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Epidemiología, factores de riesgo y prevención de la enfermedad respiratoria crónica Asma Contenidos ✓Concepto y características de la enfermedad ✓Epidemiología: prevalencia y mortalidad en el mundo y en España; asma infanto-juvenil. ✓Factores desencadenantes del asma. ✓Factores de riesgo del asma....

Epidemiología, factores de riesgo y prevención de la enfermedad respiratoria crónica Asma Contenidos ✓Concepto y características de la enfermedad ✓Epidemiología: prevalencia y mortalidad en el mundo y en España; asma infanto-juvenil. ✓Factores desencadenantes del asma. ✓Factores de riesgo del asma. ✓ Prevención del asma. Asma: concepto y características de la enfermedad Tanto la Iniciativa Global para el Asma (GINA) como la generalidad de los manuales americanos sobre enfermedad respiratoria definen el asma como “una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias. El asma se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en intensidad, junto con una limitación variable del flujo de aire espiratorio”. Aunque el asma suele asociarse con hiperreactividad e inflamación de las vías respiratorias, estas características no se consideran necesarias ni suficientes para realizar el diagnóstico. Cuando existe inflamación crónica de las vías respiratorias, es bastante específica y se caracteriza por: un mayor número de linfocitos T CD4+, eosinófilos, y células metacromáticas en la mucosa de las vías respiratorias, aumento del espesor de la capa reticular de la membrana basal epitelial, y aumento del volumen del músculo liso de las vías respiratorias. Figura 1. Asma crónico con remodelación de la vía respiratoria Asma: concepto y características de la enfermedad Figura 2. Estrechamiento de las vías respiratorias por una crisis asmática (B) Vía respiratoria normal (C) Vía respiratoria durante un ataque de asma (empeoramiento repentino de los síntomas): se produce tos, sibilancias, opresión en el pecho y dificultad respiratorio. Estos síntomas son causados por la contracción de los músculos que rodean las vías respiratorias, ello hace que se produzca un estrechamiento de la luz, las vías respiratorias se inflaman y el recubrimiento de estas produce mucosidad. Tipos de asma Tradicionalmente se ha diferenciado entre 2 tipos generales asma extrínseca y asma intrínseca: Asma extrínseca (alérgica o atópica) se atribuye a una respuesta excesiva de las células productoras de citocinas, principalmente los linfocitos T CD4+, subtipo T-helper tipo 2 (Th2), principales mediadores de la inflamación eosinofílica de las vías aéreas mediante la generación de cantidades abundantes de inter leucinas (IL) tipo IL-4, IL-5 e IL-13, acompañada de una hiperreactividad de la vía aérea mediada por IgE. Está bien definida, suele ser de inicio temprano, es sensible a esteroides y la función pulmonar está conservada. Biomarcadores. Conteo de eosinófilos en sangre/esputo, IgE sérica específicas para alérgenos, FeNO alta, IgE total alta. Mecanismo molecular: la sensibilización alérgica, mediante la cual se deja de tolerar una sustancia (alérgeno); el sistema inmune interpreta el alérgeno como una amenaza y sintetiza IgE específica frente a ella. En adelante, cuando el sistema inmune de la persona sensibilizada entre en contacto con el alérgeno, esos anticuerpos específicos (tipo IgE) se fijarán a la superficie de los mastocitos permitiendo la liberación por el mastocito de un gran número de sustancias mediadoras de la inflamación que pondrán en marcha un proceso inflamatorio. Tipos de asma Tradicionalmente se ha diferenciado entre 2 tipos generales asma extrínseca y asma intrínseca: Asma intrínseca (no alérgica, no atópica). En este tipo de asma los Th2 no están elevados o, incluso, pueden estar bajos. Normalmente inicia en edad adulta, puede ser paucigranolocítica o neutrofílica, y en ella el ruso y la función pulmonar son variables. Mecanismo molecular. NLRP3/IL-1ß, microRNA