Eponymous Document: Espondiloatropatías (PDF)

Clase Estándar ESPONDILOARTROPATÍAS DEFINICIÓN Son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado por la presencia de artritis (proceso de tumefacción y dolor; inflamación) en articulaciones de la columna vertebral (espondilitis), e inflamación de tejidos perivertebrales, artritis periférica, e...

Clase Estándar ESPONDILOARTROPATÍAS DEFINICIÓN Son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado por la presencia de artritis (proceso de tumefacción y dolor; inflamación) en articulaciones de la columna vertebral (espondilitis), e inflamación de tejidos perivertebrales, artritis periférica, entesitis e inflamación de órganos y tejidos Recordar que “entesitis” es un proceso inflamatorio a nivel de la inserción tendinósea al hueso. Existe formas de presentación: • • Forma axial (propia de la columna): Espondiloartropatías y Sacroileitis. Forma periférica (pueden estar o no acompañados de la forma axial): Oligoartritis asimétrica de extremidades inferiores. Existen síntomas que pueden indicar un compromiso extraarticular (frecuente). Además, cursan con factor reumatoídeo negativo, y están en relación con moléculas de complejo mayor de histocompatibilidad tipo 1: del HLA-B27. CARACTERÍSTICAS COMUNES • • • • • • • • • La HLA B27 se asocia al complejo de histocompatibilidad en la cual se presentan los distintos agentes o antígenos al sistema, con fin de reconocer como externos o propios con el fin de desarrollar una respuesta inmune. Van a corresponder a las espondilo artropatía seronegativas. Patologías que cursan con dolor lumbar de tipo espondiloartropatía. Artritis periferica con compromiso axial. Tendencia a entesopatías. Compromiso multisistémico Inflamación Ocular. Úlcera bucal y/o intestinal, esto sucede en presencia de mucositis o en contexto de una Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) Inflamación genitourinaria, consecuencia de este proceso infeccioso se puede dar la artritis periférica Lesiones cutáneas eritemato-descamativas, como sucede en la artritis psóriatica. TIPOS - Espondilitis anquilosante Artritis psoriátrica Artritis reactiva Artritis enteropática Espondiloartropatía juvenil Espondiloartropatía indiferenciada Las primeras 3 serán relevantes para el curso. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar PRESENTACIÓN CLÍNICA Las manifestaciones clínicas típicas de las espondiloartropatías son: COMPROMISO ARTICULAR Y DE PARTES BLANDAS • • • • • • Dolor espinal inflamatorio: Comienza a primera hora de la mañana, se empeora al reposo y la actividad puede hacer que el dolor mejore. Sacroílitis: Dolor en la cintura sacroilíaca, esta puede o no tener dolor en una de las dos EEI y tener características de dolor neuropático. Artritis periférica: Presentación de dolor y tumefacción de una articulación. Entesopatías: Ejemplo de estas puede ser un dolor en el tendon aquiliano o la estensopatia de pata de ganso, al final cualquier lugar donde exista una inserción muscular puiede haber una estesopatia. (El término entesopatía es utilizado para describir cualquier cambio patológico en la entesis, mientras que entesitis indica la presencia de cambios inflamatorios.) Talalgia: Dolor al nivel de los pies. Dactilitis: Dedo en salchicha, propio de las artritis psoriásica. COMPROMISO EXTRAARTICULAR Inflamación Ocular • • Presentación de uveítis, un síndrome de ojo rojo que puede o no presentarse con dolor, presentado de manera atípica sin una mayor explicación. Es una de las formas de poder hacer screening de lo que puede estar sucediendo. Úlceras Orales • Esta también es una forma de hacer screening a tiempo. • Presentación clínica que inflamación en el glande. Balanitis Circinada habla de una Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar Fanéreos: Engrosamiento del lecho ungueal, onicolísis Evidencias de infección previa • Característico de la artritis psoriásica. • Ejemplo de estas pueden ser las Infecciones genitourinarias o gastrointestinales, que posteriormente cursan con procesos articulares. Las manifestaciones típicas pueden ser la sífilis, la menorragia, la gonorrea, linfogranuloma venéreo. Manifestaciones gastrointestinales como la salmonelosis, shigelosis, infecciones por yersinia. Además de infecciones virales que la