Evaluación Anaestésica Y De Riesgos Preoperatorios PDF

EVALUACIÓN ANESTÉSICA Y DE RIESGOS PREOPERATORIOS El Sistema de Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) se utiliza para clasificar a los pacientes en función de su afección médica actual, la necesidad de un procedimiento y las comorbilidades asociadas....

EVALUACIÓN ANESTÉSICA Y DE RIESGOS PREOPERATORIOS El Sistema de Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) se utiliza para clasificar a los pacientes en función de su afección médica actual, la necesidad de un procedimiento y las comorbilidades asociadas. Cuadro 184.1 enumera las definiciones de estas clasificaciones, así como ejemplos del estado físico del paciente y las comorbilidades incluidas en cada categoría. Los pacientes que son ASA clase III y superiores tienen un mayor riesgo de complicaciones pulmonares y cardíacas, mayor pérdida de sangre Intraoperatoria, mayores tasas de infecciones posoperatorias, estadías más prolongadas en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y mayores tasas de readmisión después del alta.›-10 Muchos centros requieren la revisión de anestesiología de todos los pacientes ASA III antes de programar procedimientos en un centro de cirugía ambulatoria.n Pocos estudios han examinado específicamente la clasificación ASA y la asociación con los resultados quirúrgicos en la población pediátrica: sin embargo, la mayoría de los proveedores continúan usando este sistema como predictor de un mayor riesgo perioperatorio en los niños a pesar de sus limitaciones de confiabilidad entre evaluadores. En un estudio pediátrico, una clase de ASA III, IV o V se asoció con un aumento de la mortalidad. La edad menor de 3 años en el momento de la presentación para la cirugía también se identificó como un factor de riesgo de complicaciones perioperatorias. i La evaluación preanestésica, ya sea mediante entrevista telefónica o visita clínica, se recomienda y se clasifica según los factores de riesgo clínicos. Esto es especialmente cierto en niños con comorbilidades importantes. Las ventajas de una evaluación preanestésica incluyen la optimización de los problemas médicos del niño, la formulación de un plan anestésico, la anticipación y preparación para los problemas posoperatorios, la reducción de la tasa de cancelaciones de casos el día de la cirugía y la preparación del niño y su cuidador para el próximo procedimiento.i La evaluación generalmente incluye una revisión del historial médico, quirúrgico y anestésico del paciente, así como una lista de medicamentos y alergias, un examén físico y estudios de laboratorio o de diagnóstico, si está indicado.i7 En general, los estudios de rutina no están indicados para la mayoría de los procedimientos.1.19 Cardiopatía congénita La presencia de enfermedades cardíacas congénitas (CHD) o adquiridas (AHD) presenta un riesgo único y grave para los procedimientos quirúrgicos electivos y de emergencia. Los pacientes pediátricos con enfermedad cardiaca de cualquier tipo tienen tasas dos veces más altas de paro cardíaco y muerte durante el período perioperatorio.» El Registro de paro cardíaco perioperatorio pediátrico (POCA) encontró que los niños con CHD o AHD estaban en promedio más enfermos que aquellos sin enfermedad cardíaca y también tenian una mayor mortalidad después del paro.21 Para los niños con CC o AHD sometidos a procedimientos no cardíacos, la mayoría de los paros cardíacos ocurrieron en el período intraoperatorio y se debieron a causas cardiovasculares. Es de destacar que los procedimientos otorrinolaringológicos, especificamente la miringotomía y las sondas, la broncoscopia y la traqueotomía, se identificaron por tener tasas.. más altas de complicaciones en niños con enfermedades cardíacas, al igual que los procedimientos gastrointestinales.2 El cuidado y la clasificación de niños con enfermedades cardíacas es un tema controvertido. is Los criterios de alto riesgo propuestos incluyen lesiones complejas (fisiología de un solo ventrículo, estenosis aórtica, síndrome de Eisenmenger o miocardiopatía), fisiología mal compensada (insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, arritmias o cianosis), edad menor de 2 años, cirugía mayor, emergencia cirugía, hospital previo a un procedimiento. estancia de más de 10 días, y ASA clase IV o V (Recuadro 184.1).13-as Las características de bajo riesgo incluyen fisiología compensada o normal, lesiones simples, edad mayor de 2 años, cirugía menor, cirugía electiva y