alterados, Th17. Biomarcadores. Conteo inducido de neutrófilos en sangre/esputo, MMP-9 en LBA. Los mecanismos que explican el asma aún no se comprenden bien. Alrededor del 50% de los asmáticos tienen mecanismos alérgicos y el otro 50% no alérgicos, encontrándose estos últimos casos fundamentalmente en países de bajos y medianos ingresos. Infra diagnóstico, sobre diagnóstico y curso del asma En la literatura científica existe evidencia tanto a favor del sobrediagnóstico del asma (falsos positivos en un 30%), como de la existencia de infra diagnóstico; tanto en niños, como en adultos. El asma tiene un curso clínico con recaídas y remisiones. Muchos adultos con asma experimentan síntomas por primera vez durante la infancia. Puede producirse un período de remisión durante la adolescencia, que puede (o no) ser permanente. No está claro si el asma es una enfermedad única o si, de hecho, es un grupo de diferentes afecciones que producen el mismo efecto clínico. A pesar de esto, la mayoría de las personas con síntomas de asma mejoran con medicamentos para el asma, y el término asma como diagnóstico clínico es útil en la mayoría de los pacientes porque permite un tratamiento adecuado para reducir la carga de enfermedad. Epidemiología del Asma a nivel mundial según el estudio Global Burden of Disease (2019) El estudio Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors (GBD) proporciona una evaluación científica sistemática de datos publicados, disponibles públicamente y aportados sobre Incidencia, prevalencia y mortalidad de enfermedades y lesiones. para una lista mutuamente excluyente y colectivamente exhaustiva de enfermedades y lesiones. El GBD clasifica las enfermedades y lesiones en una jerarquía de causas por niveles planteada desde las tres causas más amplias de muerte y discapacidad (Nivel 1) hasta las causas más específicas (Nivel 4). En la Tabla 1 pueden observarse el número de fuentes que ha tenido en cuenta el estudio GBD de 2019 para la incidencia, prevalencia, remisiones y causas de muerte. Existen tres causas del Nivel 1: enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales; enfermedades no transmisibles; y lesiones. Dentro de ellas, se incluyen: 22 causas de nivel 2; 174 causas de nivel 3; y 301 causas de nivel 4. El asma se considera una causa de nivel 3: Ejemplo. Nivel 1. Enfermedades no transmisibles. Nivel 2. Enfermedades respiratorias crónicas. Nivel 3. Asma. Prevalencia, incidencia, mortalidad y carga del asma a nivel mundial Prevalencia, incidencia, mortalidad y carga del asma a nivel mundial Según la estimación del estudio Global Burden of Disease (GBD), en 2019 el asma afectó a 262 millones de personas (136 millones fueron mujeres), y causó aproximadamente 461000 muertes (Tabla 2). La prevalencia e incidencia del asma a nivel mundial han aumentado entre 2010 y 2019. A nivel mundial, la iniciativa Global Burden of Disease (GBD) aporta datos de 195 países y territorios, estimando un aumento de 29,4% en el número de casos de asma entre 1990 y 2017. El aumento no es continuo, con una tasa de incidencia ajustada por edad en estos años con forma de «U»; registrándose un descenso desde el año 1990 hasta el año 2005 y a partir de ahí un ascenso continuado. En la Encuesta Mundial de Salud hubo un patrón en forma de U con una mayor prevalencia de sibilancias y asma en países de ingresos bajos y altos, aunque la prevalencia del asma diagnosticada aumentó con el aumento de la riqueza cuando se consideraron solo las regiones urbanas. Carga del asma a nivel mundial Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD; en inglés, DALYS por disability-adjusted life years) son la suma de: los Años de Vida Perdidos por muerte prematura (AVP; en inglés YLLs: Years of Life Lost): los años de vida saludable perdidos debido a la muerte por asma; y los Años Vividos con Discapacidad (AVD; en inglés, YLDs: Years Lived with Disability): para los que se considera la prevalencia multiplicada