puedan desencadenar Imagen de linfogranuloma venéreo, adenopatía dolorosa. • • • Compromiso intestinal • • Ejemplo: Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Muchas veces la enfermedad de Crohn comienza como dolor de compromiso lumbar, axial y posteriormente manifestaciones intestinales ESPONDILITIS ANQUILOSANTE • • • • • Trastorno inflamatorio inmunológico de causa desconocida Genera alteraciones en la cabeza, tronco, articulaciones periféricas y extraarticular Se presenta principalmente en la 2da - 3ra década de la vida Hombre >> Mujeres (mucho más presente en hombres) Relacionado en un 90% con la HLA B27 LESIONES TÍPICAS DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE - Sacroilítis Sinovitis y médula ósea toma características mixoide Entesitis Inflamación del anillo articular del disco vertebral Columna de bambú Sindesmofitos, son excrecencias del disco intervertebral sobre todo a nivel de la periferia debido a procesos inflamatorios. Son muy dolorosos y generan la pérdida de la “naturaleza” del disco osificándolo. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. - - - - Clase Estándar Anquilosis ósea, corresponde a la compactación de la columna tras dejar de ser una estructura disco-hueso-discohueso debido al punto anterior. Osificación tendinosa, rigidez que se forma finalmente debido a los procesos anteriores. Dolor lumbar o Insidioso, genera hiperestesia, rigidez o Dolor lumbar y glúteo o Presenta así misma entesitis periférica o Prueba de Shoeber, para evaluar el movimiento de flexión de la columna lumbar. Paciente de pie al cual se le hace una marca desde L5 a 10 cm en dirección superior a la primera, luego se le pide que se toque la punta de los dedos del pie, siendo positivo si tras la medición la distancia aumenta < 4, ya que existe un poco de compactación a nivel lumbar o Distancia occipucio pared, cuando comienza a aumentar es que el paciente tiene la columna más rígida. o Cambios posturales Uveítis anterior o 40% de los pacientes o Unilateral o El paciente manifiesta dolor, fotofobia y epífora intensa o También cursa con episodios de presentación en crisis y de mejoría. Suele reaparecer en el ojo que no estaba enfermo. Compromiso enterohepático o 60% inflamación del colon o íleon. o Procesos de dolor abdominal y diarreas. Otras: o Al ser un compromiso inflamatorio, puede generar alteraciones y cursar con: § Insuficiencia aórtica, la cual desarrolla insuficiencia cardiaca. § Síndrome de cola de caballo: donde el paciente tiene verdadero dolor lumbar en relación a problemas a nivel del filum terminal de la columna vertebral. § Fibrosis de los lóbulos superiores de los pulmones. Todo en relación con la espondilitis anquilosante. IMAGENOLOGÍA A. Caña de Bambú: o Se produce una fusión a nivel de los discos con los cuerpos intervertebrales, desarrollándose un signo muy característico a nivel de los rayos X de la columna lumbar, que es la presentación en caña de bambú. o El paciente puede debutar con esto, y de alguna manera, puede hacer pensar rápidamente en el diagnóstico. o Usual de ver en paciente hombre joven (entre 20-30 años) con manifestación extraarticular. A Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar B. Sindesmofitos: o Son excrecencias a nivel de los cuerpos vertebrales, que son áreas de fusión con el disco intervertebral. o Esto debería ser de consistencia gelatinosacompacta, pero termina calcificándose. o Son bastante dolorosos. C B C. Resonancia Magnética: o Demuestra más las lesiones a nivel de los cuerpos intervertebrales, la presencia de los sindesmofitos y de la fusión a nivel de los discos. o Si bien no es un estudio al alcance de la atención primaria, es un estudio muy necesario. o Ante la sospecha de espondilitis anquilosante siempre se debe hacer. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Desafíos: 1) La dorsalgia es muy frecuente, pero la Espondilitis Anquilosante es poco común. 