clase ASA 1 a 1II.26 En general, los pacientes de alto riesgo con cardiopatía coronaria que necesitan cirugia deben ser derivados a un centro especializado debido a la alta probabilidad de que necesiten atención especializada (es decir, anestesiólogo cardíaco pediátrico. cuidados intensivos pediátricos y cardiología pediátrica). Los niños en riesgo intermedio deben ser evaluados individualmente y considerados para su transferencia si hay opciones disponibles. Nueva evidencia muestra que los niños de bajo riesgo pueden someterse a procedimientos de manera segura en un hospital local» La cardiopatia coronaria abarca un amplio espectro de anomalías estructurales y, como grupo, se considera el defecto congénito más común encontrado en la población pediátrica, con una incidencia de 1 de cada 125 nacidos vivos. Durante las últimas décadas, las mejoras en la Innovación y la atención médica han llevado a la supervivencia del 85% al 90% de estos pacientes hasta la edad adulta.; en consecuencia, es cada vez más probable que los niños y adultos con cardiopatía coronaria se presenten para una drugía no cardiaca. Los pacientes con cardiopatía coronaria pueden tener una fisiopatología muy diferente y cada lesión debe considerarse de forma única. Los pacientes con cardiopatia coronaria pueden clasificarse según su tipo específico de circulación: circulación en \"serie\" normal, circulación \"equilibrada\" paralela y circulación de un solo ventrículo. Normal o \"serie\" la circulación describe el flujo y la fisiología cardíacos normales, que se observan típicamente en pacientes con defectos del tabique auricular (CIA) y defectos del tabique ventricular (CIV) aislados. La circulación paralela o equilibrada\" implica la mezcla de sangre venosa sistémica y venosa pulmonar, lo que a menudo conduce a grados variables de cianosis. Las lesiones comunes de este tipo incluyen defectos del tabique auriculoventricular (AVSD) no reparados. derivaciones de Blalock-Taussig (BT), Glenn o Sano (ventrículo derecho a arteria pulmonar) y tronco arterioso. La circulación de un solo ventrículo implica un flujo sanguíneo pasivo que desciende por un gradiente de presión hasta el sistema pulmonar, generalmente a través de una derivación o una vía anatómica paliada, como ocurre con la fisiología de Fontan. La hipertensión pulmonar se define como una presión arterial pulmonar media superior a 25 mm Hgao Es una secuela común de la cardiopatía coronaria, pero también puede desarrollarse debido a anomalías vasculares, hipoplasia broncopulmonar o enfermedad respiratoria. La hipertensión pulmonar grave se asocia con una alta morbilidad y mortalidad relacionada con perturbaciones en la fisiología basal en el periodo perioperatorio. Los factores agravantes incluyen hipercapnia e hipoxia relacionadas con la sedación, así como hipotermia resultante de una termorregulación deficiente bajo anestesia y un entorno operativo frío, a as No se ha demostrado que una sola técnica anestésica sea superior para mejorar los resultados del paciente y, por lo tanto, se recomienda un enfoque individualizado para el paciente con hipertensión pulmonar.az.. Al igual que con la cardiopatía coronaria de alto riesgo, los pacientes con hipertensión pulmonar deben someterse a procedimientos quirúrgicos en un centro con experiencia especializada, incluidos anestesiólogos cardíacos, cardiólogos e intensivistas pediátricos. Los vasodilatadores pulmonares inhalados e intravenosos y el ingreso posoperatorio en la UCI deben considerarse seriamente en casos de alto riesgo.aLa vigilancia estrecha, incluso después de procedimientos menores y de bajo riesgo, es esencial, ya que la mayoría de las muertes perioperatorias relacionadas con la hipertensión pulmonar ocurren en el período posoperatorio. Otra consideración en la población con cardiopatía coronaria es la necesidad de profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa (ET). En 2007, la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) publicó pautas actualizadas para la prevención de la El en pacientes con defectos cardiacos específicos que se someten a procedimientos que alteran la barrera mucosa normal, incluidos los que están cerca de los dientes y la orofaringe. Sé deben administrar antibióticos a pacientes con: (1) válvula cardíaca protésica / material protésico utilizado para la reparación de la válvula, (2) El previa, (3) cardiopatía coronaría cianótica no reparada, incluidas derivaciones y conductos paliativos, (4) cardiopatía