por el peso de la discapacidad para el asma. Para calcular la ponderación de la discapacidad por asma, es necesario conocer las proporciones de enfermedad de asma leve, moderada y grave, ya que tienen diferentes ponderaciones de discapacidad. Los AVAD (DALYS) fueron desarrollados como medida en la década de 1990 como una forma de comparar la salud en general y la esperanza de vida de los diferentes países. Actualmente, su uso es común en el campo de la Salud Pública y de la evaluación de la salud. Permite combinar en una única métrica común la mortalidad (años perdidos por muerte prematura) y la morbilidad (años equivalentes de vida sana perdidos por salud deficiente/discapacidad). Carga del asma a nivel mundial En la Figura 3 puede apreciarse que la carga del asma (AVAD) en 2019 a nivel mundial fue mayor en el grupo de los 60 a 64 años, registrándose las mayores cargas entre los 55 y los 69 años. Hasta los 44 años, los años vividos con discapacidad (AVD, en colores oscuros) presentan una mayor carga del asma que los años de vida perdidos, mientras que a partir de los 44 años el peso de la mortalidad y la morbilidad en la carga del asma se invierte y la carga pasa a deberse mayormente a los años de viva perdidos (en color pastel). En la Figura 4 se aprecia como las regiones mundiales con una mayor carga de asma se encuentran en África (Mali, Níger, Chad, Rep. Centroafricana, Congo, Zimbawe y Madagascar). Destacan también EEUU (zona noroeste); zonas de Asia como Afganistán, los estados del norte de India, Filipinas) y en Oceanía, Papúa Nueva Guinea. Figura 3: Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) Figura 4: Epidemiología del asma en España: prevalencia en adultos. Según el estudio de Blanco Aparicio y cols. de 2023, en el que justifican la realización de un estudio epidemiológico sobre el asma a nivel nacional, en España, la información acerca de la prevalencia de asma en adultos es limitada y los últimos datos sobre prevalencia son de los años 1998-2001 e incluyen sólo población de 5 zonas geográficas (Urrutia et al., 2007): Abacete, Barcelona, Galdakao, Huelva y Oviedo. En el estudio de Urrutia y cols. Compararon la prevalencia medida según distintos criterios en 19911992 con la prevalencia registrada en 1998-2001, encontrando que en esos 9 años existió un aumento del diagnóstico y del tratamiento del asma, pero no de sintomatología asmática. Como explicaciones tentativas de estos resultados los autores plantean que (a) existe un mejor diagnóstico y tratamiento a nivel poblacional, y por lo tanto por un control de los síntomas recientes y/o (b) que existe un sobrediagnóstico de procesos respiratorios que en el pasado no se categorizaban como asma. Epidemiología del asma infantojuvenil en España: prevalencia En los últimos años, se han publicado los resultados de dos estudios epidemiológicos sobre el asma infantojuvenil en España. El International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC; 19922012) y el Global Asthma Network (GAN; 2016-2019) protocol. El estudio GAN ofrece los datos más actuales y además los compara con los obtenidos previamente por el estudio ISAAC. Se trata de un estudio internacional transversal de prevalencia de asma que se realiza en 55 centros de 20 países. A continuación, se comentarán los resultados obtenidos en el estudio realizado en los centros españoles, entre 2016 y 2019 a 19.943 adolescentes de 13-14 años y 17.215 escolares de 6-7 años de seis áreas geográficas españolas (Cartagena, Bilbao, Cantabria, La Coruña, Pamplona y Salamanca). Consideró distintos criterios para medir la prevalencia del asma: sibilancias recientes, sibilancias graves, asma alguna vez, tos nocturna, crisis asma grave, trastorno en el sueño, sibilancias al hacer ejercicio. La prevalencia de sibilancias recientes (últimos 12 meses) fue del 15,3% a los 13-14 años y del 10,4% a los 6-7 años, con variaciones en los adolescentes, desde un 19% en Bilbao, hasta un 