2) Exige notable experiencia 3) Las personas jóvenes no solicitan atención médica TABLA 1 Criterios ASAS para la clasificación de las espondiloartritis axiales (pacientes menores de 45 años y con dolor lumbar de tres o más meses) Es necesario cumplir los requisitos de una de las dos columnas Datos de sacroilitis en técnicas de diagnóstico por la imagen además de uno o más de los siguientes: - Dolor lumbar de ritmo inflamatorio - Artritis - Entesitis en el área talar - Uveítis - Dactilitis - Psoriasis - Enfermedad de Crohn - Historia familiar de espondiloartritis - Elevación de proteína C reactiva - Buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos HLA-B27 y dos o más de los siguientes: - Datos de sacroiliitis activa en las técnicas de diagnóstico por la imagen (resonancia magnética) - Sacroiliitis radiográfica según los criterios de New-York modificados* Para hacer el diagnóstico: Se solicita HLA B27: antígeno de superficie de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad asociado a espondilo artropatías seronegativas. A aquellos pacientes que tienen dolor de espalda de más de 3 meses de evolución y tienen menos de 45 años se sospecha que tiene espondiloartritis anquilosante. Si los rayos -X salen negativo hay que buscar la presencia de algunos de los signos y síntomas que puedan estar dentro de las espondiloartropatías. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar Si dentro de esas características: • • • 0-1 presentes se solicita: HLA-B27, si se encuentra positivo se pide resonancia magnética: o Si se confirma a través de esta tiene espondilitis anquilosante. o Si la resonancia magnética es negativa se debe buscar otro diagnóstico. 2-3 presentes: se solicita HLA-B27 o Si se encuentra positivo se puede diagnosticar con espondilitis anquilosante. o Si se encuentra negativo solicitar resonancia magnética y en el caso que sea negativa se debe buscar otro diagnóstico. Más de 4 presentes: sin duda el diagnóstico es espondilitis anquilosante. TRATAMIENTO Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): se inicia siempre con estos, medicamentos que ayudan a mejorar el dolor. Ej: ketorolaco o ibuprofeno. Medicamentos biológicos: ayudan a modificar la parte inmunológica y provocan un proceso inflamatorio que enmarcará estructuralmente el proceso patológico. Anti TNF: Costosos • • • • Infliximab Etarnecept Adalimumab o gilimumab (disminuyen exacerbaciones) Certalizumab (mejores resultados últimamente, y con menos efectos adversos) Programa de ejercicios: Con kinesiología y/o terapia ocupacional para conservación de postura y arcos de movimientos. ARTRITIS REACTIVA Con reactiva se refiere a cualquier proceso inflamatorio/infeccioso que se está desarrollando en el paciente y que posteriormente desencadenará un fenómeno poliarticular. Artritis no purulenta que complica cualquier proceso infeccioso ubicado en el cuerpo. • • • • • • Suele relacionarse a infecciones de transmisión sexual y/o gastrointestinales Puede tener relación o no con HLA B27, mayoría de los px la poseen. Triada no frecuente: artritis, uretritis, conjuntivitis (no siempre se presentan las tres) Se da entre los 18 a 40 años y no tiene mayor prevalencia en algún sexo en específico. Existen relaciones establecidas con algunos gérmenes como: campylobacter, clamidia, salmonela, shigella, y clostridium. Hay relaciones no establecidas con los gérmenes de la columna de la derecha de la tabla. Las manifestaciones ya mencionadas se pueden ver en la imagen; uretritis, cervicitis, prostatitis, balanitis, manifestaciones oculares, de uñas y mucosas entesopatía, osteítis hiperiostoris, manifestaciones a nivel renal (nefritis, carditis, bloqueo cardíaco) e inflamación intestinal. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar HISTORIA CLÍNICA • • • 1 a 4 semanas antes de la infección este paciente tiene una ETS o esta es identificada a través del examen físico. Pueden presentar: fatiga, malestar general, fiebre, pérdida de peso. Se trata de una artritis aditiva (es decir un dolor articular que comienza por un tobillo, luego se agrega el otro) asimétrica, sacrolítica. El dolor se presenta de manera sacroilíaca. PLAN DE TRABAJO v Se comienza por un hemograma: permite identificar los glóbulos blancos y si hay aumento de los PMN (indica procesos infecciosos bacterianos. v Solicitar PCR, VHS, HLA B27(para diferenciar las seropositivas de las seronegativas) v Definir en examen físico si el px tiene derrame articular, de ser así hacer una artrocentesis (puncionar) con el fin de hacer estudios, entre estos un estudio físico químico, un GRAM y cultivo, v Se va a hacer búsqueda de una etiología infecciosa: - PCR