coronaria completamente reparada con material protésico o dispositivo, ya sea colocado mediante cirugía o intervención con catéter, durante los primeros 6 meses después del procedimiento, y (5) cardiopatia coronaria reparada con defectos residuales en el sitio del parche o disposítivo protésico o adyacente al mismo. El antibiótico debe cubrir las especies estreptocócicas y estafilocócicas, la flora más común presente en las superficies mucosas. Los agentes recomendados incluyen amoxicilina, ampicilina, cefazolina, ceftriaxona o cefalexina; para las personas gravemente alérgicas a estos medicamentos, clindamycin, azitromicina o claritromicina son alternativas aceptables. Neurotoxicidad El efecto de los medicamentos anestésicos en el cerebro en desarrollo ha ganado una mayor atención en los medios de comunicación durante la última década y es una preocupación frecuente de los padres y cuidadores cuyos hijos están programados para someterse a procedimientos quirúrgicos. En diciembre de 2016, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE, UU. (FDA) publicó una declaración sobre los anestésicos en niños pequeños y mujeres embarazadas. advirtiendo especificamente que \"el uso repetido o prolongado de medicamentos anestésicos generales y sedantes durante cirugías o procedimientos en niños menores de 3 años o en mujeres embarazadas durante su tercer trimestre puede afectar el desarrollo del cerebro de los niños \*as En un esfuerzo por informar mejor al público, la FDA ordenó una etiqueta de advertencia en todos los medicamentos sedantes y anestésicos generales, lo que generó una controversia sobre si los padres y cuidadores deben ser advertidos o no sobre los \"efectos neurotóxicos potenciales de los medicamentos que su hijo puede recibir, durante los procedimientos. La investigación sobre la neurotoxicidad mediada por anestésicos comenzó hace varias décadas cuando Uemura et al, expusieron ratas preñadas a niveles bajos de halotano y encontraron una disminución en las mediciones de densidad sináptica y cambios de comportamiento en las crías expuestas.a En 1999, Ikonomidou et al. publicó un estudio que demuestra una muerte celular apoptótica neuronal significativa después del bloqueo de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) en crías de rata.u En 2003, Jevtovic-Todorovic et al. simularon un régimen anestésico pediátrico relativamente común a través de una exposición de 6 horas de midazolam, isoflurano y óxido nitroso en crías de rata, demostrando una muerte celular apoptótica generalizada, déficits en la función sináptica y problemas de memoria y aprendizaje. Aunque la apoptosis neuronal es fundamental para el desarrollo adecuado del sistema nervioso central, estos estudios avivaron la controversia sobre si las aberraciones mediadas por anestésicos en este proceso podrían conducir a déficits a largo plazo. Se ha demostrado evidencia de muerte de células neuronales y de oligodendrocitos en primates fetales y neonatales expuestos a ketamina, propofol o isoflurano.46.u Además de ratas y primates, varios estudios posteriores han relacionado los agentes anestésicos comúnmente utilizados en la práctica clínica (es decir, isoflurano, sevoflurano, propofol, fenobarbital, óxido nitroso, midazolam, ketamina) con efectos neurotóxicos en una variedad de otras especies, incluidos ratones, cerdos y pollos,49-sa No todos los estudios demuestran un efecto‹\*,50.53; Por ejemplo, los monos cynomolgus del día 6 postnatal expuestos a niveles quirúrgicos de sevoflurano durante 5 horas no demostraron déficits en el aprendizaje y la memoria (evaluados a los 7 meses de edad) o cambios en la expresión de proteínas específicas de neuronas en el hipocampo o corteza cerebral (evaluados a los 10 meses).ss La relevancia de estos estudios para los niños humanos es controvertida. Primero, el período de desarrollo durante el cual las células neuronales son VACHNNG NHAN HIN BẢH GUN HHN TẬU THO HATAN HỰ XONH vulnerables a la muerte celular mediada por anestésicos difiere notablemente entre especies.s En segundo lugar, es difícil determinar cualquier efecto incremental de la exposición al anestésico sobre la apoptosis más allá de la muerte celular programada fisiológicamente normal.szs7 En tercer lugar, los estudios varían notablemente en términos de duración, cantidad y frecuencia de la exposición a los anestésicos, así como de la edad de la exposición. Cuarto, la mayoría de los procedimientos del estudio no incorporan un estrés