10,2% en Cartagena; y en los escolares, desde un 11,7% en Cartagena, hasta un 7% en Pamplona. Epidemiología del asma infantojuvenil en España: prevalencia En los adolescentes se observó que la prevalencia de sibilancias recientes es mayor en las mujeres en todos los centros GAN, mientras que en los escolares es a la inversa y son los varones los que tuvieron una mayor prevalencia. En el estudio GAN (2016-2019) en comparación con los últimos datos españoles de ISAAC (20022003) se registra un incremento de la prevalencia de asma medida como sibilancias recientes, en la etapa adolescente. Sin embargo, en etapa escolar, la prevalencia según dicho criterio parece haberse estabilizado. En la Tabla 3 puede observarse cómo al considerar todos los indicadores registrados, la prevalencia de asma según el estudio GAN es de 21,3 (frente a 15,6 en el ISAAC) y en escolares es del 12,4 (frente al 13,7 en el ISAAC). Tabla 3 Epidemiología del asma infantojuvenil en España Mayor incidencia y prevalencia de asma en niños en comparación con niñas. Los niños tienen más sibilancias y asma que las niñas, pero en la pubertad estas diferencias son menos marcadas debido a una mayor incidencia de asma en las adolescentes en comparación con los adolescentes. Estas diferencias pueden estar relacionadas con diferencias hormonales, como lo demuestran los cambios en las diferencias de sexo durante las etapas puberales y la variación cíclica de los síntomas del asma con el ciclo menstrual. Solo alrededor de la mitad de los niños pequeños que tienen sibilancias tendrán asma en la edad escolar. Por ello, en lugar de hablar de asma en ese grupo de edad, se utiliza el término “asma preescolar” para los niños que responden a medicamentos esenciales para el asma. El asma es más común en niños que en adultos lo que se ha explicado parcialmente tanto por los aumentos en la prevalencia de la enfermedad relacionados con la cohorte de nacimiento como por la remisión de la enfermedad en algunos niños, a menudo durante la adolescencia. Mortalidad del asma en población adulta e infantojuvenil (España) La función pulmonar es un determinante importante de la salud y la vida independiente en la vida adulta, y la función pulmonar baja en adultos con asma se asocia con una mayor mortalidad general. La mortalidad debida al asma es rara y mucho más frecuente en la tercera edad. Tabla 4. Muertes por 100000 habitantes según datos del GBD, web del IHME en 1990, 2004, 2019. 1990 2004 2019 Menores 5 años 0,081 0,039 0,021 5-14 años 0,14 0,064 0,032 15-49 años 0,48 0,23 0,14 50-69 años 3,69 1,43 0,73 70 años o más 22,77 14,87 15,17 Nota. La tendencia es descendente a lo largo de toda la serie temporal en todos los grupos de edad con la excepción del de 70 años o más, en la que la series es ascendente desde el año 2007 Diseño propio, basado en datos del GBD (2019). Web del IHME. Factores desencadenantes del asma Los factores desencadenantes son aquellos cuya exposición origina la aparición de los síntomas en los pacientes con asma, pudiendo causar las crisis asmáticas. Algunos factores desencadenantes son también factores de riesgo del asma. Según la revisión de Dharmage, Perret & Custovic (2019) estos factores podrían agruparse en tres grupos: Desencadenantes en el aire Ácaros del polvo doméstico (HDM): es un desencadenante perenne del asma relacionado con la incidencia de asma en niños de alto riesgo. Pelo y caspa de animales: la asociación entre la exposición a alérgenos de mascotas y el asma es contradictoria y no concluyente. Exposición al polen: el polen de gramíneas desencadena exacerbaciones del asma que requieren asistencia a urgencias sanitarias. Importante desencadenante en asma infantil. Esporas de moho (hongos): la exposición en interiores puede empeorar el control del asma; la disminución del moho interior visible reduce los síntomas, pero no la variabilidad del flujo espiratorio máximo. Humo del tabaco y de otro tipo de combustión. Factores