para clamidia, - Cultivo de secreción uretral o vaginal, - coprocultivos (sd diarreicos) - Siempre tamizaje para ETS. v Imagenología: Útiles para demostrar lesiones como entesitis, tendinitis, sacroileitis. Papel de Eco de partes blandas; RMN. - Resultados poco específicos. TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. AINES en ALTAS DOSIS: INDOMETACINA 75 MG x 4 SEMANAS AZITROMICINA, DOXICICLINA: para el tratamiento de la ETS GLUCOCORTICOIDES INTRALESIONALES.: en rodilla, codo, tendón de Aquiles, etc. SULFASALAZINA: para artritis refractaria a tratamiento de AINES y ATB. METOTREXATO: para artritis refractaria a tratamiento de AINES y ATB. ARTRITIS PSORIÁTRICA Enfermedad musculoesquelética inflamatoria con componente antiinflamatorio y autoinmunitario que caracteriza a los pacientes que sufren de psoriasis (Enf. inmunológica de la piel, en las superficies extensoras). Son lesiones tipo diana en regiones extensoras de la piel. v HLA B27 v Componentes familiar v 20% de los pacientes con psoriasis pueden presentar la artritis, pudiendo ser la primera manifestación. CARACTERÍSTICAS • • • Puede ser en piel y fanéreos 60-70% de los casos de psoriasis antecedente la artritis Tercer, cuarta década Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar • • • • • Tendencia a entesopatías Hombres=mujeres Oligoartritis Poliartirtis Artritis Axil TIPOS DE ARTRITIS PSORIÁSICA PRESENTACIÓN CLÍNICA Artritis Psoriásica Simétrica Artritis Psoriátrica Asimétrica Artritis psoriásica mutilante Artritis psoriásica predominante interfalángica distal Afecta las mismas articulaciones en ambos lados del cuerpo y tiende a causar menos deformidad articular que la AR. Afecta una o varias articulaciones en un solo lado del cuerpo. Es una forma grave y deformante que afecta manos, pies, cuello y espalda baja. Como, por ejemplo, sucede en las lesiones de los dedos en las articulaciones que están próximas a las uñas. EJEMPLOS En esta primera imagen (ß) podemos ver un caso de artritis psoriásica asimétrica: atalalgia unilateral derecha. En la segunda imagen (à), podemos observar una verdadera onicolisis y lesiones de paroniquia en la cual hay una presentación de nódulos, sobre todo en el nivel de las interfalángicas distales. Por último, tenemos esta imagen (ß), en la cual se observa un nódulo de Heberden, en el cual hay una inflamación importante a nivel de la articulación. ¿CÓMO ESTUDIAMOS LA ARTRITIS PSORIÁTRICA? Se requerirán herramientas de acuerdo a los síntomas, definir el fenotipo (qué tipo de artritis psoriátrica estamos definiendo), se sigue el estudio con un hemograma, PCR, VHS, electrolitos plasmáticos, creatinina, BUN, ácido úrico y con respecto a la imagenología se solicita Rx de las manos (ya que es una de las áreas más afectadas), del músculo esquelético del lugar donde duele y la RMN (en el contexto de tener un paciente con compromiso axial). DIAGNÓSTICO Obsérvese la sensibilidad y especificidad de los criterios diagnósticos CASPAR para clasificación de Artritis Psoriásica en la siguiente imagen. Posee una especificidad de 98% y sensibilidad de 91%. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar IMAGENOLOGÍA DE MANOS Se puede apreciar la presencia de artritis en relación con la presentación psoriátrica o proliferación ósea yuxtaarticular. En las manos genera ciertas deformaciones, pero no las características de la artritis reumatoide, como la lesión ulnar del carpo. En cambio, se aprecian verdaderas proliferaciones articulares que condicionan deformidades. RMN DE COLUMNA Presencia de una discontinuidad a nivel de la región pelviana que sería característica de una Sacroilítis, en aquellos pacientes que sufren artritis psoriátrica. Esto en caso de presentar manifestaciones en la columna axial. TRATAMIENTO - AINES en altas dosis. Medicamentos inhibidores de NF: Etarnecept, Infliximab y Adalimubab. Medicamentos que se mantiene en la sintomatología y pueden tener alguna contraindicación: Sulfasalazina y metrotexato. En pacientes que no pueden usar los fármacos anteriores: ciclosporina, derivados del ácido retinoico (reduce la velocidad de la proliferación yuxto-articular) y psoralenos + luz ultravioleta, la cual nos ayuda a disminuir la inflamación a nivel articular. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri.