedimiento. Además, otros objetivos preoperatorios incluyen determinar la necesidad de una consulta de trabajo social, explicar las instrucciones posoperatorias y, potencialmente, solicitar la participación del paciente en estudios de investigación. Para algunos niños, el procedimiento y la anestesia que lo acompaña pueden ser el primero de muchos encuentros futuros con el sistema de atención médica; por lo tanto, es importante considerar las ramificaciones de una experiencia perioperatoria estresante. Los estudios muestran que aproximadamente el 60% de los niños experimentan ansiedad perioperatoria, 144,145 con hasta un 20% mostrando cambios de comportamiento medibles que persisten desde 30 días hasta 1 año después del procedimiento. 144,146 Los factores predictivos de la ansiedad perioperatoria incluyen la ansiedad de los padres y el estilo de afrontamiento de alto control, el temperamento del niño (puntuaciones más altas en el Instrumento de Emocionalidad, Actividad, Sociabilidad e Impulsividad del Temperamento Infantil) y la edad (menores de 4 años frente a mayores de 6 años), anteriores encuentros médicos negativos e inteligencia superior. 144.147 La etiología y las manifestaciones de la ansiedad varían según el período de desarrollo. La ansiedad por separación generalmente comienza alrededor de los 7 a 8 meses de edad y puede persistir durante los años preescolares, y los niños de 1 a 5 años tienen mayor riesgo de ansiedad perioperatoria.17,148 Los niños en edad escolar de 6 a 12 años pueden manifestar miedo a lo desconocido, dolor, mutilación y pérdida de control y autonomía. Los niños adolescentes de 13 a 18 años también pueden mostrar estos temores, así como angustia relacionada con la posibilidad de estar consciente durante la anestesia general y la muerte.148.149 Las diferencias culturales también pueden influir en la manifestación y expresión de ansiedad en los niños. Los métodos para mitigar la ansiedad incluyen técnicas tanto psicológicas como farmacológicas. Las estrategias iniciales sobre cómo abordar a un niño ansioso deben seguir \"reglas de conversación\" que incluyen: (1) evitar ser condescendiente, (2) evitar transmitir al paciente que sus sentimientos o preocupaciones son \"infantiles\". (3) abstenerse de reír ante lo que dice un niño, a menos que esté claro que la intención del niño es ser gracioso, (4) nunca burlarse de un niño a menos que sea un gesto de bienvenida, (5) hable en voz baja al paciente y a la familia a la altura de los ojos sentándose o arrodillándose al lado junto a la cama, (6) conversar \"con\" los niños mayores de 3 a 4 años sobre el proceso de su enfermedad y el plan de tratamiento, y (7) estar seguro de que la mayoría de los niños escuchan atentamente lo que se dice, incluso sin contacto visual directo.14 Además, los proveedores de atención médica deben acercarse a la familia de manera individual y secuencial en lugar de simultáneamente para evitar abrumar al niño y la familia. **Técnicas psicológicas** Las técnicas psicológicas como recorridos preoperatorios, preparación de videos y libros interactivos deben iniciarse temprano en el período preoperatorio para disminuir la ansiedad. Estas técnicas se enfocan en modelar el comportamiento y desarrollar estrategias de afrontamiento basadas en el conocimiento. Las intervenciones conductuales en el momento adecuado tienden a tener más éxito en niños mayores de 4 años. En un estudio, la intervención conductual de 5 a 7 días antes de la cirugía en niños de 6 años o más fue más eficaz para mitigar la ansiedad; sin embargo, la intervención el día antes de la cirugía provocó un aumento de la ansiedad. Los especialistas en vida infantil son miembros extremadamente valiosos del equipo de atención perioperatoria. Estos expertos utilizan técnicas tales como lenguaje apropiado para el desarrollo, modelado basado en juegos y ensayo de roles, estrategias de afrontamiento, métodos de distracción, manejo del dolor no farmacológico, apoyo de procedimientos y juegos para reducir la ansiedad en el paciente pediátrico. Los dispositivos electrónicos también se han convertido en una parte integral del período perioperatorio. Un estudio que aleatorizó a los niños para recibir premedicación oral o una herramienta de distracción interactiva basada en tabletas encontró que la tableta aumentaba la satisfacción de los padres y reducía la ansiedad perioperatoria, la incidencia de delirio de emergencia (DE) y el tiempo hasta el alta.