desencadenantes del asma Desencadenantes alérgicos: Contaminación ambiental. Alérgenos profesionales, presentes en el ambiente de trabajo (e.g., harina en panaderos). Medicamentos como la aspirina o los antiinflamatorios. Alimentos como leche de vaca, huevos o frutos secos. Desencadenantes no alérgicos. Provocan variaciones en los síntomas del asma y la limitación del flujo de aire; aumentan la probabilidad de tener una crisis de asma. Infecciones virales respiratorias. Aire frío. Humedad. Ejercicio. Estrés. Los episodios más graves ocurren generalmente en relación con infecciones víricas de la vía respiratoria superior o por la exposición a las sustancias que producen alergia. En más de la mitad de las personas adultas con asma y en el 80% de los niños, la causa que produce el asma es la alergia. A su vez, el 15% de los casos de asma en las personas adultas es de origen laboral: peluqueros, panaderos, trabajadores de la industria química, farmacéutica, del plástico y la limpieza. Factores de riesgo del asma Se habla de factores de riesgo cuando favorecen o son la causa de la enfermedad. Son aquellos factores relacionados significativamente con el asma y cuya presencia aumenta la probabilidad de padecer la enfermedad. Kuruvilla et al. 2019; Fig. 1. Asthma Epi figur. Factores de riesgo del asma: genética Los determinantes genéticos del asma parecen estar relacionados con los de otras enfermedades alérgicas mediadas por IgE. Los estudios de asociación de todo el genoma han identificado polimorfismos de un solo nucleótido asociados con asma, rinitis y atopia. Por ello, un historial personal o familiar de asma y/o rinitis alérgica, dermatitis atópica o eccema aumenta la probabilidad de un diagnóstico de asma. ▪ Las estimaciones de heredabilidad del asma oscilan entre el 40% y el 60%. ▪ En gemelos monocigóticos, la concordancia para el asma es aproximadamente del 50%. Se han realizado muchos estudios de genes candidatos en el asma comparando casos y controles. Importancia de las variantes genéticas en genes reconocidos como contribuyentes al asma, como HLA-DQ, SMAD3, TSLP, IL1RL1/IL18R1 e IL33. Las contribuciones individuales de estas variantes genéticas son modestas (Odds Ratios ≈ 1,2) incluso para los loci más replicados. Se estima que el riesgo combinado de todas estas variantes genéticas predice ~10% de la heredabilidad y prevalencia del asma. Factores de riesgo del asma: infecciones virales Las infecciones respiratorias virales, además de ser desencadenantes del asma, están fuertemente asociadas con su inicio. Por lo que haber sufrido múltiples infecciones respiratorias durante la infancia, se considera un factor de riesgo para el asma. ▪ El virus Sincitial respiratorio (VRS), el Rinovirus humano (VHR) y el virus Parainfluenza (PI) se han asociado tanto con las sibilancias en la primera infancia como con exacerbaciones del asma. ▪ Otros virus como Adenovirus, Enterovirus y la Influenza parecen estar relacionados con las exacerbaciones del asma, aunque son necesarios más estudios para confirmar esta relación. Las infecciones por bacterias atípicas también parecen desempeñar un papel en la inducción y exacerbación del asma tanto en niños como en adultos. ▪ Varios estudios sugieren que patógenos respiratorios atípicos como Chlamydophila pneumoniae (CP) y Mycoplasma pneumoniae (MP) y hongos como la aspergilosis pueden contribuir a la patogénesis del asma. Algunos microorganismos (como H. pylori) tienen un efecto protector contra el desarrollo del asma. Factores de riesgo del asma: contaminación del aire Aún son necesarios más estudios para esclarecer la relación entre la contaminación del aire y el riesgo de asma. Por una parte, la contaminación se cita frecuentemente como causa del asma. ▪ En todo el mundo (2015), entre 5 y 10 millones de visitas anuales a las salas de emergencia por asma se atribuyeron a contaminantes del aire exterior, el ozono y las partículas con un diámetro aerodinámico