quirúrgico. Por último, en un número significativo de estudios, parámetros hemodinámicos y fisiológicos, como la presión arterial media, el dióxido de carbono al final de la espiración (COz), frecuencia cardíaca, etc., no se controlaron o informaron de manera enérgica. A pesar de la investigación activa durante la última década, los estudios clínicos recientes de neurotoxicidad anestésica potencial siguen siendo en su mayoría de naturaleza retrospectiva y observacional. Un estudio de cohorte emparejado de niños sometidos a anestesia antes de los 2 años encontró una asociación entre dos o más exposiciones anestésicas y un mayor riesgo de probiemas de aprendizaje.se Un estudio de cohorte retrospectivo de niños de 10 años que se sometieron a un solo procedimiento quirúrgico antes de los 3 años demostró déficits en el lenguaje y el razonamiento abstracto.se Sin embargo, un estudio de conorte emparejado por hermanos encontró que una exposición anestesica antes de los 36 meses de edad no afectó el cociente intelectual (CI) cuando se evaluo a los 10 años de edad. Además, un gran estudio retroectivo de 18.056 niños no mostró diferencias en los puntajes del Instrumento de desarrollo temprano del jardín de infantes entre los expuestos a un solo anestésico general versus a múltiples anestésicos; sin embargo, se observó un déficit significativo en niños de 2 a 4 años con una sola exposición a anestesia general, En un estudio observacional que investiga las medidas de resultado del desarrollo neurológico, como el coeficiente intelectual, las pruebas neuropsicológicas y los informes de los padres, no se encontró asociación entre el coeficiente intelectual y la exposición a la anestesia general antes de los 3 años de edad. Sin embargo, se demostró una disminución en la velocidad de procesamiento y las habilidades motoras finas, así como un aumento en los informes de los padres de problemas con la lectura, el comportamiento y la función ejecutiva en niños con exposiciones múltiples a los anestésicos.c Los padres de niños con una sola exposición anestésica tenían más probabilidades de informar problemas con la lectura y la función ej ecutiva, aunque las pruebas neuropsicolégicas no demostraron ningún efecto. El ensayo de Anestesia general en comparación con anestesia espinal (GAS) es el primer ensayo internacional controlado aleatorizado de bebés menores de 60 semanas sometidos a reparación de heria inguinal, que compara la anestesia regional despierta con la anestesia general basada en sevoffurano. Un informe de medidas de resultado secundarias preespecificadas no demostró diferencias en las puntuaciones cognitivas compuestas evaluadas a la edad de 2 años según lo medido por el instrumento Bayley Scales of Infant and Toddler Development III.sia Además, la medida de resultado primaria, el cociente de inteligencia a escala completa (FSIQ), en la Escala de inteligencia primaria y preescolar de Wechsler, tercera edición (WPPSI-III) a los 5 años de edad, tampoco demostró diferencias.midiferencia entre los grupos de anestesia regional despierto a general.ca Los resultados del ensayo GAS son la evidencia más sólida hasta la fecha de que la exposición breve (menos de 1 hora) a la anestesia general no afecta el desarrollo neurológico general.si Un consenso definitivo sobre la neurotoxicidad relacionada con el anestésico clínicamente significativa sigue siendo dificil de alcanzar. La variabilidad en los resultados del estudio destaca las limitaciones en la realización de análisis observacionales y retrospectivos. Además, es difícil determinar la importancia de las diferencias específicas en los resultados neuropsicológicos. Por lo tanto, hasta que se disponga de evidencia concluyente, la conversación con los padres y cuidadores preocupados debe centrarse en la discusión de la necesidad de la intervención quirúrgica, la posibilidad de alternativas a la anestesia general, la titulación adecuada de los medicamentos anestésicos y el reconocimiento de la incertidumbre en ambos datos humanos y animales. Los proveedores deben asegurar que una sola exposición breve a un anestésico no ha demostrado diferencias identificables en los resultados. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS PARA LAS ENFERMEDADES PEDIÁTRICAS COMUNES Precocidad La prematuridad afecta prácticamente a todos los sistemas de órganos. El sistema cardiovascular tiene una homeostasis inmadura del calcio y fibras cardíacas relativamente no adaptables, lo que da como resultado una contráctilidad alterada y. una capacidad limitada para aumentar el gasto cardíaco. Los bebés ex prematuros tienen una mayor incidencia de complicaciones respiratorias después de la cirugía, incluida la apnea postanestésica La apnea postanestésica se define como el cese de la respiración durante al menos 15 segundos o cualquier pausa en la respiración asociada con una frecuencia cardíaca de menos de 80 latidos / min.aus La apnea puede ser central (p. Ej., Debido a un tronco encefálico subdesarrollado), obstructiva (p. E), Debido a una obstrucción de las vías respiratorias superiores o inferiores) o mixta. También puede estar influenciado por factores farmacológicos y metabólicos (es decir, alcalosis metabólica). La incidencia de appea después de la anestesia es más alta en las primeras 4 a 6 horas después del procedimiento, pero puede persistir hasta 12 horas después de la anestesia, lo que a menudo requiere observación durante la noche.su Se debe considerar el costo adicional asociado con una estadía prolongada en una PACU y, a menudo, una estadía en el hospital durante la noche, frente al riesgo de posponer los procedimientos quirúrgicos electivos hasta que la posibilidad de apnea sea mínima. Este riesgo disminuye con el aumento de la edad gestacional (EG) y la edad en el momento de la intervención quirúrgica, con una reducción del riesgo del 1% aproximadamente a las 56 semanas de edad posconceptual (PCA: Figura 184.1) Un enfoque conservador es admitir a todos los bebés prematuros con PCA de menos de 60 semanas durante al menos 12 horas; sin embargo, las políticas variarán de una institución a otrasoses Figura 184.2 describe un algoritmo para ex lactantes prematuros sometidos a cirugía. La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar crónica \* comúnmente asociada con la prematuridad. Sin embargo, la DBP también puede ocurrir en bebés nacidos a término con antecedentes de asistencia respiratoria mecánica prolongada, corioamnionitis o conducto arterioso persistente persistente (CAP). La DBP es causada por una detención en el desarrollo pulmonar y se caracteriza por la formación de menos alvéolos más grandes con lechos capilares más pequeños y fibrosis intersticial asociada.un Estas anomalías conducen a hipoxemia, hiperreactividad bronquial, desajuste de ventilación / perfusión, hipertensión pulmonar y una propensión a la traqueobroncomalacia secundaria a un soporte cartilaginoso inadecuado.o Las estrategias de manejo incluyen el uso de la presión máxima espiratoria final óptima (PEEP) para prevenir el colapso de las vías respiratorias grandes y la atelectasia, la diuresis, evitar aumentos en la resistencia vascular pulmonar (PVR), utilizar volúmenes corrientes más pequeños para prevenir el traumatismo volumétricó y el barotraumatismo, y una monitorización estrecha de anomalías electrolíticas. Aunque controvertidos, varios estudios abogan por mantener una menor saturación de oxígeno para prevenir las secuelas de la hiperoxia. La mayoría de los estudios apoyan un objetivo de saturación de oxígeno del 91% al 95% debido al potencial de aumento de la mortalidad con saturaciones inferiores al 90%.7x74 Los centros termorreguladores inmaduros y el aumento de la relación superficie-área-volumen predisponen a los bebés prematuros a la hipotermia Además, los bebés prematuros, así como a término, dependen de la termogénesis sin temblores a través de las células grasas pardas para generar calor, aunque esta capacidad no se desarrolla completamente hasta las 26 a 30 semanas de EG. Como resultado, los pacientes prematuros requieren maniobras agresivas para evitar el enfriamiento, incluido el aumento de la temperatura en la sala de operaciones, calentadores convectivos, luces infrarrojas, gases anestésicos humidificados y fluidos intravenosos (IV) y de irrigación calentados. El desarrollo de anomalías electrolíticas, como hipoglucemia, hipocalcemia e hiponatremia, es común en los bebés prematuros. La hipoglucemia es el resultado de una combinación de mayores necesidades de glucosa y disminución de las reservas de glucógeno; por lo tanto, los bebés prematuros que se someten a procedimientos quirúrgicos generalmente requerirán liquidos de contengan glucosa. La hipocalcemia a menudo es resultado de resistencia o insuficiencia de la hormona paratiroidea, disminución de la transferencia materna de calcio, pérdidas renales y aumento de la producción de calcitonina. decistis Los bebés prematuros tienen un sistema colector tubular renal inmaduro que puede conduciral desarrollo de hiponatremia.s También se deben considerar las diferencias farmacocinéticas con respecto a los medicamentos anestésicos debido a un mayor volumen de distribución (aumento del agua corporal total), así como a una función renal y hepática inmadura. Los niños nacidos prematuramente continúan en riesgo de sufrir efectos adversos relacionados con la sedación y la anestesia, generalmente relacionados con las vías respiratorias y el sistema pulmonar. Un estudio demostró que los pacientes prematuros tienen casi el doble de probabilidades de experimentar efectos adversos relacionados con la sedación o la anestesia en comparación con los niños nacidos a término, y las consecuencias adversas también se extienden hasta la edad adulta. **Parálisis cerebral** La parálisis cerebral se define como un trastorno del movimiento, los músculos y / o la postura, caracterizado por una lesión no progresiva o un desarrollo anormal del cerebro inmaduro.aesen Los niños con parálisis cerebral pueden tener un intelecto normal y perioperatorio emocional ajustado a la edad preocupaciones, incluso si tienen dificultades para articularlas. La función oromotora deteriorada puede provocar secreciones excesivas con depuración deficiente, aspiración crónica y desnutrición; además, la disminución del tono faríngeo puede provocar obstrucción de las vías respiratorias superiores e hipoxia relacionada con la sedación. La enfermedad por reflujo gastroesofágico no controlada (ERGE) debe inducir al anestesiólogo a considerar una inducción de secuencia rápida. La succinilcolina no está contraindicada en pacientes con parálisis cerebral; aunque pueden tener proliferación de receptores de acetilcolina extrajuncionales, los niveles de potasio después de la administración de succinilcolina no fueron significativamente diferentes en comparación con los pacientes sin parálisis cerebral. Además de la enfermedad reactiva de las vías respiratorias y la enfermedad pulmonar crónica, muchos pacientes también tienen trastornos convulsivos coexistentes. La terapia antiepiléptica crónica puede alterar la farmacocinética de los medicamentos anestésicos comúnmente administrados, incluidos los antibióticos y los bloqueadores neuromusculares. El manejo de la temperatura puede ser un desafío como resultado de disfunción hipotalámica y falta de tejido adiposo aislante. Algunos niños afectados tienen contracturas graves y requieren un posicionamiento cuidadoso durante los procedimientos quirúrgicos. El tratamiento del dolor posoperatorio puede resultar dificil debido a la incapacidad de verbalizar adecuadamente las necesidades; por lo tanto, es útil y recomendable tener un cuidador presente en la sala de recuperación que pueda reconocer e interpretar comportamientos y expresiones específicas. **Autismo** Los criterios de diagnóstico para los trastornos del espectro autista se basan en deficiencias en múltiples dominios, incluidas las relaciones interpersonales, la comunicación no verbal y la reciprocidad socioeracional.a El período perioperatorio es a menudo un momento extremadamente estresante para los pacientes con autismo, ya que son exquisitamente sensibles a la luz, el sonido y el tacto. Los tiempos de espera deben minimizarse si es posible, y una atenuación, Una sala preoperatoria tranquila puede ser útil para reducir la estimulación indeseable. La entrevista preoperatoria requiere delicadeza y flexibilidad para adaptarse a las necesidades de comportamiento. Se debe considerar limitar el número de proveedores en el área, y puede ser prudente tener un solo proveedor para el paciente durante la inducción. El enfoque de la inducción de la anestesia debe individualizarse para cada niño. Algunos pacientes autistas cooperarán con la colocación intravenosa preoperatoria, mientras que otros pueden necesitar premedicación oral o una inyección intramuscular antes de ingresar al quirófano. Dado que los cuidadores primarios a menudo conocen los factores desencadenantes del comportamiento y las técnicas para calmar a estos pacientes, su presencia en la inducción puede ser útil. Los especialistas en vida infantil también son un recurso invaluable. Después de la operación, se deben tomar medidas para reducir la volatilidad emocional al salir de la anestesia, incluido mantener solo los monitores esenciales en su lugar, la presencia temprana de los padres en la sala de recuperación y la posible extracción intravenosa temprana.